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À l'aulopsie : Sacrum divisé en quatre parties. La tumeur que l'on sentait dans le vagin était formée par deux fragments réunis par un cal.

Observation III

A. Boissard el Vignes. Bulielin sociélé obst. el Gynecologie, Paris 1912.

Femme Ch. âgée de 39 ans qui a marché à un an et a été réglée à 14 ans. Fièvre typhoïde il y a 3 ans.

Enceinte une première fois il y a douze ans, elle avorta au troisième mois. Enceinte pour la seconde fois, la malade se présente à la maternité de Lariboisière le 30 mai 1911 ayant eu ses règles pour la dernière fois le 24 août. Elle est donc à terme; lesommet est profondément engagé en position droite postérieure, enfant vivant.

Etant en travail, la sage-femme de garde l’envoie chez une sage femme agréée. |

Le 31 mai, la dilatation était complète depuis 2 heures et la tête ne faisait aucun progrès dans sa descente et dans sa rotation, l’interne de service fait chez la sage-femme agréée deux applications de forceps infructueuses. La femme est alors ramenée dans le service de Lariboisière avec une température de 38°6. Appelé à la maternité le Dr Boissard se dispose à faire une nouvelle application de forceps qui paraît être devoir assez facile, la tête appuyant presque sur le détroit inférieur; il lui semble que le défaut de rotation sur une tête mal fléchie est la seule cause de ce retardement dans la terminaison de l'accouchement; entre ses mains cette nouvelle tentative reste infructueuse, malgré la régularité de la prise, l'absence de tout dérapement, la tête ne descend pas et la rotation dans l’excavation ne peut se faire.

Examinant alors plus complètement l’état du détroit inférieur, M. Boissard constate à la partie postérieure de l’excavation pelvienne, sur la face antérieure du sacrum, à l'union de ses 2/3 supérieurs avec le 1/3 inférieur, la présence d'un éperon osseux transversallement situé, demi cylindrique ayant presque le volume d’un petit doigt;

cette saillie empêchant la tête de tourner, la tête est alors entraînée

par le forceps directement en bas presque sur le plancher formé par les parties molles du bassin; à ce moment, une partie de l’ovoide céphalique étant hors la vulve, la rotation peut se faire et la tête est dégagée en occipito pubienne.

L'enfant du poids de 3470 grammes est vivant; il a une paralysie,

faciale droite, mais pas d’enfoncement des os du crâne.

On comprend alors les difficultés présentées lors de l’expulsion; et les douleurs très vives ressenties par la malade à la région sacrococcygienne pendant les applications de forceps faites en ville sans

chloroforme, l'opération paraissant tout d’abord être simple et facile.

Interrogée à ce moment plus complètement, la malade se rappelle qu’au mois de décembre, c’est-à-dire au 4€ mois de sa grossesse, elle fit, en descendant un escalier, deux chutes sur le siège; ces chutes furent très douloureuses au niveau de la région sacrée et amenèrent une syncope; à la suite de cet accident, elle fut obligée de garder le lit pendant plusieurs jours, sans présenter de paralysie du côté des sphincters et des membres inférieurs, mais conservant une srande

difficulté pour marcher.

Les suites de couche furent pathologiques pendant les 13 premiers jours, en ce sens que la température oscilla entre 3795 et 3805.

L'enfant mourut le 28 juin à la suite de convulsions déterminées par une hémorragie méningée.

La femme sort au bout de 19 jours guérie mais conservant encore de

la douleur une certaine gêne dans la marche.

Le 12 novembre, c’est-à-dire 5 mois après sa sortie du service, la malade revient nous voir; la marche est assez pénible s’accompagnant de douleurs surtout lorsque la malade veut s'asseoir, se lever ou aller à la selle, la pression exercée à l'extrémité du sillon interfessier est douloureuse, ainsi qu’au niveau de l'émergence du sciatique gauche.

Pas d’atrophie musculaire mais léger degré d’incontinence d'urine, avec conservation des réflexes.

Au toucher vaginal on sent une bride cicatricielle sur la partie droite du vagin, el le doigt arrive sur une saillie transversale, douloureuse,

située à la longueur d’une phalange de l'extrémité sacro-cocygienne.

Observation IV

Andérodias. Journal de Médecine de Bordeaux, 1919.

