PÉTRISSAGE ET DISTENSION

plus simple; nous avons supposé que la sensibilité des malades n’était pas telle qu’il fût impossible de faire une exploration complète et que l’exsudât pouvait être atteint par voie abdominale avec la main.

Les recherches sont parfois si douloureuses poulies malades qu’on ne peut pas se rendre bien compte de l’état de l’utérus et de son voisinage. On est obligé dans certains cas de recourir à la narcose chloroformique. C’est une mesure extrême à laquelle on ne doit songer que quand on ne peut pas faire autrement.

Si encore, après avoir eu raison de tous les obstacles, on pouvait se dire qu’on a désormais le moyen de faire un examen aussi méthodique que possible! mais ce n’est pas le cas. La constatation des symptômes objectifs ne suffit pas toujours : les modifications locales de la sensibilité présentent un intérêt sémiotique de premier ordre : souvent elles seules renseignent sur l’âge de l’exsudât et de la disparition des phénomènes aigus.

A défaut de ces notions, on peut parfaitement méconnaître de petits foyers de péritonite chronique nettement limités, dont il est indispensable pourtant détenir compte dans le traitement.

Le meilleur moyen d’atténuer la sensibilité au début et de rendre l’exploration plus facile, c’est de masser la paroi abdominale seule (1).

Massage par voie rectale . — Dans bien des conditions, la voie rectale est préférable à la voie vagi-

(1) L’exploration pendant le narcose est encore préférable.

MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

nale; dans d’autres, elle est la seule qu’on puisse choisir. Chez les vierges, il est impossible de faire du massage pelvien autrement que par voie rectale : du reste avec un peu d’habitude on acquiert des notions très précises sur l 'état des organes accessibles. La voie rectale est encore la voie d’élection toutes les fois qu’on doit agir sur un exsudât du cul-de-sac de Douglas; sur ceux qui sont placés très haut du côté de la fosse iliaque, sur les ovaires adhérents à la paroi postérieure du bassin, tombés vers le plancher pelvien inférieur et fixés dans cette situation par des adhérences. La voie reciale ne présente pas plus de difficultés que la voie vaginale; on introduit l'extrémité de l’index comme pour le toucher, puis on le dirige vers la paroi rectale antérieure et on agit pour l’exploration ou le massage comme par la voie vaginale; c’esf-à-dire qu’on se sert du doigt rectal comme point d’appui, de manière à rapprocher l’exsudât des doigts agissant du côté de la paroi abdominale ou vice versa. Il exerce ainsi un rôle actif et passif dans le pétrissage et la tension.

Malning. — Une manœuvre à laquelle Brandt attache une grande importance ne peut être appliquée que par le rectum; il l’appelle malning : la malade est placée dans le décubitus dorsal, les jambes repliées sur les cuisses et les cuisses repliées sur le bassin; dans quelques cas, la station verticale est indispensable. Le médecin introduit l’index dans le rectum et avec la dernière phalange fait des frictions douces et graduées à la surface de l’exsudât ; le malning, n’est donc en réalité qu’un

MALNING

effleurage médiat, puisque entre le doigt agissant et le tissu dont on veut provoquer la résorption se trouve la paroi rectale et une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire. Quand la sensibilité est diminuée, ce qui arrive d’habitude après quelques séances, on peut presser plus fort : le malning tient alors de la friction.

Les malades accusent quelquefois une douleur assez vive dans la fesse et la cuisse : elle indique que l’on est relativement rapproché du plexus sacré ou que l’on a louché quelques-uns de ses filets. Lorsque l’atteotion a été attirée de ce côté, il est facile d’épargner ces douleurs aux patientes ; il suffit d’éviter la région dont l’excitation la provoque. Celte forme de massage est très utile lorsque les exsudats siègent dans le cul-de-sac de Douglas; grâce à elle on parvient presque toujours à provoquer leur résorption et à rendre sa mobilité à l’utérus plus ou moins fixé.

