II. — DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU FÉMUR

C'est, pour la plupart des auteurs, le plus fréquent de tous les décollements épiphysaires. C'est à Coural (1816) qu'est dû le premier cas, d'ailleurs terminé par gangrène et amputation. Poland en réunissait 96 cas dans son traité (1898) ; dans un travail récent, Hilgenreiner apporte une statistique de 200 cas, dont 6 personnels. Celte fréquence trouve une explication dans ce fait que, de toutes les épiphyses, la fémorale inférieure est celle qui se soude la dernière (de vingt à vingt-trois ou vingt-cinq ans), et que, volumineuse, elle olfie une large surface aux agents vulnérants.

Depuis le mémoire fondamental de Delens (1884), de très nombreux travaux lui ont été consacrés; nous citerons ceux de Poland, Kirmisson, Joïion, Hutchinson et Barnard, Pissot, Fournioux, Hilgenreiner, etc. (1).

[l) Voy. Aruoui>, iîufL Soc. anal. Paris, 1897. — Bauuesco, Conyr. fr. de chir.,

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. - C'est surtout de six à dix-huit ans que le décollement traumatique de Tépiphyse inférieure du fémur présente son maximum de fréquence (1).

Il s'observe particulièrement chez les garçons, ce qui est en rapport avec la turbulence plus grande de ceux-ci (83 garçons et 16 filles sur 99 cas, Poland). Il demande ordinairement, pour se produire, une violence considérable, car la surface d'union dia-épiphysaire est très large.

L'épiphyse fémorale inférieure présente une hauteur considérable; des violences directes peuvent donc l'atteindre isolément et la décoller delà diaphyse. D'autre part, le cartilage de conjugaison est tout entier extra-articulaire, les insertions ligamenteuses se font exclusivement sur l'épiphyse, les ligaments peuvent donc, sous l'action de violences indirectes y arraicher l'épiphyse sur laquelle ils s'insèrent.

Les décollements par violence directe sont les moins fréquents (49 sur 164, Hilgenreiner); ils succèdent au choc d'une masse pesante sur le genou, à un coup de pied, au passage d'une roue de voiture, etc.

Dans la grande majorité des cas, les décollements de l'épiphyse fémorale inférieure sont de cause indirecte (115 sur 1 64, Hilgenreiner) . Une des causes les plus fréquentes est rengagement de la jambe entre les rais d'une roue de voiture en marche (47 fois sur 115 cas), assez souvent, une chute, le corps tombant en avant, tandis que la jambe reste fixée, immobilisée dans un trou, par exemple. D'autres fois le décollement est consécutif à une chute sur le genou fléchi, à un violent mouvement de torsion survenant pendant la marche ou la course, à une chute sur la jambe repliée sous le corps. Hilgenreiner Ta observé deux fois à la suite de manœuvres de réduction d'une luxation congénitale de la hanche, chez des malades longtemps

1904. — Barbarin, Paris chirurg., déc. 1909. — Bertram, Mûnch. med. Woch., 21 mars 1911, p. 629. — Broca, Congr. fr. de chir., 1904; Bull. Soc. chir. Paris

1911, p. 58, et Chirurgie infantile, Paris, Steinheil, 1914. — BRiiNi\, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LU. — Caubet, Arch. méd. Toulouse, 1906. — Cottam, iWéd. Record,

1905. p. 487. — Douglas Drew, Proc. of roy. Soc. of med., 4 févr. 1910. — Foujr- Nioux. Thèse de Paris, 1908. — Froelich, Revue orthop.. 1906 et 1909. — Ghilliisi, Atti delSoc. liai, de chir., t. XVIIl. — Hartwell, Annals of Surg., 1906, p. 47. — Hendrix, Policlinique, Bruxelles, !«■■ juillet 1911. — Hilgenreiner, Heilr. z. klin. Chir., Bd. LXIII, 1909, — Hutchinson et Barnard, Trans. of roy. med. and surg. Soc. of London. 1899, t. LXXXII, p. 77. — Jonnescu, Revista de Chirurgia, 1903, n» 11, — JoiioN, Bull. Soc. anat. Paris, 1906, p. 568. — Kirmisson, Congr. fr. de chir., 1904. — Le Jemtel (rapport de Savariaud), Bull. Soc. chir. Paris, 2 juill.

