Fracture de la pointe de la malléole interne

Le trait, partant de l'angle rentrant tibio-malléolaire, est tantôt oblique de bas en haut et de dehors en dedans, tantôt exactement

85. — Fracture horizontale de la base de la malléole interne. b, profil (Gollect. personnelle).

l'ace

vertical; son extrémité supérieure finit sur le bord de la diaphyse tibiale, à une distance de la base de la malléole variable suivant le degré d'obliquité (voy. fig. 88, p. 142), la fracture est tibio-malléolaire.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Ces fractures sont ordi- 'nairement des fractures sans déplacement, par suite, sans déformation locale. Leur diagnostic demande une exploration minutieuse du squelette.

Rapide et diffuse, Vecchymose est sans grande valeur, car elle ■s'observe également dans Tentorse. Tardive et localisée, siégeant à la base de la malléole sous la forme d'un trait transversal, ou rétromalléolaire, et remontant, par exemple, le long du bord postérieur d'une malléole, elle traduit une fracture de celle-ci.

Le gonflement accompagne habituellement l'ecchymose. Limité et surtout localisé à une malléole, il devient un signe de présomption en faveur d'une fracture malléolaire.

Les synoviales tendineuses, en particulier celles des péroniers latéraux, sont souvent le siège d'épanchements séreux ou hémorragiques : le relief de la gaine au-dessous des téguments, la douleur accompagnant certains mouvements qui mettent en tension les tendons, les dénoncent.

\J hémartlirose de l'articulation tibio-tarsienne est habituelle, le foyer de fracture communiquant avec l'articulation. Elle se traduit par le gonflement du cul-de-sac synovial antérieur et la sensation <le fluctuation à son niveau.

L'exploration du squelette doit être faite soigneusement à Taide

d'un corps mousse et de petites dimensions. Successivement seront explorés de bas en haut : la malléole externe, le péroné, la malléole interne, les faces antérieure et postérieure du plateau tibial, puis Tastragale et le calcanéum. L'existence d'une douleur exquise, en un point absolument précis, retrouvée au même point, à chaque exploration, sur Tune ou l'autre des malléoles, permettra d'affirmer l'existence d'un trait de fracture et même d'en déterminer très souvent la direction par la recherche du trajet douloureux.

Cette douleur localisée acquiert une valeur diagnostique très grand-e lorsqu'elle siège loin des points d'insertion des ligaments, c'est-à-dire aux bases des malléoles; inversement, plus on s'approche de la pointe ou des bords antérieur ou postérieur des malléoles, plus le diagnostic devient délicat, la douleur pouvant traduire simplement un arrachement ligamentaire.

Tillaux a insisté sur la mobilité anormale pins ou moins marquée^ en touche de piano, de la malléole externe fracturée. On la recherchera de la façon suivante. Le pied du malade reposant par sa face interne sur un plan résistant, un doigt presse sur la pointe de la malléole, l'autre sur sa base; si la malléole est fracturée au voisinage de sa base, son extrémité s'abaisse sous la pression du doigt (signe de la bascule).

Les symptômes fonctionnels sont très minimes : Vinipotence, très variable, est uniquement fonction de la douleur, des synovites et de l'hémarthrose.

On peut parfois observer, dans les fractures sans déplacement de la malléole externe, une attitude vicieuse du pied en varus équin^ c'est-à-dire en extension, adduction et rotation interne, souvent assez accentuée. Il ne s'agit là que d'une attitude vicieuse, — fonction* de Thémarthrose tibio-tarsienne et de la contracture des muscles postérieurs, en particulier du jambier postérieur, — etnon d un déplacement des surfaces articulaires les unes par rapport aux autres; aussi est-il relativement facile de remettre le pied en position normale sans aucun effort. Parfois, cependant, cette attitude en varus traduit l'association à la fracture malléolaire d'une fracture marginale postérieure du plateau tibial; nous y reviendrons ultérieurement.

PRONOSTIC. — TRAITEMENT. — Bien qu'articulaires, les fractures malléolaires sans déplacement ont un pronostic des plus favorables ; l'aplomb de la jambe et son point d'appui sur l'astragale n'étant pas modifiés, la guérison s^obtient en vingt à trente jours.

Le traitement en est simple, le massage et la mobilisation en feront tous les frais. S'il existe des douleurs, elles seront calmées par le repos au lit et l'application, pendant quatre ou cinq jours,.

d'un grand pansement humide chaud renouvelé toutes les cinq ou six heures, — il n'y a pas de meilleur moyen de calmer la souffrance Mignon).

Aucun appareil d'immobilisation n'est nécessaire; on se contentera d'appliquer sur le membre un bandage ouaté compressif et de le placer, pendant les trois ou quatre premiers jours, dans une gouttière métallique.

Le massage sera commencé dès le premier jour. Associé à la mobilisation quotidienne, il permettra la résorption des épanchements nlra et péri- articulaires et réalisera la prophylaxie des raideurs articulaires. Le malade exécutera lui-même, dès le début, des mouvements des orteils, puis, progressivement, du cou-de-pied. Il ne sera, toutefois, autorisé à se lever et à marcher avec des béquilles, que du quinzième au vingtième jour, de façon à éviter les déviations secondaires, en particulier de la malléole externe, au niveau d'un cal encore malléable.

Considérations g^énéraies. — Les fractures des malléoles s'associent dans environ lé tiers des cas (83 fois sur 146, Quénu), pour former des types cliniques couramment observés.

Il était, jusqu'ici, classique de distinguer :

1° Des fractures bi-malléolaires par abduction (Tillaux), ou fractures de Dupuytren, ou encore fractures de Pott;

20 Des fractures bi-malléolaires par adduction;

3° Des fractures par diastasis ou de Maisonneuve.

Nous avons établi, dès le principe, qu'une semblable classification, basée sur un mécanisme parfois discutable, devait être abandonnée. Elle a, en outre, le tort d'être incomplète et imprécise, le terme de fracture bi-malléolaire désignant, dans les deux cas, des fractures anatomiquement différentes.

Quelques remarques s'imposent dès Tabord : Une fracture du péroné, qu'elle soit malléolaire, supra-malléolaire ou diaphysaire haute, lorsqu'elle s'associe avec une fracture de la malléole interne, intéresse la mortaise tibio-péronière et compromet l'équilibre tibioastragalien. Si bien, qu'au terme restreint de malléole externe, il faut substituer celui, plus compréhensif, d'atlelle externe^ — c'est tout le péroné, — et qu'à l'étude limitée des fractures associées des deux malléoles se substitue celle, plus complexe, des fractures associées de la malléole interne et du péroné à différents niveaux.

Aux fractures associées de la malléole externe et de la malléole interne sera donc réservé le nom de fractures bi-malléolaires; les fractures associées du péroné, au-dessus de la malléohv

J. T ANTON

et de la malléole interne sont des fractures péronéo-malléolaires. La fracture de la malléole interne peut être remplacée par Tarra- •chement du ligament latéral interne, comme, au niveau du bassin, undiastasis symphysaire peut remplacer une fracture; en tant que permettant certains déplacements du pied, les deux lésions s'équi- Talent.

CLASSIFICATION. — On peut ramener les fractures associées des Tnalléoles aux quatre types classiques suivants :

1° Les fractures bi-matléolaires basses;

2° Les fractures de Dupuytren basses;

3° Les fractures de Dupuytren types;

4° Les fractures de Maisonneuve.

Ces deux dernières intéressent, du côté externe, non plus la malléole péronière, mais la diaphyse même du péroné; ce sont des fractures péronéo-mattéotaires.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Fractures bi-malléolaires basses. — Synonyme :

Fractures bi-géniennes (Quénu).

Elles sont constituées par l'association d'une fracture de la malléole péronière astragalienne et d'une fracture de la malléole interne.

Elles sont assez fréquentes, Quénu en compte 17 sur 83 fractures associées.

La fracture de la malléole externe astragalienne est transversale ou oblique. Celle de la malléole interne est ordinairement transversale et intéresse sa pointe, sa partie moyenne ou sa base (fig. 86). Parfois, cependant, elle est verticale, tibio-malléotaire ; un fragment cunéiforme, détaché de la diaphyse tibiale, fait alors corps avec la malléole (voy. fig. 88, p. 142).

La fracture de la malléole interne peut être remplacée par l'arra-

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Fig. 86. — Fracture bi-malléolaire basse avec translation latérale externe de l'astragale (GoUect. personnelle).

chemenl du ligament latéral interne, son équivalent (fig. 87); le fait est loin d'être rare.

Enfin, un diastasis tibio-péronier inférieur accompagne quelquefois ces fractures bi-malléolaires basses (fig. 87).

Déplacement. — Tout déplacement peut manquer, le fait est même fréquent.

Dans la plupart des cas, lorsque la violence initiale s'est trouvée suffisante, il existe. Or, les déplacements fragmentaires sont inséparables, dans ces fractures, des déplacements de Tastragale et du pied en totalité ; plus exactement même, ce sont les déplacements de l'astragale, c'est-à-dire du pied, qui régissent les déplacements fragmentaires; les fragments malléolaires externe et interne, conservant leurs attaches ligamenteuses avec l'astragale, se déplacent avec lui.

Dans ces déplacements de l'astragale, il faut considérer :

a. Le déplacement latéral, en masse, de los en

dedans ou en dehors, c'est-à-dire la translation latérale de l'astragale qui conserve son orientation normale (voy. fig. 86);

b. Le déplacement antéro-postérieur ;

c. La rotation de l'astragale autour de son axe antéro-postérieur,, rotation qui, suivant le cas, élève le bord interne ou externe de Tos.

Dans les fractures bi-malléolaires basses, la translation latérale de l'astragale est à peu près constante, elle s'associe ordinairement à une rotation de Tos autour de son axe antéro-postérieur. Le pied se dévie en valgus ou en varus, suivant que la rotation de l'astragale s'est faite en dehors ou en dedans (voy. fig. 88 et 89).

Le déplacement en dehors, avec déviation du pied en valgus, est de beaucoup le plus fréquent (80 fois sur 105, Chaput). Il est

Fig. 87. — Fracture bi-malléolaire basse. La fracture de la malléole interne est remplacée par l'arrachement du ligament latéral interne. Diastasis tibio-péronier inférieur considérable, translation latérale externe de l'astragale (Destot).

physiologiquemenl obligatoire, d'après Destot, quel que soit le mécanisme de la fracture, une fois que Tattelle péronière est brisée, et cela, en raison même de la non-correspondance des centres de pression et de figure sur la surface articulaire tibiale et sur la poulie astragalienne, et de l'obliquité de la pince malléolaire (l). Le pied ne se trouve, par contre, dévié en dedans^ en varus, que si la violence traumatique l'a fixé dans cette position.

