IV. — CALS VICIEUX DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE

Les consolidations vicieuses sont fréquentes à la suite des fractures de jambe. Gallez en estime la proportion à 18 p. 100; cette fréquence même est un argument qu'invoquent les partisans de la réduction sanglante en faveur de cette dernière.

CALS VICIEUX DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE

Leur palhogénie est variable :

1° Ou bien les déformations sont primitives^ elles résultent de l'absence ou de l'insuffisance de correction du déplacement primitif; c'est là l'origine de la plupart des cals vicieux de la jambe,

2° Ou bien les déviations sont secondaires, dues à la mollesse prolongée du cal, à la reprise trop précoce de la marche, quelquefois même tardives, survenant après plusieurs années de bon fonctionnement (six ans, Rochard) (1), et alors, sous la dépendance d'une altération du cal (ramollissement, ostéite, kysle, etc.).

Berger, (^haput, Bardenheuer, etc., ont insisté sur ces déviations secondaires, particulièrement fréquentes après les fractures spiroïdes du tiers inférieur, les fractures supra-malléolaires, etc. Certains auteurs estiment que ces déformations secondaires sont d'autant plus à redouter que la réduction a été plus exacte, et que, par conséquent, le cal est plus petit. C'est là une erreur : la réduction sanglante des fractures nous a appris qu'un cal externe volumineux n'est nullement nécessaire à une bonne réparation et que des consolidations parfaites s'obtiennent avec une cicatrice linéaire ; il est plus exact d'incriminer dans la grande majorité des cas, sinon dans la totalité, une insufflsance de la réduction.

La mollesse du cal peut cependant être seule en cause; les figures 80 et 81, pages 187 et 188, fasc. I, représentent un cas où la déviation apparut au début de la reprise de la marche.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE. — Toutes les variétés de déplacement — déplacement suivant l'épaisseur, chevauchement, déviation angulaire, rotation — peuvent s'observer, isolées ou associées, avec une fréquence toutefois inégale. Sur 37 fractures de jambe, Loison compte 19 fois un cal en baïonnette, 5 fois un cal angulaire, 1 fois un chevauchement avec rotation persistante.

Cals en baïonnette (fig. 200), — Ils comportent un déplacement suivant l'épaisseur — latéral ou antéro-postérieur — et un chevauchement des fragments.

Lorsque le déplacement latéral est considérable, on peut voir le fragment tibial inférieur se souder au fragment péronier supérieur, ou inversement, suivant le sens du déplacement.

if;-. 200. — Fracture de jambe vicieusement consolidée Cal en baïonnette.

(1) Rochard, Bull. Soc. chir. Paris, 1896.

Cliniqiiemenl , la déformation se traduit par une saillie anormale de l'extrémité inférieure du fragment supérieur menaçant les téguments internes, — saillie dont l'abrasion peut devenir nécessaire, — et un raccourcissement plus ou moins marqué.

Inférieur à 3 centimètres, le raccourcissement est facilement compensé par une inclinaison du bassin; lorsqu'il atteint ou dépasse ce chifîre, la claudication apparaît, l'abaissement compensateur du bassin se trouvant insuffisant (l).

Le déplacement suivant l'épaisseur et le chevauchement exposent à la compression des vaisseaux et nerfs voisins, entre autres des veines, et à l'œdème persistant.

Cals aii^ulaîres. — La déviation est de sens variable.

a. Le sommet de l'angle est saillant en avant, la chute du talon n'a pu être corrigée; le pied ne repose sur le sol que par la pointe dans la station debout ; cette déformation, qui est fonction de l'action des muscles postérieurs, est rare (Voy. fasc. I, fig. 80, p. 187).

6.. L'angle est ouvert en avant, la jambe présente une déformation en arc de cercle à concavité antérieure. Cette déformation, tV origine thérapeutique dans ta plupart des cas, est des plus fréquentes; il s'y ajoute ordinairement de l'équinisme du pied (Voy. fig. 72, p. 175, fasc. I, et fig. 201).

c. Le sommet de l'angle fait saillie en dehors ou en dedans, en dehors le plus souvent; la jambe est concave en dedans ou en dehors,

Vig. 201. — Fracture de jambe vicieusement consolidée. Déformation en arc de cercle à concavité antérieure.

Vig. 202. — b i-acture de jambe vicieusement consolidée; déformation en arc de cercle à concavité interne, ou en O, ou en parenthèse.

(1) Sur 39 fractures de jambe, dont 35 du tiers inférieur, Pousson a noté : cinq fois un raccourcissement de 10 centimètres, une fois un raccourcissement de 70», 5, une fois de 5 centimètres, deux fois de 4 centimètres, trois fois de 3c m, 5, une fois de 3 centimètres, six fois de 2 centimètres à 2cm^5.

CALS VICIEUX DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE

le plus souvent en dedans; la déformation est alors en O ou en parenthèse; le pied est, selon le cas, en varus ou en val<i^us (fig. 20'1 et 203).

Cals avec déplacement par rotation. — La fréquence de

Fig. 203. — Kractupe de jambe vicieusement consolidée, déviation angulaire latérale et antéro-postérieure. Le sommet de l'angle esi postéro-interne (Musée du Val-de-Gràce).

Fig. 204. — Fracture de jambe vicieusement consolidée. Cal interosseux, chevauchement et déviation angulaire (Musée du ^'al-de-Grâcc).

ces cals vicieux n'est pas très considérable ; Pousson les a observés '2 fois sur 35 fractures de jambe au liers inférieur.