M. B..., trente-quatre ans, secondipare vient me consulter au mois de juillet 1918 à Libourne, pour me demander mon avis sur son état. Voici ce qu’elle raconte : Sans antécédents héréditaires dignes d’être notés, elle fut nourrie au sein par sa mère jusqu'à un an; elle fit ses premiers pas à dix mois el, depuis, n'eut aucun accident du côté de la marche jusqu'à vingt-et-un ans. Réglée à seize ans, elle avait des menstruations régulières, indolores, abondantes, mais qui n’excédaient pas trois jours. À part quelques affections de l'enfance : rougeole, coqueluche, quelques bronchites, elle ne fut jamais malade jusqu’à l’époque où eut lieu le grave accident qui la mit dans l’état où elle est maintenant.

Le 15 avril 1906, elle était alors âgée de vingt-et-un ans, au cours d’une promenade en-voiture, le véhicule qu’elle occupait fut heurté par une automobile lancée à toute vitesse, et, elle-même, précipitée violemment à une certaine distance sur la chaussée contre un trottoir en ciment. Elle ne put se relever seule, et quand les médecins appelés l’examinèrent, ils constatèrent une fracture du bassin.

Elle fut traitée par l'immobilisation absolue en position horizontale et sans aucun essai de réduction de la fracture. L’immobilisation dura du 15 avril, jour de l’accident, jusqu’à la fin du mois de septembre de la même année, c’est-à-dire environ cinq mois et demi. A ce moment, la fracture étant considérée comme suffisamment consolidée, la malade put se lever et marcher, d'abord avec des béquilles, puis, au bout d’un mois, celles-ci étant jugées inutiles, une canne. Au début, le membre droit seul appuyait sur le sol, mais peu à peu, le membre gauche put être utilisé; cependant c’est toujours sur le droit qu’à porté le gros

effort.

Quelles lésions fractuaires présentait le bassin? La malade n'a pu me donner à ce point de vue que des renseignements tout à fait vagues qui peuvent se résumer ainsi : fracture double du pelvis avec luxation de l'articulation de la hanche.

Je n'ai pu, d’autre part, avoir aucun renseignement des médecins

qui l'avaient soignée, et qui, mobilisés, étaient absents de Libourne; mais j’ai pu par contre me procurer la copie d’un rapport médieal du Dr Junior Vitrac (de Libourne) interprétant des épreuves radiographiques faites le 20 juin 1906, c'est-à-dire deux mois après l’accident. Je regrette de n’avoir pu mettre la main sur les épreuves radiographiques elles-mêmes; elles auraient permis de suivre plus faci-

lement les épreuves radiographiques qui vont suivre.

Première épreuve : hanche droite saine.

Deuxième épreuve : hanche gauche malade (même position et même durée de pose que la précédente. Il existe une fracture transversale dite de « Walter », c’est-à-dire une fracture allant de la grande échancrure sciatique à la ligne innominée. Il en résulte un déplacement de la branche iliopubienne de l'os coxal gauche déplacement en-dedans

‘et conséquemment une fracture de l’angle pubien, avec irrégularité de la ceinture pubienne et un rétrécissement du bassin au point de vue obstétrical. Une autre conséquence plus évidente encore et des plus nettes sur les clichés, c’est la déformation de l'articulation de la hanche. L’extrémité du fémur a, en effet, suivi la cavité cotyloïde défoncée et déplacée vers le centre du bassin, au point que le sommet du grand trochant paraît presque toucher le rebord du sourcil cotyloïdien, d’où résulte pour la malade l'impossibilité matérielle de faire au delà d’une zone très limitée le mouvement d’abduction du membre. Il n’y a ni fracture ni luxation du fémur; cela ‘explique d’ailleurs pourquoi les mouvements de flexion surtout et d'extension sont possibles. Le chevauchement des os fracturés ne paraît pas être assez considérable pour entraîner un raccourcissement très notable de la cuisse (3 centimèêtres au plus). L'ensemble du squelette de Mile L. est normalement constitué et ossifié. Il ne paraît pas possible d'espérer une modification ultérieure des lésions osseuses constituées et déjà consolidées.