Le déplacement peut être considérable. L'astragale, qu'accompagnent les malléoles, peut perdre tout rapport avec le plateau tibial articulaire ; sa face supérieure, à la faveur d'une forte rotation concomitante autour de son axe antéropostérieur, se met en rapport avec la face interne du tibia ou avec la face externe du péroné, suivant le sens du déplacement. La malléole qui correspond au côté delà déviation est remontée, la malléole opposée se place horizontalement au-dessous du plateau tibial. Le pied, qui a suivi l'astragale, se trouve ainsi presque à angle droit sur la diaphyse, en luxation complète en dedans ou en dehors (2) (fig. 89 et 90).

Fig. 88. — Fracture bi-malléolaire basse avec déviation du pied en dedans (Gollect. personnelle).

Fif^. 89. — Fracture bi-malléolaire basse avec luxation du pied en dehors (Destot).

(1) Sur le tibia, le centre de pression ne répond pas au centre de figure de la surface articulaire inférieure; il est situé en dehors et un peu en arrière de ce dernier et répond au centre de la projection du plateau articulaire

supérieur du tibia sur le pied. Ce centre étant plus voisin du bord externe que du bord interne de la surface tibiale, le pied se trouve fatalement dévié en valgus, quel que soit le mécanisme de la fracture, lorsque l'attelle externe de la mortaise tibio-péronière est cassée. Le centre de pression sur la poulie astragalienne se trouve également en dehors et en arrière du centre de figure. Cette notion de l'appui externe du pilon tibial sur l'astragale et de l'astragale sur le calcanéum, bien mise en relief par Destot, domine la physiologie pathologique des fractures tibio-tarsiennes.

(2) Dans les fractures bi-malléolaires basses avec luxation du pied en dedans (ancienne fracture bi-malléolaire par adduction), la fracture de la malléole interne

2° Fractures de Dupuytreii basses. — Synonymes : Fractures hi-malléolaires géni-sus-géniennes (Quénu), fractures obliques mixtes (Deslot), fractures bi-maltéolaires hautes, fractures péronëo-mattéolaires inférieures.

Ce sont de beaucoup les plus fréquentes : Quénu en compte SO cas sur 146 fractures du cou-de-pied.

Elles sont constituées par l'association d'une fracture de la mal-

Fig. 90. — Fracture bi-malléolaire basse, ancienne, avec luxation du pied en

dedans (Destot).

léole externe dans sa portion tibio-péronière {fracture intra-tibiopéronière) et d'une fracture de la malléole interne, ou bien, mais rarement, d'un arrachement du ligament latéral interne, son équivalent (fig. 91).

est, dans la grande majorité des cas, une fracture oblique ou verticale, iihiomalléolaire. Si le déplacement est considérable, la poulie astragalienne répond à la surface de fracture ou même à la face interne du tibia, le pied est en adduction extrême, la face plantaire regardai directement en dedans, le bord externe du pied est devenu inférieur, l'interne supérieur, la déformation est extrême.

La fracture de la malléole externe peut manquer, elle est alors remplacée par l'arrachement du ligament latéral externe. L'extrémité inférieure de la malléole externe se trouve sur le même plan horizontal que la plante du pied et distend ou déchire les téguments, le malade marche sur l'extrémité de la malléole péronière; la déformation e>t identique à celle de la luxation du pied en dedans (voy. Marsy, Thèse de Lille, 1897. — G ross, Revue mëd. Est, 1900.— Fkedf.t, BiiH. Soc. Muai., Paris, 1912).

La fracture de la malléole externe est, dans la plupart des cas,, oblique en bas, en dedans et en avant; quelquefois, c'est une longue fracture très oblique, presque verticale du péroné (voy. fig. 108, p. 176). .

La fracture de la malléole interne est, soit une fracture de la pointe, soit une fracture trans-

FiJ,^ 91. — Fracture de Dupuytren basse, avec translation et rotation de l'astraj^ale en dehors. Ascension de la malléole externe. — a, lace; b, profil (GoUect. personnelle).

versale de la base, exceptionnellement une fracture verticale, tibiomalléolaire.

Enfin, le diastasis tibio-péronier inférieur est fréquent, beaucoup plus que dans la variété précédente; il peut, dans quelques cas, se compliquer d'arrachement du tubercule antéro-externe du tibia (fig.92){l).

Déplacement. — Tout déplacement peut manquer, nous l'avons personnellement constaté dans 19 cas sur 51.

Lorsqu'il existe, il peut se faire, soit en dehors, soit en dedans. Le déplacement externe est le déplacement habituel ; le déplacement en

(1) Dans les fractures de Dupuytren basses, on peut observer une variété particulière de diastasis tibio-péronier : le dia.aia.sis partiel postérieur.

Le trait de fracture de la malléole externe passe en pleine symphyse tibiopéronière. Il laisse le frajçment péronier supérieur adhérent au tibia par le ligament tibio-péronier antérieur, le fragment inférieur, malléolaire, par le ligament tibio-péronier postérieur. Le ligament antérieur ne subit pas de distorsion, il n'y a pas de diastasis apparent; par contre, le fragment inférieur subit un déplacement en dehors et en ariùère complet lorsqu'il y a luxation du pied en arrière.. Pour cela, le fragment postérieur a dû rompre — s'il n'y a pas de fracture marginale postérieure — ses attaches avec le tibia, c'est-à-dire le ligament tibiopéronier postérieur. C'est ce que certains, entre autres Destot, Chaput, désignent sous le nom de diastasis partiel postérieur.

dedans ne s'observe que lorsqu'exisle une fracture concomitante du plateau tibial (fracture marginale postérieure) (Voy. p. 179).

La translation latérale de l'astragale en dehors s'associe ordinairement avec une rotation du pied en valgus.

La malléole externe remonte plus ou moins le long de la face postéro-externe du péroné ; dans certains cas sa pointe peut arriver au niveau, ou même au-dessus du niveau de la pointe de la malléole interne, si bien qu'à la palpation, un observateur non prévenu peut prendre l'extrémité inférieure du fragment péronier supérieur pour la malléole externe. Son extrémité inférieure se trouve en outre refoulée en dehors, il en résulte la formation d'un angle obtus ouvert en dehors qui, lorsqu'il est suffisamment sensible, donne naissance à une déformation en coup de hache tout à fait analogue au coup de hache de la fracture de Dupuytren type. Toutefois, cette déformation est bas située, le sommet de l'angle se trouve au voisinage du

plateau tibial. Cette déformation caractéristique a faitdonnerà cette variété le nom^ de fracture de Dupuytren basse (fig. 91 et 92).

Quant à la malléole interne, ou bien, accompagnant l'astragale, elle se transporte en dehors en totalité, — sa base répond alors au plateau tibial articulaire et c'est le bord inférieurtranchant du plateau tibial qui, en dedans, soulève les téguments, — ou bien, elle pivote autour de sa base comme charnière et s'incline en bas et en dehors.

Les déplacements antéro-postérieurs de l'astragale et du pied sont exceptionnels lorsque la fracture bi-malléolaire reste pure; nous verrons qu'ils sont, au contraire, à peu près la règle, dès qu'une fracture marginale postérieure ou antérieure s'y associe.

Fig. 92. — Fracture de Dupuytren basse, trait péronier fortement oblique. Diastasis et arrachement du tubercule antéro-externe du tibia, déplacement du pied en dehors avec rotation en valgus (Mouchet, cl. Gaston).

3° Fractures de Dupuytren types. — Synonymes : Fractures

Chirurgie, IV his. 10

J. T ANTON

géni-supra-malléolaires (Quénu], fractures péronéo-malléolaires jïioijennes.

Elles sont constituées par l'association d'une fracture supra-malléolaire du péroné — c'est-à-dire siégeant de 7 à 12 centimètres audessus de la pointe de la malléole externe — et d'une fracture de la malléole interne ou de son équivalentJTarrachement du lig-a-

ment latéral interne (fig. 93).

Elles sont assez fréquentes (12 sur 83 fractures malléolaires, Quénu), beaucoup moins cependant que les fractures de Dupuytren basses.

C'est à cette variété que répondent les noms de fractures de Dupuytren ou de Pott, de fractures bimalléolaires par abduction (Tillaux), de fractures par divulsion (Maisonneuve).

Il convient de conserver à cette lésion le nom de fracture de Dupuytren consacré par Tusage et qui évoque immédiatement la déformation en coup de hache externe. Toutefois, avec Destot et Quénu, nous ajouterons à cette dénomination le qualificatif « type », par opposition aux fractures de Dupuytren basses, c'est-àdire aux fractures bi-malléolaires hautes.

La fracture du péroné est le plus souvent transversale, quelquefois oblique, ordinairement en bas, en avant et en dedans, plus rarement en bas et en dehors, quelquefois spiroïde, parfois comminutive ou double, avec un fragment intermédiaire. Dans les fractures obliques, l'extrémité inférieure du trait s'arrête toujours au-dessus de la jonction tibio-péronière.

La fracture de ta malléole interne porte sur la partie moyenne, ou sur la base de celle-ci. Elle peut être remplacée par l'arrachement du ligament latéral interne; le fait n'est toutefois pas fréquent : nous ne Tavons trouvé qu'une fois sur 16 fractures de cet ordre, Chaput le note 1 fois sur 5.

Fig. 93. — Fracture de Dupuytren type avec déplacement du pied en dehors.

Pas de diastasis tibio-péronier inférieur, subiuxation postérieure avec déviation externe du pied (Collect. personnelle).

Un diastasis tibio-péronier de degré variable, compliqué ou non darrachement du tubercule antéro-exlerne du tibia, accompagne dans la plupart des cas ces fractures (fig, 94).

Certains l'estiment nécessaire et constant dans les fractures avec déplacement; d'autres, avec Ouénu, tout en le tenant pour très fréquent, le considèrent comme contingent (Voy. fig. 93). En réalité, ce qui semble nécessaire et constant dans toutes les fractures de cause indirecte du péroné, comme le démontrent, d'une part les expériences cadavériques de Huguier, Souligoux, Clermont, etc., d'autre part certaines constatations opératoires, c'est la disjonction tibiopéronière, c'est-àdire l'arrachement des ligaments(l).Le diastasis se produit pour permettre la fracture du péroné par flexion, mais, ou bien l'écartement des deux os persiste (fractures avec diastasis), ou bien il se réduit spontanément (fractures sans diastasis).

