partie supérieure

Le D

On reconnaît ce fait en voyant que, par la fracture, la branche descendante de l’ischion est plus rejetée en arrière que la branche horizontale du pubis, et qu’au sacrum la partie inférieure va plus fortement en arrière que la supérieure, ce qu’on reconnaît par la proéminence des

apophyses épineuses.

Observation IX

Clinique des femmes de Heidelberg, 1904.

Il s’agit d’une cultivatrice de 38 ans qui fit douze grossesses, et qui fut ensevelie dans une carrière à l’âge de 26 ans. A la suite de cet accident, elle eut une paralysie de la vessie pendant quelques semaines, sans paralysie des membres et dut garder le lit durant 9 mois.

Avant cette époque, elle avait eu quatre accouchements normaux avec enfants à terme et tous vivants : suites de couches normales.

Après cet accident elle fit encore 8 accouchements mais tous furent difficiles.

Le cinquième, c’est-à-dire le premier après l’accident nécessite une application de forceps; enfant vivant qui n ourut un an après: suites de couches normales.

Le sixième : fausse couche au 4 mois.

Le septième donne un enfant à terme mais mort.

Le huitième : forceps, enfant très abimé mort deux heures après la naissance.

Le neuvième : crâniotomie, tête derrière.

Le dixième (mai 1901) fut observé à la clinique de Heidelberg.

Par le toucher on constate :

Reliquat de fractures portant sur les deux branches horizontales du pubis ainsi que sur les branches montantes à gauche surtout, on sent des fragments osseux ayant une direction transversale.

Les deux articulations iliaques sont sensibles à la pression.

L'enfant paraissant très gros on procède à un accouchement prématuré. On introduit une sonde et on rompt la poche des eaux. Les bruits du cœur de cet enfant se ralentissant on fait une version suivie

d'extraction. La tête ne suivit que péniblement étant retenue par la symphyse.

Le onzième accouchement fut également un accouchement prématuré au 7e mois. É

Le douzième accouchement observé à la elinique de Heidelberg.

Dernières règles le 20 juillet 1903; premiers mouvements de l’enfant au 4 mois ; cours de la grossesse normale.

Femme d’une forte structure osseuse et de taille moyenne. Poids 69 kilogs, museulature abdominale très lâche, ventre pendant. Suivent les mensurations.

Examen interne le 16 mars 1904.

Vagin large.; orifice externe de l'utérus laissant passer 2 doigts, orifice interne un doigt; canal cervical 5 centimètres; aucune partie du fœtus n’est accessitile.

La reconnaissance du bassin par le toucher donne les renseignements suivants :

À gauche et en avant, renflement en bordure du trou oval, situé à cinq centimètres de la ligne médiane et faisant saillie dans le bassin sous forme d’un prolongement pointu de un à deux centimètres.

A droite même constatation, la ligne innominée est plus plate à gauche qu’à droite.

Promonto sous pubien 2? centimètres.

On fait encore un accouchement provoqué.

Le 18 mars, à 7 h. 40, on introduit une sonde et on tamponne le vagin avec la gaze iodoformée; on respecte la poche des eaux; la dilatation ne se faisant pas, les douleurs étant faibles on eut recours successivement dans les jours qui suivirent à des ballons qui furent rejetés spontanément, à des injections chaudes, à des bains de siège.

Le 23 mars, à 18 h. 30, dilatation petite main, les douleurs cessent, on fait une version externe et on rompt la poche des eaux. La tête butte au détroit supérieur et les bruit du cœur ralentissent. À 7 heures du soir la tête est sentie à droite, l'épaule se présente et, derrière, on trouve une circulaire du cordon.

A 7h. 30, on fait une version sur le pied gauche.

A 10 h. 25 le siège se présente à la vulve, le dégagement des bras se fait sans difficulté, la tête qui se trouve dans le diamètre oblique droit est tournée en transverse mais le dégagement pénible se fit

grâce à une forte traction,

Lo re

. L'enfant est étonné. 2 Durée de l'accouchement 123 eures.

Poids de l’enfant 3 K. 125.

BTADATIC LA ER EPA ET 9,0 DI=TENID OLA MRC EME PERTE 7,

DCCILONTALESEMPENEENTERCERE 11,5 OMAN LÉ ES 12,5 SES AAPPNETE LL SEEN TRE NP SIA RRES 10,5

La radiographie du bassin montra une fracture des deux branches horizontales et des deux branches montantes du pubis. Du côté gauche les fragments sont plus saillants à l’intérieur du bassin que du côté droit et le trou oval est plus étroit à gauche qu’à droite. De plus il y avait un déplacement des deux moitiés de la symphyse, la moitié

gauche vers le haut et la droite vers le bas.