Donc déjà en juin 1906 le rapport d’un expert parlait d’une difficulté possible au cas d’un accouchement ultérieur. Le problème se posa au moment où la jeune fille voulut se marier. Les médecins qui l’avaient soignée lui firent observer, qu’en cas de grossesse, l'accouchement pouvait être très difficile, pour ne pas dire impossible, par

les voies naturelles. Le futur mari, prévenu, passa outre, et le mariage se fit,

r\ AL

"ER", Vis

Trois ans aprés, notre accidentée devint enceinte; elle alla voir son médecin, qui l’examina à plusieurs reprises; une consultation eut lieu. [1 fut décidé, vu l'existence du rétrécissement incompatible avec un accouchement à terme ou près du terme par les voies natu-. relles, qu'il y avait lieu d'interrompre la grossesse et de recourir à l'avortement provoqué. Ce qui fut fait. La grossesse était de quatre mois lorsque l’utérus fut vidé. Les suites furent normales.

Une nouvelle grossesse survint en 1918, les dernières règles ayant apparu du 8 au 11 mai, la malade était donc enceinte de deux mois

environ quand elle vint me consulter.

En l’examinant je trouvais une femme de taille moyenne, fatiguée,

‘par des débuts de grossesse un peu pénibles : vomissements, dyspnée

d'effort, douleurs lombaires assez vives.

La marche est difficile, non seulement du fait d’une boiterie assez accentuée, mais aussi par suite d’une fatigue qui survient au bout de quelques pas.

Quand la malade est debout, le pied droit repose seul sur le sol, tandis que le gauche en est séparé par une distance de quelques centimètres, à moins que la pointe, abaiïssée, n’aille toucher le sol. Aussi quand la malade marche, le fait-elle avec un mouvement de sonnette très caractéristique. |

L’articulation coxcfémorale a perdu l'amplitude de ses mouvements elle est à peu près complètement immobilisée. Le membre inférieur gauche est fixé en adduction forcée et présente un raccourcissement de près de 3’ centimètres. L’atrophie musculaire, qui, les premiers temps après l'accident, et surtout pendant la période d’immobilisation, avait été très accentuée, l’est beaucoup moins depuis que la malade

a recommencé à marcher; elle persiste cependant :

Cuisse droite, à 15 cent. au-dessus de la rotule, circonfér. 31 Cri.

— gauche à 15 cent. == an 35 cent.

Mollet droit, à 13 cent. au-dessous — 26 cent. — gauche à 13 cent. == = 25 cent.

Du côté du bassin, la moitié gauche est surélevée, et ce qui la ca:

ractérise surtout, c’est un aplatissement qui saute aux yeux des moins avertis. Voici les diamètres externes du bassin : Diamètre bis épineux : 18 ceut.

— bisiliaque : 25 cent.

— bitrochantérien : 26 cent.

Au toucher, l'index droit brouve le col légèrement ramolli à sa pointe; il est en situation normale. L'utérus, en antéflexion légère, est un peu volumineux, et sa grosseur correspond à peu près à une grossesse de deux mois. Le promontoire n’est pas accessible et la moitié droite du bassin est normale. Mais quand j'essaye d'apprécier l'arc antérieur je vois que, tandis que du côté droit la courbure est tout à fait normale, à gauche elle se redresse, diminuant à ce niveau le contour du détroit’ supérieur et de l’excavation.

Mais comme l'examen de la moitié gauche du bassin avec l'index droit est à peu près impossible, j'ai recours à la main gauche qui seule peut donner des renseignements précis. Quand, donc, l'index gauche explore la face latérale gauche, il arrive sur une tumeur irrégulière d’une dureté liqueuse, qui est plaquée contre la paroi el fait corps avec elle. Elle s'étend en hauteur depuis la grande échancrure sciatiqu® jusqu’à la ligne innominée immédiatement en arrière de l’éminence iliopectinée; à la partie postérieure elle arrive jusqu'à la symphyse sacroiliaque. Son maximum d'épaisseur correspond à la surface cotyloïdienne. A ce niveau, elle diminue le diamètre (ransverse du bassin dans des proportions considérables. Cette tumeur osseuse correspond au déplacement en dedans de Ia branche ilio pulvienne, à l’enfoncement de la cavité cotyloïde et aussi à la formation d’un cal très volumineux.

Pour vérifier les données fournies par le toucher, j’ai fait faire une radiographie. Evidemment, comme ce n’est pas une radiographie métrique, elle ne peut donner de renseignements très exacts au point de vue des dimensions, mais néanmoins elle montre d’une façon approximative la forme générale et les dimensions respectives du bassin. On peut donc voir que la partie gauche du bassin est diminuée du fait de la fracture, d’au moins la moitié, et cela de haut en bas,

ainsi qu’en rend compte le toucher.