La rotation du segment inférieur s'est faite en dehors ou en dedans, le plus souvent en dehors. Dans deux cas observés par Mignon, la rotation du pied en dedans était telle, que « les orteils faisaient face au talon du côté opposé dans Lessai de parallélisme des membres inférieurs, que le malade fût debout ou couché. »

D'une façon générale, ces diverses déformations s'asso-

cient, en particulier le chevauchement et la déviation angulaire.

Enfin, il n'est pas rare de voir des jetées osseuses inter-fragmentaires combler l'espace interosseux (fig. 204), ou encore les quatre fragments se fusionner en un bloc unique. La suppression de l'espace interosseux qui en résulte n'a toutefois pas, ici, l'importance qu'elle a à l'avant-bras.

Le cal peut être exubérant, s'accompagner de végétations hypertrophiques considérables ; Verhoogen a vu une exostose irrégulière du cal comprimer le nerf tibial postérieur.

Assez souvent, le cal reste doidoureiix ; sur 21 cals vicieux, Gallez en comptait 10 douloureux; dans 4 cas la guérison s'obtint en cinq à douze mois, dans 6 le cal resta douloureux.

Toutes ces déformations sont loin d'avoir la même gravité.

Un cal en baïonnette est compatible avec un bon résultat fonctionnel si l'axe du membre est parfaitement conservé ; la figure 175 en est un exemple : le résultat morphologique était détestable, le résultat fonctionnel excellent.

Le déplacement par rolalion est déjà plus grave ; il diminue ou supprime l'angle de déclinaison du tibia si la rotation du segment inférieur s'est faite en dedans, il l'exagère si elle s'est faite en dehors, la marche se trouve fortement entravée.

Le déplacement angulaire est le plus grave; en modifiant les points d'appui articulaires, en provoquant des tiraillements ligamenteux, il rend la marche douloureuse, incertaine ou même impossible (Voy. fasc. I, p. 67).

TRAITEMENT. — Il est prophylactique ou curatif.

Prophylactique, il consiste dans une bonne réduction, nous n'y reviendrons pas; signalons simplement deux écueils qui sont à éviter dans la correction du déplacement par rotation :

a. J^a rotation semble corrigée. La ligne droite réunissant l'épine iliaque antéro-supérieure, le milieu de la rotule et le bord interne du gros orteil est rétablie; en réalité, la rotation n'est pas corrigée^ le pied seul a tourné dans la sous-astragalienne, et si l'on suit la crête du tibia dans toute sa longueur, on voit que les deux segments sus et sous-jacents à la fracture ne se correspondent plus.

b. La rotalion du fragment inférieur est corrigée, le pied du côté fracturé ramené dans le parallélisme du pied sain, mais on a négligé la rotation externe du fragment supérieur, et, lorsqu'après consolidation M la cuisse a repris sa position normale, le pied s'est retrouvé reporté en dedans d'une étendue d'angle égale à l'angle de rotation initial de la cuisse en dehors » (Mignon).

Le rétablissement rigoureux de la ligne : épine iliaque antérosupérieure, milieu de la rotule et bord interne du gros orteil d'une

CALS VICIEUX DIAPHYSAIRES DE LA JAMBE. 317

part, la rectilude de la crête tibiale d'autre part, permettront d'éviter ces deux écueils.

Guratif, le traitement s'adresse aux consolidations vicieuses déjà anciennes.

Le simple cal en baïonnette, avec conservation de Taxe statique du membre inférieur, ne nécessite qu'un traitement orthopédique : le port d'une chaussure à semelle surélevée, lorsque le raccourcissement entraîne de la claudication.

La déviation angulaire et la déviation par rotation nécessitent, au contraire, une intervention, en Tespèce une ostéoclasie ou une ostéotomie.

C'est à tort qu'on a peu à peu abandonné Tostéoclasie au profit de l'ostéotomie. Plus facile à exécuter, moins grave pour le blessé, aboutissant à une consolidation plus rapide, l'ostéoclasie est susceptible, dans ces deux variétés de cas, de donner des résultats excellents. Elle nous paraît être le procédé de choix lorsque le cal est encore jeune et peu résistant; il est alors possible de le briser sans instrumentation spéciale, cesiVostéoclasie manuelle. Après fracture, la déviation sera corrigée et le membre à nouveau immobilisé.

Aux cals vicieux anciens on réservera l'ostéotomie avec ses diverses variétés.

Aux déviations angulaires on opposera une ostéotomie cunéiforme pratiquée sur l'os qui occupe la convexité de la déformation (le tibia presque toujours), la base du coin détaché correspondant à la saillie de Tangle.

Sur le péroné, une ostéotomie linéaire simple suffit ; suivant le conseil d'Hennequin, elle sera oblique en bas et en dehors, pour que les deux fragments ainsi taillés ne s'abandonnent pas lorsque le membre est redressé. Elle sera faite dans le foyer de fracture si les deux traits, tibial et péronier, sont au même niveau, au niveau du foyer de fracture tibial dans les fractures étagées. C'est toujours par elle que l'on devra commencer^ afin de pouvoir mobiliser les extrémités tibiales et les coapter après section.

L'axe du tibia rétabli, l'ostéosynthèse sera faite au moyen d'agrafes de Dujarier ou du fixateur de Lambotte (Voy. fasc. I, fig. 50 et 57, p. 111 et 114).