Observation X

Observation de Blumreich (archives de Gynécologie Band 69 pages 1-1903)

S’agissait d’une primipare de 23 ans qui était tombée sur le côté gauche, du deuxième étage d’une maison; reste deux mois et demi à l'hôpital.

Mesure externe du bassin. :

ARE DIN EURE ER MERENNSERARRSS 23 DICLÉTOR MEME EVER 260 ConjuSUue externe MIE RERE 18 Mesure inlerne. — Epine sciatique gauche avance plus fortement

dans le bassin que la droite. La branche horizontale du pubis fait une saillie prononcée dans le bassin et la limite extrême de cette saillie se trouve à 4 centimètres environ du promontoir lequel peut être atteint en recourbant le doigt. La branche descendante gauche du pubis est fortement inurvée.

Au cours de l’accouchement, la tête étant légèrement amorcée mais

ne progressant pas, les bruits du cœur ayant cessé, l'enfant fut présumé mort et l'on fit une crâniotomie.

Cette femme eut une seconde grossesse mais cette fois un accouchement prématuré provoqué. Naissance d’un enfant étonné se présentant par les pieds et qui mourut aussitôt.

Un examen radiographique donna les renseignements suivants :

Différence de hauteur des deux épines ischiatiques, la droite étant plus basse que la gauche.

Symphyse pubienne repoussée vers la gauche, de haut en bas. L’are pubien formait un angle regardant à gauche.

Deux traits de fracture sur l’arc intérieur de la cavité pelviénne, l'un sur la branche horizontale du pubis part de l’éminence ilio-pertinée, l’autre de l’ischion. Un cal s'étendait suivant la direction du trou oval.

2) L’os iliaque gauche était plus vertical et déplacé en arrière.

3) Dans la région de l'articulation sacro-iliaque gauche on trouvait également une fracture avec formation d’un cal.

4) La distance entre les deux tubérosités ischiatiques était considé-

rablement augmentée.

Observation XI (Inédite)

il s’agit d’une jeune fille qui le 11 août 1914 fut projetée dans le fossé d’une route par un auto et qui s’est trouvée prise obliquement, d'un flanc à l’autre, entre lui et le fond du fossé, si bien que pour retirer la victime de sa dangereuse position on dut soulever la voiture renversée sur elle.

Si Mad. C. n’eut pas été projetée au fond du fossé, l’auto reposant ainsi de presque tout son poids sur les bords du fossé, l’écrasement du corps eut été complet et ia mort, sans doute, immédiate. Le bassin supporta néanmoins l'effort principal, fut fracturé en plusieurs points, ainsi qu’en témoignent les radiographies, et consécutivement, déformé au point de constituer à l’heure actuelle, un type presque classique de bassin obstétrical dit bassin oblique ovalaire ou bassin de Noegelé.

L'examen de Mad. C. dans son bassin va nous montrer qu'il existe

bien chez elle, mais par un mécanisme tout spécial, un violent traumatisme et par une fracture du bassin résultant de ce traumatisme, des déformations qui ont créé, quoique adulte, un type de bassin tel que celui dort nous avons décrit les qualités caractéristiques.

Examen extérieur. — 1. — De face : a) Le bassin dans son entier est incliné en avant mais irrégulièrement, plus à gauche qu’à droite, si bien que la région trochantérienne gauche décrit vers l'extérieur une courbe plus marquée.

b) La symphyse pubienne elle-même n’est plus verticale mais inclinée de-haut en bas, de droite à gauche et déviée fortement vers la gauche.

c) Le pli inguinal est abaissé à gauche et plus serré.

d) Les eux épines iliaqu?s a:téri ures, supéricure; et li férieures gauches sont également abaissé s.

Toutes ces modificatious d’axe, d’inclinaicon ou de situation témoignent bien d&jà de: Gcviatio: s subies par le bassin lui-même.

