DU TIBIA

Anatomiquement, il se rattache aux fractures juxta-articulaires de l'extrémité supérieure du tibia.

C'est une lésion rare. Sur 37 décollements épiphysaires, Guérétin n'en compte qu'un de l'épiphyse tibiale supérieure, Bruns 4 sur 100; Poland en a coUigé 13 cas confirmés par l'examen anatomique. Depuis lors, Broca, Sonntag, Fritsch, Plagemann en ont apporté des observations, nous avons eu nous-même l'occasion d'en observer un cas.

Le noyau osseux primilif de l'épiphyse supérieure du tibia apparaît vers six à sept mois, la soudure épiphyso-diaphysaire se fait de vingt à vingt-deux ans, quelquefois à vingt-cinq seulement.

L'épipliyse tibiale supérieure est prolongée, en avant et en bas, par la tubérosité antérieure du tibia qui, primitivement carlilagineusej se développe aux dépens d'un noyau spécial qui apparaît de huit à douze ou treize ans (Béclard, Sappey). Ce noyau envahit rapidement la totalité de la tubérosité, se soude à Fépiphyse six à huit mois après, puis, plus tard, à la diaphyse. Vers quatorze à quinze ans, rossification du plateau et de la tubérosité est à peu près complète (Hg. 215). L'épiphyse tibiale supérieure est extra-arliculaire, Tinsertion de la grande synoviale du genou se fait au-dessus du cartilage conjugal. Du côté externe, toutefois, la ligne épiphysaire arrive au voisinage de l'articulation tibio-péronière supérieure, dont elle est séparée par du tissu fibreux appartenant à la capsule de celte articulation.

ETIOLOGIE. — C'est de quatre à douze ans que Ton observe le plus fréquemment cette lésion.

Monteggia et Bertrandi ont observé un décollement de l'épiphyse tibiale supérieure après une chute sur le genou, Fritsch à la suite d'un saut sur la jambe en extension. Dans la grande majorité des cas, on apprend qu'une roue de voiture ou de wagon a passé sur la jambe d'un enfant, ou bien, mais plus exceptionnellement, que l'enfant a eu la jambe prise entre les rais d'une roue de voiture en marche, ce dernier traumatisme donnant plus souvent des décollements de l'épiphyse inférieure du fémur. Dans notre cas personnel, une roue d'automobile avait passé sur la partie supérieure de la jambe du malade.

Fijç. 215. — Épiphyse supérieure du tibia détachée de la diaphyse (d'après Polauti).

MECANISME. — L'épiphyse tibiale supérieure, entièrement intracapsulaire, ne comporte aucune insertion ligamenteuse en dehors ds celle des ligaments croisés. Le ligament latéral externe s'insère sur la styloïde péronière, Finterne en pleine diaphyse; l'arrachement du plateau tibial par ces ligaments est donc impossible.

D'autre part, la très faible épaisseur de cette épiphyse, réduite à un mince plateau horizontal supportant les deux cavités articulaires, rend extrêmement rares les chocs suffisamment localisés pour décoller l'épiphyse et respecter la métapliyse: aussi les violences directes ne peuvent-elles guère être mises en cause dans l'étiologie de ces décollements.

Aussi, en tenant compte, dune part, du genre de traumatisme

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU TIBIA. 333

quidoniiehabitiiellementnaissance à la lésion — passage d'une roue de voilure sur la jambe, — d'autre part, du sens du déplacement de la diaphyse qui se porte toujours en arrière, nous sommes conduit à admettre, pour ces décollements, un mécanisme indirect : la violence refoulant la diaphyse tibiale en arrière, le plateau tibial se trouvant maintenu par les ligaments croisés et le tendon rotulien, la ligne conjugale bâille à sa partie postérieure, puis, si la violence continue son action, le plateau tibial est arraché.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le fragment détaché comprend, ou bien le plateau tibial seul, — si le décollement s'est produit avant la soudure apo-épiphysaire de la tubérosité tibiale antérieure, — fait rare, ou bien, fait habituel, le plateau tibial et la tubérosité antérieure, si celle-ci est déjà soudée à l'épiphyse et pas encore à la diaphyse. Le décollement est ordinairement pur, sans fragment diaphysaire attenant à l'épiphyse.

Tout déplacement peut manquer, Tépiphyse tibiale reste en place; le plus souvent, le déplacement existe.

L'épiphyse, maintenue par le manchon fibro-capsulaire, reste adhérente à l'extrémité inférieure du fémur, c'est la diaphyse qui se déplace. Dans la très grande majorité des cas, la diaphyse se porte directement en arrière; d'autres fois, au déplacement postérieur s'ajoute^ un léger déplacement en dedans et en dehors. Le déplacement est ordinairement partiel, les surfaces décollées conservent un contact plus ou moins étendu (fig. 216).

Quant au péroné, ou bien il est intact : l'épiphyse tibiale reste en connexion avec sa tête, ou bien l'épiphyse péronière supérieure est également décollée ; d'autres fois il présente une fracture incomplète, en bois vert, ou complète, de son col.

Les décollements sans déplacement s'observent avec un péroné intact; les déplacements considérables s'accompagnent, soit d'une dislocation de l'articulation tibio-péronière supérieure, soit du décollement de l'épiphyse péronière supérieure qui accompagne l'épiphyse tibiale dans son déplacement, soi t de la fracture du péroné. Dans le cas représenté figure 216, l'articulation tibio-péronière supérieure est disloquée, l'extrémité supérieure du péroné est en diastasis par suite du déplacement de la diaphyse tibiale en dedans; en outre, elle se trouve sur un plan plus antérieur que la normale.

La synoviale de la grande articulation fémoro-tibiale est ordinairement intacte. La synoviale de l'articulation tibio-péronière supérieure communiquant avec la bourse séreuse sous-poplitée, et cette bourse n'étant souvent elle-même qu'un prolongement de la grande séreuse articulaire, celle-ci peut se trouver ouverte indirectement lorsque le décollement s'accompagne d'une dislocation de l'articulation tibio-péronière supérieure.

J. TANTON

Il n'est pas rare de voir le décollement épiphysaire tibial supérieur coexister avec d'autres lésions : une fracture du tibia (Mermet, Broca), un décollement de l'épiphyse inférieure du fémur (M*"® Lachapelle, F'ischer et Hirschfeld), etc.

SYMPTOMATOLOGIE. — La plupart des décollements sans déplacement restent méconnus si l'on ne radiographie pas systématiquement tous les traumatismes du genou.

Une légère mobilité anormale, qui n'est guère perçue que sous

Fig. 216. — Décollemenl traumatique de l'épiphyse tibiale supérieure (enfant de 12 ans). Déplacement de la diapliyse en arrière et en dedans, Diastasis tibio-péronier supérieur. — a, face ; b, prolil (Collection personnelle).

chloroforme, une crépitation cartilagineuse douce, la douleur localisée sur le trajet du cartilage conjugal, sont les seuls signes par lesquels ils se traduisent.

Avec le déplacement apparaît la déformation.

Celle-ci est ordinairement assez typique et simule plut, ou moins celle de la luxation du tibia en arrière. Le membre est légèrement fléchi; l'extrémité supérieure de la jambe présente une sorte d'enselluresous-rotulienne, une courbe dont la concavité regarde en haut, courbe dont le maximum est à trois travers de doigt au-dessous de la pointe de la rotule.

Lorsqu'au déplacement postérieur de la diaphyse s'ajoute un déplacement latéral marqué, à l'ensellure s'ajoute une déviation de la jambe en varus ou en valgus.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU TIBL\. 335

Les diamètres antéro-postérieur et latéral de l'extrémité supérieure du tibia sont augmentés.

A la palpation, le doigt perçoit, en avant, en allant de haut en bas, la saillie antérieure de l'épiphyse, puis une dépression sous-jacente en marche d'escalier; en arrière, la saillie postérieure de la diaphyse comblant la moitié inférieure du creux poplité. Au niveau de ces saillies, la pression révèle une douleur très vive.

Le pied est ordinairement en rotation externe.

La mobilité anormale est considérable, la crépitation sourde, neigeuse, caractéristique, facile à mettre en évidence.

Un épanchement modéré existe ordinairement dans l'articulation ; celle-ci est le siège d'une hémarthrose abondante lorsqu'une fracture de l'épiphyse tibiale se surajoute au décollement.

COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur a été plusieurs fois signalée; la lésion des téguments est ordinairement due à la violence extérieure.

L'articulation du genou peutêtreouverte par celte même violence ; dans un cas de Blasius, une esquille détachée de la partie postérieure de la diaphyse avait déchiré la grande synoviale articulaire.

L'infection du foyer de fracture et de l'articulation peut être la conséquence de ces comphcations, et imposer parfois l'amputation secondaire de la cuisse.

La diaphyse, refoulée en arrière dans le creux poplité, peut comprimer ou déchirer les vaisseaux poplités, la gangrène du membre en est la conséquence fatale.

De même, le nerf sciatique poplité interne peut se trouver contusionné par le fragment diaphysaire ou tendu sur son arête postérieure ; notre petit malade présentait, de ce fait, une paralysie des fléchisseurs des orteils.

Des arrêts d'accroissement du membre ont été signalés après le décollement de l'épiphyse supérieure du tibia, et cela, d'autant plus que le cartilage conjugal supérieur du tibia est le cartilage fertile (Bryant, Hutchinson). Jones a vu le raccourcissement atteindre un pouce et demi après deux ans.

TRAITEMENT. — La réduction immédiate s'impose avec d'autant plus d'urgence que des compressions vasculaires existent ou sont possibles. Elle sera faite sous anesthésie et la Jambe en flexion, en combinant les tractions sur la jambe et les pressions directes sur l'épiphyse.

Le malade étant anesthésie, la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse (1), un aide pratique l'extension en tirant à pleines mains sur

(1) Les tractions en extension sont à rejeter, car le bord postérieur de la diaphyse, saillant dans le creux poplité, peut contusionner le paquet vasculonerveux poplité qui se trouve tendu sur lui dans cette position.

le pied, pendant qu'un autre réalise une contre-extension en exerçant de fortes tractions sur la cuisse qu'il embrasse de ses deux mains immédiatement au-dessus de Farticle. Le chirurgien coapte les fragments, en combinant le refoulement de Tépiphyse en arrière — au moyen des pouces appliqués sur son bord antérieur^ — et celui de la diaphyse en avant, par les autres doigts agissant dans le creux poplité.

La réduction s'obtient d'ordinaire assez aisément. Dans les cas difficiles, on utilisera Textension continue momentanée aux poids.

Le malade est couché sur une table, le creux poplité correspondant

Fig. 217. — Décollement épiphysaire tibial supérieur. — Immobilisation en flexion dans une gouttière plâtrée (cl. personnel).

au bord de la table, la jambe pendante, à angle droit sur la cuisse. Un poids de 5 à 10 kilogrammes est suspendu au pied au moyen de Tétrier de Delbet. Lorsque la contraction musculaire est vaincue, — il suffit pour cela de dix à quinze minutes de traction — , la réduction du déplacement s'obtient facilement par des pressions directes.

Le membre sera immobilisé en flexion de 90° à 120°, pour éviter la reproduction du déplacement, soit sur un double plan incliné, soit, mieux, dans une gouttière plâtrée (fig. 217). Si Ton se sert du plan incliné, on en fera varier de temps en temps l'angle dièdre ; si l'on a appliqué une gouttière plâtrée, on modifiera également la flexion de la jambe sur la cuisse à chaque changement de gouttière.

La mobilisation sera commencée au bout de trois semaines.

Même si la réduction n'est pas absolument parfaite, la fonction se rétablit parfaitement, et la difformité s'atténue peu à peu.

L'amputation primitive peut se trouver indiquée lorsqu'existent de graves lésions vasculaires et nerveuses; l'amputation secondaire est nécessitée par la gangrène et la suppuration.

III. — FRACTURES DE L'EPIPHYSE SUPERIEURE DU TIBIA OU FRACTURES CONDYLIENNES.

(Synonymes : fractures articulaires de l'extrémité supérieure du tibia; IVaclures cuuéiformes de Textrémilé supérieure du tibia.)

Suivant qu'un seul ou les deux condyles sont intéressés par la fracture, nous distinguerons :

l°Des [raclures iini-condij Hennés ;

•2o Des fractures bi-cond g Hennés.

Nous leur rattacherons, en fin de chapitre, les fractures de ïépine iihiale, fractures partielles, intra-articulaires comme les fractures condyliennes, et dont la connaissance est relativement récente.

Fréquence. — Les fractures uni- condij Hennés sont considérées comme peu fréquentes. Heydenreich n'en avait réuni que 4 cas, 3 concernant le condyle externe, un le condyle interne. En réalité, elles étaient souvent confondues avec les entorses du genou, aussi leur nombre s'est-il considérablement accru depuis que la radiographie a permis d'en faire le diagnostic précis. En 1905, Dambrin a publié sur ce sujet un important mémoire à propos de 3 cas personnels. Chevassu, Potherat, Knaggs, Grosset Sencert, Bertin-Sans et Jeanbrau, Manhold, Sonntag, Desguin, etc., en ont rapporté des observations. Gûmbel, en 1909, ajoutait 3 cas personnels à 50 colligés dans la littérature. En y ajoutant les cas observés par Meerwein, de Bâle (5 cas), Claeys, Mouchet, Chevrier, Hocher et Souchet et nous-même, nous sommes arrivés à 63 cas actuellement connus, chiifre certainement très inférieur à la réalité, un très grand nombre d'entre eux n'étant pas publiés.

On admet classiquement que le condyle tibial interne est intéressé un peu plus souvent que l'externe, — dans la proportion de quinze fois le condyle interne pour dix fois l'externe (Sonntag), — il semble que l'inverse soit plus exact (1). Enlin, l'homme est plus souvent atteint que la femme ('28 hommes et 9 femmes sur 37 cas, Giimbel).

Les fractures bi-condij Hennés sont également assez fréquentes, beaucoup moins, cependant, que les précédentes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — !« Fraetures iiiii-eoiidy-

liennes. — Elles sont incomplètes ou complètes.

a. Fractures incomplètes. — Elles sont très fréquentes et intéressent plus fréquemment le condyle exterue que le condyle interne.

Elles se présentent sous deux formes :

a. Des fissures partant de la surface articulaire et irradiées plus

(1) En rassemblant un certain nombre de cas publiés, nous arrivons au chiffre de 30 fractures du condyle externe, contre lU du condyle interne.

Chirurgie. IV bis. 22

ou moins dans le tissu spongieux de Tépiphyse et de la métaphyse (fig. 218). Dans un cas observé par Manhold, le condyle externe du fémur était entré comnae ur coin entre les condyles tibiaux séparés par une fente largement béante ;

fi. Un tassement plus ou moins marqué du tissu spongieux d'un condyle, au-dessous d'un cartilage diarthrodial, parfois intact, souvent fissuré, tassement associé ou non à des fissures de l'épiphyse variables comme nombre et comme direction.

Dans un cas observé par Sonntag, le condyle fémoral externe s'était creusé une loge de 13 millimètres de profondeur dans la moitié externe du plateau articulaire tibial correspondanl.

FiK. '2ix.

Fissures de l'épiphyse supérieure du tibia ; a, les surfaces articulaires vues de lace; b, vue postérieure (Helferich-Delbet).

h. Fractures complètes. — D'une façon générale, les traits de fracture suivent la direction des travées osseuses de l'épiphyse.

Les lamelles pi^incipales du tissu spongieux de l'extrémité supérieure du tibia forment deux systèmes :

lo Un système de travées verticales qui se détachent de la diaphyse et montent verticalement dans les condyles tibiaux, vers les cavités glénoïdes dont ils constituent les piliers ;

*2o Un système de fibres arquées qui, s'appuyant sur le cylindre diaphysaire, convergent vers l'axe du cylindre en se superposant; qnel({ues-unes de ces travées vont aboutir aux épines.

La figure 219 schématise cette disposition.

Le trait de fracture sera, par suite, vertical ou oblique, suivant qu'il empruntera le trajet de tel ou tel système de travées.

En outre, des lésions plus ou moins marquées de tassement du tissu spongieux coexistent très souvent avec les fractures.

Fractures verticales. — Elles sont toujours partielles, à peu près toujours identiques à elles-mêmes et s'observent plus particufièrement sur le condyle externe.

Le trait part de la surface articulaire tibiale, à 1 ou 2 centimètres (le la uiaiye oxlt^rne, descend verticalement au sein de la masse

FRACTURES CONDYLIF.NNES DU TTRIA.

Fig-. 219. — Architecture de Fextrémilé supérieure du tibia (d'après Poirier).

épiphysaire, ordinairement à 1 ou 2 cenlimMres au-dessous de l'articulation tibiopéronière (fig. •2'20).

Le fragment détaché est en forme de pyramide triangulaire à hase supérieure.

Fractures obliques. — Ce sont les plus fréquentes. En principe, et en raison même de la direction des travées osseuscfs, le trail commence, en haut, sur le plateau articulaire interne pour les fractures du condyle externe, sur le plateau externe pour les fractures du condyle interne; le fragment détaché comprend toujours Téminence inter-condylienne.

Cette règle, vraie pour le condyle interne, Test moins pour Texterne; le trait commence, dans la plupart des fractures de ce condyle, en dehors de Tépine tibiale (fig. 221).

Le trait de fracture, oblique en bas et en dehors ou en dedans, se termine sur le bord libre Ae la métaphyse tibiale, rarement au-dessus, le plus souvent au-dessous de l'articulation tibio-péronière pour la tubérosité externe, à un niveau sensiblement identique pour le côté interne. Il détache ainsi un fragment de forme pyramidale triangulaire à base supérieure comprenant la totalité de la tubérosité externe ou interne du tibia.

L'obliquité du trait peut être extrême, — son extrémité inférieure aboutit alors en pleine diaphyse, à l'union de ses tiers supérieur et moyen, — ou bien minime, — le trait se rapproche de l'horizontale.

Des fissures peuvent partir de ce trait et irradier dans l'épiphyse (Dambrin), des fêlures incomplètes peuvent se montrer à distance, en pleine diaphyse (Bertin-Sans et Jeanbrau).

Il est exceptionnel que le fragment condylien détaché soit luimême subdivisé en fragments secondaires ; le fait peut cependant s'observer dans les fractures par choc direct.

Dans les fractures du condyle externe, le péroné reste souvent intact, grâce à son élasticité. Il participe cependant quelquefois à la lésion (5 fois sur 28, Claeys) et se fracture habituellement à son col, quelquefois à l'union de ses tiers supérieur et moyen (Bœckel^ Tédenat, Gïimbel). Dans 3 cas sur 6, Desguin a observé un trait de fracture vertical refendant la tête du péroné de haut en bas.

Déplacement. — Tout déplacement peut manquer, quel que soit le condyle fracturé: le fragment condylien reste fixé au plateau tibial par le surtout fibro-périostique.

Le fait est particulièrement fréquent dans les fractures du condyle

externe avec intégrité du péroné, le fragment reste adhérent, d'une part à l'épiphysc tibiale par son surtout fîbro-périostique, d'autre

part à la tète du péroné par la capsule fibreuse articulaire (fîg. 220 et 221).

Lorsque le déplacement existe, il est de sens difïerent suivant le condyle intéressé. Dans les fractures du condyle externe, le fragment est ordinairement refoulé en dehors, en arrière et en haut, et s'écarte plus ou moins du reste de l'épiphyse tibiale (fig. 222).

Dans les fractures du condyle interne, le fragment est ordinairement refoulé en bas, en dedans et en arrière (fig. 223). Le déplacement en dedans peut être tel, qu'un intervalle de 6 à 7 millimètres sépare le fragment condylien du reste du plateau tibial. Exceptionnellement, le fragment condylien est attiré en haut et déborde le niveau du plateau tibial (Ghevassu).

Il n est pas rare de constater un certain degré de pénétration de la diaphyse dans le condyle. Cette pénétration fixe le déplacement et, par suite, la déformation (Voy. fig. 223).

En outre, le fragment condylien, comprenant l'épine tibiale, entraîne avec lui le fémur par l'intermédiaire des ligaments croisés, le tibia se met en subluxation externe (fig. 223). II résulte, de ce déplacement complexe, un élargissement notable de l'extrémité supérieure du tibia, une dénivellation du plateau tibial et une déviation du membre inférieur en genu valgum.

Lésions associées. — Des fractures parcellaires, des arrachements ligamenteux, des déchirures capsulaires, accompagnent habituellement les fractures condyliennes. Knaggs a vu un arrachement du style péronier coexister avec une fracture du condyle interne;

Rocher et Souchet ont observé l'association d'une fracture du rebord glénoïdien externe avec une fracture du condyle interne.

Fig. 220, — Fracture verticale du condyle externe sans déplacement. Le péroné est intact (Potherat).

Fig. 221. — Fracture oblique du condyle externe du tibia sans déplacement. Le péroné est intact (Dambrin).

2» Fractures bi-condyliennes.

variétés:

Elles comprennent trois

a. Les fractures en T:

b. Les fractures en V ou eu Y:

c. Les éclatements de l'épiphyse tibiale supérieure.

Vi'^. 222. —Deux types de fractures verticales du condylc externe du tibia; en a, le Iragment est volumineux et déplacé en haut, en arrière et en dehors, le péroné est fracturé à son col ; en b, le fragment est petit, déplacé en dehors et en haut ; il existe une fracture verticale de la tète du péroné et une fracture verticale du condyle interne sans déplacement (Collection personnelle).

a. Fractures en T (Synonyme : fractures sous et inter-condyliennes). Elles établissent la transition entre les fractures juxta-articulaires

Fig. 223. — Fracture oblique du condyle interne du LU)ia. Le iragment est refoulé en bas et en arrière; le tibia est en subluxation externe; a, face; b, profil (Delbet, cl. Contremoulins).

OU sous-condyliennes et les fractures articulaires proprement dites ou condyliennes.

Le Lrait sous-coiidylien est transversal ou oblique, une fissure verticale divise en deux le fragment épiphysaire (fig. •2'24).

Le péroné est assez souvent brisé au niveau de son col.

Tantôt les deux fragments condyliens, restant à peu près au contact, se déplacent simultanément en avant ou en arrière suivant l'obliquité du trait; tantôt, plus ou moins écartés l'un de l'autre dans le sens transversal, ils se déplacent isolément en avant ou en arrière, parfois en sens inverse Tun de l'autre.

b. Fractures en V ou en Y {Synonyme : fractures bi-ciméiformes, Heydenreich).

Un trait de fracture vertical commençant, en haut, sur l'interligne

'ig-. 2'2i. — Fracture eu T de rextrémité supérieure du tibia b, profil (Collection personnelle).

,1, face;

articulaire, se bifurque rapidement, et chacune de ses deux branches se dirige obliquement en bas et en dehors par rapport à Taxe tibial, c'est la fracture en Y. Si les deux traits bifurquent dès leur origine, la fracture est en V. La diaphyse se trouve ainsi taillée en Va sommet supérieur répondant à la base des deux condyles (Voy. fasc. I, tig. 4,

Il est fréquent d'observer, dans l'une ou l'autre de ces variétés, un certain degré de pénélralion de la diaphyse dans l'épiphyse et des lésions plus ou moins marquées d'écrasement de la substance spongieuse des condyles tibiaux. Ces lésions montrent bien le rôle joué l)ar la compression dans la genèse cette variété de fractures (fig. 225).

Le déplacement est ordinairement complexe et se fait à la fois dans le sens vertical et dans le sens transversal.

Les deux condyles s'écarlenl l'un de l'autre dans le sens transversal, d'une faron plus ou moins considérable ; le condyle inleriu; en particulier, n'étant pas maintenu, comme Pexterne, par le péroné, glisse sur le biseau du frag:ment inférieur et s'abaisse au-dessous du niveau du plateau tibia 1 externe.

Lorsque Tattelle péronière est brisée, l'extrémité supérieure du fragment diaphysaire peut arriver jusqu'au voisinage de la surface articulaire, les deux condyles disloqués sont inclinés et obliquement pénétrés par la diaphyse. La déformation se trouve ainsi fixée, le raccourcissement du tibia est notable (Voy. fasc. Lfig. 4, p. 16).

c. Éclatements. — L'épiphyse tibiale tout entière est subdivisée en nombreux fragments; le nombre et la direction des fissures échappent à toute description. Les lésions ne se limitent d'ailleurs pas toujours à Tépiphyse tibiale supérieure, les condyles fémoraux sont assez souvent simultanément lésés; il n'est même pas rare d'observer des fractures concomitantes des assises spongieuses inférieures, en particulier du calcanéum et de l'astragale.

Fifi'. 225. — Fracture bi-comlyliennc en V de rexLrémitc supérieure du tibia avec pénétration de la diaphyse dans l'cpiphysc (Helferich).