Lorsqu'à la déviation angulaire s'ajoute un chevauchement très considérable, la résection dans la continuité, suivie d'ostéosynthèse, est à rejeter, parce que nécessitant un trop grand sacrifice osseux, et entraînant un raccourcissement trop considérable. L'ostéotomie inter-fragmentaire linéaire oblique des deux os, suivie d'extension au clou par la méthode de Codivilla-Steinmann, avec une traction de 10 à 15 kilos, permet de lutter contre la rétraction des muscles et de réduire le chevauchement, au moins en grande partie. La direction à donner au plan de section est indiquée par la direction du pied, sa longueur

par l'étendue du raccourcissement. Elle devra, dans tous les cas, être égale au raccourcissement à corriger, plus 2 ou 3 centimètres. Enfin, lorsqu'à des déviations complexes s'ajoutent des synostoses fragmentaires péronéo-tibiales, rinterventioû devient extrêmement laborieuse et difficile. On se contentera, dans la plupart des cas, de rétablir Taxe du membre par une ostéotomie ; c'est là l'indication principale et la seule qu'il soit souvent possible de remplir.

L'extrémité supérieure du tibia, l'extrémité inférieure du fémur, à laquelle s'adjoint la rotule, constituent la trochléarlhrose fémorotibiale. L'extrémité supérieure du péroné est extra-articulaire.

Le fémur n'est pas vertical, mais oblique en bas et en dedans : aussi, pour rétablir l'équilibre des points d'appui sur le tibia, le condyle fémoral interne descend-il plus bas que l'externe.

Les seuls mouvements dont soit dotée l'articulation du genou ;5ont l'extension et la flexion ; les mouvements de latéralité et de rotation sont anormaux. La diminution de l'amplitude des premiers, l'apparition des seconds accompagneront l'altération des parties constituantes de cette articulation.

Nous étudierons successivement les fractures de l'extrémité supérieure du tibia et du péroné, celles de la rotule, puis celles de l'extrémité inférieure du fémur.

Signalées par Jobert de Lamballe, étudiées par Velpeau, Huguier, Gosselin, Laugier, etc., elles ne furent vraiment ditïérenciées que par Richet et son élève Cazeneuve (1875) qui, les premiers, en firent une étude complète. Heydenreich (1877) leur consacra une remarquable thèse ; plus près de nous, les travaux de Poucet de Cluny, Hamel, Bouissière, Damiot, Corvisy, Dambrin, Alglave, en France, Sonntag, Gûmbel, Knaggs, Salomon, etc., à l'étranger, sontà citer (1).

(1) Voy. Alglave, Presse méd., 30 janv. 1909 et 19 nov. 1912. — Anzoletti, Arch. internai, chir., 1906.— Auuouy, Thèse de Montpellier, 1899-1900. — Bertin- Sans et Jeanbrau, Nouv. Montpellier méd., 1900. — CnEVASSv, Bull. Soc. chir. Paris, 6 mars 1906, p. 270. — Ghevrier, Bull. Soc. anat. Paris, 1906, et Revue orthop., 1910.~Claeys, Arch. prov. chir., 1911. —Dambrin, Arch. méd. Toulouse, 1905. — Damiot, Thèse de Paris, 1906. — Delbet, Bull. Soc. chir. Pari» 1910, p. 374. — Desguin, Bull. Acad. voy. méd. Bruxelles, 1909. — Destot Lyon méd., 1903. — Gazin, Arch. méd. et pharm. miiit., 1907. — Gross et Sencert Revue méd. Est, 1905. — Gûmbel, Deut. Zeit. f. Chir., 1909, Bd. GUI. — Lange. Annals of Surg., 1908, vol. XI.VIII. — Lemehcier, Thèse de Paris, 1913. — MaucLAiRECt SÉJOURNET, Bull. Soc. anat. Paris, 1910, p. 707. — M at^hovu, Mo nat se h. /•. UnfalL, 1909. — Meissner, Beilr. z. Idin. Chir., 1908, Bd. LVIII. — Meerwein, Deut. Zeit. f. Chir., 1909, Bd. GII. — Michel et Banque, Marseille med., 1911. — MoucHET, Paris méd., 14 janv. 1911. — Palagi, Clinica chir., t. XIX, avril 1911. —

Leur fréquence est appréciable, et sur 61 fractures isolées du tibia, Plagemann en compte 19 de Textrémité supérieure.

11 est classique, depuis les travaux de Richet et la thèse de Heydenreich, de diviser les fractures de Textrémilé supérieure du tibia en deux groupes :

1° Celles qui occupent le massif épiphyso-métaphysaire, limité en bas par une ligne horizontale passant par le bord inférieur de la tubérosité antérieure du tibia (Heydenreich), ou le bord supérieur du ligament interosseux (Damiot) ;

2° Celles qui occupent la région comprise entre le bord inférieur de la tubérosité antérieure du tibia et un plan horizontal passant par le trou nourricier du tibia.

Cette dernière limite est trop bas située ; le trou nourricier du tibia se trouve en moyenne à 1 1 ou 12 centimètres au-dessous du plateau tibial et répond à Tunion du tiers supérieur et du tiers moyen du tibia ; les fractures de cette région sont des fractures diaphysaires du tiers supérieur de la jambe et non des fractures de l'extrémité supérieure du tibia (Voy. fig. 196, p. 307).

En fait, le massif spongieux condylien épiphyso-métaphysaire qui constitue Textrémité supérieure du tibia s'arrête à quatre travers de doigt au-dessous de Tinterligne.

