CHAPITRE IV

Il est indispensable de commencer par les jointures lorsqu’on veut exposer les applications thérapeutiques du massage. C’est en effet dans leurs affections qu’on l’a employé le plus souvent; il y a peu d'arthropaties contre lesquelles on ne l’ait essayé. Ceux mêmes qui en ont le plus restreint l’emploi l’admettent dans une partie des cas chroniques. Pour en discuter les indications, pour expliquer son mode d’action, il faudrait passer en revue presque toute la pathologie des jointures; nous ne saurions entreprendre cette tâche. Nous jetterons un coup d’œil sur les principales maladies traitées par le massage, nous montrerons ce que l’on a obtenu et nous ferons entrevoir ce que l’on peut espérer. Nous passerons en revue les maladies articulaires dans l’ordre suivant :

R Les affections traumatiques (entorses et luxations); 2° Les affections inflammatoires aiguës et chroniques ; 3° Les maladies diathésiques (Rhumatisme; arthrite sèche, goutte) ; 4° Les affections secondaires (llaideurs articulaires); 5o Les affections du voisinage , particulièrement celle des bourses séreuses péri-articulaires ou sous -musculaires . Nous étudierons les ténosynovites avec le système musculaire.

§ Ier. — MASSAGE DANS LES AFFECTIONS TRAUMATI- QUES DES ARTICULATIONS.

1. Entorses. — Opinions des auteurs relatives à l’action du massage dans l’entorse. — Données fournies par la statistique suivant qu’on masse ou qu’on immobilise — Précautions à prendre pour le massage. — Observations relatives à des entorses de différentes jointures : Articulations, tibio-tarsienne, du genou, de la hanche, de l’épaule.

L’emploi dans l’entorse est-il rationnel ? Si nous n’avions ni statistique, ni faits, pourrions-nous supposer qu’il doit rendre des services contre les accidents immédiats ou consécutifs, les atténuer et en faciliter la disparition?

Entorse , foulure sont des expressions populaires indiquant les complexus morbides d’origine traumatique, assez mal déterminés; en règle générale, les jointures ne sont pas directement intéressées; il existe plutôt des déchirures du tissu conjonctif ou des gaines tendineuses musculaires du voisinage; parfois l’entorse n’est en réalité qu’une ténosynovite traumatique aiguë correspondant aux fléchisseurs, aux extenseurs des orieils, au long péronier latéral ou à d’autres muscles; parfois il n’existe au début qu’une irritation consécutive aux tiraillements qui ont suivi l’accident ; plus tard, il se fait un épanchement dans les gaines, présentant certaines prédispositions.

L’anatomie pathologique nous apprend peu de -hose; on est arrivé avec les recherches expéri-

mentales de Bonnet (I) et l’analyse des symptômes à conclure qu’il y avait dans les cas légers une distension exagérée des ligaments, dans les cas graves, des déchirures, des ruptures vasculaires et des extravasations sanguines. Les phénomènes cliniques constants sont : au début l’ecchymose, la douleur, l’impuissance fonctionnelle; plus tard les accidents inflammatoires, l’œdème de voisinage; la raideur de la jointure. Presque tous sont sous l’influence du même facteur étiologique : l’épanchement sanguin primitif. Le sang agit comme irritant, il entrave la réunion des tissus et détermine des réactions inégales, dont la régularisation est lente et qui ne sont pas toujours salutaires. Nous savons que le massage hâte la résorption, les expériences de Mosengeil l’ont démontré. La pression convenablement faite sur une jointure, active l’entrée des liquides dans les vaisseaux absorbants et par contre- coup leur diffusion dans l’économie. « On transforme avec le massage, dit Philippeaux, un épanchement circonscrit et d’une épaisseur considérable en une infiltration générale ou plutôt en une nappe sanguine large, mince, répartie de l’extrémité du membre vers sa base, et disséminée dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané où se trouvent les radicules veineuses et lymphatiques, organes actifs de l'absorption interstitielle ('•2). »

(1) Bonnet (de Lyon), Traité des maladies des articulations, Paris, 1845. — Traité de thérapeutique des maladies articulaires. Paris, 1853.