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME. — Les fractures condyliennes s'observent surtout à partir de quarante ans lorsqu'à commencé à apparaître, dans l'épiphyse tibiale, le processus de résorption osseuse. Mais c'est aux environs de soixante ans qu'elles atteignent leur maximum de fréquence.

Les fractures condyliennes de cause directe, que Heydenreich admettait exclusivement, sont relativement rares (8 fois sur 32, Gûmbel). Leurscauses sontcellesquenous avons signalées dans l'étiologie des fractures juxta-épiphysaires, seuls Tintensitéet le sens d'action de la violence varient. Elles intéressent ordinairement le condyle externe, plus accessible a-ux violences extérieures; la tête du péroné est souvent simultanément fracturée.

Les fractures de cause indirecte, de beaucoup les plus fréquentes (24 sur 32, Gïimbel), succèdent à des sauts, des chutes, des glissades. Deux mécanismes sont à leur origine, mais avec une fréquence très inégale, d'une part Varracliement, d'autre part la compression.

On admet, pour les fractures par arractienient, que, la jambe étant inlléchic ou tordue, le ligament latéral interne quand la jambe est

infléchie en dehors, Texlerne dans les cas inverses, arrache le condyle libial sur lequel il s'insère (1).

Cette étiologie est inacceptable pour le condyle libial externe, l'extrémité inférieure du ligament latéral externe s'insérant sur le slyle péronier et non sur le condyle lui-même. 11 faudrait admettre, fait très contestable, que ce sont les expansions latérales du ligament rotulien qui produisent Tarrachement. Elle est très discutable pour le condyle.interne, car, très souvent, le trait de fracture aboutit, sur la face latérale du condyle, au-dessus de l'insertion du ligament; l'arrachement ligamenteux ne saurait donc élre mis en cause. Au total, le rôle de l'arrachement est nul, les ligaments latéraux ne sauraient arracher que de petits fragments osseux de la corticale; tout au plus intervient-il pour augmenter, à la faveur d'un mouvement de flexion ou de torsion forcée, le diastasisdu fragment qu'a détaché un traumatisme direct.

En pratique, la compression verticale, c'est-à-dire la transmission du choc, résume à peu près toute l'étiologie des fractures indirectes uni ou bi-condyliennes.

L'habituelle coexistence, à C(Mé des traits de fracture, de lésions d'écrasement du tissu spongieux de l'épiphyse, de même que la pénétration, mettent en vedette le rôle de la compression.

La fracture survient à la suite d'un saut, d'une chute sur les pieds, la jambe en extension, d'une hauteur variable, tantôt considérable, tantôt minime, — saut du haut d'un vélocipède (Gurau), chute de quelques marches d'escalier, etc. Dans un cas rapporté par Grosset Sencert, une femme se fractura la tubérosité interne du tibia en manquant une marche pendant qu'elle descendait un escalier. Elle est particulièrement fréquente chez les mineurs et due à la rencontre brusque de la benne qui les descend au fond de la mine, avec le sol. Anzolet ti a observé semblable lésion à la suite d'une brusque surcharge du tronc (2). Le membre inférieur se trouvant brusquement arrêté par son contact avec le sol, la puissance, représentée par 1/2 MV^, est transmise par les condyles du fémur à l'épiphyse tibiale; celle-ci éclate lorsque sa limite de résistance est dépassée. Les mêmes lésions peuvent d'ailleurs s'observer aux différents étages du squelette du membre inférieur, sans qu'il soit possible de dire, à coup sûr, pourquoi la fracture a intéressé les plateaux libiaux plutôt (|ue

(1) Lorsque rextrémité supérieure du péroné se trouve fracturée en même temps que la portion du condyle externe à laquelle elle est unie, Desguin {Bull. Acad. méd. Bruxelles, 31 juillet J909) admet que l'arrachement s'est opéré sous l'influence d'une contraction brusque du biceps, la jambe se trouvant demi-fléchie sur la cuisse, le pied tourné en dehors, position dans laquelle le muscle possède sa puissance maxima. Le péroné, fortement tiré d'avant en arrière, peut même rester intact, grâce à son élasticité, tout en arrachant le fragment condylien attenant, auquel il est assez solidement uni pour qu'une violence agissant sur 'ui arrache le condyle plutôt que de l'en séparer.

(2) Anzoletti, Arch. intern. chir., J906.

les condyles lemoraux, Tépiphyse libiale intérieure, le calcanéum ou l'astragale. La Créquenle coexistence de plusieurs de ces lésions nionlre bien le rôle de cette transmission des forces.

Acceptant la prédominance des fractures sur la lubérosité interne, Wagner explique celle-ci par ce fait, que la ligne d'axe du membre passant parle condyle interne du fémur, c'est la lubérosité tibiale interne qui supporte le maximum deiforts dans la transmission de la violence (1). Dans une chute d'aplomb sur les pieds, la tubérosité externe, d'ailleurs soutenue par l'attelle péronière, ne peut se fracturer que consécutivement à l'interne.

C'est, en réalité, l'attitude de chute qui localise la fracture à telle ou telle tubérosité. Dans Taltitudedebout, jambes écartées, le poids du corps tend à ouvrir Tarticulation en dedans et c'est le condyle tibial externe qui, supportant le maximum de violence, se fracture; dans l'attitude hanchée, c'est l'inverse qui se produit. Unedéformation préalable du membre en genu varum ou valgum aboutit au même résultat.

Généralisant ce mécanisme, Gurau (*2) estime que pour produire une fracture uni-condylienne externe, il faut, soit un genu valgum préalable, soit une force combinée (\m agit tout d'abord en produisant labduction de la jambe, puis, secondairement, pousse le fémur contre le tibia (3).

On peut observer une fracture du condyle interne à la suite d'une chute dans laquelle le sujet toml)e de tout son long sur le c(M.é externe du corps (Claeys). Là encore le mécanisme est analogue au précédent ; dans la chute, la jambe se trouve fortement infléchie en dedans, le condyle tibial interne vient alors heurter le condyle fémoral et se fracture (4).

• (I) l'-a surcliai'j^e de la tubéi'osilé interne du tibia est un fait normal, en rapport d'ailleurs avec son volume plus considérable, sa cavité plus étendue, sa substance (j-seuse plus compacte. « Dans l'attitude hanchée qui est la plus fréquente, et qui se reproduit alternativement dans la marche, c'est la tubérosité interne qui est la plus charj;ée, et si l'articulation ne s'ouvre pas en delK^rs. cela tient à la résistunce des ligaments latéraux externes. Mais cette résistance ne fait que rep'»rter davantage le poids du corps sur la tubérosité interne. Dans le saut et la marche, la jambe se fléchit, subit un léger mouvement de rotation en dedans ou en dehors de l'axe vertical, qui a pour etlct de surcharçjer la tubérosité intci'ne qui sert de pivot à ce mouvement ». (Anzoletti.)

(2) GuHAU, Deutsche Zeit. f. Chir., 1895.

(3) AMi-mÉii Bonnet (de Lyon). Segond ont réalisé expérimentalement ces fractures condylicnnes. En imprimant à la jambe légèrement fléchie sur la cuisse des mouvements forcés de latéralité, ils obtenaient un arrachement du ligament latéral ou de son insertion osseuse du côté opposé à celui où était portée la jambe, avec, parfois, du côté opposé à cet arrachement, une fractui-e du condyle libial par compression sur le condyle fémoral correspondant.

( i) Une observation de Knaggs, dans laquelle l'auteur note la coexistence d'un arrachement du >-tyle péronier et d'une fiacture du condyle interne, montre la réalité de ce mécanisme : hyperextension du ligament latéral du côté opposé à la fracture par suite de l'inflexion de la jambe, fracture du condyle du côté correspondant à la fermeture de l'angle.

SYMPTOMATOLOGIE. — a. Fractures uni-condy Hennés. — La

perception d'un craquemenL, })ar le malade, au monncnt de la pioduction de la Iraclure, est très irrégulière, la douleur spontanée plus constante.

L'impotence l'onctionnelle, souvent incomplète, peut être très minime: le malade de Tédenat, par exemple, put regagner à pied son domicile, bien que s'étant fait une fracture du condyle externe (l), celui de Potherat faire 5 kilomètres après sa fracture ('2).

A l'inspection, deux symptômes frappent tout d'abord : d'une part, \(i gonflement considérable de l'extrémité supérieure de la' jambe, — conséquence de la vascularisation abondante de l'extrémité supérieure du libia et de la distension de l'articulation du genou par une hémai'throse volumineuse, — d'autre part, dans les fractures qui s'accompagnent de déplacement fragmentaire, une dévialion de la Jambe en genu variim ou valgum.

Les diamètres transversal et antéro-postérieur de l'extrémité supérieure du tibia sont notablement augmentés.

Une ecchymose très marquée occupe le creux poplité et s'étend au-dessus et au-dessous de lui. Son étendue et son intensité soni révélatrices d'une fracture.

La déviation, qui est notée dans plus de la inoilié des cas, se fait à peu près toujours envalgus, quel que soit le condyle fracturé, très probablement en raison de l'action prédominante du biceps.

Il s'y ajoute, dans les fractvu'es du condyle interne, une subtaxalion du libia en dehors qu'explique le déplacement en dedans du fragment. Le condyle tibial externe fait une saillie facilement perceptible à la vue et au toucher, l'axe de la jambe est dévié en dehors. Assez souvent, une rotation externe marquée de la jambe s'ajoute à la déviation latérale.

Une palpation attentive révèle l'existence d'un trajet douloureux sur l'une des tubérosités latérales du tibia, parfois un peu de mobilité anormale du fragment tibial, surtout dans le sens antéro-postérieur. Au cours de ces recherches, il n'est pas rare de percevoir de la crépitation osseuse. Dans un cas de Follin, le condyle externe fracturé et très mobile s'abaissait sous le doigt, laissant à sa place une forte dépression. Ce sont là, toutefois, des cas exceptionnels, le fragment étant ordinairement maintenu par les ligaments et les expansions tendineuses qui s'y insèrent.

La déviation de la jambe en varus ou en valgus est facile à corriger, mais elle se reproduit dès qu'on abandonne le membre à lui-même. Enfin, le genou présente, dans son ensemble, des mouvements anormaux de latéralité tenant à la déchirure concomitante des ligaments et à la dénivellation des surfaces articulaires.

(1) TÉDENAT. in Th. Monteils, Montpellier, 1881.

(2) PoTHERAT, Bull. Soc. chir. Paris, 6 mars 1906, p. 270.

Le tableau clinique des Traclures incomplètes el des fraclures complèles sans déplacement est plus elï'acé.

L'inipolence ronclionnelle est minime ou nulle; une hémarllirose volumineuse, une ecchymose poplitée très étendue, la constatation d'une zone très sensible à la pression sur l'extrémité supérieur»» du libia, au-dessous de Tinterligne articulaire, des douleurs surtout marquées au niveau du condyle interne du tibia, Faugmentation de volume de ce condyle, une mobilité latérale anormale du genou, une légère déviation en varus ou valgus tenante raffaissement du plateau tibial dont la substance spongieuse se trouve fortement tassée, tels sont les symptômes habituels de ces fractures.

b. Fractures bi-condy Hennés. — Le tableau clinique reproduit en grande partie celui des fractures sous-condyliennes.

L'impotence fonctionnelle est constante et complète, la douleur à la pression localisée ordinairement vive; Richet insistait déjà sur son intensité spéciale.

Le gonflement est considérable et très rapide. L'articulation du iienou est distendue par une hémarthrose énorme; le sang retiré par ponction se trouve mélangé à de très nombreuses gouttelettes graisseuses provenant des cavités médullaires du tissu spongieux ; Fecchymose envaliit rapidement la cuisse et la fesse.

Les diamètres antéro-postérieur et transversal de Textrémité supérieure du tibia sont considérablement augmentés, Télargissement porte surtout sur le diamètre transversal.

Le tibia est raccourci, le raccourcissement peut atteindre 2 à 3 centimètres.

La mobilité anormale et la crépitation manquent lorscpril y a engrènement ou pénétration: elles sont faciles à obtenir dans les autres cas en saisissant le fragment condylien entre les doigts et en lui imprimant des mouvements dans le sens antéro-postérieur. La crépitation est abondante, en sac de noix, dans les fractures comminutives.

DIAGNOSTIC. — Relativement facile quand existent une déforma- ['n)i\ évidente, de la mobilité anormale et de la crépitation, le diagnostic devient difficile lorsque ces symptômes sont absents, c'est-à-dire dans les fractures incomplètes ou complèles sans déplacement. Le gonflement considérable de l'extrémité supérieure de la jaml)e, Thémarthrose abondante, Fecchymose très étendue surtout, ne cadrent pas avec une entorse ou une contusion simple du genou el doivent toujours faire soupçonner la fracture; la constatation d'une douleur exquise, localisée en un point précis du squelette, prend alors une importance capitale.

On aura soin, pour faciliter la palpation, de vider préalablement Farticle par une ponction; néanmoins, d'une façon générale, le dia-

348 J. r ANTON. — FRACTURES.

gnoslic exact de la variété de fracture ne saurait être fait c{ue par la radiographie.

PRONOSTIC. — COMPLICATIONS. — Les fractures de Textrémité supérieure du tibia présentent une assez grande gravité fonctionnelle qui tient à leur communication avec l'articulation, à la persistance fréquente des déplacements fragmentaires, aux troubles consécutifs de la statique, aux raideurs articulaires, qui en sont la conséquence habituelle.

Elles entraînent ordinairement une incapacité permanente notable qui, dans certains cas, peut s'élever jusqu'à 50 p. 100.

La consolidation est ordinairement très lente et demande de quatre à cinq mois; les pseudarthroses ne sont pas rares. Il est fréquent d'observer, après consolidation, un cal difforme ou exubérant, un élargissement persistant du plateau tibial, des mouvements de latéralité plus ou moins étendus, un gonflement permanent du genou, une légère claudication, enfin une déviation du membre en valgus. L'arthrite chronique déformante est une séquelle souvent signalée.

Des complications vasculaires ont été observées : compression par l'épanchement ou par un fragment, déchirure par un fragment, de l'artère et de la veine poplitées ou de l'artère tibiale antérieure; la gangrène du membre en est assez souvent la conséquence.

TRAITEMENT. — a. Fractures sans déplacement. —L évacuation de riiémarthrose par ponction, une immobilisation d'une dizaine de jours, le massage très précoce avec compression ouatée dans l'intervalle des séances, la mobilisation également précoce, d'abord passive, puis active, en font tous les frais.

b. Fractures avec déplacement. — Lorsqu'existe un déplacement fragmentaire, on essaiera de le réduire en combinant les tractions sur le membre inférieur et les pressions directes sur le fragment; le membre sera ensuite immobilisé en extension dans une gouttière plâtrée pendant dix àquinze jours, puis la mobilisation et le massage commencés.

Vextension continue donne de meilleurs résultats que la réduction manuelle; elle soustrait les surfaces articulaires aux pressions, réduit la subluxation du membre et permet la réduction du fragment abaissé. Elle est, en outre, compatible avec une mobilisation précoce de l'article. Le double plan incliné trouve là son application.

La difficulté d'agir sur de petits fragments osseux, la reproduction de la déformation dans l'appareil, les troubles considérables qu'apporte au fonctionnement de l'article la persistance d'une dénivellation du plateau tibial, ont fait préconiser, pour ces fractures, la réduction sanglante suivie d'ostéo-synthèse, qui, seule, permet de

rétablir de façon parfaite la statique articulaire. C'est surtout dans les fractures avec grand déplacement, dans les fractures enT et en Y qui s'accompagnent de dislocation delà surface articulaire tibiale, que Tintervention nous paraît indiquée. Le pronostic de ces fractures traitées parles moyens ordinaires est désastreux; en permettant de rétablir les surfaces articulaires et de mobiliser très précocement l'article, Tintervention sanglante assure un résultat fonctionnel meilleur.

L'articulation, abordée par une incision longitudinale partant de la pointe de la rotule, suivant le bord interne du ligament rotulien, puis le bord antérieur du tibia, est soigneusement vidée de son contenu et abstergée, les fragments désengrenés et coaptés.

L'enclouage (Chevrier), Tenchevillement, surtout le vissage perdu suivant la technique de Lambotte, sont les procédés de choix pour Lostéo-synthèse et ont donné des succès à Lambotte, Wilm, Chevrier, Bérard, Meerwein, etc. La superficialité de Fépiphyse rend l'intervention facile, la mobilisation peut être commencée de façon très précoce. Trois mois après l'intervention, le malade de Chevrier, âgé de soixante-quatre ans, marchait sans canne (1).

Les observations en sont très rares, probablement parce que l'examen radiographique n'est pas systématiquement pratiqué dans tous les traumatismes du genou. Barth, Kônig, Dittel, Robson, Schulze, Lange, Plagemann, Epstein, Pringle, Ricard, en ont rapporté des observations. Jones et Smith en ont observé 17 cas, ce qui tendrait à prouver que cette lésion est plus fréquente qu'il ne semble (2). Malgaigne en avait montré l'existence et la gravité dans certaines luxations du genou.

Elles peuvent exister isolémentou s'associeravec une fracture d'une des tubérosités tibiales (2 cas sur 17, Jones et Smith).

Suivant la nature de la lésion, on peut distinguer des fractures totales ou partielles.

l'' Fractures totales. — Le fragment détaché comprend la totalité de Tépine tibiale (fig. 2'26). Dans un cas de Ricard, le fragment, resté appendu au ligament croisé antérieur, comprenait l'épine du tibia et la portion centrale du condyle tibial gauche.

1^ Fractures partielles. — telles portent, soit sur le tubercule interne, soit sur le tubercule externe de l'épine, plus souvent sur l'interne (10 fois sur 17, Jones et Smith) (fig. 227). Le fragment reste appendu au ligament croisé antérieur ou postérieur suivant le cas.

(1) 11 ne s'agissait, il est vrai, dans ce cas, que d'une fracture uni-condylienne externe.

(2) Voy. Tù'STEiN, AiDials of Siirgery, 1908, p. 184. — Jones et Ssuth, Tfie Brit. med. Juurn. of Surgery, juillet 1913. — Hogarth Pklngle, Annals of Surgery. t. XLVI, J9Û7, p. 169.

Ce sont toujours des fractures d

Fig. 2'2G. — Fracture totale de l'épine tihiale. Il existe également un fragment détaché de la face interne du condyle interne du fémur (d'après Lange).

e cause indirecte, par arrachement. Honigschmied, Pagenstecher, Pringle, Scliulz ont cherché à les reproduire expérimentalement.

La rotation interne de la jambe est normalement limitée par le ligament croisé antérieur, la rotation externe par le ligament croisé postérieur ; un mouvement de rotation interne ou externe forcée, associé à l'hyperabduction ou hyperadduction de la jambe, tendant au maximum Tun des ligaments croisés, amènera l'arrachement d'une partie ou de la totalité de l'éminence inter- condylienne.

Les couches profondes du ligament latéral interne sont généralement rompues en même temps que le ligament croisé.

ce qui explique le degré d'abduction souvent énorme qu'il est

possible d'imprimer à la jambe.

SYMPTOMATOLOGIE.— La lésion se traduit par une hémarthrose considérable, l'existence d'un point douloureux sur la face antéro-supérieure du tibia lorsque le genou est en flexion, une grande laxité articulaire, — en particulier la possibilité d'exagérer les mouvements de rotation, d'abduction ou d'adduction de la jambe, alors que celle-ci est en extension complète, — la possibilité de déplacer le tibia en avant ou en arrière du fémur dans l'extension et plus encore dans la flexion.

Joneset Smith ontinsisté surla valeur de l'impossibilité de l'extension active complète de la jambe comme signe de la fracture complète de Tépine, ainsi que sur la perception d'unobstacleosseuxdanslestentativesd'extension passive: l'extension est subitement arrêtée et cet arrêt s'accompagne d'une douleur vive.

Fig. 227. — Fracture partielledeTépine tibialc. Un petit fragment est arraché sur la face externe du condyle fémoral interne (d'après Lange).

FRACTURES DE LA TUBEROSITE ANTÉRIEURE DU TIBIA. 351 La radiographie montre le fragment osseux détaché.

TRAITEMENT. — L'évacuation de Hiémarthrose par ponction, l'immobilisation prolongée du membre en extension pendant environ deux mois, puis une mobilisation prudente, lente et progressive, associée au massage, résument le traitement dans les cas simples.

Lorsque le fragment détaché joue le rôle de corps étranger intraarticulaire, ce dont on s'aperçoit à la constatation d'un obstacle nu mouvement d'extension passive, l'intervention s'impose.

Après arthrotomie, le fr^igment e>t enlevé; lorsqu'il est assez volumineux, on doit essayer de le suturer. Robson, Pringle, Jones et Smith ont pratiqué cette ostéo-synthèse avec succès. Pour cette suture, il est préférable d'aborder l'articulation, comme le conseillent Jones et Smith, par une arthrotomie verticale trans-rotulienne.

Les résultats de ces interventions sont ordinairement bons, h; malade conserve, cependant, assez souvent un peu de faiblesse (hi membre, surtout marquée lorsqu'il descend un escalier.

Connues depuis très longtemps déjà, car c'est Lassus qui signala le premier cas de fracture directe en 1809, et Key le premier cas de fracture par arrachement en 18'27, ces fractures ont été observées par Malgaigne, Richet, I^itha, Vogt, Millier, Heydenreich, Sandberg, etc., et en 1894 Lotheissen en colligeait 12 cas.

Depuis la radiographie, leur étude a pris un regain de nouveauté, de par la connaissance des fractures partielles de la tubérosité antérieure sur lesquelles Schlatter, en 1903, et Osgood ont attiré l'attention. Parmi les travaux récents, nous citerons ceux de (iaudieret Bouret, Jensen, Haglund, Bowser et Thompson, Michaux, Ozenne, Reblaud, Gazamian, Faucon, et la récente thèse de Rokéach (1). Toutefois, comme nous le verrons plus loin, l'accord

(1) Voy. Alessandri, Arch. dl orlop., L. XXVIII, jaiiv. 1912. — Alsberg, Zeî7. /". orthop. Chir., Bd. XX, 1908. — nnHGEMANX. Arch. /'. klin. Chir., 1902, Bd. LXXXIX, p. 477. — Bowser et Thompson, Edimh. med. Journ.^ t. II, p. 248.

— Cazamian, Arch. méd. navale, t. I^"^, 1909. — Dunlop, The amer. Journ. of orlhop. Surg., t. IX, 1912. — Elmslie, Brit. Journ. of Child. disease, 1911. — Gaudieu et Bouret, iiet^ue c/it'r., t. XXXII, 190ô. — Gibson, Annals of Surg., mai-s 1911. — Hl'stiis, .1/1/1. Soc. belge chir., n» 1, janv. 1912. — Jacoulet, Progrès médical, 1910, n» 40. — Jorgen Jensea. Arch. f. klin. Chir., 1907, Bd. LXXXIII.

— KiENBucK, Fortschr. auf. d. Geh. den Rônlc/enstr., Bd. XV, 1910. — Licim, Beilr. z. klin. Chir., Bd. LXXVIII, 1912. — Linkemield, Deut. Zeit. f. C/u/-., 1907, Bd. LXXXVII. — REBLAun, fart.s chir., n" 4, 1909. — Hokéach, Thèse de Paris, 1910. — Schlatter, Beilr. z. klin. Chir., Bd. LIX. — Simbaldi, Clinica chir., no 1, t. XVH, 1909. — TscHUDi, Corresp. hlalt f. Schweiz. Aertze, avril 1911. — y VLLiEi), Revue méd. de la Suisse Bomande., 190'», 11° [>. — Zezas, Arch. yénér. de chir., 1909, p. 1230.

n'est pas encore fait sur la véritable nature de certaines variétés de cette lésion.

228. — Le cartilage de conjugaison en Y de l'extrémité supérieure du tibia.

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — L'épiphyse, la diaphyse et la tubérosité tibiales sont séparées par un carlilage de conjugaison en forme d'Y couché à ouverture antérieure, la tubérosité tibiale répondant à l'ouverture de TY (fig. 228). Le point d'ossification de cette tubérosité apparaît entre huit et treize ans (Sappey); six à huit mois après, la tubérosité, complètement ossifiée, se soude avec l'épiphyse tibiale. Ce n'est que plus tard, vers dix-huit à vingt-deux ans, que se fait la soudure de Tapo-épiphyse et de la diaphyse (1). La fracture de la tubérosilé antérieure du tibia a été presque toujours observée chez des sujets du sexe masculin (2 fois chez la femme sur 58 cas), à peu près exclusivement chez des adolescents. Dans sa statistique portant sur 53 cas, Jacoulet trouve 3 fractures après trente ans et 50 entre douze et trente, avec maximum entre douze et seize ans. Richet, Key, Sistacli ont observé des fractures de la tubérosité tibiale chez des sujets Agés respectivement de quarante-cinq, cinquante-neuf et quaranleneuf ans. Ces fractures tardives s'expliquent par une absence de soudure du noyau apophysaire, ou une fracture dans l'ancienne ligne de conjugaison, qui représente habituellement un lieu de moindre résistance.

