CHAPITRE IV

L. — Symrrours-> Ceux-ci sont peu précis, el c'est pourquoi le diagnostic sera difficile, surtout si au moméni de l'établir on n'a pas présente à l'esprit l'existence de cetle variété de fractures. MES

Nous verrons d'abord le cas rapporté par René Virrar, chez qui le diagnostic, difficile au début, s'imposa au cours de l'intervention, On avait, en effet, une fracture ouverte, et à cause des dangers d'infection de larlieulalion du genou, il était urgent d'avoir recours à l'intervention chirurgicale qui du même coup fixerait indubitablement Te diagnostie.

Tout d’abord, au moment de l'accident, {a douleur est atroce. Mais l'impotence n'est pas absolue, puisque le blessé a pu continuer de faire quelques pas. Cela s'explique d’ailleurs, puisque le système extenseur à conservé toute son intéorilé, et qu'il peut glisser, mais au prix des plus vives douleurs, sur la partie postérieure de la rotule, entrainant plus ou moins celle-ci au cours des mouvements, Mais plus lard, le blessé épuisé par la douleur évite tout mouvement de flexion ou d'extension : d'où immobuilé secondaire absoltre.

Le blessé garde la jambe en exXiension sur la cuisse : cest, en effet, la position de relâchement du quadriceps crural qui ne üre plus et, par conséquent, n'applique plus vigoureuse ment la rotule contre la trochlée. Ainsi, le fragment antérieur appuie beaucoup moins sur le fragment postérieur, d'où mirimum de douleur.

Inspection. — On constate que la peau est tendue, luisante et rosée: En outre, le genou est gonjlé, globuleux, et

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L par suite de l'infiltration qui 'enfle toute cette région, les mé

plats sont effacés, et le relief rotulien disparait. Cette infiltration sanguine apparaît, en effet, très vite. Nous

avons vu que le tissu spongieux était: effectivement très riche

en sang veineux. Par suite des lésions dont ce issu ne man-

que pas d’ êlre le siège, le sang ne tarde pas à s'écouler entre

les deux fragments et à s infiltrer tout autour de la rotule dans

les plans sous-cutanés. ne FE A | \ !

Palpation. — Elle est rendue très ile, toujours à

cause de l'infillration dont nous venons de parler.

On sent que la rotule est épaissie, mais si le fragment pos-. térieur reste bien exactement sous le fragment antérieur, on

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ne trouvera aucune modification des dimensions verticales où

transversales. D'ailleurs, cell épaississement est très difficile à #

constater.

‘On peut essayer de chere her à sentir le fragment postérieur par dés mouvements de Jatéralité imprimés au fragment 'anté. rieur. Ainsi, on pourrait en même Lemps sentir le trait de frac- Lure. Mais c'est là chose bien difficile, d° abord à cause de Pinfillralion, ensuite parce que les deux fragments restent coaptés et se déplacent ensemble, |

Ces mouvements imprimés au fragment antérieur pourront peut-être atssi ] parfois permeltre de saisir quelques bruits de fine crépilalion, et de sentir, à la palpation, quelques craquements. Mais c'est bien aléatoire |

Les mouvements d'extension el de flexions passives restent possibles. Mais la douleur vient compliquer cet examen.

Radiographie. — Elle ne pourra guère donner de renseignements si les deux fragments restent coaplés exactement. On ne verra, en eflet, aucune déformañion dans le sens vertical ou transversal,

Peut-être pourra--on essaver une radiographie. de profil : dans ce cas, on pourrait remarquer un épaississement dela rotule et, peut-être, si les fragments ne sont pas trop plaqués l’un contre l’autre, une zone plus elaire au niveau du clivage,

dk

| | es : les rayons filtrant beaucoup mieux TA les Fu fragments R < As niveau de ces fragments eux-mêmes. PT AE