1912, p. 926. — Perrin et Sourdat, Bull. Soc. anat. Paris, 1906, p, 568. — Pillet, Bull. Soc. chir. Paris, 11 janv. 1911. — Pissot, Thèse de Paris, 1902. — Reboul, Congr. fr. de chir., 1904. — Remy, Bull, méd.-chir. des accid. du Irav., 1908, — Savariaud, Bull. Soc. chir. Paris, 17 janv, 1911, p, 57.

(1) Voici, d'après Hilgenreiner, les âges auxquels se répartissent ces décollements : à deux ans, 6; de deux à quatre ans, 6: de quatre à six ans, 12; de six à huit ans, 21 ; de huit à dix ans, 23; de dix à (l(»u/e ans, 20 ; de douze à quatorze ans, 14 ; de quatorze à seize ans, 27 ; de seize a dix-huit ans, 19 ; de dix-huit à vingt ans, 18 ; de vingt à vingt-cinq ans, 4.

DECOLLEMENT DE L'EPIPHYSE INFÉRIEURE DU FÉMUR. 417

immobilisés en appareil plâtré; il est ici, en quelque sorte, Péquivalent de la fracture supra-condylienne si fréquemment observée dans les mêmes conditions. Delore, Ménard Pont observé à la suite du redressement d'un genu valgum par adduction forcée de la jambe, la cuisse étant fixée. Bruns, Lauenstein, Pont vu se produire au cours de manœuvres d'extension forcée pour des contractures du genou sansankylose. Bertram l'a signalé chez les conducteurs de traîneau, lors de Parret brusque de Pappareil en marche au moyen du pied. \Ime de Lachapelle, Caubet, ont observé des décollements d'origine obstétricale, survenus à Içi suite de tractions exercées sur le pied en hyperextension pendant l'accouchement.

C'est, dans la plupart des cas, à la faveur d'un mouvement d'/zyperextension associé à une rotation forcée de la jambe que se produisent ces décollements de cause indirecte. La jambe, portée en hyperextension, constitue un levier d'une puissance énorme ; le puissant ligament postérieur, les ligaments croisés, arrachent l'épiphyse au niveau delà ligne dia-épiphysaire.

Le décollement est exceptionnellement bilatéral. Delore, Frisch, Wolff, Allis en ont rapporté des observations.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le décollement est partiel ou total.

Partiel, ou incomplet, il n'intéresse qu'un seulcondyle. Le dépla-

Fig. 25G. — Décollement partiel de répiphyse fémorale intérieure, avec fracture incomplète de la diaphyse (d'après Poland).

Fig-. 257. — Décollement d'un seul condyle avec fracture inter-condylienne (d'après Poland).

cément se réduit à un bâillement plus ou moins accentué de la ligne conjugale du côté intéressé; ce sont les entorses juxta-épiphysaires d'Ollier (fig. 256). Lorsqu'un trait de fracture inter-condylien se surajoute au décollement partiel, le condyle décollé se trouve complètement détaché (fig. 257).

Ghiruririe. IV /jt.s

Total ou complet, le décollement intéresse la totalité de Tépiphyse, qui se trouve complètement séparée de la diaphyse.

Le décollement est pur, ou mixte, c'est-à-dire avec fracture; ce dernier type est plus fréquent chez les sujets un peu âgés.

Dans le décollement /)i//% le trait est légèrement courbe à convexité inférieure comme le cartilage lui-même, la surface épiphysaire est légèrement creusée en nacelle pour recevoir l'extrémité un peu convexe du fragment supérieur (Voy. fasc. I, fig. 104, p. 256). Assez souvent la ligne de séparation passe en pleine épaisseur du cartilage de conjugaison (Coural, Jarjavay, Poland, Broca, Bardesco, etc.); les deux surfaces de séparation, légèrement mamelonnées, onctueuses au toucher, ont un aspect nacré, brillant et lisse, dû au revêtement cartilagineux qui les tapisse Fune et l'autre.

Dans le décollement mixte, le trait, après avoir suivi le cartilage conjugal pendant une partie de son Irajet, remonte obliquement dans la diaphyse, dont il détache un fragment cunéen assez volumineux qui reste adhérent à Tépiphyse (fig. '260 et fasc. I, fig. 105, p. 257). D'après Poland, le l'ragment détaché de la diaphyse est toujours situé sur le côté de l'os opposé à celui sur lequel a porté la violence ; Tépiphyse se décolle d'abord en un point, avant que la fracture se produise au point opposé. Dans certains cas, ce fragment se réduit à de petites esquilles plus ou moins triangulaires arrachées à la diaphyse par suite u du mouvement de torsion qui est un des facteurs les plus constants dans la production du décollement de Tépiphyse inférieure du fémur ».

