AFFECTIONS DU VOISINAGE DE L UTÉRUS

culs-de-sac vaginaux soutiennent l’exsudât , et quand c’est possible, le refoulent vers l’autre main, qui agit parla paroi abdominale. . ,

Grâce à cette manœuvre on arrive parfois jusqu a cet exsudât sans difficulté, sans que la malade

éprouve une souffrance trop vive. >

On peut masser en place, à travers la paroi, les portions fixes; plus les altérations se rapprochent de la paroi postérieure du bassin, plus le chemin que doivent parcourir les doigts est long,^ plus il faut déployer de vigueur, plus la sensibilité tactile s’émousse; c’est dans ces conditions que la voie rectale est particulièrement indiquée.

D’habitude lorsque l’on fait le toucher vagma avec l’index et le médius, on replie l'annulaire et l’auriculaire vers la paume de la main; la pression des extrémités osseuses articulaires des premières et des secondes phalanges sur le périnée est pénible pour les malades ; j’aime mieux tenir les doigts étendus comme le veut Brandt, en refou an e périnée; on arrive plus haut et on fait moins e

Dans quelques cas rares, il est préférable de faire rester les femmes debout aussi bien pendan l’exploration que pendant le massage; on constate facilement dans cette position si les organes pelviens tendent ou ne tendent pas à s abaisseï et a se rapprocher des doigts placés dans le vagin, on atteint mieux les portions d’exsudat elevees dans le bassin que si la malade est dans le cecu 1 tus dorsal. Le rôle des doigts intra- vaginaux est presque passif dans l’acte proprement dit u mas sage : ils soutiennent les organes ou les produits

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inflammatoires sur lesquels agit l’autre main à travers la paroi abdominale : c’est assez dire que ces doigts doivent rester complètement fixes, ne se déplacer qu’autant qu’on veut soutenir une partie de l’exsudât différente de celle qu’on avait traitée jusqu'alors; Brandt conseille avec raison de faire au début de chaque séance des frictions circulaires préalables sur l’abdomen ; elles habituent les téguments au contact de la main, diminuent leur sensibilité et celle des muscles sous-jacents : on peut déprimer plus aisément la paroi et refouler la masse intestinale. Les frictions centripètes préli minaires, dans lesquelles la paume de la main est tournée vers le sacrum, ont pour but de produire une déplétion des voies lymphatiques de la région et de les rendre plus aptes à la résorption. Elles sont d’une utilité au moins douteuse.

Dans la plupart des cas, il est bon de faire prendre aux malades la même position que pour le massage des organes digestifs. Elles se mettront dans le décubitus dorsal, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin (1). On évitera les incurvations prononcées de la colonne vertébrale, surtout de la colonne lombaire, car elles déterminent une sorte de refoulement en avant des vicères abdominaux et une augmentation delà tension de la paroi.

Pour bien saisir la masse de l’exsudât, on déprimera lentement et doucement cette paroi en évitant les secousses capables de mettre en éveil ou

(1) On prendra toutes les précautions possibles pour ménager la modestie des malades.

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d’exagérer la sensibilité ; dans les cas dilficiles on profitera de l’expiration pour enfoncer la main le plus profondément possible en déprimant la paroi abdominale. Lors de l’inspiration on prend soin de ne rien perdre de ce qui a été obtenu ; on pénétrera un peu plus profondément à l’expiration suivante.

Vulliet a raison lorsqu’il conseille d’aborder la paioi abdominale avec la face palmaire des dernières phalanges des doigts et non avec leurs extrémités; la sensation produite est moins désagréable. Lorsqu’on est parvenu jusqu’à l’exsudât, on laisse à la patiente le. temps de se remettre de l’impression désagréable éprouvée par elle au moment où le médecin saisit les tissus sur lesquels il veut agir.

Les parois sont-elles trop épaisses, trop rigides, Irop sensibles pour qu’on ne puisse pas atteindre sans de grandes difficultés l’exsudât ? c’est le cas de faire, comme je l’ai recommandé à propos de l’utérus, le massage isolé et préparatoire des parois. Grâce à cet exercice d’assouplissement, les téguments devient moins sensibles, les muscles moins irritables ; on diminue le météorisme, qui contribue pour une forte parta gêner les manipulations.

Le massage doit toujours être fait dans la direction du courant veineux et lymphatique ascendant, c’est-à-dire du voisinage de l’utérus vers la paroi pelvienne, et les régions sacro-iliaque et sacrée.