En résumé, ce bassin ne permettait pas un accouchement normal

S à terme ou près du terme par les voies naturelles. Comme, d’autre

part, un deuxième avortement provoqué ne me paraissait en aucune façon admissible, je proposai à Mme B. de la laisser aller à terme, tout en suivant de près la grossesse. Si à ce moment la disproportion entre la tête fœtale et le bassin paraissait trop considérable, on aurait recours à une opération césarienne. Comme elle était très désireuse d'avoir un enfant vivant, elle accepta la proposition. 11 fut décidé qu'elle entrerait à la Maternité de Pellegrin quinze jours environ avant l'époque probable de son accouchement, c'est-à-dire au début de: F\ vrier.

La grossesse évolua normalement, j’eus l’occasion de faire trois ou quatre examens qui me permirent de confirmer mes idées antérieures. Le 5 février Madame B. entrait à la Maternité, elle était enceinte de 8 mois et demi. Le fœtus ne paraissait pas très développé; le fond de l'utérus était à 34 centimètres au-dessus de la symphyse pulvienne; la tête en OIDT très élevée, débordait l'arc antérieur et ne paraissait avoir aucune tendance à s'engager. Bruits du cœur normaux. Au toucher, on arrivait très haut sur la tête fœtale qui reposait en somme sur la tumeur osseuse que nous avons décrile; accolée à la paroi latérale gauche du bassin, cette tumeur avançail comme un soutien audessous de la tête fœtale et empêchait complètement toute descente.

Ce nouvel examen ayant confirmé mon opinion d’un accouchement normal impossible, je décidai de faire la césarienne le jeudi 13 février, c’est-à-dire avant tout début de travail.

Mais le 8 février un coup de téléphone me prévenait que la malade avait commencé à souffrir à 5.heures du matin. Quand, vers 8 h. 30, j'arrivai à la Maternité, je trouvai le travail déjà avancé; la dilatation était comme 5 francs, les membranes intactes. Mais la tête n’était pas descendue d’un centimètre, calée qu’elle était par la Lumeur osseuse déjà signalée.

Dans ces conditions, je faisais tout préparer pour opérer immédiatement. La malade était transportée à l'hôpital Tastet-Girard et à 10 h. 30, avec l’aide de mon collègue et ami Lacouture je pratiquai l'opération Césarienne, d’après le manuel opératoire classique : laparotomie sus et sous ombilicale, extériorisation de l’utérus, incision de

l'organe, extraction du fœtus qui est confié à un aide; l’utérus se ré-

LiDE

L2 tracte admirablement et ne saigne pas, malgré que l’incision ait touché

le placenta. Ce dernier est extrait ainsi que les membranes, et l'utérus suturé par des points séparés au catgut, prenant toute la paroi utérine jusqu’à la muqueuse exclusivement, suture des parois abdominales.

Suites normales, la malade quittait la maternité au bout de trois semaines.

L'enfant, un garçon du poids de 2 kgrs 720 extrait en état de mort apparente, ne put être ranimé qu’au bout de 10 minutes d’insufflation.

Nourri au sein par sa mère, son poids resta stationnaire les premiers temps; puis peu à peu il tétait mieux et quand il sortit de la maternité il pesait environ 3 kilogs.

En juillet 1919 nous avons eu de bonnes nouvelles de la mère et de

l'enfant qui sont tous deux en excellente santé.

B) Bassins se ramenant à la forme pseudo oblique ovulaire.

Observation V

In thèse Guillot

Publiée dans le Journal du Progrès par le D' Papavoine; accouche-

ment mortel par suite de fractures et de déformations consécu- Lives du bassin.

Le 30 juillet 1828, la fille G... âgée de 36 ans fut apportée à l'hôpital St-Louis. Elle avait fait cinq couches heureuses.

Deux ans avant, cette fille avait reçu dans le côté droit du bassin un coup de pied de cheval qui avait produit plusieurs fractures. Bien rétablie des suites de cet accident, après un séjour de quatre mois à l'hôpital, elle avait été prévenue par une personne de l’art, qui la vit à l'époque de sa sortie qu’une nouvelle grossesse, si elle avait l'imprudence de s’y exposer, lui serait probablement fatale.

