CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE

Il est utile de retracer un tableau rapide de la symptomatologie de la méningite cérébro-spinale, envisagée dans sa forme classique. Les études récentes de .Canuet (n=etedes Labben(2)} montrent combien cette symptomatologie peut être riche.

l'orme Classique

Période de début. — La maladie débute généralement en pleine santé, accompagnée d'un frisson unique ou de frissons répétés. des douleurs de tête, de la nuque et du dos. Parfois, il peut exister de légers pro-

(4) Canuet. Thèse Paris, 1900.

(2) Labbé. Gas. des Hôpitaux, 1900, n° 108,

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dromes. La courbature, une lassitude générale, une altération des traits du visage, peuvent être les seuls signes de début.

Période d'élat. — Bientôt surviennent des vomissements et alors s'accusent les quatre symptômes qui sont comme la signature du processus méningé aigu.

t° Raïideur de la nuque;

2° Signe de Kernig ;

3° Cephalée ;

4° Vomissements.

La raideur de la nuque, les vomissements, la céphalée accompagnent dans la très grande majorité des cas, les méningites aiguë, tuberculeuses ou non tuberculeuses. Un $Symptôme, au dire de M. Netter, appartient surtout à la méningite cérébro-spinale, c'est le signe de Kernig, signe qui mérite de retenir davantage notre attention :

Signe de Kernig. — Indiqué dès 1882 par le médecin de Saint-Pétersbourg. contrôlé par Hénoch, Bull, Blumo, Friis, le signe de Kernig a passé longtemps inaperçu pour le plus grand nombre des médecins.

Voici la description qu'en donne Canuet.

Le signe de Kernig consiste dans l'impossibilité d'obtenir l'extension complète des genoux dans la position assise ; c'est « une contracture de flexion », dit Netter, auquel on doit d'avoir vulgarisé en France la congaissance de ce symptôme, et de l'avoir placéau rang important qu'il mérite d'occuper.

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Ce signe, qui n'est généralement pas noté dans les ouvrages classiques, ou bien qui n'y est signalé que pour en diminuer la valeur, existe dans 90 0/0 des cas de méningite et n'existe que dans les méningites, à part quelques exceptions qui demanderaient d'ailleurs à être contrôlées. Sa valeur paraît donc indéniable, et il faut savoir gré à Netter d'avoir mis en lumière ce signe clinique, tandis qu'il poursuivait ses recherches bactériologiques sur la question.

Dans son travail, Kernig dit qu'il observe depuis longtemps déjà, au cours des méningites quelles qu'elles soient, un phénomène particulier auquel on paraît n'avoir prêté avant lui que peu d'attention et qui lui semble avoir une importance tres grande: c'est la production d’une contracture ou flexion des jambes, quelquefois même des bras, quand on fait asseoir les malades. Dans le décubitus dorsal, en généräl, il n'y a pas de contractures des extrémités, et, s'il se produit une flexion des membres accidentelle ou habituelle comme dans l'attitude « en chien de fusil », on n'a pas de peine à ramener les membres dans l'extension; au contraire, dans la position assise, dit Kernig, la contracture est manifeste et maintient l'attitude en flexion ; de plus, si l'on cherche à redresser les membres au delà d’un angle de 135° et même quelquefois de 90°, on éprouve une résistance très nette qu'il est difficile et parfois impossible de vaincre. Si l'on recouche le malade sion le fait lever, les contractures disparaissent ; il ne faut pas confondre ces contractures déterminant l'attitude en flexion avec la simple contracture de la

nuque ou la cambrure de la nuque et du dos, qui, elles aussi, sont plus accusées dans l'attitude assise. L'auteur considère ce signe comme se montrant dans les maladies inflammatoires des méninges seulement.

L'étude critique de ces faits et d’autres signalés à leur suite est reprise et complétés dans une clinique de Netter à laquelle nous nous reportons. Le symptome s'est manifesté dans toutes les méningites où Kernig l’a recherché. Plusieurs auteurs ont après lui retrouvé ce signe. Hénoch l'a vu manquer dans certains cas de méningites. Dans la thèse d’A. Friis, de Copenhague, sur cent dix cas de méningites cérébrospinales épidémiques, soixante fois on a recherché le signe de Kernig, cinquante-trois fois il a été trouvé ; son absence n'a été considérée comme certaine que trois fois. Plus tard, le mème auteur, à l'occasion d'une épidémie moins violente, a découvert ce signe vingt et une fois sur vingt-six.

Quelle est la physiologie pathologique du signe de Kernig? M. Chauffard (1) dans un article de la Presse médicale tente de lexpliquer. Examinons dit M. Chauffard les conditions normales d'équilibre musculaire statique. A l'état de repos, il existe un très léger degré de flexion des membres supérieurs et inférieurs. Lorsqu'un sujet est couché on peut normalement passer la main sous son genou; et dans la position assise, la distanee augmente entre le creux poplité

(1) Chauffard. Presse Médicale, n° 27, 1901. Du signe de Kernig dans les méningites cérébro-spinales.

et le plan du lit. Mais cette flexion est facilement et absolument réductible.

