COMBINÉES AVEC UNE FRACTURE DE LA MAL

LEOLE INTERNE : « TYPE MALLEOLAIRE IN- TERNE ». — La fracture marginale est à fragment petit ou moyen. La malléole interne est fracturée à sa pointe ou à sa base. Les deux fractures sont ordinairement sans déplacement (fig. 105).

C Uniquement^ le gonflement est plus marqué, les méplats latéro-malléolaires sont effacés; à côté de l'ecchymose externe précédente existe une deuxième ecchymose moins étendue, répondant à la malléole interne.

En outre de la douleur rétro-malléolaire, la pression réveille une

Fig. 105. — Fracture marginale postérieure du tibia avec fracture de la malléole interne « type malléolaire interne » (Destot).

Fig. 106. — Fracture bi-malléolaire basse (la fracture de la malléole interne est remplacée par rarrachemeiit des ligaments latéraux internes) avec fracture marginale postérieure. Translation latérale externe du pied. — a, face ; jb, profil (Legueu et Maingot).

douleur vive à la base de la malléole interne, le pied est en éqiiinisme et en varus, la flexion est très douloureuse.

h. Fractures associées. — C'est l'existence d'une fracture de l'attelle péronière qui fait la gravité de cette association.

De toutes les fractures marginales, la variété postérieure est celle qui complique le plus souvent une fracture malléolaire. Une fracture marginale postérieure peut s'associer :

— Soit avec une fracture isolée de Tattelle péronière à tous les niveaux : malléolaire basse, intra-tibio-péronière, supra-malléolaire,

cervicale;

— Soit avec une fracture des deux malléoles de n importe quel

type: bi-malléolaire basse (fig. 106), Dupuytren basse (fig. 108 et 109), Dupuytren type (Hg. 111, p. 179), Maisonneuve (fig. 114, p. 181).

L'association la plus fréquente est avec les Dupuytren basses, fait en corrélation avec la plus grande fréquence de cette variété de fractures (1).

Un diasiasis tibio-péronier inférieur plus ou moins considérable peut se joindre à ces lésions multiples (Voy. fig. 111 et 114).

Le fragment marginal est de volume variable. Sa base peut comprendre le tiers ou même la moitié postérieure du plateau articulaire libial. Dans ce dernier c as, le trait de fracture refend la malléole interne dont la moitié postérieure fait alors partie du fragment (2).

La hauteur du coin est également variable. Destot Ta vu remonter

(1) Voici la statistique que donne Destot : sur 139 fractures marginales postérieures associées avec des fractures malléolaires, il en trouve :

Fig. 107. — Fracture bi-malléolaire liasse avec fracture marginale postérieure ; le fragment marginal'remonte très haut dans le fût tibial (Musée du \'al-de-Grâce).

17 associées à des fractures bi-malléolaires basses,

de Dupuytren basses, de Dupuytren types, de Maisonneuve.

Le diagnostic différentiel radiographique d'une fracture marginale postérieure et d'un arrachement du tubercule postéro-externe, n'est pas toujours facile. Destot (m Thèse Billet, Lyon, 1913), Quénu, Viallet, y ont insisté. La radiographie de profil est souvent insuffisante pour permettre de distinguer une fracture cunéenne postéro-externe d'une fracture marginale postérieure. Un trait de fracture, visible par transparence sur le cliché de l'ace, intéressant la malléole interne qui présente alors un double contour, ou délimitant une zone d'ombre plus ou moins en forme de A dans l'aire du bulbe'tibial (Voy. fig. 111, p. 179), l'élargissement de la gouttière qui sépare le bord du péroné de la saillie du tubercule postérieur du tibia, sont en faveur d'une fracture marginale postérieure; l'exislence

/. TANTON

jusqu'à 7 ou 8 centimètres dans le fût tibial (fig. 107). Tantôt ce volumineux fragment postérieur reste entier, tantôt il se trouve divisé en deux par un trait sagittal.

L'association d'une fracture marginale postérieure et d'une fracture des malléoles n'entraîne pas forcément la luxation du pied en arrière. Dans 61 cas sur 139, Destot a vu tout déplacement manquer (fîg. 108). Il faut, en effet, comme l'a montré Quénu (1), pour que

le déplacement du pied se produise^ certaines conditions anatomiques, — variables suivant le type de fracture malléolaire auquel la fracture marginale s'associe, — mais qui aboutissent toutes à ce résultat : la libération du péroné d'avec le tibia, la disjonction tibio-péronière. La malléole interne fracturée peut accompagner l'astragale dans son déplacement postérieur ; pour que la malléole externe l'accompagne, il faut qu'elle soit libérée de ses connexions d'avec le tibia.