D'après Virrar, il y aurait un signe pathognomonique : par comparaison avec une radiographie du côté sain, on rémar- # querait que ce elle du genou malade présente au niveau de la rotule un aspect flou un peu spécial, qui serait particulier GRAS

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Cependant, si on a une fracture avec un grand déplacement

il sera possible de distinguer les deux fragments el peut-être »”

- même de les identifier. el

IE = | Draenosric- — En somme, le dia gnostie sera à fort difficile, puisqu'on ne pourra relever que des symptômes semblables à ceux d’une grosse contusion où d’une entorse grave Nous croyons pouvoir dire, étant donné la gravité des accidents en général, au niveau de l'articulation du genou que «chez un blessé qui se présente avec la jambe en extension, souffrant beaucoup, et dont le genou à la suite d’un trauma lisme est le siège d’une grosse infiltration sanquine ayant apparu-très rapidement, il faut intervenir si l’on a des doutes, afin de déterminer le diagnoslic et éviter de grosses complicahons, la synoviale risquant d'être lésée par tiraillément.

C’est la nature du traumalisme qui devra nous aiguiller vers * l'idée d'une fracture vertico-frontale dela rotule et c'est l'opéralion qui viendra fixer le diagnostic.

- Nous voyons, en effet, que Virrar el KroNErR n'ont pu établir leur diagnostic qu'au cours de l'intervention.

IT, — Trarremenr.-- Nous nous conienlerons de transerire ce que dit René Viirar dans le Journal de Médecine de Bordeaux, du 10 mars 1921

« Au point de vue du tralement, il y a leu d'envisager à « part les fractures ouvertes et les fractures fermées.

« S'il s'agit d'une fracture fermée, la conduite variera selon « le degré de déplacement des fragments.

Si les fragments demeurent juxtaposés, limmobilisation

«pendant quelques jours avec pansement compressif, bientôt

fractures vertico-frontales. uv) BR

suivie de, séances de massage et de A et se {rouve-

ront indiqués. De plus, l’'épanchement eue (hydar-

throse- hémarthrose) sera évacué au plus tôt. «S'il existe un écartement appréciable, surtout dans le sens

vertical, lindicalion opératoire se trouvéra posée de ce fait.

11 y aura lieu, après incision convenable, de réduire la fracture à ciel ouvert, el la réduction sera maintenue par la su-

ture au eatgut des tissus fibreux de D'ailleurs,

les dégâts de la sangle roluliènne pourraient à eux seuls commander l'intervention. Mais il est A re ces cas, de toucher le moins possible à la rotule, de s'abstenir de toule intervention portant sur l'os lui-même (gratage, curellage, pourvu, bien entendu, que l'intervention soit pratiquée précocement. De toutes facons, la suture osseuse devra êlre rejetée, le maintien des fragments pouvant être assuré tout aussi efficacement, eb à meilleur compte, par les seuies sutures péri-rotuliennes,.

«Dans lous les cas dé fracture ouverte, l'indication opéraloire s'impose, ici comme partout ailleurs. I aura lieu, tout d'abord, de nettoyer et de désinfecter le foyer de fracture, La technique mise en œuvre variera selon-les 1éstons : curettage, ablation de bouillie osseuse, extirpalion de pelites esquilles libres, arthrotomie.. Nous pensons qu'iéi, aussi, il faudra faire le nécessaire, mais sans excès. On conservera, aulant que possible, les grandes esquilles, et on ne pra

liquera que très exceplionnellement Fablation de lune des

valves. EL cependant, la petite valve à revêtement cartillagineux ne recevant pas ou peu (le vaisseaux nourriciers risque de se nécroser, D'autre part, si l’on ne conserve que la valve Hbro-périostique, 11 + aura lieu de craindre, pour l'avenir, l'apparition de phénomènes d'arthrite, Dans ces conditions, la rolulectomie folale se trouverait peut-être indiquée, surtout en prévision d’une infection menacante, et la rotulectomie sous-périostéo-fibreuse serait alors l'opération de choix. »

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