Dans ce massif, deux variétés principales de fractures peuvent s'observer :

10 Des fractures juxta-épiphysaires ou juxta-articulaires, souscondyliennes ;

2° Des fractures épiphysaires ou articulaires, condyliennes.

A côté d'elles, prennent place d'autres variétés d'importance secondaire :

30 Le décollement épiphysaire supérieur du tibia^ qui se rattache aux fractures juxta-épiphysaires ;

40 La [raclure de la tubérosité antérieure du tibia, qui se rattache aux fractures épiphysaires ;

50 La fracture de Vextrémité supérieure du péroné.

Nous étudierons toutes ces variétés successivement. .

I. — FRACTURES JUXTA-ÉPIPHYSAIRES SUPÉRIEURES DU TIBIA OU FRACTURES SOUS-CONDYLIENNES.

(Synonymes. — Fractures sous-tubérositaires, fractures juxta-articulaires supérieures du tibia.)

FicQuÉ, Bull. Soc. chir. Paris, 1898. — Piquanu, Bull. Soc. anat. Paris, 1900* — PoTHERAT et SouKDAT, Bull. Soc. c/iir. Paris, 1906, et Revue orlhop., 1906. — UiCAiiD, Thèse de Toulouse, 1895. — Hiedl, Monat. f. Unfallheil., 1907. — Rocher etSoucHET, Journ. méd. Bordeaux, 1911. — Salomon, Arch. f. kiin. Chir., Bd. XLIX, 1912, p. 963. — Sonntag, Beilr. z. klin. Chir., 1906, Bd. LX. — Vanverts, BulL Soc. anal. Paris, 1896. — VIIssoN^EAU, Bull. Soc. anat. Paris, 1903. — Vouzelle, Bull. Soc. anat. Paris, 1^96, p. 322. — Wharto', Annals of Surgery, 1901, p. 613.

/. TANTON

Définition. — Elles occupent, sur le tibia, un espace compris entre la ligne conjugale épiphyso-métaphysaire supérieure et un plan horizontal passant par le sommet du triangle poplité inférieur, c'est-à-dire toute la métaphyse.

Le péroné est ordinairement fracturé en même temps que le tibia, comme cela s'observe pour les fractures supra-malléolaires — leurs homologues à l'extrémité inférieure de la jambe; — assez souvent, cependant, il reste intact^ la fracture est limitée au tibia.

Une luxation de la tête du péroné en haut, en dehors et ordinairement en avant, peut remplacer la fracture de l'extrémité supérieure de cet os. En tant que permettant le déplacement en longueur du fragment tibia! , elle équivaut à une fracture.

Sur 15 cas, Heydenreich a trouvé le péroné 7 fois intact, 7 fois fracturé et une fois luxé en avant.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ici, comme à l'extrémité inférieure

Fig. 205. — Fracture juxta-épiphysaire haute (intra-cotidylienne, trans-tubérositaire) avec pénétration. Fracture concomitante de la tête du péroné. — a, face; b, profil (Berger, cl. Gontremoulins).

du radius, suivant la situation du trait de fracture, deux types anatomo-pathologiques peuvent s'observer :

10 Des fractures hautes. Le trait siège en pleine métaphysetibiale, au-dessus de la tubérosité antérieure, en pleine masse condylienne par conséquent. La fracture est intra-condytienne ou trans-tubérositaire. Le péroné est ordinairement intact.

2» Des fractures basses. Le trail siège au niveau de la lubérosité antérieure du tibia ou au-dessous d'elle; le péroné est ordinairement brisé, quelquefois intact. La fracture est sous-condijlienne ou soiistubérositaire.

Quelle que soit la variété, le trait de fracture est transversal, oblique ou spiroïde.

Fractures transversales (fig. 205). — Dans les fractures hautes, intra-condyliennes ou trans-tubérositaires, le trait est ordinairement courbe à convexité supérieure (Velpeau), le sommet de la courbe se trouvant plus ou moins rapproché de Pinterligne.

Dans les fractures basses, sous-condyliennes, il est ordinairement irrégulier, sinueux. Les surfaces de fracture présentent de fortes dentelures, les fragments sont engrenés; il est même habituel de constater l'existence d'un certain degré de pénétration de la diaphyse dans Pépiphyse, pénétration qui fixe le déplacement et rend la déformation définitive.

Le péroné est ou bien intact, ou bien fracturé à son col ou dans sa tête.

La pénétration peut être directe. Taxe des fragments est conservé; d'autres fois, elle est irrégulière, plus marquée d'un côté que de l'autre ; l'épiphyse tibiale s'incline alors sur la diaphyse, les deux fragments font un angle ouvert endehors ou en dedans (fig. 206).

Le raccourcissement est d'autant plus marqué que la pénétration est plus forte ; lorsque le péroné est intact, il ne peut se produire qu'à la faveur d'une luxation de la tète du péroné en haut, en dehors et ordinairement en avant (fig. 206).

Chez r enfant, la fracture tibiale est incomplète, en bois vert, ou bien complète sous-périostée, sans déplacement. Le péroné est tantôt intact, tantôt fracturé à son col ; sa fracture est également incomplète, en bois vert (fig. 207).

Fractures obliques. — Le sens de l'obliquité est variable. Dans la grande majorité des cas, le trait est oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans, plus rarement de dedans en dehors (Voy. fig. 210). L'obliquité latérale peut être telle, parfois, que le fragment présente, sur un côté, une hauteur double de celle qu'il a du côté opposé.

Dans les fractures hautes, intra-condyliennes, le trait commence.

Chirurgie. IV bis. 21

Fig. 206. — Fracture souscondylienne transversale avec pénétration irrégulière.