Néanmoins, elle était devenue enceinte pour la sixième fois et était parvenue au terme de sa grossesse sans accident. Mais l'accouchement

n'avait pu se terminer qu'avec lès plus grandes difficultés et à l’aide

du forceps dont l'application, faite en ville, avait déterminé des lésions très graves.

Le 30, à la visite, le Loucher qui était excessivement douloureux permit de reconnaitre les lésions suivantes : à l'entrée de la vulve, Lumeur du volume d’une grosse noix, faisant hernie et formée par la paroi antérieure du vagin; caillot sanguin remplissant cette cavité ; vers son fond, corps mou, allongé qu’on pense être un débris du placenta où un Caillot engagé dans le col; déchirure du côté droit de la vulve, située entre la grande et la petite lèvre, remontant de la partie inférieure du clitoris Le long de la branche de l’arcade pubienne; dénudation de ces parties osseuses dans l'étendue de plus d’un pouce; possibilité d'introduire le doigt par cette déchirure en arrière de la couche graisseuse qui constitue le mont de Vénus; diastase de la symphyse pubienne dont les surfaces articulaires sont écartées d’environ un pouce l’une de l’autre ce qui permet au doigt de pénétrer jusqu'à la face antérieure de la vessie. Les grandes et les petites lèvres étaient tuméfiées, fortement infectées; l’orifice de l’urêthre presque entièrement effacé et incliné à gauche, les parties molles détachées de l'os ne le retenant plus à droite; les membres inférieurs légèrement œdématiés. On constate de plus les symptômes d’une péritonite extrêmement intense, maladie à laquelle l’accouchée succomba le lendemain dans la journée.

L'autopsie a eu lieu 23 heures après la mort, outre les lésions physiques rapportées plus haut, outre celles qui sont propres à la péritonite, elle fit connaître d’autres désordres que les moyens auxquels les accoucheurs avaient dû recourir, avaient déterminés ou amenés consécutivement, savoir : double déchirure du vagin, inflammation de la vessie et de l’urêthre, congestion et coloration rouge brun de l’intérieur du vagin et de l’utérus, allongement et infiltration de la lèvre postérieure du col utérin (ce qui avait été pris pour un débris de placenta ou un caillot, engagé dans le col). Double déchirure du péritoine, l’une au pourtour du détroit supérieur de un pouce de largeur environ, laissant voir un écartement à peu près égal entre les deux surfaces osseuses qui concourent à former l'articulation sacroïliaque gauche; l’autre située au fond du cul de sac vagino-rectal d'à peu près 15 lignes d’étendue, par laquelle le sang échappé de la cavité de la matrice s'était épanché dans le péritoine,

NO QAES

Après avoir enlevé les parties molles du bassin on trouva des déformations de cette partie du squelette qui avaient été la conséquence des fractures anciennes dont il a été question plus haut, et des lésions récentes que les moyens violents employés pour terminer l’accouchement avait produites. |

Ces dernières consistaient en : 19 Une fracture de la tubérosité ischiatique droite; 2° Une autre fracture de la branche descendante du pubis droit, dirigée obliquement de haut en bas vers le trou ovale; 30 Une luxation incomplète du coccyx; 4° Les diastases des symphyses pubiennes et sacro-iliaque gauche qui ont été rapportées précédemment.

Comme lésions anciennes on rencontre

19 Au tiers postérieur de l’ilion droit, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque, une fracture dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, consolidée mais avec un chevauchement du fragment antérieur sur le postérieur et sur le bord supérieur du sacrum, plus prononcé vers lé bord pelvien que vers la crête iliaque, qui rendait la grande échaïcru e sacro-sciatique anguleuse dans sa partie supérieure par le rapprochement du sacrum et du bord postérieur de l’ilion ;

2° Une autre fracture de la branche horizontale du pubis droit un peu en avant de la civité cotyloïde, facilement reconnaissable à la présence d’un cal volumineux faisant saillie surtout en dedans, et à la situation vicieuse des fragments l’un au devant de l’autre.

30 Une troisième fracture entre la tubérosité et la branche ascendante de l’ischion, à la suite de laquelle les fragments, à cause du déplacement de la tubérosité en dedans beaucoup plus considérable que celui du pubis dans le même sens, étaient restés écartés et n'avaient pu se réunir par un Col osseux, mais seulement par un cordon fibreux allant de l’un à l’autre.