(1) D'après Souligoux, Clermont {Revue de chir., 10 févr. 19J3, p. 149), toute fracture indirecte du péroné intéressant l'os au-dessus de l'articulation tibiopéronière exige, comme condition essentielle, que l'extrémité intérieure du péroné puisse s'écarter, à un degré quelconque, de l'extrémité inférieure du tibia, c'est-àdire une disjonction tibio-péronière. Cette disjonction est donc à l'origine de toute fracture de Dupuytren type.

On peut se rendre compte de l'existence de cette disjonction en produisant artificiellement le diastasis ; il suffît, pour cela, de porter la pointe du pied eu rotation externe; on peut se rendre compte opératoiremeni de la déchirure des ligaments, en constatant que l'on peut écarter sansdilliculté les deux os l'unde l'autre: on peut enfin, cliniquemenl, considérer comme très probable, sinon comme certaine, la déchirure ligamenteuse, lorsqu'existe une douleur vive à la pression au niveau de l'articulation tibio-péronière. La membrane interosseuse est, en outre, déchirée, jusqu'au niveau de la fracture.

. 93 bis. — La même, vue de profil; on remarquera la rotation externe du pied.

J. TANTON

Déplacement. — Tout déplacement peut manquer, le fait est loin d'être exceptionnel ; le plus souvent cependant, il existe, plus ou moins marqué. La déformation peut être minime au début et s'accentuer les jours suivants sous l'influence de la contraction musculaire.

Le déplacement du pied peut se faire en dedans ou en dehors.

Le déplacement en dedans est exceptionnel et ne s'observe guère que lorsqu'une fracture du pilon tibial s'associe à la fracture malléolaire; le déplacement classique, typique, celui qui donne à la fracture de Dupuytren son aspect clinique, se fait en dehors.

Il est d'ailleurs complexe :

le pied se trouve à la fois déplacé en dehors et dévié en valgiis, en rotation externe et luxation ou subluxation postérieure.

L'astragale est transporté en masse du côté externe à la faveur d'un diastasis tibiopéronier inférieur plus ou moins accentué (1).

Au mouvement de translation s'ajoute une rotation de l'os autour de son axe antéropostérieur; son bord externe s'élève pendant que l'interne s'abaisse, le pied se dévie en valgus; la déviation est d'autant plus accentuée que la rotation de l'astragale est plus forte. Lorsqu'existe un diastasis libio-péronier assez accusé, le bord supéro-externe de la poulie astragalienne peut s'incarcérer entre le péroné et le tibia, remonter même quelque peu le long du tibia, con-

Fig-. 94. — Fracture de Dupuytren type. Diastasis tibio-péronier inférieur considérable, arrachement du tubercule antéro-externe du tibia. Incarcération du bord supéro-externe de l'astragale entre le péroné et le tibia (Legueu.

cl. Maingot).

(1) Comme le fait remarquer avec raison Chaput, plus la limite inférieure du trait de fracture péronier se rapproche du toit de la mortaise, plus la malléole se trouve isolée du péroné, par suite, plus la paroi externe de la chape est mobile et fuyante et ne s'oppose que faiblement ou pas du tout au Irans-port de l'astragale en dehors. C'est l'inverse lorsque la fracture est haut placée : la translation de l'astragale ne peut se produire que s'il existe un diastasis tibio-péronier inférieur.

FRACTURES ASSOCIEES DES MALLEOLES. 149

Iribuant ainsi à augmenter et à maintenir le diastasis (l). Cette incarcération n'est d'ailleurs pas très fréquente; Cheyne, Ollier, Lucas-Championnière, Gangolphe, Schwartz, Kirmisson, Souligoux, Destot, Riche, etc., en ont rapporté des cas. La malléole externe est refoulée en dehors, le fragment péronier inférieur devient oblique en bas et en dehors et fait, avec le reste de la diaphyse, un angle à sinus externe. Il subit, en outre, un léger mouvement d'ascension, si bien que son extrémité supérieure pénètre dans l'espace interosseux et chevauche plus ou moins le fragment supérieur (fig. 94).

Du côté interne, la malléole fracturée, ou bien s'incline en bas et en dehors, ou bien accompagne en totalité l'astragale dans sa translation externe ; sa base répond alors au plateau tibial inférieur.

Le déplacement angulaire du péroné, la déviation du pied en valgus réalisent la déformation connue sous le nom de « coup de hache », caractéristique, au point de vue clinique, de la fracture de Dupuytren.

Ordinairement, au déplacement en dehors avec valgus s'ajoute un déplacement plus ou moins marqué du pied en arrière. Dupuytren, Tillaux y avaient insisté. C'est rarement une luxation complète (Heully et Boeckel, Mauclaire et Legrand), ordinairement une subluxation du pied, la luxation complète — en dehors de toute fracture marginale postérieure concomitante — demandant, pour se produire, un diastasis considérable (2). Le fragment péronier inférieur, entraîné par l'astragale déplacé, devient oblique en bas, en arrière et en dehors et fait, avec le reste de la diaphyse, un angle ouvert à la fois en arrière et en dehors.

Enfin, l'astragale subit, en outre, un mouvement de rotation externe plus ou moins accentué autour de son axe vertical; déviation qui se traduira, cliniquement, par une rotation de la pointe du pied en dehors (3).

Lésions des parties molles. — Elles sont surtout marquées dans les fractures malléolaires qui se compliquent de déplacement du pied. La déchirure de la synoviale articulaire et l'hémarthrose consécutive, les distorsions, quelquefois les dilacérations des tendons

(1) Ce sont ces cas que l'on désignait autrefois sous le nom de « luxation du pied en dehors et en haut avec ascension de l'astragale le long du tibia ><.

La pénétration en coin de Tastragale entre le tibia et la malléole externe est toujours secondaire au diastasis et non pas la cause de ce diastasis (Qufnu).

(2) Le diastasis peut même permettre cette luxation sans aucune fracture (luxation tibio-tarsienne sans fracture); le cas récent d'AuvBAV en est une preuve {Bull. Soc. chir., Paris, 30 juillet 1910).

(3) On peut se rendre compte, sur une radiographie, de l'existence de la rotation externe de la pointe du pied. La gorge médiane de la poulie astragalienne devient visible sur le cliché de profil, alors que normalement on ne doit voir que le bord supéro-externe arrondi jdc la poulie astragalienne (Voy. fig. 93 bis). 11 est possible que, dans certains cas, la rotation externe du pied associée à l'équinisme donne l'apparence d'une subluxation postérieure du pied qui n'existe pas en réalité.

J. TANTON

péri-articulaires et de leurs gaines synoviales, les épanchements séreux ou sanguins à l'intérieur de ces gaines, la déchirure du ligament annulaire interne, sont des lésions à peu près constantes. La luxation en avant du tendon du jambier postérieur (Heath et Selly, Lange), des ruptures de fibres musculaires, en particulier du jambier intérieur (Mally et Richon), ont été signalées.

4° Fractures de Maisonneuve. — Synonymes : Fractures géni-

Fig. 95. — Fracture de Maisonneuve avec diastasis tibio-péronier inférieur, — a, face; h, profil (coll. personnelle).

péronières (Quénu), fractures péronéo-malléolaires hautes, fractures tibio-péronières liautes.

Elles sont relativement rares; Quénu en relève 6 sur 146 fractures du cou-de-pied.

Elles comportent une fracture de la diaphyse péronière dans son tiers supérieur ou à son col, associée à une fracture de la malléole interne, et un diastasis tibio-péronier inférieur à peu près constant (fig. 95).

FRACTURES ASSOCIEES DES MALLEOLES. 151

La fracture du péroné est transversale ou oblique, ordinairement de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans, quelquefois de dedans en dehors.

La fracture de la malléole interne est, le plus souvent, une fracture de la base; elle peut être remplacée par l'arrachement du ligament latéral interne.

A la suite des expériences de Maisonneuve, on fit du diastasis tibio-péronier inférieur le premier terme d'une lésion, dont le deuxième terme, obligatoire, était une fracture haute du péroné ; de la constatation d'un diastasis tibio-péronier on concluait donc à l'existence d'une fracture haute du péroné. En réalité, cette conclusion était erronée, car le diastasis tibio-péronier peut exister sans fracture du péroné.

Dans la fracture de Maisonneuve, ce diastasis est ordinairement considérable et se complique fréquemment d'arrachement des tubercules antéro el postéro-externes du tibia. Il peut cependant manquer; on ne saurait toutefois conclure de son absence sur le cliché radiographique à l'intégrité de la synarthrose tibio-péronière, et là, comme dans les fractures de Dupuytren types, on est en droit d'affirmer l'existence d'une disjonction tibio-péronière qui a permis la fracture indirecte haute du péroné, le diastasis s'étant ensuite réduit spontanément (1).

Lorsqu'il existe, le diastasis élargit la mortaise et conditionne la luxation ou subluxation du pied en arrière, son déplacement en dehors et sa déviation en valgus.

Déplacement. — Tout déplacement peut manquer; le diastasis tibio-péronier s'est réduit spontanément, l'astragale s'est replacé sous le plateau tibial, il n'y a aucune déformation.

Lorsqu'il existe, il reproduit celui de la fracture de Dupuytren type en l'exagérant.

L'astragale et le pied qui l'accompagne sont transportés en dehors et un peu en arrière et déviés en valgus, le péroné s'infléchit fortement en dehors et en bas, l'angle supéro-externe de l'astragale — ou même la poulie articulaire en totalité — s'incarcère entre le péroné et le tibia à la faveur du diastasis péronéo-tibial inférieur considérable, l'extrémité inférieure du tibia fait, en dedans, une forte saillie et distend les téguments.

SYMPTOMATOLOGIE. — Nous n'étudierons ici, sauf pour les fractures de Maisonneuve, que les fractures avec déplacement du pied^ les fractures sans déplacement présentant des symptômes analogues à ceux des fractures malléolaires isolées du même ordre.

(1) En résumé, dans toute fracture associée des malléoles, on trouve : un élément primordial : la fracture malléolaire, qui peut être : bi-malléolaire basse, bi-malléolaire haute, péronéo-malléolaire moyenne, péronéo-malléolaire haute ; un élément contingent : le diastasis tibio-péronier.

L'ecchymose, le gonflement sont analogues à ceux des fractures malléolaires isolées; Timpotence fonctionnelle est complète.

Le déplacement des fragments et la modification des rapports normaux des surfaces articulaires créent, dans beaucoup de cas, une déformation suffisamment typique pour que le diagnostic puisse se faire à première vue et que Trélat ait pu dire, en parlant de la fracture de Dupuytren, « qu'elle crève les yeux par la grossièreté de ses signes ». Si cet aphorisme est vrai pour les fractures à grand déplacement, il est des cas avec déplacement minime qui demandent, par contre, un examen clinique attentif.