Déviation angulaire des fragments. Luxation de la tête péronière en haut et en dehors (Collection personnelle).

J. TANTON

en arrière, immédiatement au-dessous de la marge glénoïdienne et finit, en avant, au-dessous de la tubérosité (fig. 208).

Dans les fractures basses, sous-condyliennes, il commence en arrière, à la limite de Tespace interosseux et finit, en avant, plus

Fig-, 207. — fracture sous-condylieiine de rextrémité supérieure du tibia chez l'enfant (fraclure sous-périostée). Il existe une fracture en bois vert du col du péroné (Mouchet ; cl, Gaston).

ou moins bas, suivant le degré de son obliquité (fig. 209). Il peut parfois se terminer en pleine diaphyse, à l'union des tiers supérieur et moyen du tibia; l'extrémité inférieure, acérée, du fragment supérieur soulève alors ou môme perfore les téguments.

Cette direction du trait de fracture est en rapport avec la disposition architecturale des fibres osseuses de l'extrémité supérieure du tibia. Duret et Fayel, qui Tout étudiée, ont, en effet, établi, que des condyles tibiaux partent deux systèmes de colonnettes osseuses très longues, disposées en ogives ; les plus antérieures de ces colonnettes convergent en avant et se terminent dans la crête du tibia à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen de l'os.

. D'autres fois, mais plus rarement, le trait est oblique en bas, en arrière et en dehors (Heydenreich, Michel et Ranque, Sonntag) (fig. 210).

Le péroné est tantôt intact, tantôt fracturé, exceptionnellement luxé. La fracture, quand elle existe, occupe généralement le col de

Fos et expose à des lésions ultérieures du nerf scialique poplité externe. Celle fracture du péroné est, dans la plupart des cas, secondaire, coixséculive à la fracture du, tibia.

Déplacement. — Minime lorsque la fracture reste localisée au tibia, le [péroné intact faisant attelle, il peut être important lorsque ce dernier est également fracturé ou luxé : son sens dépend de la direction du trait tibial.

Dans les fractures à trait oblique en bas et en avant, le fragment supérieur, obéissant à l'action du quadriceps crural, fait saillie en avant et en dedans, son extrémité inférieure soulève et menace les téguments.

Fi

Le fragment i n f é r i e u r , obéissant à Faction du triceps su rai,

208. — Fracture intra-condylienne de l'extrémité supérieure du tibia, oblique en bas et en avant, sans déplacement. La tête du péroné est également fracturée (Collection personnelle).

glisse sur le biseau du supérieur qu'il chevauche plus ou moins. Le raccourcissement n'est, toutefois, jamais très considérable, il ne dépasse guère 3 centimètres (fig. 209). En même temps, il est habituel de constater une certaine rotation du fragment inférieur et, par suite, du pied, en dehors ou en dedans.

Lorsque le trait de fracture est oblique en bas et en arrière, c'est le fragment inférieur qui fait en avant une saillie assez marquée.

Enfin, lorsque Fobliquité latérale du trait prédomine, la diaphyse se déplace en dedans (Sonntag), ou en dehors (Rocher et Souchet), suivant la direction du trait, réalisant ainsi une véritable déformation en baïonnette.

Fractures spiroïdes. — Elles sont rares à Fextrémité supérieure du tibia, ne s'observent que dans la variété

Fig. 209. — Fracture s o u s-c o n d y li e n n e basse du tibia, oblique en bas, en avant et en dehors. Déviation angulaire à sinus interne des fragments. Saillie antérieure de la pointe du fragment supérieur ; luxation du péroné en haut et en dehors.

sous-condylienne, et, par suite delà longueur du trait de fracture

qui se prolonge jusqu'à Tunion des tiers supérieur et moyen du tibia, se confondent avec les fractures du tiers supérieur de la jambe.

La direction de la spire varie suivant le sens delà torsion.

Le péroné est brisé dans la plupart des cas ; sa fracture est spiroïde ou oblique, suivant qu'il se casse par torsion ou par flexion.

Le déplacement se réduit, dans la plupart des cas, à un léger chevauchement des fragments.

Fractures coiiiiiiîmitives. — Elles son tassez fréquentes (10 fois sur 59,Sonn-

Fig. 210. — Fracture intracondylienne oblique en bas, en dehors et en arrière. La diaphyse tibiale est déplacée en dedans et en avant. Le péroné est intact.

tag; 2 fois sur 5, Lambotte).

Du trait principal, ordinairement transversal, partent des fissures verticales qui se propagent au fragment supérieur et au fragment inférieur.

Les premières, ou bien s'arrêtent au dessous du cartilage articulaire, ou bien, au contraire, divisent l'épiphyse tibiale en plusieurs fragments et ouvrent largement Larticulation (fig. 211).

Le péroné est fracturé à son col; sa fracture est également assez souvent comminutive; d'autres fois, l'articulation tibio-péronière supérieure est en diastasis, la tête péronière luxée.

Fig'. 211 — Fracture comminutive de l'extrémité supérieure du tibia avec fissure inter-condylienne. Fracture du péroné (Collection personnelle).

ÉTIOLOGIE. — Ce sont surtout des fractures de

âge adulte et de

Page mûr. Malgaigne, qui les considérait comme les plus rares parmi les fractures de jambe, n'admettait à leur origine que des causes directes, et Heydenreich, adoptant cette opinion, tenait les fractures de cause indirecte pour exceptionnelles. Uichet, le premier, signala des fractures de cause indirecte (7 sur 41 cas) et en fit des fractures par arrachement. Pour Hamel, les fractures indirectes sont les plus fréquentes.