49 Une inclinaison (rès prononcée de droite à gauche et de haut en bas des plans des deux détroits du bassin;

50 Une déformation de ces détroits telle, dit M. Papavoine, que la description la plus minutieuse aurait peine à la représenter.

Par suite de ces difformités, voici quelles étaient les dimensions

principales du bassin et celles de ses diamètres.

er --

Distance entre les deux épines iliaques antéro-supérieures : 8 pouces 10 lignes. Distance de l’une à l’autre partie moyenne des deux crêtes iliaques : 9 pouces 6 lignes.

La distance du milieu de l'angle sacro-vertébral à la symphyse pubienne, en suivant la courbure du détroit supérieur, étant moins grande de trois lignes à droile qu'à gauche, bien que l'articulation du pubis fut portée à gauche, l’ilion droit se dirigeant obliquement d'avant en arrière et sa courbure étant presque effacée.

La distance de la symphyse pubienne à l'épine antérieure et inférieure droite avait 4 pouces ? lignes.

La même distance du côté opposé égale 3 pouces 1/2.

Au détroit supérieur : le diamètre antéro-postérieur 4 pouces » lignes.

Le diamètre transverse du point le plus concave du côté droit à 1/2 pouce au-devant de la symphyse sacro-iliaque gauche 4 pouces 1/2 : du point le plus concave de droite au point le plus concave de gauche 5. pouces 1/2.

Au détroit inférieur : diamètre antéro-postérieur 3 pouces 9 lignes (il peut s’aggrandir par la mobilité du coccyx).

Diamètre bi-ischiatique : 2? pouces 8 lignes (pris, à cause du changement de rapports, des parties de l'extrémité postérieure de la tubéro-

sité ichiatique gauche à la partie moyenne de celle du côté droit.

Diamètre oblique droit ? pouces 8 lignes.

Diamètre oblique gauche 3 pouces 8 lignes.

Observation VI

In Tarmier el Budin t. III Trailé des accouchemenis.

Don un fait rapporté par von Martz (archives fur gynœkol, 1889 t. 36, page 289) de viciation pelvienne par fracture unilatérale et comminutive de l'os iliaque droit, ayant porté sur l'aile iliaque et sur le pubis, le cal remplissait presque entièrement la moitié correspondante de l’escavation pelvienne. Détroit supérieur était entièrement rétréci dans la direction du diamètre oblique droit. Il fut néces-

saire de recourir à l’embryotomie pour terminer l'accouchement,

LOS) ee

Observation VII

In thèse Paul Malz Kænigsberg 1894.

Il s'agit d'une femme qui fit dix accouchements normaux. Un an après le dernier accouchement elle fut prise sous un éboulement de terre et de sable qui lui comprima la hanche droite. On dut la retirer, ensevelie sous cette masse de terre. A la suite de cet accident, elle est restée comme elle l'indique, gardant le lit à cause de douleurs qu’elle ressentait dans la hanche droite et elle a sou’fert encore plusieurs années dans le ventre, la jambe droite et le genou. Pendant quatorze jours après l'accident elle a souffert de rétention d'urine.

La grossesse actuelle date de mai 1887. La dernière menstruation s’est faite en avril. La malade a eu des douleurs dans le ventre pendant loute la durée de sa grossesse. Dans la seconde moitié de la grossesse, elle a eu à se plaindre de douleurs dans la jambe droite.

Premières douleurs du travail le 31 janvier. Le 2 février à 6 heures du matin rupture de la poche des eaux. Le médecin consulté envoie la parturiente à la clinique d'accouchement de Kænigsberge.

Examen le ? février à 11 heures 1/2.

La malade est de taille moyenne et d’ossature puissante.

L’abdomen est très proéminent, le fond de l’utérus est en contact avec les fausses côtes et fait une saillie en avant. L'utérus est presque en état de contracture continuelle.

Le fœtus est de grosseur moyenne. Tête presque engagée en O. I. C. A. Pouls fœtal 120.

Diamètre externe.