Le déplacement du pied peut se faire en dehors ou en dedans. On l'appréciera par la modification de son axe par rapport à celui de la jambe, en se souvenant que, normalement, l'axe prolongé de la jambe, passant par la crête tibiale, coupe le deuxième orteil, et que le bord interne de la rotule et le bord interne du gros orteil sont dans le prolongement l'un de l'autre.

Ce déplacement s'associe ordinairement à une déviation en valgus ou en varus et à un déplacement du pied en arrière.

1° Fractures bî-malléolaîres basses. — Le symptôme fondamental est V élargissement de la mortaise tibio-péroniére. Mesuré au compas d'épaisseur, à la pointe des deux malléoles, lorsque le gonflement a rétrocédé, le diamètre bi-malléolaire se montre élargi.

Le ballottement de l'astragale, que l'on doit systématiquement rechercher dans tous les traumatismes du cou-de-picd, traduit cliniquement cet élargissement de la mortaise. On le recherchera de la façon suivante : la main gauche immobilisant soigneusement la jambe, la main droite empaume le talon et la plante et imprime au pied, en totalité, des mouvements alternatifs de translation en dehors et en dedans. L'oreille et la main perçoivent alors, dans chacun de ces déplacements, le bruit résultant du choc de l'astragale contre les malléoles.

Dans les fractures bi-malléolaires avec déviation du pied en dehors, la malléole externe étant très mobile, le choc ne se produit guère que dans le heurt de l'astragale contre la malléole interne, surtout lorsque l'arrachement du ligament latéral interne remplace la fracture de cette dernière. Lorsque les deux malléoles sont fracturées et mobiles, le ballottement de Fastragale est remplacé par le ballottement du pied; il est alors possible d'imprimer au pied des mouvements anormaux de latéralité, souvent très étendus, pendant lesquels on peut percevoir de la crépitation osseuse.

Le déplacement transversal du pied entraîne l'apparition d'une déformation, conséquence de cet élargissement de la mortaise. Ce déplacement se fait ordinairement en dehors, rarement en dedans, pour les raisons physiologiques que nous avons données. La crête

iibiale prolongée passe plus ou moins en dedans du deuxième orteil ; il est possible d'exagérer le déplacement externe du pied et la déformation.

Dans les cas de luxation complète du pied en dedans ou en dehors, la déformation est extrême et typique. Si le déplacement s'est fait en dedans, le pied, en totalité transporté en dedans, est en varus complet, son bord externe en contact avec le sol ; les téguments sont tendus ou déchirés sur la base de la malléole externe fracturée et les extrémités osseuses du péroné et du tibia peuvent faire issue au travers de la plaie.

Si le pied s'est luxé en dehors, son bord interne repose sur le sol, la plante regarde directement en dehors, en valgus complet, les téguments sont tendus ou déchirés sur la base de la malléole interne fracturée.

2^ Fractures de Diipuytren types. —

La déformation est à peu près identique dans les fractures de Dupuytren basses et dans les Dupuytren types; nous prendrons ces dernières comme type ^de notre description, nous signalerons ensuite les quelques modifications qui s'observent dans le Dupuytren bas.

Le pied est déplacé en dehors et dévié en valgus^ subiuxé en arrière, et sa pointe en rotation externe souvent très marquée.

L'axe du péroné est brisé ; le fragment inférieur, refoulé en dehors, fait avec la diaphyse un angle à sinus externe dont le sommet siège de 7 à 12 centimètres au-dessus

de la pointe de la malléole. Cette déformation typique et caractéristique, rendue fixe par la contracture des muscles péroniers, porte le nom de « coup de hache » (fig. 96).

Le doigt qui explore la région perçoit l'extrémité inférieure du fragment péronier supérieur « devenue saillante par son immobilité et par l'enfoncement du fragment inférieur » (Dupuytren), en même temps qu'il réveille à son niveau une douleur exquise.

Du côté interne, au niveau de la mortaise, existe une saillie constituée, soit par la malléole interne intacte, — si c'est le ligament latéral interne qui a cédé, — soit par l'extrémité inféro-interne de l'épiphyse tibiale lorsque la malléole a cédé, ce qui est le cas le plus fréquent.

La malléole interne est-elle intacte, le doigt reconnaît très faci lement, sous les téguments, son contour normal et sa pointe, au

Fif?. 96. — Fracture de Dupuytren type. Déformation en « coup de hache » (le pied présente un certain degré d'équinisme).

niveau de laquelle la pression détermine une douleur exquise. L'index enfoncé au-dessous de cette pointe ne sent pas la résistance qu'oppose normalement la face interne de Tastragale, mais une dépression.

La malléole interne est-elle fracturée, une ecchymose linéaire transversale précoce, une douleur exquise siégeant à sa base traduisent l'existence du trait de fracture; le bord inféro-interne de l'épiphyse tibiale. — dont on sent très bien à la palpation Tarête vive et tranchante, — soulève et menace les téguments. Au-dessous

Fig. 97. — Subluxatioii postérieure du pied daus uue fracture de Dupujtren

basse (cl. personnel).

de lui, le doigt pénètre dans une dépression plus ou moins profonde produite par le déplacement de la malléole en dehors.

Le pied est déplacé en totalité en dehors, d'une quantité plus ou moins considérable, et la crête tibiale prolongée tombe en dedans du deuxième orteil. Il est en outre dévié en valgus, ce dernier souvent très accentué, au point que la plante regarde directement en dehors, que le bord interne est devenu inférieur et que le pied fait avec la jambe un angle presque droit (Ollier, Monod).

Le déplacement postérieur est constant dans le Dupuytren type. Ce n'est, dans la grande majorité des cas, qu'une subluxation, très rarement, et seulement lorsqu'existe un diastasis tibio-péronier considérable, une luxation complète.

Cette subluxation est facilement méconnue si on examine le blessé la jambe étendue; il faut, pour le déceler, « fléchir la cuisse sur le bassin et la jambe à angle aigu sur la cuisse; dans cette position, les

muscles se relâchent, le poids du talon entraîne le pied en arrière et la luxation s'accentue » (Chapul). La saillie talonnière est plus forte que normalement, la concavité du tendon d'Achille exagérée, Tavant-pied raccourci, le bord antérieur articulaire du tibia fait, sur le cou-de-pied, une moue plus ou moins accentuée, le pied est en équinisme plus ou moins marqué (fig. 97).

Cette subluxation postérieure s'associe ordinairement avec une rotation de la pointe du pied en dehors, cette dernière peut atteindre un quart de cercle, le bord externe du pied prend alors contact avec le plan du lit.

30 Fractures de Dupuytren basses. — La déformation est analogue, mais le coup de hache péronier plus bas situé; le sommet de l'angle répond à la symphyse tibio-péronière.

La déviation externe du pied est moins marquée que dans le Dupuytren type; cette déviation est, en effet, d'autant plus grande que le fragment péronier est plus long, <( comme si elle avait pour rayon le fragment cassé n (Destot). Le [pied n'est pas subluxé en arrière (1) et n'a subi qu'une faible rotation externe.

40 Fractures de Maîsonneuve. — a. Fractures sans déplacement. — Il n'y a pas de déformation, un gonflement modéré occupe la région interne du cou-de-pied, un hématome sous-cutané limité répond souvent à la base de la malléole interne.

La palpalion révèle une douleur exquise en trois points : à la pointe ou à la base de la malléole interne — suivant qu'il y a fracture de la malléole ou arrachement ligamentaire, — au niveau de la jonction tibio-péronière, et dans le quart supérieur du péroné, très souvent au col de l'os, cette dernière accompagnée parfois de crépitation osseuse.

b. Fractures avec déplacement. — La déformation rappelle celle de la fracture de Dupuytren, le coup de hache externe manque toutefois, en raison de la hauteur de la fracture péronière. Le cou-de-pied est considérablement élargi, le ballottement du pied net.

Le déplacement du pied en dehors s'apprécie par la modification que présente Taxe prolongé de la jambe. La saillie tibiale interne est d'autant plus forte que le déplacement externe du pied est plus marqué.

(1) Il faut, en ell'et, pour ce déplacement postérieur, en dehors de toute fracture marginale postérieure, un diastasis tibio-péronier inférieur. Or, si ce dernier est très fréquent dans le Dupuytren type, il l'est beaucoup moins dans le Dupuytren bas. Les déplacements postérieurs du pied qui accompagnent les Dupuytren bas sont, habituellement, fonction d'une fracture marginale postérieure concomitante.

Une ecchymose linéaire transversale précoce, due à la contusion des téguments par le rebord tranchant du tibia, répond à la saillie interne; des phlyctènes occupent souvent la région malléolaire interne.

Le déplacement postérieur du pied, fonction du diastasis tibiopéronier inférieur, est habituel, même en dehors de toute fracture marginale postérieure; c'est ordinairement une subluxation qui se traduira par les signes que nous avons précédemment indiqués.

Les symptômes que nous venons d'étudier répondent aux formes pures des diverses fractures malléolaires, c'est-à-dire sans fracture concomitante du pilon tibial. Dès qu'une fracture marginale s'y ajoute, le type clinique est notablement modifié.

C'est surtout avec les Dupuytren bas et types que s'observent ces associations, et celle d'une marginale postérieure est de beaucoup la plus fréquente. Nous étudierons ultérieurement ces associations complexes.

COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur est la plus fréquente et la plus grave.

Dans les fractures bi-malléolaires basses avec luxation complète du pied en dehors ou en dedans, elle est à peu près constante.

Les téguments se déchirent sur le bord interne, tranchant, de la diaphyse tibiale si le pied est luxé en dehors; le tibia peut faire issue au travers de la plaie. Il saillait de 15 centimètres dans deux cas observés par Poinsot et par Gangolphe.

Si la luxation du pied s'est faite en dedans, la plaie est externe; les téguments se déchirent sur l'extrémité inférieure tranchante de la diaphyse péronière ou sur l'extrémité inférieure de la malléole péronière intacte, le péroné et le tibia peuvent faire issue au travers de la plaie (Marsy, Fredet,,Ruotte\

Une arthrite suppurée est la terminaison ordinaire de ces cas.

Les fractures de Dupuytren compliquées — basses ou types — sont relativement fréquentes (7 p. 100 des cas environ). La plaie tégumentaire est primitive ou secondaire.

Primitive, c'est l'extrémité inférieure tranchante du tibia fracturé à la base de la malléole interne, — exceptionnellement la pointe de la malléole interne intacte, — qui sectionne ou déchire les téguments fortement tendus par suite du déplacement du pied en dehors ; l'extrémité inférieure du tibia peut faire issue au travers de la plaie (fig. 98).