Très rarement bilatérale, la fracture de la tubérosité tibiale antérieure intéresse peut-être un peu plus souvent le côté droit.

Exceptionnelles sont les fractures de cause directe. Schlatter en cite 2 cas ; Lesser a vu l'apophyse détachée par un coup de sabre. Sinibaldi a observé un cas de fracture directe par coup de pied de cheval. Pour Scudler, la tubérosité pourrait se fracturer par choc direct dans une chute sur le genou en flexion forcée.

Presque toujours les fractures sont de cause indirecte et répondent au mécanisme de Y arrachement.

Elles se produisent dans deux conditions :

1^ A l'occasion d'un mouvement de flexion forcée du genou, par suite de la tension passive du quadriceps crural;

2» A la suite d'une contraction active, brusque et involontaire, du quadriceps.

Dans le premier cas, un sujet est tombé sur le genou, la tubéro-

(1) Il n'est pas rare de constater l'existence de trois points d'ossification pour cette tubérosité antérieure, un principal, et deux accessoires; l'époque de leur soudure est des plus irrégulières chez le même individu.

silé antérieure du tibia en contact avec le sol; le corps se portant fortement en arrière, la cuisse se fléchit alors sur la jambe et le palient se trouve assis sur son propre mollet. Dans cette situation, le quadriceps se trouve tendu passivement ; si l'appareil rotulien résiste, la tubérosité tibiale peut sarracher.

Le même mécanisme explique l'arrachement de Tapophyse dans les deux cas de Volkmann et de Willems, où cette lésion survint à la suite de mouvements de flexion forcée au cours de la mobilisation d'une ankylose vicieuse du genou et de la hanche.

Dans le deuxième cas, c'est un individu qui, sur le point de tomber en arrière, contracte brusquement ses extenseurs pour ramener le corps suivant la verticale, ou encore un sujet qui prend son élan pour sauter ou se relève brusquement après le saut. La tubérosité tibiale est arrachée par la violente contraction des muscles extenseurs. La chute est, dans ces cas, le résultat de l'arrachement. Ceci explique la fréquence des arrachements tubérositaires, et en particulier des arrachements partiels, chez les gens qui se livrent à des exercices musculaires violents, et particulièrement chez les joueurs de foot-ball, qui imposent à leur quadriceps des efforts considérables.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures sont totales ou partielles.

P Fractures totales. — Suivant l'âge du sujet et, par suite, suivant l'état de la synostose apophysaire, les lésions se présentent sous trois formes :

a. Décollement apophysaire pur. — C'est la forme la plus rare ; le noyau osseux apophysaire ne s'est soudé ni avec l'épiphyse ni avec la diaphyse.

La figure 229 en est un exemple ; la zone qui correspond au cartilage conjugal est élargie, la tubérosité, de la grosseur d'un pois, attirée en avant par le tendon rotulien.

b. Décollement mixte. — La tubérosité s'est décollée de la diaphyse avec laquelle elle n'était pas soudée, s'est brisée au niveau de sa soudure avec l'épiphyse. C'est une fracture tubérositaire extra-articulaire (fig. 230).

Le déplacement est variable. Tantôt le fragment reste en place, retenu par des adhérences Hbro-périostiques, tantôt, basculant

Fig. 229. — a, décollement pur et conv plet de la tubérosité antérieure du tibia la figure b représente le genou sain (d'après Jensen).

(>hirurf;ie. IV his.

y. TANTON. — FRACTURES.

autour de sa base comme charnière, son sommet, attiré par le quadriceps, vient faire saillie sous les téguments et sa face antérieure devient supérieure (1).

c. Fracture vraie. — Elle s'observe chez les sujets âgés dont le noyau apophysaire est totalement soudé.

Le fragment détaché comprend ordinairement, outre la tubérosité tibiale, une partie des condyles du tibia. Il est en forme de Ç^ -^—//^l pyramide triangulaire à base supérieure et

A V^ mesure 3 à 4 centimètres de haut sur 2 à 6 cen-

timètres de base. Au coin osseux peut rester adhérent un fragment des ménisques interarticulaires.

Le fragment subit un mouvement d'ascension en masse, sa base remonte vers l'interligne articulaire et se coince entre le plateau tibial et les condyles fémoraux (Gaudier et Bouret, Linkenheld) (fig. '231).

La rotule, qui accompagne le fragment condylo-tubérositaire dans cette ascension, remonte de 2 à 4 centimètres en moyenne; l'ascension mesurait quatre travers de doigt dans un cas de Pitha, 10 centimètres dans un cas de Sandberg. De semblables déplacements impliquent une large déchirure des ligaments latéro-rotuliens, de la jugulaire tibiale et de la synoviale.

Fig. 230. — Fracture de la tubérosité antérieure du tibia (décollement mixte :

décollement apo-diaphysaire, fracture apo-épiphysaire).

Fig-. 231. — Fracture conJylo-tubérositaire: a, le fragment vu de face (d'après le cas de Scudler) ; b, le fragment vu de profil (d'après le cas de Gaudier et Bouret).

20 Fractures partielles. — Elles sont plus fréquentes que les

(1) Le ligament patellaire ne s'insère, en effet, qu'à la pointe inférieure de l'apophyse rostrée. Il est séparé de la partie supérieure de la tubérosité tibiale par la bourse infra-patellaire.

fractures totales; Jensen en compte 28 sur un total de 48 cas (1). C'est à elles que s'appliquent les noms de « maladie de Schlatter)) ou d' « apophysite tibiale des adolescents » sous lesquels elles sont souvent désignées.

Les lésions, qui ne peuvent être reconnues que par la radiographie, sont variables ; on en distingue deux variétés :

a. L'arrachement de la pointe anléro-inférieure de la tubérosité (ou fracture de l'apophyse rostrée), variété la plus fréquemment observée. Le fragment osseux détaché, de la grosseur d'un pois et de forme triangulaire à pointesupérieure, quelquefois divisé lui-même en deux, se trouve attiré en avant.

b. he décollement de la pointe de la tubérosité, au niveau de la bande cartilagineuse apophyso-diaphysaire.

Le bec inférieur de la tubérosité est décollé, nettement séparé de la diaphyse,la tubérosité n'adhère plus au tibia que par sa base (fig. 232).

Dans les cas anciens, ces lésions se traduisent, à Texamen radiographique, par Tépaississeraent de la pointe ou de la totahté de la tubérosité.

L'existence de ces fractures partielles et, en particuHer, du décollement de la pointe de la tubérosité a été très contestée. Certains, avec Alsberg, Kirchner, Bergmann, Lang, Linkenheld, Jacobstahl,' etc., les nient, et admettent qu'il s'agit, dans ces cas, d'une apophysite tibiale traumatique ou d'une apophysite de croissance, due aux tractions répétées du tendon du quadriceps fémoral sur une région osseuse en travail d'évolution (2). Au début, l'inflammation, pure-

(l) Par contre. Sonntag trouve 25 fractures totales pour 13 fractures partielles {Beit., 1906, vol. L].

tibiill'''^''^''"' ^"^^^'''''' Lan>'elo>gue avaient déjà signalé et étudié cette apophysite

Fig-. 2 32. — Décollement de la pointe de la tubérosité tibiale (Delbet, cl. Contremoulins).

ment hyperémique et plastique, n'intéresse que le cartilage; plus tard elle s'étend au périoste et il en résulte une hyperostose.

En fait, on doit admettre qu'à côté d'apophysites certaines, existent de non moins incontestables fractures partielles ; le diagnostic n'en peut d'ailleurs être fait que par la radiographie (Reblaud, Ozenne).

Dans ces fractures partielles, les expansions aponévrotiques latérales dépendant des vastes et du fascia lata qui se rendent aux deux bords du ligament rotulien et sur l'extrémité supérieure du tibia, de part et d'autre de la tubérosité antérieure, sont intactes ; aussi le fonctionnement de la jambe reste-t-ilà peu près normal. Les expériences d'Osgood ont en elîet montré que la section de la tubérosité avec conservation de ces expansions ne remonte cette tubérosité que de 7 à 8 millimètres dans la flexion du genou et n'entraîne qu'un trouble fonctionnel minime.

SYMPTOMATOLOGIE. — Autant le tableau clinique est habituellement net dans les fractures totales, autant il est fruste dans les fractures partielles.

a. Fractures totales. — Symptômes subjectifs. — Ils sont assez nets; à la connaissance de l'effort musculaire brusque et violent s'ajoute souvent la perception, par le sujet, d'une sensation de craquement, de déchirement dans le genou, accompagnée d'une douleur vive et subite, douleur que réveillent la pression sur la tubérosité et la flexion de la jambe sur la cuisse.

Symptômes fonctionnels. — Physiologiquement, une fracture totale de la tubérosité antérieure du tibia équivaut à une rupture du tendon ou du ligament rotulien ou à une fracture de la rotule.

L'impotence fonctionnelle est partielle ou complète, suivant que le fragment est incomplètement ou complètement détaché et remonté, ou, plus exactement, suivant l'état des expansions fibreuses latérotendineuses.

Complète, elle rappelle l'impotence des fractures transversales de la rotule; le sujet ne peut ni prendre point d'appui sur sa jambe, ni détacher le talon du plan du lit ; le mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse est impossible, la marche laborieuse, le malade s'avance en traînant lajambe et doit faire un effort considérable pour l'amener en avant.

Signes physiques. — Le gonflement de la région est rapide; il survient une demi-heure ou même un quart d'heure après l'accident (Gaudier), intéresse, tantôt uniquement l'extrémité supérieure de la jambe — et présente alors la forme d'un croissant dont la concavité répond à la partie inférieure du genou (Gaudier et Bouret), —tantôt envahit le genou et la moitié inférieure de la cuisse, lorsque la pénétration du trait de fracture dans l'interligne et la déchirure de la synoviale articulaire ont amené la production dîme hémarthrose considérable.

L'ecchymose est tardive et occupe les régions antéro et latérosupérieuresde la jambe.

La palpation de la région permet de constater que la rotule est intacte, remontée, et anormalement mobile, et cela, fait particulier, aussi bien dans la flexion que dans Textension.

A 5 ou 6 centimètres au-dessous d'elle, au-devant de l'interligne fémoro-tibial, on trouve un fragment osseux, mobile verticalement et transversalement — surtout lorsqu'il a perdu toute connexion avec le tibia — et qui suit les mouvements passifs imprimés à la rotule Au-dessous de ce fragment, le doigt tombe dans une dépression qui correspond au sommet de la crête tibiale, à la situation normale de la tubérosité. Au-dessus de lui, le doigt, refoulant sans difficulté le ligament rotulien, bute contre les condyles fémoraux.

Si le fragment tubérositaire est coincé dans l'articulation, sa mobilité est à peu près nulle, mais on perçoit sa saillie en un point plus élevé que la normale ; l'extension complète passive de la jambe est impossible.

Enfin, quand le fragment, encore adhérent par sa base, a basculé autour de celle-ci, sa pointe vient faire sous la peau une saillie qui s'exagère dans la flexion.

b. Fractures partielles. — Le plus souvent, le sujet signale une chute sur le genou ou un effort musculaire violent (joueurs de football), quelquefois cependant on ne trouve pas de traumatisme antérieur (Schlatter, Reblaud).

L'impotence fonctionnelle est incomplète, le sujet peut encore marcher, mais en traînant la jambe.

La tuméfaction de la région, — contrastant avec l'intégrité de l'articulation du genou, — la proéminence delà tubérosité, et, surtout, une douleur persistante, bien localisée à la pression, au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, — douleur qui s'exagère dans la flexion de la jambe sur la cuisse au point d'empêcher le sujet de se mettre à genoux, — sont les seuls symptômes par lesquels se traduit la lésion. Schlatter y ajoute un symptôme tardif, la réapparition des douleurs après un long repos, à l'occasion d'une violente contraction du quadriceps fémoral.

DIAGNOSTIC. — Les fractures de la tubérosité tibiale antérieure ont été souvent méconnues, confondues avec une rupture du tendon rotulien ou avec une fracture de la rotule; le diagnostic est d'autant plus difficile que le gonflement est plus considérable.

Dans l'arrachement du ligament rotulien, il existe bien une douleur vive au niveau de la tubérosité antérieure, mais on ne trouve pas en ce point la dépression qui accompagne toujours l'arrachement de celle-ci.

La confusion avec une fracture transversale de la rotule est des plus fréquentes, puisque Gaudier et Bouret Tout relevée 6 fois sur 13 cas ; le fragment osseux tubérositaire sous-rotulien remonté et mobile est alors pris pour le fragment rotulien inférieur.

L'absence de douleur et de dépression au niveau de la crête tibiale,

le siège élevé du fragment supérieur, sont en faveur d'une fracture rotulienne. On se souviendra, en outre, que la fracture tubérositaire est l'apanage de l'adolescence (douze à vingt ans), que la fracture de la rotule appartient à l'âge adulte (vingt à quarante ans) et la rupture du ligament rotulien à l'âge mûr (quarante à soixante ans).

C'est surtout dans les cas anciens que celte erreur est facile à commettre; on sent en elTet, à la palpation, deux formations osseuses, une supérieure, volumineuse, une inférieure, plus petite, distante de deux ou Irois travers de doigt de la précédente, réunies toutes deux par une bande fibreuse longitudinale épaisse, donnant absolument l'impression d'une fracture rotulienne (1).

Toutefois, une exploration minutieuse montre que le fragment osseux supérieur se termine par une pointe mousse, comme une rotule normale, et non par une ligne transversale, comme une rotule fracturée; le fragment osseux inférieur est plus allongé que le fragment inférieur d'une rotule fracturée, la bande fibreuse intermédiaire plus épaisse, plus solide et à bords plus nets qu'un cal fibreux rotulien.

En outre, dans la flexion de la jambe, on voit et on sent la rotule remonter jusque surla partie supérieure de la trochlée et faire saillir sa pointe en avant (fig. 233); la saillie de la tubérosité antérieure du tibia manque et se trouve remplacée par une dépression en cupule très nette au palper.

Dans les cas anciens, comme dans les cas récents où Texploration est rendue difficile par le gonflement, la radiographie est nécessaire pour préciser le diagnostic.

Quant aux fractures partielles incomplètes, elles seront d'autant plus facilement confondues avec une apophysite, que la douleur localisée au niveau de la tubérosité antérieure est le seul symptôme

(1) Voy. Faucon, Journal Assoc. méd. Lille, 1910.

Fip^. 233. — Fracture ancienne de la tubérosité antérieure du tibia. Ascension de la rotule et du fragment tubérositaire (d'après Faucon).

constant et qu'une certaine élévation de température a été parfois notée (Michaux). La radiographie est alors indispensable.

ÉVOLUTION. — PRONOSTIC— La consolidation se fait par un cal osseux dans les fractures sans déplacement, par un cal fibreux lorsque le déplacement persiste.

Le cal osseux peut être exubérant et simuler une véritable hyperoslose de la tubérosité antérieure (Richet, Vuillet). Vuillet a observé la rupture du cal fibreux; Heydenreich, Sistach ont signalé des pseudarlhroses.

La restitution fonctionnelle est longue à se produire, le résultat souvent médiocre si le déplacement n'a pas été réduit, le membre reste partiellement impotent.

Après une fracture partielle, le membre blessé reste faible, hésitant, et le malade ne peut plus se permettre un exercice un peu violent. Haglund estime que l'impotence dure environ six mois et que le malade ne recouvre guère un membre solide avant deux ans.

TRAITEMENT. — a. Fractures sans déplaceiiient. — Les fractures partielles et certaines fractures totales rentrent dans ce groupe.

L'immobilisation du membre en extension et l'application d'un bandage compressif résument la thérapeutique. Cette immobilisation sera maintenue pendant quinze jours, puis le membre massé et mobilisé. Bowser et Thompson doivent à Thyperémie par la méthode de Bier d'avoir obtenu un bon résultat en un mois (l).

b. Fractures avec déplacement. — Deux procédés peuvent être employés : d'une part, le traitement orthopédique ; d'autre part, le traitement sanglant.

Traitement orthopédique. — Le membre est mis en extension et légère élévation ; une bandelette de diachylon, large de deux doigts, est passée obliquement en sautoir au-dessus de la base de la rotule, de façon à l'abaisser; une autre abaisse le fragment tubérositaire et l'accole au tibia. Un pansement compressif est appliqué par-dessus les bandelettes. Après vingt à vingt-cinq jours d'immobilisation, on commencera la mobilisation passive de l'article.

Ce procédé ne saurait convenir qu'aux fractures avec déplacement minime. Dès que le déplacement est accentué, a fortiori lorsque le fragment coincé dans l'interligne joue le rôle de corps étranger articulaire, il est insuffisant, la valeur fonctionnelle du membre risque d'être compromise, il faut recourir à l'intervention sanglante.

Intervention sanglante. — Une incision en U à convexité inférieure découvre le foyer de fracture. La cavité articulaire est vidée de son contenu et soigneusement asséchée, puis la synoviale suturée. Le fragment est alors réduit et fixé par enclouage, enchevillement, agrafage ou vissage perdu.

(1) Bowser et Thomson, Edimb. Med . Journ., t. II, p. 2i8.

S'il est impossible de réduire le fragment par des tractions directes, Gaudier et Boiiret conseillent de passer un fil d'argent dans le ligament rotulien pour abaisser le fragment au contact du tibia. Le cerclage devient le procédé de choix si la tubérosité est divisée en plusieurs fragments.

L'immobilisation dans une gouttière plâtrée sera maintenue pendant dix jours, puis le massage et la mobilisation passive commencés. Le malade de Gaudier et Rouret marchait le vingt et unième jour après l'intervention.

Dans un cas de fracture bilatérale, Linkenheld se contenta, d'un <îôté, de réunir le tendon rotulien aux trousseaux fibro-périosliques du tibia, tandis que, de l'autre, il fit l'enclouage; au bout de deux mois, la guérison fonctionnelle était complète (1).

Dans les fractures anciennes vicieusement consolidées ou dans les ipseudarthroses, l'impotence fonctionnelle est souvent considérable; 'ie sujet traîne la jambe en marchant et se trouve dans l'impossibilité de monter un escalier. Cette impotence, due à l'impossibilité physiologique où se trouve le triceps d'agir efficacement sur le segment osseux inférieur, est justiciable d'une intervention chirurgicale. Celle-ci sera, soit l'avivement des surfaces osseuses, la réduction -et l'enclouage du fragment sur le tibia, soit, si le fragment tubérositaire est réuni au tibia par un cal fibreux solide et résistant, la résection du ligament rotulien et la suture de la pointe de la rotule €t du fragment tubérositaire après avivement de leurs surfaces. Ce dernier procédé, qui rétablit la longueur normale du muscle, a donné un succès à Faucon.

(Synonyme : Fractures de Hergott.)

Signalées par Hergott en 1854, puis par Weber et Millier, Duplay, Maurice Perrin, Terrier, étudiées par Lotzbeck, Callender, elles ont fait l'objet des thèses de Couette, de Dumollard, qui ont réuni les observations publiées jusqu'alors. A leur suite, Gérard-Marchant, Blin et Damage, Pierson, Tietze, Scuder, etc., en ont rapporté des observations (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il faut comprendre sous le nom d'extrémité supérieure du péroné, la tête et le col de cet os. La fréquence de ces fractures est relativement considérable ; sur

(1) La statistique suivante de cet auteur p aide en faveur de l'intervention : Sur 23 cas traités par la méthode ordinaire, il trouve : 11 résultats fonctionnels médiocres, 7 résultais satisfaisants, 5 pseudarthroses délinitives. Sur 6 cas traités opératoirement, la reslitulio ad integrum fut obtenue.

(2) Voy. Couette, Thèse de Paris, 1881. — Chapin, A'^eio York med. Journ.,189i, p. 289. — DuMOLLAun, Thèse de Lyon, 1882. — Scuder, Hoiissky Wratch, 1903, n» 8. — Tietze, Langenbeck's Archlv, 1895, Bd. XIX.

.r)7 fractures isolées du péroné, Plagemann en compte 13 de l'extrémité supérieure.

La fracture porte, soit surlecoldu péroné, soitsurla spatule osseuse imème qui forme la tête péronière, soit sur l'apophyse styloïde qui s'en détache.

a. Fractures du col. — Ce sont les plus fréquentes (Voy. tig. -2.35, p. 364).

Le trait de fracture est transversal, oblique ou spiroïde. Attiré par le biceps, le fragment supérieur bascule de telle façon que son extrémité inférieure se porte en avant el en dehors : lorsque les ligaments qui unissent la tête péronière au tibia sont arrachés, le fragment supérieur subit une ascension plus considérable.

— On peut observer :

— Des fractures transversales de la tête péronière;

— Des fractures longitudinales ;

— Des fractures comminutivesouétoilées.

Dans ces dernières, un fragment, en général le plus volumineux, reste ordinairement adhérent au ligament latéral externe et au tendon du biceps.

c. Fractures stylîennes. — La fracture isolée de l'apophyse styloïde consiste, soit en un arrachement de la pointe du style, soil ^en une fracture de sa base. Le petit fragment reste adhérent au

Fig-. 234. — Fracture de lu styloïde péronière par ari-achement. L'apophyse est attirée en haut et en arrière par le tendon du biceps.

tendon du biceps et subit, par suite de la rétraction de ce dernier,, une ascension plus ou moins considérable (fig. 234).

ETIOLOGIE. — Dumollard a étudié expérimentalement le mécanisme de production de ces fractures et montré, qu'à côté des fractures par cause directe, en général exclusivement admises, il en est de cause indirecte.

Fractures directes. — Les violences sont celles que Ton renconlre dans toutes les fractures de cet ordre : coup de feu, choc d'un corps pesant, coup de pied, etc. ; elles produisent, soit des fractures transversales du col, soit des fractures comminutives de la tête péronière.

Fractures indirectes. — Une torsion peut briser le péroné isolément au niveau de son col, le trait de fracture est alors oblique ou spiroïde. Dans la grande majorité des cas, la fracture reconnaît pour cause un arrachement produit par une contraction violente et brusque du biceps, par exemple chez un individu qui, sur le point de tomber, se redresse violemment pour éviter une chute sur le sol.

L'arrachement porte, soit sur le style, soit sur la spatule péronière (fracture longitudinale), soit sur le col.

Les expériences d'Hergott, de Desguin, leur ont montré que le biceps a son maximum de puissance lorsque la jambe est à moitié fléchie sur la cuisse, le pied étant tourné en dehors. Dans cette attitude, en effet, le biceps exerce une traction perpendiculaire à l'axe du péroné.

Pareille fracture peut s'observer lorsque le biceps se contracte pour s'opposer à un mouvement d'adduction forcée, témoins le malade de Sjôberg qui voulait retenir avec la face externe de la jambe un tonneau plein, celui de Weir qui, luttant avec un camarade, eut la jambe fortement enroulée autour de celle de son adversaire.

Scudder admet que la fracture peut se produire dans une violente hyperextension du genou; un de ses malades, qui avait été renversé et roulé deux fois par une voiture, eut les deux têtes péronières arrachées; celle de gauche était fracturée en trois fragments, par suite de l'addition d'une violence directe de ce côté.

Enfin, violence directe et contraction musculaire peuvent se combiner, les fractures sont alors mixtes ; c'est le cas du cavalier qui tombe, la jambe prise sous son cheval, en adduction extrême ; la violente contraction du biceps et le heurt simultané de la tête péronière contre le sol fracturent celle-ci.

SYMPTOMATOLOGIE. — Une douleur plus ou moins vive, la perception, par le malade, d'un craquement au moment du traumatisme, l'existence d'une douleur localisée en un point correspondant à la tête ou au col du péroné : tels sont les symptômes subjectifs.

Les symptômes objectifs sont variables, suivant que la fracture s'accompagne, ou non, de déplacement du fragment supérieur sous- Taction du biceps.

Dans les fractures sans déplacement, à la douleur localisée s'ajoute simplement une dépressibilité anormale du péroné, avec, parfois, la perception d'une crépitation osseuse très accusée lorsque la fracture est esquilleuse.

Dans les fractures avec déplacement, le doigt pénètre dans une dépression qui correspond au siège normal de la tète du péroné. Audessus de cette dépression, il perçoit la saillie anormale de cette tête, au-dessous, l'extrémité supérieure de la diaphyse anormalement mobile. L'ascension que subit la tête péronièreest très variable et en rapport avec la déchirure des ligaments péronéo-tibiaux supérieurs; elle atteignait 6 centimètres dans un cas de Pierson. Le fragment supérieur est mobile dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal, il se rapproche du fragment péronier inférieur dans la flexion et s'en écarte dans l'extension.

