OBSERVATION PREMIÈRE

(René VILLAR)

In Journal de Médecine de Bordeaux du 10 mars 1921.

Marius R... soldat, blessé au genou droit, le F1: août 1AIS, à douze heures ; opéré le lendemain à PH. C. À,, n° 39,

[aurait été frappé par un éclat d'obus alors qu'il se trouvait dans la position verticale. Aussitôt bleé, 11 est tombé, et un moment après, bien que souffrant atrocement, ilest relevé ta pu faire quelques pas.

\ l'examen (12 août, à quatorze heures), on remarque une petite plaie contuse correspondant au bord'erlerne de la rotule. Le genou est-globuleux dans son ensemble, les méplats sont effacés et le relief rotulien à disparu. La peau est rosée, tendue, luisante. La palpalion du squelette est rendue difficile par suite de Pinfiltra on des plans sous-cutanés, La rolule est épaissie, mais ses dimensions, tant dans le sens vertical que transversal, paraissent normales. Au niveau de sa pointe, on provoque une douleur exquise, en même temps que le doigt explorateur s'enfonce dans une zone de ramollissement.

Epreuve du choc rotulien positive.

La jambe est en extension presque complète sur la cuisse.

Les mouvements volontaires d'extension et de flexion paraissent abolia, très vraisemblablement, en raison de la douleur qu'éveille

tout essai de mobilisation du membre

88 — vis

Ch Rien d Ron du ete du fémur ni du bia.

Etat général bon.

Radiogranhie. = Fracture esquilleuse de la pointe de la rotule,

le reste de l'os présentant un aspeet flou anormal : projectile in-

clus au niveau du bord interne. 4

Opération. —— Débridement vertical de la plaie contuse latérorotulienne externe. Infiltration sanguine des plans souscutanés. Constatation de la fracture apicale. De plus le bord externe de la rotule paraît irrégulier et épaissi. Dans ces conditions, il y avait Beu d'exposer largement la région opératoire de façon à mettre en évidence les lésions, ét à en déduire un traitement rationnel, d'où une grande incision en E n'intéressant que la peau.

Voici comment les lésions se présentaient

Fracture comminutive de lapex rotulien, mais sans déplacement des fragments, et avec conservation intégrale de Ja continuité du système extenseur de Ta jambe. \

La sangle roltulienne, à sa partie externe, est déchirée tout près du bord correspondant de la rotule qui présente à ce niveau une petite fracture marginale en rapport avec le projectile demeuré inclus. Ablation de ce projectile.- Par la déchirure Hgamentaire, on voit sourdre du sang épais el noir, el cel écoulement augmente lorsqu'on appuie normalement sur la face antéricure de Fos

De plus, saisissant les bords de la rotule entre le pouce et Findex, il nous semble qu'il est possible de produire au sein même de Fos des mouvements de latéralité. Nous pensons alors à la possibité d'une fracture verlico-frontale,

Dénudation sous périostéo-fibreuse et ablation de a pelle exquille qui se trouvait pranilivement en contact avec le projectile, et qui de ce fait devait être fatalement mfectée, Cette petite esquille ue représentait qu'une minime partie de la verticale antérieure, et cependant son ablation équivalait à une (répanation. Par là brèche ainsi produite, nous mtroduisons frontalement une sonde cannelée qui pénètre sans effort dans une cavité osseuse nettement délimitée. Nous avons l'impression que Fextrémité bre de notre imstrument se promène à lintérieur d'une rotule privée de son tissu spongieux central.

Nous détachons alors à la rugine les insertions fibreuses latérorotuliennes externes jusqu'à mettre à nu la totalité du bord de

l'os, Nous pouvons nous convaincre qu'il s'agit bien d'une fracture

CPRREETR 2

vertico- froneld le trail cheminant un peu plus près de la face.

poélérieure que de l'aäntérieure. Les deux fragments -se trouvent justement appliqués lun contre l’autre sans chevauchement aucun.

Mais il existe en plus. une pelite plaie de Ia synoviale établissant une communication entre le foyer de fracture et l'articulation sousjacente. Cette complication, que pouvait nous faire prévoir l’épanchement articulaire constaté cliniquement, méritait de passer au premier plan. Ty avait lieu, en elfet, de désinfecter au plus vite

l'article déjà préalablement infecté et tout au moins de ne pas ag-:

graver la situalion en se livrant à des manipulations au voisinage une plaie articulaire. C'est pourquoi, laissant momentanément de côté les lésions osseuses, nous pratiquons une longue arthrotomie latéro-rotulienne externe, dépassant par en haut la base de la rotule. Evacualion de l'hémarthrose. Le genou étant fléehi, il est possible de faire une toilette soignée de l'article ; frrigation à l'éthér, Fermeture complète de l'articulation. par suture de la sy noviale au calteut.

xevenant alors à la rotule et toujours guidé par l’idée de l'infeiction commençante, il nous paraît indiqué de dékinfecter le foyer de la fracture. L'éclat d'obus souillé certainement de produits septiques, élail demeuré inclus depuis plus de vingt-quatre heures au voisinage de los, lostéite avec toutes ses conséquences élail à craindre. Nous avons déjà extrait la petite esquille qui se trouvait au voisinage du projectile. [restait done à procéder au curettage médullaire, d'autant plus que le système spongio-médullaire de notre rotule devait présenter, suivant nos prévisions, un degré manifeste d'attrilion des plus favorables à l'éclosion des phénomènes infectieux,

Deux voies d'accès sur la partie centrale de l'os se présentaient à nous : soit la brèche produite par lablation de la petite eseurlle externe, soit le trait de fracture lui-même. Dans le premier cas, il eût fallu agrandir la perte de substance pour permettre l'introdueüon de Finstrument, et'encore le curetage risquait-il d'être inc complet.