(2) Philippeaux, Etude pratique sur les frictions et le Massage ou Guide dumédecin masseur. Paris, 1870.

ENTORSE

Il est donc absolument indiqué dans 1 entorse ; on l’a employé bien longtemps avant que le mécanisme de son action fût soupçonné.

Pouteau déclarait qu’on pouvait, par ce mo^en, la guérir d’une façon extemporanée. « Je ne sais par quelle fatalité, disait-il, les chirurgiens ne sont pas ordinairement heureux dans cette petite entreprise qu’on abandonne à des gens sans expérience et qui s’en acquittent pourtantbien (1). » Cet abandon est signalé presque dans les mêmes termes par les écrivains de notre temps. Le massage, dit M. Duplay à propos du traitement de l’entorse, a été le plus souvent abandonné aux rebouteurs, et Hüter ajoute que cet abandon fait leur fortune : s’ils ont plus de vogue que les médecins dans le traitement des maladies de jointures, c’est parce que ces derniers ignorent les principes rationnels de leur traitement (2). » Le repioche est un peu mérité; on a entendu parler vaguement du massage et on s’en défie, voilà la vérité. Les succès des empiriques grossis et prônés outre mesuie ont peut-être plus nui à la méthode qu ils ne lui ont servi. Ils ont eu d’éclatants revers parce que les indicat ions ont été mal interprétées, parce qu on a laissé sans les réduire des luxations méconnues, ou empêché la consolidation de fractures. De 1 audace et une certaine habileté ne suffisent pas pour prévenir de pareils accidents.

« En appliquant le massage avec lenteur, avec prudence, dit M. Mullier, et beaucoup de douceui,

(1) Estradère, Op. cil., p. 156.

(2) Hüter Klinik. d. Gelenkrankh.

llàndbuch der chirurgie.

Nossthôm. — Massage.

Pitha und Billroth,

je guéris presque sans douleur, contrairement aux. rebouteurs. — Celles-ci sont d’ordinaire si fortes, me disait un officier de mon régiment qui s’était fait masser par l’homme de Thélus, que l’expression me manque pour vous les décrire (1). » Bonnet raconte qu’un homme traité d’une entorse du genou par une jeune et habile masseuse guérit en une seule séance; mais l’opératrice fut tellement impitoyable quelepauvre patient perdit trois fois connaissance pendant qu’elle le traitait.

« Si la main d’une femme, ajoute Mullier, peut infliger un tel supplice, quel nom donner au martyre que fera endurer à son client un robuste paysan convaincu qu’il ne saurait apporter trop de force dans l’exercice de ses fonctions! »

Bon nombre de chirurgiens hésitaient à appliquer le massage abandonné aux empiriques qui guérissent ou nuisent au hasard. B n’y a pas deux manières de combattre cette indifférence : il faut prouver qu’avec lui on guérit plus vite et mieux que par l'immobilisation ou les dérivatifs. J’en ai eu souvent des exemples : une personne fait un faux pas, il en résulte une légère entorse ti bio-tarsienne; elle ne peut marcher et se met au lit. On applique des compresses d’eau blanche, on immobilise la jambe pendant plusieurs semaines, la même personne se fait uue nouvelle entorse de la même jointure et elle est guérie en vingt- quatre heures par le massage. N’est-ce pas là une présomption en faveur de son utilité?

Nous avons dit, à plusieurs reprises, que notre

(1) Mullier, Archives midi . belges, t. VIII, 1878, p. 22.

