INDICATIONS GÉNÉRALES DU MASSAGE

(( La synovite séreuse est le plus souvent produite par la contusion articulaire et l’épanchement du sang dans la cavité de la synoviale (1). »

Nous avons vu la même chose ’< la suite des enlorses ; d’accord avec Phélippeaux, nous en avons tiré une indication relative à l’emploi du massage; servons-nous-en, disions-nous, pour diviser la masse sanguine, en favoriser la résorption; dans le cas actuel, les indications sont les mêmes.

Ün explique difficilement pourquoi l’emploi des frictions resterait limité à l’entorse; pourquoi personne, jusqu’à ces dernières années, n’avait songé à l’étendre aux phlegmasies aiguës des synoviales qui, comme le fait observer Hüter, sont presque toujours traumatiques.

En France, comme en Allemagne, on admettait naguère la nécessité absolue de l’immobilisation dans les phlegmasies articulaires aiguës, t C’est surtout en immobilisant, en couvrant de topiques froids, qu’on réussit à arrêter l’inflammation, dit M. Duplay. »

D’après Volkmann, il faut s’occuper avant tout, pour le traitement des arthrites aiguës, de fixer la jointure malade, et de placer convenablement le membre (2). Hueter emploie un paragraphe entier pour démontrer l’utilité de cette pratique : « Le repos est la condition première et essentielle du traitement antiphlogistique dans les organes soumis aux mouvements, dit il.

On immobilisaitdonc dans les phlgmasiesconfir-

(1) Hueter. Klinik der Gelenkkranklieilen, p. 103.

(2) Kstrarlère, Loc. cit ., p. 152.

mées pour prévenir la transformation purulente de l’exsudât; à la suite de contusions et des luxations, le repos et la fixation étaient le moyen prophylactique indispensable. Persuadés que la méthode n’avait pas le moindre inconvénient, les chirurgiens l’employèrent avec tant d’enthousiasme que beaucoup de jointures furent immobilisées pour toujours; c’était un résultat inattendu et décevant. Malgaigne, si détiant à l’égard de toutes les nouveautés, si timoré lorsqu’il s’agit d’une intervention active, est obligé de reconnaître les dangers du repos trop prolongé.

Si l’on parle de mouvements, c’est toujours à propos de désordres déjà établis qu’il s’agit de faire disparaître; ceux qui songent à les prévenir ne supposent pas un instant qu’il soit utile de commencer dès la période aiguë.

Au mois de décembre 1879, une discussion intéressante eut lieu à la Société de chirurgie de Paris, sur la thérapeutique des affections des jointures. : Le professeur Léon Le Fort posa en principe qu’il ne faut jamais songer aux mouvements tant qu’il existe des accidents inflammatoires.il allait même . plus loin et prescrivait l'immobilisation absolue dans l’arthrite fongueuse.

M. Armand Desprès, s’appuyant sur l’autorité de Boyer, voulait bien ajouter la compression à la fixation ; mais, pas plus que son collègue, il n’admettait les mouvements tant qu’il existait de la douleur.

Dans un mémoire sur le massage, lu quelques années auparavant à la Société de médecine de HeL

Indications générales du massage o.

singfors, le professeur Estlander avait également déclaré que les frictions ne sont pas indiquées pendant le stade inflammatoire des arthropaties (1).

En présence d’idées aussi arrêtées, il fallait un certain courage pour se poser en réformateur ; pour manipuler un genou lorsque les accidents inflammatoires étaient en pleine activité ; pour ordonner de marcher à des personnes qui pouvaient à peine le faire, lorsque leurs médecins étaient disposés à regarder cette pratique comme téméraire et à en attendre d’irréparables malheurs; Mezgera eu ce courage. N’eùt-il fait que cela ! nous devrions le considérer comme un initiateur et lui accorder la première place parmi les défenseurs et les vulgarisateurs du massage.

Il fallait que sa conviction fût bien profonde, que les faits fussent démonstratifs, car ses élèves ont reproduit sa doctrine sans faux-fuyants, sans ces atténuations diplomatiques auxquelles on a recours quand on veut faire accepter une opinion insolite et hardie.

M. Berghman ne s’est pas contenté de la mention sommaire renfermée dans le compte rendu qu’il a publié en collaboration avec Helleday ; il a fait précéder sa statistique personnelle d’un exposé de principes représentant probablement l’expression la plus exacte et la plus complète qui existât alors dans la doctrine de Mezger.