BI-CPINEU LAC EC INSAES EREN TEE 20.5 BISCRÉTO NN RL IN PERTE PRE et AE 200 BÉMOCNANTENENERRAENE ETES 2000 CONUCHERTENE MEME EE DURE 19 j CONTE FLAC RAR ERREUR (ARE

Done extérieurement, rien d’anormal. £

Marche de l'accouchement. — Les premières douleurs commencent :

le 31 janvier, la poche d'eaux se rompt le 2 février à 6 heures. Comme la parturiente à son arrivée à la clinique ne présente rien

, = Fe N 2 A : Ë d’anormal et que le passage de la tête ne paraissait pas Lout à fait

impossible, il était commandé d'attendre tout d’abord. Mais dans le cours de l’après-midi la malade commence à avoir de la fièvre, le pouls augmente de vitesse, les douleurs arrivent coup sur coup de telle sorte que l'utérus est presque en état de contraction permanente. Il se forme un pli profond, à quatre doigts environ au-dessus de la symphyse. Le pouls de l'enfant monte à 160. Les résultals du toucher n'étaient pas sensiblement changés, l'œdème de la tête paraissait être un peu augmenté. Le doigt ramenait un peu de meconium.

D'après cet examen il y avait un danger imminent pour la mère et la vie de l'enfant était menacée, la perforation de la tête était indiquée.

On fit trois applications de cranioclaste. L'extraction dura une heure.

Délivrance 2? heures après.

Diamètre transverse mesuré au pelvimètre à deux branches de Brutsch donne 7 centimètres 12.

L'enfant; un garçon, pesait sans cerveau 2.730 grammes.

Examen du bassin. Les os qui forment le pubis conservant leur courbure normale, la branche descendante droite du pubis se dirige presque parallèlement au plan médian et indique ainsi que l'arc du pubis est rétréci.

La branche ascendante de l’ischion forme avec la précédente un angle considérable.

Il s’est donc fait ici une fracture qui s’est consolidée avec un cal saillant.

A ce trait de fracture, il s’est peut-être ajouté un trait de la branche horizontale du pubis comme il arrive souvent dans ces fractures.

Plus loin, il s’est ajouté vraisemblablement un enfoncement de la cavité côtyloïde, ce qui permet d'expliquer les énormes masses 0sseuses et la limitation des mouvements de la jambe droite.

On peut se demander ensuite : comment expliquer la tuméfaction osseuse à l'intérieur du bassin ? Elle peut tenir soit à une déviation des os fracturés soit à une riche formation de cal soit à la combinaison des deux.

Il y a bien déformation des os du bassin, mais elle n’est pas suffisante pour former une telle obstruction; elle devrait être plus apparente à l'extérieur si elle existait seule. Cette tumeur est due au cal

et au déplacement des fragments.

Observation VIII (in thèse Guillot).

Boss. archiv. F. gynoekol. Band. LXXI, 1903.

Femme, âgée de 22 ans, secondipare entrant au commencement d'avril 1903 dans l'établissement Lucina de l’impératrice Elisabeth , avec les antécédents suivants.

Dans l'enfance elle avait eu de l'hydrocéphalie et avait marché à 3 ans.

I1 y a deux ans le 14 mars 1901, la malade s’est précipilée (quoique enceinte de 3 mois) dans l'intention de se suicider du haut d’une fenêtre de son appartement situé au quatrième étage. Elle tomba sur une cour pavée où elle resta étendue sans connaissance. À l’hôpital Wiedner, elle reprit bientôt ses sens et put indiquer qu'elle avaït sauté de la fenêtre les mains placées sous les genoux et était tombée sur la fesse gauche.

Ces indications ont pu être confirmées par des témoins. L’observation de l'hôpital me fut communiquée pour en prendre connaissance; elle fournit les renseisonements suivants :

A l'entrée, la malade était très pâle, le pouls à peine perceptible, très fréquent. Après avoir repris connaissance la malade se plaignait de douleurs dans la région sacrée. L'examen extérieur de la colonne vertébrale et du bassin ne donna aucun signe de fracture. Les parties molles entourant la région sacrée étaient tuméliées el ecchymosées.

Douleur à la pression.

La malade remuait bien les membres inférieurs et, en la soutenant un peu, se mit au lit toute seule. Les parois abdominales dans la région inguinale sont contuses el douloureuses. À la palpation on sent la tumeur de l'utérus gravide.

Le jour de l'accident, avortement complet; deux jours plus tard, à cause de l’hémorragie, curelage instrumental de l'utérus, qui ramena d’assez abondants débris placentaires.

Le dernier examen (15 mars) montre à la partie gauche du Lhorax, au dos et à la région inguinale gauche des cchymoses étendues. La

malade ne peut pas remuer seule la jambe gauche. Les mouvements