L'épiphyse fémorale peut se trouver divisée en deux fragments par un trait de fracture inter-condylien ; Holthouse, Poland ont signalé ce fait; Hilgenreiner le constate 10 fois sur 164 cas (Voy. fasc. I, fig. 106, p. 257).

Déplacement. — Il est nul ou très minime lorsque le périoste n'est pas déchiré, et se réduit alors à un simple glissement ou à une légère déviation, angulaire. Sur 164 cas, Hilgenreiner en compte 12 sans déplacement. Il peut apparaître secondairement, par suite de la bascule de l'épiphyse sous l'action permanente des gastrocnémiens.

Dans la grande majorité des cas il existe. L'épiphyse, fixée par la capsule et les ligaments articulaires, conserve ses rapports avec le tibia, c'est la diaphyse qui se déplace. Le péiioste se déchire du côté où se fait le déplacement diaphysaire, se décolle plus ou moins haut sur la diaphyse du côté opposé.

Ce déplacement est complet ou incomplet.

Complet, les deux surfaces fracturées ne présentent plus aucun rapport ; incomplet, les mêmes surfaces restent partiellement au contact.

Il existe une variété iiabitiielle de déplacement et des variétés rares.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU FÉMUR. 419

Dans la variété habituelle (74 fois sur 134, Hilgenreiner), le fragment diaphysaire se parle en arrière, dans le creux poplité, soulevant les parties molles, les vaisseaux et la peau, tendus sur son extrémité saillante ; Tépiphyse, qui a conservé ses connexions avec le tibia, bascule sous l'action des jumeaux, se met en position de demi-flexion, de telle sorte que sa surface fracturée regarde

Fig, 35-3. — Décollement épiphysaire inférieur du fémur avec déplacement postérieur complet de la diaphyse (déplacement type), rotation et ascension de l'épiphyse. — a, face ; />, profil (cl. Broca).

directement en arrière et la face inférieure des condyles fémoraux en avant. En même temps, attirée en haut par les muscles à fibres longues parallèles au fémur, elle chevauche plus ou moins la face antérieure de la diaphyse (fig. 258).

Plus rarement (21 fois sur 134, Hilgenreiner), le déplacement est inverse, analogue à celui des fractures supra-condyliennes; la diaphyse se porte en avant et en bas, Tépiphyse, plus ou moins basculée en arrière, se porte en arrière et en haut, chevauchant la face postérieure de la diaphyse (Adams, Richet, Broca, Lossen, Jonnescu) (fig. 259). D'après Bertram, ce déplacement inverse serait fréquent dans les décollements que l'on observe chez les conducteurs déluge.

Ce déplacement peut se faire dans le sens latéral, en dedans ou en dehors. Cette variété est également rare; sur IBicas, Hilgenreiner trouve l'épiphyse déplacée 14 fois en dehors et 12 fois en dedans.

Ce déplacement est tantôt incomplet, tantôt complet ; dans ce dernier cas, l'épiphyse se place en totalité sur le côté interne ou externe delà diaphyse qu'elle chevauche plus ou moins (fig. 260).

Assez souvent, à ce déplacement latéral s'associe une rotation plus

ou moins prononcée de Fépiphyse autour de son axe antéro-postérieur (1).

Enfin, il est fréquent de voir le déplacement antéro-postérieur se combiner avec le déplacement latéral.

Les ligaments sont ordinairement respectés, mais la synoviale est souvent déchirée au niveau du cul-de-sac sous-quadricipilal, la fracture est alors articulaire. Les muscles, exceptionnellement rompus ou arrachés, et seulement dans les traumatismes violents, sont

Fig. 259, — Décollement épiphysaire inférieur du lemur avec déplacement incomplet de la diaphyse en avant (d'après Poland).