Le ligament latéral externe de l'articulation du genou ayant perdu son insertion inférieure, celle-ci présente une mobilité anormale très marquée et peut être intléchie en genu varum. La synoviale du genou est fréquemment contusionnée et présente une hémarthrose plus ou moins abondante.

COMPLICATIONS. — Les fractures du col du péroné se compliquent à peu près constamment de troubles dans le domaine du nerf sciatique poplité externe. Ce fait, qui tient aux rapports anatomiques immédiats de ce nerf avec le col du péroné, donne à ces fractures leur physionomie clinique spéciale.

Les troubles nerveux sont immédiats ou tardifs.

Immédiats^ c'est-à-dire contemporains de la fracture, ils se traduisent par :

1» Des douleurs vives qui apparaissent aussitôt après le traumatisme, partent du foyer de fracture et irradient le long de la face antérieure de la jambe et sur le dos du pied.

2° L'existence d'une zone d'anesthésie occupant tout le territoire cutané des nerfs tibial antérieur et musculo-cutané.

3° Une paralysie plus ou moins complète des muscles antéroexternes de la jambe, avec attitude vicieuse du pied en varus équin.

Ces accidents immédiats reconnaissent pour cause, le plus souvent la contusion du tronc nerveux ])ar le traumatisme ou par une esquille, plus rarement son interposition entre les deux fragments, exceptionnellement sa section ou son arrachement; dans le cas de Scudder, existait un arrachement bilatéral.

Tardifs, les troubles apparaissent vers le quinzième ou vingtième jour, ou encore plus tard. Ce sont alors les troubles moteurs qui dominent la scène, la paralysie débute par le gros orteil qui ne peut plus être relevé, puis intéresse progressivement tous les muscles

antéro-exlernes. Elle s'accompagne de troubles plus ou moins

marqués de la sensibilité culanée.

Ces phénomènes reconnaissent pour cause, soit la compression

et Félongation du nerf par le cal exubérant (Gérard-Marchant)

(fig. 235), soit son englobement dans du tissu fibreux cicatriciel.

Dans maints cas, c'est Tapparition tardive d'une paralysie du sciatique poplité externe qui a fait porter le diagnostic rétrospectif de fracture du col du péroné, alors que l'on n'avait pensé qu'aune simple contusion ; le cal signait la fracture.

PRONOSTIC. — Il est tout entier commandé par la lésion nerveuse, la fracture se consolidant rapidement par un cal, osseux dans la plupart des cas, fibreux lorsqu'il y a déplacement permanent des fragments.

Les contusions légères du sciatique poplité externe guérissent ordinairement au bout de quelques mois; les contusions graves sont suivies de paralysies permanentes; l'attitude vicieuse du pied en varus équin est définitive et fixée par la rétraction du triceps sural, les sujets sont de véritables infirmes. Ces contusions graves peuvent se compliquer de névrite, parfois ascendante, avec troubles trophiques graves, œdème, douleurs intenses, etc. Dans deux cas, les douleurs étaient telles que Callender fut amené à pratiquer l'amputation de la cuisse.

Fig. 235. — Fracture isolée du col du péroné. Cal exubérant, avec paralysie du nerf sciatique poplité externe (Collect. personnelle).

TRAITEMENT. — Aux fractures sans déplacement conviennent le repos et le massage, sans immobilisation.

Dans les fractures avec déplacement, la coaptation des fragments est difficile à obtenir et à maintenir par des manœuvres externes, lorsqu'il y a ascension de la tête du péroné. On a conseillé et pratiqué, dans ces cas, la ténotomie à ciel ouvert du tendon du biceps pour permettre d'abaisser le fragment supérieur.

Nous croyons que, dans tous les cas où il y a déplacement, même s'il

n'existe pas de troubles nerveux immédiats, il est préférable de mettre à nu d'emblée le foyer traumatique et de pratiquer l'ostéo-synthèse des fragments. On évitera ainsi les cals vicieux exubérants, Tenglobement ou la compression possibles du nerf et les paralysies tardives.

Cette conduite doit encore être suivie dans les cas où apparaissent, dès le début, des troubles qui traduisent une lésion nerveuse immédiate; rintervention permet alors de vérifier Télatdu nerf et de pratiquer d'emblée sa suture s'il y a section.

Les troubles nerveux tardifs, par compression ou englobement du nerf par le cal, sont également justiciables dune intervention sanglante. Celle-ci consistera dans la découverte du cal, dans son abrasion et dans le dégagement du nerf. Cette conduite a donné un succès àGérard-Marchant; toutefois lesrésultats fonctionnels restent subordonnés au degré de la névrite.

Lorsque la paralysie est définitive, une arthrodèse tibio-tarsienne permet de corriger la position vicieuse du pied et d'améliorer la fonction.

Les décollements traumatiques de l'épiphyse supérieure du péroné sont à rapprocher des fractures de Textrémité supérieure de cet os.

Les cas en sont très rares. Poland n'en rapporte que 4 dans son traité, dont 1 seul isolé; dans les 3 autres cas, la lésion était associée à un décollement de Tépiphyse tibiale supérieure.

Le noyau d'ossification de l'épiphyse péronière supérieure apparaît vers cinq ou sixans; à dix-huit ans, l'ossification est complète, la soudure dia-épiphysaire se fait de vingt à vingt-deux ans, quelquefois à vingt-cinq ans.

Tantôt le décollement est de cause directe, dû à un choc, au passage d'une roue de voiture (Stimson) ; plus souvent il est de cause indirecte, l'épiphyse péronière est arrachée parle tendon du biceps dans un mouvement d'adduction forcée de lajambe.

La douleur localisée, la mobilité anormale de l'épiphyse — que Ton peut saisir entre les doigts quand elle est complètement détachée et qui s'élève quand on étend le genou, — peuvent permettre le diagnostic. A la suite de ce décollement, le ligament latéral du genou ayant perdu son insertion inférieure, lajambe peut être fortement déviée en dedans, sa mobilité latérale est parfois considérable, au point qu'elle devient ballante (genou de polichinelle).

Après réduction, le membre sera immobilisé en flexion à angle droit pour relâcher le biceps.

Connues déjà de Séranus, de Paul d'Egine, elles ont fait l'objet d'un nombre considérable de travaux. A la période contemporaine se

rattache plus particulièrement le traitement sanglant de ces fractures avec les noms de Périer, de Lucas-Championnière, Berger, etc. (1).

Fréquence. — Malgaigne estimait leur proportion à 2 pour 100 fractures, Bruns à 1,5 p. 100. Dans sa récente statistique, Plagemann compte 35 fractures de la rotule sur 585 du membre inférieur, soit 2,51 p. 100 de la totalité des fractures.

Elles sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, dorner (2), se basant sur une statistique de 504 cas, trouve 3 fractures chez rhomme pour 1 chez la femme.

Ag-e. — C'est de vingt à cinquante ans, et plusparticulièrement de trente à quarante, que les fractures de la rotule présentent leur maximum de fréquence. Elles sont lout à fait exceptionnelles chez les enfants (3), fait qu'explique Tossification tardive de cet os, rares également après soixante ans, bien que la raréfaction du tissu osseux se produise d'une façon très appréciable dans la rotule (4).

Le côté droit serait plus souvent atteint que le gauche (55 pour 100 fractures à droite, contre 44 pour 100 à gauche, Corner).

(1) Voy. Alexander, Aixnals nf Surg., 1911, p. 509. — AIV^EQUIîv, Arch. méd. et pharm. milil., 1899. — Barkeh, Arclî. f. klin. Chir., Bd. LXIII, 1901, p. 970. — Babdenheuer, Arch. f. klin. Cliir., Bd, LXXVIII. — Bridoux, Thèse de Lille, 1902. — Von Brunn, XKV^ Congr. ail. chir., 1906, et Beitr. z. klin. Chir., Bd. L.

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(2) GoRNER, Annals of Surgery, nov. 1910, p. 707.

(3) Hamilton avait observé une t'racLure de la rotule chez un enfant de cinq ans. DiTTNER {Arch. f. klin. Chir., Bd. LU, 1896), sur 388 cas, en a observé un chez un entant de huit ans, Plagemann ég-alement un au-dessous de dix ans, sur 35 cas.

(4) TiMORY Alexander {Annals of Surg., avrd 1911) donne la statistique suivante : sur 56 cas, il compte 37 hommes et 19 Jemmes. L âge minimum l'ut 18 ans, maximum, 77 ans.

Les cas observés se répartissent de la façon suivante :

De 10 à 20 ans 4 cas. De 51 à 60 ans 6 cas.

Les fractures bilatérales s'observeraient, pour Corner, dans la proportion de 1 p. 100.

Il est assez fréquent de voir les deux rotules se fracturer successivement chez le même individu, à intervalle variant de quelques jours à huit ou dix mois. Cooper, BromQeld, Malgaigne insistaient déjà sur ce point et montraient que la fracture d'une rotule prédispose en quelque sorte à la fracture de l'autre.

Par contre, les fractures simultanées des deux rotules sont relativement rares. Boyer, Desault en ont publié des observations. Tinoco rapporte dans sa thèse quelques faits dus à Cooper, Hamilton, Valette, Mansell-Moulin, Scudder, Johnson, Marey; il faut y ajouter ceux, plus récents, de Couteaud, Ozenne, Lejars, Betham, Robinson, Lafourcade, Sheen, Durand.

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les fractures spontanées ne sont pas exceptionnelles à la rotule. Le Dentu, Perrin et Parisot, Gottstein, Gauthier, Reynier, Raymond et Guillain, Cestan, en ont observé au cours de la période préataxique du tabès ou en pleine évolution tabétique (1). Dans le cas de Cestan, la fracture était bilatérale. Johnson en a signalé un cas au cours d'une ostéite syphilitique de cet os. Dans tous ces cas, la fracture succéda à une contraction musculaire de faible intensité.

Les fractures spontanées mises à part, deux causes se partagent Tétiologie des fractures de la rotule, des causes directes et des causes indirectes. Les fractures par cause indirecte sont plus fréquentes chez l'adulte, les fractures par cause directe chez l'enfant et le vieillard (Hamilton). Enfin, ces deux causes peuvent s'associer, la fracture est dite alors mixte.

Fractures par cause directe. — Elles sont relativement peu fréquentes (25 sur 373, Lauper). Elles sont dues, soit à un choc portant directement sur la rotule, — coup de pied de cheval, coup de bâton, passage d'une roue de voiture sur le genou, coup de feu, — soit à une chute sur le genou en flexion dépassant légèrement l'angle droit (Chaput). La fracture est exceptionnellement transversale, ordinairement étoilée, comminutive, etle genou porte la trace de la violence extérieure, sous forme d'une contusion ou d'une plaie contuse.

Fractures par cause indirecte. — Leur fréquence est diversement appréciée. Pour Volmer, elles représentent le cinquième des fractures transversales, 31 p. 100 de la totalité des fractures rotuliennes pour Trunkler. Elles sont aux fractures directes dans la proportion de 14 à 1.

(1) Dans le travail qu'il a consacré auxfiacLurcs tabétiques de la rotule, Le Dentu {BuU. acHcî. môd . Paris, 25 nov. J912) en réunit 8 cas dont 1 personnel. Ceux de Raymond et Gvillain, Cestan sont postérieurs à ce travail.

Voyez sur ce point : Arloing, Thèse de Paris, 1899-1900. — Gauthier, Thèse de Paris, 19J9-1910. — GoTTSTEiN. Cenlralbl. /"ùrC/iir. 19ll,no33. - Guichakd, Thèse de Paris, 1009-1910. — GuiLLET, 77ièi;e de Paris, 1902. — Perrin et Parisot, Prov. méd., 1906.

J. TÂNTON. - FRACTURES.

Ce sont des fractures par contraction musculaire; l'agent actif en est le quadriceps fémoral. Elles se produisent habituellement îe genou étant en flexion; le cas ordinaire est celui d'un individu qui,, la jambe fléchie et sur le point de tomber, se redressant brusquement pour éviter la chute, se brise la rotule dans cet effort et tombe. Boyer en explique le mécanisme de la façon suivante: « La rotule, dont la face postérieure n'appuie alors que par un point sur la parlie antérieure des condyles du fémur, se trouve placée entre la résistance du ligament qui la fixe au tibia et l'action des muscles droit antérieur et triceps crural. Si cette action est supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de cet os sera détruite. » A la traction musculaire qui représente la puissance, s'ajoute donc, pour rompre la continuité des fibres osseuses, la flexion de l'os sur un point d'appui.

La fracture, toujours transversale, occupe lesdeux tiers inférieurs de la rotule, c'est-à-dire la zone libre, sans contact avec la trochlée fémorale.

Le diagramme ci-contre montre quelle est l'étendue de la rotule en contact avec cette trochlée suivant les positions d'extension ou de flexion du genou (fig. 235 bis).

Ce rôle de la flexion est très important dans les fractures de la rotule par action musculaire. D'après Charpy, la rotule supporte à tout instant d'énormes eiîorts. Un sujet adulte qui passe de la position ac-

Fig. 235jb/s. — Diagramme des différentes zones de la surface articulaire de la rotule ; A, ligne marquant la limite de la surface en contact avec le fémur dans la flexion complète du genou; D, limite de la surface en contact avec le fémur dans l'extension ou la flexion légère du genou; B, ligne séparant les versants droit et gauche de la surface articulaire; G, ligne délimitant la petite zone qui est toujours en contact avec le fémur dans toutes les positions. Dans chaque zone e>i inscrit le pourcentage des fractures qui la concernent (d'après Corner).

croupie à la position verticale exerce à un moment donné, sur chaque rotule, un eft'ort qui peut être de 300 kilogrammes, et qui peut s'élever à 1 000 s'il porte un lourd fardeau. Une rotule saine ne saurait donc se briser par simple traction directe, il faut qu'à cette traction s'ajoute un autre élément, en l'espèce la flexion de l'os. Cette flexion, par appui sur les condyles, « permet à la secousse musculaire de venir à bout du tissu osseux, surtout si l'on considère que, dans la rotule, le plan vertical des lamelles est coupé à angle droit par des plans transversaux qui, dans la flexion, s'écartent et se dissocient sans avoir presque à se fracturer ))(Charpy). On s'est demandé si les fractures par action musculaire ne s'ex-

pliquaieiil pas [)ar une fragilité spéciale de Vos, conséquence d'un trouble Irophique ou d'une influence héréditaire (Gosseiin et Berger, Trélat).

Le fait est possible dans certains cas du genre de celui observé par Goriveaud, d'une malade âgée qui se fractura une rotule en descendant un escalier, et l'autre rotule pendant qu'elle attendait (ju'on lui fît un lit. Le fait est encore possible lorsqu'il s'agit de fractures successives des deux rotules et de fractures itératives vraies. On est alors fondé à admettre l'existence d'une fragilité spéciale de l'os, conséquence de l'ostéoporose sénile, de l'existence d'une diathèse, ou des modifications qu'apporte l'évolution du cal dans le reste de l'os (1). On ne saurait, toutefois, rien formuler de précis à ce sujet. Il est cependant incontestable qu'une contraction violente du triceps peut fracturer une rotule saine dans les conditions que nous avons indiquées, de nombreuses observations en témoignent (2).

On peut se demander pourquoi, dans une fracture par action musculaire, ce n'est pas le ligament rotulien ou le tendon quadricipital qui cèdent plutôt que la rotule. Il y a là, tout d'abord, la traduction locale d'un fait général : à savoir qu'un tendon cède rarement et arrache plutôt son insertion osseuse; en outre, d'après les résultats expérimentaux de Bahr, la fracture patellaire indirecte semble être liée à la position de flexion moyenne du genou, tandis que la rupture du ligament rotulien a lieu plus souvent dans la position d'extension ou dans celle de flexion extrême (3).

Fractures par cause mixte. — Contraction musculaire et violence directe s'associent pour fracturer l'os. Ce seraie!,nt, pour Maydl, les plus fréquentes de toutes les fractures rotuliennes. Elles s'observent à la suite d'une chute sur le genou.

On a longuement épilogue sur le mécanisme de la fracture dans une chute sur le genou, et l'accord n'est pas encore fait. Cependant différents points peuvent être établis :

— La fracture peut être directe et comminutive. C'est le cas lorsque, dans la chute, le genou rencontre un obstacle sur lequel la rotule vient porter directement.

— Il est un certain nombre de cas dans lesquels la rotule se trouve

(1) On peut se demander, avec Lk Demu, si un certain nombrede fractures mises sur le compte d'une ostéoporose simple, ne sont pas, en l'éalité, soit des fractures pré-alaxiques, — « le médecin, trop imbu delà fréquence de l'ostéoporose simple, physiologique, de la rotule, passant à côté d'un tabcs fruste, sans penser à en dépister les premiers signes », — soit des fractures prémonitoires du tabès, alors même qu'il s'agit de sujets jeunes (Voy. fasc. I, p. 315).

(2) Hkugott avait depuis longtemps remarqué la fréquence des fractures de la rotule chez les bateliers du Rhin; — la fracture se produisait lorsque le batelier repoussait son bateau d'un violent coup de pied. Or, il s'agissait là d'hommes vi^ >in-.ii\', à muscles puissants, hypertrophiés, chez lesquels il était dilîicilc (l;i(lin(tLie une altération préalable du squelette.

1^3) D'après Frisch, c'est dans la flexion à 150° (jue la rotule serait le plus exposée

Chirurgie. IV his. 24

brisée par le mécanisme de rarracliemenl musculaire cl de la flexion sur |)oint d'appui, avant que le genou ne soil arrivé au contact du sol. Le sujet entend un craquement et ressent une vive douleur, puis tombe; la fracture précède la chute. Ces cas rentrent dans la catégorie précédente.

— Lorsque la chute se fait, le genou en flexion extrême dépassant Tangle droit, c'est la tubérosité antérieure du tibia qui portesur le sol et non la rotule : la fracture est, ici encore, indirecte, par action musculaire. La contraction musculaire qui brise indirectement la rotule peut être réveillée, comme le veut Chaput, parle choc même du genou sur le sol. Ces cas rentrent encore dans la catégorie précédente.

Ce n'est donc que dans les cas de chute sur un terrain inégal, le genou dans la moindre flexion possible, comme le voulait Malgaigne, que la rotule peut prendre contact directement avec Tobstacle par sa face antérieure. La contraction musculaire s'associe alors au choc pour produire la fracture.

La fracture successive des deux rotules chez le môme individu n'implique pas forcément une altération préalable de Tos. Hergott l'avait fréquemment observée chez les robustes baleliers du Rhin. Malgaigne, Bromfield faisaient intervenir, dans Tétiologie de ces fractures, les eft'orls excessifs que subit la rotule saine chez un individu qui, obligé par sa profession à des efforts puissants, ménage une rotule récemment fracturée et impose un travail plus considérable à la jambe saine.

Quant aux fractures simultanées des deux rotules^ elles s'observent habituellement à la suite d'une chute sur les deux genoux et sont ordinairement de cause mixte. Les fractures par contraction musculaire pure sont exceptionnelles. Boyer observa un cocher (jui se brisa les deux rotules en se relevant brusquement sur son siège; Desaull vit un opéré de taille périnéale rompre ses deux rotules au cours d'une violente crise convulsive.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On peut observer des fractures partielles, arrachements osseux limités, siégeant à la base ou à la pointe delà rotule, aux insertions ligamentaires. Riidinger a montré l'importance des fractures limitées au re vêlement cartilagineux de cet os dans la production des hémarthroses qui accompagnent les traumatismes limités du genou.

Les fractures /o/a/es seules nous intéresseront. Elles comprennent :

1® Des fractures transversales;

2° Des fractures verticales ;

3*" Des fractures étoilées, comminutives.

1° Fractures transversales (fig. :236). — Elles représentent 85 p. 100 de la totalité des fractures de la rotule.

Siège. — Elles peuvent siéger en un point quelconque de la hauteur de l'os; cependant, dans la grande majorité des cas (83,5 p. 100, Corner), le trait occupe ses deux tiers inférieurs, beaucoup plus rarement le tiers supérieur (16,5 p.' 100).

Fig. 236. — Les quatre types de fracture ti-ansversale de la rotule : A, tract u rc l'union du tiers supérieur et du tiers moyen sans déplacement: B, fracture à la partie moyenne, diastasis modéré ; C, fracture à l'uniem du tiers moyen et du tiers inférieur, diastasis considérable ; le fragment inférieur a basculé, sa surface fracturée regarde directement en avant; D, fracture de l'apex rotulieu îCollect. personnelle).

Le plus souvent — dans 44,3 p. 100 des cas (Lauper), — le trait passe à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, le fragment inférieur est le plus petit (fig. '236, c).

Assez souvent — dans 38,3 p. 100 des cas, — le traitoccupe la partie moyenne de Fos, les deux fragments sont à peu près égaux (iig. 236, 6).

Dans 17,2 p. 100 des cas, il siège à Tunion du liers moyen et du tiers supérieur (fig. 236, a).

Exceptionnellement, le trait passe uniquement dans la portion non recouverte de cartilage de la pointe de la rotule, portion qui sert de surface d'insertion au ligament rotulien ; c'est alors une fracture de Tapex patellaire (fig. 236, d).

Le trait de fracture est généralement exactement transversal, quelquefois oblique en bas et en dedans. Le fragment inférieur est parfois, mais rarement, divisé en deux fragments secondaires par un trait vertical (l).

Déplacement. — Il se fait suivant la hauteur; les deux fragments s'écarlent Tun de l'autre, il y a diastasis inter-fragmentaire.

Dans des cas relativement beaucoup plus fréquents qu'on ne le pensait, elbien connus seulementdepuisla radiographie, l'écartement est nul^ bien que la fracture soit complète, les fragments restent coaptés (fig. 236, a). Le fait est banal pour les fractures directes ; il est plus curieux, quoique incontestable, lorsqu'il s'agit de fractures indirectes, ces dernières s'accompagnant habituellement, de par leur mécanisme même, de diastasis inter-fragmentaire de degré variable, mais toujours appréciable. Wegner, Johnson, Clarke, Roy, Speed, en ont rapporté des cas ; le fait est d'observation assez courante à l'heure actuelle.

D'une façon générale, le diastasis est habituel dans les fractures transversales de la rotule. L'écartement varie en moyenne de 1/2 à 4 centimètres, il peut atteindre 5, 6 et 8 centimètres: il est souvent un peu plus marqué en dehors qu'en dedans, en raison de la traction prédominante du vaste externe (Berger).

Au diastasis s'associe une déviation angulaire. Les fragments basculent de telle façon que leurs surfaces fracturées regardent obliquement, en avant et en bas pour le fragment inférieur, en avant et en haut pour le fragment supérieur, et forment, par suite, un angle dièdre ouvert en avant. Si Técarlement est minime, les deux fragments peuvent se trouver en contact par leurs bords postérieurs, alors que leurs bords antérieurs sont très sensiblement éloignés l'un de l'autre.

Cette déviation angulaire est surtout marquée pour le fragment inférieur; les fibres antérieures du ligament rotulien, plus longues que les postérieures, se rétractant davantage, le font basculer ; le mouvement de bascule peut aller jusqu'à placer horizontalement le fragment inférieur, sa surface de fracture regardant directement en avant (fig. 236, c).

Enfin, il existe parfois un déplacement dans le sens transversal,

(I) Fredet, Bull. Soc. anal. Paris, 1903. Dans le cas de cet auteur, le fragment inférieur était subdivise en quatre fragments secondaires par deux traits verticaux.

le fragment supérieur esl attiré en dehors par la traction prédominante du vaste externe.

En fait, le diastasis est le déplacement important. Son existence et son étendue sont fonction de Tétat du surtout ligamenteux pré-rotulieii, et particulièrement des expansions fibreuses latéro-roluliennes émanées des vastes : les ailerons rotuliens.

Si les ailerons sont intacts, le diastasis est minime, ne dépasse pas 1/2 à 1 centimètre (fig. 236, b) ; un diastasis supérieur à ce chilTre implique leur déchirure. Cette dernière peut être très étendue et aller jusqu'aux ligaments latéraux du genou; le diastasis atteint alors des chiffres considérables (5 à 8 centimètres).

La déchirure ligamenteuse pré et latéro-rotulienne se produit, lantôt en même temps que la fracture rotulienne, — c'est le cas des fractures par contraction musculaire qui s'accompagnent toujours, de par leur mécanisme même, d'un diastasis marqué, — tantôt après la séparation osseuse, dans un second temps en quelque sorte, — c'est le cas des fractures transversales par choc direct ou de cause mixte. La fracture est d'abord sous-ligamenteuse sans déplacement ; puis, le blessé essayant de se relever et de marcher, la contraction musculaire entre en jeu, les deux fragments tendent à s'écarter; le surtout fibro-périostique pré-rolulien résiste tout d'abord en vertu de son élasticité, s'étire, puis, lorsque cette élasticité se trouve dépassée, il se rompt, et la rupture s'étend plus ou moins loin sur les parties latérales, c'est-à-dire sur les ailerons rotuliens. Une observation recueillie par Vallas est, à ce point de vue, tout à fait topique. Un malade fait une chute dans un escalier, tombe la face en avant et reste évanoui; il présenlail une fracture transversale de la rotule à sa partie moyenne ; les deux fragments, mobiles l'un sur l'autre, étaient cependant maintenus dans une juxtaposition à peu près parfaite. Le blessé n'ayant tenté aucun effort pour se relever, n'ayant pas contracté son triceps, par suite de son évanouissement les ailerons se trouvaient intacts.

