CHANGEMENTS DE SITUATION DE L’UTÉRUS

de périmétrite circonscrite chez les malades qu’il traitait; il est persuadé qu’elles étaient dues à des ruptures d’adhérences; ces ruptures ne se seraient certainement pas produites si les malades eussent été éveillées. Heureusement ces accidents ont guéri très vite et n'ont jamais eu de suites fâcheuses.

On distend peu à peu l’adhérence sur l’extrémité de l’index sans aller trop loin à chaque séance; tendre ne doit en aucun cas vouloir dire rompre; quand on a réussi à gagner quelque chose, si peu que ce soit, c’est suffisant : cela prouve qu’avec de la patience on parviendra sans faire courir de danger à la malade au point où l’on veut arriver. Cette manipulation est répétée plusieurs fois dans chaque séance; elle comporte un peu d’irritation locale dont on atténue les effets par des frictions légères faites dans la direction de l’adhérence et au-dessus d’elle.

Il va sans dire que la rapidité avec laquelle on obtient le résultat attendu est inversement proportionnelle à l’âge et à la ténacité de l’adhérence; si elle est molle, extensible, il suffit parfois de quelques séances. Les adhérences très fermes exigent plus de persévérance. 11 vaudrait mieux ne pas commencer le traitement si l’on était découragé, parce que l'effet tarde à se produire; on ne saurait dire combien de séances, combien de jours l’attente se prolongera; à cet égard, il n’y a qu’un guide, l’expérience. J’ai rencontré assez souvent des brides dures, compactes, ayant amené une telle fixation de l’utérus que je me demandais si c’était vraiment la peine d’essayer de les distendre. Après de nombreuses séances je suis parvenu à les allonger sut-

Nohsîuôm. — Massage. la

MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

fisamment pour obtenir une rectification de position et une mobilité suffisante (1) ; j’y suis parvenu même sans essayer d’utiliser, comme Brandt, la diminution temporaire de consistance qui correspond parfois à l’époque des règles.

Il ne faut pas de tensions trop fortes, il n’en faut pas de trop prolongées; sans cela on produirait une irritation locale et générale inutile. L’excès contraire doit être également évité si l’on cesse la manœuvre aussitôt que l’extrémité de l’index a touché la bride à distendre, autant vaut ne rien faire.

La direction de force doit être verticale par rapport à la paroi pelvienne. On comprend qu’une adhérence d’une certaine étendue ne doit pas être attaquée en totalité en une seule fois; je m’occupe d’abord d'une partie, puis, lorsque je suis arrivé à un certain degré d’élongation, je passe à une autre; cette remarque s'applique à toutes les adhérences, même à celle des trompes et des ovaires dont je parlerai plus tard.

Je traite les patientes éveillées; je n’oserais affirmer qu’en agissant de la sorte on est à l'abri de toute surprise. La sensibilité de la malade n'est pas seule en cause; le sens musculaire du médecin tient une place au moins égale pour l’appréciation de la force à déployer; quand on commence, ce sens n’a pas toujours le degré d’acuité qu’il acquerra plus tard; on n’arrive pas du premier coup

(1) Les cordons cèdent, s’allongent, mais il est très rare qu’ils se résorbent. J’ai obtenu parfois un allongement tel qu’un utérus, fixé auparavant en rétroversion par des brides du cul-de-sac de Douglas, pouvait par le traitement être ramené au moins pour un moment en position normale ou même en antéversion légère.

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à l’appréciation presque instinctive du point qu’il n’est pas permis de dépasser si l’on ne veut rien rompre. Les accidents, lorsqu’il s’en produit, son insignifiants, vous n’avez guère que des irritations locales passagères ; dans les cas les plus graves, une poussée de péritonite pelvienne extrêmement circonscrite ; on en a raison par les moyens habituels et l’ interruption du traitement qui s impose de ce chef est généralement courte.

Les adhérences du fond de l’utérus et de la symphyse pubienne , sont rares et se produisent à la suite de périmétrites précervicales. Ce sont d’ordinaire des adhérences dures et serrées qui immobilisent l’utérus en antéflexion. On ne peut guèie agir efficacement sur elles qu’avec le pouce introduit dans le vagin, l’ongle tourné vers la symphyse, la distension portera autant que possible sur toute la largeur; si le cas est un peu difficile on fera bien de faire, garder à la malade la station verticale. Le médecin est assis en face d’elle, le coude gauche appuyé sur sa cuisse gauche; en soulevant graduellement la jambe il exerce une pression lente, continue, mais suffisamment énergique sur l’adhérence (1). Dès que, grâce aux tensions répétées pendant quelque temps, celle-ci cède en partie, la matrice reprend une telle mobilité que les doigts de l’autre main agissant par la paroi abdominale peuvent s’avancer en avant de sa surface antérieure à la rencontre du pouce (2). A ce moment on fera

(1) On gagne ainsi de la force; on se fatigue moins vite et on contrôle mieux la force déployée.

(2) Dans les conditions physiologiques mêmes la rencontre du pouce et de l’autre main est facile parce qu’elles

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coucher la malade et la tension sera continuée avec les deux mains; il est bon de saisir si l'on peut le fond de l’utérus avec la main libre et de lui imprimer avec précaution des mouvements doux et gradués en arrière. Pour faciliter les mouvements de bascule, vous ferez bien de repousser le col en avant à l’aide de deux doigds placés dans le cul-de-sac postérieur.

Ges manipulations de tension sont énergiques, mais les adhérences contre lesquelles on les dirige sont parfois si tenaces qu’il faut jusqu’à deux mois pour que l’utérus reprenne sa mobilité.

Les déviations Latérales sont très fréquentes; leur traitement par la distension des brides ne présente rien de particulier (1). Il est plus difficile lorsqu'elles sont combinées à des déviations en arrière (flexions ou versions) , produites par des adhérences; les circonstances sont encore moins favorables quand elles sont bilatérales, difficiles à tendre, et que l’intervention par la paroi abdominale est très aléatoire. Il faut de la sagacité et du sens clinique pour savoir par où et comment on commencera à les attaquer; il faut que la malade ait confiance dans la méthode, et une longue persévérance. J’ai eu en traitement plusieurs personnes

ne sont séparées que par la paroi abdominale, la paroi antérieure du vagin et la vessie.

(1) On introduit deux doigts ou un seul soit dans le vagin soit dans le rectum, en arrière des reliquats inflammatoires, tandis que l’autre main opère, quand c’est possible, à travers la paroi abdominale pour exécuter simultanément le massage. On peut également se servir de l’utérus comme d’une sorte de levier; on le saisit le plus haut que l’on peut, et on le refoule sans violence dans un sens opposé à la rétraction cicatricielle.