Liffne d'incision interne

(1) Dans une fracture malléolaire, avec fracture marginale postérieure etdéplacement du pied en arrière, vieille de six semaines et consolidée vicieusement, Villandre intervint, mobilisa et réduisit le fragment postérieur. Le déplacement postérieur du pied s'étant reproduit, malgré la section du tendon d'Achille, il fixa le tibia à l'astragale par une vis! Le résultat ne fut pas parfait, le fragment postérieur s'étant trouvé insuffisamment abaissé. Bertein, dans un cas semblable, ■a obtenu un succès fonctionnel malgré la reproduclion partielle de la subluxation postérieure du pied.

Voy. BÉRARD, Lyon chir., avril 191i, p. 289. — Bertein, ^^on chi?^ , mars 191i,. \). 295. — TixiEK, in Bosquettb, Daiiphiné médical, 1909. — V.w.hAS, Lyon chir.., |er mars 191 }. — Villandre, Paris chir., déc. 1912.

•2° Résection du FRA(iMENT. — Ce peut être une résection pure et simple, ou bien une résection modelante. L'une et Tautre, bien entendu, doivent se compléter par la réduction de la luxation du pied. Résection simple. — Elle ne saurait guère convenir qu'aux fragments marginaux de petites dimensions, dont Tablation ne compromet pas Téquilibre astragalien.

La technique opératoire est la même que dans le cas précédent, mais le fragment postérieur est enlevé après qu'on Ta mobilisé au moyen d'un ostéotome. La réduction obtenue, le pied est immobilisé en flexion forcée dans un appareil plâtré.

Le succès fut complet, opératoire et fonctionnel, dans un cas de Vallas et Destot, opératoire seulement dans un cas de Tixier, une infection de l'article ayant nécessité une astragalectomie secondaire. Dans deux cas anciens, Stimson réséqua un fragment postérieur du tibia, les malades guérirent avec ankylose.

Résection modelante. — Elle trouve son indication dans les fractures marginales avec productions périostiques abondantes, formant une colonne épaisse autour du fragment postérieur non réduit. Bérard en a obtenu un succès.

3° Astragalectomie. — Plus simple que les interventions précédentes, elle s'adresse aux fractures très anciennes, avec ostéophytes abondants, altération des surfaces cartilagineuses, déformation des surfaces articulaires et ankylose fibreuse, fracture concomitante de l'astragale : c'est alors le procédé de choix.

L'astragalectomie sera complétée par l'ostéotomie du péroné, la réduction du déplacement du pied et le redressement de l'attelle externe ; la néarthrose obtenue restitue au pied une certaine quantité de mouvements. Morestin, Lafourcade, Michaux, Forgue, Vennin, etc., lui ont du des succès.

('/est également le procédé de choix dans les éclatements du tibia avec ankylose en position vicieuse. Elle permet de replacer le pied sous le tibia et de lui rendre quelque mobilité.

4^ Résection tibio-tarsieNxNe. — Pratiquée et conseillée par Stimson, Meissner, elle doit être exceptionnelle et céder la place à Tastragalectomie. Dans* un cas où l'astragalectomie se montra impossible, Souligoux (1) put réduire le déplacement du pied après une résection tibiale. Elle s'adressera surtout aux cas dans lesquels une ankylose osseuse soude la mortaise et l'astragale en un seul bloc, b. Fracture marginale antérieure avec subluxation directe du pied en avant.

La résection du fragment ne doit être pratiquée que lorsque celui-ci est de volume suffisamment restreint pour ne pas compromettre l'équilibre du pied. Dans les autres cas, sa réposition s'impose.

(1) SoLi.iGOi'x, BnlL. Soc. chir. Paris, 18 mars 1913.

CliiiurLàe. IV bis. 17

Une incision verticale descend le long du bord antérieur du péroné et de la malléole externe, et se recourbe légèrement en avant à son extrémité inférieure. Une deuxième incision verticale descend le long de la face interne du tibia, passant sur le milieu de la malléole interne, puis se recourbe également en avant, vers le scaphoïde.

Le fragment marginal est découvert et libéré au moyen d'un ostéotome.

La subluxation du pied en avant est alors réduite, la section du tendon d'Achille est ordinairement nécessaire pour y arriver.

Le fragment antérieur abaissé est ensuite fixé à Tépiphyse tibiale, soit par vissage, soit par enclouage, puis le membre immobilisé dans une gouttière plâtrée, le pied en extension forcée (1).

Lorsque l'astragale est également fracturé et l'ankylose tibio-tarsienne complète, l'astragalectomie est indiquée.

Troisième cas. — Le pilon tibial et les malléoles sont fracturés et vicieusement consolidés. L'équilibre transversal et l'équilibre antéropostérieur du pied se trouvent simultanément compromis.

Là encore, les cas cliniques sont nombreux. Nous prendrons comme type une fracture de Dupuytren avec déplacement du pied en arrière et en dehors et déviation en valgus.

Le but à remplir est le rétablissement de l'équilibre antéro-postérieur et transversal du pied.

A priori^ deux conduites sont possibles :

— Ou bien reconstituer le pilon tibial et la mortaise et réduire la luxation du pied, le traitement est à la fois ortho-morphique et orthofonctionnel ;

— Ou bien, négligeant la mortaise, supprimer le tenon astragalien; le traitement est simplement ortho-fonctionnel.

La première conduite a comme moyen la résection tibio-péronière orthopédique (Riche, Gangolphe, Kirmisson), la deuxième l'astragalectomie.

L'astragalectomie, là encore, est le procédé de choix. D'ailleurs, en outre des raisons que nous avons précédemment exposées, il en est, — telles que l'importance de la lésion du pilon tibial, l'abondance des ostéopliytes, l'existence d'une ankylose tibio- tarsienne et surtout la coexistence d'une fracture de l'astragale (Molin, Batut), — quiinterviennent dans le choix de l'intervention et imposent Tastragalectomie.

Enfin, lorsqu'une ankylose osseuse a fusionné en un seul bloc le fragment marginal postérieur, l'astragale déplacé et les malléoles, une résection cunéiforme tibio-astragalienne permet de rétablir les aplombs du pied. La malléole externe étant ostéotomisée, on taille un coin à base interne aux dépens de la malléole interne du tibia et de

(1) Voy. AuvHAY, Bull. Soc. chir. Paris, 12 mai 1914, p. 597.

la poulie astragalienne, puis on replace le pied sous le centre de pression tibial : les deux fragments peuvent être suturés. Le membre est immobilisé pendant deux mois dans un appareil plâtré. L'ankylose libio-tarsienne ainsi obtenue permet un assez bon fonctionnement du pied, des suppléances se faisant dans les articulations sous-astragalienne et médio-tarsienne.

JII. FRACTURES DE LA JAMRE.

Comme pour l'avant-bras, son homologue au membre supérieur, deux os, le tibia et le péroné, constituent le squelette de la jambe. Mais alors que la fonction physiologique de Tavant-bras est double, à la jambe n'est dévolu qu'un simple rôle de levier. Les deux diaphyses font fonction d'attelle l'une par rapport à l'autre, l'espace interosseux n'a pas l'importance qu'il présente à l'avant-bras et sa perte est sans gravité fonctionnelle. Toutefois, comme à l'avant-bras d'ailleurs, et en raison de la conjugaison des deux os, chaque fois qu'un seul d'entre eux est fracturé, le chevauchement est nul, l'os sain faisant attelle. Inversement, toute diminution importante de la longueur de l'un des deux os implique la fracture ou la luxation de l'autre.

Aux deux extrémités du tibia existent deux massifs spongieux métaphyso-épiphysaires, «'étendant :1e supérieur, jusqu'à trois travers de doigt au dessous de l'interligne articulaire du genou, l'inférieur jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de l'interligne tibio-tarsien. Le premier de ces massifs appartient au genou, le second au cou-depied.

Les deux diaphyses tibiale et péronière peuvent être rompues simultanément ou isolément. C'est aux fractures simultanées des deux diaphyses que doit s'appliquer exclusivement le terme de fractures de jambe.

FRÉQUENCE. — Envisagées globalement, les fractures de la jambe sont de beaucoup les plus communes. Malgaigne leur donne le premier rang comme fréquence et estime qu'elles représentent plus du tiers de la totalité des fractures.

La radiographie est venue confirmer cette opinion ; d'après Plagemann, les fractures de la jambe représentent environ 20,53 p. 100 de la totalité des fractures.

Ce sont également les plus fréquentes des fractures du membre inférieur ; sur 585 fractures, le même auteur en trouve 286 de la jambe, contre 140 du fémur, 35 de la rotule et 1 14 du pied.

Dans le groupe des fractures de lajambe, les fractures simultanées de la diaphyse des deux os occupent le premier rang avec 168 fractures sur 286; viennent ensuite les fractures isolées du tibia (61), puis «elles du péroné (57).

11 est classique de diviser les diaphyses tibiale et péronière en trois parties ; les fractures de chacune de ces parties se présentent, toutefois, avec une très grande inégalité de fréquence.

Celles des tiers moyen et inférieur sont de beaucoup les plus nombreuses, celles du tiers supérieur sont plus rares (1). C'est ainsi que sur 65 fractures de jambe, Malgaigne en comptait :

38 du liers inférieur;

25 du tiers moyen;

2 du tiers supérieur.

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Ce sont, au premier chef, des fractures de l'âge adulte et de l'âge mûr. Plus fréquentes chez, l'homme, elles sont en rapport avec les travaux de force qu'il exécute et les traumatismes auxquels il s'expose journellement. Elles s'observent, toutefois, assez fréquemment chez l'enfant, de sept à dix ans, moins fréquemment cependant que les fractures du fémur^ plus souvent, néanmoins, que ne l'admettait Malgaigne (2).

Elles reconnaissent, tout au moins chez l'adulte, en proportion à peu près égale, des causes directes et indirectes (36 fractures directes et 31 indirectes sur 67, Poncet). Chez Tenfant, les fractures indi-

(1) Sur 92 fractures diaphysaires des deux os, Plag-emann compte 5 fractures du tiers supérieur, 5 4 du tiers moyen, et 33 du tiers inférieur.

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(2) Bayer (in Bruns Beitr., 1905), sur 75 fractures de jambe, compte 57 adultes, dont 47 hommes et 10 femmes, et 18 enfants au-dessous de quatorze ans, dont 14 garçons et 4 filles.

rectes sonl plus fréquentes et représentent les deux tiers des cas.

Fractures directes. — Elles sont consécutives à un traumatisme violent ; la chute d'un corps pesant, un coup de pied de cheval, le passage d'une roue de voiture ou de wagon sur le membre, l'écrasement de celui-ci entre les deux banquettes d'un compartiment de chemin de fer dans une collision, sont des causes fréquemment observées.

Et encore, y a-t-il ici des différences à établir suivant le mécanisme. Lorsque la fracture est consécutive à une pression considérable s'exerçant sur une large surface (passage d'une roue de voiture sur la jambe), elle est habituellement comminutive et intéresse à la fois les deux os. Lorsqu'au contraire la fracture est due à Faction localisée d'une violence (coup de pied de cheval, par exemple), la solution de continuité siège habituellement au point d'application de la violence, et intéresse, soit les deux os simultanément, soit le tibia seul. Toutefois, d'après Bouquet (1), « lorsque la résistance du tibia au point frappé est supérieure à la pression directe, la rupture se produit en un point plus ou moins éloigné, où la cohésion des molécules osseuses est moindre ; l'os se brise comme un bâton qui est soutenu à ses deux bouts et repose à faux par sa partie moyenne. La fracture du tibia, en apparence directe, peut donc être une fracture par contre-coup ». Pareil fait s'observe dans certaines fractures par coup de feu dans lesquelles le projectile n'a eu qu'une simple action de contact ; le trait de fracture, à direction transversale, se produit à une certaine distance du point d'impact, en vertu du mécanisme que nous venons d'indiquer.

Très souvent la fracture directe reste limitée au tibia, puis le blessé, tombant à terre lorsque le tibia est rompu, ou au contraire essayant de se relever, se fracture indirectement le péroné.

Fractures indirectes. — Elles reconnaissent comme cause habituelle une chute, ordinairement de plain-pied, la jambe fléchie et prise sous le corps. Un certain nombre de causes occasionnelles favorisent leur production ; au premier rang se place l'ivresse qui cause des chutes lourdes, dans lesquelles l'individu ne se défend pas par des mouvements de protection instinctive.

D'une façon générale, le tibia se casse d'abord, le péroné se fracture secondairement.

Deux mécanismes sont à l'origine de ces fractures : la flexion et la torsion.

V Fractures par flexion. — Ou bien la flexion est libre, ou bien elle se produit sur un point d'appui.

Le pied étant immobilisé par un obstacle, le corps se trouve projeté en avant, en arrière ou sur le côté, la courbure du tibia s'exa-

(1) Bouquet, Thèse de Puris, 1886.

gère, Tos se fracture, — flexion libre, — le péroné se fracture secondairement lorsque l'individu tombe.

Un individu tombeàla renverse, la jambe prise entre deux barreaux d'une échelle, par exemple ; le membre inférieur constitue un levier à l'extrémité duquel est appliquée la puissance représentée par le poids du corps, la jambe se casse au niveau du point d'appui, par exagération de la courbure, comme un bâton que Ton ploie sur le genou — flexion sur point d'appui (Tillaux). — C'est encore ce qui se produit lorsqu'un individu tombe, la jambe prise sous lui, ou lorsqu'un cavalier fait une chute, la jambe restant prise sous sa monture.

On peut observer des fractures de jambe à la suite de chutes d'aplomb sur les pieds ; le trait siège ordinairement à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du tibia, c'est-à-dire au point de moindre résistance deladiaphyse. C'est, là encore, une fracture par exagération de la courbure du tibia, c'est-à-dire par flexion libre, et non pas une fracture par pression verticale, la diaphyse tibiale offrant, comme l'a montré Messerer, une résistance considérable à la pression.

2^ Fractures par torsion. — Elles représentent le tiers environ des fractures de jambe et s'observent chez l'enfant comme chez l'adulte (1). Elles se produisent lorsque, le pied étant fixé, pris, par exemple, dans une ornière ou entre deux rails, le sujet imprime au tronc un brusque mouvement de torsion ou, inversement, lorsque, le tronc étant fixé, la jambe subit un violent mouvement de torsion. Meyersohn (2) les a fréquemment observées au nombre des accidents du ski.

Le tibia se fracture ordinairement le premier, suivant un trait spiroïde, le sens de la spire dépendant du sens de torsion ; si le mouvement de torsion imprimé au corps continue à agir, la fracture du péroné suit la fracture tibiale. D'autres fois, le mouvement de torsion ne fracture que le tibia; si le sujet ne tombe pas, le péroné reste intact; le plus souvent, cependant, il tombe, et le péroné se fracture secondairement par flexion. Gomme l'a fait remarquer Tillaux, dans ces fractures par torsion la chute est le résultat et non la cause de la fracture.

Amédée Bonnet (de Lyon) avait insisté sur la fréquence de ces fractures et les avait reproduites expérimentalement (3). Tillaux,

(1) Von Bbunn, sur 283 fractures de jambe, en trouve 36 spirales, dont 26 des deux os. 9 du tibia seul, et 1 du péroné seul. Bayer, sur 494 fractures de jambe, en compte 75 spiroïdes dont 39 des deux os, 30 du tibia seul, 6 du péroné seul. Ces chiffres nous paraissent très inférieurs à la réalité.