II. — En arrière : a) La colonne vertébrale est nettement en cyphoscoliose à convexité dorsale gauche, a concavité lombaire droite; et la peau de la région, à gauche, comme trop longue pour recouvrir le squelette raccourci, est fortement plissée de sillons assez profonds.

b) La hanche gauche est élargie surtout à hauteur de la région trochantérienne qui fait une saillie cnsidérable en dehors et explique la déformation indiquée dans l’examen en avant.

c) Le pli fessier à gauche est légèrement abaissé.

d) Le pli interfessier n’est plus vertical mais oblique de haut en bas et de droite à gauche.

e) Le sacrum, dévié lui aussi, a néanmoins résisté à la pression subie et s’est légèrement incurvé de droite à gauche.

f) La distance séparant l’apophyse épineuse de la première vertèbre lombaire à l’épine iliaque post inf. est à droite de 7 centimètres, à gauche de 10 centimètres.

g) Deux fils à plomb, Mad. C. étant debout et appuyée régulièrement contre le mur, étant placés, l’un dans le pli interfessier, l’autre le long de la symphyse pubienne ne se masquent plus ne sont plus dans le même plan perpendiculaire au mur, mais deviennent parallèles, le postérieur plus à droite que l’antérieur, preuve évidente de l’obliquité du bassin.

h) La vulve enfin est orientée obliquement de haut en bas et de droite à gauche.

Examen intérieur. — Le toucher vaginal, en raison de l’exploralion profonde nécessaire pour étudier avec fruit le bassin, e£ déterminer sa valeur au point obstétrical, ne pouvant être pratiquée sans grand danger de défloration et sans douleur réelle, nous avons cru devoir, d'accord avec le père de Mad. C., nous contenter du toucher rectal, nous réservant de demander à la radiographie du bassin dont nous étudierons plus loin le profil, les indications complémentaires utiles.

Donc par le toucher rectal, en allant tout d’abord explorer le détroit supérieur, on constate que le promontoire difficiiement accessible est légèrement orienté face à gauche et ne se trouve pas en face de la symphyse pubienne.

En suivant avec le doigt la ligne innominée, vers la droite on trouve un certain tassement, un raccourcissement de la courbe normale; alors que vers la gauche cette même courbe semble plutôt aplatie, allongée dans son ensemtle; la ligne innominée s’incurve, se creuse du côté gauche, se redresse, s’aplatit du côté droit, donnant bien la sensation d'un ovale dont le grand axe est obliqué de droite à gauche, d'avant en arrière. Ce sont bien là les signes cliniques du bassin ovalaire de Noegelé avec cette distinction capitale que l’aileron sacré du côté droit n’a pas été détruit par une suppuration prolongée, mais ici, plus simplement tassé, écrasé par une fracture s'étant produite à ce niveau, tandis que du côté gauche se réalisait une sorte de disjonction, d’étalement compensateur de la région de l’articulation sacro-iliaque.

Il ne semble pas, par contre, que la cavité du bassin, ait subi, ni rapprochement sensible des épines sciatiques, ni rapprochement des tubérosités de l’ischion. Les modifications essentielles se sont produites du côté du détroit supérieur; les modifications de l’excavation et du détroit inférieur portant sur un bassin adulte ou à peu près, ne peuvent être, si elles existent, que légères et sans importance pratique.

L'essentiel des lésions produites par le traumatisme subi par Mad. C. siège donc au détroit supérieur mais ce traumatisme grave a imprimé néanmoins à tout le bassin des déformations moyennes que la radio-

graphie permet de préciser mieux encore.

AN PA Ur

Les deux procédés d'exploration, se confirmant l’un l’autre, donnent une valeur absolue aux conclusions qui découleront de leur étude.

Si en fait nous cherchons à interpréter les schéma radiographiques, nous constatons nettement l'existence d’une fracture de l’aileron droit du sacrum compliquée de celle de l’apophyse transverse de la 5e vertèbre lombaire. Cette fracture par écrasement, s’est consolidée en formant un Cal épais, résistant, mais avec tassement du tissu osseux. Diminution de la masse constitutive de la région de l'articulation sacro-iliaque correspondante, d’où l’aplatissement de la région et par suite la différence de 3 centimètres dans la distance de l’apophyse épineuse dela 17e vertèbre lombaire à l’épine iliaque postérieure et inférieure droite (7 ct. a d. 10 à g) d’où la diminution dans sa longueur de la courbe du détroit supérieur au niveau de la région.

Cette déformation se trouve confirmée par l'examen de l’articulation sacro-iliaque du côté opposé : l’écrasement de l’anneau pelvien dans la région sacro-iliaque droite a entraîné en effet une disjonction de l'articulation sacro-iliaque opposée, ainsi qu’en témoigne l’examen de cette symphyse. à

Cet écrasement de la symphyse sacro-iliaque a eu encore pour conséquence de rejeter à gauche la symphyse pubienne et de la dévier de telle sorte que la ligne d’union des deux pubis est oblique de droite à gauche et de haut en bas.

De ces déformations, résulte donc bien la constitution d’un véritable bassin oblique ovalaire, à diamètre oblique droit sensiblement

Inférieur à la normale et diamètre oblique gauche plutôt exagéré.