Dans les fractures de Maisonneuve et les Dupuytren types, c'est le diastasis tibio-péronier qui libère le péroné du tibia, le fragment péronier inférieur accompagne alors l'astragale dans son déplacement en arrière.

Dans les fractures de Dupuytren basses, c'est le trait de fracture luimême qui, arrivant au-dessous du plateau tibial, libère la malléole du reste du péroné.

Dans les fractures bi-malléolaires basses, le trait de fracture de la malléole externe passant au-dessous de la synarthrose tibio-péronière, la malléole se trouve libre.

Le volume du fragment marginal importe peu pour la production de la luxation: ce n'est pas lui qui conditionne le déplacement du pied. Si les gros fragments qui refendent la malléole interne la favorisent, elle s'observe aussi bien avec les fragments moyens ou

d'un petit fragment chevauchant le péroné sur une radiographie de face et présentant l'aspect de la fracture marginale postérieure sur le profil, nous paraît devoir faire conclure à une fracture cunéenne postéro-externe.

(1) Quénu, Bull. Soc. chir. Paris, 1912, n^ 28, et Revue de chir., 10 sept. 1912, p. 337.

Fig. 108. — Fracture de Dupuytren basse avec fracture marginale postérieure sans déplacement. On remarquera la longueur du trait péronier qui est presque vertical (grande fracture oblique de Destot) (Legueu, cl. Maingot).

petits, l'apophyse tibiale postérieure — la troisième malléole — qui sert de taquet d'arrêt à Tastragale se trouvant supprimée.

Au point de vue anatomo-clinique, deux catégories de cas s'observent, suivant que la fracture s'accompagne, ou non, de déplacement postérieur du pied.

a. Fractures sans déplacement postérieur du pied. — La figure 108 en représente un exemple. Le fragment marginal postérieur, ordinairement petit ou moyen, reste accolé au tibia.

C Uniquement^ rien ne traduit la fracture marginale qui doit être systématiquement recherchée. Les signes que nous avons indiqués à propos des fractures isolées permettent de la soupçonner; la radiographie est indispensable pour confirmer le diagnostic.

b. Fractures avec déplacement postérieur du pied. — L'astragale n'étant plus maintenu par les malléoles s'échappe par la brèche tibiale postérieure, entraînant dans son déplacement les malléoles et le pied.

La luxalion est, tantôt incomplète^ tantôt complète ; sur 77 cas de fracture marginale postérieure associée avec une fracture malléolaire et s'accompagnant d'un déplacement du pied en arrière, Destot compte 44 fois une subluxation et 33 fois une luxation complète.

Y a-t-il simplement subluxation, le bord postérieur fracturé du tibia répond au sommet de la poulie astragalienne ; le fragment marginal reste en contact au moins partiel avec le tibia etcoifîele versant postérieur de la poulie astragalienne. Le pied est en équinisme, l'astragale et le plateau tibial font un V ouvert en avant (fig. 109 et 110).

La luxation est-elle complète, le bord postérieur fracturé du tibia repose sur le col astragalien, la mortaise est complètement déshabitée: la poulie astragalienne répond à Tangle dièdre que forment le tibia et le fragment marginal refoulé en arrière et en haut (Voy. fig. 115, p. 1^2), ou bien à l'auvent que constitué ce dernier en arrière du tibia (Voy. fig. 111, p. 180).

Quant au fragment libio-marginal lui-même, il est rare que, restant fixé à la malléole externe par le ligament tibio-péronier postérieur, il se déplace avec elle en arrière, en haut et en dehors lorsque le pied se dévie lui-même en valgus. Le plus souvent, complètement indépendant de la malléole externe, il est refoulé directement en haut et en arrière, ou bien en haut, en arrière et en dedans (1); on le voit alors, sur un chché de face, déborder le bord interne du tibia — ; c'est le cas des gros fragments qui refendent la malléole interne {Voy. fig. 111, p. 180).

(1) Destot a insisté sur ce déplacement du iVa^nient postérieur en dedans, que la fracture s'accompagne ou non de déplacement du pied en arrière. Ce déplacement montre, d'une part, que l'arrachement par le ligament tibio-péronier postérieur ne saurait être mis en cause pour la production de la fracture marginale, d'autre part, que la déchirure du ligament Libio-péi'onier postérieurcst fréquente- Chirurgie. IV bis. 12

En pratique, et quel que soiL le type de la fracture malléolaire à laquelle s'associe la fracture marginale postérieure, — bi-malléolaire basse, Dupuytren bas ou type, Maisonneuve, — deux cas s'observent, réalisant deux types anatomo-cliniques différents :

1° Ou bien la luxation postérieure du pied — complète ou incomplète — existe seule, pure, sans déplacement latéral, quelquefois cependant associée avec un léger déplacement du pied en dedans;

Fip. 109. — Fcacture de Dupuytren basse avec fracture marginale postérieure et subluxation postérieure du pied. Le trait de fracture de la malléole interne est vertical (fracture cuncenne interne) (Dclbet, cl. Gontrcmoulins).