(2) Meyersohn, Wien. klin. Rundschau, 1911, t. XXV, p. 193.

(3) « De tous les résultats fournis par les expériences sur les mouvements forcés du genou, écrivait Amédée Bonnet, un des plus constants est celui que l'on obtient en exagérant la rotation de la jambe sur la cuisse. Dans ce cas, l'articulation reste intacte, le tibia est fracturé dans son tiers moyen et le péroné à sa partie supérieure ».

Charpy, Zûppinger ont repris ces expériences et confirmé que la torsion exlrême d'un cylindre le rompt suivant un trait hélicoïdal. D'une fa';on générale, on peut dire que la rotation externe du pied, déterminée par l'action d'une force sur l'avant-pied, produit une fiaclure en pas de vis du tibia dans sa moitié inférieure, avec fracture également spiroïde, haute du péroné. Cette fracture spiroïdea son pas dirigé vers la droite pour la jambe gauche, et vers la gauche pour la jambe droite.

La rotation interne du pied produit parfois une fracture par torsion du tibia, éventuellement de la malléole interne, toujours une fracture spiroïde basse du péroné; le sens du pas de vis est homonyme.

En pratique, c'est surtout une torsion du pied en dehors que l'on observe, associée souvent à un effort du tronc en sens opposé. Cela explique le sens du pas de vis, gauche pour la jambe droite, droit pour la jambe gauche.

Les fracturespar action musculaire^ dont Hamilton rapporte 8 cas, sont des plus douteuses ; il s'agit très probablement, dans ces cas, de fractures pathologiques.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Sièg-e. — Il varie suivant le mode de production de la fracture.

Dans les fractures directes, le trait répond ordinairement au point d'application de la violence, le plus souvent à la partie moyenne ou au tiers supérieur de la jambe.

Les fractures indirectes, par contre, occupent avec élection l'union des tiers moyen et inférieur du tibia. A ce niveau, en effet, le tibia, prismatique triangulaire dans ses deux tiers supérieurs, devient cylindrique, et, à section égale, le cylindre est moins résistant que le prisme triangulaire. En outre, c'est en ce point que se rencontrent, comme l'a montré Duret, les systèmes de colonnettes osseuses émanées des plateaux articulaires supérieur et inférieur du tibia. Il existe donc, à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de l'os, un véritable point-^faible au niveau duquel la résistance du tibia est dix fois moindre qu'à ses extrémités (Leriche). Ce fait explique : d'une part, la très grande fréquence des fractures à ce niveau, d'autre part, leur physionomie à peu près toujours identique.

On les observe cependant, quoique rarement, au tiers supérieur; il est probable que, dans la localisation du trait en ce point, intervient une contraction énergique et brusque des muscles de la cuisse et en particulier du triceps.

Sur le péroné, la solution de continuité siège, soit au même niveau que la fracture tibiale, soit à une certaine distance de celle-ci, dans la grande majorité des cas au-dessus d'elle, plus rarement au-des-

sous (1). Elle peut occuper le col du péroné alors que le tibia est fracturé dans son tiers inférieur, ou, au contraire, la jonction tibiopéronière alors que la fracture tibiale occupe le tiers moyen de l'os.

Cette variabilité dans le siège de la fracture du péroné dépend du mécanisme de cette dernière.

Dans les fractures simultanées des deux os par choc direct, la fracture du péroné siège au même niveau que la fracture tibiale. Par contre, lorsque la violence n'a fracturé que le tibia, le péroné se brise secondairement par flexion sous le poids du corps, en un point variable correspondant au point de résistance minima de Tos.

Dans les fractures indirectes du tibia par flexion, le trait péronier est ordinairement à distance du trait tibial dont il continue assez souvent la direction. Dans les fractures indirectes par torsion, la situation du trait de fracture péronier dépend du sens de la torsion.

La fracture du péroné peut être remplacée par une luxation verticale de l'extrémité supérieure de cet os, lésion analogue à la luxation de Textrémité supérieure du radius accompagnant la fracture delà diaphyse cubitale. La tête du péroné se trouve ordinairement luxée en haut, en dehors et un peu en arrière.

A. Fractures chez l'enfant. — Elles se présentent sous trois types anatomiques :

1^ Des fractures incomplètes. — Ce peuvent être de simples fissures sous-périostées, assez souvent transversales, plus souvent obliques, quelquefois spiroïdes. Très fréquentes sur le tibia (Voy. fig. 194, p. 304), il est rare qu'elles existent sur les deux os.

Plus souvent, ce sont des infractions ou des fractures en bois vert. La fracture peut être complète sur le péroné, alors qu'elle est incomplète sur le tibia, ou inversement. (Voy. fasc. I, fig. 9, p. 22).

2° Des fractures complètes sous-périostées, sans déplacement ou avec déplacement minime, le manchon périostique maintenant les fragments au contact (fig. 166).

30 Des fractures complètes, analogues à celles de l'adulte en tant que direction du trait et déplacement des fragments.

B. Fractures chez l'adulte. — Les fissures sont rares; dans la grande majorité des cas, les fractures sont complètes.

Le trait de fracture peut être transversal, oblique ou spiro'ide. Nous étudierons successivement ces trois variétés.

(1) Sur 39 fractures des deux os, Baver [Bruns Beitt\, 1905, Bd. XLIV, p. 655) trouve 21 fractures hautes et 13 fractures basses du péroné. C'est là l'opinion classique; cependant, d'après nos recherches personnelles, la fracture du péroné serait plus souvent sous-jacente à la fracture tibiale (50 fois sous-jacente contre 24 fois sus-jacente et 36 fois au même niveau).

r Fractures transversales. — Elles succèdeni, soit à un choc direct, soit à ime llexion sur point d'appui, et s'observent de préférence à la partie moyenne de la diaphyse tibiale. Elles représentent environ le tiers des fractures de jambe.

Le trait tibial peut être exactement horizontal, c'est la fracture

iFifi-. 166. — Fracture com,)lète, sous-périostce, des deux os de la jambe chez un enfant; déviation angulaire des fra.,'-nients. — a, face ; b, profil (Mouchet; cl. Gaston).

en rave, assez fréquente chez l'enfant, plus rare chez l'adulte (fig. 167). Le plus souvent, le trait est un peu oblique en bas, en avant et soit •en dedans, soit en dehors ; en outre, un des fragments, l'inférieur le plus souvent, présente, en dedans ou en dehors, une pointe saillante donnant à la fracture un aspect « en marche d'escalier » (Voy. fig. 168). Il n'est pas rare de voir un petit fragment cunéen terminer Je trait de fracture en dedans ou en dehors, suivant le sens de la flexion (Voy. fasc. I, fig. 7, p. 18).

La fracture du péroné siège, soit au même niveau, soit à quelques centimètres au-dessus ou au-dessous de la fracture ti-

biale; elle est transversale ou oblique, quelquefois esquilleuse. Enfin, dans certaines fiactures par violence directe, la fracture

Fig. 167. — Fracture transversale des deux os de la jambe à runion du tiers m yen et du tiers inférieur avec déplacement latéral, chevauchement et ang^ulation. 11 existe, en outre, une fracture bi-malléolaire basse (décollement de l'épiphysepéronière) avec subluxation postérieure du pied (face et profil) (Heitz-Boycr, cl. Infroit.)

peut être double sur le tibia, sur le péroné ou sur les deux os à la fois, le fragment intermédiaire est de dimensions variables (fig. 168). Déplacement. — Il peut manquer dans un certain nombre de fractures, les fragments restant engrenés par les irrégularités de leurs surfaces, mais, même alors, existe une déviation angulaire. Le

fragment supérieur est al tiré en avant par le quadriceps fémoral, le fragment inférieur en arrière par le triceps sural, leurs deux extrémités font un angle à sommet antérieur (Voy. fig. 169, b).

Lorsque le déplacement existe, il se fait à la fois suivant l'épaisseur, suivant la longueur, suivant la direction et suivant la circonférence (fig. 167).

a. Déplacement suivant répaisseur {déptacement en baïonnette). — 11 est à peu près (îonstant, mais d'importance très variable, tantôt incomplet, les surfaces fracturées restant partiellement au contact, tantôt complet, les fragments ne se correspondant plus que par leurs faces latérales périostées (fig. 169).

C'est le segment inférieur de la jambe, mobile, qui se déplace. Le sens du déplacement est régi par le sens d'action de ta violence et la forme du trait. Il se fait à la fois dans le sens latéral et dans le sens antéro-postérieur, le fragment tibial inférieur se porte en dehors ou en dedans, en même temps qu'en avant ou en arrière du supérieur, le plus souvent en arrière. Le fragment inférieur du péroné l'accompagne dans son déplacement.

b. Déplacement suivant la longueur, ou chevauchement. — Il est nul si les fragments restent partiellement au contact; il peut être considérable lorsque le déplacement suivant l'épaisseur est complet. Il atteignait 8 centimètres dans une observation de Schwartz, 10 dans un cas de Pousson. L'extrémité inférieure du fragment supérieur fait alors une saillie antérieure considérable et son bord tranchant menace les téguments (fig. 167).

c. Déplacement, suivant ta direction^ ou déplacement angulaire. — Lorsqu'ils n'obéissent qu'à la seule action musculaire, les deux fragments font un angle obtus ouvert en arrière (fig. 169).

Dans la majorité des cas, l'angulation se fait à la fois dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral (fig. 167) ; le sens de l'inflexion est fonction du sens d'action de la violence, le sommet de l'angle obtus est opposé au point d'application de celle-ci. Le plus souvent, l'angle est ouvert en avant et en dehors, la partie anléroexterne étant la plus exposée aux violences ; le pied est alors en.

Vi^. 168. — Fracture des deux os de la jambe, simple sur le péroné, double sur le tibia.

Le fragment tibial intermédiaire est désaxé (Collection personnelle).

J. TANTON

valgus. Celte déviation angulaire peut être de sens inverse, le sinus de Tangle est alors interne, le pied en varus.

d. Déplacement suivant la circonférence. — Il se traduit par une .rotation du pied en dehors ou en dedans, ordinairement en dehors.

IFig-. 169. — Fracture transversale des deux os de la jambe à la partie moyenne, avec déplacement latéral en baïonnette et annulation à sinus postérieur. — a, face ; i), profil (Legucu, cl. In (Voit).

^tantôt minime, tantôt considérable, au point que le pied repose sur le plan du lit par son bord externe.

20 Fractures obliques. — Bardenheuer les considère comme très rares. Sans aller jusque-là, on peut dire qu'elles sont beaucoup moins fréquentes qu'on ne l'a prétendu, beaucoup de fractures spiroïdes étant prises pour des fractures obliques. Elles représentent environ le cinquième des fractures de jambe.

Elles sont fréquentes chez l'enfant, beaucoup plus que les transversales^ et ordinairement sous-périostées.

Elles s'observent particulièrement à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur du tibia et reconnaissent habituellement la flexion comme mécanisme de production.

Le trait de fracture libial est ordinairement oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans (fig. 170). Exceptionnellement, mais moins cependant que ne l'admettent les classiques, le trait est oblique en sens inverse, c'est-àdire en arrière et en dehors (fig. 171).

La fracture du péroné est quelquefois transversale et au même.niveau que la fracture tibiale, le plus souvent oblique, distante de la fracture tibiale — la fracture est alors dite étagée — et de sens variable.

Dans la majorité des cas, elle est susjacente à la fracture tibiale dont elle prolonge la direction, oblique, par conséquent, comme elle et de même sens (type Poucet de Cluny, voy. fig. 172). Assez souvent, elle est sous-jacente à la fracture tibiale, péronière inférieure ou même malléolaire, — tantôt oblique, ^en bas et en dehors comme la fracture du tibia, et prolongeant sa direction (fig. 174), tantôt de sens inverse à la fracture tibiale, c'est-à-dire oblique en bas et en dehors alors que la fracture tibiale est oblique en bas et en dedans (fig. 170).

Déplacement. — Si le trait de fracture est oblique en bas, en avant et en dedans, ce qui est le cas habituel, le fragment tibial inférieur se porte en arrière et en dehors du fragment supérieur, derrière la membrane interosseuse, le fragment péronier inférieur en arrière et en dehors du supérieur(fig. 175, p. 279).

Le fragment tibial supérieur est attiré en avant par le quadriceps crural ; son extrémité inférieure fait, en avant et en dedans, une saillie d'autant plus forte que le fragment est plus court, c'est-àdire que la fracture est plus haute; elle est donc surtout marquée dans les fractures du tiers supérieur (fig. 172).

Le fragment tibial inférieur est attiré en arrière par le triceps sural, les deux fragments font un angle obtus ouvert en arrière et en dehors.

Cette déformation typique n'estpas toujours observée. Elle fait bien souvent place, surtout dans les fractures des tiers moyen et inférieur, par suite de manœuvres thérapeutiques défectueuses, à une déformation de sens inverse, c'est-à-dire à un angle obtus ouvert en avant.

Fig. 170. — Fracture dèsdeux os de la jambc^ oblique en bas, en dedans et en avant sur le tibia. Fracture basse, malléolaire, du péroné; chevauchement minime (Collection personnelle).

Le chevauchement primitif n'est jamais très considérable (1 à 2 centimètres), l'ascension du fragment inférieur étant limitée par le ligament interosseux et cela, d'autant mieux que le péroné est cassé à plus grande distance du tibia. En effet, et comme y a insisté Nélaton, le ligament interosseux, étendu du fragment inférieur du péroné au fragment supérieur du tibia, maintient le rapport des fragments (fig. 170) ; toutefois, les efforts intempestifs du blessé, qui essaie de se relever et de marcher, déchirent assez souvent la membrane interosseuse, le chevauchement s'exagère alors, il atteint .3 à 4 centimètres, exceptionnellement davantage (Voy. fig. 175, p. 279).

'Fi^'-. 171. — Fracture des deux os de la jambe, oblique en bas, en arrière et en dehors sur le tibia. Le fragment tibial inférieur fait saillie en avant et en dedans, — a, face ; /), profil (Collection personnelle).

Ce chevauchement est maintenu par la contracture musculaire, en particulier par celle du triceps sural.

Lorsque le trait de fracture est oblique en bas, en arrière et en dehors, le segment inférieur de la jambe se porte en avant et en dedans, le fragment péronier inférieur répond à l'espace interosseux et arrive même au contact du fragment tibial supérieur. C'est alors l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui fait saillie en avant sous les téguments (fig. 171).

Fait important, dans les fractures basses du péroné, obliques en bas et en dehors, la malléole externe, fixée par les ligaments tibiopéroniers inférieurs intacts, accompagne le fragment tibial infé-

: fractures en V (Gosse-

rieur dans son déplacement, la pince malléolaire n'est pas modifiée (Voy. fîg. 170) (1).

3° Fractures spiroïdes Synonymes lin) ; fractures hélicoïdales (Tillaux)].

Elles sont très fréquentes et représentent plus du tiers des fractures de jambe (23 sur 59, Ziïppinger); les fractures très obliques, dites « en bec de flûte », sont des fractures spiroïdes ^Voy. fasc. I, fig. 17, p. 29). Elles sont fréquentes chez les enfants :

sur 75 fractures spiroïdes de jambe, Bayer en compte 18 chez des enfants de un à quatorze ans.

Elles occupent avec élection, sur le tibia, l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de la diaphyse, et relèvent exclusivement de la torsion.

Dans la majorité des cas, la spire se dirige de haut en bas etdedehorsendedansffîg. 173), plus rarement de haut en bas et de dedans en dehors (fig. 174) ; sa longueur est des plus variables.