ENTORSE

expérience personnelle était favorable au traitement de l’entorse par le massage, et nous avons fait une excursion dans la littérature pour savoir ce qu’en pensaient les maîtres qui ont étudié les maladies des jointures et de leurs annexes : nous n’avons rencontré nulle part une réprobation absolue. En France, on hésite et on temporise : admettons le massage, mais avec précausion, sous bénéfice d'inventaire, et surtout pas d’engouement ni d’enthousiasme ; ne lui demandons que ce qu’il peut donner et gardons-nous de l’expérimenter dans les entorses compliquées, car ce serait le malade qui ferait les frais de l’expérience. Voilà ce que disent, en d’autres termes et avec autorité, Bonnet, Malgaigne, Duplay. En Allemagne, Volkmann n’est guère plus hardi, il redoute avec les auteurs précédents la mauvaise foi et l’ignorance des empiriques, en revanche, quand il a fait le massage dans l’entorse, il s’en est bien trouvé : cette constatation vaut un long plaidoyer. Hueter est convaincu. A qui les faits donnent-ils raison? Ceux qui ont osé avouer qu’ils avaient emprunté un procédé aux rebouteurs n’eussent pas fait cet aveu s’ils n’avaient pu légitimer leur hardiesse par des statistiques. S’ils n’avaient pu prouver qu’avec le massage on guérit plus vite et mieux qu’avec un autre moyen, ils auraient apporté un ou deux exemples en se bornant à les commenter et on leur eût vite opposé la règle de critique historique teslis nnus, testis nullus.

Statistique. — Les statistiques françaises, les premièrespar ordre de date, sont toutes favorables. Les statistiques de l’étranger ne sont pas moins

bonnes, elles ont été faites par des spécialistes, des médecins de l’hôpital, des chirurgiens militaires qui avaient pour objectif de mettre le plus vite possible leurs hommes en état de faire le service.

. Les statistiques pures et simples dans lesquelles les faits enregistrés sans commentaires et sans but déterminé sont rares; nous n’avons guère en France que celle de M. Péan (1), publiée à la suite de ses Leçons de clinique chirurgicale.

Les observations d’entorses rapportées par Péan sont au nombre de 61, ainsi réparties d’après leur siège :

Poignet 3

Genou 3

Colonue vertébrale (région du cou) 2

Articulation tibio-tarsienne 52

Métatarso-phalangienne 1

Le traitement fut dans tous ces cas fondé sur le même principe : l’immobilisation. On fit garder rigoureusement le lit au malade aussitôt après son entrée à l’hôpital. Lorsque la chose paraissait nécessaire, Péan plaçait le membre dans une gouttière, on appliquait des compresses résolutives et si plus tard les accidents persistaient, on mettait un appareil silicaté.

Retranchons de la statistique les deux cas d’entorses vertébrales dont l’un avait été suivi de perte de connaissance et d’épistaxis. La durée minimum du séjour à l’hôpital a été de 3 jours (dans un seul cas), la durée maximum de 42 jours. Il a

(1) Leçons de clinique chirurgicale professées ù l’hôpital Saint-Louis. Paris, t. I à Vil, 18T6-1S90.

ENTORSE

fallu en tout, pour 58 malades, 919 jours de traitement, ce qui fait un peu plus de 15 jours par individu. Dans tous ces cas, il ne s’agit que d’entorses proprement dites, sans fractures ni luxations concomitantes. Les malades sont entrés aussitôt après l’accident ; une fois seulement, celui-ci remontait à quatre jours. Dans les deux cas les plus graves, qui réclamèrent "28 jours et 42 jours de traitement, tout n’était pas fini à la sortie et après l’enlèvement de l’appareil silicaté, un d’eux gardait de l’œdème périmalléolaire ; un autre, une raideur articulaire entravant notablement les mouvements de la jointure.

Le traitement par immobilisation a é!é rigoureusement appliqué et poursuivi autant que la chose semblait nécessaire; les résultats laissent donc à désirer puisqu’ils nous donnent pour l’entorse simple traitée de bonne heure une durée moyenne de 15 jours.

