CRAN

Une première grossesse fut interrompue au bout de quatre mois par un avortement provoqué.

La deuxième grossesse se passa normalement, quant à l’accouchement, il se termina par une césarienne.

Le Dr Andérodias avait décidé de faire cette opération avant tout début de travail; mais il fut surpris par les événements et la femme avait commencé à souffrir lorsqu'on intervint chirurgicalement. L'enfant naquit en état de mort aparente mais il fut ranimé au bout de dix minutes.

Obs. V. — Papavoine rapporte que la principale cause de dystonie fut le déplacement en dedans et en haut de la tubérosité ischiatique, rétrécissant de ce fait le diamètre transverse du détroit inférieur qui s’est trouvé réduit à ? pouces huit lignes. Les autres fractures n’ajoutèrent pas de déformation nuisible à l'accouchement puisque certains diamètres étaient augmentés, par exemple, l’antéro-postérieur et oblique cotyloïdien gauche, et que d’autres étaient fort peu diminués Lel que l’oblique cotyloïdien droit.

La grossesse se passa sans incident, mais l'accouchement se termina par un forceps. Il est regrettable qu’il ne soit pas fait mention de l’enfant; quant à l’état de.la mère, il semble qu’un forceps plus doux n'aurait pas amené un tel désastre.

Obs. VI. — Von Martz rapporte que le bassin était rétréci par un cal remplissant presque entièfement la moitié droite de l’excavation pelvienne. D'où il s’ensuivit un raccourcissement du diamètre oblique droit.

Grossesse normale. On recourut à l’embryotomie pour terminer l’accouchement.

Obs. VII. — Le bassin ne paraissait pas vicié extérieurement. Mensuration externe : bis épineux, 20 cent. 5; bi crète, 25 cent. 6; bitrochantérien, 19 cent.; conjugué diagonale Ihcent:

Au Loucher. La branche descendante droite du pubis se di-

rige presque parallèlement au plan médian et de ce côté, l’are du jubis est ré réci. Une tumeur osseuse formée par le cal obstruait une partie de la moitié gauche du bassin et, de ce fait, raccourcissait le diamètre transverse et le diamètre oblique droit. ,

Pendant sa grossesse la femme souffrit toujours du ventre et pendant la seconde moitié de cette grossesse elle eut aussi à se plaindre de douleurs dans la jambe droite.

Comme la tête butait au détroit supérieur, on fit une crâmiotomie. Trois applications de cranioclaste furent faites consécutivement. L’extraction dura une heure.

Obs. VIII. — Mensurations externes : Diamètres : bis épineux, 27 cent. 5; bi crète, 29 cent; bitrochantérien, 31: conjugué externe, 18, 5.

Au toucher, le promonto sous pubien était de 8 cent. Le büschiatique, 7,8.

La radiographie simple montre dans la moitié gauche de la circonférence du bassin une série de fragments et d’éclats répondant aux lignes de fracture. Il s’ensuivait un bassin rétréci à droite par le rachitisme, à gauche par des exostoses.

La grossesse fut normale.

On pratiqua une césarienne au début du travail. L'enfant et la mère demeurèrent bien portant.

Obs. IX. — Le bassin présentait au toucher un renflement a gauche et en avant en bordure du trou oval, situé à 5 cent. de la ligne médiane, faisant saillie sous forme d’un prolongement pointu de 1 à 2 cent. À droite on constalait la même lésion.

Promonto sous pubien 11 cent.

La radiographie simple montrait une fracture des deux branches horizontales et montantes du pubis. Du côté gauche, les fragments sont plus saillants à l’intérieur et ‘e trou oval est plus étroit à gauche qu'à droite. La moitié gauche de la symphyse pubienne était déplacée vers le haut etla moitié

droite vers le bas.

D URD ES

La femme eut douze grossesses dont huit après l'accident. Cinquième grossesse ; forceps; l’enfant mourut | an après. Sixième : fausse couche 4 mois. 4

Septième : enfant à Lerme, mais mort.

Huitième : enfant très abîmé par le forceps, mort deux heures après.

Neuvième : crâniotomie tête dernière.

Dixième : accouchement prématuré.

Onzième : accouchement prématuré au septième mois,

Douzième : version podalique, durée de accouchement 123 heures.

Obs. X.— Mensurations externes : Bis épineux, 23 cent. ; Bi crête, 26.5; Conjugé externe, 18.

Au toucher on trouvait que l’épine sciatique gauche avancait dans le bassin plus fortement que la droite. La branche horizontale gauche du pubis faisait une saillie prononcée dans le bassin. On pouvait atteindre le promontoir en recourbant le doigt.

La radiographie montre deux traits de fracture sur Parc antérieur de la cavité pelvienne, l’un sur la branche horizontale du pubis part de l’éminence iliopectinée, l’autre de l’ischion. Un col s’étendait suivant la direction du trou oval.

La distance entre les deux tubérosités ischiatiques était considérablement augmentée.

On trouvait également une fracture avec cal dans la région de l’articulation sacro-iliaque.

Grossesse normale.

On fit une crâniotomie, l’enfant étant présumé mort et ne progressant pas. :

À une seconde grossesse, on fil un accouchement provoqué à terme. Présentation du siège. Enfant étonné qui mourut aussitôt.

Obs. XI.— Dans le cas de la femme C. le bassin présente une fracture ayant porté sur l'os iliaque et le sacrum au niveau

Fa

mue à 1 0) 7 érogres

de la symphyse sacro-iliaque droite, sur la branche horizontale du pubis et la branche ascendante de l’ischion gauche. Ces fractures ont été accompagnées de disjonction légère de la symphyse sacro-iliaque gauche.