Le fragment supérieur est taillé en V plein, dont la pointe inférieure très aiguë répond ordinairement à la face antérointerne du tibia, plus rarement à sa face externe; à ce V plein s'oppose, sur le fragment inférieur, un V ouvert en haut qui reçoit le coin supérieur. Sur la face opposée du tibia, la disposition est inverse : le

fragment tibial supérieur présente un V ouvert en bas qui reçoit la pointe saillante du V plein que forme l'extrémité postéro-supérieure dufragment inférieur.

(1) On peut voir des fractures dii tiers inférieur du tibia avec fracture basse du péroné s'accompagner de diastasis tibio-péronier inférieur. Le diastasis est l'exception et non la règle, l'intégrité habituelle de la mortaise tibio-péronière montre bien que ce sont des fractures de jambe et non des fractures tibiomortaisiennes.

Fig. 172. — Fracture des deux os de la jambe au tiers supérieur, oblique en bas. en avant et en dedans. Le trait péronier continue le trait tibial (type Poncet de Gluny). Saillie antéro-inlerne de l'extrémité inférieure du fragment supérieur (Collection personnelle).

J. TANTON

La disposition inverse des fragments peut s'observer, mais elle est rare.

De la pointe du ^" rentrant, sur le fragment inférieur, part quelquefois une fissure « qui contourne en hélice la face interne, puis la face postérieure du tibia, atteint l'articulation tibiotarsienne qu'elle traverse près de son bord postérieur, pour remonter sur la face postérieure du til)ia, en . circonscrivant sur celle-ci un fragment triangulaire lamellaire » (Rieffel) (Voy. fasc. I, Hg. 19, p. 30^. Cette fissure, que Gosselin considérait comme constante, est en réalité exceptionnelle (1), même dans les fractures spiroïdes du tibia.

Dans la grande majorité des cas, la fissure s'arrête sur le bord opposé du tibia — interne ou externe suivant le cas — et délimite ainsi un troisième fragment, rhomboïdal, de dimensions très variables, de 4 à 9 centimètres en moyenne, et pouvant atteindre 13, 15 et 18 centimètres (fig. 174).

On peut voir également une fissure hélicoïdale sur le fragment supérieur ; tout, à fait exceptionnels sont les cas où les fissures occupent les deux fragments.

Chez l'enfant, la fissure hélicoïdale du fragment inférieur est rare ; elle s'arrête, lorsqu'elle existe, au cartilage de conjugaison et, par suite, n'intéresse pas l'articulation.

Gosselin attribuait la fissure du fragment inférieur à l'action de coin exercée par le fragment supérieur qui, pénétrant dans le sommet du V inférieur, le ferait éclater. Cette pathogénie ne saurait être admise, car le V terminal du fragment supérieur nest qu'une mince lamelle osseuse, fragile, incapable^de fissurer le fragment inférieur (Houel). Les expériences de Tillaux et de Charpy ont montré que la fissure

Fig. 173. — Fracture des deux os de la jambe; le trait du tibia est spiroïde, la spire se dirige en bas et en dedans ; fracture spiroïde haute du péroné ( Collection person nelle).

(1) L'association d'une fracture spiroïde siégeant à l'union des tiers moyen et inférieur du tibia avec une fissure hélicoïdale du fragment inférieur intéressant l'articulation tibio-tarsienne, constitue la « fracliire de Gosselin ».

inférieure est due, en réalité, à la prolongation, sur le cylindre libial inférieur, de Faction de torsion.

La fracture du péroné varie comme siège et comme direction suivant le mécanisme de sa production.

La torsion peut se limiter au tibia, le péroné se brise secondairement par /7ea?/on (1) ; sa fracture, transversale ou oblique, siège au niveau ou au voisinage de la fracture tibiale.

La torsion peut fracturer les deux os, la fracture du péroné est

Fig. 174. — Fracture spiroïde du tibia ; la spire est dirigée de haut en bas et de dedans en dehors. Une fissure détache un troisième fragment rhomboïdal interne. Fracture spiroïde basse (malléolaire) du péroné, saillie du fragment tibial inférieur en avant. — a, face; b, profil (Collection personnelle).

alors spiroïde, distante du trait tibial, et sur le prolongement de celui-ci. Elle esisous-jacente au trait tibial lorsque celui-ci est oblique en bas et en dehors (1 fois sur 11, von Briinn) (Voy. fig. 174), siis-j acenle lorsque la fracture tibiale est oblique en bas et en dedans, ce qui est le cas ordinaire (7 fois sur 11) ; elle peut, dans ce cas, occuper le col du péroné, alors que la fracture du tibia siège

(1) Le péroné peut se fracturer par torsion ou par flexion. Von Brïjïvn (Bruns Heitr., 1905) trouve, sur 2i fractures de jambe, i fois une fracture spiroïde du tibia et du péroné, 13 fois une fracture spiroïde du tibia avec une fracture par flexion du péroné.

Chirurgie. IV })is, 18

à Tunion du tiers moyen et du tiers inférieur de Tos. Ce ne sont là, d'ailleurs, que des règles générales qui souffrent de nombreuses exceptions (1).

La fracture du péroné est parfois double ; en même temps que la fracture spiroïde, exisie, au-dessus ou au-dessous de la précédente, une fracture par flexion.

Déplacement. — 11 est analogue à celui des fractures obliques. Le fragment inférieur se porte en dedans ou en dehors suivant le sens delà spire. Le chevauchement, qui mesure ordinairement 1 à 2 centimètres, peut être considérable; les fragments se correspondent par leurs faces latérales périostées, l'extrémité supérieure, acérée, du fragment inférieur pénètre dans les masses musculaires qu'elle embroche, réalisant ainsi une interposition musculaire ; l'extrémité inférieure du fragment supérieur perfore l'aponévrose et très souvent la peau, toutes conditions favorables à la production d'une pseudarthrose.

L^extrémité inférieure du fragment supérieur fait ordinairement saillie en avant et en dedans (fig. 173) ; lorsque le trait est oblique en bas, en dehors et en arrière, c'est au contraire le fragment inférieur qui déborde le supérieur et vient soulever les téguments de la partie antérieure de la jambe (fig. 174).

En outre, le fragment inférieur, obéissant, soit à la torsion initiale, soit au poids du pied, exécute, autour de son axe longitudinal, un mouvement de rotation qui se fait, exceptionnellement en dedans, ordinairement en dehors. La rotation peut atteindre 45° ; elle amène en avant le biseau du fragment inférieur qui regarde normalement en dedans, et détruit la correspondance des surfaces de fracture.

Fractures comniinutîves. — Elles sont fréquentes à la jambe, ordinairement consécutives à une violence directe — accidents de la rue, coups de feu, etc. Elles se compliquent très souvent de lésions graves des parties molles : déchirures étendues des téguments et des muscles, ruptures complètes ou incomplètes des vaisseaux et thromboses consécutives. Ce ne sont plus des fractures, mais de véritables écrasements du membre inférieur, et la multiplicité des traits et des fragments fait que les lésions osseuses échappent à toute description.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. - a. Fractures sans

déplacement. — Une ecchymose étendue, une douleur exquise et localisée à la pression sur le tibia, un gonflement limité, traduisent la fracture tibiale.

La fracture du péroné est d'un diagnostic souvent plus délicat

(1) L'obliquité générale des deux traits peut être extrême. Dans un cas observé par Broca, le trait prenait, en haut et en dehors, la tête du péroné, puis atteignait le tibia, descendait le long de la diaphyse jusqu'à son quart inférieur ; une fissure hélicoïdale se poursuivait jusqu'au plateau tibial inférieur.

que celle du tibia. On se souviendra qu'elle peut siéger à une grande distance de la fracture tibiale et, par suite, on explorera la diaphyse péronière dans toute sa longueur. La constatation d'un point douloureux localisé sur la diaphyse péronière, la production d'une douleur vive, à distance, en un point toujours le même, lorsque, en embrassant la jambe à pleine main par une de ses extrémités, on rapproche le péroné de la diaphyse tibiale, la constatation du phénomène de la u touche de piano » si le péroné est fracturé en un point où sa diaphyse est superficielle, permettront de conclure à la fracture de cet os.

L'impotence fonctionnelle est complète, le sujet ne peut détacher le talon du plan du lit.

La mobilité anormale, facile à mettre en évidence lorsque les deux os sont fracturés au même niveau, devient obscure lorsque la fracture du péroné siège à distance de la fracture tibiale ; la crépitation osseuse est assez souvent obtenue au cours de sa recherche.

6. Fractures avec déplacement. — L'ecchymose est énorme, le gonflement des parties molles considérable, un volumineux épanchement sanguin double le volume du membre, la peau est tendue, rouge et luisante.

Les deux symptômes cardinaux : la déformation et la mobilité anormale, sonl d'autant plus nets que les deux os se trouvent fracturés en des points plus voisins l'un de l'autre.

Dans les cas types, une angulation anormale brise Taxe de la jambe, le segment distal est dévié en dehors, le pied repose sur le plan du lit par son bord externe, rarement par son bord interne; il se trouve, en outre, en équinisme plus on moins marqué, par suite de l'action prédominante du triceps sural; la crête tibiale prolongée tombe sur le bord interne du gros orteil ou même en dedans de lui.

L'extrémité inférieure du fragment supérieur fait, en avant et en dedans, une saillie qui soulève et menace les téguments. Le doigt qui suit la crête tibiale de haut en bas, tombe, au-dessous de cette saillie, dans une dépression plus ou mt)ins profonde et très douloureuse à la pression. En traçant sur la peau le trajet de la crête tibiale de chacun des fragments, on se rendra compte de l'importance du déplacement latéral.

Le raccourcissement, mesuré de l'interligne fémoro-tibial ou du tubercule de Gerdy à la pointe de la malléole externe, atteint 2 à 4 centimètres, rarement davantage.

La mobilité anormale est considérable dans les fractures transversales des deux os ; il' suffit de passer la main à plat sous le membre au niveau du foyer de fracture et de le soulever légèrement, pour voir un angle anormal se former, le segment inférieur de la jambe est complètement ballant. Par contre, elle demande à être recherchée

plus attentivement dans les fractures étagées. Au cours de ces manœuvres, on percevra une crépitation osseuse d'autant plus abondante que les surfaces osseusesauront conservé un plus large contact.

L'impotence fonctionnelle est absolument complète.

Deux symptômes s'observent dans les fractures de jambe, avec une fréquence qui leur vaut d'être signalés ; ce sont: d une part, les soubresauts tendineux^ sur lesquels Malgaigne a attiré l'attention, — soubresauts douloureux qui se produisent surtout pendant la nuit et privent le malade de tout sommeil, — d'autre part, les phlyctènes séro-sanguinolentes, dont Chassaignac a montré la valeur diagnostique.

C'est surtout dans les fractures de jambe qu'on observe ces dernières et particulièrement dans les fractures du tiers inférieur.

Elles apparaissent en quelques heures et leurvolume varie de celui d'une lentille à celui d'une noix. Elles occupent surtout la zone ecchymotique, la face antéro-interne du tibia de préférence, sont particulièrement abondantes au foyer de contusion maxima des parties molles, mais s'étendent souvent assez loin du foyer de fracture^ jusque sur le dos du pied par exemple, dans les fractures du tiers inférieur. Leur contenu, d'abord citrin, est bien vite rouge noirâtre, sirupeux et leur donne, par transparence, leur teinte roussâtre. Leur importance est grande au point de vue de l'avenir de la fracture, en raison des possibilités d'infection qu'elles apportent.

Leur pathogénie est encore incertaine; Tillaux, Brulard (1) les considèrent comme étant sous la dépendance d'un arrêt ou d'une gêne circulatoire au niveau des téguments qui recouvrent le foyer de fracture, particulièrement des téguments antéro-inlernes, gêne déterminée par l'épanchement sanguin profond et le déplacement des fragments qui compriment ces téguments de dedans en dehors. On ne saurait toutefois incriminer, pour leur production, la compression exercée par l'appareil contentif, car l'apparition des phlyctènes est très souvent antérieure à toute application d'appareil.

L'articulation tibio-tarsienne peut être le siège d'une hémarthrose lorsqu'une fissure hélicoïdale du fragment inférieur s'y est propagée.

Enfin, rhydarthrose du genou est fréquente, tout au moins dans les fractures de jambe au tiers moyen ; sa pathogénie est la même que celle qui accompagne les fractures du fémur (Voy. p. 452).

COMPLICATIONS. — On peut voir les fractures de jambe, en particulier celles qui siègent à Tunion du tiers inférieur et du tiers moyen, s'associer avec une fracture marginale antérieure et surtout postérieure de l'extrémité inférieure du tibia, sans déplacement; le fait est loin d'être rare.

/l) Brulahd, Thèse de Paris, 1882.

La complication la plus fréquente et la plus grave est la communication du foyer de fracture avec l'extérieur.

Elle est primitive ou secondaire.

Primitive, elle s'observe dans les fractures directes comme dans les fractures indirectes(l). Dans les premières, la plaie tégumentaire est produite de dehors en dedans par l'agent traumatisant, de dedans en dehors dans les secondes. C'est alors Lextrémité inférieure, acérée et saillante, du fragment supérieur qui embroche les téguments, soit au moment même de la production de la fracture, — le poids du corps refoulant en bas le fragment supérieur, — soit lorsque le blessé essaie de se relever et de se porter sur le membre fracturé (2).

Secondaire^ elle est due au sphacèle des téguments tendus sur la saillie osseuse.

Les lésions vascutairessoniWiuiïèire rares; sur 53 cas qu'a réunis Nepveu, 25 fois la lésion — déchirure ou compression — portait sur l'artère tibiale antérieure, 9 fois sur la tibiale postérieure, 3 fois sur la péronière, 1 fois sur les deux tibiales simultanément. Ces lésions compliquent surtout les fractures directes, les fractures exposées et comminutives. Des anévrysmes artériels ou artério-veineux ont été constatés, ils intéressaient le plus souvent les vaisseaux postérieurs (3 fois sur 6, Vèzes) (3). Enlin, on sait avec quelle fréquence s'observent, à la suite des fractures de jambe, les thromboses veineuses^ les phlébites, les embolies sanguines el graisseuses.

Les lésions nerveuses sont plus rares ; le nerf tibial postérieur peut se trouver comprimé secondairement par la saillie irrégulière ducal ; la paralysie du sciatique poplité externe, englobé dans le cal d'une fracture du col du péroné, est d'observation plus courante.

Caliez a relevé 19 cas sur 130, soit 16 p. 100, de suppuration dans les fractures fermées de la jambe (4).

Lcdderhose (5) a signalé l'apparition, à la suite de fractures de jambe suivies d'œdème dur permanent, de kystes lymphatiques, siégeant surtout sur la face interne du tibia, dans le tissu cellulaire sous-cutané, kystes qui seraient sous la dépendance de la gêne de la circulation de retour dans les vaisseaux lymphatiques.

Béard, Ledderhose, et surtout Chalier(^6), ont attiré l'attention sur une complication tardive des fractures de jambe : Vaponévrosite plantaire. C'est une lésion inflammatoire chronique de l'aponévrose plantaire qui apparaît, tantôt précocement, vers le quarantièmejour,

(1) PoNCET compte 18 fractures compliquées sur 36 fractures de jambe de cause directe, soit 50 p. 100, et 9 fractures compliquées sur 31 iractures de cause indirecte, soit environ 30 p, 100.

(2) Semblable accident arriva à Ambroise Parc dont on trouve le cas partout cité.