Nous sommes loin des guérisons après une ou deux séances; de plus pendant tout le temps qu’a été appliqué l’appareil silicaté, les malades ont du marcher avec des béquilles. Dans les cas que nous avons traités, ils ont souvent regagné leur domicile à pied, en s’appuyant simplement sur une canne; dans ceux de Mezger, c’est la même chose.

Précaution à 'prendre. — Pour réussir il faut des précautions simples mais indispensables; ne point agir à l’aveugle, savoir ce que l’on veut et où l’on va. Plus l’épanchement est récent, plus la iésorption est facile. Malheureusement cette donnée n’est admise ni par les médecins ni par le public. On laisse les exsudats s’organiser et le massage

n’intervient qu’en dernier ressort pour réparer le préjudice causé par d’autres traitements. Le malade souffre, la jointure est tuméfiée, comment pourrait-on songer à une médication mécanique? On ne pense plus que si l’on masse convenablement, c’est le meilleur mode d’anesthésie qu’on puisse trouver; aucun n’a aussi vite raison de finfiltration du tissu cellulaire. Tous les cas ne sont pas guéris dans le même temps; j’ai eu de bons résultats au bout de 24 heures, dans d’autres il fallait 15 jours ou plus. S’il s’agissait de désordres identiques, s’il n’y avait pas de complications, les différences tenaient toujours à l’intervalle qui s’était éeoulé entre l’accident et la première séance. L’expectation peut être funeste; nous avons vu les constatations de Bizet : une partie des amputations de la jambe faite il y a 50 ans chez les militaires avaient pour cause des accidents éloignés des entorses. Il n’est jamais bon de laisser chez les scrofuleux une affection périarticulaire passer à l’état chronique. Les phénomènes initiaux disparaissant, la tuméfaction diminue, les mouvements reviennent; mais comment tout cela finit-il ? Souvent par la tumeur blanche — j’emploie encore cette expression traditionnel le et un peu démodée. On admet aujourd’hui des tuberculoses périarticulaires, des foyers limités d’ostéite bacillaire, avec dégénérescence fougueuse de la séreuse ; on est bien près de dire qu’il ne faut pas parler de tumeur blanche. Je ne fais pas de revendication en faveur des nomenclatures traditionnelles, mais ce que je sais bien c’est que delà constitution même de l’individu dépendent souvent la durée et la marche des ar-

ENTORSE

thropaties; c’est qu’il n’est jamais sage de laisser une affection périarticulaire s’éterniser.

Le massage est donc indiqué dans l’entorse. Son abandon aux empiriques a eu un résultat inattendu ; il est né une quantité considérable de procédés techniques à manœuvres précises. Les guérisseurs ont leurs rites et n’ont foi qu’en eux. Cette confiance est absurde ; nous sommes en présence de prédispositions multiples, de processus multiples jamais deux cas ne se ressemblent com plètemen t. Comment une méthode immuable ferait-elle face à tout?

Quand on a affaire à une entorse récente, il n’est pas bon d'imiter l’homme de Thélus, ou la jeune fille dont a parlé Bonnet. La marche des accidents et l’exagération de la sensibilité îéclament des frictions très légères. La diminution des accidents inflammatoires est suivie de disparition de l’hyperestésie; on presse un peu plus fort à mesure que le malade sent moins.

Avantages du massage. — 11 guérit dans le sens absolu du mot ; il ne reste ni sang, ni sérosité dans les tissus, lorsque les parties divisées se sont vites réunies, car l'expérience a démontré que la réunion des plaies sous-cutanées est plus rapide que celle des plaies à ciel ouvert. Si on se contente d’immobiliser, il reste toujours quelque chose ; et ce quelque chose sera suffisant pour appeler une poussée aiguë à la suite du moindre accident. C’est une récidive, dit-on. Nullement. C’est une affection nouvelle produite dans un territoire organique devenu un lieu de moindre résistance à la suite de modifications anatomiques qu’on n’a su ni prévoir ni empêcher.