En fait, en dépouillant les observations, on peut se rendre compte que les fractures par cause direcle sont de beaucoup les plus fréquentes (12 sur 20, Bouissière ; 48 sur 74, Sonntag). Un coup de pied de cheval, le choc d'une pierre, le passage d'une roue de voiture ou de wagon sur le membre, l'écrasement de celui-ci entre les deux banquettes d\m compartiment de chemin de fer dans une collision (Picqué), sont des causes fréquemment observées. Suivant le point d'application et Pintensité de la violence, on aura une fracture sous ou intra-condylienne, simple ou comminutive.

Les fractures de cause indirecte reconnaissent comme mécanisme la compression^ \8i flexion et la torsion.

Les fractures par compj-ession verticate s'observent à la suite de chutes d'une certaine hauteur sur les pieds, la jambe en extension ; Pépiphyse tibiale se fracture sous l'action combinée de la puissance, transmise par les condyles fémoraux, et de la résistance, transmise du sol par le calcanéum, Pastragale et le levier tibial. La pénétralion qui accompagne la plupart des fractures transversales de cette épiphyse signe ce mécanisme de la transmission du choc.

Les fractures par /7e j:/o/2, libre ou sur point d'appui, s'observent à la suite de chutes, la jambe fléchie et prise sous le corps, dans les chutes des cavaliers lorsque la jambe reste prise sous la monture, dans les chutes d'une certaine hauteur, la jambe restant engagée entre les deux barreaux d'une échelle (Damiot), dans les chutes sur les pieJs d'une hauteur assez considérable, - fait rare, car la fracture se fait ordinairement au tiers moyen du tibia — ; dans ce dernier cas, la fracture des deux os peut s'accompagner de fracture des plateaux tibiaux par compression (1). La flexion est tantôt latérale, tantôt antéro-postérieure ; la direction du trait dépend du sens de la flexion.

Poinsot a vu une fracture de l'extrémité supérieure du tibia se produire dans un violent mouvement d'hyperextension, à l'occasion d'une tentative de redressement d'un genou ankylosé.

Un violent mouvement de torsion imprimé au tronc, alors que le

(1) Dans un cas de Sonntag, le condyle fémoral externe s'était creusé une loge de 1 centimètre et demi de profondeur dans la moitié externe du plateau articulaire du tibia; ce derniei* débordait en dehors de 2 centimètres, (l existait, en outre, une fissure de l'épiphyse partant du foyer de compression. Le tibia et le péroné présentaient chacun une fracture oblique (esquilleuse sur le péroné) à leur tiers supérieur.

pied se trouve fixé, soit par un obstacle, soit par le poids du corps^ brise le tibia, puis, secondairement, le 'péroné. Dans ces conditions^ la fracture se fait ordinairement à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du tibia. Il est probable que, dans la localisation du trait à la partie supérieure du tibia, intervient une contraction énergique et brusque des muscles de la cuisse et en particulier du triceps. Destot(l) a observé une fracture intra-condylienne par torsion chez une femme qui, tombant d'une échelle à la renverse, y resla suspendue par le pied, tandis que le tronc exécutait un mouvement de rotation autour de la jambe.

Quant au péroné, il se rompt, tantôt en même temps que le tibia sous l'action de la violence, tantôt secondairement lorsque, le tibia étant brisé, le blessé tombe, ou bien,' au contraire, cherche à se relever ; il se fracture alors par flexion exagérée.

SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC. - Le gonflement est considérable et très rapide, il s'accompagne très souvent de phlyctènes.

L'épanchement sanguin prend, en raison de son abondance, la valeur d'un symptôme capital et caractéristique. Il apparaît très rapidement, souvent dès le début ; son abondance tient à la très riche vascularisation de Textrémité supérieure du tibia qui la faisait comparer, par Richet, à un véritable"; lac veineux. Dans un cas rapporté par Bousquet, l'épanchement sanguin formait une vaste collection à laquelle lartère tibiale postérieure imprimait des battements isochrones à ceux du pouls, faisant croire à un anévrysme diffus.

L'ecchymose tardive est ordinairement très étendue; elle envahit progressivement la cuisse, voire même les fesses et les lombes.

La douleur à la pression localisée est très vive. Richet insistait déjà sur son intensité spéciale. Elle siège à une distance variable de l'interligne, — de 2 à 6 centimètres, — suivant le niveau du trait de fracture.

La déformation, lorsqu'elle n'est pas masquée par le gonflement, est souvent typique :

Dans les fractures sous-condyliennes à trait oblique en bas et en avant, — ce sont les plus fréquentes, — l'extrémité inférieure du fragment supérieur fait sous la peau une saillie plus ou moins marquée (fig. 2t2); au-dessous d'elle, le doigt tombe dans une dépression au fond de laquelle il rencontre le plan résistant du fragment inférieur.

Dans certains cas, cette saillie est augmentée par la flexion et diminuée par l'extension de la jambe. « Plus souvent, au contraire, c'est par la flexion qu'on parvient à la faire disparaître, tandis que l'extension l'exagère et empêche la réduction » (Heydenreich).

(1) Destot, Lyon médical, 1903.

D^auires fois, Taxe tibial est brisé, la jambe, tout en restant parallèle au fémur, s^esl portée en totalité en arrière et en dehors, la déformation prend le type « en baïonnette », le pied est en rotation externe.