(3) VÈZES, T/iè.se de Paris, 1890.

(4) Gallez, AcarJ. roy. méd. Bruxelles, 1895.

(5) Leddekhose, Virchow's Archiv, 189 i, t. GXXXVII, cité par Rieffel.

(6) Ghalier, Revue orthop., janv. 1912.

alors que le malade commence à peineà marcher, lanlôt tardivement, aubouldetroisà sixmois. Elle se caractérise pari apparition d'un ou de plusieurs nodules de la dimension d'un haricot, faisant corps avec Taponévrose et situés à la partie moyenne de la plante, au voisinage du bord interne, à peu de distance en arrière du l^r métatarsien. L'aponévrose est épaissie, indurée et tendue dans son tiers interne. En deux à quatre mois, sous l'influence du repos, l'aponévrosite régresse sans laisser de trace; dans deux cas où les lésions persistaient indéfiniment, Ledderhose et Jaboulay ontpratiqué avec succès l'extirpation de la nodosité.

Cette lésion serait, pour Chalier, sous la dépendance des troubles circulatoires et trophiques qui accompagnent les fractures de la jambe.

PRONOSTIC. — MARCHE. — D'une façon générale, la consohdation est plus lente à la jambe qu'au membre supérieur; elle demande, en moyenne, de quarante-cinq à soixante jours ; les retards de consolidation et les pseudarthroses sont fréquents. Nous reviendrons dans un instant sur ces dernières.

Favorable dans les fractures sans déplacement, dont la guérison peut être obtenue en quarante à cinquante jours avec restitution fonctionnelle complète, le pronostic l'est moins dans les fractures obliques ou spiroïdes à grand chevauchement, non pas, comme le disait Dupuytren, du fait même de l'obliquité du trait de fracture, mais par suite de la fréquence d'une réduction insuffisante. La restitution anatomique n'est jamais obtenue, il persiste à peu près toujours un certain degré de chevauchement, négligeable quand il ne dépasse pas 1 à 2 centimètres, important au delà, en raison de la claudication qu'il entraîne, l'abaissement compensateur du bassin n'étant plus suffisant à le pallier.

La myosite scléreuse rétractile, dont les muscles contigus au foyer de fracture sont le siège, peut parfois entraîner une position vicieuse d'un ou de plusieurs orteils. C'est ainsi que, dans un cas, Scheidl a observé une forte flexion dorsale de la première phalange et une flexion plantaire de la phalange unguéale des quatre derniers orteils; cette attitude vicieuse créait une difficulté insurmontable pour la marche, l'auteur dut faire 8 ténotomies et 4 réfections tendineuses pour obtenir un bon résultat.

L'œdème chronique du membre, parfois définitif lorsqu'il dépend de thromboses veineuses, les douleurs résultant de névrites ascendantes concomitantes, la raideur des articulations du genou et surtout du cou-de-pied, l'atrophie musculaire, les altérations trophiques cutanées, sont des séquelles fréquentes, sinon habituelles, de ces fractures. La raideur de l'articulation tibio-tarsienne, entre autres, est une séquelle grave, car il faut, pour que la marche se

fasse facilement, que la flexion du pied sur la jambe dépasse un peu Tangle droit.

Il nest, en outre, pas rare de constater, lors de l'ablation de Tappa-

Fig. 175. — Fracture des deux os de la jambe, oblique en bas, en avant et eiï dedans, vicieusement consolidée. Exemple de résultat morphologique détestable avec résultat fonctionnel excellent. — Face et profil (Delbet; cl. Gontremoulins).

reil, soit la persistance de la saillie antérieure du fragment tibial supérieur, soit une déformation en arc de cercle à concavité antérieure accompagnée d'un certain degré d'équinisme du pied, déformation d'origine thérapeutique et tenant à des manœuvres de réduction défectueuses.

Au total, et en s'en rapportante certainesstatistiques, les résultais fonctionnels que donnent les fractures de jambe, tout au moins les variétés obliques et spiroïdes, seraient loin d'être favorables; ils seraient même d'autant plus mauvais que la fracture se rapproche "davantage de l'articulation. Hoenel(l) évalue à dix mois en moyenne le temps nécessaire à laguérison et à 20 p. 100 la proportion d'invalidités permanentes, chiffre qui s'élève à 48 p. 100 dans la statistique de Steward. Bérard, étudiant 200 fractures de jambe, constate que la guérison complète n'est obtenue que dans 16 p. 100 des cas (2) ; Saïssi, sur 213 fractures revues à longue échéance, trouve, dans 56 p. 100 des cas, une incapacité partielle permanente variant de 10 à 80 p. 100. Aussi, est-ce surtout à propos des fractures de jambe et, en particulier, de la variété oblique à grand chevauchement, qu'ont été posées, depuis longtemps déjà, les indications de la réduction sanglante (3).

En fait, et comme nous l'avons déjà dit (Voy. fasc. I, p. 100), le résultat fonctionnel n'est pas, d'une façon absolue, fonction du résultat anatomique, et des réductions anatomiques très défectueuses peuvent s'accompagner de résultats fonctionnels satisfaisants, voire même excellents: la figure 175 en est une preuve.

Pseudarthroses. — La jambe est le lieu d'élection des retards de consolidation et des pseudarthroses; sur 72 fractures de jambe autiers inférieur, Barbet compte 28 pseudarthroses (Voy. fasc. I, fig. 85, p. 205).

Mises à part les fractures compliquées, infectées, où la consolidation est habituellement lente et la pseudarthrose fréquente, les causes le plus souvent en jeu sont : l'interposition musculaire ou fibreuse (Voy. fasc. I, fig. 88, p. 215) et l'insuffisance de la réduction. La première est fréquente dans les fractures obliques ou spiroïdes, — l'extrémité pointue du fragment embrochant facilement les parties molles, — la seconde intervient lorsque le chevauchement adosse les fragments par leur surface périostique.

il est inutile d'insister sur la gravité fonctionnelle de ces pseudarthroses, d'autant, qu'en dehors de l'absence de rigidité du levier

(1) HoE>EL, Deut. Zeit. f. Chir., Bd. XXXVIIT.

(2) BÉRARD (Rapp. Congr. franc, chir., 1911), sur 200 fractures de jambe, a trouvé, comme durée de l'incapacité temporaire: dans 62 p. 100 des cas, de trois à six mois; dans 21 p. 100 des cas, de six à dix mois; dans 4 p. 100 des cas, de dix mois à un an et plus; soit, en moyenne, de quatre à huit mois, si l'on veut attendre la disparition des raideurs articulaires, de l'empâtement des synoviales, de l'atrophie musculaire et de l'œdème.

L'incapacité partielle définitive atteint : dans 6i p. 100 des cas, de 5 à 25 p. KO; dans 17 p. 100 des cas, de 25 à 35 p. 100 ; dans 3 p. 100 des cas, de 35 à 50 p. 100.

(3) L'application du traitement ambulatoire aux fractures de jambe fait lomber la proportion des incapacités permanentes de 48 p. 100 ^Steward) à 12 p. 100 (de BoissiÈRE, i4rc/i. méd. chir. Normandie, 1911),

osseux, existent souvent des raideurs ou des ankyloses articulaires -du genou et de la tibio-tarsienne, de Tatrophie musculaire, etc. {Voy. fasc. I, p. 218).

TRAITEMENT. — «A la jambe, dit Lejars,tout cal diflbrme est un cal de solidité moindre et crée, pour le membre, de mauvaises coii- <litions de fonctionnement ultérieur. Coaptation parfaite des fragments, rectitude du membre, bonne attitude du pied: tels sont les éléments essentiels du résultat définitif; ils ne souffrent pas d'à peu près, et toute irrégularité dans la réduction se traduira par une gêne -et des accidents de gravité variable ».

Le point capital est la conservation de l'axe normal d'appui. Toute déviation de cet axe statique présente, au point de vue de la marche, une importance infiniment plus considérable que le raccour- ■cissement, et se traduit par des résultats fonctionnels désastreux. La correction exacte de toute déviation angulaire, le rétablissement de l'axe tibial, sont donc des nécessités absolues qui s'imposent avec une rigueur d'autant plus grande que la fonction principale de la jambe est la sustentation.

Trois cas se présentent en clinique, suivant que le déplacement est nul, moyen ou considérable.

Premier cas. — Fractures sans déplacement. — C'est le cas des fractures incomplètes, des fractures sous-périostées, de quelques fractures transversales dont les fragments sont engrenés par leurs •dentelures. Il est cependant fréquent, avons-nous dit, d'observer, dans ces dernières variétés, une déviation angulaire à sinus postérieur des deux fragments.

La correction de cette déviation, l'immobilisation du membre dans un appareil plâtré, — en l'espèce, les attelles de Maisonneuve ou la gouttière deHergott, — représentent le procédé de traitement couramment appliqué. Le membre est immobilisé pendant trente à quarante jours, mais, à partir du vingtième, le plâtre sera quotidiennement enlevé, pour permettre le massage des masses musculaires et la mobilisation passive des articulations sus et sous-jacentes.

Attelles de Maisonneuve. — Deux attelles, l'une postérieure, allant de la partie moyenne de la cuisse à l'extrémité des orteils en passant sous le talon, l'autre, latérale, traversant la plante du pied en strier et remontant, de chaque côté du membre, jusqu'au niveau de l'extrémité supérieure de Tattelle postérieure, ayant chacune comme largeur le tiers de la circonférence du membre, sont taillées dans une pièce de tarlatane apprêtée, de quatorze épaisseurs, imprégnées de bouillie plâtrée, puis appliquées et fixées par une bande de toile (fig. 176). Pendant la dessiccation du plâtre, la déviation angulaire -est corrigée par pression sur le sommet de l'angle. Lorsque le

J. TANTON

plâtre est sec, la bande est enlevée et remplacée par quelques bandelettes circulaires de diachylon.

Fig. 176. — Attelles de Maisonneuve pour fracture de jambe.

Gouttière d'Hergott. — Dans une pièce de tarlatane apprêtée, de seize épaisseurs, on taille, en se servant du membre sain comme modèle, une gouttière allant, en longueur, de l'extrémité des orteils à la partie moyenne de la cuisse et ayant comme largeur les deux tiers de la circonférence du membre (1). Deux incisures latérales

Fig-. 177, — Gouttière plâtrée d'Hergott pour fracture de jambe.

sont pratiquées de chaque côté du talon pour faciliter le relèvement de la semelle plantaire, La gouttière est imprégnée de bouillie plâtrée et appliquée sur le membre de la même façon que les attelles de Maisonneuve (fig. 177).

En pratique, ces appareils sont à abandonner, en raison de l'immobilisation à laquelle ils condamnent le membre, au profit des appareils de marche qui trouvent là une indication formelle de leur emploi.

Dans le nombre de ces appareils, deux méritent d'être retenus,, celui de Reclus et celui de Delbet, qui dérivent tous deux de principes très dilTférents (Voy. fasc. I, p. 93), L'appareil de choix est incontestablement celui de Delbet, qui permet la mobilisation spontanée des articulations par les muscles et les tendons du membre

(1) Il s'agit de la circonférence du membre malade, dont le gonflement a augmenté le volume; on y ajoutera quelques centimètres pour parer à la i-étractioa de la gouttière.

fracturé lui-même; nous donnerons plus loin sa description.

Appareil ambulatoire de Reclus. — Son principe est de faire marcher le blessé sur un levier rigide qui prend point d'appui sur les tubérosités tibiales. Le foyer de fracture et le segment de membre sous-jacent au trait se trouvent soustraits à toute pression.

Il comprend :

1° Un appareil de contention : une gouttière plâtrée du type ordinaire, mais que Ton arrêtera au-dessous du creux poplité, de façoa à laisser au genou toute sa liberté;

Fig. 178. — Appareil de marche de Reclus pour fracture de jambe.

2° Un appareil de marche, constitué par un étrier métallique en. feuillard (Voy. fasc. I, fig. 41, p. 93).

Ce dernier est appliqué sur la gouttière même, les saillies malléolaires correspondant à son évasement, la semelle de l'étrier dépassant de 2 centimètres la semelle plantaire. Les extrémités supérieures des deux tiges latérales sont fixées à la gouttière par une bande plâtrée circulaire que l'on moule sur l'évasement tibial (fig. 178).

Deuxième cas. — Fractures à déplacement moyen. — Le fragment tibial supérieur fait, en avant et en dedans, une saillie plus ou moins forte qui menace la peau, le chevauchement ne dépasse guère 1 à 2 centimètres; il existe une déviation angulaire-

des deux fragments, le pied est en rotation externe plus ou moins accentuée.

Le procédé classique consiste à réduire extemporanément par des manœuvres manuelles, sous anesthésie générale ou locale, puis à immobiliser le membre dans une gouttière plâtrée.

L'extension est faite par un aide qui embrasse solidement, dans la paume de la main gauche, le calcanéum et la dépression sustalonnière, saisit Tavant-pied de la main droite, le pouce sur la

plante, les autres doigts sur la face dorsale et, maintenant le pied à angle droit sur la jambe, exerce des tractions continues et progressives, en agissant plutôt par le poids du corps qu'il penche en arrière, que par un effort musculaire.

La contre-.extension est faite par un autre aide qui embrasse la cuisse à deux mains ; le chirurgien se réserve la coaptation, c'est-à-dire la correction du déplacement et de Tangulation par des pressions directes sur les fragments.

L'extension doit être souvent maintenue assez longtemps ; pour éviter que, par suite de la fatigue, l'aide ne diminue sa traction, on utilisera l'artifice conseillé par Hennequin, que nous avons précédemment indiqué (Voy. fasc. I, fig. SV, p. 70).

La coaptation obtenue, le membre est immobilisé dans une gouttière plâtrée; on aura soin, pendant la dessiccation du plâtre, de maintenir l'extension et la contre-extension et de refouler en arrière et en dehors, par une pression directe exercée à son niveau, l'extrémité inférieure du fragment supérieur qui tend toujours à faire saillie en avant (0.

Les conditions suivantes devront être rigoureusement remplies sous peine de résultat fonctionnel défectueux :

10 La crête du tibia doit former une ligne droite, sans accident. €ette crête, prolongée, doit tomber sur le premier espace métatarsien ;

(1) II peut être avantageux, dans certains cas, d'arrêter la gouttière plâtrée au genou, et de placer la jambe en demi-flexion permanente sur la cuisse; la saillie antérieure du fragment supérieur se réduit ainsi beaucoup mieux et sa réduction se maintient. On fera reposer la jambe, par l'intermédiaire de sa gouttière plâtrée, dans un hamac plus ou moins analogue à celui de l'appareil d'Hennequin .(\'oy. lig. 186, p. 293), hamac qu'il est facile d'improviser.

MiriiniMT

Fig. 179. — Ligne d'aplomb du membre inférieur, pour véritier la correction de la réduction.

2» L'épine iliaque antéro-supérieure, le milieu de la rotule et la face interne du gros orteil doivent se trouver sur une même ligne droite (1) (fig. 179);

3o Le membre doit èlre immobilisé, le pied étant rigoureusement à angle droit sur la jambe.

Il n'y a pas lieu de s'inquiéter de la fracture du péroné; lorsque la fracture tibiale est réduite, les fragments péroniers se juxtaposent habituellement bien.

On devra surveiller soigneusement ces fractures, une fois appareillées, et, dès que le gonflement du membre diminue, remplacer Tappareil plâtré, sous peine de voir la déformation se reproduire dans un plâtre devenu trop large. Ce n'est qu'au bout de deux mois qu'on permettra la marche, en surveillant le malade attentivement pour éviter la production de déformations secondaires.