Les indications sont tout autres dans les cas anciens; il y a des infiltrations, des épaississements; l’effleurage et les frictions légères ne serviraient plus à rien, il faut pétrir; c’est par ce moyen seulement qu’on aura raison des rétractions cicatricielles. Les mouvements passifs sont également indispensables, mais ce qui l’est plus que tout le reste, c’est la patience. On arrive parfois après un traitement de plusieurs semaines à restituer toutes ses fonctions à une jointure qui semblait définitivement immobile. Ce que je ne souhaite à personne, c’est d’avoir à traiter une entorse négligée chez un rhumatisant ; la diathèse et le traumatisme se combinent, il se fait des poussées, des soubresauts que l’on ne sait à quoi rattacher : tantôt on dit que l’entorse est mal guérie : d’autres fois que le rhumatisme s’attache à la jointure, tout cela est vrai. Le résultat le plus clair c’est une infirmité qui semble défier les traitements les mieux conduits. On en a raison pourtant, si on est bien persuadé de l’efficacité de sa méthode et si on l’applique avec assez d’énergie et de persévérance.

La rnaiche, lorsqu’elle est possible peu de temps après l’accident, n’a pas les inconvénients qu’cn lui attribuait autrefois. On craignait d’augmenter la congestion des tissus, d’étendre et d’aggraver le processus avec la marche précoce ; cette éventualité n'est pas si menaçante qu'on le croyait. J’ai permis souvent à des malades de marcher de très bonne heure, lorsque leurs affaires l’exigeaient, et je me suis borné à les prévenir que le traitement serait un peu plus long que s’ils avaient gardé le repos. On fera bien d’exercer une compression lé-

ENTORSE

gère au moyen d’une bande de toile. Quand il s’agit d’une entorse du membre supérieur, le malade portera le bras en écharpe. Il ne faudra pas négliger les mouvements passifs ; ils seront d’abord peu étendus ; lorsque l’inflammation diminuera on pourra augmenter leur amplitude. Il est prudent de retarder les mouvements lorsque l’on soupçonne des déchirures étendues des ligaments, comme c’était le cas chez un de nos malades.

Indications du massage dans l'entorse. — L’entorse est une des affections qui fournissent les indications les plus nettes du massage. Il est applicable dans tous les cas, quel que soit le siège, immédiatement après l’accident ou plus tard. C’est le seul moyen de prévenir des désordres graves, de bâter la réparation de ceux qui existent. La méthode est essentiellement curative et salutaire. On serait donc tenté de croire que le traitement de l’entorse entre pour un chiffre respectable dans la statistique des médecins masseurs; mon expérience personnelle me fait supposer le contraire. En parcourant les notes que j’ai prises, depuis le début de ma pratique à Paris, je trouve en tout 229 cas comprenant :

121 entorses tibio-tarsiennes.

55 — fémoro-tibiales.

17 — de l’articulation de l’épaule.

13 — de l’articulation du coude.

16 — — du poignet.

7 — — des phalanges.

Ces chiffres portant sur un intervalle de 20 ans sont assez faibles. Je suis persuadé que la plupart de