2° Ou bien le déplacement postérieur coexiste avec le déplacement typique du pied en dehors et sa déviation en valr/us.

Les premiers cas simulent une luxation tibio-tarsienne en arrière, les seconds reproduisent la déformation du Dupuytren. mais avec exagération du déplacement postérieur du pied (1).

Premier cas. — La fracture s' accompagne de luxation postérieure

(1) Destot, étudiant anatomo-cliniquement ces fractures marginales postérieures isolées ou associées {Lyon chir., mars et avril 1913), distingue trois types :

10 Les fractures à type luxation tibio-tarsienne en ariière;

2° Les fractures avec luxation récidivante du pied;

3° Les fractures à type péronier et s'accompagnant de sub'uxation en arrière secondaire.

Tout en faisant de larges emprunts à cet auteur, il nous semble préférable de faire seulement deux groupes de fractures, suivant que 1 addition de la marginale postérieure modifie, ou non, la déformation typique de la fracture de Dupuytren.

pure, ou de luxation postéro-interne du pied <( type luxation tibiotarsienne en arrière ». — C'est la variété la plus fréquente.

Le fragment postérieur, ordinairement volumineux et refendant la malléole interne, se trouve caché derrière le bulbe tibial et refoulé directement en haut et en arrière (fig. 110), ou bien en haut, en dedans et en arrière (fig. 111).

Il n'y a pas de coup de hache externe; la malléole externe, suivant

Fig. MO. — Fracture de Dupuyti-en type, avec fracture marjçinale postérieure à gros fragment. Subluxation directe du pied en arrière, diaslasis marqué. — a, face; h, profil (Gollect. personnelle).

l'astragale, s'incline en bas et en arrière, ou en bas, en dedans et en arrière, et fait avec la diaphyse péronière un angle ouvert en arrière.

Cliniquemenl, le pied est en subluxation ou luxation postérieure pure avec équinisme, ou luxation postéro-interne avec varus et équinisme.

L'avant-pied est raccourci, la sailhe du talon exagérée, la courbe à concavité postérieure du tendon d'Achille plus accusée, le pied est en équinisme marqué (fig. 112). Si l'on fait reposer parle

talon, sur un même plan horizontal, les deux membres inférieurs parallèlement placés et que Ton regarde les crêtes tibiales à jour

Fig. 111, — Fracture de Dupuytrcn type, avec fracture marginale postérieure à gros fragment; luxation complète du pied en arrière avec déviation en variis diastasis considérable. — a, face; h, profil (GoUect. personnelle).

frisant, on voit le bord antérieur du tibia du côté malade déborder celui du côté sain.

Sur la face antérieure du cou-de-pied, la cambrure normale fait

Fig. 112. — Luxation postérieure directe du pied dans une fracture de Dupuytren avec fracture marginale postérieure.

place à une saillie brusque, abrupte, représentée par le bord antéroinférieur du tibia passé en totalité devant Tastragale. Sur cette saillie, appréciable à la vue et au toucher sous forme d'une arête transver-

sale, font relief les tendons extenseurs soulevés comme sur un chevalet; au-dessous d'elle, le doigt pénètre dans une dépression profonde : la mortaise déshabitée.

Le diamètre antéro-postérieur du cou-depied est augmenté. Du côté interne, on délimite la malléole, notablement élargie dans le sens antéro-postérieur; du côté externe, on peut sentir l'extrémité inférieure du fragment péronier supérieur.

La gouttière rétro-malléolaire interne est comblée ; la pression y réveille une douleur vive, la palpation permet parfois d'y déceler rexistence d'un fragment mobile transversal; trop souvent la saillie du fragment marginotibial reste difficile à percevoir sous l'œdème.

Si lepied se trouve en même temps déplacé en dedans et dévié en varus, l'aspect clinique est un peu modifié. Le coude-pied est élargi; la malléole interne fait une forte saillie au-dessus de laquelle le doigt pénètre dans une dépression ; du côté externe, l'extrémité inférieure de la diaphyse péronière fait une saillie au-dessous de laquelle existe une dépression. La crête tibiale prolongée passe en d^liors du deuxième orteil, la plante du pied regarde en dedans (fig. 113).

L'épiphyse tibiale pointe sous la peau, surtout du côté externe, et sa saillie comble le sinus du tarse (1).