De même le membre supérieur, dans la position verticale ou couchée, n'est jamais en extension complète.

Donc, de par l'équilibre des muscles antagonistes, il existe une légère demi-flexion naturelle et physiologique des membres au repos.

Les viciations de ce tonus musculaire normal peuvent affecter deux types extrêmes :

L’hypotonie, si frappante chez les tabétiques incoordonnés, dont les masses musculaires molles et flasques permettent des mouvements d'une étendue incroyable. Chez eux il n'y a plus trace de demi-flexion.

L'hyperlonie, que l'on retrouve dans les processus méningés ; au moindre changement d'attitude, la contracture survient, frappant les groupes musculaires anlagonisies à action physiologique prédominante ; cette légère prédominance, presque équilibrée lors du tonus musculaire normal, s'exagère, se fixe ; et le sige de Kernig apparaît. Il est donc bien une contracture de flexion.

Ainsi, hypotonie des tabétiques et absence de toute flexion, tonus musculaire normal et légère demi-flexion naturelle, facilement réductible ; hypertonie des méningitiques el signe de Kernig ; tels sont les termes de cette gradation, au sommet de laquelle on peut placer les contractures généralisées du tétanos.

Nous avons là un déterminisme objectif qui convient bien à la contracture des membres. Mais on peut donner au signe de Kernig une extension séméiotique

plus grande, et lui rattacher /a raideur de la nuque et du rachis.

On sait qu'en soulevant un méningitique, on détermine chez lui une raideur toute spéciale de la nuque et souvent même du tronc. Il devient par contre possible, lorsque la tête du malade repose symétriquement, bien calée par les oreillers, de lui imprimer de légers mouvements de latéralité. Ici la contracture est d'extension, et cela par une raison fort simple : l'attitude normale de l'homme, en effet, conforme à la station verticale et à la direction de son regard, place la tête et le rachis en légère extension ; le groupe extenseur possède dans ces deux régions une action prédominante, et, d'après la loi physiologique énoncée plus haut, c’est lui qui se contracture.

Peut-être même pourrait-on donner une explication analogue de certaines attitudes spéciales des méningitiques, telle que l'attitude en chien de fusil.

Et plus loin, M. Chauftard ajoute :

« On doit donc envisager le signe de Kernig à un point de vue plus général, et je le défimirai : une contraclure uni ou mulli-régionale, frappant les groupes musculaires physiologiquement prédominants, el survenant à propos d'atlitudes qui, normalement, mettent en jeu celte prédominance : celle-ci est fixée pathologiquement dans une attitude douloureuse et irréductible. Dès lors, le signe de Kernig des genoux n'est plus un phénomène solitaire, mais le cas le plus complet, le plus facile à saisir d’un type séméiologique. »

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Nous avons tenu à citer tout au long la physiologie pathologique de ce signe. On sait, en effet, toute la valeur que lui accorde M. Netter, dans le diagnotic de la méningite cérébro-spinale aiguë. Nous verrons pourtant qu'il peut manquer dans certaines formes frustes de cette maladie, et qu'il faudra alors recourir à d'autres procédés : la ponction lombaire et le cytodiagnostic.

À côté de ces phénomènes primordiaux viennent s'ajouter un certain nombre de symptômes secondaires : délire, hyperesthésie, troubles pupillaires, paralysie des globes oculaires, réflectivité tendineuse, plus ou moins exagérée.

Evolution. — Lorsque la méningite doit se terminer par la mort, à la période d'état succède une période terminale, pendant laquelle le malade est plongé dans le coma ou atteint de délire ininterrompu avec carphologie et agitation excessive.

Les convulsions diminuent d'intensité et prennent le type clonique. Le ventre est rétracté, la constipation persistante ; il y a de la rétention des urines, et l'on est obligé de sonder le malade ; l'urine est souvent albumineuse. La langue est sèche. Les pupilles sont dilatées. La respiration est irrégulière, entrecoupée de longues pauses ; quelquefois elle présente le rythme de Cheyne-Stokes ; les bronches sont embarrassées et le visage prend une teinte cyanotique. Le pouls devient petit, misérable, irrégulier, intermittent et souvent ralenti, bien que la température demeure élevée.

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Celle-ci même peut encore s'élever, atteindre 42 degrés et au dessus à l'approche de la mort ; on l'a vue ainsi monter à 43°7 ; après la mort, elle s'élève encore, et on l'a vue atteindre 441.

La méningite cérébro-spinale épidémique est loin d'être fatalement mortelle, elle peut aussi se terminer par la guérison. Dars ces cas, la marche est plus lente; le calme renaît d'abord, puis l'obaubilation de l'intelligence, la céphalalgie, la rachialgie, l'opistothonos diminuent lentement. La convalescence est très longue ; elle se signale quelquefois par une exacerbation quotidienne de la raideur cervicale ou de la céphalalgie. Les forces tardent souvent à se restaurer. (M. LaBBÉ).