mes confrères pourraient faire la même remarque. 11 existe ici les mêmes préjugés qu’à la campagne par rapport à l’entorse. Un accident arrive, le blessé n’a rien de luxé ni de cassé, on le félicite, et chacun est sur le point de lui dire: Lève-toi et marche. S’il n’obéit pas assez vite on croit qu’il y a de sa part un peu de mollesse ou de pusillanimité. Le malade, tout en répétant qu’il n’a rien puisque le squelette et les jointures sont indemnes, se demande pourquoi il souffre tant. Un ami, un voisin le consolent en glissant le nom d’un praticien qui guérit les foulures et on l’appelle; la plupart des entorses simples sont traitées de la sorte. Lorsque je demande aux malades, qui m’arrivent après 8 à 15 jours, pourquoi ils ont attendu si longtemps, je n’obtiens qu’une réponse évasive et jJen conclus qu’un empirique a passé par là. Il calme la douleur, diminue la congestion et le gonflement et fait marcher le malade ; si le cas est simple c’est un éclatant succès. S’il est grave ce n’est plus la même chose ; je ne veux pas d’immobilisation, mais je n’aime pas non plus les mouvements spontanés hâtifs. Il vaut mieux conseiller un repos de 4 à 5 jours, quand c’est possible ; le malade fera quelques pas d’abord ; pas de marche prolongée, pas de fatigue. Pour les entorses du membre inférieur, il faut un bandage roulé bien fait, autrement l’œdème reparaîtrait. La prudence devrait prémunir contre les manœuvres violentes. Il ne peut arriver rien de bon Lorsqu’il existe des déchirures des ligaments articulaires, des fêlures osseuses, des fractures sous-périostées ; le massage aide au diagnostic, car il diminue ladurges-

KNTOKSE

cence locale, l’œdème, les extravasations sanguines.

Lorsque les malades venaient le jour même de l’accident ou le lendemain, j’ai réussi à peu près toujours à les guérir en un temps variant de 2 à 6 jours. Lorsqu'ils m’arrivaient plus tard, le traitement durait plus longtemps et la guérison n'était parfois définitive qu’après plusieurs semaines.

Dans un cas, une personne a une entorse légère : la douleur est peu vive, les ecchymoses et le gonllement se développent; plusieurs semaines après, les choses sont dans le même état et elles y restent jusqu’à ce qu’on ait institué un traitement par le massage. Dira-t-on qu’il s’agissait d’une coïncidence et qu’on n’a pas même hâté une guérison en bonne voie ?

On pourrait nous objecter que la rapidité de la terminaison portée par nous à l’actif du massage est une rapidité relative; que si certaines entorses ont guéri en quelques séances, d’autres ont réclamé un traitement de plusieurs semaines ; que nous rentrons avec celles-ci dans les conditions de l’immobilisation. Sans doute il a fallu parfois longtemps pour atteindre le but, mais ce que l’on ne dit pas, c’est que les cas étaient exceptionnellement graves, c’est qu’on avait affaire à des entorses sortant absolument de la règle générale et qu’on range parmi le petit nombre des éventualités rares ; un écrivain que nous avons eu souvent encore l’occasion de citer, M. Berghman, l'un des défenseurs les plus convaincus de la méthode de Mezger, a rapporté une observation d’entorse dans laquelle il fallut cinquante- deux séances pour ar-

river à la guérison (1). Mais il faut avouerqn’il eut affaire à une entorse d’une gravité exceptionnelle.

Nous avons insisté longuement sur cette partie de notresujet, plus longuement peut-être que semble le comporter l’importance accordée d’habitude aux entorses; n’oublions pas que Baudens, Malgai gne, Volkmann, Buter, Duplay ont tous insisté sur les inconvénients que peuvent avoir à longue distance des entorses négligées ou traitées à contretemps.

C’est à propos de l’entorse qu’on a parlé d’abord du massage; les travaux des premiers observateurs français, la thèse de Mezger, le premier mémoire venant de l’école d’Amsterdam sur cesujet, s’y rapportent. On aurait le droit de nous dire, si nous l’avions volontairement négligée ou touchée à la légère, que le massage n’a pas tenu ses promesses.

Dans la plupart des entorses, c’est la médication la plus sûre et la plus simple; même dans les conditions défavorables, lorsque nous voyons le malade longtemps après l’accident, lorsqu’il y a des désordres anatomiques et des troubles fonctionnels sérieux, on peut encore, avec de la persévérance, en avoir raison.

En résumé :

1° A la phase initiale, lorsque nous sommes en présence de tous les phénomènes classiques, y compris la douleur : effleurage;

2° Quand le malade ne souffre plus, frictions et

(1) Berghman, Nord, med Ar/civ., 1875, Bd, VU, n° 13,