Les symptômes sont évidemment moins accusés lorsqu'il n'y a que subluxation du pied. Le raccourcissement de l'avantpied, — mis en évidence par la mensuration, de l'extrémité antérieure du gros orteil à la malléole interne, — l'exagération de la saillie talonnière, réquinisme du pied, la saillie du tibia en avant et en dehors comblant

Fig. 113. — Déviation du pied en dedans dans une fracture de Dupuytren basse avec fracture marginale postérieure. La subluxation du pied en arrière est représentée figure 112.

Fig. 114. — Fracture de Maisonneuve, avec gros fragment postérieur soudé par des coulées périostiques, diastasis tibio-péronier considérable, luxation complète du pied en arrière. La fracture du péroné occupe le col de cet os (Destot^.

(1) Destot signale à ce propos une cause d'erreur : la saillie antéro-externe de l'extrémité inférieure du tibia, comblant le sinus du tarse, a souvent été prise pour le 3« fragment de Tillaux et a fait croire à sa grande fréquence. Cette saillie du tibia est pathognomonique de la subluxation du pied en arrière et en dedans.

en partie la fossette anté-péronière, suffisent, toutefois, pour faire pensera une fracture marginale postérieure avec fracture malléolaire et subluxation du pied en arrière.

Deuxième cas : Le déplacement du pied en arrière s ajoute à son déplacement en dehors, la déformation rappelle celle de la fracture de Dupuytren. — Tous les degrés peuvent s'observer dans la déformation, suivant que la luxation du pied en arrière est complète ou incomplète, et suivant que le déplacement externe est plus ou moins considérable.

Tantôt, le fragment marginal postérieur, volumineux, refendant la malléole interne, est refoulé en arrière et en dedans, caché derrière le bulbe tibial. La

Fig. 115. — Fracture de DupuyLren basse avec fracture marginale postérieure à fragment moyen. Luxation du pied en arrière et en dehors. Le fragment postérieur estrefoulé directement en arrière eten haut. — a, face; 6, profil ((^ollect. personnelle).

luxation postérieure est complète, le bord postérieur fracturé du tibia répond au col astragalien ; le diastasis est souvent énorme et le bord supéro-externe de Tastragale incarcéré entre le péroné et le tibia.

Ces formes, qui compliquent, dans la plupart des cas, des Dupuytren types ou des xMaisonneuve (fig. 114), s'accompagnent de luxation récidivante du pied en arrière.

Tantôt le fragment marginal, moyen ou petit, est refoulé directement en haut, ou bien, restant adhérent à la malléole externe et à l'astragale, il se déplace avec eux en ari4ère et en dehors; la luxation du pied est assez souvent incomplète, le bord fracturé du tibia repose sur la poulie astragalienne (tig. 115).

Ces formes, faciles à réduire, exposent à des luxations secon-

des. Schéma. — a, vue de face;/), projection lu articulaire tibial.

daires du pied dans un appareil insuffisamment surveillé.

Fiff. 116. — Fractures cunéennes intei

sur le plateau articulaire tibial

Fig. 1 17. - Fracture cunéenne interne du pilon tibial (Delbet, cl. Conlremoulins).

Cliniquemenl, rien ne traduit Texistence de la fracture marginale

j. TAN TON.

iPRACTURËS.

postérieure; Taspect est celui d'une fracture de Dupuytren ou de Maisonneuvc pure, avec luxation postérieure et externe du pied — produite à la faveur d'un diastasis tibio-péronier considérable, par exemple. C'est la radiographie qui décèle l'existence du fragment marginal. On peut cependant le soupçonner d'après le mode de réduction de la fracture; nous y reviendrons à propos du diagnostic.

m. Fractures ciiiiéennes înteriies. — Elles diffèrent des fractures marginales antérieures et postérieures en ce qu'elles troublent,

non pas l'équilibre antéro-postérieur du pied, mais son équilibre transversal.

Un trait vertical, ou oblique de bas en haut et de dehors en dedans, commençant, sur le plafond de la mortaise, soit dans l'angle tibio-malléolaire, soit à quelques millimètres en dehors de lui, soit même au milieu du plafond tibial, et se terminant sur le bord interne du tibia à une hauteur variable, — 10 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole interne (Ghaput), — détache un fragment cunéen à base inférieure plus ou moins volumineux, représentant le quart, le tiers ou même la moitié du pilon tibial (fig. 116 et 117).

Si la fracture est isolée^ le fragment est légèrement refoulé en haut et en dedans, la surface articulaire tibiale se trouve dénivelée, le pied est fortement dévié en varus.

Assez souvent la fracture cunéenne

interne s associe à une fracture de

l'attelle externe ; elle perd alors son

individualité. La fracture associée est du type bi-malléolaire basse,

Dupuytren ou Maisonneuve (Voy. fig. 110, p. 179) et les déviations

du pied sont celles que nous avons signalées précédemment.