Ces lésions sont aujourd’hui consolidées, celle du pubis et de l’ischion gauche sans cal ni chevauchement notable, celle de la région'sacro-iliaque droite avec une déformation persistante et, sans aucun doute, définitive.

Dans ce cas-ci, nous ne pouvons pas faire éLat d’une grossesse qui n'a pas existé. Cependant, il est permis de dire qu’en ce qui concerne l’avenir de Mad. C. la conséquence majeure de l’accident est dans les phénomènes dystociques très probables au cas où la blessée deviendrait un Jour ou l’autre enceinte; certes, on ne saurait affirmer que l’accouchement spon- Lané ne puisse se produire et sans insister sur ce point, on comprend très bien qu'un fœtus peu volumineux puisse, dans des conditions heureuses de présentation et de position, trouver sa voie à l’extérieur.

Mais, c’est là une hypothèse pour la réalisation de laquelle il faudrait admettre un tel concours de circonstances qu’elle a extrémement peu de chances de se réaliser. Toutes les prob lités, au contraire, sont pour que des difficultés se manifestent au moment de l’accouchement et mettent l’accoucheur dans l’obligation de recourir à l'opération césarienne.

Au point de vue de la terminaison de la grossesse, nous voyons que dans les observations citées, sur 20 accouchements les résultats furent les suivants :

Un accouchement à terme d’un enfant mort.

4 accouchements prématurés provoqués : un enfant mort, 3 vivants (obs. IX)

2 avortements spontanés à 4 mois.

4 forceps : 3 enfants morts, un vivant mais la mère mutilée (obs. IIT)

7 crâniotomies.

2 césariennes. 2 enfants vivants, 2 mères bien portantes.

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Nous n’essaierons pas de retracer la ligne de conduite de tous les accoucheurs mentionnés dans nos observations. Nous ne reproduirons que ce qu’écrivit le ; rofesseur Andérodias au sujet de la décision qu'il prit avant l’accouchement de la femme présentée dans l’observation IV.

« Evidemment, il était possible de terminer cette deuxième grossesse comme avait été terminée la première (avortement provoqué à 4 mois). La solution était simple et ne comportait pas le moindre danger pour la patiente! Mais plusieurs raisons m'incitèrent à ne pas agir ainsi. Outre que l’on peut se demander jusqu’à quel point on est en droit de provoquer un avortement dans un rétrécissement pelvien, la malade était très désireuse d’avoir un enfant vivant. Dans ces conditions, je pensais qu'il était préférable de laisser se développer la grossesse, tout en la surveillant très attentivement.

En laissant la grossesse évoluer ainsi, quelle était la conduite à tenir pour sauvegarder la venue de l’enfant dans de bonnes conditions ? Pouvait-on espérer un accouchement à terme, soit spontané, soit même aidé d’une intervention obstétricale ? Non, très certainement. EL en voici la raison. Dans celte sorte de bassin, l’engagement ne se fait pas du tout comme dans les bassins normaux, ni même comme dans les bassins rachitiques, mais plutôt comme dans les bassins asymétriques, c’est-à-dire qu’il y a deux diamètres d’engagement, qui sont les diamètres obliques : l’un long, l’autre court. Dans le bassin qui nous occupe, le diamètre oblique long allait de léminence iliopectinée droite à la symphyse sacro-iliaque gauche; l’autre, le diamètre oblique court, allait de la symphyse sacro-iliaque droite à l’éminence iliopectinée gauche, cette dernière masquée par la tumeur osseuse.

Si l’on considère ces deux diamètres d'engagement, on peut voir que dans les deux cas, soit que la tête fœtale s’engage au large soit qu’elle s'engage à l’étroit, elle doit être considérablement gênée. Elle ne peut pas procéder aux mouvements d’oscillation qui, dans certaines variétés de bassins annelés lui permettent dè descendre peu à peu, puisque la

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tumeur occupe presque toute la hauteur de la paroi pelvienne.

Dans ces conditions, il paraissait qu’un accouchement par les voies naturelles à terme n'avait aucune chances de se faire. Fallait-il donc interrompre la grossesse avant terme, c’est-àdire à un moment où le volume de la tête fœtale lui permettait encore de passer au tavers du rétrécissement? Evidemment la chose était logique; mais il était très difficile d’apprécier le moment opportun. Si on peut le faire dans les bassins rétrécis rachitiques, où les dimensions du promonto pubien sont connues et où la forme du bassin est bien cataloguée, il n'en est plus de même pour un bassin obstrué par tumeur, qui, comme nous l’avons déjà dit, est un bassin dont la caractéristique est d’être nettement atypique. Du reste, comme le dit Commandeur « Dans les bassins déformés, sans obstruction notable, on pourra tenter l’accouchement prématuré provoqué; celui-ci ne permet pas toujours la naissance spontanée. de l’enfant et peut exiger une extraction artificielle souvent désastreuse. » (Fabre et Piery). À plus forte raison, dans un bassin qui comme le nôtre, était fortement obstrué, comme, d'autre part, la mère tenait à la naissance d’un enfant vivant il fallait éliminer l’avortement provoqué.

Dans ces conditions, une seule intervention était possible c'était l'opération césarienne. Dès le milieu de la grossesse, nous la proposâmes à la malade qui l’accepta immédiatement»

En résumé. — Nous voyons que si l’on a pu faire une classification anatomo-pathologique des bassins viciés par fracture, il est difficile de faire un classement de ces bassins selon le mode de traitement que nous devrons employer. E£ Pon peut dire que chez l’une ou chez l’autre de ces deux classes la ligne de conduite pendant l'accouchement ne découle pas nécessairement de la connaissance de la variété de fracture en présence de laquelle on se trouve; car dans la variété à type pseudo oblique ovalaire on peut rencontrer en même temps un bassin qui sera obstrué par tumeur, tel est l'exemple de l'observation IV.