Fig-. 2G0. — Décollement mixte de Tépiphyse inférieure du fémur avec déplacement de la diaphyse en dehors (d'après Kirmisson).

souvent perforés par le fragment diaphysaire ; cet embrochement musculaire est une cause d'irréductibilité de la fracture, l'interposition qu'il réalise favorise la production des pseudarthroses.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le diagnostic s'impose dans les décollements compliqués^ où la diaphyse fait issue au travers des parties molles et des téguments du creux poplité et présente à la vue sa surface de séparation lisse, mamelonnée, recouverte de cartilage. Dans ces cas, ordinairement dus à une violence considérable,

(1) Le sens du déplacement est régi par le sens d'action de la violence; lorsque celle-ci agit par hyperextension, cas habituel, l'épiphyse et la jambe se déplacent en avant; elles se déplacent en arrière s'il y a eu hyperflexion. Les modes de production de la fracture et du déplacement fragmentaire rappellent donc ceux des fractures supra-condyliennes de l'extrémité inférieure de l'humérus. Aux deux extrémités osseuses, les fractures par flexion sont rares. Les déplacements latéraux sont dus à l'hyperabduction ou l'hyperadduction.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU FÉMUR. 421

le shock traumaliqiie n'est pas rare et peut entraîner une mort rapide.

Les décollements simples, abrités, sonl ou. bien sans, ou bien avec déplacement fragmentaire.

a. Décollements sans déplacement. — Les symptômes en sont très estompés et se réduisent à une tuméfaction de Textrémité inférieure delà cuisse, — due à Tépanchement sanguin intra-musculaire et à répanchement intra-articulaire concomitants, — une douleur exquise à la pression, localisée au niveau de la ligne épiphy saire, une crépitation douce, voilée, perçue pendant les manœuvres de mobilisation, une mobilité anormale sus-articulaire.

b. Décollement avec déplacement fragmentaire. — La déformation est constante et considérable (fîg. 261); le genou paraît remonté, le membre est raccourci, la jambe légèrement fléchie

261. — Déformation du genou dans un décollement de l'épiphyse fémorale inférieure avec déplacement' postérieur de la diaphyse.

et en rotation interne ou externe plus ou moins marquée, le genou dévié ordinairement en varus. Le diamètre antéro-postérieur de l'extrémité inférieure du fémur est considérablement augmenté.

Dans le type habituel de déplacement, la diaphyse passant en arrière de Tépiphyse, la partie supérieure du creux poplité est comblée par une saillie osseuse plus ou moins vive qui soulève les parties molles, les vaisseaux, — que Ton peut sentir battre sous les téguments, — et la peau elle-même. A cette saillie correspond, lorsqu'on peut examiner le membre avant l'apparition du gonflement, une dépression sus-rotulienne brusque et profonde. La rotule est soulevée et immobilisée par le fragment épiphysaire que l'on peut palper en arrière et au-dessus d'elle. Le pied est en équinisme, par suite de la rétraction des jumeaux.

La déformation est inverse si l'épiphyse est déplacée en arrière ; on voit et on sent, à la face antérieure du genou, la saillie de la diaphyse ; au-dessous d'elle existe une dépression due au déplacement de l'épiphyse et de la jambe vers l'arrière ; la saillie osseuse du creux poplité est constituée par l'épiphyse.

Dans les cas de déplacement latéral, la déformation ressemble à celle du genu valgum si la diaphyse se porte en dedans, du genu varum si elle se porte en dehors. Dans le premier cas, l'extrémité dia-

physaire fait une saillie interne ; du côté opposé existe une dépression , la cuisse et la jambe font un angle ouvert en dehors. Dans le second cas, la saillie angulaire formée par l'extrémité diaphysaére est externe, la dépression interne, Tangle ouvert en dedans. Signe important, on peut exagérer labduction si l'épiphyse est déplacée en dehors, Tadduction est au contraire très limitée; c'est Tinverse si l'épiphyse est déplacée en dedans.

hQ raccourcissement est constant, quel cfue soit le sens du déplacement ; il atteint en moyenne 2 à 4 centimètres. Il peut augmenter secondairement sous l'action musculaire; il atteignait 8 centimètres dans un cas observé par Richet, 10 dans celui de Colley.

La mobilité anormale est nette, la crépitation manque ordinairement par suite du déplacement. Le gonflement est énorme, l'hémarthrose fréquente; gonflement et hémarthrose masquent la déformation de la région.