Ce procédé, — en dehors des objections générales qu'on fait à la méthode d'immobilisation elle-même, — est passible de certains reproches.

La traction manuelle est souvent insuffisante pour fatiguer le muscle et faire cesser le spasme (2) ; en outre, par suite de la fatigue rapide de l'aide, elle est irrégulière et s'exerce par à-coups^ Or, chaque variation dans Tintcnsité de cette traction provoque de la douleur et détermine un réflexe musculaire qui tend à accentuer le chevauchement, aussi la réduction est-elle très rarement obtenue.

De plus, il est fréquent d'observer, lors de l'ablation de Tappareil, une déformation particulière de la jambe, déformation en arc de cercle à concavité antérieure.

En faisant coucher le blessé sur un plan rigide, une table par exemple, on constate que la jambe ne prend contact avec la table qu'au niveau du mollet, le talon reste en l'air, alors que, dans le décubitus dorsal, le talon est sur le même plan que le mollet. La distance, parfois considérable, qui sépare le talon et la table dénonce cette angulation (Delbet).

Cette déformation tient à plusieurs causes :

Tout d'abord, pendant la pose de l'appareil, la jambe n'est maintenue qu'à ses deux extrémités, si bien qu'au niveau du foyer de fracture se produit un affaissement des fragments.

En outre, en tirant sur le segment inférieur, l'aide propulse instinctivement le talon en avant ; il en résulte une inflexion des fragments dans le foyer de fracture : l'extrémité supérieure du

(1) Ce repère indique la correction de la rotation externe du Iragment inférieur. Il peut être trompeur et la rotation correctrice s'être faile seulement dans la sous-asti'agalienne et dans la médio-tarsienne.

(2) Il faut, pour réduire une fractui-e transversale dentelée avec engrènement, distendre les muscles d'une longueur double de la hauteur des dentelures ; la force nécessaire est d'environ 80 à 130 kilogrammes, suivant l'intervalle qui sépare le moment du traumatisme de celui de la réduction.

fragment inférieur se porte en arrière et s'enfonce dans la masse des muscles postérieurs qui ne lui oppose aucune résistance, les deux fragments font un angle obtus ouvert en avant, angle dont le sommet est au niveau du trait de fracture.

Enfin, la contraction musculaire immobilisant plus ou moins l'articulation tibio-tarsienne, lorsque le chirurgien veut mettre le pied à angle droit, le mouvement se produit, non pas dans l'article, mais dans le foyer de fracture, et angule les deux fragments.

Pour toutes ces raisons, il nous paraît préférable de substituer à la réduction manuelle extemporanée, la réduction par traction continue momentanée, et, à l'immobilisation prolongée dans une gouttière plâtrée, la déambulation précoce avec un appareil permettant la marche. Ces deux conditions se trouvent réalisées dans la méthode ambulatoire de Detbet. Nous avons toujours eu, personnellement, d'excellents résultats de cette méthode dont nous ne saurions trop • conseiller l'emploi.

Méthode ambulatoire de Delbet. — Elle comporte deux temps :

1° La réduction de la fracture par traction continue ;

2° L'application de l'appareil contentifet ambulatoire.

1° Réduction de ta fracture par traction continue. — Le blessé est couché sur une table en bois, longue de 2 mètres environ; l'extrémité de la table qui correspond au pied du blessé est un peu surélevée, de façon que le poids du corps assure la contre-extension.

L'extension est pratiquée sur le pied au moyen d'un étrier que l'on construit de la façon suivante. On coupe, dans un ruban de toile large de 3 centimètres, trois bandelettes de 25 à 30 centimètres de longueur; la première s'applique par son milieu sur le dos du pied et chacun de ses chefs est conduit sous la pointe «de chaque malléole; la seconde a son plein dans la concavité talonnière, au-dessus du calcanéum, et chacun de ses chefs également conduit sous la malléole, à la rencontre de ceux de la bandelette supérieure et un peu en arrière. La troisième bandelette, formant étrier, est fixée, par ses chefs interne et externe, au point de rencontre des deux bandelettes précédentes, où elles sont réunies par quelques points de couture. On attache alors à l'étrier une corde à laquelle on fixe un poids de 10 à 12 kilogrammes. La corde se réfléchit, au bout de la table, sur un corps cylindrique quelconque, billot, verre ou simple bande roulée (fig. 180).

La réduction se fait progressivement, sans à-coups; la contracture musculaire cède peu à peu. On est averti de la disparition de cette dernière par la mollesse et la dépressibilité sous le doigt des muscles de la loge antérieure de la jambe, primitivement durs et tendus.

Les deux membres étant placés l'un près de l'autre, on voit facile-

ment à quel moment le raccourcissement est corrigé. Le membre reposant sur la table par le mollet et par le talon, il ne peut se produire d'angulation dans le plan antéro-postérieur.

Enfin, en déplaçant un peu en dedans ou un peu en dehors la corde de traction, on modifie comme on veut l'axe du pied et on obtient

Vig. 180. — Manière de pratiquer l'extension continue. Procédé de Delbet

(cl. Mocquot).

ainsi le maximum de réduction possible. Celle-ci demande de vingt à trente minutes en moyenne.

2"" Application de l appareil contentif et ambulatoire. — Il a pour but de « figer Textension ». L'appareil se compose essentiellement de deux colliers plâtrés formant les points d'appui et de deux tiges latérales. Les colliers sont moulés, l'un sur la dépression susmalléolaire, l'autre sur la dépression de la jarretière, au-dessous des con'lyles du tibia; les deux tiges latérales sont placées, l'une au côté externe, l'autre au côté interne de la jambe; rigides, elles réunissent les colliers inférieur et supérieur.

Les deux attelles latérales ont une longueur suffisante pour que, partant, en haut, de l'interligne du genou, elles atteignent, en bas, le niveau de la plante du pied, lorsque leur extrémité inférieure a été repliée sur une hauteur de 10 à 1 2 centimètres. Elles ont une largeur de 7 à 8 centimètres et sont faites de vingt-quatre épaisseurs de tarlatane.

Les deux colliers sont faits avec des bandes plâtrées assez longues pour faire environ deux fois le tour de la jambe, larges de 6 centimètres et comprenant dix à douze épaisseurs de tarlatane.

Avant d'installer la traction, on a eu soin de disposer d'avance sous la jambe un appareil de Scultet simplifié, dont les bandelettes permettront d'entourer l'appareil plâtré sans imprimer le moindre mouvement au membre.

On applique, l'une en dedans, l'autre en dehors, les deux attelles latérales bien imprégnées de bouillie plâtrée. En haut, elles atteignent l'interligne du genou; en bas, on les plie et on les double, pour leur donner plus de solidité, sur une hauteur de 10 à 12 centimètres. Leur extrémité inférieure doit rester à quelques millimètres au-dessus de la plante du pied.

Pendant que les aides maintiennent fixes et tendues les'deux

Fig. 181. — Application de l'appareil de Delbet pour fracture de jambe. Les attelles latérales, doublées en bas, et le collier supérieur sont déjà appliqués ; on applique le collier inférieur dans la dépression sus-malléolaire, en croisant obliquement les chefs en avant, pour laisser place au tendon du jambier antérieur (d'après Mocquot et Caraven).

attelles, on passe avec précaution les deux bandes circulaires. La bande inférieure passe au niveau de la dépression malléolaire, pour prendre point d'appui sur le relief des malléoles; ses deux chefs viennent, en avant, se croiser très obliquement en remontant, de façon à laisser libre la forte saillie du tendon du jambier antérieur. La bande supérieure est placée sur le plan incliné sous-condylien,. au-dessous de l'interligne articulaire, et ses chefs entre-croisés en avant comme pour la précédente. Il faut veiller à ce que son bord supérieur ne remonte pas trop haut dans le creux poplité et que son bord inférieur n'atteigne pas, en bas, la tubérosité antérieure ou la crête tibiale sur lesquelles les pressions sont intolérables (fig. 181). Il suffit alors d'appliquer, de bas en haut, les bandelettes de l'appareil de Scultet placé sous le membre avant la réduction, en ayant soin de mouler très exactement sur leurs points d'appui les colliers supérieur et inférieur pendant la dessiccation du plâtre. La traction est supprimée lorsque ladessiccation est complète, les bandes de toile ne sont enlevées que le lendemain (fig. 182) (1).

(1) Dans les cas de fracture mortaisienne avec subluxation postérieure du pied,, il est bon d'ajouter au collier inférieur, pour éviter la reproduction de cette

L'appareil doit être changé dès que, l'œdème ayant diminué, les colliers ne s'appliquent plus exactement aux points d'appui.

Dès le deuxième ou le troisième jour, quelquefois le lendemain même de l'application de l'appareil, les blessés peuvent marcher sur leur membre, d'abord avec des béquilles, puis en supprimant très rapidement tout appui.

Un œdème considérable, l'existence de phlyctènes sur la région

Fig. 182. — Appareil de marche de Delbct pour fractures de jambe (cl. Mocquot).

a, face ; b, profil.

correspondante aux colliers, empêchent parfois l'application immédiate de cet appareil; le membre est alors immobilisé au préalable pendant quelque temps dans une gouttière en fil de fer ou en zinc, puis l'appareil appliqué dès que possible.

Troisième cas. — Fractures à grand déplacement. — Le déplacement selon l'épaisseur est complet, le chevauchement considérable.

On se souviendra que ces fractures doivent être réduites d'urgence. « On ne peut tolérer comme perte de temps que celle imposée par l'obligation de réunir les conditions nécessaires à la réduction... Une fracture de Jambe, surtout une fracture avec clievauchenient, ne

subluxation postérieure du pied, une chape postérieure constituée par une compresse plâtiée emboîtant le lalon et réunissant ainsi, en arrière, les deux attelles latérales.

Chirurgie. IV bU. 19 .

devrait pas plus attendre qaune hernie étranglée. » (Desguin.) Les difficultés de la réduction et de la coaptalion augmentent, en effet, avec le relard que Ton apporte à leur exécution.

Il est classique de dire que la contention de ces fractures est très difficile, sinon impossible; dès que la traction exercée sur le fragment inférieur a cessé son action, le chevauchement tend à se reproduire sous l'action permanente de la tonicité musculaire, et, en dehors de l'extension continue, il n'est pas d'appareil immobilisateur qui permette de maintenir la réduction.

Cette assertion est inexacte. En dehors de quelques rares exceptions, les fractures obliques ou spiroïdes bien réduites sont faciles à contenir, mais leur réduction est extrêmement malaisée et à peu près jamais obtenue, même avec lextension continue. Or, tandis que la contention est aisée après une réduction parfaite, tous les moyens échouent avec une réduction insuffisante.

Une des causes principales de la difficulté de réduction de ces fractures tient à la membrane interosseuse. Saïssi (1) a pu se rendre compte, expérimentalement, du rôle de cette membrane dans le

(1) Saïssi, Thèse de Paris, 1911. Tuffieh et Saïssi ont préconisé l'application à la réduction non sanf^lante des fractures en V du tibia, des différentes manœuvres utilisées pour la réduction sanglante après découverte du foyer de fracture. Dans ■deux cas, ce procédé a donné aux auteurs des résultats parfaits qu'a confirmés la radiographie. Ses indications sont toutefois restreintes aux fractures avec raccourcissement et déplacement transversal minimes; en outre, il lui manque encore la sanction d'une expérience un peu longue.

La technique des auteurs est la suivante : le malade est anesthésié par rachistovaïnisation, couché sur une table, la jambe demi-fléchie sur la cuisse et la cuisse demi-fléchie sur le bassin. La partie supérieure de la jambe étant solidement maintenue par un aide, l'opérateur saisit l'extrémité inférieure de la jambe d'une main et de l'autre le cou-de-pied.

Premier temps. — L'opérateur fléchit le fragment inférieur sur le fragment supérieur, la flexion étant dirigée dans le sens du déplacement du fragment supérieur par rapport à l'inférieur, c'est-à-dire flexion en dedans si le fragment supérieur est déplacé directement en dedans, le fragment inférieur l'étant directement en dehors et en haut; flexion en avant et en dedans, si le fragment supérieur est déplacé dans ce sens, le fragment inférieur en arrière et en dehors, ce qui est le cas habituel. Cette flexion se poursuit jusqu'à environ 45°, elle se fait sans efl'ort, puis on ressent une butée, une résistance qu'il ne faut pas chercher à vaincre.

Deuxième temps. — La flexion obtenue, on exécute une traction progressive dans cette position de flexion. On voit le fragment inférieur s'abaisser, puis on perçoit un brusque ressaut ; c'est la partie interne de la surface cruentée du fragment inférieur qui vient se placer sous la face externe de la surface cruentée du fragment supérieur.

Troisième temps. — Sans cesser la traction, on redresse brusquement le fragment inférieur, et on le ramène dans l'axe du fragment supérieur, puis on cesse la trac tion.

Ou bien, la réduction est complète dès la première tentative;

Ou bien, elle est incomplète, et on recommence une nouvelle série de manœuvres analogue à la première.

Ou bien, lorsque les surfaces fracturaires sont très obliques et lisses, elles dérapent et le chevauchement se reproduit; les manœuvres resteront infructueuses et, dans ce cas, c'est à l'extension continue qu'il faudra recourir.

La réduction obtenue, il sufïit d'immobiliser la jambe dans une gouttière plâtrée; on vérifiera le maintien de la réduction par la radiographie.

maintien du chevauchement et la difficulté de sa réduction. Dans une fracture oblique du tibia au tiers inférieur et du péroné au tiers supérieur (fracture étagée), si le chevauchement relâche la membrane interosseuse, le déplacement latéral du fragment inférieur en dehors la tend, et comme ces deux déplacements sont inséparables et synchrones, la membrane interosseuse reste tendue et maintient le chevauchement. En effet, « la force extensive appliquée au fragment inférieur du péroné va se transmettre au fragment supérieur du tibia par l'intermédiaire des faisceaux interosseux intacts qui réunissent ces deux segments osseux, et alors, de deux choses l'une : ou bien la force contre-extensi^^e sera égale à la force extensive et le fragment inférieur ne descendra pas, ou bien la force contre-extensive sera inférieure à la force extensive et alors le fragment inférieur s'abaissera, immédiatement suivi du fragment ^supérieur. Dans les deux cas, le chevauchement persiste ».

Quoi qu'il en soit et malgré l'insuffisance des résultats qu'elle donne souvent, Vextension continue est encore, — en dehors de l'intervention sanglante, — le seul procédé dont nous disposions pour réduire ces fractures.

La traction continue combat efficacement la contraction musculaire, réduit, au moins en grande partie, le chevauchement et maintient cette réduction. En pratique, ses résultats sont assez satisfaisants, puisque, sur 123 fractures en bec de flûte, Wollenberg compte 60 p. 100 de bons résultats par ce procédé.

Extension continue. — Elle comprend deux méthodes : l'extension continue par appareil externe et l'extension au clou.

V Extension continue par appareil externe. — La traction doit être pratiquée, la Jambe fléchie sur la cuisse, de manière à relâcher les muscles postérieurs.] Les appareils d'Hennequin, d'Ombrédanne, de Destot, de Zuppinger, etc., qui permettent cette flexion, sont, par cela même, à préférer à celui de Bardenheuer, dans lequel la traction se fait sur le membre inférieur en extension. On augmentera l'action de la traction en plaçant le membre inférieur dans un chariot, de façon à réduire au minimum la quantité de force absorbée par le frottement.