Secondaire, la plaie tégumentaire est due au sphacèle plus ou moins tardif des téguments tendus sur la môme saillie osseuse, lorsqu'aucune réduction n'est intervenue.

Cette complication aggrave considérablement le pronostic de la

fracture, une arthrite suppurée en est fréquemment la conséquence ; sur 26 cas de cet ordre, Meissner compte 3 morts, 6 résections, 4 amputations et 6 résultats médiocres (1).

La compression, Télongation du nerf sciatique poplité externe sur le cal péronier, parfois même son enclavement dans le cal s^obervent assez souvent dans les fractures de Maisonneuve, la lésion nerveuse se traduit par la paralysie des extenseurs et la chute du pied.

PRONOSTIC. — Le pronostic des fractures des malléoles est des plus réservés. Les consolidations vicieuses y sont fréquentes.

Sur douze fracturés revus à longue échéance, Chaput (2) en trouve six présentant des déviations permanentes du pied, dont cinq en dehors et un en dedans.

Sur les six guéris sans déviation, un seul avait un résultat excellent, les autres présentaient de l'hypertrophie des malléoles et du tibia, des douleurs ,une diminution notable des mouvements d'extension et de flexion, le tout entraînant une incapacité de travail variant de 10 à

40 p. 100. En somme, les mauvais résultats représentent les deux tiers des cas.

Certaines variétés de fracture, entre autres les Dupuytren basses, ont un pronostic plus défavorable. De par la disposition même du trait, le déplacement du fragment malléolaire externe est plus difficile à réduire; la coaptation souvent inexacte ou insuffisante expose à des déviations ultérieures.

Dès que la pince malléolaire est intéressée, l'équilibre transversal de la jambe sur le pied est compromis. Le rétablissement parfait des dimensions transversales de la mortaise, par la réduction exacte des fragments, est donc une nécessité absolue pour le bon fonctionnement ultérieur de l'articulation. L'élargissement permanent de cette mortaise, en transportant en dedans de sa situation normale le centre des pressions de la jambe sur la poulie astragalienne, tend, en

98. — Fracture de Dupuytren basse ouverte (Hclferich-Delbet).

(1) Meissneh, Beilr. z. klin. Chir., Bd. LXII, p. 1 lO.

(2) Chaput, Bull. Soc. chir., Paris, 20 nov. 1906,

effet, àéverser l'astragale en dedans et aboutit à la production, dans les cas légers : d'entorse à répétition, de tiraillements ligamenteux qui se traduisent par des douleurs permanentes pendant la marche, dans les cas graves : de déviations secondaires du pied en valgus.

Cet élargissement delà mortaise peut exister sans diastasis, il est alors la conséquence du déplacement des fragments (fractures bimalléolaires, Dupuytren bas); la réduction de ce déplacement prend dans ces cas une importance capitale.

Dans les autres cas (Dupuytren type, Maisonneuve), c'est au diastasis qu'il est dû. En rendant instable la réduction des déplacements du pied, le diastasis, lorsqu'il n'est pas parfaitement réduit, joue donc un r()Ie primordial dans la pathogénie des déviations secondaires en valgus. Or, le valgus constitue une infirmité des plus graves, plus grave même, au point de vue fonctionnel, qu'une amputation de jambe (Chaput), car il rend, lorsqu'il est très accentué, la marche à peu près impossible; on devra donc s'attacher tout particulièrement à la réduction du diastasis.

Par contre, les déviations en varus, peu fréquentes d'ailleurs, ont moins d'importance; malgré un certain degré de varus, la marche se fait relativement bien, car ce n'est là que l'exagération d'une disposition normale, le centre des pressions du tibia sur l'astragale se trouve plus fortement reporté en dehors que normalement.

Irréductibilité des fractures malléolaires. — Verneuil, Duplay et son élève Junot (1) ont longuement insisté sur V irréductibilité primitive des fractures malléolaires et, en particulier, de la fracture de Dupuytren. Ils incriminaient l'interposition tendineuse, très rare d'ailleurs (1 cas, Verneuil), la contracture des muscles jumeaux et péroniers, — contre laquelle l'anesthésie permet de lutter actuellement, — et surtout, l'existence d'un fragment intermédiaire détaché du tibia qui, en s'interposant entre les surfaces articulaires, rendait impossible toute réduction. Ce sont là des causes exceptionnelles ; la difficulté de réduction des fractures de Dupuytren tient, dans la plupart des cas, comme nous le verrons, à l'association d'une fracture du pilon tibial à la fracture malléolaire.

Exceptionnellement, le diastasis libio-péronier est une cause d'irréductibilité primitive, lorsqu'il s'accompagne de fracture du tubercule antérieur ou postérieur du tibia et d'interposition du fragment, ou d'incarcération du bord supéro-externe de l'astragale entre les deux os.

Une irréductibilité seco/2c/a/re et définitive peut se produire, comme Ta bien montré Quénu, lorsque, le diastasis n'étant pas réduit, des ostéophytes se développent entre les deux os. aux dépens des fragments périostiques arrachés.

(1) Junot, Thèse de Paris, 1895.

TRAITEMENT. — Fractures sans déplacement. — Malgré l'absence de déplacement, il est bon d'immobiliser le pied dans un appareil plâtré, en l'espèce, une gouttière d'Hergott ou des attelles de Maisonneuve (Voy. fig. 176 et 177, p. 282), de façon à maintenir la coaptation des surfaces fracturées.

L'appareil est rendu amovible à partir du quinzième jour ; des massages et une mobilisation, d'abord passive, puis rapidement active, sont quotidiennement pratiqués.

L'appareil de choix pour cette catégorie de fractures est, à notre avis, l'appareil de marche de Delbet avec chape postérieure (Voy. p. 288 etfig. 182). Appliqué dès le début, il permet une mobilisation active immédiate de Tarticulation tout en s'opposant aux déviations.

La guérison est obtenue en vingt-cinq à trente jours.

Fractures avec déplacement. — Replacer l'astragale sous son centre de pression normal, reconstituer la mortaise tibio-péronière et lui rendre ses dimensions normales, telles sont les deux indications à remplir.

La réduction transversale doit être obtenue et maintenue à tout prix, car l'équihbre du pied dépend de l'exactitude du point d'appui de la jambe sur l'astragale.

On se souviendra que la persistance d'un valgus, même léger, est d'un pronostic grave, qu'une hypercorrectionen varus est préférable, et que la persistance d'un élargissement, môme minime, de la mortaise meneau valgus, c'est-à-dire à l'infirmité.

Les déplacements antéro-poslérieiirs du pied se corrigent facilement et se maintiennent non moins facilement réduits, en raison de l'intégrité du plateau tibial.

1° Fractures bi-malléolaires basses. — a. Fractures avec déplacement du pied en deliors et déviation en valgus.

La réduction est simple, au moins en principe; il suffît, en même temps qu'on exerce sur le pied des tractions directes, de le reporter en dedans et de le placer en adduction forcée (varus) ; la malléole externe, attirée par les ligaments, se replace au-dessous du péroné.

Le pied sera immobilisé dans cette position au moyen d'une gouttière plâtrée.

On juge habituellement de la réduction par le rétablissement de la concordance des axes de la jambe et du pied: la crête tibiale prolongée coupe le deuxième orteil. Ce procédé est quelquefois inexact.

On peut voir, en effet, en vérifîant la réduction par la radiographie, que, dans certains cas, l'astragale et la malléole interne ont repris leur place sous le plateau tibial, mais que la malléole externe n'a pas suivi; la mortaise n'est pas reconstituée, il persiste, après consolidation, du ballottement astragalien, amorce de déviations

secondaires en valgus. Dans ces cas, il faut agir directemenl sur les fragments et non plus indirectement par l'intermédiaire du pied.

Le procédé suivant, conseillé par Destot, donne de bons résultats. Il consiste — après réduction immédiate aussi parfaite que possible, suivie de compression ouatée maintenue quelques jours pour permettre la résorption de l'œdème, — à appliquer, sous anesthésie générale, une bande d'Esmarch très serrée partant des orteils. « On la laisse en place tout le temps de la fabrication du plâtre et de l'attelle, c'est-à-dire pendant sept à dix minutes. On la retire à ce moment et on la remplace par une bande do toileserrée et mouillée sur laquelle on applique la gouttière plâtrée. Le talon pris à pleine main est ramené en rotation interne. Pendant la durée de la prise du plâtre, on comprime la gouttière avec le pouce au niveau du fragment péronier. On coupe alors la bande de toile en avant pour laisser toute liberté à la circulation » (Destot) (l).

b. Fractures avec déplacement du pied en dehors et déviation en va rus.

La correction se fait comme précédemment, mais en sens inverse. Toutefois, au lieu d'exagérer la correction, on se contentera de remettre le pied exactement dans l'axe de la jambe sans déviation en valgus. Le membre est ensuiteimmobilisédansune gouttière plâtrée.

Dans les deux cas, nous employons en pratique, et de préférence à tout autre, l'appareil de marche de Delbet avec chape postérieure (voy. 182 p. et fig. 288). Cet appareil est appliqué immédiatement après réduction ; la guérison est obtenue en trente-cinq à quarante jours.

2'' Fractures de Dupuytren types. — Le pied est en abduction, rotation externe et subluxation postérieure ', il faut rétablir son équilibre transversal et antéro-postérieur .

La correction du déplacement latéral comporte deux éléments : la correction du valgus et celle de la translation de Tastragale en dehors. Il faut donc refouler Taslragale en dedans, mettre le pied en adduction, corriger la rotation externe et surtout la subluxation postérieure, souvent méconnue.

La réduction devra être aussi précoce que possible ; elle ne souffre aucun retard lorsque les téguments risquent de se sphacéler sur la saillie interne du tibia.

Il est bon, pour faciliter la réduction, de fléchir la jambe à angle droit sur la cuisse et la cuisse sur le bassin, suivant le conseil de Dupuytren, de façon à relâcher les muscles postérieurs; il est indispensable de recourir à Fanesthésie générale ou par voie

(1) Le souci de la reconstitution de la mortaise tibio-péronière avait conduit Després à appliquer un étrier plâtré et à serrer, à l'aide d'une presse à vis, cette attelle plâtrée contre les malléoles pendant la dessiccation du plâtre. L'appareil de Dupuy de Frenelle, issu de la même idée, y arrive d'une façon assez analogue.

FRACTURES ASSOCIEES DES MALLÉOLES. 161

lombaire dès que le déplacement est important. L'anesthésie par voie lombaire est préférable chez les alcooliques, en raison de la période d'excitation violente qui, chez eux, accompagne Tanesthésie générale et pendant laquelle les téguments peuvent se déchirer sur la saillie osseuse interne.

