SU MO CASSER

La statistique de CornioLey, portant sur 432 cas de fractures diaphysaires de jambe, donne 5 Ÿ de pseudarthroses.

Il nous semble utile, pour dégager les causes de pseudarthroses après ostéosynthèse, de relater l'observation suivante :

Pseudarthrose du tibia après ostéosynthèse par plaque vissée, dans une fracture de jambe Greffe osseuse

(Société de Chirurgie de Marseille)

Ce cas, publié par M. le professeur Morroun, ne peut s'inscrire à l'actif de l'ostéosynthèse ; l'indication était donnée par un déplacement latéral important des fragments tibiaux et l’éventualité probable d’une non consolidation.

L'opération eut lieu à Ajaccio en 1934, la plaque et les vis furent enlevés vers le début du troisième mois,

Comme on ne constatait pas de consolidation, un appareil plâtré de marche fut mis en place, mais deux mois après la formation du cal n'était toujours pas obtenue.

Malgré le traitement général (recalcification, médication antispécifique) la pseudarthrose est constituée. Le malade n’accepte que tardivement (juillet 1935) une intervention.

Après avivement osseux : greffe ostéopériostée appliquée sur la face interne de l'os. La consolidation est dès lors acquise. Il s'agissait d'une pseudarthrose fibreuse, serrée ; les fragments tibiaux étaient revêtus d’une couche dense de tissu peu vasculaire, le canal médullaire était oblitéré ; enfin il n’existait aucun cal périostique.

3° Cal exubérant :

Le cal volumineux étant toujours la règle ne peut être considéré comme un danger de l'ostéosynthèse. Nous l'étudierons plus loin, à propos des phénomènes normaux dont est le siège le foyer de fracture après reposition sanglante. Nous ne parlerons ici que des cals qui, par leur développement excentrique et incoordonné, méritent le nom de cals exubérants.

-L'inconvénient des gros cals est la douleur. En effet ils peuvent entraîner des douleurs névralgiques, soit par compression d'un tronc nerveux du voisinage, soit par inclusion d'un petit filet nerveux.

Parfois ces douleurs sont dues à des troubles neurotrophiques dont le cal est le siège et qui se manifestent par une image d’atrophie osseuse nommée atrophie de Süpecx.

Pourquoi ce cal exubérant est-il plus fréquent dans les fractures traitées par l'ostéosynthèse ?

La raison principale semble être la dissémination intempestive du périoste au cours des manœuvres opératoires. « La rugine est responsable de nombreux cals hypertrophiques. » (CORNIOLEY.)

Le matériel de synthèse joue aussi son rôle, les plaques vissées préparent plus sûrement le gros cal que les cercles de Parham.

6° Ramollissement, infection secondaire, réserption du cal.

Les faits cliniques et expérimentaux paraissent démontrer que l'ostéosynthèse expose, dans une proportion faible il est vrai, mais non négligeable, à ces accidents.

Le mode de synthèse joue un rôle important et FREDET insiste sur le fait que les ramollissements et les inflexions qui en résultent se voient surtout dans le cerclage à l’aide de bagues de Putti-Parham.

La comparaison de FReper fait comprendre tout de suite celte particularité :

« Voici un tube de caoutchouc sur lequel est fixée une plaque prothétique, comme sur un os. Il ne peut être infléchi au niveau de son tuteur. Voici un autre tube autour duquel sont placées plusieurs lames métalliques, rien n’est plus facile de l’infléchir dans la zone encerclée. »

Le même auteur, en 1935, à la Société de Chirurgie, expose un certain nombre d'observations qui veulent démontrer que le mode de synthèse le plus dédommageable est le cerclage.

Relatons le résumé de quelques-unes de ces observations :

1° Voici un cerclage pour fracture oblique du tibia, le résultat immédiat a été parfait ; il s’est maintenu tel pendant plus de deux mois, puis tout à coup, vers la fin du troisième mois, l'os est devenu malléable et au foyer de fracture est apparue une inflexion qui mit le pied en varus. Sous les cercles laissés en

place, la déformation s’accentua au point de devenir intolérable au bout d’un an.

L'opération décidée, on a enlevé la plaque, redressé l'os : la consolidation s'est produite rapidement en rectitude.

L'influence nuisible de la prothèse à l’aide des cercles de Parham sembie donc indéniable. Il suffit de supprimer à temps les bagues pour empêcher les déformations secondaire. Les examens radiographiques en séries montrent que les déformations n'apparaissent pas avant le milieu du troisième mois après la synthèse, c’est-à-dire à une époque où la soudure des fragments est assez avancée pour que l'on puisse se débarrasser des cercles fixateurs.

2° FREDET, dans deux observations, relate l'exemple de deux fractures cerclées qui ont été traitées suivant ces principes, c'est-à-dire avec extraction des cercles avant deux ou trois mois. Les os ne se sont pas ramollis, aucune déviation ne s’est produite au foyer de fracture, la consolidation osseuse a évolué très rapidement.

D'autres auteurs : DaLH ÎVERSEN, MATHIEU, CORNIOLEY rapportent des observations identiques, mais insistent sur le danger que présente l’ablation trop rapide du matériel de synthèse. A notre avis la radiographie sera d'un précieux secours en montrant un début d’ossification des travées qui unissent les fragments osseux.

Si FREDET a insisté sur les déformations secondaires par ramollissement du cal, d’autres auteurs ont pensé que l'aboutissement de ces accidents étaient les fractures spontanées ; CorTaLorpa écrit : « Les déformations secondaires nous paraissent fournir la transition entre le retard de consolidation et la fracture itérative. »

Ces fractures se produisent à intervalles variables et le cerclage paraît être encore ici le mode de prothèse le plus dédommageable.

Les observations citées dans la littérature sont rares :

une de DEHELLY,

une de TAVERNIER,

une de PATEL,

trois de SCHWARTZ,

deux de CaRR,

une de CREYSSEL, MorEL et LECLERC,

une de COTALORDA,

enfin une des professeurs ImBERT et Mormoun.

Avant d'aborder le chapitre suivant dans lequel sera fait la relation et la discussion de ces observations, nous terminerons ce chapitre sur les avantages et les inconvénients de l’ostéosynthèse par la conclusion de Dax IvERSEN (Lyon Chirurgical 1928), qui peut servir en même temps de statistique générale :

1° Après l'ostéosynthèse, les complications comme l'ostéite, la déformation secondaire, la pseudarthrose se trouvent respectivement dans 35 LS 15%, des case

— Dans environ 3/4 des cas ces complications obscurcissent considérablement le résultat fonctionnel définitif :

— La prothèse métallique retarde souvent la guérison d’une fracture.

GE) o1

2° Dans les cas sans complications nous pourrons obtenir par l’ostéosynthèse un résultat fonctionnel idéal, c'est-à-dire une position bonne, une motilité normale dans les articulations avoisinantes dans 85 7 des fractures diaphysaires irréductibles.