Très nombreux sont les appareils utilisés pour réaliser cette traction ; nous bornerons notre description aux plus couramment employés.

Appareil d'Hennequin. — Le point d'appui de la traction est pris sur le pied. L'appareil comprend trois parties :

a. Un dispositif permettant la traction sur le pied : la bottine plâtrée]

b. Un organe de contention des fragments diaphysaires, complètement indépendant du précédent : la gouttière jambière ;

c. Un dispositif mécanique permettant l'extension, la jambe demi-

J. TANTON

fléchie, en supprimant les frottements : 1° Pose de la bottine plâtrée. — C/est

le chariot d'Hennequin^ un temps extrêmement

Fig. 183. — Pose de l'étrier après enroulement de la première bande plâtrée (Hennequin et Lœwy ).

pour

but de

délicat; avec une bottine défectueuse, la pression devient très rapidement intolérable,, les malades accusent de violentes douleurs, particulièrement au talon et sur le dos du pied, et Ton peut voir survenir des escarres en ces points.

Deux coussinets de 10 à 12 centimètres de long sur 8 de large, coupés dans trente épaisseurs de gaze chiffon, sont appliqués, l'un en arrière du tendon d'Achille et du talon, comblant les rétro -maires, l'autre sur le rendre la pression tolérable

gouttières léolai

cou-de-pied. Ils ont

Sur ces coussinets est enroulée une première bande plâtrée de 12 centimètres de large sur 4 mètres de long, allant de la racine des orteils à la base des malléoles qu'elle ne doit pas dépasser (fig. 183).

Sur la bottine ainsi obtenue est alors appliquée lanse de traction. Celle-ci est constituée par deux bandes de toile de 40 centimètres de long sur 5 de large, que l'on

juxtapose et que Ton réunit par deux nœuds simples, à 10 mètres de leurs extrémités. Ces bandes forment, par leur

Fig-. 184, — Les chefs de l'étrier sont recouverts par la deuxième bande plâtrée (fîennequin et Lœwy).

centipartie

médiane, un étrier double à chefs bifides. Pour l'appliquer, les chefs séparés sont croisés en X, les postérieurs sur la face postérieure du tendon d'Achille, les antérieurs sur le dos du pied ; la partie médiane de la bande déborde en étrier la face plantaire, les nœuds latéraux doivent correspondre à la pointe des malléoles (fig. 183).

Sur la bottine primitive, on enroule alors une nouvelle bande plâtrée qui emprisonne les chefs de l'étrier; la bottine de traction est terminée (1) (fig. 184).

2* Confection et pose de la gouttière jambière. — Elle est destinée à contenir les fragments et à les maintenir en rectitude.

On taille, dans une pièce de tarlatane pliée en huit doubles, une gouttière dont la longueur est égale à la distance du pli du jarret à la face plantaire du pied, et dont la largeur mesure les trois quarts de la circonférence de la jambe. A la partie inférieure de cette gouttière, on pratique une échancrure de 1,5 centimètres de profondeur, afin de laisser libre la bottine qui recouvre le talon (fig. 185). Cette gouttière appliquée embrasse la jambe qu'elle ne laisse libre qu'au niveau de sa

face antérieure. Les deux ailettes, bordant l'échancrure médiane inférieure, dépassent légèrement la plante du pied et servent de tuteurs latéraux au pied.

Pour appliquer cette gouttière jambière, on aura soin de recouvrir la bottine plâtrée d'une feuille de makintosh, de façon à empêcher toute adhérence entre les deux appareils qui doivent rester indépendants l'un de l'autre.

3° Chariot d'Hennequin. — Il comprend, essentiellement, deux hamacs, Tun crural, l'autre jambier (fig. 186).

Le hamac crural est formé par une toile tendue sur un cadre en forme d'U. Il est oblique de bas en haut et d'arrière en avant. Un

Fiff. 185.

— Gouttière de jambe avec ailettes latérales.

(1) Dans ces dernières années, Heunequin a remplacé la bottine plâtrée de son appareil, d'application délicate, par une bottine ouatée. Une talonnière métallique d'un modèle spécial est fixée à la semelle plantaire par les bandes qui maintiennent la ouate, la cordelette s'attache à une tige métallique qui réunit les deux extrémités de la talonnière ( Voy. Hennequin et Loevy, Pans chir., févr. 1910, p. 86). Notre propre expérience nous a amené à conserver la bottine plâtrée primitive. Outre que la talonnière est un nouvel appareil qu'il faut se procurer, la bottine ouatée ne permet pas d'éviter à coup sûr la douleur du talon et du coude-pied.

J. TANTON

dispositif spécial permet de faire varier sa distance au reste de l'appareil et son angle d'inclinaison.

Le hamac jambier, horizontal, est constitué par trois sangles indépendantes, boutonnées sur deux attelles latérales reliées, au moyen de chaînettes en échelle, à quatre poulies roulant sur des tringles polies inclinées. Ce hamac représente un chariot roulant sur des rails en pente assez accusée pour se mettre en mouvement spontanément, par la seule action de la pesanteur. Il peut être raccourci en déga-

Fig. 186. — Appareil d'Hennequin à extension continue pour la jambe.

géant un ou deux œillets de la sangle supérieure; de plus, Tune ou l'autre des sangles peut être déboutonnée pour permettre le pansement d'une plaie, le cas échéant, sans déranger le membre, sans supprimer la traction.

Une cordelette, attachée par l'une de ses extrémités à l'anse de traction, se réfléchit sur une poulie fixée au pied du lit et supporte, à son extrémité libre, un poids de 2 kilogrammes que l'on augmente progressivement de 500 grammes tous les deux jours, jusqu'à atteindre 3*^8,500 à 4 kilogrammes.

Critiques. — L'appareil d'Hennequin est passible d'un certain nombre de critiques. La bottine plâtrée est d'une application difficile ; la pression sur le dos du pied et sur la région talonnière devient rapidement insupportable, car elle s'exerce sur des surfaces très restreintes, et il n'est pas rare de voir s'y produire des escarres ; par suite, la traction que peut supporter le malade est souvent insuffisante pour réduire le chevauchement.

En outre, la nécessité de disposer d'un chariot d'Hennequin limite beaucoup l'emploi de cet appareil. Aussi les véritables appareils de la pratique quotidienne, ceux qu'il faut connaître, sont-ils les appareils que l'on peut improviser en toutes circonstances. Leur nombre

est considérable; nous en décrirons deux : celui de Destot et celui d'Ombrédanne (1). Leurs auteurs ont cherché, d'une part, à éviter les inconvénients de l'appareil d'Hennequin, d'autre part, à permettre leur réalisation dans toutes les conditions de milieu.

Appareils improvisés. — Appareil de Destot. - Il combine la suspension verticale du pied à la traction horizontale sur la jambe, la force extensive est demandée au caoutchouc (fig. 187).

Voici la description qu'en donne l'auteur :

u 11 faut com nencer par équiper le pied ; c'est le point toujouri>

Fig. 187. — Appareil à extension continue élastique de Destot, pour fractures de

jambe.

difficile, car l'appareil doit être supporté, malgré l'œdème, l'épanchement, les phlyctènes, les plaies ou varices, etc.

« Une planchette, de dimensions plus grandes que le pied, et portant trois pitons : un supérieur pour suspendre le pied, un sous le milieu du talon, un troisième à Vextrémilé du talon, va être fixée sous le pied :

« V Par une bande de leucoplaste, de 5 à 6 centimètres de large, de 50 à 60 centimètres de long, formant étrier ; les deux chefs remontent sur la jambe jusqu'au niveau du foyer de fracture;

« 2° Avec une autre bande de leucoplaste : on fait d'abord un circulaire au niveau du foyer et on fixe ainsi la bande-étrier ; puis les deux chefs de celle-ci sont rabattus, ramenés sous la planchette. On continue avec la seconde bande en faisant des 8 sur le cou-de-pied. La planchette porte en arrière une languette de cuir souple qui se trouve fixée par les tours de bande. En cas d'œdème, on place des bourdonnets d'ouate de chaque côté du tendon d'Achille ; on a ainsi une sorte de bottine de Richet qui fixe la planchette et répartit la traction.

(1) En dehors des appareils dont nous donnons la description, il faut citer ceux de Heitz-Boyer (Voy. Lfjars, Chirurgie d'urgence, 7e édition, p. 1000), de Judet {Voy. Judet, Traité des fractures des membres, Paris, 1913), de Zijppinger, etc.

« Le pied peut être équipé de la même manière avec des bandes plâtrées.

« Dans un deuxième temps, on fixe la contre-extension. Celle-ci se fait au moyen de deux attelles de 50 centimètres de long, qui dépassent le pied de 10 à 15 centimètres; leur extrémité supérieure est fixée sur les condyles du tibia au moyen d'un carré plâtré.

(( Celui-ci doit embrasser la jambe dans ses deux tiers postérieurs et supérieurs et se replier sur lui-même pour former un pli qui loge Textrémité supérieure des attelles.

« Le carré est donc plié en deux, les deux attelles sont insinuées dans le pli : des circulaires de toile fixent le tout pendant la prise du plâtre. Il faut, pendant le séchage, maintenir les attelles parallèles.

{( Dans un troisième temps, on fixe la traction. Une anse de caoutchouc passe dans les deux pitons talonniers ; puis on passe un bâtonnet dans l'anse et on vient fixer ce bâtonnet en le plaçant en travers, sur les extrémités inférieures des attelles.

« La jambe porte ainsi sa traction que l'on règle à volonté.

« Cet appareil est complété par un petit châssis, composé de deux parties, lune verticale, l'autre horizontale. La verticale est constituée par deux morceaux de fer que l'on glisse dans deux passants fixés sur les attelles. On obtient ainsi l'élévation de la jambe au-dessus du plan du lit, par conséquent la suppression des frottements. Une barre transversale réunit ces deux montants et on y suspend la semelle de bois avec un petit caoutchouc. Élévation, suspension du pied donnent à la traction élastique toute sa puissance. De plus, le pied ne peut ni tourner, ni se dévier latéralement.

« La partie horizontale repose sur le lit et donne la fixité à l'appareil. De plus, un crochet permet de fixer une deuxième anse de traction en caoutchouc attachée au piton fixé à l'extrémité du talon. Cette seconde traction est fort efficace, car elle agit sur les muscles postérieurs de la jambe, les plus énergiques. »

Dans la plupart des appareils, les tractions ont le défaut de porter sur la face dorsale du cou-de-pied, et le pied se met en extension forcée, ce qui rend l'appareil insupportable ; mais, dans f appareil de Destot, la suspension d'une part, la traction sur la pointe du talon, d'autre part, doivent être réglées de telle façon que le pied soit à angle droit. On est sûr, alors, d'équilibrer la contracture des muscles postérieurs.

« On a donc :

« fo Une traction suivant l'axe de la jambe, et dont le point d'appui se fait sur les atl elles latérales;

« 2° Une traction postérieure qui tire suivant l'axe des muscles postérieurs et qui, s'appuyant sur la planchette qui repose sur le lit, agit directement sur le sommet du calcanéum et redresse le pied.

« Cet appareil est très efficace; il permet de surveiller la fracture.

de la corriger, de la modeler. )1 exige une surveillance pour maintenir une traction régulière. On le laisse en place de dix-huit à vingt jours, puis on peut le remplacer par une petite gouttière plâtrée qu'on laisse huit jours, pendant la prise du cal osseux.

« Après quoi, ou vérifie la solidité de la fracture, on fait du massage et de la mobilisation passive et active. Lorsque la réduction est bonne, si le sujet est adulte, la fracture est consolidée dans ces délais. »

Appareil d'Ombrédanne. — La bottine plâtrée de l'appareil d'Hennequin est remplacée par une pantoufle (confortable) fendue «n avant dans toute sa longueur, fermée par un lacet et dont on a «nlevé la partie talonnière.

Un piton à crochet, destiné à recevoir la corde de traction, est fixé dans la semelle à lcm^5 en avant du talon, ou dans le talon même de la chaussure (1) (fi g. 188).

La gouttière plâtrée jambière est identique à celle d'Hennequin;

Fig. 188. — La pantoufle prête à être appliquée (appareil d'Ombrédanne); dans lafigure de droite le piton est placé dans la semelle même, en avant du talon.

les ailettes qui la terminent de chaque côté du pied déborderont fortement la plante et seront solides et rectilignes.

Lorsque la gouttière est bien sèche, on prend deux bandes de zinc, longues de 10 à 12 centimètres, larges de 3 à 4, et l'on plie chacune d'elles en deux dans sa longueur sur une tige métallique du diamètre d'un crayon; on a ainsi deux petites gouttières que Ton place à cheval sur le bord supérieur des ailettes de l'appareil plâtré.

Puis, le pied étant mis dans l'exacte attitude qu'on veut lui donner, tangentiellement au bord supérieur des glissières de zinc et perpendiculairement à elles, on enfonce une broche d'acier ou une aiguille à tricoter, perpendiculaire au grand axe de la plante du pied, à travers la semelle de feutre immédiatement sus-jacente à la semelle de la pantoufle. Dès lors, l'aiguille à tricoter repose par ses deux extrémités, dépassant d'environ 3 centimètres chacune, sur les glissières de zinc (fig. 189). Celles-ci étant supposées fixes, comme la gouttière-jambière dont elles dépendent, le pied, avec

(1) Le talon de cuir de la chaussure est enlevé et remplacé par un talon en bois dans lequel sera fixé le piton.

J. TANTON

Tappareil de traction qui y est appliqué, pourra se déplacer sur ce& glissières avec un frottement minimum, et ce, dans une seule direction qui est celle de Vaxe même de la jambe.

La botte et l'appareil plâtré mis en place, la jambe doit être maintenue fléchie sur la cuisse. Pour cela, il suffit de poser sous la gouttière plâtrée une petite caisse de bois, longue d'environ 30 centimètres, dont le fond, tourné en haut, est raccordé au plan du lit par une planchette inclinée à 45°. Un petit matelas de balle d'avoine garnira à la fois le plan horizontal et le plan incliné. On adoucira le plus possible l'arête vive correspondant au creux poplité.

Au crochet dela chaussure est fixée une corde de traction quii

se réfléchit sur une poulie placée au pied du lit et supporte un poids à son extrémité distale (1) (fig. 189).

En fait, quel que soit le procédé employé, la radiographie a montré que la réduction n'est jamais exacte, anatomique. L'expérience prouve, toutefois, qu'une semblable réduction n'est heureusement pas indispensable et que, lorsque Vaxe du tibia est rétabli, même si un chevauchement persiste, égal ou inférieur à 2 centimètres, la valeur fonctionnelle du membre n'en est pas moins excellente, surtout si muscles, tendons et articulations ont conservé leur libre jeu et leur souplesse (Voy. fig. 175, p. 279).

Blandin, Laugier, Bryant pratiquaient et, plus récemment, Blum,.

(1) On peut voir persister, malgré l'extension continue, la saillie que rextrémilé inférieure du fragment supérieur fait en avant. Pour y remédier, on peut appliquer, sur l'extrémité inférieure du fragment supérieur, qui tend constamment à faire saillie en avant et en dedans, un sac de sable ou de plomb. C'est là, toutefois, un procédé insuffisant et défectueux, car les téguments ne peuvent supporter très longtemps sa pression. La « pointe de Malgaigne » nous paraît préférable. La pression qu'elle exerce sur le fragment supérieur est plus efficace et beaucoup, mieux tolérée que celle d'un sac de sable ou de plomb. Ce procédé, actuellement désuet, mériterait d'être tiré de l'oubli. Au point de vue historique, il mérite au moins une mention, car il représente, en quelque sorte, une première étape vers la l'éduction sanglante, et certains procédés actuels d'ostéosynthèse, entre autres les fixateurs, en dérivent.