Comme dans la métrique chronique, la période menstruelle exerce une influence favorable sur la résorption de l’exsudât; souvent nous sommes heureux de constater, en reprenant le traitement après l’interruption causée par elle, que l’état local s est spontanément amélioré. Brandt et Niessen de Christiania ont cru qu’on pouvait tirer parti de celte heureuse influence d’un processus physiologique; il suffirait pour cela de continuer les manœuvres pendant les règles. Elles n’auraient pas plus de dangers à ce moment qu’à un autre ; en faisant des séances un peu plus courtes, en procédant avec une extrême douceur, on pourrait suivre le traitement sans interruption, profiter à la fois des avants

246 MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

tages propres qu’il possède et de ceux de la période menstruelle.

Je suis moins convaincu que Brandt des avantages de cette manière d’agir. La menstruation est un temps de nutrition locale active, exagérée même.

Il ne faut pas trop compter sur les phénomènes qui l’accompagnent.

Le massage pelvien est le procédé thérapeutique directement applicable dans les affections du voisinage de l’utérus et de ses annexes, la gymnastique a des indications différentes. Cette manière de voir est la mienne, car un des meilleurs arguments que nous ayons fait valoir en faveur du massage, c’est que c’est une médication topique, applicable au siège même de la lésion ; nous sommes en présence d’un processus morbide sans tendance à la rétrocession; d’un exsudât inflammatoire occasionnant des troubles locaux et éloignés; il faut que cet exsudât disparaisse. Je crains qu’une manœuvre indirecte, si judicieuse qu’on la suppose, n’agisse pas d’une façon suffisamment précise pour être efficace; je m’explique difficilement comment des mouvements coordonnés des jambes, des cuisses et de la colonne vertébrale peuvent retentir sur une zone peu étendue d’infiltration inflammatoire du cul-de-sac de Douglas et des ligaments larges ou sur une périovarite. On nous répond que nous devons nous incliner devant les faits; malheureusement pour cette preuve expérimentale, on peut lui en opposer une autre tout aussi expérimentale. Les affections que Brandt et ses élèves guérissent avec le massage et la gymnastique suédoise, nous les guérissons aussi vite et aussi bien qu’eux avec

MALNING

le massage sans gymnastique. Le résultat le plus clair de la combinaison des deux méthodes c’est qu’elles prolongent les séances et fatiguent inutilement les malades.

Je ne veux pourtant pas proscrire absolument la gymnastique; elle peut être utile quand la cure par le massage est finie. Chez bon nombre de malades, les phénomènes généraux deviennent à un certain moment presque aussi inquiétants que les accidents locaux. Sous l'influence de souffrances de longue durée, de pertes rouges et blanches répétées, elles s’anémient et tombent dans un état de langueur cachectique les rendant incapables d’un travail soutenu. Quand l’exsudât pelvien a disparu et que l’amélioration subjective, tout en étant très visible ne répond pas encore à ce qu’on attendait, c’est le moment d’en appeler aux méthodes adjuvantes; la gymnastique suédoise est une des meilleures.

On préviendra les malades que la sensibilité des parties massées est presque toujours exagérée après les premières séances. Cette exagération disparaît vite et, au bout de huit à dix jours, elle fait place à une diminution.

Dans les cas un peu difficiles, le masseur fera bien de se tenir debout, le buste demi-fléchi. C’est dans cette position qu’il peut développer le plus de force avec le moins de fatigue. Cette considération a sa valeur, car il faut parfois agir avec une grande énergie, surtout lorsque les exsudats sont anciens et que les conditions physiques sont peu favorables.

D’habitude je ne fais qu’une séance par jour; il

MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

serait à désirer qu'on pût en faire deux ou même trois quand on est en présence d’exsudats anciens, très durs et à peine sensibles.

Le traitement dure de quatorze à quatre-vingtdix jours ou plus longtemps; la durée moyenne est de trois à six semaines. Les résultats qu’il donne dans les paramétrites sont au moins aussi bons, meilleurs même que dans les métrites.