Enfin, les troubles vasculaires et nerveux^ dus au soulèvement des vaisseaux et des nerfs par le fragment diaphysaire déplacé en arrière, et caractérisés par le refroidissement, la cyanose du membre et la suppression du pouls dans la pédieuse et la tibiale postérieure, les douleurs névralgiques, sont si fréquents, qu'ils constituent un véritable symptôme des décollements épiphysaires avec déplacement.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic est difficile dans les décollements sans déplacement. L'âge du malade, la douleur à la pression sur la ligne dia-épiphysaire, la mobilité anormale et le caractère particulier de la crépitation doivent y faire penser. On demandera la confirmation du diagnostic à la radiographie.

Les décollements avec déplacement de la diaphyse en arrière peuvent être confondus avec la luxation du tibia en avant. Outre que cette luxation est tout à fait exceptionnelle chez l'enfant, le siège sus-articulaire de la mobihté anormale permet le diagnostic différentiel.

Les décollements avec déplacement de la diaphyse en avant peuvent être confondus avec une fracture supra-condylienne. Cette dernière est relativement rare chez l'enfant ; le trait de fracture y est haut situé, très au-dessus du cartilage de conjugaison ; l'extrémité inférieure de la diaphyse, obliquement taillée en bas et en avant, présente une surface étroite et une pointe acérée; elle est au contraire horizontale, plus large, plus étalée dans le décollement.

En tout cas, la radiographie est toujours indispensable pour préciser la nature de la lésion, le sens et le degré du déplacement.

COMPLICATIONS. — « Les complications sont la règle, et les cas simples Texception », écrivait Delens ; elles sont surtout fréquentes

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU FEMUR. 423

dans les déplacements anléro-postérieurs, rares dans les déplacements latéraux.

Nous distinguerons des complications immédiates, secondaires et tardives.

a. Complications imiiiédiafes. — Les plus fréquentes et les .plus graves sont la déchirure des tégamenls et les lésions vasciilonerueuses ; toutes deux sont d'ailleurs fréquemment concomitantes.

La déchirure des téguments, qu'Hilgenreiner note 68 fois sur 164 cas, est habituellement p/'//?^///^;^, produite de dedans en dehors par le fragment osseux déplacé (60 fois sur 68); exceptionnellement secondaire, consécutive à l'ulcération des téguments sur ce fragment osseux (8 fois sur 68).

Dans la très grande majorité des cas, la plaie tégumentaire est poplitée et produite par l'extrémité saillante de la diaphyse projetée en arrière, exceptionnellement par Tépiphyse, lorsque le déplacementest inverse du type habituel (Dolbeau, Mac Dougall). Habituellement réduite aux dimensions de la. diaphyse (jui fait issue au travers d'elle, elle peut être très étendue, dépasser largement les limites du creux poplité ; elle mesurait 29 centimètres dans un cas observé par Symonds.

Il est rare de voir, dans les déplacements antérieurs de la diaphyse, celle-ci perforer le (juadriceps et lus téguments antérieurs (Prochnow ).

L'articulation peut être ouverte à sa partie postérieure par suite de la déchirure des ligaments ; le fait est toutefois rare.

Les lésions vasculaires s'observent dans plus du tiers des cas. Ce sont, soit des arrachements ou des ruptures complètes, simultanées ou isolées, de la veine et de l'artère poplitées, soit, et le plus souvent, des déchirures partielles, soit encore des compressions des vaisseaux poplités soulevés et tendus sur l'arête i)ostérieure du fragment diaphysaire.

L'hémorragie manque souvent dans les premières, par suite de l'étirement des parois du vaisseau qui réalise une hémostase spontanée; les secondes s'accompagnent d'hémorragie externe ou interstitielle, suivant que le décollement est ou non compliqué. Les compressions suppriment la circulation artérielle dans le segment de membre sous-jacent, aboutissent à la thrombose artérielle et veineuse et se traduisent par la suppression du pouls dans la pédieuse et la tibiale postérieure, la cyanose et l'œdème du membre, puis l'apparition dune gangrène plus ou moins extensive, tantôt limitée aux orteils, tantôt envahissant le pied et la jambe (1). La gangrène inté-

(1) Si la compression de l'artère poplitée se l'ait au-dessus de l'origine des articulaires, la récurrente tibiale antérieure est seule à rétablir la circulation et se trouve insuffisante, la gangrène est à peu près la règle ; si la compression se fait

ressait les deux jambes dans un cas de décollement bilatéral de l'épiphyse fémorale inférieure observé par Finck; du côté gauche, les vaisseaux étaient fortement tendus sur la diaphyse et en partie déchirés; du côté droit, ils étaient comprimés entre les fragments.