Ce mécanisme de la rupture du surtout fibreux a été très bien mis en lumière par les expériences de Chaput, Mac Ewen, Iloffa, Gulliver, Girdner, Vallas; les deux figures ci-contre en donnent une idée très nette (fig. 237) (l).

La rupture du surtout pré-rotulien S(* fait au-dessous du trait de

(l) Voici les résultats des expériences 'de Vallas : la section de la rolule n'entraîne pas d'écartement des fragments; si l'on tire sur les fragmcnls avec des écarteurs, le diastasis atteint 12 millimètres; la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, le talon contre l'ischion, produit un écart de 2 centimètres. Si Ion sectionne, de chaque côté, les plans libreux doublés de la s^Mioviale, jusqu'aux ligaments latéraux, l'écart atteint 12 centimètres sous la traction. Si l'on fléchit fortement la jambe sur la cuisse, le fragment supérieur franchit le bord antérieur cartilagineux de la trochlée et s'élève librement sui" la face antérieure du fémur.

3'74 j. TANTON. — FRACTURES.

fracture, en un point quelconque de l'espace inler-fragmentaire. Parfois il existe un large rideau fibreux témoignant d'une rupture à peu près régulièrement transversale ; plus souvent la rupture est irrégulière, le lambeau fibreux étiré, effiloché, déchiqueté, chaque fibre se rompant à la limite de son élasticité propre.

— A, fracture de rotule, avant rupture du surtout ligamenteux. Vue par la face postérieure (pièce expérimentale). — B, même fracture après rupture du surtout. Vue par la face antérieure.

Régulier ou irrégulier, ce rideau fibreux tombe dans l'espace inter-fragmentaire, et, comme Font bien montré Chaput dès 1885, puis, après lui, Mac-Ewen et Hoffa, vient recouvrir de façon plus ou moins complète les surfaces fracturées. On conçoit dès maintenant l'importance de cette interposition fibreuse au point de vue de la réparation.

Au total, trois points sont à retenir :

|o Le surtout fibro-périostique pré-rotulien s'étire forlemenl avant de se rompre;

•2° L'intégrité des ailerons limite le diastasis au-dessous de 2 centimètres ;

30 La déchirure des ailerons est, la plupart du temps, secondaire, et due à l'effort que fait le blessé pour se relever.

Le diastasis qui se produit au moment môme de la fracture, ou bien lorsque le blessé, essayant de se relever, déchire ses ailerons rotuliens, est un diastasis primitif. On peut le voir augmenter dans les jours qui suivent, sous l'influence de Thémarthrose qui refoule les fragments (1), d'une nouvelle déchirure des ailerons due à des

(1) L'hémarthrose ne donne qu'une aug'mentation apparente du diastasis, comme l'avait déjà montré Malgaigne, car il sullit de vider Tarticle de son

mouvements intempestifs du blessé, enfin, tardivement, par suite de la rétraction progressive et de sens opposé du quadriceps et du ligament rotulien : c'est alors un diastasis secondaire ; il peut al teindre les chiflVes de 0, 8 et 10 centimètres

•2° Fractiiros verticales. — Elles sont relativement rares et ne représentent environ que 4 p. 100 de la totalité des fractures rotuliennes. Elles sont de deux types : sagillales et fronlales. Les fractures sagittales sont de beaucoup les plus nombreuses.

a. Fractures sagittales. — Signalées par Guillaume de Salicet (xuie siècle) qui est le premier à en parler, elles étaient connues de A. Paré, de de la Motte (1781). Stalpart, van der Wiel, Coopor, Dupuytren, Verneuil, Gosselin, Bouchard, Poland, Fraser, JMandelli on ont rapporté des observations. Hoffa a publié le premier cas de fracture sagittale indirecte par action musculaire, observé chez un acrobate qui exécutait le saut de la mort; Baer en a recueilli sept observations avec contrôle radiographique. En 1903, Meyer (1) leur consacrait un important travail; il en colligeait 24 cas dans la littérature et en ajoutait 7 personnels.

Ces fractures paraissent beaucoup moins rares qu'on ne le disait, mais elles passaient souvent inaperçues avant la radiographie, confondues avec une entorse du genou. Depuis le travail de Meyer, il faut signaler les cas de J.-L. Faure, Kiichendorf (3 cas), Lejonne, Hofmann, Destot, Plagemann, Franck. Dans le cas de ce dernier, la fracture rotulien ne s'accompagnait d'arrachement du tendon du quadriceps.

Tantôt, et le plus souvent, la fracture est de cause directe, — chute sur la parlie externe du genou, choc direct du genou sur un corps résistant, ou bien coup de marteau, de barre, etc., — tantôt elle est de cause indirecte, consécutive à un saut, à une chute dans laquelle le genou ne touche pas le sol, etc. L'action musculaire est alors à incriminer, le mécanisme de la fracture est analogue à celui delà luxation extern,e de la rotule. La rotule, attirée en dehors sous l'action prédominante du vaste externe et du fascia lata, se met à cheval sur le condyle externe; si la violence continue son action, elle se brise par flexion à Tunion de son tiers externe et de son tiers moyen.

Le trait est, ou bien exactement vertico-sagittal, ou bien un peu oblique en bas et en dehors. Parfois il sectionne la rotule exactement par son milieu, c'est le cas le plus rare : le plus généralement, il passe au niveau du tiers externe de l'os (fig. 238) ; quelquefois, comme dans le cas de J.-L. Faure, il ne détache qu'un

contenu pourque le diastasis revienneà ses dimensioiisprimitives; elle donne plutôt une dénivellation des fi'ajj^ments, le supérieur se trouvant ù un niveau plus éle\é que l'inférieur.

(I) Meyer, Deuts. Zeit. f. Chir., 1903.

pelit fragment osléo-cartilagineux marginal qui, libre de toute

adhérence, devient un corps étranger articulaire.

Dans les fractures de cause directe, le fragment détaché peut

être lui-même fracturé en plusieurs morceaux.

Le diastasis est nul ou minime (1 à 2 millimètres), le surtout ligamenteux étant conservé.

b. Fractures frontales. — Turner avait observé une fracture verticotransversale de la rotule, dont le fragment antérieur fut éliminé par un abcès ; Malgaigne, toutefois, contesta ce fait, qu'il considérait comme une nécrose de la rotule. Hirtz (1) a publié un nouveau cas de fracture frontale.

Celle-ci s'était produite au cours d'une mobilisation forcée, sous chloroforme,

de

l'articulation du genou enraidie.

Fig-. 238. — Fracture longihidi nale de la rotule.

chez un blessé soigné pour une fracture du fémur compliquée d'hématome suppuré. Lors d'une manœuvre de flexion, pourtant prudente, la rotule se sépara en deux fragments, l'un antérieur, l'autre postérieur; les deux fragments glissèrent l'un sur l'autre, l'antérieur en bas, le postérieur en haut, allongeant ainsi le diamètre vertical de l'os. Kroner (2) a également observé chez une femme une fracture frontale de la rotule. Celle-ci s'était produite pendant que la personne courait ; la moitié postérieure de la rotule s'était luxée en dehors, de telle façon que son bord externe s'était collé au contact du condyle externe et que sa face cartilagineuse regardait obliquement en haut.

3» Fractures conmiinutives (Sf//20A2ï/mes : fractures multiples, fractures étoilées).

Relativement fréquentes, elles représentent 10 p. 100 de la totalité des fractures rotuliennes.

Le nombre des traits de fracture et, par suite, des fragments est très variable. Le chiffre de 6 à 8 fragments est courant ; dans un cas, Mayer en a compté 15.

Le plus souvent, la fracture est étoilée, et c'est d'un point central que partent des fissures plus ou moins radiées (fig. 239). Dans cer-

(1) HiHTz, Monats. f. Unfallh., 1902, 11° 9. ('2) Kroner, Cf. Presse méd., 1 janv. 1905.

FRACTURES -DR T.A ROTULE. n77

tains cas, les frai^ments se disposent en denx groupes, supérieur el inférieur, nettement séparés, qui donnent, au premier al)ord, l'impression d'une fracture transversale simpie (1).

Ces fractures étoilées s'accompagnent très souvent d'une contusion des téguments ou d'une plaie contuse au point d'application de la violence ; ce sont des fractures exposées.

Le diastasis est habituellement nul, à moins que le malade, ayant essayé de marcher, n'ait secondairement déchiré ses pi^. 239. Fracture éioiailerons en tombant. lée de la rotule.

SYMPTOMATOLOGÏE. — Le blessé a perçu quelquefois un craquement au moment de la fracture; ce serait là, pour Vollmer, un signe constant et caractéristique de la fractui^e indirecte ; en fait, il manque souvent.

Les véritables symptômes sont de deux ordres : fonctionnels et objectifs.

a. Symptômes fonctionnels. — Uimpotence est caractéristique: couché, le blessé est dans l'impossibilité de soulever le membre inlérieur et de détacher le talon du plan du lit ; il peut fléchir la jambe sur la cuisse, Faction des muscles postérieurs étant conservée, mais il lui est impossible de ramener dans l'extension la jambe fléchie. Debout, la marche est impossible, le blessé ne peut lancer sa jambe en avant; il peut, tout au plus, marcher à reculons en traînant le pied en arrière sur le sol et en maintenant fortement tendus les ligaments postérieurs de l'articulation du genou, la jambe, en quelque sorte, en hyperextension passive sur la cuisse.

('et te impotence fonctionnelle est fonction de la désinsertion du quadriceps, aussi conçoit-on facilement qu'elle présente toute une série de degrés suivant Tétat du surtout pré-rotulien et particulièrement des ailerons.

Dans les fractures transversales sans déplacement, — fractures sous-ligamenteuses, — le malade peut se relever et continuer à marcher; celui de Johnson, après s'être fracturé la rotule, fit à pied 800 mètres sans canne et sans aide, et n'entra à l'hôpital que parce que le genou était devenu gros et douloureux.

b. Symptômes physiques. — L'hémarthrose est constante, l^^lle déforme la région, le genou est globuleux, lés méplats rotuliens ont disparu.

(1) Dans un cas observé par Partridge, les traits de fracture de la face antérieure et ceux de la face postérieure ne se correspondaient pas. La première était divisée en trois fragments par une fracture en Y, la seconde était réduite en nombreux éclats.

Exceptionnellement, le grand ciil-de-sac sous-tricipital cède, et Tépanchement sanguin envahissant la partie inférieure de la cuisse, une tuméfaction diffuse de cette région s'associe à la tuméfaction du genou. Très souvent, la bourse séreuse pré-rotulienne est envahie [)ar l'épanchement sanguin; la palpation révèle alors l'existence d'une zone limitée de fluctuation au-devant du fragment supérieur.

Tout au début, avant l'apparition de l'hémarllirose, ou après son évacuation, la partie antérieure du genou laisse voir une ch'pression

Fiii'. 2i0. — Fracture bilatérale de la rotule; la dépression inter-fraf^nientaire est

très netle.

transversale séparant deux saillies — une supérieure, une inférieure — qui ne sont autres que les fragments (fig. 240). La dépression s'exagère dans la flexion et diminue dans Fextension; le doigt pénétrant dans cet espace inter-fragmenlaire peut sentir la face antérieure des condyles fémoraux.

Enfin, en saisissant les fragments entre les doigts et en les déplarant en sens inverse l'un de l'autre dans le sens transversal, on leur imprime une mobilité anormale pathognomonique.

Les fractures sous-ligamenteuses sans déplacement ne se traduisent guère que par une douleur exquise au niveau du trait de fracture et l'hémarthrose; la mobilité anormale est ti'ès ol)scure; la radiographie est indispensable pour leur diagnostic.

DIAGNOSTIC. — Rien n'est plus simple que le diagnostic d'une fracture transversale de la rotule lorsqu'on constate l'impotence fonctionnelle, le diastasis inter-fragmentau'e et la mobilité anormale.

Une hémarthi'ose trop considérable peut parfois gêner la palpalion des fragments, surtout lorsque le fragment inférieur est de

petit volume ; il sera bon, dans ces cas difficiles, de vider préalablement le genou de son contenu par ponction, puis de procéder ensuite à la palpa tion.

La rupture transversale isolée et complète des tissus aponévrotiques pré-rotuliens, en particulier du ligament aponévrotiquequadricipilal, avec intégrité de Tos sous-jacent, peut en imposer pour une fracture de la rolule; le diagnostic est d'ailleurs fort délicat (Sanson, Le Fort, Annequin). l^ar suite de la déchirure du ligament, les bourses séreuses pré-rotuliennes se trouvant distendues par le sang, puis par les exsudats inflammatoires, l'épaisseur des tissus pré-rotu liens devient considérable : elle peut atteindre 0 à 8 millimètres. On observe alors, au lieu d'élection des fractures rotuliennes, — c'est-àdire à l'union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur, — une dépression transversale très nette, occupant toute la largeur de la rotule, et un écartement qui peut atteindre 1 centimètre dans la flexion et disparaître dans l'extension, — tous caractères qui en imposent pour une fracture de la rotule avec diastasis minime. L'écartement plus marqué au centre que sur les bords, l'absence de toute mobilité anormale, l'absence d'hémarthrose, l'intégrité de la marche, le peu de dureté des lèvres de la dépression, la sensation d'un plan résistant perçu au fond de cette dépression, écartent toutefois l'idée d'une fracture de la rotule.

La rupture du ligament rotulien^ la rupture du tendon rotulien et la fracture de la rotule ont toutes trois des symptômes communs : l'impotence fonctionnelle, l'impossibilité de détacher le talon du plan du lit et l'hémarthrose, car la déchirure intéresse habituellement la synoviale articulaire. La perception, à la palpation, d'une rotule intacte, abaissée dans la rupture du tendon quadricipital et surmontée d'une dépression transversale en rigole, remontée au contraire dans la rupture du ligament rotulien, l'absence d'un deuxième fragment, l'existence d'une ecchymose en écharpe sus ou sous-jacente à la rotule suivant le cas, permettront le diagnostic.

On retiendra d'ailleurs que l'examen radiographique de tous les traumatismes du genou doit être fait, et bien des douleurs persistantes, des atrophies localisées de la cuisse, ont à leur origine des fractures méconnues de la rotule. Les clichés de face et de profil sont parfois insuffisants, les fractures sagittales, par exemple, ne sont bien mises en évidence que par des rayons obliques.

MARCHE. — ÉVOLUTION. — Une fracture de la rotule se répare par un cal osseux ou fibreux : si aucune soudure n'existe entre les fragments, il y a pseudarthrose.

La rareté du cal osseux a été consacrée par les 100 louis d'or de Pibrac. A tort, d'ailleurs, parce que les observations anciennes de

consolidalioii osseuse d'une fracture de la rotule, sans être fréquentes, ne sont cependant pas exceptionnelles (l).

Le cal osseux est d'observation courante actuellement, depuis le traitement opératoire de ces fractures (90 p. 100 des cas suturés, Oilis), sans qu'on doive cependant conclure que le traitement chirurgical aboutit forcément à une consolidation osseuse (2).

Le cal fibreux est la règle dans toutes les fractures de la rotule avec diastasis moyen persistant. L'écartement fragmentaire, d'une

part, l'interposition fibreuse constante, d'autre part, expliquent suffisamment sa production, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer d'autres causes des plus hypothétiques (petitesse, faible vascularisation, revêtement périostique peu étendu des fragments, etc.).

La longueur du cal fibreux varie avec celle du diastasis, de quelques millimètres à plusieurs centimètres:

des cals de 10, 12, 15, 18 centimètres et plus ont été observés (fig.

Court, résistant, inextensible, il s'insère sur toute l'étendue des surfaces Fig-. 2U. — Fractures de la fracturées et présente souvent, dans

rotule avec diastasis con- • i' • j ^i . i-i •

■ iA„ ui^ ..1 ri^ ,]v/i son intérieur, des îlots cartilagineux

siderable, cal libreux (Mu- ' "

sce Dupuytrcn). OU même des néoformations osseuses

émanées du fragment inférieur.

Long et mince^ il s'insère souvent sur toute la surface fracturée du fragment supérieur, et seulement sur la moitié postérieure du fragment inférieur basculé en avant. Il se rétrécit à sa partie moyenne et prend la forme de deux troncs de cône opposés par leur petite l)ase. Sa partie moyenne peut contracter des adhérences avec le fascia superficialis et avec la peau.

La pseudarthrose n'est pas rare. Elle peut exister alors même qu'il n'y a pas de diastasis. Chassaignac a observé une pseudo-diarthrose : « Le fragment inférieur, arrondi en condyle, était reçu dans une cavité glénoïde creusée sur le fragment supérieur; les surfaces étaient tapissées de cartilage, réunies en avant par une membrane synovio-capsulaire. »

(1) Un cal osseux peut même se voir dans les fractures avec diastasis persistant; daus un cas observé par Morestin, une pièce osseuse intercalaire de nouvelle formation et un peu irrégulière réunissait les deux fragments.

(2) Il faut, pour allirmer la consolidation osseuse, le contrôle analomique, ou, tout au moins, le contrôle radiographique, car des cals fibro-cartilagineux très courts, de 2 à 3 millimètres de longueur, peuvent en imposer, à l'examen clinique, pour un cal osseux.

Ce sont là des laits exceptionnels. Dans la majorité des cas, la pseudarthrose a pour cause un diastasis considéralde. Le fragment inférieur est attiré en bas et basculé en avant, le fragment supérieur remonté plus ou moins haut; Le Fort. Mignon Tout vu remonté à mi-cuisse; il fallait être prévenu, ajoute ce dernier, pour dire que le noyau osseux senti à ce niveau était une dépendance de la rotule.

('e fragment peut rester libre au milieu des muscles de la cuisse; habituellement il contracte des adhérences avec la face antérieure du fémur, adhérences ordinairement fibreuses, quelquefois en partie osseuses (Martin), qui rendent difficile la cure opératoire de ces pseudarthroses. Dans ces cas où le cal fait défaut, l'aponévrose l'émoro-jambière, un peu épaissie, réunit seule les fragments.

PRONOSTIC. — Rien n'est plus variable que le pronostic fonctionnel d'une fracture de la rotule. Malgaigne déclarait n'avoir jamais vu le membre reprendre complètement ses fonctions, même avec un écartement limité à 1 centimètre.

Bien que considérablement amélioré par l'intervention chirurgicale qui se généralise de plus en plus, ce pronostic reste encore des plus sérieux, et plus d'une fracture de la rotule, même traitée chirurgicalement, se termine par des séquelles graves, entraînant une diminution de la capacité de travail de très longue durée, sinon définitive.

Le critérium de la guérison fonctionnelle est la facilité avec laquelle le blessé monte un escalier, s'accroupit, ou se relève étant accroupi.

Faiblesse du membre inférieur, hésitation et incertitude dans la marche, impossibilité de monter ou de descendre un escalier, raideur articulaire plus ou moins marquée, limitation plus ou moins considérable de la flexion, insuffisance de l'extension, parfois ankylose complète, telles sont les séquelles habituelles d'une fracture de la rotule.

A quelles causes peut-on les ratlacher?

On a incriminé le diastasis persistant : au delà de l centimètre, il entraverait le fonctionnement du membre. En réalité, le rôle du diastasis est très secondaire. On peut voir des fracturés de la rotule marcher fort bien avec des cals fibreux de 10, 12 et 15 centimètres (Hamilton, Bryant, Gayet, Tscherning, Picqué) et même 20 centimètres (Gosselin) ; un malade de Larger montait très facilement un escalier et faisait 10 kilomètres par jour avec un cal rotulien de 10 centimètres; celui de Bazy marchait, courait et portait des sacs de 100 kilogrammes, malgré un écartement fragmentaire de V2 centimètres et l'absence de tout cal ; le malade de Le Fort marchait avec une rotule dont le fragment supérieur était situé au milieu de la cuisse. Inversement, on voit d'autres malades présenter une im-

potence fojiclioniielle marquée avec un cal fibreux très court (Bercer); Mignon a observé un malade qui, malgré une consolidation osseuse parfaite, ne pouvait faire un pas sans béquilles.

H n'y a donc pas de rapport étroit entre la valeur fonctionnelle du genou et Tétat de consolidation de la rotule.

En fait, plusieurs facteurs entrent enjeu pour expliquer ces résultats; ce sont :

10 L'état anatomi(jue du cal et des parties fibreuses latérorotuliennes;

'2» L'état anatomique et physiologique du quadriceps ;

3° L'arthrite et la péri-arthrite concomitantes.

(o État anatomique du cal et des parties fibreuses latéro-rotu lieiines. — Chaput a bien démontré le rôle mécaijique que joue le cal rotulien et Tentrave qu'il peut apporter aux mouvements du genou, en particulier à la flexion. Suivant le mode de consolidation, il distingue cinq types de cal (fig. 242).

Tijpe l . — Le cal est osseux ou fibreux, mais la rotule n'est pas augmentée de volume; les fonctions sont parfaites.

Type 2. — Le cal est osseux ou fibreux, mais la rotule esl hypertrophiée, rigide et trop longue. Elle joue le rôle d'une attelle rigide fixée devant le genou et, par suite, gêne la flexion, son extrémité supérieure venant faire, en avant, une saillie trop considérable qui limite rapidement cette flexion.

Type 3. — La rotule est hypertrophiée, mais le cal, fibreux et court — mesurant moins de 2 centimètres — s'infléchit; la rotule devient concave et se moule sur les condyles; la flexion est satisfaisante.

Type 4. — Le cal mesure de 2à 5 centimètres. Le fragment supérieur remonte au-dessus de la trochlée fémorale. Il se déforme : sa lèvre postéro-inférieure s'hypertrophie et forme un tubercule d'arrêt (}ui, dans la flexion, vient buter contre la crête articulaire qui limite en haut la trochlée fémorale, crête elle-même hypertrophiée. La tlexion est rapidement arrêtée par ce tubercule d'arrêt; elle peut se rétablir par allongement ultérieui' du cal.

l^ype 5. — Le cal est très long (5 à 13 centimètres). La tlexion est facile, mais l'extension peu! se trouver diminuée, la longueur même du cal ne lui permettant pas de s'exercer avec une force suffisante.

En somme, l'état du cal trouble plus ou moins la flexion^ mais influe peu sur V extension.

La rotule, toutefois, ne représente qu'une partie du système de transmission. A côté d'elle existent, en cflet, comme agents importants de l'extension, les exjiansions aponévrotiques du tenseur du fascia lata et surtout des vastes, expansions qui se rendent aux bords latéraux du ligament rotulien et au rebord articulaire du plateau tibial. Or, l'état anatomique de ces tissus fibreux est souvent plus important que celui du cal pour le pronostic fonc-

lionnel des fractures transversales de la rotule. Leur intégrité complète permet l'extension malgré la fracture rotulienne; leur déchirure, avec écartement considérable des lèvres ne permettant pas une réparation spontanée, supprime Taction de ces extenseurs

Type 5 h.

FiJ,^ 242. — (^onsolidalion des IVactures Lrans\'ersules de rotule ((^haput). — type '2 : arrêt de la flexion par une rotule à cal j'ig'ide et trop Ion::uc. Type 3 : cal court et flexible ne gênant pas la flexion, rype 4 : on voit en » un cal moyen, de 3 à f) centimètres : on comprend [h) que, dans ce type, la flexion serait arrcicc par le Iraf^nient supérieur, qui bute contre la crête articulaire A. Type 5 a : le cal est long: mais on voit, en h. que ce cal, se déplissant, permet la flexion.

accessoires et abolit la fonction. Leur conservation partielle explique ce résultat en apparence paradoxal : la conservation de l'extension malgré la persistance d'un diastasis souvent notable (1). T État anatomique et physiologique du quadriceps. — L\t/ro-

(1; Il suflit, parfois, de la persistance d'une bandelette fibreuse externe (Bazy), de deux brides fibreuses (Gayet), pour transmettre au tibia l'action du quadriceps.

384 J. r ANTON. — FRACTURES.

plue musculaire du qaadriceps, en particulier du droit antérieur, est, sans aucun doute, le l'acteur le plus important quant à la limitation de l'extension (1). L'impotence fonctionnelle du malade de Mignon, dont la rotule était parfaitement consolidée, était due à une atrophie musculaire considérable.