Un aide immobilisant l'extrémité inférieure de la jambe, l'opérateur, d'une main, empaume le talon, de l'autre, embrasse Tavantpied immédiatement en avant du tibia, puis exerce tout d'abord sur le pied des tractions directes énergiques et prolongées, surtout si le bord supéro-externe de l'astragale se trouve incarcéré entre le tibia et le péroné. Jl repousse ensuite le talon en avant « en tirant à lui comme pour enlever un soulier » (Destot).

La pointe du pied, qui était en rotation externe d'un quart de cercle, revient spontanément en rectitude, et lorsque l'astragale reprend sa place sous le tibia^ on entend un claquement sec analogue à celui qui se produit dans la réduction d'une luxation.

Le pied est alors porté en totalité en dedans, puis placé en adduction forcée — en agissant par*le talon, — c'est-à-dire en hypercorrection en varus, position qui réduit et maintient réduit le diastasis tibiopéronier; une pression énergique du pouce sur la malléole péronière replace celle-ci dans la gouttière tibiale.

Il faut éviter, en pratiquant la réduction, d'agir uniquement sur la pointe du pied; le mouvement de rotation ainsi produit amène la malléole externe au-devant de sa place normale, détruit l'obliquité normale de l'axe bi-malléolaire, c'est-à-dire la déclinaison des malléoles et fait croire à une réduction qui n'existe pas. En outre, ce mouvement « substituant au diamètre oblique le diamètre transversal de l'astragale, la pince malléolaire se trouve trop large et des déviations secondaires sont à craindre » (Destot). C'est surtout par le talon que l'on doit agir; l'hyperadduction doit être une hyperadduction de tout le pied et non de sa pointe seule, la plante doit regarder nettement en dedans.

Il est classique de considérer le résultat comme satisfaisant lorsque la crête tibiale prolongée coupe le deuxième orteil; c'est, là encore, un signe insuffisant. La concordance des axes du pied et de la jambe peut être réalisée par Thyperabduction du pied, et, cependant, la moitié interne de la mortaise reste déshabitée : le varus s'est produit dans les articulations astragalo-calcanéenne et médiotarsienne, mais la translation de l'astragale en dehoî's n'a pas été corrigée. Il faut, pour que le résultat soit satisfaisant, que le péroné soit rectiligne et ne fasse saillie ni dans le sens antéro-postérieur ni dans le sens transversal, que le coup de hache et toute saillie antérieure du tibia aient disparu, que le doigt ne perçoive aucune dépression anormale, que l'avant-pied ait recouvré sa longueur normale et que la flexion dorsale forcée du pied sur la jambe soit

Chirurgie. IV /)t.ç. 11

possible. Toutes les fois qu'on le pourra, une radiographie sera faite pour vérifier la réduction.

On emploiera, comme appareil de contention pour les fractures de Dupuytren types, soit une gouttière plâtrée moulant bien les saillies malléolaires interne et externe, soit l'appareil de marche de Delbet avec chape postérieure, appareil dont on trouvera la description à propos des fractures de jambe (Voy. p. 285 et fig. 181) (1). Ce dernier appareil, qui donne une contention parfaite et s'oppose à la reproduction du déplacement postérieur tout en permettant de faire marcher le malade dès le surlendemain de sa fracture, nous a donné toujours d'excellents résultats et nous paraît à conseiller de préférence. Le membre doit être rigoureusement surveillé et l'appareil changé dès que, par suite de la disparition du gonflement, il devient trop large, sous peine de voir les déviations se reproduire, dans le plâtre même, sous l'action musculaire.

La correction du diastasis libio-péronier doit être complète^ en raison de sa gravité fonctionnelle. Si la réduction est impossible à maintenir, il est légitime de reconstituer la mortaise tibio-tarsienpe par une intervention chirurgicale, car, seule, l'intervention sanglante, en assurant la réduction et le maintien du diastasis, donne la sécurité pour l'avenir. Cette intervention, pratiquée pour la première fois par Quénu, comportera l'exploration directe de l'articulation tibio-péronière, l'ablation des débris osseux ou périostiques qui s'opposent à la réduction, et la synthèse des deux os, soit par vissage, soit par enchevillement du fragment externe au tibia (Quénu, Delbet, Lambolte).

30 Fractures de Dupuytren basses. — La déformation est à peu près identique, le procédé de réduction sera le même. La coaptation exacte des deux fragments péroniers est difficile, elle est cependant indispensable. L'insuffisance de la réduction a en effet, comme résultat, une consolidation longue, souvent incomplète, un élargissement et une hypertrophie considérables des malléoles, en particulierde la malléole péronière; elle expose, en outre, aux déviations secondaires.

Il faut réduire à la fois directement ., comme pour les fractures bi-malléolaires basses, en refoulant avec le pouce le fragment externe contre le tibia, et indirectement, en portant le pied en dedans, de façon à attirer la pointe de la malléole externe en dedans (2).

L'appareil de choix sera la gouttière plâtrée ou l'appareil de marche de Delbet avec chape postérieure.

(1) Le classique appareil de Dupuytren présente rinconvénient de n'agir sur les fragments que par Tintermédiaire du pied, ce qui ne suffît pas toujours pour les coapter et réduire le diastasis tibio-péronier. 11 sera employé comme appareil provisoire si le membre présente des phlyctènes qui s'opposent à l'application

mmédiate de la gouttière plâtrée. On peut également l'utiliser pour maintenir le pied en hyperabduction pendant la dessiccation de l'appareil plâtré.

(2) Le procédé de réduction de Destot, que nous avons indiqué pour les fractures bi-malléolaires basses sera avantageusement employé ici pour la réduction du diastasis tibio péi'onier.

FRACTURES ASSOCIEES DES MALLÉOLES. 163

4° Fractures de Maisonneuve. — La subluxation postérieure et le déplacement latéral du pied seront réduits comme dans le Dupuytrentype; la réduction du diastasis tibio-péronier doit être complète, le péroné, rapproché du tibia par pression directe, sera maintenu par une gouttière plâtrée soigneusement surveillée.

Quelle que soit la variété de fracture, il faut se garder d'une immobilisation trop prolongée qui favorise la production des raideurs articulaires et péri-articulaires.

Dans les cas où il n'aura pas été appliqué d'emblée un appareil de marche, l'appareil plâtré sera maintenu de vingt à trente jours, suivant la gravité du déplacement primitif ; à ce moment-là, le cal étant pris, on peut commencer la mobilisation et le massage. L'appareil est enlevé tous les jours, le membre massé, l'articulation mobilisée, d'abord passivement, puis activement, l'amplitude des mouvements accrue progressivement.

Toutefois, en raison de l'insuffisance fréquente de la réduction et de la lenteur de la consolidation, la marche ne sera permise qu'au bout de deux mois, lorsque le cal sera jugé solide. Il sera prudent de faire porter au malade, pendant quelque temps encore, soit un appareil de marche de Delbet dont on aura supprimé la chape postérieure, soit une bottine à tuteurs latéraux, pour éviter tout déplacement secondaire du pied. Cette précaution s'impose particulièrement à la suite des fractures de Dupuytren basses, dont la réduction reste assez souvent défectueuse.

Fractures compliquées. — La résection tibio-tarsienne préventive (résection antiphlogistique) que pratiquait Verneuil, n'est plus de mise à l'heure actuelle.

Lorsque la plaie est produite de dedans en dehors, la désinfection à la teinture d'iode et l'occlusion aseptique de la plaie, la réduction et l'immobilisation de la fracture résument la conduite à tenir.

Lorsqu'on est appelé immédiatement après l'accident et que la plaie ne paraît pas infectée, on agira de même si le squelette fait issue au travers de la plaie, en surveillant toutefois attentivement le blessé, et se tenant prêt à intervenir s'il se produit une élévation de température.

Si l'infection est déjà établie, l'astragalectomie immédiate, même si l'astragale est intact, est indiquée pour drainer largement l'article.

La résection tibio-péronière doit être un pis-aller auquel on ne s'adressera qu'en cas d'absolue nécessité, lorsque le squelette jambier participe aux lésions, et elle sera aussi économique que possible. Ollier a posé en principe la nécessité de conserver à tout prix les malléoles, ce n'est donc que la main forcée, par suite de leurs lésions : — broiement, nécrose, — que l'on sera conduit à les réséquer. On peut chercher à reconstituer la malléole interne par une résection modelante (Terrier, Annequin) ; il nous semble préférable,

lorsque les lésions du squelette jambier imposeront la résection tibio-péronière et le sacrifice des malléoles, de demander à une arlhrodèse, après résection économique de la poulie astragalienne, une ankylose solide en bonne position. Le raccourcissement est minime et le résultat fonctionnel satisfaisant (Fredet, Leriche).

Ce n'est que dans les cas de broiement comminutif des extrémités osseuses tibio-péronières et d'infection grave nécessitant un drainage très large, a fortiori lorsqu'à la fracture du squelette jambier s'associe une fracture de l'astragale, qu'on aura recours à la résection tibio-tarsienne complète, faite en un ou deux temps, en commençant toujours par l'astragalectomie. Les résultats orthopédiques en sont suffisants, l'extrémité inférieure du tibia est reçue dans la cavité calcanéo-scaphoïdienne et l'on peut obtenir une néarthrose solide. Cette intervention entraîne toutefois un raccourcissement considérable — 6 à 10 centimètres (Bérard, Savariaud) — et expose à des déviations secondaires par suite de l'absence de malléoles.

Lorsque des fusées purulentes auront envahi la plante du pied et le mollet, en suivant la gaine des fléchisseurs, l'ultime ressource sera l'amputation haute, au lieu d'élection, la désarticulation du genou, ou même l'amputation de la cuisse (Morestin, Dambrin) (1).

Division. — Elles sont />ar//e//es ou totales.

Les hacinres partielles intéressent les lèvres du plateau tibial seulement.

Les fractures totales intéressent toute Tétendue du plafond de la mortaise et remontent plus ou moins haut dans le pilon ; ce sont les éclatements de V extrémité inférieure du tibia.

Nous étudierons successivement les deux variétés.

ÉTUDE AN ATOMO -CLINIQUE. — Elles comprennent trois variétés: 1° Les fractures des tubercules antérieur et postérieur de la gouttière péronière du tibia ;

20 Les fractures marginales, antérieure, externe et postérieure) 30 Les fractures cunéennes internes.

Les fractures partielles s'observent isolées ou associées à des fractures malléolaires. L'histoire anatomo-clinique des formes isolées est à peu près nulle : tout l'intérêt de ces fractures vient de leur association aux fractures malléolaires.