Les nerfs sont plus rarement lésés, en raison de leur plus grande résistance; cependant, lorsque la violence est considérable, le nerf sciatique poplité interne peut être arraché (Joûon) ; ordinairement, il se trouve tendu sur l'arête du fragment diaphysaire comme sur un chevalet et contusionné par elle. Des névrites, des déformations secondaires — pied bot névritique, — des troubles trophiques du pied sont souvent les conséquences de ces lésions nerveuses.

b. (Complications secondaires et tardives. — Les premières sont des lésions vasculo-nerveuses, — thromboses par compression, souvent suivies d'embolies mortelles (Jonnescu, Bardesco), anévrysmes circonscrits (Bell, Mansell-Moulin), névrites du sciatique (Hilgenreiner).

Les secondes consistent surtout en des arrêts d* accroissement, d'autant plus importants que. le cartilage conjugal inférieur est précisément, au fémur, le cartilage fertile. L'arrêt d'accroissement sera d'autant plus considérable que le sujel est plus jeune et que le déplacement n'a pas été réduit. Il atteignait 8 centimètres dans un cas observé par Poland, 4 centimètres dans ceux de Trélat, d'Hutchinson, de Broca. Chez un malade observé par Frœlich, onze ans après le traumatisme^ il atteignait 10 centimètres, 10 centimètres également chez les malades de Joûon et de Nicoladoni, observés, le premier vingt-deux ans, le second neuf ans après le traumatisme.

PRONOSTIC. — ÉVOLUTION. — Le pronostic global du décollement de l'épiphyse inférieure du fémur est, au total, plus grave que celui des fractures supra-condyliennes.

La déchirure des téguments et les lésions vasculo-nerveuses sont les deux facteurs principaux de ce pronostic (l).

La mortalité globale actuelle est de 7 à 8 p. 100 d'après Hilgenreiner. En outre, sur 176 blessés, 62 durent être amputés; chez 38, la réduction sanglante fut nécessaire.

Consolidations vicieuses. — Si le déplacement antéro-postérieur n'est pas réduit, dans la gaine périostique abandonnée par la diaphyse se produit une coulée d'os nouveau qui réunit l'ancienne

au-dessous des articulaires, la circulation se rétablit par celles-ci et les voies anastomotiques qui forment le cercle artériel du genou.

(1) HuTCHiNSON et Babnard (Transact. of Royal med. a. Surçi. Soc. of London, 1899, t. LXXXII) donnent la statistique suivante : sur 30 cas de décollements compliqués, ils trouvent: 4 morts par shock ; 13 amputations primitives, avec 3 morts consécutives ; 5 résections totales ; 8 résections partielles, avec 3 morts par septicémie; 4 amputations ultérieures ; 1 seule guérison après longue suppuration et nécrose partielle de l'épiphyse.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE INFERIEURE DU FEMUR. 425

(Jiaphyse au fragment épiphysaire plus ou moins basculé (fig. '2&2) ; la déformation présente le type <> en baïonnette » et simule une luxation ou une subluxation du tibia en avant.

Les condyles sont désorientés, leur face inférieure regarde en avant, l'épiphyse est en flexion à 90° sur la diaphyse, le chevauche-

Fig. 262. — Décollement de l'épiphyse fémorale inférieure vicieusement consolidé. Le déplacement antéropostérieur n'a jias été réduit. Il existe une coulée d'os nouveau dans le manchon périostique, en continuité avec l'épiphyse (vue de profil).

Fig-. 262 bis. — J.a même, vue de face. Existence d'une coulée pél'iostique de nouvelle formation sur la face interne du fémur (cl. Broca).

ment est notable; si l'extension arrive à être complète, la flexion est rapidement limitée par la saillie postérieure de la diaphyse qui forme butoir.

La persistance du déplacement latéral aboutit, de môme, à la production d'une néoformation osseuse latérale dans le manchon périostique décollé ; celle-ci fixe le déplacement de l'épiphyse (fig. 262 bis) et entraîne une déviation persistante de la jambe en varus ou en valgus, déviation qui peut s'exagérer par suite de la croissance de l'os.