L'état anatomique du muscle n'est cependantpastout. Dans certains cas, Fatrophie musculaire est minime, le muscle parfaitement capable d'une contraction active, mais le triceps, physiologiquement désinséré, se trouve dans l'impossibilité d'agir efficacement sur le fragment rotulien inférieur, par suite de la longueur du cal ou de son absence et de la déchirure des ailerons. La preuve en est fournie, dans ces cas, par le retour immédiat des fonctions du triceps après le rapprochement des deux fragments par suture, malgré l'existence d'un certain degré d'atrophie.

30 Arthrite et péri-arthrite. — Elles jouent un rôle important, surtout dans la limitation de la flexion. Conséquence du traumatisme et de l'hémarthrose consécutive, l'arthrite du genou, — dans les cas où elle atteint un degré notable, — s'accompagne d'une inflammation plastique et d'une rétraction des tissus péri-articulaires. Il en résulte une diminution de capacité de la Jugulaire rotulienne et de \ix jugulaire lihiale et, par suite, une gène considérable de la flexion (2). Et ce n'est peut-être pas là, soit dit en passant, un des moindres avantages de la suture, de diminuer l'arthrite en supprimant rapidement l'hémarthrose, et d'éviter les rétractions fibreuses qui lui font suite en permettant la mobilisation précoce de l'article.

Tous ces facteurs s'associent, à des degrés divers, pour établir le pronostic d'une fracture rotulienne. L'intégrité du levier osseux se trouve-t-elle rétablie? ce sont l'état de l'articulation, Tarthrite et Tatrophie musculaire qui dicteront le pronostic. Y a-t-il au contraire diastasis avec cal fibreux ? la longueur de ce cal et l'état des tissus fibreux latéro-rotuliens passent alors au premier rang.

(1) Dans les cas d'atrophie du triceps, le IdIcssc monte plus facilement les escaliers qu'il ne les descend; le membre sain se charge, dans la montée, de hisser tout le poids du corps, tandis que, dans la descente, chaque genou est obligé de s'étendre à son tour. Si l'un des triceps fémoraux est insullisant, le genou correspondant se fléchit brusquement et le blessé est projeté en avant.

En outre, cette atrophie fait boiter le malade qui n'élève plus assez la pointe du pied; celui-ci bute souvent, d'où tiraillement du cal fîbi^eux et hydarthrose récidivante; quelquefois fracture itérative.

Nous avons discuté (Vo3^ fasc. I, p. 120) la pathogénie de cette atiophic. nous n'y reviendrons pas ici.

(2) Sous le nom de jugulaire rotulienne, il faut comprendre la rotule avec ses ailerons ligamenteux. Le ligament rotulien et la expansions fibreuses qui, partant de ses bords libres, vont s'arrêter sur les li;aments latéraux du ^cnou et sur le pourtour du plateau tibial (bandclelUs intermédiaires de Chaput) constituent la jurjulaire libialc.

V évaluai ion de Vincapacité de travail définitive, consécutive à une rraclure de la rotule, aura pour base la diminution de valeur de l'extension et la gêne apportée dans la flexion (1). Elle atteint en moyenne 30 à 35 p. 100, peut descendre à 10 p. 100 lorsque l'atrophie musculaire est minime, monter à 50 p. 100 lorsque l'extension est totalement compromise.

COMPLICATIONS. — Elles sont précoces ou tardives.

10 roiiiplieations précoces. — Malgaigne aurait observé un cas de mort par syncope due à la violence de la douleur. Franck a observé la paralysie du sciàtique poplité externe; cette paralysie, — qui peut accompagner une simple entorse du genou (Jacob et Maisonnet), — doit être mise sur le compte d'une élongation concomitante du nerf pendant la chute.

Des embolies pulmonaires ont été signalées; elles sont ordinairement peu fréquentes et surviennent dans les quinze jours qui suivent la fracture, rarement au delà. Coste (2) en a cependant observé un cas suivi de mort, au quarantième jour. Dans un cas observé par Strauss (3), une embolie se produisit soixante-seize jours après une fracture rotulienne et récidiva les quatre-vingt-treizième et quatrevingt-quinzième jours ; cette dernière entraîna la mort. Ces embolies sont consécutives à des thromboses veineuses de la veine fémorale ou de l'iliaque (4).

Uouveriure du foyer de fracture, qui s'observe particulièrement dans les fractures par violence directe, est une complication g-rave, en raison de Tinfection articulaire à laquelle elle expose. Elle est relativement fréquente (1 cas sur 8).

Son pronostic s'est, toutefois, singulièrement amélioré depuis l'ère antiseptique; la pyohémie et l'amputation sont, à l'heure actuelle, exceptionnelles.

La coexistence, avec une fracture rotulienne, d'une rupture du tendon quadricipital, d'un arracliement du ligament rotulien, ou d'une fracture de la lubérosilé antérieure du tibia est exceptionnelle. Ranzi (5) a observé trois fois un arrachement concomitant du liga-

(1) On appréciera la diminution de valeur de Vexlension en faisant accroupir le blessé et en lui commandant de se relever, ou bien en lui faisant monter un escalier. Si le triceps est défaillant, le blessé se relève de la position accroupie par la seule contraction du triceps sain, de même il ne monte un escalier qu'avec le membre sain,

La gêne de la flexion est mise en évidence en priant le blessé de s'accroupir. Il lui est impossible d'y arriver lorsque le cal <ju la rétraction des tissus fibreux apporte un obstacle mécanique à la fonction.

(2) Coste, Arch. f. klin. Chir., 1900, Bd. LX, p. 837. l3) Strauss, Monatschr. f. Unfnllheil., 1907, n» 7.

(4) Malj^ré l'oblitération complète du vaisseau, la thrombose peut ne s'accompagner d'aucun œdème du membre pouvant la faire soupçonner; c'est l'embolie paradoxale de Schmoll.

(b) Ranzi, Arch. /". klin. Chir., Bd. LXXX, 1906.

Chirurgie. IV Jbi's. 25

ment rotulien; Lotheissen, la fracture de la tubérosité tibiale; Chavannaz (1) la rupture du tendon quadricipital.

L'examen clinique peut permettre le diagnostic. L'écartement des fragments rotuliens est minime, le fragment correspondant au tendon arraché très mobile dans les deux sens, vertical et transversal: l'impotence est complète et une large ecchymose en écharpe enveloppe la moitié supérieure ou inférieure du genou suivant le cas.

•2f> Complicalions tardives. — Arthrite. — Ankijtose. — Certains sujets présentent, après une fracture rotulienne, une réaction articulaire considérable, si bien que Gosselin et Berger divisaient les fractures rotuliennes en deux classes, suivant qu'elles s'accompagnaient ou non d'arthrite. Nous avons vu que cette arthrite, lorsqu'elle est très intense, peut s'accompagner rapidement de production de brides fibreuses intra-articulaires, de rétractions ligamenteuses et capsulaires péri-articulaires, aboutissant à une ankylose fibreuse plus ou moins complète.

Corps étrangers articulaires. — Des corps étrangers articulaires d'origine osseuse ou cartilagineuse, détachés par le traumatisme lui-même, peuvent être consécutifs à une fracture de la rotule; leur présence se traduit, au moment de la reprise des fonctions, par les phénomènes bien connus de la « souris articulaire ».

Entorse du cal fibreux. — Décrite par Gosselin, elle se traduit par une ecchymose localisée au niveau du genou, un épanchement modéré intra-articulaire, des douleurs dans les mouvements spontanés et une impotence fonctionnelle transitoire. Tous ces phénomènes disparaîtraient au bout de quelques jours.

Allongement secondaire du cal fibreux. — Un cal, qui mesurait primitivement 1 centimètre, en mesure 4, 5 et même 6 au bout de quelques mois. Cet allongement, qui résulte parfois d'une reprise trop hâtive de la marche, avant que le cal fibreux n'ait acquis une densité et une solidité suffisantes, crée une gêne fonctionnelle variable suivant la longueur du cal, pouvant aller jusqu'à l'impotence complète (Voy. p. 38*2).

Fractures itératives. — Elles sont relativement fréquentes; Corner estime que la rotule est, de tous les os du squelette, celui qui se refracture le plus souvent (2). Leur proportion atteint, en moyenne, 1 1 à 13,8 p. 100 des fractures rotuliennes (Corner, Lauper); le pourcentage est plus fort lorsqu'il s'agit de fractures traitées par le massage et la mobilisation que de fractures suturées (23 p. 100 dans le premier cas, Bégouin et Andérodias; 25 p. 100, Cricks) (3).

(1) Chavannaz, Journ. méd. Bordeaux, 1908.

(2) Voici, d'après Laupeh {Corresp. Blatt. f. Schweiz. Aertze, 1904) quelques chirCres précis sur ce point : fractures itératives : rotule, 13,8 p. 100; fémur, 1,G p. 100; jambe, 0,7 p. 100.

(3) Thiem compte 15 fractures itératives sur 283 fractures de rotule non suturées, et 1 sur 60 fractures suturées.

Fig. 243.

Les fractures itératives son beaucoup ^^^^;^^^::^ hommes que chez les femmes; leur proportion est de 10 chez l homme pour 1 chez la femme. . , • ^

' La mémo rolule peut se rraclurer P'"*'-'';. °' ^.^^^'''co.në Vi cas de fraclures iléralives observées clans sa pratique (.o ne,

dans 9 p. 100 cinq fois, dans 6 p. 100 quaue a vu la même rotule se refracturer six fois au même point, Peyrot six fois en des points différents; la rotule se trouvait divisée, dans ce dernier cas, en quatre fragments réunis, sauf les deux médians, par des cals fibreux (fig. 243).

L^époque à laquelle se produisent ces fractures itératives est des plus variables.

Après suture osseuse, 69 (Corner) à 86,2 p. 100 (Lauper) des fractures itératives se produisent dans le cours de la première année, 31 p. 100 après la première année, et 12 p. 100 après les trois premières

années.

Après le traitement orthopédique, Corner compte 14 p. 100 de fractures itératives dans le courant de la première année, 86 p. 100 après la première année. Adenot a vu un cal fibreux se rompre au bout de huit ans ; Lauper signale des fractures itératives après onze, quinze, dix-huit et trente et un ans.

D'une façon générale, le maximum des fractures itératives s observe dans les six premiers mois après la suture pour les fractures traitées par l'intervention sanglante, après quatre ans pour les fractures traitées par la méthode non sanglante.

Les fractures itératives se présentent sous deux types anatomiques: ou bien c est le cal qui se rompt, ou bien la rotule se brise à nouveau en un point différent du premier foyer de fracture. Le premier est une rupture du cal, le second une fracture itérative vraie.

a) Ruptures du cal. - La rupture peut se produire sur un cal fibreux ou osseux.

La fracture d'un cal osseux est rare. Il ne faut pas, en ellet, compter comme fractures itératives, - et c'est là ce qui lausse les statistiques, - les diastasis qui se produisent dan^ une rotule suturée, lorsque le fil casse, à l'occasion d'une mobilisation ou d une marche trop hâtive, avant que le cal ait eu le temps de se former ou de s'ossifier. 11 faut, pour qu'il y ait fracture itérative, (lue la guerison anatomique ait eu le temps de se faire. Les fractures précoces

Fractures itératives de la rotule. Il existe 4 fragments; les deux supérieurs et les deux inféiMeurs sont réunis par un cal fibreux, les deux médians ne sont pas soudés (cas de Peyrot).

après suture ne sont donc pas des fractures itératives ; seules peuvent être rangées dans ce groupe celles qui se produisent après six mois. La rupture du cal fibreux est par contre fréquente; le cal fibreux s'allonge, puis finit par se rompre. Lorsqu'il a contracté des adhérences avec les téguments, ceux-ci se déchirent avec lui, Tarticulation est alors largement ouverte et exposée à l'infection. D'après Hoffa, ces ruptures du cal sont surtout fréquentes lorsque la consolidation n'est qu'apparente, établie par les tractus aponévrotiques qui descendent sur la face antérieure de la rotule.

6) Fractures itératives vraies. — Poulet et Bousquet, Busch, les estiment plus fréquentes que les ruptures du cal fibreux.

La consolidation, par un cal fibreux, d'une première fracture, favorise la fracture itérative en augmentant les dimensions de la rotule, surtout si le cal est court. Toutefois, il est probable qu'une altération du tissu osseux, soit sous la dépendance de la première fracture, soit d'ordre plus général, favorise ces refractures. C'est ainsi que les fractures itératives vraies se voient assez fréquemment chez des sujets qui présentent des fractures rotuHennes bilatérales successives. Cestan a vu un tabétique, à la période préataxique, se fracturer quatre fois la rotule droite et deux fois la gauche.

Ce sont à peu près toujours des fractures par action musculaire, c'est-à-dire par arrachement.

A l'inverse de Malgaigne, de Richet, qui admettent que le nouveau trait de fracture occupe de préférence le fragment inférieur, Corner, Lauper, estiment qu'il occupe beaucoup plus fréquemment le fragment supérieur (95 p. 100 des cas, Corner).

D'une façon générale, ces fractures itératives se réparent bien lorsqu'un traitement approprié leur est appliqué.

Fractures de Vautre rotule. — Leur fréquence est diversement appréciée; Corner estime leur proportion à 1 p. 100 seulement; Chaput, au contraire, les considère comme relativement fréquentes et, en 1888, en avait coUigé seize cas.

Elles apparaissent de quelques jours à plusieurs mois après la première fracture. A la cause qu'invoquait Malgaigne : faiblesse de la jambe malade, effort plus considérable demandé à la jambe saine, il faut probablement ajouter l'existence d'une prédisposition organique qui nous échappe encore, d'autant que les malades qui font des fractures successives des deux rotules sont précisément ceux qui font des fractures itératives.

TRAITEMENT. — Nous étudierons successivement le traitement des fractures récentes abritées, celui des fractures exposées^ et celui des fractures anciennes non bu vicieusement consolidées.

a) Fractures transversales récentes et abritées. — Rap~ procher et maintenir les fragments au contact, faire disparaître ra-

pidenient Vhémarlhrose, prévenir Valrophie musculaire, conserver au muscle toute sa puissance, à C articulation toute sa souplesse, tel est le but à remplir.

Deux méthodes principales se proposent d'y parvenir : d'une part, la méthode non sanglante, orthopédique, qui se résume dans le massage et l'immobilisation; d'autre part, la méthode sanglante, Tostéo-synthèse chirurgicale. ^

Nous les exposerons rapidement avant de discuter leurs indications respectives.

1° Traitement orthopédique. — Il faut bannir de la pratique l'immobilisation prolongée et les innombrables appareils destinés à rapprocher les fragments, appareils à pression circulaire, concentrique ou parallèle, etc., dont le nombre dépasse de beaucoup la centaine.

L'immobilisation prolongée a des résultats désastreux ; l'atrophie du triceps, la raideur ou Tankylose du genou y sont constantes; or les appareils de rapprochement fragmentaire obligent précisément à une immobilisation prolongée pour une coaptation illusoire, le cal fibreux étant la règle.

Metzger, puis Tilanus, ont montré que, négligeant la coaptation, il fallait s'inquiéter avant tout de la restauration fonctionnelle et qu'on y parvenait par le massage et la mobilisation précoces.

La technique actuelle est la suivante : Le membre est mis au repos dans une gouttière ouatée pendant vingt-quatre ou trente -six heures, de façon que l'hémostase spontanée de la tranche osseuse se fasse.

L'hémarthrose est ensuite évacuée par ponction aseptique, puis le membre immobilisé en extension au moyen d'une attelle ou d'une gouttière plâtrée postérieure, et la cuisse fléchie sur le bassin pour relâcher au maximum le quadriceps. Les fragments peuvent être rapprochés, si on le veut, par des bandelettes de diachylon passées en sautoir au-dessus du fragment supérieur et au-dessous de l'inférieur, puis se rejoignant en 8 de chiffre à la face postérieure du membre.

Un pansement compressif partant du pied et remontant jusqu'à mi-cuisse est appliqué; au niveau du genou, deux tampons d'ouate roulés en boudin et appliqués au-dessus et au-dessous de la rotule, en fer à cheval, permettent une compression énergique de l'article.

Pansement et gouttière sont enlevés au bout de quarante-huit heures ; on commence alors le massage de la cuisse — du triceps en particulier — des parties latérales du genou, en faisant maintenir le fragment supérieur abaissé par la main d'un aide pendant la séance de massage. D'ailleurs, dès que la contraction du triceps tombe sous l'action du massage, le diastasis diminue spontanément. Progressivement le massage est étendu à la jambe et à l'article. Après chaque séance, le membre est immobilisé à nouveau en extension, et le bandage cora-

Fia:. 24i,

Grifles clc Duplay.

pressif replacé. Dès le cinquième ou sixième jour, la mobilisation passive est commencée, très prudente d'abord, Tamplitude des mouvements progressivement augmentée. Les malades peuvent se lever dès le quinzième jour et marcher avec des béquilles, la jambe maintenue en extension par une gouttière plâtrée postérieure. Celle-ci est supprimée de la troisième à la quatrième semaine.

^2^ Traitement opératoire. — On est arrivé, en quelque sorte, en trois étapes, au traitement chirurgical actuel des fractures rotuliennes.

Dans une première étape^ on s'est ingénié à fixer les fragments au

moyen d'appareils llljr^ spéciaux, dont les

^^^ griffes de Malgai-

gne, de Duplay, représentent les types principaux (fîg. 244).

Dans une deuxième étape, on a pratiqué des suturessouscutanées de la rotule. Les procédés de Yolkmann, Kocher, Ceci, Barker, en sont les types.

La troisième étape a conduit au procédé actuel : arthrotomie large suivie d'ostéo-synthèse.

La méthode des griffes, après avoir compté de nombreux partisans et bien qu'elle ait donné de bons résultats, est actuellement abandonnée.

L'application des griffes représente, en effet, une véritable intervention sanglante et doit être faite sous le couvert d'une asepsie rigoureuse, faute de quoi, des suppurations articulaires et même des morts par infection purulente ont été observées. L'intervention à ciel ouvert n'offre guère plus de risques et donne de meilleurs résultats.

Les procédés de suture sous-cutanée ont été également abandonnés, car, outre qu'ils ne peuvent s'adresser qu'aux tissus fibreux pré et para-rotuliens, ils présentent les mêmes dangers qu'une suture h ciel ouvert sans en avoir les avantages (1).

L'ostéo-synthèse après arthrotomie reste le seul procédé actuellement employé.

C'est Mac Clellan, de Philadelphie, qui, en 1838, pratiqua la première suture de la rotule ; Cooper en 1861, Cabot en 1865 l'imitèrent, mais ce n'est que depuis les tentatives de Cameron, Lister, Trende-

(1) Us viennent d'être repris tout réccniment par Ghaput (Voy. Presse méd. 22 janv. 1893, n» 7, p. 61).

lenbur^ en 1877 et 1878, que rintervention sanglante rallia peu à peu la majorité des chirurgiens. A l'heure actuelle, un grand nombre la considèrent comme la méthode de choix, et Lucas-Ghampionnière, entre autres, qui, depuis 1883, s'en est fait Tapôtre convaincu, l'applique systématiquement à tous les cas.

On peut intervenir de suite, immédiatement après l'accident ; il est préférable d'attendre trois ou quatre jours pour permettre à l'hémostase spontanée de se faire. On utilisera ce délai en faisant une désinfection scrupuleuse de la peau. On soulagera le malade, en même temps qu'on atténuera l'amyotrophie réflexe, en évacuant l'hémarthrose par ponction, au bout de trente-six heures.

Technique. — L'intervention doit s'entourer de l'asepsie la plus parfaite, car l'articulation est largement ouverte, les tissus contus se défendent mal, et le sang épanché forme un milieu de culture parfait. Trop souvent, la suture de la rotule s'est terminée par une arthrite suppurée du genou avec ankylose consécutive, voire même par Tamputation de la cuisse ou la mort.

De toutes les incisions proposées, la meilleure est l'incision semilunaire à convexité inférieure embrassant la rotule dans sa concavité ; elle découvre largement l'article et évite l'adhérence possible de la cicatrice cutanée avec l'os sous-jacent.

Le lambeau cutané est disséqué jusqu'au-dessus de la base de la rotule, la bourse séreuse pré-rotulienne et l'article sont vidés du sang et des caillots qu'ils contiennent, les culs-de-sac articulaires soigneusement épongés et asséchés sans lavage. On abrase aux ciseaux tous les tissus fibreux plus ou moins effilochés qui recouvrent les surfaces fracturées. Celles-ci sont soigneusement nettoyées, rafraîchies même d'un coup de curette de façon à enlever tous les exsudats fibrineux qui pourraient empêcher une parfaite coaptation.

Il ne reste plus alors qu'à coapter les fragments Trois procédés peuvent être employés :

lo La suture osseuse proprement dite (Lister, Lucas-Championnière) ;

2» Le cerclage (Berger) ;

3° La suture fihro-périostique simple (Chaput, Périer, Vallas).

10 Suture osseuse proprement dite. — a. Suture verticale. — C'est le procédé type. Les deux fragments rotuliens sont perforés dans toute leur hauteur, de chaque côté de la ligne médiane, de façon à permettre de placer deux anses métalliques. Le perforateur est dirigé un peu obliquement d'arrière en avant, de bas en haut — affleurant la surface cartilagineuse en bas, s'en écartant en haut — etde dedans en dehors, pour mieux embrasser le fragment supérieur, le plus volumineux. On doit éviter de traverser la face cartilagineuse de la rotule pour que le fil ne soit pas intra-articulaire. Un fil d'argent ou de bronze d'aluminium très gros (1 millimètre de

diamètre, Lucas-Championnière) est passé dans les canaux ainsi creusés. Les deux fragments rapprochés jusqu'au contact, les (ils sont serrés et noués au-devant de la rotule (fig. 245).

La suture osseuse se complète de la suture au catiçut des ailerons

Fig. 245. — Suture verticale de la rotule. — a, les fils sont passés ; b, les fragments

sont coaptés.

roluliens et des tissus fibreux pré-rotuliens. Les téguments sont ensuite suturés sans drainage.

b. Suture transversale. — Lenger, s'inspirant de riiémi-cerclage de Quénu, remplace la suture verticale par une suture transversale interstitielle. Il creuse au perforateur, dans cha([ue fragment, et à 1 centimètre delà surface de fracture, un tunnel horizontal parallèle à la tranche de fracture ; un même fd est passé dans ces deux canaux, ses deux bouts sont noués sur le côté (I).

Ce procédé n'est guère applicable qu'aux fractures transversales portant sur une rotule épaisse et divisant l'os en deux fragments à peu près égaux.

20 Cerclage de la rotule (procédé de Berger). — Berger la pratiqué pour la première fois en 1892. C'est, en somme, une véritable suture péri-rotulienne faite à ciel ouvert {ûg. 246).

On fait pénétrer une aiguille de Doyen très courbe au ras de l'extrémité inférieure de la rotule, dans les insertions du ligament rotulien ; puis, en rasant exactemen.^ l'os et sans pénétrer dans l'article, on conduit l'aiguille tout autour de la rotule en restant dans l'épaisseur des tissus fibreux latéro-rotuliens. On traverse les insertions du ({uadriceps et on revient au point de départ. Un fil métallique est alors passé dans l'aiguille; en retirant cette dernière, le fil se trouve circonscrire la rotule. Le cerclage peut être fait en deux fois, pour chaque fragment successivement. Il faut avoir soin, pour supprimer la déviation angulaire des fragments, de faire passer le fil dans l'épaisseur du tendon et du ligament rotuliens. Le fil est alors serré

(I) Lenger, Ann. de la Soc. médico-chir. de Liège, juin 1903.

jusqu'à coaptation parfaite des rragmcnls, puis tordu sur le côlé de la rotule, ses extrémités eutouies dans les tissus fibreux.

Une suture au cat£>ut du surtout fibreux pré-rotulien et des ailerons complète le cerclage comme dans le cas précédent.

Il n'y a aucun avantage à remplacer le fil métallique par un (il résorbable, catgut chromé ou tendon de renne; la solidité insuffisante et la résorption trop rapide de ce dernier fonl perdre le grand avantage de la suture ou du cerclage, à savoir la solidité immédiate

Fij^. 2 iti. — Cerclage de la rotulci. — .1, passage du lil autour tles rraguieiitfe h, coa[)Lalion par serrage du lîl.

de la coaptation, indispensable à la reprise précoce des fonctions. Le cerclage au (il résorba])le n'a aucun avantage sur la suture fibreuse simple.

Après suture ou cerclage de la rotule, on commencera la mobilisation du genou dès le huitième jour, et on fera lever les opérés du quinzième au dix-huitième.

La mobilisation précoce est, en effet, un élément primordial de la guérison fonctionnelle. Quel que soit le procédé d'ostéo-synthèse, dit Lejars, « l'avenir fonctionnel de la suture ou du cerclage de la rotule se tire de deux éléments : des qualités mécaniques de la réunion opératoire, de la précocité de la mobilisation ».