Une fracture marginale antérieure, externe ou postérieure du

(1) Voy. BÉRARD, in Thèse Vial, Lyon, 1899. — Dambrin, Bull. Soc. anal. Paris, 1907. — Fredet, Bull. Soc. anat. Paris, 1902. — Leriche, Lyon méd., 1908, t. IL — MoLiN, Lyon méd., 1907. — Morestin, Bull. Soc. anal. Paris, 1902.

plateau articulaire inférieur du tibia peut s'associer avec n'importe quelle variété de fracture malléolaire : fracture isolée de la malléole interne ou externe, fracture bi-malléolaire basse, Dupuytren bas, Dupuytren type, Maisonneuve ; tous les types anatomo-pathologiques sont donc possibles.

Cette association est fréquente; Destot (1) estime qu'elle s'observe dans un dixième des fractures malléolaires ; la plus fréquente de toutes est celle d'une fracture marginale postérieure avec une fracture malléolaire (139 fois sur 170 cas, Destot) et, en particulier, avec un Dupuytren bas (89 fois sur 139, Destot).

L'addition d'une fracture marginale à une fracture malléolaire modifie considérablement le type anatomo-clinique de celle-ci. Elle ajoute à la fracture du système de direction du pied — les malléoles — une fracture de l'appareil de sastentalion — le pilon tibial — , par suite, elle compromet à la fois Téquilibre antéro-postérieur et l équilibre transversal du pied. Les fractures tibio-marginales s'accompagnent d'un déplacement antéro-postérieur du pied qu'elles conditionnent et donnent à ce déplacement un caractère de la plus haute importance : sa tendance à la récidive.

En raison même de la rareté des fractures marginales isolées, et pour éviter des redites, nous étudierons au fur et à mesure, et successivement pour chaque variété de fracture marginale, les formes isolées et associées. Nous réunissons dans le tableau ci-contre, page 166, les différentes variétés de fractures partielles — isolées et associées — ; du pilon tibial, afin d'en faciliter l'étude.

l. — Fractures des tubercules antérieur et postérieur du tibia. — (Synonyme : Fractures cunéennes antéro et postéroexternes.)

Des deux tubercules qui limitent la gouttière péronière du tibia, l'antérieur est le plus volumineux, c'est aussi le plus fréquemment fracturé.

Isolées, ses fractures sont très rares ; cependant Destot, Plagemann, Lapointe ('2) en ont rapporté des cas. Celui de Destot est remarquable. Une jeune fille de dix-huit ans, travaillant debout, eut l'avanl-pied refoulé en dedans par une poutre glissant sur le sol. Le résultat fut une fracture verticale du tubercule antéro-externe du tibia.

En règle générale, elles sont associées à une fracture malléolaire, ordinairement un Dupuytren bas ou type; le tubercule fracturé représente le 3'''ne fragment de Tillaux (Voy. fig. 92 et fîg. 94 (3). Ce sont

(1) Destot, Rapport de Quénu {Bull. Soc. chir. Paris, 11 mars 1913, p. 371).

(2) Destot, TraumaLismes du pied et Rayons X, Masson, 1911, p. 22. — Lapointe, Bull. Soc. chir. Paris, 30 juin l9li. — PhAGEMA?ifi,Beitr.z.klin. Chir., Bd. XXIII, 1911.

(3) La nature du « 3^"^^' fragment de Tillaux » est encore discutée. Les uns le considèrent comme répondant à une fracture marginale externe ou plus exactement antéro-externe, d'autres à une fracture du tubercule antéro ou postéro-

J. TÂNTON.

Fractures partielles du pilon tibial.

I. Fractures des tub ercules antérieur et p o s t é r ie u r du tibia. [Sy-^ non y me : , fractures ciinéennes anièro et postéro-externes.)

Fractures isolées.

Fractures associées à une fracture malléolaii

Fractures marginales

a. Fractures isolées.

b. Fractures associées léolaire.

antérieures.

2° Fra c ture s marginales

externes. [ a. Fractures isolées.

{Synony me: , b. Fractures associées fracture eni léolaire.

coin, (VAstley \ Cooper.) I

une fracture mal-

à une fracture mal-

30 Fractures marginales postérieures ou fractures de Destot.

a. Fractures isolées.

fracture malléolaire.

a. Fractures marginales postérieures isolées pures [type entorse).

p. Fractures marginales postérieures combinées à une fracture de la malléole interne (type malléolaire interne).

a. Fractures sans déplacement postérieur du pied.

1 1er cas.Frac- I ture avec luxation I postérieure pure ou 1 uxation p o s t é r omternedu pied (type luxation tibio- tarsienne en arrière).

2e cas. Fracture avec d é p 1 ace ment du pied en a r r i è r e et en dehors.

b Fractures associées à une y p. Fractures avec déplacement

postérieur du pied.

m, Fractures cunéennes internes.

des accessoires du diastasis libio-péronier, mais non leur é(|uivalent : le diastasis intra-osseux suppose, en el't'et, une fracture de la gouttière péronière elle-même, c'est-à-dire une fracture marginale externe. Ces fractures présentent une certaine importance au point de vue pratique, en ce qu'elles peuvent rendre plus difficiles la réduction du diastasis tibio-péronier et son maintien, par suite de l'interposition du fragment entre le tibia et le péroné. D'une façon générale, elles se réduisent facilement et n'en traînen t aucun trouble dans les aplombs de la jambe sur le pied.

Elles sont antérieures, postérieures ou externes. Des trois variétés, la plus importante, de par sa fréquence même, est la fracture marginale postérieure.

1° Fractures marginales antérieures. — Nous laissons de côté les petites écailles osseuses, visibles seulement sur le cliché radiographique, écailles qui semblent provenir d'un arrachement ligamenteux; leur pronostic peut devenir cependant sérieux par suite des phénomènes d'arthrite qu'elles entretiennent.

a. Fractures isolées. — Isolées, les fractures marginales antérieures sont rares, peut-être moins qu'on ne le croit cependant. Destot en compte 4 sur 21 fractures de cet ordre; Chaput, Mignon, Meissner, Plagemann en signalent quelques cas ;Bérard a observé une fracture marginale antérieure bilatérale chez un individu qui avait fait une chute de 5 mètres. Auvray, Potherat en ont rapporté des cas à la Société de chirurgie de Paris (1).

Un fragment de forme triangulaire, à base inférieure articulaire,

externe du tibia. Il est probable que cette dernière opinion est la vraie. A en croire les anciens auteurs, enefl'et, le Sème fj-agment de Tillaux est très fréquent. Duplay et son élève Junot en font une cause habituelle d'irréductibilité de la fracture; or, la fracture marginale externe est rarissime. D'autre part, le fragment marginal externe détruit l'équilibre antéro-po>térieur du pied et Tillaux n'a jamais fait cette constatation, toutes raisons qui font pencher en faveur de l'identité d'un fragment provenant de la fracture d'un tubercule de la gouttière péronière du tibia et de ce Sè'ne fragment. Ce dernier devient alors une lésion accessoire du diastasis tibio-péronier et non son équivalent. Par contre, le « fragment intermédiaire » de Vcrneuil, le diastasis intra-osseux i-encontré plusieurs fois par Volkmann au cours de résections tibio-tarsiennes pour fractuies vicieusement consolidées, semblent répondre à la fracture marginale antéro-externe. On ne saurait toutefois accepter pour la production de celui-ci, un arrachement par les ligaments tibio-péroniers inférieurs; c'est un éclatement partiel du tibia dû au choc et non un arrachement osseux.

En résumé, tous ces termes de « 3«"»e fragment », « fragment intermédiaire » doivent être abandonnés, parce qu'impr-écis, et remplacés, sui\ant les cas, par ceux de « fracture du tubercule antéro ou postéro-exlerne », ou de « fracture marginale externe du tibia >>.

(1) Voy. Chaput, Les fractures malléolaires du cou-de-pied, Paris, 1907. — Destot, Loc. cit. — MiGAOJV, Loc. cit. — Meissner, Beitr. z. klin. Cliir., Bd. LXV. — Plagemann, Loc. cit. — Bérahd, Lyon médical, 1907, — Auvray, Bull. Soc. chir. Paris, 9 juillet 1912, p. 995. — Potherat, Bull. Soç. chir. Paris, 18 juillet 1911,

et répondant à la lèvre antérieure du plateau tibial, est détaclié par un trait vertical ou oblique de bas en haut et d'arrière en avant. Ses dimensions sont très variables ; il peut comprendre, comme épaisseur, le tiers ou même la moitié du plateau articulaire tibial ; sa hauteur est d'autant plus considérable qu'il est plus épais, elle atteint souvent 5 à 6 centimètres.

Les petits fragments laissent habituellement de côté le tubercule antéro-externe du tibia et même la malléole interne; les fragments moyens refendent la malléole interne; ces deux variétés constituent les fractures marginales partielles ou antérointernes (fi g. 99).

D'autres fois, toute la lèvre antérieure du tibia, y compris le tubercule antéro-cxterne, est intéressée, la malléole interne est refendue, le fragment est volumineux, c'est la variété marginale complète{rig, 100).

Le fragment, intact ou parfois subdivisé en deux par un trait sagittal, est refoulé en haut et en avant; son extrémité supérieure

Fig. 99. — Fracture marginale antérieure partielle et isolée du tibia, à fragment petit (Ghaput).

Fig. 100. — Fracture marginale antérieure complète. La malléole interne est refendue, la malléole externe et le péroné sont intacts. Le pied est subluxé en avant. — a, face; h, profil (Gollect. personnelle).

s'engrène dans la diaphyse, son extrémité inférieure déborde la poulie astragalienne, le plateau tibial est dénivelé.

Parfois les ligaments malléolo-astragaliens se rompent, le pied se subluxe alors en avant, le lait est habituel dans les fractures à gros fragments. La poulie astragalienne répond alors à l'angle dièdre que forment le fragment marginal refoulé en avant et le reste de la diaphyse tibiale ou bien à Pauvent marginal lui-même (Voy. fig. 100).

6. Fractures associées. — L'association d'une fracture marginale antérieure et d'une fracture malléolaire n'est pas très fréquente; Chaput Pa observée 3 fois sur 103 fractures, Destot 16 fois sur 1700 fractures du cou-de-pied. La fracture marginale s'associe, dans la majorité des cas, avec une fracture de Dupuytren type ou basse.

La pince malléolaire étant brisée, le pied se subluxe ou se luxe en totalité en avant (1). Cette luxation esl directe^ sans déplacement latéral du pied, le bord fracturé du plateau tibial repose sur l'apophyse postérieure de l'astragale si la luxation est complète, sur le versant postérieur de la poulie astragalienne si la luxation est incomplète.