Enfin, l'arrêt d'accroissement du fémur intéressé esf la règle dans ces consolidations vicieuses.

TRAITEMENT. — Dans les décollements de l'épiphyse inférieure du fémur, comme dans les fractures supra-condyliennes deThumérus, le premier soin du chirurgien devra être de vérifier l'état des vaisseaux et des nerfs. On recherchera les battements de la pédieuse et de la tibiale postérieure; l'exploration de la sensibilité cutanée,

l'olude des mouvements de flexion et d'extension des orteils et du pied renseigneront sur l'état de l'innervation.

a) Décollements abrités. — Les décollements incomplets nécessitent cependant l'immobilisation du membre dans un appareil plâtré pendant trois à quatre semaines, pour éviter la production des déplacements secondaires.

La réduction doit être imniédicite dans les clécollemenls complets, pour prévenir les compressions vasculaires et leurs graves conséquences. Deux méthodes de réduction peuvent être employées, la méthode de Y extension et celle delà flexion.

La première est souvent infidèle, insuffisante à réduire le déplacement dans son type habituel ; on lui préférera donc, dans ce cas, la méthode de la flexion qu'ont vulgarisée Hulchinson et Barnard, et que préconisent actuellement la plupart des chirurgiens.

L'anesthésie est nécessaire, Tévacualion préalable de Fhémar- Ihrose par ponction est avantageuse; elle permet une palpation plus facile des fragments. La réduction sera obtenue en associant les tractions sur la jambe et la flexion forcée du genou à angle aigu, à la propulsion directe du fragment inférieur en bas et en arrière.

Technique. — Un aide, prenant le pied à pleines mains, exerce une traction forte et continue sur la jambe, de fa(jon à vaincre la résistance du quadriceps et à abaisser Tépiphyse au niveau de la ligne dia-épiphysaire. Pendant qu'un autre aide fléchit progressivement et complètement la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, le chirurgien refoule l'épiphyse en arrière, u Cette manœuvre a pour effet de porter la diaphyse en avant et en haut par la flexion de la cuisse, l'épiphyse en arrière et en bas, sur la surface de séparation diaphysaire, par la flexion forcée de la jambe ; un mouvement plus grand est empêché par la tension du périoste qui est en contact intime avec la face antérieure du fémur. On reconnaît que la réduction s'est produite, par la perception d'un frottement cartilagineux caractéristique. »

Après réduction, le membre est immobilisé, la jambe en flexion forcée, le talon touchant la fesse, par un appareil plâtré laissant le genou à découvert ; il repose par sa face externe sur un oreiller. Cette position est conservée pendant environ quinze jours, puis on ouvre graduellement l'angle, de façon à arrivera l'extension complète au bout de quinze nouveaux jours (1) ; le membre est alors immobilisé en extension dans un nouvel appareil plâtré pendant quinze jours ou un mois.

(1) Savariaui) uLilipc, pour cela, le double plan incliné sur lequel il place le membre au soi-tii- de l'appareil plâtré. On ouvre tous les jours un peu plus l'angle dièdre du plan incliné, l'extension complète est obtenue en un mois, Broca immobilise en extension après réduction et déclare en obtenir de i)ons résultats.

DECOLLEMENT DE L'EPIPHYSE INFERIEURE DU FÉMUR. 427

Les avantages de la flexion seraient les suivants : la tension du (juadriceps maintient les surfaces fracturées appliquées l'une contre l'autre, empêche le déplacement transversal et comprime l'épanchement sanguin ; les muscles gastro-cnémiens, les vaisseaux et les nerfs se trouvent relâchés, on évite ainsi la saillie dangereuse de l'arête postérieure de la diaphyse dans le creux poplité.

L'immobilisation en flexion complète est difficile à tolérer: dans la plupart des cas, il est inutile de dépasser 90 à 100°.

La réduction et l'immobilisation en flexionsont le procédé de choix dans les déplacements habituels. Lorsque l'épiphyse est déplacée en arrière ou latéralement, là méthode de réduction par extension et pression directe est, au contraire, préférable ; on immobilisera en extension.

Vexlension continue en demi-flexion, pratiquée avec les appareils d'Hennequin ou de Ziippinger ou avec le double plan incliné, peut réussir là où la réduction manuelle a échoué. Elle rendra surtout des services en tant que méthode combinée avec la précédente. Après quelques heures, voire même quelques jours de traction continue, la réduction sera souvent obtenue par des manœuvres manuelles dans des cas où, employées d'emblée^ celles-ci avaient échoué.