Il paraissait donc plus logique d'opérer à ciel ouvert, de bien voir les lésions, en un mot, d'attaquer l'os par le trait de fracture. porte d'entrée de l'infection.

Introduisant alors dans cette fissure lextrémité aplatie de la

sonde cannelée, 1} nous fut aisé de dédoubler la rotule en deux

Me eue (?

é Re fragments, antérieur et postérieur, Ce clivage se produisit avec un certain bruit de crépitation fine. Il s'agissait bien d'une fra ture vertico frontale complète de la rotule. Soulevant légèrement jé - fragment antérieur, la comparaison de la rotule ainsi brisée avec une huitre mi-ouverte s'impose à notre esprit. Tout comme dans l'huître, nous avions deux valves nettement encavékes, entre lesquelles se trouvait une substance mollasse qui n’était autre choke que le tissu spongieux écrasé et transformé en bouillie sanguimos lente! La comparaison pouvait même être poussée plus loin, tandis qu’en haut, les deux valves pouvaient être écartées de plusieurs millimètres, à la partie inférieure, au contraire, on avait l'impression que quelque chose contrariait cet écartement. Il semblait que ce fut l’apex rotulien comparable jusqu'à un @ertain point à la charnière de l'huître, qui s’opposait à ce mouvement, Cependant, cette pointe de la rotule présentait, une fracture esquilleuse, mais il s'agissait d'esquilles fixes et maintenues. adhérentes par linsertion du puissant tendon sous-patellaire.

Ablation à la curette du tissu spongieux contus. Epluchage fibreux discret. Les esquilles apicales sont respectées. Les deux coques rotuliennes sont maintenues en contact par points de catgut passés, d'une part, dans les: lissus latéro-rotuliens externes, et d'autre part, dans le surtout fibreux prérotulien.

Fermeture presque complète de la plaie opératoire avec un petit drain à la partie déclive. Ce drain est enlevé le troisième, jour.

Suites opératoires excellentes. Pas de fièvre. Par suite de lencombrement des blessés, notre opéré est évacué sur l'intérieur en bon état de santé, le cinquième jour. Pas de nouvelles depuis

son départ.

OBErvaTioN If. — Nous avons pu nous procurer l’observation recueillie par KronER, mais voici ce que nous relevons dans la Presse Médicale du 7 janvier 1905 :

M. Krower communique l’obiservation d’une femme de trente et un ans qui, en courant, ressentit subitement, une vive douleur dans le genou gauche ; elle tomba aussitôt et ne put se relever.

À l'examen, on constala Fexistence d’une luxation de la rotule en dehors, en même temps que des signes de fractures de cet os. Une radiographie fut faité qui ne donna d'ailleurs aucun renseigne-

ment précis sur la nature de cette fractura. Ce n’est qu'au cours

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de l'opération, une fois TFarliculalion ouverte, que l'on put se

faire une idée exacte des lésions.

- La rotule était fendue, suivant un plan frontal, en deux moitiés, l'une antérieure correspondant à Ja face convexe, lautre postérieure correspondant à la face cartilagineuse de Fos. La moitié antérieure était restée en place, mais la moilié postérieure s'était luxée en dehors, de telle facon que son bord externe s'était collé en contact avec le condyle externe, elque sa face cartilagineuse regardait obliquemént en haut. M. KRoxER réduisit le fragment luxé et le sutura, par des points au calgul, à la moitié antérieure de l'os restée en place. 5

Guérison sans complications avee rétablissement complet de la fonction du membre.

M. Kroxer explique cette double lésion (fracture et luxation) de la facon suivante : la luxalion se serait produite d'abord pendant la course, et la fracture ensuite, au moment de la chute sur le bord externe luxé en dehors, et fortement fixé sur le condyle

externe,

IT. — Anatomie pathologique. — à) Du coré pr LA ROTULE. -— Nous avons déjà vu que le trait de fracture divisait la rotule en un fragment antérieur et un fragment postérieur, et ce sérail répéler ce que nous avons déjà dit dans la définition des fractures verlico-fronlales, que d'entrer dans les détails.

Cependant, au sujet du tissu spongieux, nous ajouterons quil présente de grosses Jésions analomo-pathologiques dans les cas de fracture directe, Dans le cas rapporté par René VILLAR, nous Savons avec précision que celle masse spGngieuse, normalement friable el richement vascularisée, était transformée par suile du traumatisme en une bouillie épaisse et sanguinolente.

Dans le cas cité par KroxER, nous n'avons aucune préci- Sion.

Qu'observe-t-on le plus souvent ? I est probable que, quel que soit le traumatisme déterminant de la fracture, on aura