Lorsque le trait est oblique en bas et en arrière, c^est l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui fait saillie sous la peau ; il existe alors, au-dessous de la pointe de la rotule, une dépression dans laquelle pénètre le doigt.

Le chevauchement ou la pénétration des fragments tibiaux entraîne un raccourcissement qui ne dépasse guère 2 à 3 centimètres.

Lorsque la fracture tibiale s'accompagne d^une luxation de la tête du péroné, celle-ci fait sous la peau, au côté externe du genou, une saillie facilement reconnaissable à Tinspection et à la palpation (fig. 2P2).

L^articulation du genou est habituellement le siège d'un épanchement séreux ou hémorragique, ce dernier, dans les cas où une fissure de Tépiphyse fait communiquer le foyer de fracture avec l'article.

La mobilité anormale et la crépitation manquent lorsqu'il y a engrènement ou pénétration; elles sont nettes dans les autres cas ; la crépitation est abondante, en sac de noix, dans les fractures comminutives. L'intégrité du péroné peut supprimer la mobilité anormale. Cette dernière devra être recherchée, la jambe en extension, surtout dans le sens latéral, en raison du voisinage de Tarticulation du genou. D'après Lexer, ces deux symptômes manquent dans la moitié des cas.

PRONOSTIC. — COMPLICATIONS. — Les

fractures juxta-épiphysaires supérieures du tibia ont un pronostic réservé. Dans une statistique, un peu ancienne il est vrai et inexacteà l'heure actuelle, car elle comprend également les fractures compliquées, Heydenreich, sur 39 cas, compte 26 guérisons, 7 amputations, 6

>'•, 212. — Fracture sous-condylienne du tibia, avec saillie en avant de rextrémité inférieure du fragment supérieur. Luxation en haut de la tête du péroné. (La pièce anatomique est représentée figure 209) (Helferich- Delbet).

morts.

Duplay, Fontan, Picqué, ont également rapporté des cas terminés par la mort. Il faut toutefois retenir que, même actuellement, si le pronostic vital de cette variété de fractures s'est amélioré, le pronostic fonctionnel reste grave, et sur 3 blessés, Hoenel trouve une seule guérison et 2 infirmes.

328 J. TÂNTON. — FRACTURES.

La consolidation de ces fractures est remarquablement lente et demande de quatre à six et huit mois; les pseudarlhroses sont fréquentes (1 sur 6 fractures, Heydenreich ; 2 sur 15, Lambotte). Il semble qu'il faille incriminer surtout, pour cette lenteur de la réparation, non pas la rupture de l'artère nourricière du tibia, mais Fabondant épanchement sanguin inter-fragmentaire, comme le soutenaient déjà Richet, puis Duplay.

Enfin, les raideurs articulaires du genou sont une séquelle des plus fréquentes.

Les complications vasculo-nerveuses ne sont pas rares. Sur 11 cas. Bruns trouve signalées 5 fois une lésion de l'artère poplilée et 4 fois une lésion nerveuse. Duplay a observé une thrombose de l'artère poplilée (1) ; Leigh, Socin, Nepveu, Shepherd ont rapporté des cas de rupture de l'artère tibiale postérieure ou de la poplitée, Melsnert a vu l'artère poplitée déchirée et la veine comprimée. Dans un cas observé par Collins (2j, de fracture comminutive avec pénétration d'un fragment dans l'articulation du genou, au-dessous du cartilage semi-lunaire, l'artère nourricière du tibia était arrachée à son origine sur la tibiale postérieure, un volumineux hématome comprimait les gros vaisseaux.

D'autres fois la lésion porle sur l'artère tibiale antérieure, comprimée ou déchirée par le fragment inférieur (Alglave). Dans un cas de Vouzelle (3), le fragment péronier inférieur comprimait l'artère tibiale antérieure immédiatement après son origine ; il en résulta une gangrène sèche du membre et l'on dut amputer la cuisse.

La gangrène est la terminaison habituelle de ces comphcations vasculaires; elle peut même survenir sans lésions d<-s vaisseaux, simplement à la suite de leur compression par l'épanchement sanguin, toujours très abondant.

On explorera donc avec grand soin, dans ces /'raclures, les ballements de la pédieuse el de la libialc poslërieure. Leur suppression, la diminution de la sensibilité et le refroidissement périphérique du membre traduiront l'existence de complications vasculaires et feront porter un pronostic sombre.

Enfin, la communication du foyer de fracture avec Textérieur est assez fréquente, qu'elle soit due à la violence, — c'est souvent le cas dans les fractures comminutives, — à la perforation des téguments par l'extrémité inférieure saillante du fragment supérieur, ou à leur sphacèle sur la même saillie.

TRAITEMENT. — La réduction est inutile dans les fractures avec engrènement ou pénétration sans déplacement appréciable ; le

(1) Duplay, ni Th. Bouissière, Montpellier, 1895.

(2) Collins, Lancet, 1902, L. II.

(3) Vouzelle, Bull. Soc. anal. Paris, 1896, p. 322.

massage et la mobilisation précoces l'eronL Ions les Trais du Iraitemenl.

Dans les fractures avec déplacement, en particulier dans les fractures obliques, la réduction est nécessaire et doit être pratiquée immédiatement. Ce principe général trouve ici, plus encore qu'ailleurs, son indication, en raison de la fréquence relative des compressions vasculaires et de la vascularisation considérable de l'extrémité tibiale, l'exacte coaplation des surlaces fracturées étant le meilleur moyen d'en pratiquer Ihémostase.