Fig. 189. — Appareil d'Ombrédanne en place, supporté par une caisse et un matelas de balle d'avoine (Merlot). En a on voit l'aiguille d'acier reposant sur les glissières de zinc qui coiffent les prolongements latéraux de la gouttière plâtrée.

Guichard (1) conseillent, dans ces fractures à grand chevauchement, la lénolomie sous-cutanée du tendon d'Acliille.

Précieuse ressource lorsque Tobstacle principal à la réduction et à la contention est dû à la contracture des muscles du mollet, elle nous paraît insuffisante pour permettre, à elle seule, une réduction satisfaisante dans les fractures à grand chevauchement, dans lesquelles la contracture musculaire n'est qu'un facteur dans le maintien du déplacement. Toutefois, associée à Textension continue, elle permet d'obtenir des réductions très approchées dans ces fractures en apparence irréductibles.

Considérant que la réduction complète est rarement atteinte, et que le point capital est la correction de la déviation angulaire et de la rotation du fragment inférieur, Delbet applique au traitement de ces fractures son procédé d'extension extemporanée parles poids, et sa méthode de marche directe. Il nous semble toutefois préférable, dans cette variété de fracture, de prolonger l'extension continue pendant quinzeà vingt jours, — la réduction que l'on peut ainsi obtenirétant plus complète qu'après une réduction extemporanée, même sous un poids considérable (20 kilogrammes); — puis, lorsque le cal est « pris», d'appliquer un appareil de marche de Delbet.

20 Extension au clou. — L'extension continue n'agit sur les fragments que par l'intermédiaire d'une épaisseur variable de parties molles, cause de déperdition considérable de force. En outre, elle présente rapidement une limite maxima, au delà de laquelle elle devient dangereuse pour les organes et difficile à supporter ; le pied, en particulier, présente une intolérance marquée pour les tractions continues de longue durée. L'extension au clou échappe à ces reproches ; la traction , appliquée sur le levier même qu'elle doit mobiliser, lui est transmise directement et intégralement.

Deux procédés peuvent être employés :

Vextension unipolaire de Codivilla - Steinmann, Vextension bipolaire de Lambret- Quénu.

Extension unipo laire (méthode de Codivilla-Steinmann). — Une broche d'acier transfixe le calcanéum, la traction s'exerce à ses deux extrémités;

(1) Guichard, Thèse de Paris, 1902.

Fig . 190. — Extension unipolaire au clou (Codivilla-Steinmann). La broche est enfoncée dans le calcanéum.

la jambe est, ou bien en flexion sur la cuisse et repose sur un hamac, ou bien en extension sur la cuisse (fig. 190). Ce procédé a permis à Walther de réduire une fracture considérée comme irréductible, et à propos de laquelle tous les autres procédés avaient échoué (1).

Extension bipolaire (méthode de Lambret-Quénu). — Les points d'appui sont fournis par deux broches d'acier nickelées, longues de 25 centimètres et de 5 millimètres de diamètre, dont Tune transfixe Tépiphyse supérieure du tibia, Tautre le calcanéum (2). Chaque broche se termine par une mèche perforatrice et peut être adaptée au perforateur de Collin (fîg. 191, à).

La force extensive et contre-extensive est fournie par deux

attelles métalliques latérales extensibles, dont on peut faire varier la longueur au moyen d'une crémaillère, et qui prennent point d'appui sur chacune des deux broches.

La broche supérieure doit être introduite de dehors en dedans, au niveau d'un point situé exactement devant la tête du péroné^ à la liauteur de la base supérieure de la tubérosité antérieure du tibia (fîg. 191, b).

Pour cela, une courte incision, ayant à peine 8'millimètres de long, est faite parallèlement à l'axe de la jambe, le bistouri pénétrant jusqu'au contact de l'os; ses deux lèvres sont écartées avec des pinces de Kocher. La pointe de la broche, montée sur le perforateur, est portée dans cette petite plaie au contact de Tos; la broche est placée aussi exactement que possible perpendiculairement à l'axe du tibia. Le vissage commence alors. On s'arrête lorsque la pointe de la mèche vient soulever la peau du côté de la tubérosité interne du tibia. Une légère incision au bistouri sur cette saillie permet l'issue de la mèche. En continuant à manœuvrer le perforateur avec une pression soutenue, on fait sortir la broche en dedans, de façon qu'elle déborde également en dehors et en dedans de la jambe; on retire alors le perforateur.

La broche inférieure doit être introduite dans le calcanéum, de dehors en dedans, au niveau d'un point situé à égale distance de la

(1) Walther, Bull. Soc. chir. Paris, 1913.

(2) L'embrochement de l'extrémité inférieure du tibia est défectueux, il entraîne réquinisme du pied et une annulation antéro-postérieure des fragments.

'Fig. 191. — En a, une broche d'acier terminée par la mèche perforatrice. Les broches sont munies de curseurs destinés à maintenir les fourches des attelles. — En b, les points où les broches doivent être introduites dans le squelette (Quénu et Mathieu).

pointe de la malléole externe et du sommet du talon. La techniqueest absolument la même que pour la broche supérieure.

Une petite rondelle de gaze stérilisée perforée à son centre est placée au niveau de chaque petite plaie, recouverte d'une rondelle de coton et fixée par une lame de leucoplaste perforé.

Les attelles latérales sont alors mises en place; un curseur, serré sur chacune des extrémités des broches par une vis, empêche leur glissement.

Chaque déviation est alors corrigée successivement.

Uangulation latérale est corrigée en allongeant l'attelle opposéeau sommet de Tangulation jusqu'à ce que, de face, Taxe du fragment supérieur soit dans un plan parallèle à l'axe du fragment inférieur.

La correction du raccourcissement s'obtient en allongeant les deux attelles d'une quantité

égale. La correction complète sera obtenue progressivement sous^ contrôle radiographique (fîg. 193).

Uangulation antéro-postérieure se corrige souvent d'elle-même pendant la correction du raccourcissement.

La correction du déplacement en épaisseur est difficile ; elle se fera par des pressions manuelles.

La correction de la rotation du fragment inférieur s'obtient en portant le pied, par l'intermédiaire de la broche inférieure, soit en dehors, soit en dedans, de la quantité nécessaire à cette correction.

L'opération terminée, les attelles reposent, d'une façon bien uniforme, sur deux longs petits coussins fabriqués extemporanément avec du colon cardé enveloppé de tarlatane. De cette manière, le^ lalon et le mollet ne subissent aucune pression (fig. 192).

L'appareil reste en place de trois à quatre semaines ; l'ablation des broches est alors très facilitée par l'ostéite raréfiante.

Fig. 192. — Réduction d'une fracture de jambe par l'appareil à extension bipolaire de Lambret-Quénu. L'appareil vu en place (Quénu et Mathieu).

De ces deux méthodes d'extension au clou, la seconde est à préférer, en raison de ce que nous avons dit sur le rôle de la membrane interosseuse dans le maintien du chevauchement. En outre, elle a le grand avantage d'immobiliser les fragments à un tel point que la mobilisation du membre devient indolente.

Toutefois, toutes deux présentent un gros danger : l'infection du

trajet intra-osseux des broches métalliques. Ce danger peut être en partie évité en isolant soigneusement les orifices par un pansement aseptique fixé par des bandelettes de leucoplaste ou avec la colle de Unna. C'est cependant là une raison suffisante pour faire réserver €e procédé à certaines catégories de fractures dans lesquelles Fextension continue par les procédés ordinaires se montre totalement insuffisante.

Nous paraissent justiciables de la réduction par lappareil de Lambret-Quénu.

loLes fractures à grand chevauchement (transversales, obliques

Fig-. 193. — Fracture transversale avec chevauchement considérable. — a, avant réduction. — h, après réduction par l'appareil de Lambret-Quénu.

OU spiroïdes), en particulier celles qui sont bas situées et dans lesquelles il est difficile d'appliquer une bottine plâtrée, et celles qui s'observent chez des sujets fortement musclés ;

2°Les fractures du même genre qui s'accompagnent de lésions des téguments sur le segment inférieur du membre (phlyctènes, excoriations), lésions rendant impossible l'application d'une bottine de traction ;

3° Les fractures comminutives avec gros épanchement sanguin ;

4° Les fractures dans lesquelles la déviation des fragments a déterminé une compression vasculaire ou nerveuse que les procédés ordinaires de réduction sont impuissants à faire disparaître :

5° Les fractures dans lesquelles les procédés ordinaires d'extension continue ont échoué.

Réduction sanglante. — L'extension au clou en a restreint considérablement les indications. La réduction sanglante suivie d'os-

léosynlhèse sera réservée aux fractures irréductibles par suite de rinterposition d'un muscle, d\iii tendon ou d'une esquille désorientée.

On se souviendra que cette réduction sanglante présente de très grandes difficultés d'ordre technique, d'autant plus grandes que l'intervention est plus tardive, en raison des néoformations fibreuses circa-fracturaires et de la rétraction musculaire.

Nous ne reviendrons pas sur les manœuvres de réduction (Voy. fasc. I, p. 106). Quant au procédé d'ostéosynthèse, la suture est à rejeter; la ligature est le procédé de choix dans les fractures très obliques; l'agrafage peut suffire dans les fractures peu obliques ou transversales ; dans la grande majorité des cas, le procédé de choix est la prothèse perdue par plaques vissées ou le fixateur de Lambotte.

Fractures ouvertes. — Nous ne dirons que peu de chose du traitement des fractures ouvertes de jambe, car ce sont elles que nous avons prises comme type de notre description (Voy. fasc. I, p. 268).

Dans les fractures compliquées, infectées, à grand déplacement, l'extension au clou rendra de grands services, en immobilisant les fragments, tout enlaissant la plaie à découvert, et facilitant, par suite, les pansements. Walther, Anschûtz l'ont employée avec succès; nous-même l'avons employée avec avantage dans des fractures exposées comminutives et infectées du tiers inférieur de la jambe, par coup de feu.

Lorsque l'étendue minime de la plaie et la précocité de l'intervention permettent d'espérer qu'après désinfection du foyer la lésion évoluera comme une fracture abritée, la réduction sanglante sera suivie d'ostéosynthèse. Celle-ciestà rejeterdans les cas deplaie considérable, a fortiori dans les fractures déjà infectées, l'élimination de l'appareil d'ostéosynthèse étant fatale et son application ne pouvant que favoriser l'infection de l'os.

Dès que la réparation de l'os et des parties molles est suffisamment avancée, avant même que la cicatrisation soit complète, il y a avantage à appliquer un appareil de marche de Delbet; c'est là une pratique que nous utilisons systématiquement et dont nous n'avons eu qu'à nous louer.

Pseudarthroses. — L'emploi des appareils de marche a donné de nombreux succès dans les retards de consolidation ; Bruns signale 78 guérisons sur 8i cas. La mobilisation légère des deux extrémités fragmentaires est suffisante pour produire une irritation du périoste et réveiller son pouvoir ostéogénique.

Les pseudarthroses demandent une intervention chirurgicale plus active : la suppression de l'interposition quand elle existe, la réduction sanglante du déplacement après avivement des surfaces et une ostéosynthèse. L'ostéotomie ou la résection du péroné est indispensable pour permettre l'affrontement des surfaces tibiales.

Lorsque le pouvoir ostéogénique des extrémités osseuses en présence est affaibli et que, malgré leur bonne coaptation, aucun cal ne s'ébauche, c'est à la greffe périostique ou ostéo-périoslique qu'il faut s'adresser. Elle a donné de nombreux succès et c'est, dans ces cas, le procédé de choix (Voy. fasc. I, p. 2*23).

tl. — FRACTURES ISOLEES DE LA DIAPHYSE TIBIALE.

Buffet-Delmas (1), qui les a étudiées, les considère comme très rares. En fait, elles le sont beaucoup moins qu'on le croit. Bayer en compte 30 sur 496 fractures de la jambe, Plagemann 24 sur 286. Il faut toutefois reconnaître que, depuis la radiographie, et surtout depuis qu'est établi ce principe que, dans tout traumatisme de la jambe où l'on soupçonne l'existence d'une fracture, il est nécessaire et indispensable de radiographier les deux diaphyses tibiale et péronière dans toute leur longueur^ beaucoup de soi-disant fractures isolées du tibia ont dû être rangées dans les fractures de jambe, l'examen radiographique ayant révélé l'existence d'une fracture du péroné très distante de la fracture tibiale.

Elles s'observent avec une fréquence particulière chez l'enfant, le péroné restant intact grâce à son élasticité; sur 30 cas. Bayer en compte 13 chez des sujets de un à quatorze ans; elles ne sont cependant pas très rares chez l'adulte (2).

ÉTIOLOGIE. — Les fractures isolées du tibia reconnaissent des causes directes ou indirectes.

Les causes directes sont celles que nous avons signalées pour les fractures des deux os de la jambe, c'est-à-dire des chocs divers, en particulier des coups de pied de cheval, exceptionnellement le passage d'une roue de voiture sur la jambe, le traumatisme intéressant alors ordinairement les deux os.

Les causes indirectes sont plus fréquemment enjeu que les précédentes, tout au moins chez l'enfant (16 fois sur 22, Bridoux). Elles agissent, comme dans les fractures des deux os, suivant les deux mécanismes de la flexion, libre ou sur point d'appui, et de la torsion.

Les fractures par flexion sont les plus rares. Le tibia se brise sous l'action de la violence, le péroné résiste grâce à son élasticité.

Le plus souvent, les fractures isolées de la diaphyse tibiale reconnaissent comme cause une torsion ; le fait est d'observation courante chez les skieurs ; le trait de fracture est alors spiroïde et occupe, de préférence, le tiers inférieur du tibia. Broca, Ludloff,

(1) Buffet-Delmas, Thèse de Paris, 1880.

(2) Plagemann, sur 24 cas, en compte 7 de un à dix ans, 10 de onze à vingt ans, 7 de vingt et un à soixante ans.

Poulsen (1) ont montré leur fréquence chez les petits enfants de deux à cinq ans.

Les deux mécanismes, flexion et torsion, peuvent parfois se combiner; c'est ainsi que, dans un cas de Gaubet ^2), une femme se fit une fracture en V du tiers supérieur du tibia, avec fissures mul-

Fisr. 194.

Fissure spiroïde du tibia chez un enfant. (Mouchet ; cl. Gontremoulins).

a, face; b, profil

tiples, en tombant d'une échelle, la jambe restant prise entre deux barreaux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Siège. — Les fractures directes s'observent à tous les niveaux de la diaphyse, mais surtout au tiers

(1; Broga, Journal des praticiens, 4 mars 1911. — Ludlokf, lieitr. z. klin. Chir. 1910, Bd. LXX, p. 478. — Poui.sen, Hospitalstidende, 19J1. (2) Gaubet, Toulouse méd., 1909.

Chirupf^ie. IV bis. 20

J. TANTON

moyen; les fractures indirectes occupent avec prédilection lunion du tiers moyen et du tiers inférieur.

Ces fractures sont tantôt incomplètes, tantôt complètes. Incomplètes, elles s'observent surtout chez Tenfant. Ce sont alors, soit des fissures, le plus souvent obliques ou spiroïdes (Broca, Ludloff) (fig. 194), soit des infractions ou des fractures en bois vert.