Des périls nombreux menacent les articulations

(1) Estlander, Del therapeuliska vàrdet af gnidningar snadana de anvdndas i vaar folkmedicin. Finska-Lîtkaresallsk.-Hand. 1872, n° 23.

blessées, dit-il en substance; lorsque les accidents aigus sont passés, rien n’est fini. Quelle arme possédons-nous pour lutter contre ces périls ? Aucune. Les compresses froides, la glace, les saignées locales, les dérivatifs et les révulsifs entrent en jeu, et quand tout cela échoue, on a recours au moyen ultime : à l’immobilisation. Sans elle pas de salut ; avec elle, on n’arrive point à restituer au membre sa fonction. Elle conduit presque sûrement à 1 infirmité, quand l’arthrite porte sur une jointure importante. Ce n’est pas un remède décisif ; ce serait plutôt un remède douteux auquel on se résigne. Mezger a prouvé qu’on en avait un autre, et qu’en prenant le contre-pied de ce qui était admis on arrivait à guérir. Ses élèves étaient surpris au début de le voir masser des jointures atteintes d’accidents aigus, recourir aux mouvements passifs, permettre de bonne heure aux malades de vaquer à leurs travaux. Ils étaient plus surpris encore en constatant que ceux-ci se rétablissaient vite et complètement (1).

Le massage est donc un antiphlogistique puissant; il fait disparaître la stase veineuse, active la résorption de l’agent immédiat des phlegmasies; rétablit les choses dans l’état normal. Tout, en pareil cas, se réduit à une question d’opportunité.

Avantages de la mobilisation précoce. — Quand les chirugiens s’efforcaient de soustraire une jointure au frottement des draps, par crainte de la douleur ou de conséquences plus graves, nous

(1) Bërghnaan, Om de acuta traumatiska ledgaangsskadoraus behandling med massage. Nord. mcd. Ark. Baud. Vil, n° 13, p. 34. ,

A RT U KIT h)S AIGUES

pratiquons Y effleurage, nous soumettons le membre à des extensions et des flexions systématiques ; quand on prescrivait l’immobilité absolue, nous engageons les malades à marcher.

Les accidents aigus, au lieu d'être un obstacle, deviennent une indication. Dans une situation aussi tranchée, le problème est facile à poser : ou l’immobilisation n’a pas les avantages qu’on lui attribue et elle n’est ni nécessaire, ni utile. Si au con. traire elle les possède, avec la méthode opposéeles insuccès doivent l’emporter sur les succès.

A côté de guérisons incertaines on doit trouver d'éclafants revers; des arthrites suppurées rendant nécessaires des amputations à la suite de traumatismes légers; des statistiques comparables à celles de Baudens. La plupart des élèves de l’école d’Amsterdam n étaient pas convaincus de leur arrivée ; il est extrêmement probable que quelques-uns au moins, en présence d’échecs palpables du massage, auraient mis le public en garde.

Nous ne trouvons rien de cela ; Witt tremblait en voyant la hardiesse de Mezger, et Witt n’hésite pas à dire à ses confrères : «Faites comme lui. » C’est un argument pérempoire.

Arthrites aigues. — L’inflammation aiguë des jointures peut être spontanée ou traumatique .

L’ arthrite spontanée ne se développe pas indifféremment chez tous les sujets : il faut, pour qu'elle se produise, une cause organique générale consti-

tulionnelle ou accidentelle. A ce titre, on pourrait la faire rentrer avec un peu de bonne volonté dans le cadre des affections diatbésiques. Les phlegmasies traumatiques semblent avoir leur place toutes marquée à côté des entorses et des luxations.

Ces affections inflammatoires présentent des particularités. A côté d’arthrites spontanées, franchement diatliésiques, qu’il est possible de rattacher soit au rhumatisme, soit à la blennorasde, on en trouve d’autres, rares il est vrai, dans lesquelles la cause générale est moins nette : les malades n’ont eu auparavant aucune manifestation rhumatismale, aucune maladie virulente occasionnelle. Les mêmes remarques s’appliquent aux arthrites traumatiques.

Arthrite traumatique. A la suite de l’accident., il s’est fait une synovite plus ou moins étendue; bien que les tissus péri-articulaires soient sains et que les surfaces osseuses aient conservé leurs rapports. Le massage indiqué dans la plus grande partie de ces affections, ne l’est pourtant pas dans toutes; il est loin de donner constamment les mêmes résultats. Spontanées ou traumaLiques, les arthrites aiguës peuvent être accompagnées : l°d’un épanchement séreux ou séro-sanguinolent; 2°d’un exsudât fibrineux, ayant dès le début de la tendance à s’organiser et à produire des adhérences plus ou moins résistantes entre les surfaces articulaires et une fausse ankylosé ; 3° d’une suppuration de la jointure. Le massage est indiqué dans les deux premières variétés; il faut se garder de l’employer dans la troisième.