Assez souvent la fracture reste irréductible par suite d'une interposition musculaire ou périostique entre les fragments. Dans ces cas, la réduction sanglante s'impose.

Le squelette est mis à découvert par une incision verticale, Jatérorotulienne externe, ou bilatérale, externe et interne; l'interposition est supprimée, puis les surfaces fracturées sont coaptées en s'aidant de la flexion forcée de la jambe et de diverses manœuvres de levier pratiquées avec la forte rugine de Lambotte. Toute résection diaphysaire est interdite, en raison du raccourcissement immédiat et surtout ultérieur auquel elle expose. L'ostéo-synthèse est avantageuse pour éviler le déplacement des fragments pendant l'appareillage, déplacement auquel expose la réposition simple; la prothèse perdue, au moyen de plaques d'aluminium faciles à modeler sur le squelette et vissées, est le procédé de choix. Le membre est ensuite immobilisé dans un appareil plâtré, en extension ou en flexion, suivant que l'on a, ou non, fait l'ostéo-synthèse, et que la réduction se maintient parfaitement, ou au contraire ne se maintient pas, dans la position d'extension.

L'intervention sanglante s'impose également d'emblée dans les décollements abrités lorsque l'abondance de rhcmatome, la suppression du pouls périphérique, le refroidissement du membre, permettent de diagnostiquer une lésion vasculaire et font craindre la gangrène. Le foyer largement ouvert et abstergé, les vaisseaux seront explorés, liés ou suturés selon le cas, et les fragments coaptés.

L'amputation pr/m/Z/fe peut se trouver indiquée lorsque les lésions vasculaires sont assez graves pour compromettre la vitalité du membre.

La gangrène du pied ou de la jambe impose l'amputation secondaire de la cuisse, éventualité assez fréquente, puisque, sur 60 amputations, Hilgenreiner en compte 3'2 secondaires.

b) Décollements compliqués. — L'intervention sanglante immédiate s'impose; c'est la seule façon de mettre le malade à l'abri des diverses complications auxquelles expose l'infection : ostéomyélite seplique, nécrose et séquestration de l'extrémité inférieure de la diaphyse, etc.

La plaie cutanée sera agrandie, le foyer soigneusement abstergé et désinfecté, le déplacement réduit après agrandissement, si besoin est, de la brèche périostique; un large drainage sera établi, et le membre immobilisé dans une gouttière plâtrée, fenètrée au niveau de la plaie.

En règle générale, il faut proscrire les résections diaphysaires dans ces réductions sanglantes; l'emploi des daviers de Tuffier ou de Lambotte, les manœuvres de levier faites avec la forte rugine de Lambotte, permettront de réduire dans la majorité des cas. La résection diaphysaire est, en effet, désastreuse pour l'avenir du membre, en raison de l'arrêt d'accroissement qu'elle entraîne. Chez un de ses malades à qui il réséqua 3 centimètres de la diaphyse, Delens vit, dix ans après, le raccourcissement atteindre 9 centimètres et demi.

L'amputation primitive s'impose dans les cas où la déchirure des téguments s'accompagne d'arrachement des muscles, de rupture des vaisseaux et des nerfs (Joûon). Sur 60 amputations, Hilgenreiner en compte 28 primitives.

L'amputation secondaire àQ la cuisse a été quelquefois nécessitée par des hémorragies secondaires (Little, Maunder), ou par l'infection ; on ne s'y résoudra qu'à la dernière extrémité.

Cals vicieux. — Le redressement du membre nécessite une intervention sanglante. Une simple ostéotomie est ordinairement insuffisante, tout au moins pour les déviations antéro-postérieures. Il faut réséquer en totalité le cal périostique qui unit l'épiphyse à la face antérieure de la diaphyse fémorale, tout en respectant soigneusement le squelette primitif, puis réduire le déplacement et coapter les fragments. On immobilisera ensuite comme pour un décollement récent.

Les déviations latérales en genu varum ou valgum seront corrigées, suivant les cas, soit par résection ducal et réposition, soit par ostéotomie cunéiforme.

Dans un cas, Little dut amputer la cuisse, en raison de l'existence d'une névrite due à la contusion chronique du sciatique poplité interne par un cal vicieux.