La mobilisation précoce permet, en outre, d'éviter les adhérences delà rotule au fémur, adhérences qui, non seulement, amènent une gène considérable des mouvements, mais encore sont la cause fréquente de fractures itératives. Certains opérés ont pu marcher de 1res bonne heure : un opéré de Lucas-Championnière marchait au dixième jour, un opéré de Reclus marchait très bien au dix-septième. D'une façon générale, il est préférable d'être prudent, et pour la mobilisation — en particulier pour la flexion — et pour la marche, car on s'expose à rompre le filet à voir les deux fragments, non encore soudés par un cal, s'écarter à nouveau (1).

(1) Kwi^CH {Cenlralhl. f.Chir.,\\ mai 1907), puis Baim {Deuts.Zeit. f. C/itr., 1910, Bd. GIV), ont conseillé, pour éviter la diminution de la flexion si fréquente après

Le procédé primilif de Berger a subi des modiHcalions. INoiis en citerons deux, les plus importantes : le procédé de Le Dentu, le double hémi-cerclage vertical, et celui de Quénu, V hémi-cerclage.

a. Double hémi-cerclage vertical (Procédé de Le Denlu).

Ce procédé combine Thémi-cerclage bilatéral el la transfixion rotulienne. Il s'adresse aux rotules très friables, à tissu spongieux raréfié et corticale compacte amincie, qui ne sauraient supporter la traction des fils de suture, et assure une meilleure coaptation des surfaces osseuses que le cerclage seul.

L'articulation étant ouverte, abstergée, et les fragments rotuliens mis à nu, on traverse, avec un perforateur à main, du milieu de la tranche au milieu du bord opposé, le fragment inférieur d'abord si la fracture est à gauche, le supérieur si elle siège du côté droit. Le perforateur ramène une anse de fil d'argent que l'on sectionne par son milieu, de façon à dégager l'instrument (fig. 247 a). Le fragment opposé (supérieur pour le côté gauche, inférieur pour le côté droit) est à son tour perforé par son milieu, de la tranche vers le bord opposé, et le perforateur ramène en deux fois les deux chefs du fil précédent (fig. 247 6).

La transfixion par les deux fils juxtaposés étant opérée, on tire sur les quatre chefs, de façon à rapprocher les deux fragments le plus exactement possible. On exécute alors, de la même manière que pour le cerclage simple, pour chaque moitié externe et interne de la rotule séparément et successivement, un hémi-cerclage (fig. 247 c).

On complète l'intervention par la suture des tissus fibreux pré et para-rotuliens.

b. Hémi-cerclage (Procédé de Quénu).

Il convient au cas où l'un des deux fragments rotuliens est très petit. Il consiste dans la combinaison de la suture transversale du gros fragment et du cerclage du petit. Nous n'insisterons pas sur sa technique, après ce que nous avons dit de la suture transversale et du cerclage.

3° Suture fihro-périostique simple. — Elle découle de cette constatation sur laquelle Gosselin avait déjà attiré l'attention: que c'est l'intégrité des ailerons qui joue le rôle le plus important pour la reprise des fonctions, puisque la marche est possible, avec une rotule fracturée, si les ailerons sont intacts. La suture

la consolidation, d'immobiliser le genou en flexion après suture osseuse de la rotule. Dès le troisième jour, la mobilisation passive est commencée. C'est là l'application d'un principe général qui consiste à immobiliser d'emblée le membre, après une intervention, dans la position correspondant au mouvement le plus rapidement perdu et le plus difficile à récupérer. Baum immobilise le membre fléchi à 450 pendant cinq à six jours, puis augmente la flexion de 20°, ramène ensuite le membre en extension, et continue dès lors plusieurs fois par jour cette mobilisation passive. Au quatorzième jour, la mobilisation active est commencée; la restauration est plus rapide et plus parfaite (quatre semaine ) qu'avec le procédé ordinaire. Tout traitement ultérieur est inutile.

osseuse devient donc négligeable si la rélecUon des ailerons el

Pig. 2J7. — Double hémi-cerclage vertical de Le Denlu. ,(, perli. ration du frajinicnt inférieur;/), perforât ion du fragment su périeur;c,riicini-cerclafiebilaLcral combiné aveclatranslixion roluliennc est terminé (daprcs Le Dentu).

du surtout pré-rolulien est parfaite. Ghaput, en 1890, innova cette suture fibro-périostique; Périer La reprise sous le nom de suture

en lacet, Vallas la préconise systématiquement, Reynier, Thiem et (le nombreux autres chirurgiens remploient de prélerence aux précédentes.

Sa technique est très simple. Après ablation aux ciseaux des effilochures fibreuses, les lèvres de la déchirure sont rapprochées par un surjet de catgut ou, mieux, des points séparés.

Choix et indication» des méthodes. — Considérés d'une façon générale, les résultats de Tintervention sont supérieurs à ceux du traitement non sanglant.

Alors que Ton compte de 82 (Gilis) à 91 (Falbing) et 94 p. 100 (Powers) de bons résultats fonctionnels après la suture, la proportion se réduit à 45 ou 50 p. 100 seulement après le traitement orthopédique; pour Thiem, le pourcentage des guérisons serait trois fois plus considérable après la suture (1^. En outre, alors que la durée de l'invalidité temporaire est de deux à trois mois chez les opérés, elle atteint de six mois à un an chez les non opérés, et 25 p. 100 de ceux-ci conservent un certain degré d'invalidité permanente (Falbing) (2).

Enfin, la consolidation fibreuse, augmentant les dimensions de la rotule, expose à une diminution de la flexion et à la rupture itérative du cal. Sur 35 rotules fracturées et non suturées, Bégouin et Andérodias trouvent 8 ruptures du cal, soit 23 p. 100.

Inversement, l'ostéo-synthèse a comme avantages :

1° La coaptation parfaite et, par suite, la consolidation osseuse, avec conservation des dimensions normales de la rotule, d'où meilleures conditions de fonctionnement et moindre tendance aux fractures itératives;

T Le rétablissement de la continuité physiologique du triceps crural, qui permet à ce dernier de reprendre immédiatement sa tonicité, sa contractilité et diminue son atrophie;

3° La possibilité d'une mobilisation active très précoce, de la reprise également très précoce des fonctions, le fil métallique servant de cal temporaire ;

40 La réduction de la période d'invalidité temporaire et de l'incapacité de travail permanente.

L'ostéo-synthèse a toutefois ses dangers; trop souvent des arthrites suppurées suivies d'ankylose du genou ou môme des amputations de cuisse ont été la conséquence d'ostéo-synthèses rotuliennes entreprises dans des conditions d'asepsie insuffisante.

(1) Sui" un total de 283 cas, dont 223 traités par les méthodes orthopédiques, et 60 par 1 intervention sanglante, Thiem compte, sur les 223 cas non opérés, 6 morts et, 20 guérisons complètes, soit 9 p. 100 ; sur les 60 cas opérés, 2 morts et 45 guérisons fonctionnelles complètes, soit 75 p. 100.

(2) Il y a toujours, dit Lucas-Championnière, un peu d'incertitude pour l'avenir avec tout cal fibreux. Dans l'immense majorité des cas, ce cal est destiné à s'allonger avec le temps, à mesure que les fonctions du membre se rétablissent plus puissantes et plus complètes.

Celle question mise à part, car elle ne diminue pas la valeur de la méthode, c'est à l'analyse de chaque cas que Ton doit demander l'indication thérapeutique.

Il est bien évident que le traitement orthopédique sera seul de mise dans les fractures transversales sous-ligamenteuses et dans les fractures étoilées directes sans déplacement fragmentaire.

Dans les fractures avec diastasis, deux faits capitaux dominent la thérapeutique :

1° L'interposition fibreuse inter-fragmentaire, entraînant l'impossibilité d'obtenir une consolidation osseuse autrement que par l'inlervention chirurgicale;

20 La désinsertion du triceps fémoral, complète ou incomplète suivant que les ailerons sont déchirés ou intacts.

Le premier fait n'implique pas forcément l'intervention sanglante, car on peut avoir un résultat fonctionnel excellent avec un cal fibreux, s'il est court et solide.

La désinsertion du triceps fémoral est, au contraire, le véritable critérium. Elle est fonction, à la fois, de la fracture de la rotule et de la déchirure des ailerons; — la première désinsère le droit antérieur, mais respecte les vastes interne et externe, la seconde désinsère le vastes et, par suite, tout le triceps. Elle a comme traduction le diastasis. Toutes les fois que celui-ci dépasse 10 à 15 millimètres, le membre étant dans l'extension, l'intervention sanglante est indiquée, car ce diastasis n'est pas compatible avec l'intégrité des ailerons rotuliens, et le triceps se trouve complètement désinsère (1).

Dans les autres cas, à diastasis moindre, il faut chercher à reconnaître s'il y a ou non déchirure des ailerons. Ce n'est pas toujours possible immédiatement; on attendra alors trois ou quatre jours, pendant lesquels on ponctionnera l'hémarthrose ; « au bout de ce laps de temps, le gonflement et la douleur ont diminué notablement, l'exploration de Tarticle est plus facile et on peut alors reconnaître, au palper, les déchirures fibreuses » (Vallas).

Si le malade peut, dès le quatrième jour, soulever le talon audessus du plan du lit, les ailerons sont à peu près intacts; on s'abstiendra d'opérer, le traitement orthopédique sera appliqué. Si, au contraire, l'impotence persiste, l'ostéo-synthèse sera indiquée.

La bilatéralité des fractures, qu'elles soient simultanées ou successives, indique l'intervention, étant donnée sa gravité au point de vue fonctionnel.

Contre-indications. — 11 est des contre-indications au traitement

(1) Chaput distingue Vécartement apparent et Vécartement réel. Le premier est celui qui sépare les deux frajçments, le membre étant étendu et au repos et sans qu'on mobilise les fragments; l'écartement réel est obtenu en écartant l'un de l'autre les deux fragments avec les doigts. L'écartement réel est souvent le double de l'écartement apparent. Or, c'est l'écartement réel qui compte seul, et il indique la suture quand il dépasse 2 centimètres {Presse méd., 22 janv. 1913).

sanglant. On s'abstiendra cFintervenir chez les sujets en puissance d'infection ou au décours dune infection récente (infection utérine, par exemple), dans les cas de diabète grave, d'albuminurie, de tuberculose avancée, etc.

L'âge, le tabès, à la période préataxique tout au moins, ne sont pas des contre-indications absolues ; l'intervention peut être faite sous anesthésie locale, et la reprise précoce de la marche permet d'éviter les dangers du séjour prolongé au lit pour les vieillards. Le Dentu a opéré avec succès par son procédé une fracture labétique dont la réparation s'est faite parfaitement.

En somme, les méthodes sanglante et non sanglante ne s'excluent pas, mais ont chacune leurs indications.

Le principe de l'intervention sanglante étant posé, à quelle méthode faut-il recourir : suture osseuse, cerclage simple ou combiné à la transfixion rotulienne, ou suture fibro-périostique?

Il est des cas où le cerclage est indiqué, de préférence à la suture. Ce sont :

l*' Les fractures où l'un des fragments, l'inférieur ordinairement, est de tout petit volume ;

2" Les fractures à fragments multiples;

30 Les fractures survenues sur des rotules friables, qui éclatent pendant la perforation ou sous la traction du fil ; — les rotules volumineuses, dont le tissu spongieux présente de larges aréoles, sont dans ce cas;

40 Les fractures itératives, car elles- s'accompagnent habituellement de raréfaction osseuse ;

5'^ Les fractures compliquées de rupture du tendon ou du ligament rotulien.

Dans les rotules à tissu serré et solide, fracturées à peu près à leur partie moyenne, on pourra employer de préférence la suture.

A notre avis, et même dans les fractures transversales à deux fragments égaux, le cerclage est préférable à la suture, parce que plus simple, plus facile, plus rapidement exécuté, réduisant au minimum les manœuvres intra-articulaires et, par suite, les chances d'infection, tout en donnant une coaptation tout aussi solide. Enfin, si l'ablation du fil devient nécessaire, elle est plus facile que dans la suture.

On a objecté à la suture et au cerclage : la rupture fréquente du fil et l'écartement secondaire des fragments, la segmentation de ce fil, la chute de fragments dans l'articulation où ils jouent le rôle de corps étrangers libres. La suture osseuse exposerait, en outre, à l'ostéite raréfiante, voire même à la nécrose de l'os (Pruvin) (1);

(1) Par^viiv {Inaug. Dissert. , Berlin, 190G) estime que clans 1 cas sur 9 on voit, au bout de cinq à six mois, des troubles de nutrition de la rotule causés par le fil d'argent,

enfin, le fil métallique, mal toléré, pourrait provoquer, au bout d'un temps plus ou moins long, des phénomènes d'infection ou étro une cause d'appel pour cette dernière, dont l'aboutissant serait une arthrite suppurée avec toutes ses conséquences (Viannay) (1).

Il est facile d'obvier aux premiers de ces inconvénients.

On évitera la rupture précoce du fil en employant, au lieu de fil d'argent, même gros, le fil de bronze d'aluminium, plus souple et plus résistant. La rupture tardive n'a aucune importance si le cal est solide; le fil métallique a rempli son rôle de tuteur temporaire, rôle qui cesse après la cpnsolidation osseuse.

L'ostéite raréfiante, la nécrose de la rotule, l'infection lointaine de l'article sont des éventualités rarissimes qui ne doivent pas entrer en ligne de compte; d'ailleurs, le cerclage a précisément, sur la suture, l'avantage de ne pas exposer à l'ostéite raréfiante.

La suture fibro-périostique simple, que préconisent Peyrot, Reynier, Vallas et l'école lyonnaise, peut donner des résultats satisfaisants, une consolidation osseuse parfaite dans les fractures avec diastasis moyen. Elle nous semble cependant inférieure à la suture osseuse et au cerclage. Le grand avantage de ces derniers procédés est de permettre la reprise très précoce des fonctions, le fil servant de cal temporaire. Dans la suture fibreuse simple, il faut attendre la cicatrisation des ailerons qui, jouant le rôle d'attelles latérales, permettront l'ossification du cal. On perd donc le véritable bénéfice de l'ostéo-synthèse, la mobilisation et la marche très précoces, et Ton sait combien la mobilisation active est plus importante pour la régénération du muscle que la mobilisation passive et le massage.

En outre, la suture fibreuse simple expose à des récidives plus fréquentes (3 fois sur 4, Alexander), surtout quand il s'agit de fractures itératives.

Fractures longitudinales. — Dans cette variété, le diastasis étant ordinairement minime ou nul, le surtout ligarîîenteux intact, le traitement orthopédique est indiqué : ponction de l'hémar- Ihrose, immobilisation en extension, massage et mobilisation précoces.

Le cal est habituellement osseux, en raison de l'absence d'interposition fibreuse. La guérison est obtenue en quatre semaines. Dans le cas de fracture frontale observé par Hirtz, la rotule était, après consolidation, de 2 centimètres plus haute que du côté sain.

aboutissant à la nécrose partielle de l'os, à des phénomènes d'arthrite, et nécessitant l'ablation du fil et du fragment nécrosé (il ne s'agit ici que des opérations faites aseptiquemenl, avec réunion per priinam). Cette opinion nous paraît fortement exagérée.

(1) Viannay, P/esse méd., j avril 1911. La suppuration survint quatorze ans après le cerclage, au décours d'une grippe, dans un cas observé par cet auteur.

Fractures exposées. — La désinfection minutieuse du foyer s'impose; Tarthrotomie sera donc immédiatement pratiquée, le foyer de fracture et larticie soigneusement abstergés et nettoyés à la compresse, les débris fibreux flottants abrasés. Si Tinfection est minime, les esquilles libres peuvent être conservées: mieux vaut les enlever si Ton a des doutes sur leur asepsie. Un cerclage rassemble les fragments, ordinairement multiples; l'articulation sera drainée si Tinfection est grave ; on peut se dispenser du drainage dans les autres cas.

Fractures itératives. — L'intervention sanglante est formellement indiquée, non pas la suture fibro-périostique, mais la suture osseuse ou le cerclage. Si la fracture s'est faite dans le cal fibreux primitif, ce cal sera complètement réséqué, les fragments avivés à la curette, ou mieux par un trait de scie, puis coaptés.

Fractures anciennes vicieusement consolidées. — Une fracture de rotule est ancienne à partir du vingtième jour (Chaput), les adhérences des fragments, la rétraction musculaire s'étant déjà établies. Le diastasis inter-fragmentaire est ordinairement considérable, 8 à 15 centimètres (fig. 248), le cal est absent ou bien représenté par quelques tractus fibreux très longs, la peau, déprimée entre les fragments, est souvent adhérente à ce cal. Le fragment inférieur, exceptionnellement soudé aux plateaux tibiaux, est basculé en avant et en bas (1), le supérieur souvent adhérent au fémur ; tous deux sont encapuchonnés de tissu fibreux. Le diastasis des ailerons est ordinairement considérable, les lèvres de la déchirure cicatrisées et soudées

avec les tissus sous-jacents ; le muscle quadriceps est fortement

rétracté.

Ne sont à opérer que les cas qui s'accompagnent d'impotence, de

perte de l'extension active par suite de la désinsertion complète du

(1) La rétraction du ligament rotulien peut être assez marquée, d'après Malgaigne, pour abaisser la pointe de la rotule à 3 centimètres au-dessous de son niveau normal.

Fig. 248. — Fracture transversale ancienne de la rotule guérie avec' cal fibreux long; une large dépression transversale sépare les fragments (Helferich-Delbet).

triceps; lorsque la fonction est suffisamment conservée, mieux vaut s'abstenir.

L'intervention consiste, dans ces cas, dans Tarthrotomie suivie de libération, d'avivement et d'ostéo-synthèse des fragments, mais on se heurte souvent à des difficultés considérables lorsqu'il s'agit d'abaisser le fragment supérieur jusqu'au contact de l'inférieur, en raison de la rétraction considérable et ancienne du droit antérieur. Lorsque l'abaissement du fragment supérieur est impossible, plusieurs procédés peuvent être employés : les uns s'adressent au muscle, les autres au ligament rotulien, les derniers à la rotule même (1).

Diffenbach, Bell, Smith, ont pratiqué la ténotomie du droit antérieur. Mac Ewen taille, sur le droit antérieur, des incisions transversales incomplètes en V, qui permettent l'allongement du muscle par traction. Hartwell incise le muscle en M ; l'incision n'intéresse en profondeur que les deux tiers de l'épaisseur du quadriceps et de son tendon; Chaput décolle les vastes interne et externe. Schanz, Ferraresi, se sont adressés à l'autoplastie musculaire; Schanz transpose le couturier en avant de la rotule, Ferraresi emprunte un lambeau musculaire au quadriceps.

Von Bergmann, Poncet, Sonnenburg, préconisent la transplantation du Hgament rotulien. La tubérosité antérieure du tibia est détachée par ostéotomie, le fragment rotulien inférieur remonté jusqu'au contact du supérieur, puis la tubérosité tibiale fixée en sa nouvelle place par une cheville d'ivoire ou d'os.

Wolff, Rosenberg, Helferich, se sont adressés à l'ostéoplastie rotulienne ou à la greffe osseuse. On taille dans chacun des fragments rotuliens supérieur et inférieur, en dédoublant l'os dans son épaisseur, un lambeau osseux conservant un pédicule périostéocutané, on le rabat et le fixe sur le fragment opposé par suture métallique ou enchevillement. Ce procédé expose, comme dans le cas de Wolff, à avoir une rotule trop grande qui gêne la flexion.

Le procédé de choix est l'allongement du droit antérieur au moyen d'incisions en V pratiquées sur ses bords; le cerclage des fragments — préférable à la suture dans ces cas anciens — et la suture des ailerons, après libération et avivement de leurs bords, complètent l'intervention (2).

(1) Voy. Hartwell, New York med. Journ., 1908. — Hanasiewicz, Wien. med. Woch., 1908, p. 45i. — Helferich, Mûnch. med. Woch., 1899, n» 50. — Jo>'>'esco. Congr. franc, de chir., 1895. — Lister, Sem. méd., 22 avril 1908. — Quénu et Gatellier, Revue de chir., t. XLIX, 1913. — Rotter, Centralhl. f. Chir., 1908, p. 540. — Spincer, The Lancet, 23 nov. 1895, p. 1291. — Te>derich, £)eu<. Zeit. f. Chir., Bd. LVI, 1900. — Turner, Centralbl. f. Chir., Bd. LH, 1908. — Wolf, Arch. f. klin. Chir., 1901, Bd. LXIV.

(2) Sur 8 cas anciens, Ranzi compte 3 résultats très bons, 3 bons, 1 médiocre et 1 inconnu.

Chirurgie IV his. 26

Dans quelques cas, la coaptaiion des fragments n'a pu être réalisée: cependant, Forgue et Reclus, Lucas-Championnière ont obtenu de très bons résultats chez des opérés dont les fragments restaient légèrement distants Tun de l'autre; les malades marchaient au début sur leur fil, puis un cal fibreux épais, court et résistant, se formait ensuite entre les fragments ( l).

Nous avons vu que certains cals fibreux peuvent gêner la flexion. Dans les cas où le cal est du type 4 et où le fragment supérieur limite la Hexion en butant contre la crête articulaire fémorale, Chaput, Jeannel ont obtenu un bon résultat en extirpant ce fragment supérieur : le cal fibreux et le tendon du quadriceps se continuent alors directement. Dans d'autres cas de cal fibreux court, résistant, type 2, mais avec rotule trop longue, gênant la flexion, l'extirpation complète sous-périostée de la rotule a donné un succès à Chaput.

En somme, lorsque V extension est limitée ou impossible, la suture des plans fibreux et des fragments est indiquée; lorsque la flexion est limitée par un obstacle, c'est à l'ablation de cet obstacle qu'il faut recourir.

m. — FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR.

La limite supérieure, anatomique, du massif condylien, est celle de cette région. Nous y distinguerons, comme à l'extrémité supérieure du tibia, deux variétés principales de fractures :

1° Des fractures Jiixia-épiphysaires on Jiixta-articulaires : ce sont les fractures supra-condij Hennés, auxquelles nous rattacherons les décollements de Vépiphyse fémorale inférieure;

2° Des fractures articulaires, de type anatomique varié ('2).

(1) On peut, comme le iirent Camei'on, Lister, opérer en deux temps. Dans un premiei* temps, les deux fragments sont réunis à distance par un fil métallique; dans un deuxième temps, lorsque le triceps se trouve allongé, on pratique la réunion directe des fragments. Lister réussit ainsi à accoler des fragments séparés par un intervalle de 13 centimètres. Vallas, Bérard, Durand, Tenderich, se contentent de la suture fibro-périostique et en obtiennent des résultats satisfaisants. Il est bon, toutefois, de faire remarquer que les résultats de Tintervention sanglante dans une fracture ancienne de la rotule ne sont jamais aussi bons, ni aussi complets que ceux que Ton obtient dans les fractures récentes.

(2) Voir Aehrens, Zeil. f. orthop. Chir., Bd. XH. — Alglave, Presse méd., 19 nov. 1912, et Bull. Soc. chir. Farts, 30 juillet 1912. — Angevin, Thèse de Paris, 1893. — AsHURST etNEWEL, Annals of Surg., 1908, t. XLVIII. — Auffret, Revue orthop., 1907. — Bazy, Jacob, Souligoux, Walther, J5uZ^ Soc. chir., Paris, 6 mai 1913. — BÉRARD, Lyon méd., 1905 et 1907. — Brands, Beitr. z. klin. Chir., 1913. Bd. LXXXII — Charbonneau, Thèse de Lyon, 1902. — Gharbonnel, Soc. méd., Bordeaux, 1912, — Chevrier, Bull. Soc. anat. Paris, févr. 1906,elRevue orthop.,

1910. — Destot, Lyon méd., 1907. — Ehringhaus, Berl. klin. Woch., Bd. XLVIII,

1911. — Fromme, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXXVIII. — Gazin, Arch. méd. et pharni. milit., 1907. — Giraud et Chauvin, Soc. se. méd. Montpellier, 1913. — Groessner, Centralbl. f. Chir., 1904.— Hagemann, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXXVÏ. — KiRMissoN, Bull, méd., aoûtlOlO. — Legrand, Bull. Soc. chir. Paris, 14 janvier

I. - FRACTURES JUXT A-ARTICULAIRES INFÉRIEURES DU FÉMUR OU FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES.

(Synonyme : Fractuues de Boyer).

Définition. — Elles siègent à l'union de la métaphyse fémorale inférieure et de la diaphyse et séparent le massif condylien du reste de la diaphyse, d'où leur nom de fractures supra-condyliennes.

Fréquence. — Malgaigne n'en relevait que 5 sur 308 fractures du fémur et les considérait comme relativement rares ; Plagemann en compte 8 sur 150.