Résultats du traitement par le massage. — Le

Arthrites aigues

massage conduit vite et sûrement au but; dès les premières séances la douleur et la tuméfaction diminuent et la résorption est définitive. Quelques cas même semblaient peu appropriés au traitement. Un malade se fait une entorse suivie d’une propagation inflammatoire à la synoviale articulaire, on traite par les dérivatifs ou les émissions sanguines en maintenant le membre dans une immobilité rigoureuse. Ce traitement est suivi de succès — la chose arrive parfois; — au bout d’un mois ou davantage, le blessé peut marcher. Cela veut-il dire qu’il y a restitutïo ad inlegrum, qu’il ne reste plus qu’un souvenir du traumatisme antérieur? Nullement; l’articulation est devenue un lieu de moindie résistance, une station debout prolongée, une marche de quelques heures, s’il s’agit d’une jointure du membre inférieur, suffiront pour produire de l’épanchement, de la rougeur, de l’œdème ; vous i epi enez le traitement qui vous a réussi la première fois, il vous réussit encore, mais il ne saurait , en aucun cas, mettre à l’abri des récidives.

Cette susceptibilité pathologique développée à la suite d un accident ne parait pas s’accorder avec l’idée d’une guérison parfaite. Il est probable qu’il reste des lésions imperceptibles pour le médecin, insensibles pour le malade et compatibles avec un fonctionnement régulier de l’articulation. C’est une loi de pathologie générale que, plus une maladie se prolonge, plus il y a de chances qu’elle altéré 1 organe touché. Le massage, nous, l’avons eja dit a propos de l’entorse, guérit plus vite que toute autre méthode ; par conséquent il y a moins e chances d’altérations organiques persistantes,

Norstrôm. — Massage. t

moins de chances de répétitions quand on s’en sert. Dans les manifestations tardives, il donne d’excellents résultats; mais nous ne saurions dire de quelle manière il impressionne l’article; atténuet-il la prédisposition aux récidives? vaut-il mieux que les anciens procédés? On serait tenté de répondre par l’affirmative, en faisant observer qu’avec eux on a pu se mettre à l’abri des accidents ultérieurs, même en intervenant dès l’origine.

Berghman a réuni de nombreuxcas qu'il a eus à traiter. Les affections en question étaient aiguës dans l’acceptation propre du mot; c’est-à dire que l’accident avait eu lieu depuis huit jours au plus quand on commença le massage; dans tous, sauf cinq, il y eut deux, séances par jour. Les faits sont au nombre de 145; ils comprennent des entorses, des arthrites avec- épanchement de sang ou de sérosité. Voici comment ils se répartissent :

Articulations tibio-tarsienue 10

— diverses du tarse 10

— de la main 10

— des doigts et des orteils .... 0

— du genou 41

— du coude 5

— acromio-clavicu taire 2

— scapulo-liumérale 3

L’àge des malades a varié de 6 mois à 70 ans. Chez tous, sans exception, la guérison a été parfaite et s’est maintenue; en règle générale, elle a été d’autant plus prompte que le traitement a commencé plus tôt.

Dans les cas où il ne s’est pas écoulé plus de

ARTHRITES CHRONIQUES

quatre jours entre le traumatisme et le début du traitement, il a fallu 12,44 séances en moyenne.

Arthrites chroniques. — On pourrait, avec un peu de bonne \olonté, faire des arthrites chroniques de toutes les affections des jointures qui suivent une marche lente : les épanchements séreux appelés, en France hydarthroses, en Allemagne hydropisies articulaires, ont pour origine un processus inflammatoire chronique ; la même remarque s’applique aux arthropaties rhumatismales ou goutteuses, à celles des scrofuleux, aux déterminations articulaires de la tuberculose. Il me parait utile, étant donné le point de vue particulier auquel je me place, de distinguer nettement les affections les unes des autres. .

Le massage guérit sûrement un certain nombre d’arthrites, il en améliore à peine d’autres; enfin, dans un certain nombre de cas il est nettement contre-indiqué; car son influence sur l’élat local est problématique, et il n'est nullement démontré qu'il ne puisse pas contribuer à produire des accidents généraux graves. Je fais allusion aux affections tuberculeuses des jointures sur lesquelles j’aurai à revenir.

Supposons pour l’instant que nous avons affaire à un malade qui n’a pas eu récemment de maladie aiguë; qui n’est ni scrofuleux, ni tuberculeux, ni rhumatisant, ou du moins, qui n’a jamais présenté de manifestations franchement rhumatismales, chez lequel il n’est pas possible de soupçonner une invasion bacillaire de la synoviale ou des tissus péri-articulaires. Ce malade n’est nullement à l’abri des arthrites chroniques : elles

peuvent se produire après une phase très nette d’acuité ou suivre dès l’origine une marche lente et insidieuse: elles peuvent rester fibrineuses, produire des adhérences ou même des végétations intra-articuluires.