Ces dernières s'accompagnent très souvent d'une courbure traumatique persistante de la diaphyse péronière (Voy. fasc. I, fig. 9, p. 22).

Chez l'adulte, les fissures sont rares; leur direction est des plus variables, transversale, oblique, voire même longitudinale (Léveillé).

Complètes, elles s'observent chez l'adulte et chez l'enfant; chez ce dernier, elles sont le plus souvent sous-périostées (fig, 195).

Le trait de fracture est, tantôt transversal, — la surface de fracture rarement en rave, ordinairement plus ou moins dentelée, ou en marche d'escalier, — tantôt o6/z^we, — le plus souvent en bas, en avant et en dedans, plus rarement en bas, en dehors et en arrière (fig. 196), — tantôt spiroïde. Les fractures obliques ou spiroïdes sont plus fréquentes que les transversales (1).

Les fractures spiroïdes peuvent s'accompagner d'une fissure hélicoïdale du fragment inférieur, délimitant, complètement ou incomplètement, un troisième fragment (fig. 197). Chez l'enfant, cette fissure n'intéresse jamais l'articulation tibio-tarsienne, car elle se trouve arrêtée par le cartilage de conjugaison inférieur.

Le péroné est intact, mais il n'est pas rare de le voir, surtout chez l'enfant, s'incurver de façon telle^ que sa concavité regarde le côté vers lequel s'est déplacé le fragment inférieur du tibia, dans la plupart des cas le côté externe (fig. 195). Cette incurvation du péroné, qui accompagne plus souvent les fractures transversales du tibia que les fractures obliques ou spiroïdes, persiste ordinairement. Elle tient sans doute à de petites fractures interstitielles trabéculaires qui se produisent au point cul-

Fig-. 195. — Fracture sous - périostée du tibia sans déplacement,aveccourbure du péroné chez l'enfant (Broca).

(1) 11 n'est pas rare de voir dans les. fractures par flexion, transversales et obliques, une fissure délimiter un troisième frag^ment cunéen, interne ou externe, suivant le sens de la flexion (Voy. fasc. I, p. 18, fig. 7).

Les fractures spiroïdes isolées du tibia ne sont pas très rares. Sur 25 fractures spiroïdes de jambe, Lauenstein (D^ut. Zeit. /'. Chir., 1902) en trouve 5 isolées du tibia; von Brunn, 9 sur 36. Walther (Bull. Soc. chir., Paris, 22 avril 1913) en a rapporté tout récemment un nouveau cas.

FRACTURES ISOLÉES DE LA DIAPHYSE TIBIALE. 307 minant de Tare (Broca). Il en résulte une incurvation générale de Taxe

Fig. 196. — Fracture isolée du tibia au tiers supérieur, oblique en bas, en dehors et en arrière. — a, face; b, profil (Collection personnelle).

du membre qu'il faut nécessairement corriger lors de la réduction

Fig. 197. — Fracture spiroïde isolée du tibia avec troisième fragment interne

courbure du péroné. — a, 'face; h, profil (Broca).

Déplacement. — En règle générale, il est nul, en raison de rinlégrilé du péroné qui fait attelle.

Lorsqu'il existe, il se borne à un déplacement incomplet suivant l'épaisseur et aune légère déviation angulaire. Le fragment supérieur fait une saillie plus ou moins prononcée en avant et en dedans, sous les téguments; Textrémité supérieure du fragment inférieur se rapproche du péroné et comble plus ou moins l'espace interosseux, Taxe tibial est brisé. En même temps, l'extrémité inférieure du fragment inférieur étant attirée par le triceps sural, celui-ci fait avec le fragment supérieur un angle obtus ouvert en arrière. Dans certains cas, lorsque le déplacement du fragment inférieur est fonction du sens d'action de la violence, la déviation angulaire peut être de sens inverse.

Le chevauchement, avons-nous dit, est ordinairement nul, en raison de l'intégrité du péroné; l'élasticité de ce dernier peut toutefois permettre aux deux fragments de glisser légèrement l'un sur l'autre. Il peut exceptionnellement atteindre 3 à 4 centimètres; il se produit alors à la faveur, soit d'un diastasis tibio-péronier inférieur concomitant (Monier) (1), soit d'une luxation de la tête du péroné en hautet en arrière (Helferich, Loison) (2), exceptionnellement en avant (Heyd).

SYMPTOMATOLOGIE.— DIAGNOSTIC. - Une douleur exquise à la pression en un point de la diaphyse tibiale, un gonflement localisé, une ecchymose tardive, une impotence fonctionnelle habituellement incomplète — possibilité dedétacherle talon du plan du lit, mais impossibilité de la marche et même de l'appui — survenant après un faux pas ou un traumatisme, devront faire pensera la fracture isolée du tibia et l'on devra toujours pratiquer l'examen radiographique avant de porter le diagnostic de contusion simple.

Lorsqu'existe un certain degré de déplacement en épaisseur, Taxe tibial est brisé, la concavité interne delà jambe exagérée, la saillie antéro-interne du fragment supérieur est perceptible à l'inspection et à la palpation.

La mobilité anormale est difficile à mettre en évidence, le péroné intact faisant attelle ; toutefois, on peut obtenir un certain degré de flexion du levier tibial dans le sens antéro-postérieur et cette flexion s'accompagne souvent de crépitation osseuse.

Le raccourcissement est nul en raison de l'absence de chevauchement. Lorsque celui-ci s'est produit à la faveur d'une luxation de la tête du péroné, on constate, en plus du raccourcissement de la jambe, la saillie anormale de la tête du péroné au côté externe du

(1) Monier, Thèse de Paris, 1907.

(2) Helferich, in Helferigh-Delbet, p, 409. — Loison, Marseille médical, 1905, p. 199.

condyle libial ; rextrémilé supérieure de cette saillie peut affleurer l'interligne articulaire. En outre, le ligament latéral externe se trouvant trop long, le condyle externe est mal maintenu, la jambe peut être fortement fléchie en dedans.

Le diagnostic peut parfois hésiter, chez Tenfant, entre une fracture sous-périostée sans déplacement et une ostéomyélite du tibia, pour peu que la lésion s'accompagne de fièvre et que le traumatisme causal soit ignoré. La fièvre sans état infectieux, le siège de la douleur en un point très localisé du tibia et loin du cartilage de conjugaison, le réveil de cette douleur toutes les fois que Ton imprime au pied un mouvement de rotation forcée interne ou externe, sont en faveur de la fracture. La radiographie confirmera ce diagnostic. Il est indispensable de faire celle-ci dans deux plans, face et profil, car un trait de fracture peut être invisible sur l'un des clichés et visible sur l'autre (Voy. fasc. 1, fig. 1 et 1 bis, p. 6 et 7).

PRONOSTIC. — Le pronostic est bénin, surtout pour les fractures du tiers moyen, la réparation se fait assez vile et les pseudarthroses sont rares. Sur 10 cas, Sauer ne compte que 2 incapacités de travail partielles, définitives, de 30 et 60 p, IdO, par atrophie ou raideur articulaire. Et encore peut-on ajouter que de semblables terminaisons peuvent être, dans la grande majorité des cas, évitées par un traitement judicieux.

Les complications vasculalres sont exceptionnelles. Dans un cas de fracture isolée du tibia au tiers inférieur, JJelore (1) observa une lésion de Tartère tibiale postérieure au tiers supérieur, lésion due à la rupture d'une artère athéromateuse par la violence, et non à une déchirure du vaisseau parles fragments.

TRAITEMENT. — Aucune manœuvre de réduction n'est nécessaire dans les fractures sans déplacement. On veillera à rétablir rigoureusement l'axe du tibia s'il existe une déviation angulaire. Dans les fractures avec chevauchement, la réduction exacte de la fracture entraîne. Ipso fado, la réduction de la luxation de la tête péronière.

L'incurvation du péroné qui accompagne très fréquemment la fracture tibiale doit être corrigée, soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locale cocaïnique, en même temps que Ton réduit la fracture. Il n'est toutefois pas rare de voir le péroné se redresser de lui-même quand le sujet est encore en période de croissance.

A ces fractures conviennent, comme traitement de choix, l'appareil de Delbet et la marche directe; c'est là une des indications formelles de l'emploi de la méthode ambulatoire.

La consolidation demande de quatre à cin(| semaines en moyeiuie.

(1) Dei.oue, Arch. prov. chir., 1896.

Elles passent pour très rares. En réalité, elles sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le supposait, et c'est à la radiographie que Ton doit d'avoir établi cette fréquence. Sur 286 fractures de la jambe, Pîagemann compte 30 fractures isolées de la diaphyse péronière, Sauer 6 sur 81 fractures de la jambe (1).

ÉTIOLOGIE. — Il est classique de dire que ces fractures reconnaissent toujours pour cause une violence directe et localisée, par exemple un coup de feu, le choc d'un objet lourd sur la partie postéro-externe du mollet, etc. En réalité, il existe des fractures de la diaphyse péronière de cause indirecte, par flexion ou torsion. Elles se produisent à l'occasion d'un mouvement de rotation forcée du pied, d'une chute, mais surtout d'un saut ; d'après Hopfengârtner, €C sont même les plus fréquentes.

Alors que les fractures directes siègent au point d'application de la violence, les fractures indirectes occupent de préférence l'union des tiers supérieur et moyen, à un travers de main environ au-dessous de la tête péronière, c'est-à-dire le point le plus faible de la diaphyse.

Hopfengârtner a fréquemment observé ces dernières chez de jeunes soldats, au cours d'exercices gymnastiques, particulièremenl après des sauts maladroits. Il incrimine comme cause la contraction musculaire, et insiste sur ce fait : que ces fractures se produisent chez les jeunes soldats, surtout dans les premières semaines de leur entraînement, alors que f< les efforts musculaires cooidonnés, tels qu'ils sont nécessaires dans la gymnastique et la marche, ne sont pas encore familiers aux recrues ».

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures sont incomplètes <Du complètes.

Incomplètes, ce sont les fractures en bois vert, les infractions, auxquelles il faut rattacher les courbures traumatiques ; elles s'observent chez l'enfant.

Complètes, — c'est le cas ordinaire, — elles sont transversales,

(1) Nous éliminons de ce jj^roupc les fractures supra-malléolaires isolées du péroné qui ont été précédemment étudiées dans le g-roupe des fractures malléo- Jaires (Voy. p. 135).

Voy. Berger, Bull, méd., 1897. — Couette, Thèse de Paris, 1881. — Hopfen- «ARTNER, Dent, milit. Zeit., 1907, n» 8. — Khantz, Wiener klin. Wocli., 1905. — Kuhne, Inauff. DisserL, Leipzig, 1909. — Porter, Journ. of Ihe Roy. Army med. Corps, i. XVIII, 1912. — Tridon, Revue orthop., 1903. — Vergely, Journ. méd. Bordeaux, 1902. — Witek, Bruns Beitr., Bd. XLVI. — Hopfengârtner apporte une statistique })ersonnelle de 39 cas, dont 2î observés en sept ans et 18 en trois mois.

FRACTURES ISOLÉES DE LA DIAPHYSE PÉRONIÈRE. 311

obliques ou spiroïdes (fig. 198 el 199). Les deux premières variétés sont les plus fréquentes ; les fractures spiroïdes isolées du péroné sont rares, von Brtinn n'en relève qu'un cas sur 48 fractures isolées de cet os.

Il n'est pas rare d'observer, à la suite de traumalisrnes directs, des fractures doubles de la diaphyse péronière (Luys) (1).

ou des fractures comminutives.

Tant que le tibia reste intact, il n'y a pas de chevauchement; le déplacement latéral, tout au moins dans les fractures indirectes, est ordinairement nul oa peu marqué, en raison des insertions musculaires étagées sur une grande partie de la hauteur de Tos et de l'intégrité à peu près complète de la membrane interosseuse. Quand il existe, c'est ordinairement le fragment supérieur qui, par suite de l'action du biceps, se porte légèrement en dehors et en avant du fragment inférieur.

La fracture de la diaphyse péronière, dans son tiers supérieur ou moyen, s'associe assez souvent, comme l'a bien montré Quénu ('2), à un diastasis tibio-péronier inférieur. Lorsqu'à cette association s'ajoute une fracture de la malléole interne ou un arrachement du ligament latéral interne, l'ensemble réalise une fracture de Maisonneuve. Deux fois sur quatre, cependant, les fractures hautes de la diaphyse péronière existent sans diastasis concomitant.

Vi^. 198. — Fracture transversale isolée du péroné par choc direct. La radiojtraphie de profil ne montre aucun déplacement (Delbet; cl. Gontremoulins).

Fig-. 199. — Fracture isolée, spiroïde à trois fragments de la diaphyse péronière (fracture par torsion) (Delbet ; cl. Contremoulins).

SYMPTOMATOLOGIE. — Très souvent ces fractures passent inaperçues, et, même après consolidation, le cal est difficilement perceptible, par suile du peu de déplacement des fragments.

Les signes sont à peu près nuls; l'impotence fonctionnelle n'existe pas, en raison de l'intégrité du tibia; le malade accuse simplement des douleurs dans le mollet.

Seule la douleur localisée peut renseigner, et encore la palpalion

(1) Livs, Bull. Soc. anut. Paris, 1890.

(2) QuÉNi, Revue de chirurgie, 1907.

du péroné est-elle difficile à sa partie moyenne, en raison de la profondeur à laquelle se trouve Tos. Nettement constatée en un point de la diaphyse et associée à une dépressibilité anormale de la région péronière localisée au même point, elle prend toutefois une valeur pathognomonique.

La crépitation est difficile à percevoir par la palpation directe; on l'obtiendra, dans quelques cas, en faisant exécuter au pied des, mouvements de rotation.

La douleur localisée, la dépressibilité et la crépitation peuvent être recherchées de façon indirecte par le procédé suivant que conseillaient Larrey et Nélaton : on saisit à pleine main Textrémité supérieure de la jambe, les doigts ou le pouce embrassant le péroné, et l'on exerce une constriction, de façon à rapprocher le péroné du tibia. Le péroné est-il brisé en un poinl, le rapprochement se fait sans difficulté, puis, la pression cessant, Fos revient à sa position première. Ce déplacement provoque toujours de la douleur dans le foyer de fracture et quelquefois de la crépitation.

L'examen radiographique s'impose d^ailleurs avec d'autant plus de rigueur, que l'onsaitavec quelle fréquence ces fractures passent inaperçues.

TRAITEMENT. — Malgaigne insistait déjà sur l'inutilité de la contention, étant donné le peu de déplacement des fragments. Le repos au lit, le membre entouré d'un bandage spiral légèrement compressif, le massage très précoce et la mobilisation hâtive des articulations sus et sous-jacentes en feront tous les frais.

L'appareil de marche de Delbet trouve également, dans ces cas, une de ses indications. La guérison s'obtient ordinairement en vingtcinq à trente jours.

L'existence d'un diastasis tibio-péronier inférieur implique la nécessité de son exacte réduction et Timmobilisation du pied dans un appareil plâtré (Voy. Fractures matléolaires, p. 159).

Lorsque les deux fragments se consolident vicieusement et forment un angle obtus à sommet interne, il peut en résulter une suppression de l'espace interosseux; on perçoit alors, à l'occasion des mouvements de circumduction ou d'abduction du pied, un craquement analogue à la crépitation osseuse, craquement dû au frottement du cal péronier sur le tibia : la gêne fonctionnelle, toutefois, est nulle.