Les gros exsudats sont les plus rebelles; on pourrait peut-être les faire entièrement disparaître au moins dans certains cas, en massant avec une seule main ou avec les deux par la paroi abdominale; il est bien rare, qu’à un moment donné, lorsque le volume de l’exsudât est suffisamment diminué, on ne soit pas obligé de placer les doigts comme nous l’avons dit, dans le rectum ou le vagin, pour servir d’appui et contrôler la force déployée par la main qui masse à l’extérieur.

Les accidents suivent d’habitude lors de leur disparition le même ordre que lors de leur apparition. Le mal de reins est souvent plus tenace que tout le reste; le nervosisme et les phénomènes réflexes sont également rebelles. La constipation cesse vite; tous ceux qui ont l’expérience du massage pelvien ont fait la même remarque; j’ai vu des femmes qui depuis des années ne pouvaient pas aller à la garde-robe sans lavements ou sans purgatifs, avoir des selles spontanées quotidiennes et indolentes après deux ou trois semaines de massage; cette remarque s’applique surtout aux exsudats de cul-de-sac de Douglas; il n'existe aucune proportion entre l’amélioration du fonctionnement de l’jntestin et la diminution de la masse morbide.

PARAMÉTRÉES ET PÉRTMÉT RITES 249

L’amélioration générale est aussi sensible; beaucoup des personnes traitées souffraient tellement, elles étaient si affaiblies que c’est à peine si elles se tenaient debout; elles étaient presque toujours agréablement surprises en s’apercevant au bout de trois à quatre semaines qu’elles pouvaient vaquer à leurs occupations et faire de longues courses à pied. Notons que presque toutes ces femmes avaient subi de nombreux traitements; que la plupart d’entre elles essayaient le massage en dernier ressort, par acquit de conscience; elles n’avaient qu’un vague espoir d’obtenir une guérison radicale et, prompte par ce moyen; il guérit c’est sa raison d'être; plus on ira. plus il gagnera du terrain. Devant les succès les préventions finiront par céder.

Nous allons maintenant passer en revue les principales affections du voisinage de l’utérus dans lequel nous l’avons appliqué.

Paramétrées et périmétrites. — Distinction des deux affections. — On appelle paramétrite ou cellulite l’inflammation du tissu cellulaire du bassin, périmétrite l’inflammation du péritoine pelvien. Les origines de ces affections sont les mêmes, mais leurs lésions et leurs conséquences sont différentes ; l’une et l’autre ne se comportent pas de la même manière par rapport au traitement; la périmétrite est productive et néo-membraneuse; il est rare qu’elle existe sans déterminer la formation d’adhérences, d’épaississements organisés difficiles à faire disparaître; la paramétrite est parfois constituée par une simple infiltration du tissu conjonctif pelvien ; la transformation fibreuse correspond au

MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

degré le plus avancé. La dissociation de la périmétrite et de la paramétrile indispensable au point de vue clinique et thérapeutique est artificielle et ne correspond qu’au stade chronique du processus.

Variétés d'après te siège. — L’étendue, le siège, la forme, la consistance desexsudats varient beaucoup. J’en ai rencontré d’un volume tel qu’ils remplissaient le bassin. Le rectum, complètement entouré de masses dures, n’avait plus qu’une lumière à peine suffisante pour le passage des matières fécales. La forme des exsudats est variable comme le reste : elle est parfois difficile à déterminer.

Il y a deux guérisons à proprement parler : celle que constate le médecin et celle qu’annonce la malade. Par malheur la première n’est pas toujours sous la dépendance complète et absolue de la seconde. Lorsque la malade complètement débarrassée des symptômes qu’elle éprouvait se déclare guérie parce qu’elle ne souffre plus, parce qu’elle reprend de l’embonpoint, parce qu'elle peut aller et venir, s’acquitter sans peine de ses occupations courantes, le médecin constate avec regret que souvent un reliquat inflammatoire persiste. Chez les personnes patientes, qui préfèrent se soumettre plus longtemps au traitement que de garder une lésion locale qui, si légère qu’elle soit, les exposera toujours un peu aux récidives, on finit souvent par avoir raison de tout. Il est rare de rencontrer une femme raisonnant de la sorte, surtout dans les classes populaires; on a beau exposer nettement la situation aux patientes et leur