Ces faits, connus par l’examen nécroscopique d’articulations malades, ne peuvent pas être constatés pendant la vie ; on y remonte par induction et par analogie. L’observation directe prouve qu’il existe des arthrites chroniques d'emblée sans épanchement, mais il en existe aussi dans lesquelles la cavité de la synoviale est remplie plus ou moins complètement far un liquide séreux : celles-ci constituent les hydcirtroses des ouvrages classiques.

Les arthrites sont plus fréquentes au genou, plus faciles à traiter que dans n’importe quelle autre jointure ; et l’articulation est volumineuse, très accessible : le massage énergique et complet ne présente pas de difficultés.

L’articulation coxo-fémorale, moins exposée aux phlegmasies traumatiques, protégée qu’elle est par sa situation contre les violences extérieures, est plus difficile à masser ; on ne peut guère agir sur elle chez les enfants et chez les personnes amaigries.

11 se fait des arthrites chroniques accompagnées d’épanchement dans la plupart des jointures, mais par cela même qu’elles sont presque toujours multiples, presque toujours accompagnées d’accidents du côté du système musculaire, ou même des viscères, il est rationnel de conclure que ce sont des manifestations locales d’une maladie générale; à ce titre que nous les étudierons plus loin.

ARTHRITES CHRONIQUES

Des variétés que nous venons d’indiquer celles qui sont surtout justiciables du massage sont les arthrites avec épanchement séreux. La méthode est contre-indiquée s’il y a du pus ; nous ne parlerons pas de la variété correspondante.

Action du massage dans les arthrites chroniques. — MM. Berghman et Helleday font justement remarquer qu’il y a bien peu d’arthropaties chroniques dans lesquelles le massage ne soit pas indiqué; il arrive souvent qu’une affection mal déterminée d’un membre inférieur a pour origine une lésion limitée d’une jointure qu’on pourra reconnaître avec un examen attentif. « Nous avons été vivement frappés, disent ces auteurs, du premier cas de cette nature que nous avons eu l’occasion de voir.

Il s'agissait d’un vieillard qui souffrait, depuis trois mois, d’une faiblesse de la jambe droite ; celle-ci avait peu à peu augmenté, de telle sorte, qu’après une courte marche il devait s’arrêter; il lui était même presque impossible de monter les escaliers Pas de douleurs, mais un sentiment constant de fatigue dans la jambe. Pas de traumatisme ni d’affection aiguë des articulations; il a vu de nombreux médecins, les uns lui ont dit que c’était une affection rhumatoïde, les autres que c’étaient des accidents nerveux. Une fois on diagnostiqua une parésie des muscles de la jambe consécutive à une spondylite guérie depuis longtemps. Quand Mezger fit l’examen, il ne trouva pas la moindre anomalie du côté de la colonne vertébrale. Les muscles de la jambe intéressée étaient en voie d'atrophie et la température était un peu

plus basse quedu coté sain ; les articulations coxoférnorales et tibio-tarsiennes ne présentaient rien d’anormal. Les mouvements aclifs et passifs des genoux n’étaient pas diminués d’ampîitude, il n’y avait pas d’épanchement et leurs contours étaient réguliers.

Tout à coup, Mezgcr mit le doit sur un point parfaitement limité à côté de la rotule. « C’est là, dit-il, » et en effet, le malade poussa un cri de douleur. On diagnostiqua une synovite chronique circonscrite, et la flaccidité des muscles de la jambe fut attribuée à un trouble de nutrition consécutif à une immobilité relative de longue durée. Après quatre semaines de massage, il ne restait plus au malade qu’un peu de fatigue en montant les escaliers. »

J’ai eu plusieurs fois à traiter des cas de même ordre. Ces synovites chroniques sèches limitées sont très difficiles à découvrir ; c’est d'habitude au genou qu’on les rencontre, il est rare qu’elles soient bilatérales et symétriques. Les lésions siègent en général près des bords latéraux de la rotule d’un seul côté moins souvent au-dessous d’elle : lorsqu’on appuie un peu plus fort sur ces points, il arrive ce qui est arrivé dans les cas de Mezger : les malades jettent un cri ou font un brusque mouvement de douleur. Pourtant il n’existe pas d’épancliement, presque pas d’induration ; le contraste entre les symptômes objectifs et subjectifs est frappant : les premiers sont à peu près insignifiants; les seconds ne sont assez graves pour rendre la marche difficile ou impossible. Certaines personnes sont obligées de garder complètement