L'aspect clinique est diflerent suivant que la fracture reste pure ou se complique d'une luxation du pied en avant.

Dans le premier cas, le fût de la jambe est énorme, on voit, et en suivant avec les doigts la crête du tibia on sent, sur le cou-de pied, une saillie anormale soulevant le jambier antérieur, les tendons extenseurs et Partère pédieuse dont les battements sont plus superficiels (Bérard). Cette saillie, très douloureuse à la pression, peut être saisie entre les doigts et mobilisée transversalement.

Les mouvements de flexion du pied sur la jambe sont très limités et douloureux.

S'il y a luxation, le talon est avalé, sa saillie effacée, le tendon d'Achille accolé à la face postérieure du tibia, Pavant-pied fortement allongé, le pied en talus. Au-dessus de la saillie astragalienne très accusée et facilement perceptible, le fragment marginal forme, comme dans le cas précédent, un ergot soulevant les tendons extenseurs et Partère pédieuse et limitant la flexion.

Dans les deux cas, le diamètre antéro-postérieur du fût du tibia est augmenté ; c'est là le signe pathognomonique d'une fracture marginale antérieure.

2^^ Fractures inarg-inales externes. — (Synonyme : fractures en coin d'Astley Cooper) (2).

Ce sont plutôt des fractures antéro-eœternes, que des fractures véritablement externes.

(1) Comme le fait remarquer Destot, les termes de luxation ou subluxation du pied sont impropres, car, dans ces déplacements du pied, une partie de la surface articulaire — les malléoles et le fragment marginal — accompagne le pied; ce sont des déplacements du pied et non des luxations.

(2) Le premier cas décrit est celui qui, dans tous los ouvrages, porte le nom de Vidal de Cassis. Quénu a montré que le cas rei)ioduit par Vidal de Cassis appartenait en réalité à Astley Cooper.

/. TAN TON

Le trait n'est pas exactement sagittal, mais oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors ; il commence, sur le rebord tibial antérieur, en dehors du tubercule antéro-externe de la gouttière péronière du tibia, et se termine sur .cette gouttière même (1\

a. Fractures isolées. — Le fragment détaché du tibia est en forme de coin, à base inférieure, articulaire, à sommet supérieur. Son volume est variable ; il empiète plus ou moins sur le plateau tibial et remonte jusqu'à 4, 6 et 8 centimètres dans le fût tibial. Dans un cas observé par Destot, le fragaient était subdivisé en deux par un trait sagittal.

Cette définition montre combien cette fracture est différente de la fracture du tubercule antéro externe du tibia, simple accessoire du diaslasis tibio-péronier inférieur.

Le premier cas en serait dû à Astley Cooper ; Volkmann semble ravoir observée plusieurs fois et désignée sous le nom de diastasis intra-osseux, Verneuil, Laborie l'auraient également rencontrée. Au total, elle est rarissime; sur 172 fractures marginales, Destot n'en compte que 6 cas, dont un seul isolé, sans fracture des malléoles et sans diastasis tibio-péronier ; Ghaput, Mignon, R. Jones, Plagemann en auraient observé quelques cas.

Si la malléole péronière est intacte, le fragment, refoulé en haut.

Fi^', 101. — Fracture marg'inale externe du tibia, avec subluxation du pied en avant, en dehors et en haut. La malléole interne est fracturée à sa base, la malléole externe intacte. — a, face; h, profil (Gollect. personnelle).

en avant et un peu en dehors, fait une saillie antéro-externe plus ou moins accentuée, comble le sinus du tarse et soulève les tendons

(1) Les véritables fractures marginules externes seraient constituées par un trait sagittal, partant de la face antérieure du tibia pour aboutir sur sa face postérieure, en un point plus ou moins distant du bord externe de la lèvre postérieure de la gouttière péronière. Elles détacheraient, par suite, dans un même fragment, les deux tubercules qui bordent la gouttière péronière et cette gouttière elle-même. Ces fractures n'ont pas encore été observées; les cas que l'on range sous ce vocable sont, en réalité, des fractures antéro-exlernes.

antérieurs (fig. 101). L'astragale, ayant rompu ses attaches ligamenteuses, se subluxe en avant; Taspect clinique rappelle celui des fractures marginales antérieures, avec cette dilTérence que la moue due à la saillie du fragment est localisée à la partie antéro-externe du pied.

h. Fractures associées. — La fracture marginale externe s'associe ordinairement, soit avec une fracture du péroné, soit avec une fracture de Dupuytren type (5 fois sur 6, Destot).

Le coin tibial, qui reste adhérent au fragment péronier inférieur, se porte en dehors avec ce dernier, en même temps qu'il se trouve refoulé en haut et en avant. 11 y a bien^ comme l'avait dit Volkmann, diastasis intra-osseux.

- Lorsque le déplacement externe est considérable, l'angle supéroexterne de l'astragale peut s'interposer entre le fragment externe

Fig. 102, — Fracture marginale externe, avec fracture du péroné et interposition du bord supéro-externe de l'astragale (diastasis intra-osseux) (Destot). — a, face ; Jb, profil.

et la diaphyse tibiale. Le pied est, en outre, subluxé en haut, en avant et en dehors, et dévié en valgus (fig. 102).

C Uniquement^ la déformation en coup de hache externe et la déviation du pied en valgus s'associent au déplacement antérieur du pied, la mortaise tibio-péronière est considérablement élargie, la saillie talonière avalée.

3° Fractures marg-îiiales postérieures ou fractures de

Destot. — (Synonyme : Fractures de la malléole libiale postérieure.) Ellles intéressent la lèvre postérieure du plateau tibial et correspondent à la fracture de Rhéa-Bartondela glène radiale.

Alors que la lèvre antérieure tibiale est effacée, la postérieure est

très saillante et forme une véritable apophyse, un taquet, qui s'oppose à la luxation du pied en arrière lors d'un arrêt brusque, dans la marche, le saut ou les différents types de marche digitigrade : d'où le nom de malléole postérieure ou de troisième malléole qu'on lui donne assez souvent. Sa fracture permettra donc la luxation du pied en arrière.

Un trait vertical, partant de la surface articulaire du plateau tibial et remontant plus ou moins haut dans le fût tibial, isole un fragment cunéen à base inférieure et à sommet supérieur, de volume variable.

Les fragments petits et moyens comprennent le tubercule postéroexterne du tibia et la malléole postérieure^ mais respectent la malléole interne ; les gros fragments empiètent largement sur la surface articulaire du tibia et refendent la malléole interne (Voy. fig. t07, p. 175)

Les fractures marginales postérieures peuvent être isolées ou associées à une fracture des malléoles.

a. Fractures isolées. — Depuis le premier cas de Meissner, ces

Fig. 103. — Fracture marginale postérieure isolée pure « type entorse ». a, face; b, profil (Destot et Billet),

fractures isolées ont été assez fréquemment retrouvées et, à l'heure actuelle, environ 20 cas ont été publiés (1).

Elles se présentent sous deux types anatomiques, suivant que la fracture marginale est réellement pure, ou qu'elle coexiste avec une fracture de la malléole interne (2^

(1) Ils comprennent ♦> cas de Destot : 2 purs, 4 associés à des fractures de la malléole interne ; 4 de Quénu dont 3 purs, 1 associé à une fracture de la malléole interne; 2 de Meissner, 1 pur, 1 associé; 1 de Routier, pur; 2 de Plagemann, 2 de Mignon, 1 de Villandre et 2 de Viallet, ces derniers peut-être discutables. Cette rareté n'est probablement qu'apparente et on trouverait un nombre plus considérable de ces fractures si l'on radiographiait systématiquement les entorses graves sous le masque desquelles les fractures isolées se cachent habituellement.

(2) Il peut sembler étrange que nous réunissions sous le nom de fractures isolées, des fractures marginales postérieures du plateau tibial associées à des fractures de la malléole interne. Outre que, dans les deux cas, le tibia seul est inté-

A ces deux types anatomiques correspondent deux types cliniques : les fractures isolées pures se cachent sous le masque de ïentorse, — entorse d'allure un peu anormale cependant, — les fractures margino-tibio-malléolaires, sous le masque d'une fracture de la malléole interne.

a. Fractures marginales postérieures isolées pures : « type ENTORSE». — Le fragmentestordinairement de volume restreint. Dans la plupart des cas il n'y a aucun déplacement, le fragment reste accolé à la face postérieure du tibia, maintenupar les tissus fibro-périostiques. Sur un cliché de profil, le seul qui soit facile à lire, « le fragment marginal apparaît, tantôt sous forme d'un éclat séparé du tibia par une ligne claire (fig. 103), tantôt sous forme d'un petit fragment collé contre l'apophyse tibiale, mais se trahissant, soit par une encoche légère supérieure (fig. 104), soit par une altération de la courbure normale du tubercule postérieur, soit par un trait légèrement sinueux sans aucun déplacement du fragment, soit enfin par une dénivellation d'un petit segment du plafond tibial )^ (Ouénu).

Dans certains cas, le fragment peut se trouver refoulé en arrière et en haut, il s'écarte de la diaphyse tibiale, si bien que le trait de fracture bâille plus ou moins.

La surface tibiale articulaire se trouve dénivelée, le fragment déplacé forme un ergot qui comprime les tendons fléchisseurs.

Cliniquement, le cou-de-pied est gonflé; une ecchymose importante, hors de proportion avec les lésions apparentes, occupe la face externe du pied et remonte même sur la face postérieure et externe du mollet: il n'y a ni déformation, ni déviation des axes.

Les malléoles sont indolores, ou à peu près; en tout cas, la pression du doigt à leur niveau ne réveille pas la douleur vive et localisée caractéristique d'une fracture.

Les deux symptômes importants sont :

D'une part, l'existence d'une douleur vive lorsque le doigt, péné-

ressô, les deux variétés sont réunies par ce caractère clinique primordial : ïabsence de déplacement postérieur du pied, alors que, dès qu'existe une fracture de l'attelle péronière, le déplacement postérieur du pied se produit, ou, tout au moins, peut se produire.

Fig-. 104. — Fracture mar.^inale postérieure isolée pure. Le fragment trahit son existence parune encoche supérieure (Collect. personnelle).

trantdans les gouttières rétro-malléolaires, entre le tendon d'Achille et la malléole, — mais au-dessus d'elle, — particulièrement du côté

interne, presse contre la face postérieure du tibia;

D'autre part, l'attitude du pied en équinisme^ par suite d'un certain degré de contracture du triceps.

fi. Fractures marginales postérieures