Avant la première séance, les malades n’accusaient de la douleur que d’une seule espèce, celle

MASSAGE EN GŸNECOLOG1Ë

qui les tourmentait depuis longtemps après la séance; elle n’a pas diminué et une autre est venue s’y ajouter. Les malades déclarent nettement qu’elles souffrent après comme avant le massage; et de plus elles ont mal en certains points de la paroi du ventre qu’elles ne peuvent pas bien déterminer. C’est une des conséquences du traumatisme que comporte nécessairement le procédé ; elle n’a . pas plus d’importance et ne dure pas plus que les taches ecchymotiques.

On procédera avec douceur et ménagement, autrement on éprouverait des embarras qui empêcheraient presque toujours de mener le traitement à bien; pressions légères et courtes séances, voilà la formule invariable du début.

L’attention sera en éveil et les mains seront exercées, pour qu’il n’y ait rien de brusque et d’inattendu au cours de la séance. On doit tenir solidement ce qu’on tient, car le glissement entre les doigls d’un tissu déjà saisi provoque un brusque tiraillement des nerfs de la région et produit une impression très douloureuse. Quand on est sûr de soi, quand on a graduellement habitué les malades aux manipulations, on peut agir plus longtemps et avec plus d’énergie; les séances seront à ce moment de cinq à dix minutes.

On donnera à plusieurs reprises de courtes pauses de repos; on ne saurait croire combien ces interruptions font de bien aux malades; le médecin lui-même y trouve son avantage car c’est un moyen de ménager ses forces; par pauses nous

PETRISSAGE ET MSTENSIOtt M

entendons un arrêt momentané des manœuvres actives ; il ne faut rien lâcher.

Une autre précaution très utile également pour diminuer la fatigue c’est de masser avec la main du côté opposé à l’exsudât ; s il est à gauche, la main droite agira par la paroi abdominale, l’index et le médius gauches introduits dans le vagin le soutiendront.

Pétrissage et distension. — J’emploie le pétrissage et la tension.

1° Le 'pétrissage est la manœuvre la plus utile et celle qui sert le plus souvent. On frotte ou plutôt on pétrit, comme le mot l’indique, la partie malade, avec les doigts de la main droite enfoncés lentement et doucement par la paroi abdominale; les deux doigts des culs-de-sacs vaginaux servent de guide et d’appui. Le pétrissage rend surtout des services lorsqu’il existe une infiltration chronique en n’importe quel point du tissu cellulaire pelvien ou un reliquat inflammatoire ancien dans les ligaments larges. L’énergie sera graduée d’après la sensibilité et la consistance. Il faut toujours commencer à la périphérie et arriver vers le centre ;

2° La tension est une manipulation utile qu’on n’emploie guère qu’en gynécologie.

Cette manipulation comprend toujours la tension et la pression auxquelles on ajoute souvent avec avantage les frictions. Le but à atteindre c’est de saisir entre l’extrémité des doigts placés dans le vagin et ceux qui agissent par la paroi abdominale les portions de tissu à traiter et de les distendre ;

Norstrôm. — Massage. '14

MASSAGE EN GYNECOLOGIE

c’est difficile si leur volume est faible. Les doigts intra-vaginaux ou intra-rectaux exercent une tension lente, douce, progressive sur les portions d’exsudat qu’ils refoulent vers la main droite. Après quelques moments ces doigts sont retirés lentement, tandis que la main droite suit le mouvement ; on fait son possible pour ne pas laisser glisser ce que l’on a saisi. J’essaye toujours d’agir en sens inverse avec les deux mains en même temps. A chaque séance, le procédé sera répété huit à dix fois; plus tard on pourra, sans inconvénient, le répéter dix à vingt fois.

La tension est de toutes les manipulations celle qui exige le plus de soin et de prudence, le plus d’acuité tactile, le plus de sûreté de main, l’appréciation la plus exacte de la force à déployer. Toute maladresse pourrait aboutir à un accident grave. On veut rendre plus souples et plus extensibles qu’ils ne le sont sans les faire disparaître des tissus organisés; il faut éviter avant tout leur rupture. La tension est indiquée, toutes les fois qu’on se trouve en présence d'adhérences de toute forme et de toute consistance; elle l’est également lorsqu’il existe dans l’épaisseur des ligaments larges des produits inflammatoires anciens rétractés ou non ; on peut ici la faire seule ou en même temps que le pétrissage.

Les déplacements des organes pelviens sont des conséquences naturelles et fréquentes de la présence des exsudats; on se sert assez souvent de l’utérus comme levier pour la tension; ce n’est guère possible pour les autres organes.

Nous nous sommes placés dans l’hypothèse la