Comme leurs analogues à l'humérus, les supra-condyliennes sont, au fémur, les plus fréquentes des fractures de l'extrémité inférieure de cet os. Elles s'observent surtout dans les vingt premières années de la vie.

ËTIOLOGIE. — Elles relèvent de causes directes ou indirectes; les fractures de cause indirecte seraient, pour Cooper, Hamilton, Trélat, de beaucoup les plus fréquentes (24 sur 31, Trélat).

Parmi les causes directes^ nous retrouvons le passage d'une roue de voiture, le choc d un corps pesant, des coups de feu, etc.

Les fractures de cause indirecte relèvent de deux mécanismes différents : la flexion et la torsion.

Les fractures par flexion se produisent à la suite d'une chute sur les pieds, ou, plus souvent, sur les genoux, et résultent de l'exagération de la courbure normale de l'os. Les fractures supra-condyliennes consécutives aux ostéoclasies pratiquées pour obtenir le redressement d'une ankylose vicieuse du genou, sont également des fractures par flexion.

Les fractures par torsion^ bien étudiées par Féré et Raullet, assez fréquentes au niveau du tiers inférieur de la diaphyse, sont exceptionnelles dans la région qui nous occupe. Elles demandent, pour se produire, la fixation du genou et de la masse condylienne fémorale par la contraction des muscles péri-articulaires, sans quoi c'est à l'extrémité supérieure de l'os qu'elles siègent.

La région supra-condylienne du fémur est le siège d'élection de fractures en quelque sorte spontanées, ou tout au moins consécutives à un traumatisme minime (faux pas, choc léger, manœuvres de mobilisation, changement d'appareil, etc.), fractures qui s'observent de préférence chez des sujets jeunes et surviennent sur des membres

191i. — LiiRicHE, Lyon méd., 190i. — Lejars, Sem. méd., n° 9, 26 févr. 1913. — Mantaphromis, Thèse de Montpellier, 1903, — Mauclaire et SÉ.IOUR^ET, Bull. Soc. RTial. Paris, 1910, p. 707. — Meissner, Beilr. z. klin. C/iir., Bd. LVIII, 1908, p. 216. — Reclus, BuU. méd., 1896, p. 617. — Ribeua, Acad. mcd. Madrid, 1910.

longtemps immobilisés pour des afîections diverses siégeant, soit à distance du foyer de fracture (luxation congénitale de la hanche, coxalgie, fracture de jambe), soit à son voisinage (arthrites du genou et ankyloses) (1).

Ces fractures, connues déjà de Demarquay, Richet, Ollier, Lacroix, etc., sur lesquelles la radiographie a à nouveau attiré l'attention, sont relativement fréquentes. Kirmisson, Broca, Auffret, Pillet, Paquet, Le Fort, Lejars, etc., en France, Ehringhaus, Hagemann, Fromme, Brandes, Chrysopathes, à l'étranger, en ont rapporté des observations (2).

Elles s'expliquent par une fragilité spéciale de la diaphyse, fragilité résultant d'une atrophie osseuse qui occupe avec élection la région supra-condylienne. (Juant à la pathogénie de cette atrophie, elle est encore discutée. Alors que les uns y voient une action réflexe due à l'inactivité, d'autres, avec Broca, incriminent, pour sa production, une propagation du processus inflammatoire à la région intéressée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le trait peut siéger, soit à la limite jnème de la masse condylienne, soit à quelques centimètres au-dessus ; la fracture est dite basse dans le premier cas, haute dans le deuxième (fig. 249 et 250). Certains auteurs font même rentrer dans ces dernières les fractures du quart inférieur de la diaphyse fémorale.

a. Fractures chez l'enfant. — Les fractures sont toujours hautes. Elles se présentent sous plusieurs types :

V V infraction et la fracture en bois vert, qui s'accompagnent d'une déviation angulaire à sinus postérieur plus ou moins accentué (Voy. fig. ll,fasc. I,p. 24). La région supra-condylienne du fémurest le siège d'élection des infractions chez le nourrisson rachitique et chez les jeunes sujets dont les fémurs ont été atrophiés par suite d'une immobilisation prolongée.

2° La fracture complète sous-périostée sans déplacement, ou avec déchirure partielle du périoste et déplacement rappelant celui des fractures de l'adulte; la figure 249 en représente un cas.

Le trait de fracture, haut situé, est oblique en bas, en avant et en dedans, la diaphyse fait saillie en dedans et en avant, l'extrémité

(1) NusBBATTM (cité par Auffret, Revue orlhop., 1907) compte 32 fractures de cet ordre, sui- nu l(»';il 'le l^Ti ankyloses du genou ; Kirmisson en a observé 14 en 8 ans.

(2) KiRMiNSd.N, lUiil inéd., J907. — Lejars, Sem. méd., 26 Icvr. 1913, n» 9, p. 98. — AvFFRET, Revue orthop., 1901 , p. 305. — Pillet, Thèsede Paris, 1901. — Paquet, Thèse de Lille, 1908. — Caubet, Thèse de Paris, 1903. — Le Vom, Revue orthop., mai 1908. — Ehringaus, Berl. klin. Woch., Bd.XLVlU, 1911. — Hagemann, Beil.z. klin. Woch., Hd. LXXVI. — Brandes, Beilr. z. klin. Woch., 1913, Bd. LXXXII. — Fromme, Beitr. z. klin. Woch., 1913, Bd. LXXVIII. — Chrysopathes, Cenlralhl. f. Chir. u. med. Orthop., Bd. XXVI.

FRACTURES SUPRA-CONDYT.IENNÊS DU FÉMUR. 405 inférieure acéxée du fragment supérieur peul pénétrer dans le triceps. b. Fractures chez l'adulte. — La fracture est ordinairement complète, le trait transversal, oblique ou spiroïde. Elle est exceptionnellement bilatérale.

10 Fractures transversales. — KHes sont relativement fréquentes. Les surfaces fracturées sont irréofulièrement dentelées,

Fig. 249. Fracture supra-coudylienne haute oblique du fémur cliez un enlanl.

La diaphyse fait saillie en avant et en dedans. — a, face; h, profil (Coll. personnelle).

la pénétration partielle ou totale de la diaphyse dans Tépiphyse n'est pas exceptionnelle (fig. 250).

Tout déplacement peut manquer lorsque les dentelures des fragments s'engrènent. Dans la plupart des cas il existe, incomplet ou complet, et se fait à la fois dans le sens latéral et dans le sens antéro-postérieur (fig. '251). La diaphyse a tendance à se porter en dehors, le fragment inférieur condylien, obéissant à Faction du grand adducteur, s'incline en dedans, les deux fragments font un angle ouvert en dedans. 11 est plus rare de voir la diaphyse se porter en dedans.

En outre, et comme y insistait P>oyer, nltiré en bas et en arrière par les muscles gastro-cnémiens, le fragment inférieur condylien

bascule de telle façon, qu'il se trouve obliquement dirigé de haut en bas et d'arrière en avant et que son extrémité supérieure répond aux muscles postérieurs de la cuisse. Dans les fractures transversales basses, lorsque le fragment inférieur se réduit à la masse condylienne, il peut basculer de 90% si bien que sa surface fracturée regarde directement en arrière. Ce dernier déplacement n'est pas

constant, comme le voulait Boyer, mais c'est le plus fréquent (10 fois sur 19, Angelvin).

En même temps, obéissant à l'action des muscles à fibres longues parallèles à la diaphyse, le fragment inférieur chevauche plus ou moins le fragment supérieur en remontant le long de sa face postérieure et s'enfonce dans les muscles postérieurs de la cuisse.

Quant au fragment supérieur, diaphysaire, passant au-devant de l'inférieur, il se porte en bas, en avant et ordinairement en dehors et vient soulever les parties molles antérieures.

Dans un cas de fracture supracondylienne transversale bilatérale, que nous avons eu Toccasion d'observer chez un jeune homme, les fragments inférieurs

Fig. 2 50. — Fracture supra-condylienne transversale basse du fémur, avec pénétration partielle et déplacement postérieur incomplet de la diaphyse (Coll. personnelle).

condyliens avaient basculé en arrière d'environ 90**; les deux fragments supérieurs, diaphysaires, dépouillés de leur gaine périostique, avaient perforé les parties molles et les téguments et faisaient issue au dehors, à travers la boutonnière cutanée, sur une longueur de 5 centimètres, le gauche à la face interne de la cuisse gauche, le droit à la face externe de la cuisse droite (fig. 254, p. 412).

Enfin, le fragment inférieur et la jambe peuvent subir un mouvement de rotation externe quelquefois très marqué, au point que la face interne du condyle fémoral devient antérieure.

La disposition inverse, c'est-à-dire le déplacement de la diaphyse en arrière et celui de l'épiphyse en avant, est exceptionnelle (Voy. fig. 250).

2" Fractures obliques. — Le trait est ordinairement oblique en bas, en avant et en dehors (fig. 252). Comme dans les fractures

transversales, la diaphyso se jjorte en avant et en dehors, le l'rao^ment condylien en arrière, le chevauchement est plus ou moins marqué.

L'extrémité supérieure du fragment inférieur se fiche dans les masses musculaires postérieures.

L'extrémité inférieure, acérée, du fragment supérieur embroche le

Fi^. 231. — Fracture supra-condylienue transversale au leniur avec déplacement latéral et antéro-postérieur complet, chevauchement accentué. — La rotule est abaissée par suite du relâchement du quadriceps. — a. face; h, profil ((^oll. personnelle).

tendon du quadriceps fémoral et vient faire saillie sous les téguments, à la région antéro-externe de la cuisse, immédiatement audessus de la base de la rotule. La peau est assez souvent perforée par le fragment.

Dans d'autres cas, l'extrémité inférieure du fragment supérieur perfore le cul-de-sac synovial sous-lricipital, etentre en contactavec la base de la rotule. Celle-ci bascule en bas et en avant, de façon à présenter en avant son bord supérieur, ou bien se trouve refoulée en dedans par le fragment, abaissée et immobilisée.

Exceptionnellement, le trait est oblique en bas, en arrière et en dedans (Amerbury, Marjolin, Verneuil, Hamilton, Depage, Jones). C/est alors l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui fait saillie en avant, et se fiche dans les muscles antérieurs de la cuisse. Dans le cas de Depage, l'extrémité inférieure du fragment supérieur

Fig. 2[)2. — Fracture supra-condylienne du fémur, oblique en bas et en avant, chevauchement marqué (Hall-Edwards).

plongeait dans le creux poplité et arrivait jusqu'au contact du tibia.

3° Fractures spiroïdes. — Les fractures basses sont peu fréquentes; les fractures hautes deviennent assez nombreuses lorsqu'on y fait rentrer celles du quart inférieur de la diaphyse. Les fractures très obliques, en bec de flûte, sont en réalité des fractures spiroïdes.

Le trait se dirige en bas et en dehors^ ou en dedans suivant le sens de la torsion ; il aboutit à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire dans les fractures basses (fig. 253), à la limite supérieure du massif condylien dans les fractures hautes.

Les fractures basses s'accompagnent parfois d'une fissure qui des-

cend dans rarticiilation du genou. Une esquille postérieure peut se trouver isolée parle trait de fracture; sa présence, qui rend la ré duc tion très difficile^ constitue une véritable complication (Destot, Jaboulay et Leriche).

Le déplacement reproduit celui des fractures obliques; les deux fragments, glissant sur leurs biseaux respectifs, se chevauchent plus ou moins; la diaphyse, passant en avant de Tépiphyse, fait saillie en avant et en dehors ou en dedans suivant le cas, son extrémité inférieure peut perforer le grand cul-de-sac synovial du genou et même les téguments. Le fragment mférieur se porte en arrière, son extrémité supérieure se fiche dans les muscles postérieurs de la cuisse; lechevauchementest phisou moinsmarqué.

SYMPTOMATOLOGIE. — a. Fractures incomplètes. —

Une douleur vive et très localisée à la pression, à la base des condyles, un gontlement plus ou moins marqué, une ecchymose diffuse occupant la partie supérieure du creux poplité, une déformation sus-rotulienne se traduisant par une courbure à convexité antérieure ou antéro-externe, une impotence fonctionnelle incomplète, en sont les seuls symptômes ; ils sont, d'ailleurs, suffisants pour faire diagnostiquer la fracture, surtout lorsqu'il s'agit d'enfants ou de sujets dont le membre a été longtemps immobilisé, et que ces symptômes sont consécutifs à un traumatisme, même minime.

h. Fractures complètes. — Le gonflement est ordinairement très marqué, le diamètre antéro-postérieur de l'extrémité inférieure du fémur considérablement augmenté, une ecchymose très étendue occupe la face postérieure de la cuisse et le creux poplité.

La déformation est assez caractéristique et simule la luxation du tibia en arrière : une saillie antérieure, constituée par l'extrémité inférieure du fragment supérieur et la rotule, occupe la partie supé-

Fig. 253. — Fracture supra-condylieiine spiroïde basse; la spire se dirige en bas et en dehors (Collecl.

peisonnelle).

rieure du genou; cette saillie s'exagère dans les mouvements de flexion et diminue dans ceux d'extension.

La rotule, soulevée par l'épanchement, conserve sa situation et sa mobilité transversale lorsque la fracture est haute ; dans les fractures basses, et particulièrement dans les fractures obliques, la pointe du fragment supérieur entrant en contact avec elle, elle se trouve abaissée, refoulée en dedans, en position de subluxation interne et absolument immobile.

La partie supérieure du creux poplité est comblée; on peut, si le gonflement n'est pas trop considérable, y sentir Texlrémité supérieure du fragment inférieur.

La mobilité anormale est considérable, aussi bien dans le sens antéro-postérieur que dans le sens latéral; on peut porter très facilement la jambe en hyperextension marquée sur la cuisse; son siège est nettement sus-articulaire. La crépitation^ abondante et grosse lorsque les fragments restent partiellement au contact, manque souvent par suite de l'embrochement des muscles par le fragment supérieur.

Le raccourcissement est d'autant plus marqué que le chevauchement est plus considérable ; les chiffres de 3 et 4 centimètres ne sont pas rares ; dans un cas personnel, il atteignait 8 centimètres.

L'hydarthrose du genou est un symptôme constant dans cette variété de fracture; elle apparaît habituellement très rapidement, entre douze et quarante-huit heures.

DIAGNOSTIC. — Le gonflement, souvent considérable, de la région et répanchement intra-articulaire du genou peuvent rendre parfois le diagnostic difficile. L'évacuationde cetépanchement par ponction rend plus facile la palpation des extrémités osseuses.

La confusion avec une rupture du tendon rolulien est facile à éviter. Il suffît de fléchir le genou pour faire disparaître la dépression susrotulienne, tendre ce ligament et le rendre perceptible à la palpation.

La déformation qui accompagne le décollement de Vépiphijse inférieure du fémur peut, dans certains cas, reproduire celle de la fracture sus-condylienne, mais elle siège plus bas que dans la fracture. Le jeune âge du sujet fera pencher en faveur du décollement et rechercher ses signes particuliers, entre autres la crépitation douce, neigeuse, caractéristique. La radiographie lèvera d'ailleurs les doutes.

Une luxation du tibia en arrière peut simuler une fracture supracondylienne. 11 est facile, malgré le gonflement, de reconnaître, dans le premier cas, la saillie arrondie des condyles fémoraux en avant, la surface horizontale des plateaux tibiaux en arrière. En outre, les mouvements sont peu étendus dans la luxation et leur centre se trouve beaucoup plus bas que dans la fracture supra-condylienne.

COMPLICATIONS. — V ouvert une du cul-de-sac synovial sous-lricipilal par rexlrémité inférieure du fragment supérieur est fréquente dans les fractures obliques ou spiroïdes à grand biseau, et s'accompagne d'une hémarthrose du genou.

La communicalion du foyer de fracture avec Vextérieur^ consécutive à la perforation des téguments par le fragment supérieur, a été souvent signalée (3 fois sur 31 cas, Mantaphromis). L'embrochement du tendon tricipital et des téguments par ce fragment supérieur, celui des muscles postérieurs par le fragment inférieur sont une cause importante d'irréductibilité de la fracture et de pseudarthroses par interposition, particulièremenl dans les fractures obliques et spiroïdes.

Les rapports de voisinage du fémur et du paquet vasculo-nerveux expliquent la fréquence des complications vasculaires et nerveuses.

Jourdan a réuni 15 cas des premières. Elles ont entraîné assez souvent la gangrène du membre inférieur; cette dernière est, tontefois, exceptionnelle lorsque la veine seule est comprimée, en raison de la multiplicité des voies de retour.

Les lésions vasculaires s'observent seulement dans les fractures à grand déplacement et c'est le fragment inférieur qui est en cause. Nepveu, Polaillon, Weinlechner, Annandale, ont cité des cas de rupture de l'artère et de la veine fémorales; Hennequin, une perforation de la veine et de l'artère poplitées; Lyon, Bell, Verneuil, Billroth, Bruns, etc., des cas de rupture de l'artère seule; I^atut, une rupture de la tunique interne de l'artère; Roux, Syme, des cas de plaie limitée à la veine.

Hutin, Lecomte, von Eiselsberg ont observé des compressions isolées de l'artère poplitée suivies de gangrène ; Busch la compression de la veine seule; Bouisson, Smith, Rutherford, Hamillon, Péreire, Terrier, Jourdan, celle des deux vaisseaux à la fois; Chuquet, une thrombose de l'artère poplitée athéromateuse comprimée par le fragment inférieur. Enfin, Gooper, Heath, Bell, Laurent, Brunsby, Ribera, etc., ont constaté le développement d'anévrysmes secondaires.

Les lésions nerveuses sont plus rares et portent toujours sur le sciatique poplité externe; le nerf est, ou bien contus (Syme), ou bien élongé, plus rarement complètement ou incomplètement sectionné. Dans un cas observé par Lauenslein^ le sciatique poplité externe était embroché par le fragment inférieur. Dans un bon nombre de cas, vaisseaux et nerfs se trouvent simultanément intéressés.

PRONOSTIC. —ÉVOLUTION.— D'une façon générale, les fractures obliques à grand biseau sont graves, en raison de la difficulté delà réduction, — conséquence de l'embrochement des muscles et de la peau, — et des complications vasculo-nerveuses. Sur 8 cas, Pollosson

J, TANTON

dut ampuler 4 fois pour des lésions vasculaires accompagnées de gangrène. Les fractures transversales ont, au contraire^ un pronostic plus favorable (1).

La consolidation d'une fracture supra-condylienne demande de trois à quatre mois, et se l'ait habituellement avec un raccourcissement persistant (9 fois sur 10, Ricard). Le cal est souvent exubérant, par suite d'une abondante production d'ostéophytes. Son

Fig. 254. — Fracture supra-condylienne basse transversale du fémur droit, vue de profil. La diaphyse fémorale déplacée en avant et en dedans avait perforé les téguments et faisait issue au dehors sur une longueur de 5 centimètres (côté droit). La vue de face est représentée fasc. I, fig. 35, p. 61 (Gollect. personnelle).

volume en a parfois imposé pour une tumeur. Langenbeck, croyant à un sarcome, fit, dans un cas, l'amputation de la cuisse ; il ne s'agissait que d'une fracture simple avec consolidation défectueuse et végétations ostéophytiques.

Le cal reste longtemps mou ; aussi la marche ne doit-elle pas être permise avant trois mois, pour éviter des déformations secondaires.

(1) Sur 13 fractures supra-condyliennes, Ricard trouve 2 morts, 1 amputation, 3 raccourcissements avec ankylose, 6 raccourcissements avec mouvements très ncomplets, 1 guérison complète.

Les consolidalions vicieuses sont fréquentes, en raison de l'extrême difficulté de la réduction du déplacement. Le fragment supérieur, saillant en avant et en bas, butant contre la rotule, limite la flexion et l'extension (fig. 252).

Dans notre cas personnel de fracture ancienne supra-condylienne bilatérale avec issue des fragments supérieurs au dehors, des jelées ostéophytiques en forme de pont, émanées de la gaine périostique déshabitée, réunissaient la diaphyse au fragment inférieur (fig. 254).

Ldi pseudarthrose est fréquente (11 cas sur 31, Mantaphromis). Le déplacement fragmentaire persistant, l'interposition musculaire surtout, sont ses causes habituelles.

Les raideurs articulaires du genou sont également fréquentes et souvent considérables : elles sont dues aux adhérences du triceps au cal, aux adhérences synoviales, intra-articulaires, consécutives à Ihémarthrose; elles peuvent aller jusqu'à Tankylose fibreuse.

Les fractures supra-condyliennes des fémurs atrophiés se consolident parfaitement en un temps normal. Si la fracture survient sur un genou ankylosé en position défectueuse, on en profitera pour remettre le membre en rectitude, « à condition, toutefois, que la courbure angulaire de compensation au niveau du foyer de fracture soit sans danger pour les vaisseaux poplités » (Auffret)

TRAITEMENT. — Fractures incomplètes. — On redressera le membre en complétant la fracture, dans les cas d'infraction avec déviation angulaire, puis on immobilisera en gouttière plâtrée pendant trente jours.

Fractures complètes, —a. Fractures complètes sans déplacement. — Les fractures sans déplacement, les fractures avec pénétration ou engrènement des fragments seront immobilisées pendant vingt à vingt-cinq jours dans une gouttière plâtrée. Dès le quinzième jour, on commencera les manœuvres de mobilisation et le massage.

b. Fractures complètes avec déplacement. — La réduction est d'autant plus difficile que la bascule du fragment inférieur en arrière est plus considérable; elle est particulièrement difficile dans les fractures obliques, qui s'accompagnent presque toujours d'embrochement des masses musculaires par les fragments.

Les manœuvres de réduction manuelle, — tractions sur la jambe combinées à des pressions directes sur le fragment inférieur, — même sous anesthésie, échouent ordinairement; V exlension continue est le procédé de choix. Des nombreux appareils utilisés, dont nous donnerons la descriptionàproposdesfracturesde cuisse (Voy. p. 457), celui d'Hennequin est à préférer, car, relâchant les gastro-cnémiens par la flexion de la jambe, il favorise le redressement du fragment inférieur. L'extension continue, la cuisse en position verticale, en

flexion à angle droit sur le bassin, a donné des succès à Tietze dan» des cas difficiles.

Vexlension au clou trouve là une de ses indications. Dans une fracture de ce genre, où le fragment distal comprimant l'artère poplitée, la gangrène était menaçante, von Eiselsberg vit, dès que rextension au clou fut établie, le pouls reparaître dans la pédieuse.

lig. 255, — La figure 25 1 après résection du cal périostique et réposition des fragments, côté droit. — a, face ; b, profil (coUect. personnelle).

Dans un cas où il lui fut impossible, par aucun procédé, de combattre la bascule du fragment inférieur en arrière, Walther arriva à corriger ce déplacement par une extension au clou, la broche étant passée au travers des condyles.

Le double plan incliné a été également préconisé ; on y ajoutera avec avantage une traction continue sur le fragment inférieur dans Taxe longitudinal de la cuisse.

Bryant, Trêves, ont sectionné le tendon d'Achille pour permettre le redressement du fragment inférieur.

L'extension continue échoue cependant assez souvent dans les fractures transvjersales avec bascule à angle droit du fragment infé-

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU FÉMUR. 415

rieur, et dans les Iractnres obliques avec embrochemenl des muscles et de la peau par le l'ragmenl supérieur.

Lorsqu'après cinq ou six jours de traction dans les premières, le déplacement ne s'est pas modifié, la réduction sanglante est indiquée; elle Test également de façon très précoce, sinon d'emblée, dans les secondes qui sont pratiquement irréductibles. Elle l'est d'emblée lorsque la fracture s'accompagne de lésions vasculo-nerveuses.

Le squelette sera abordé, soit par une incision longitudinale antérieure, ouvrant le cul-de-sac rotulienet fendant longitudinalement le triceps et son tendon^ soit par deux incisions latérales, interne et externe. Le fragment inférieur, basculé en arrière, est redressé, linterposition supprimée. La coaptation obtenue, l'ostéo-synthèse sera faite, par cerclage dans les fractures obliques ou spiroïdes, par agi-afage ou prothèse perdue dans les fractures transversales. Elle est assez souvent inutile dans celles-ci, l'engrènement des dentelures maintenant suffisamment les fragments.

Fractures anciennes vicieusement consolidées. — Celles qui s'accompagnent de limitation mécanique des mouvements sont justiciables d'une ostéotomie. Dans notre cas personnel (Voy. lig. 254) la portion dépériostée et nécrosée de chaque diaphyse fut réséquée et obliquement sectionnée, le massif condylien, vicieusement ankylosé, redressé, puis taillé obliquement et les deux surfaces adaptées (fig. 255). Le malade marche actuellement sans béquilles ni canne. Quelques petits mouvements d'extension et de flexion existent dans les deux genoux.