L'épanchementintra-articulaire du genou sera évacué par ponction aseptique. En même temps qu'elle diminue les douleurs et supprime une cause puissante et rapide d'alropliie musculaire, sa disparition facilite la réduction.

La réduction sera faite sous anesthésie, par traction et pression directes combinées, puis le membre immobilisé en extension dans unegouttièreplàtrée. On peutvoirdanscetteattitude, particulièrement dans les fi'actures obliques en bas et en avant, persister ou se reproduire, sous l'action du quadriceps, une saillie de l'extrémité inférieure du fragment supérieur. Pour combattre celte déformation, Jaboulay conseille d'immobiliser la jambe en flexion légère sur la cuisse, position qui supprime la tendance au déplacement en avant du fragment supérieur.

L'immobilisation sera de courte durée, le massage et la mobilisation passive seront commencés vers la fin de la deuxième semaine. L'ankylose du genou étant l'écueil à éviter, le traitement mécano et masso-thérapique devra prendre rapidement une place prépondérante.

A vrai dire, les résultats de la réduction extemporanée suivie d'immobilisation plâtrée ne sont, en général, pas très brillants. II n'est pas rare, malgré tous les elforts, de constater, au sortir de Pappareil, la persistance de la déformation, en particulier de la saillie antérieure du fragment supérieur ou inférieur. L'emploi du double plan incliné, que conseillaient déjà Gooper, Malgaigne, que préconisent actuellement Vallas, Destot, Villar, etc., ou de Vextension continue est préférable.

L'extension continue sera réalisée au moyen d'un des appareils que nous avons déjà décrits pour les fractures de jambe (Voy. p. 291).

Le double plan incliné est très facile à improviser. II est constitué par deux planchettes d'égales dimensions, longues de 0°',70, larges de 0'°,r)5, réunies par deux charnières, de façon à leur donner une complète mobilité l'une sur l'autre.

Latéralement, ces deux planchettes sont réunies par deux crémaillères dont les dents sont tournées vers le haut ; ces crémaillères permettent de régler à volonté l'angle du plan incliné (fig. 213).

Un drap d'alèze recouvre les deux planchettes et le sommet du 'dièdre dont il émousse l'angle.

Le membre fracturé est placé sur le double plan incliné, le creux poplité reposant au niveau de l'arête du dièdre, la cuisse répondant à un plan incliné, la jambe à Tautre. La plante du pied repose sur un coussin mou, le tronc est fortement relevé par des oreillers.

Si le malade accuse des douleurs au niveau du creux poplité, on interposera entre celui-ci, et Tangle du dièdre une quantité de coton suffisante.

Cet appareil réalise Textension continue de la jambe en demi-

F'ig 213. — Double plan incliné appliqué dans une fracture du genou.

flexion, position qui relâche les muscles péri-articulaires ; en outre, . il permet, en faisant varier l'ouverture du dièdre tous les jours à partir de la première semaine, de mobiliser l'article et de s'opposer à son enraidissement.

La réduction sanglante sera exceptionnelle ; elle ne trouve soiii indication que dans les cas où le déplacement ne peut être suffisamment réduit et où la déformation persiste.

L'abondance de l'épanchement sanguin, par l'extrême distension des téguments qu'elle entraîne, par les compressions vasculaires dont elle peut s'accompagner, peut devenir une indication à une intervention sanglante immédiate. On se contentera d'évacuer l'épanchement sanguin par une simple incision et l'on verra, à sa suite, réapparaître la perméabilité artérielle (Delbet) [}).

Si, malgré cette évacuation, les symptômes de compression vasculaire, disparition des battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure, diminution de la sensibilité et refroidissement périphérique du membre, persistent, il faut intervenir sans délai. Une incision au niveau du foyer de fracture permet d'explorer le paquet vasculonerveux, d'enlever les esquilles qui peuvent le comprimer et de réduire la fracture ; on terminera, si on le juge nécessaire, par uneostéo-synthèse.

(1) Delbet, Bull. Soc. chir. Paris, 1910, p. 374.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU TIBL\. 331

Faite dans ces conditions, l'intervention est délicate et demande une scrupuleuse asepsie.

Les fractures comminiitives jiixla-épiphysaires aboutissant à peu près fatalement à une infirmité grave, le traitement sanglant est indiqué lorsque le déplacement fragmentaire est considérable et ne peut être réduit parles moyens ordinaires. Lambotte, Alglave, Bérard, Caubet, y ont eu recours avec succès. Le cerclage, le vissage, la prothèse perdue sont particulièrement indiqués. Dans un cas de cet ordre, Alglave a utilisé avec succès un procédé de c< cerclage central » dont la figure 214 rend compte. Son opéré récupéra toutes les fonctions de son genou.

Le broiement complet de l'extrémité supérieure du tibia avec attrition extrême des parties molles et des vaisseaux et gangrène fatale, nécessite Tamputalion ; il en est de même de la gangrène établie. Nous renvoyons, pour les indications thérapeutiques, aux pages que nous avons consacrées à ces lésions (Voy. fasc. I, p. 152).

Le niveau de l'amputation sera déterminé par l'état des parties molles.

o- -'*• — Fracture comniinutive de l'extrémité supérieure des deux os de la jambe, intra-condylienne sur le tibia avec tissure inter-condylieune, traitée par cerclage central. La figure montre la manière dont le fil d'argent a été placé pour le cerclage (d'api es Alglave).

il. — DECOLLEMENT TRAUMATIQUE DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE