B. — ÉCLATEMENTS TOTAUX DU PILON TIBIAL

Fig-. 118. — Éclatement du libia, fissure pseudo-spiroïde sans déplacement. Le péroné est intact (Destot).

Ils sont plus ou moins sévères suivant l'intensité de la violence. Une fracture de l'attelle externe peut s'associer à l'éclatement du pilon tibial dans les cas graves; c'est là, toutefois, un élément contingent; il n'ajoute rien au syndrome clinique, la fracture du pilon

libial domine la scène, que la malléole externe soit concomitammenl brisée ou intacte.

Avec Destot nous en distinguerons deux types, suivant que la fracture s'accompagne ou non de déplacement fragmentaire.

10 Fractures sans déplacement. — Ce sont de simples fissures transversales ou spiroïdes qui refendent le pilon et remontent plus ou moins haut dans le fût tibial.

La fissure spiroïde rappelle la fracture de Gosselin par la disposition du trait: elle s'en différencie par son siège très bas, la pomte inférieure du fragment diaphysaire arrivant à la base de la malléole interne. C'est V éclatement pseudo-spiroïde de Destot. La fissure principale divise le plateau tibial en deux fragments antérieur et postérieur (fig. 118).

2" Fractures avec déplacement.

— De nombreux Fig. 119. — Éclatement pseudo-spiroïde du tibia, avec

types anatomiques 1"^^^)"^^ transversale du péroné Rotation externe et

•^^ •/ subluxation antérieure du pied (Delbet, cl. Lontre-

peuvent être obser- moulins).

vés :

a. La fracture reproduit le type pseudo-spiroïde, c'est le cas de la ligure 119.

h. Le bulbe tibial, séparé de la diaphyse par un trait transversal, s'est ouvert à la façon d'un soufflet : les deux fragments antérieur et postérieur se sont écartés et la fourche qu'ils forment embrasse une partie de la poulie astragalienne. La malléole interne, fracturée à sa base, constitue un quatrième fragment (fig. 120).

c. D'autres fois, le fragment diaphysaire est taillé en coin à pointe inférieure: il pénètre violemment l'épiphyse, la fait éclater, refoule excentriquement les deux fragments antérieur et postérieur et

J. TANTON

Fig. 120, — Éclatement du pilon tibial en trois fragments divergents. Le péroné est intact (Destot).

vient se ficher dans la poulie astragalienne, bloquant ainsi Farticu-

lation tibio-tarsienne. Aichet, Destot, ont rapporté des observations de ce genre. La malléole interne estégalement fracturée à sa base. Le péroné est, ou bien intact, ou bien fracturé; dans ce dernier cas, la fracture siège ordinairement à la base de la malléole (fig. 121).

Ce ne sont là que les types principaux; d'autres peuvent s'observer, différents par le nombre et la direction des traits de fracture, le nombre et le volume des fragments :

le diagnostic n'en sera possible que par la radiographie.

Cliniquement, la mobilité anormale el la crépitation

manquent lorsqu'il y a engrènement ou pénétration des fragments,

a fortiori lorsque la pointe du fragment

supérieur est venue se ficher dans l'astragale.

Le raccourcissement est très variable,

souvent minime et difticile à apprécier. La mortaise est élargie, le ballottement

aslragalien existe comme dans les fractures

du système malléolaire.

Les symptômes capitaux sont : l'épais-

sissement considérable de Textrémité inférieure du fût tibial, — qui peut doubler de

volume, — l'épaississement antéro-posté-

rieur de la malléole interne — refendue en

longueur et dont les fragments sont plus ou

moins écartés, — la déviation du pied en

varus, attitude propre aux fractures du

pilon tibial compromettant l'appareil de

sustentation (Destot).

Une SLibluxation antérieure du pied s'y

ajoute habituellement; c'est une attitude de

^ow//zére:letalon prenant contact avec le plan

du lit, le pied se trouve en totalité refoulé en

avant, en raison de la fracture concomitante du système malléolaire

g. 121. — Eclatement du tibia en trois Iragmenls, fractui-e de la malléole interne et fracture oblique du péroné. La pointe du tibia pénètre dans l'astragale (Destot).

Le gonflement des parties molles est considérable, une hémarthrose abondante distend la synoviale articulaire du cou-de-pied et les gaines tendineuses ; les mouvements de Tarliculation tibio-tarsienne sont supprimés ou tout au moins très limités et douloureux, alors qu'ils sont conservés dans les fractures supra-malléolaires extra-articulaires.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. — C/est toujours à la suite d'une chute d'une certaine hauteur sur la plante du pied que se produisent les fractures marginales ; ce sont des fractures par choc ou par éclatement et non par arrachement. L'arrachement ne saurait produire que des fractures parcellaires, écailleuses, et peut-être quelques fractures des tubercules antéro et postéro-externes.

C'est Tattitude du pied au moment de la chute qui détermine la variété de la fracture :

Si la chute se fait le pied d'aplomb, c'est un éclatement du tibia; si elle se fait le pied en flexion, c'est une fracture marginale antérieure ou antéro-externe ; si elle se fait le pied en hyperextension, c'est une fracture marginale postérieure.

Il existe toutefois des différences entre ces fractures :

Les fractures marginales antérieures demandent une violence assez forte pour se produire; elles s'observent ordinairement après une chute d'une hauteur assez considérable sur la plante des pieds, à la suite d'une précipitation par exemple. Ce sont des fractures par éclatement, comme le prouvent l'ascension et la projection du fragment en avant et en haut, l'engrènement de son extrémité supérieure dans les dentelures de la diaphyse, et les lésions concomitantes de l'astragale (tassement des travées spongieuses ou fracture du col) (l).

La violence est beaucoup moindre à l'origine des fractures marginales postérieures', c'est une chute de quelques centimètres, une chute dans un escalier. Destot les a observées chez des femmes qui s'enjuponnent en tombant et s'assoient sur la jambe en porte-àfaux. ÎNéanmoins, on ne saurait attribuer ces fractures à l'arrachement. Elles résultent d'un choc de l'astragale contre l'auvent tibial postérieur, comme le prouvent la forme et le volume du fragment qui souvent refend la malléole interne, le tassement de son tissu spongieux, son indépendance fréquente de la malléole péronière et son déplacement habituel en haut, en dedans et en arrière.

Les différents types anatomo-cliniques correspondent à des mécanismes diflerents :

(1) Les expériences de Rochet confirment la patliogénie de ces fractures marginales antéiieures et postérieures. En frappant violemment sur rextrémité supérieure d'un tibia, le pied en flexion ou en extension, cet auteur obtenait des fractures marginales antérieures, associées souvent à des fractures du coi de lastragale, dans le premier cas. des fi-actures marginales postérieures dans le second [Revue orthop., 1890).

a. La chule s'est faite sur le pied en hyperextension pure, sans déviation latérale : la fracture marginale, ou bien reste isolée si la violence est minime, ou bien se complique d'une fracture de la malléole interne si la violence est plus forte ; puis le péroné, étant seul à soutenir l'équilibre, se brise à son tour et le pied se luxe directement en arrière. La fracture péronière est consécutive à la perte de l'équilibre antéro-postérieur du pied sur la jambe ; il n'y a ni déviation externe, ni arrachement. La fracture marginale est le phénomène primitif, la fracture péronière et la luxation du pied sont secondaires.

b, La chute s'est faite sur le pied en abduction ou en adduction : les malléoles se cassent, le pied, libéré latéralement par leur fracture, agit sur l'auvent postérieur et le brise. La fracture malléolaire est primitive, la fracture marginale secondaire, les déplacements latéraux du pied dominent la scène.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des fractures associées des malléoles et du pilon tibial comporte trois termes :

10 Différencier la lésion de celles qui peuvent la simuler: luxation tibio-tarsiennc, fracture de l'astragale, fracture supra-malléolaire;

2° Établir le type delà fracture malléolaire;

3° Reconnaître l'existence et établir la variété de la fracture du pilon tibial.

Pratiquement, on peut dire qu'il n'y a pas de luxation tibiotarsienne sans fracture (1). En conséquence, toutes les fois qu'existe un déplacement du pied sur la jambe, la première question qui se pose est celle de l'intégrité des malléoles.

Si les malléoles ont cédé, c'est une fracture mortaisienne ; si les malléoles sont intactes, le diagnostic de fracture de l'astragale s'impose.

Quant aux fractures supra- malléolaires avec déviation antéropostérieure ou latérale du pied, la détermination du siège exact de Tangulation permet de reconnaître que la fracture est sus-articulaire.

Le diagnostic de la variété de fracture est relativement facile. La déformation en coup de hache péronier, la déviation du pied en abduction, rotation externe et subluxation postérieure, associée à une saillie interne au niveau de l'interligne tibio-astragalien, caractérisent la fracture de Dupuytren ; le niveau de Tangulation, du coup de hache, permettra de préciser le type de la fracture : Dupuytren type ou bas.

Les éclatements du tibia s'accompagnent habituellement de dévia-

(1) Les cas de luxation tibio-tarsienne pure sont exceptionnels. Lenormant [Progrès méc/ica/, 1910) en a récemment rapporté un, de luxation en dedans; Auvray (Bull. Soc. chir. Pari.^, 1912), un, de luxation en arrière sans aucune fracture.

tion du pied en varus, comme certaines fractures bi-malléolaires, mais alors, l'augmentation de volume du fût tibial fait le diagnostic.

Le diagnostic de fracture malléolaire associée étant posé, on doit rechercher Lexistence d'une fracture concomitante du plateau tibial, en particulier d'une fracture marginale antérieure ou postérieure.

La luxation du pied en avant traduit toujours une fracture marginale antérieure ou antéro-externe.

Si la luxation postérieure existe seule, ou associée avec une. déviai ion du pied en varus, on soupçonnera une fracture marginale postérieure. Le diagnostic se limite, d'ailleurs, entre une fracture supra-malléolaire avec déplacement du pied en arrière et une fracture malléolaire compliquée de marginale postérieure. L'augmentation de largeur de la malléole interne, souvent refendue, la saillie antéro-externe du tibia au-dessus du sinus du larse parlent en faveur de la fracture margino-tibio-malléolaire, la détermination précise du niveau de l'angulalion permettra le diagnostic.

Si la luxation postérieure accompagne un déplacement du pied en dehors avec déviation en valgus, le mode de réduction de la fracture d'une part, — en particulier l'absence de correction spontanée de la rotation externe et l'absence du claquement caractéristique indiquant que l'astragale a réintégré sa loge, —la tendance à la récidive du déplacement postérieur après réduction d'autre part, traduiront l'existence d'une fracture marginale postérieure qui se cache sous le masque de la fracture de Dupuytren. Il est même possible, comme l'a montré Destot, de déterminer, d'après ces caractères, l'importance du fragment marginal (Voy. p. 192).

PRONOSTIC. — L'association d'une fracture marginale à une fracture malléolaire ajoute à celle-ci un facteur de gravité important : la lésion de l'appareil de sustentation.

Réduites à des arrachements osseux parcellaires, les fractures marginales, antérieures ou postérieures, peuvent produire des hyperostoses qui limitent les mouvements de flexion et d'exlension du pied et entretiennent des douleurs d'arthrite.

Détachant un fragment petit ou moyen, elles peuvent guérir parfaitement si le fragment n'est pas déplacé ou est bien réduit. Dès que celui-ci est rebroussé et incomplètement réduit, il limite les mouvements de flexion et d'extension, maintient l'équinisme du pied, comprime les tendons, entretient des phénomènes d'arthrite, des douleurs, de l'impotence et peut être la cause d'ostéotrophies réflexes, de décalcifications intenses de tout le squelette du pied.

Si le fragment est volumineux, on peut voir, par suite de l'action musculaire, le déplacement, se reproduire, même sous l'appareil plâtré si ce dernier n'est pas exactement surveillé, si bien qu'au sor-

tir de l'appareil, le pied est consolidé en subluxation postérieure permanente par exemple, avec équinisme.

L'équilibre tibio-astragalien est alors définitivement rompu, le coude-pied reste volumineux, toute tentative de marche réveille de violentes douleurs ; dans les meilleurs cas la marche ne peut pas être poursuivie plus d'une dizaine de minutes et se fait en boitant, le malade est définitivement infirme, presqu'autant qu'un amputé de jambe. L'incapacité de travail atteint, dans ces cas, 40 à 50 p. 100 en moyenne.

En résumé, l'arthrite, les douleurs, l'atrophie musculaire et osseuse, les synovites tendineuses, l'impotence fonctionnelle, les raideurs articulaires, voire mêmel'ankylose tibio-tarsienne vicieuse, sont des séquelles fréquentes, surtout lorsque l'association d'une fracture du plateau tibial à la fracture malléolaire a été méconnue (1).

Même dans les cas où la réduction est complète et où la mortaise se trouve parfaitement reconstituée, chez les malades soumis à une mobilisation active précoce à la faveur d'un appareil ambulatoire, on peut voir des douleurs persister pendant des mois et une ostéotrophie calcaire s'installer, créant une impotence fonctionnelle partielle plus ou moins marquée. Il faut donc être très réservé dans le pronostic de ces fractures, surtout lorsqu'elles s'observent chez des sujets d'âge mûr ou chez des vieillards.

Les éclatements totaux du pilon tibial ont un pronostic des plus sombres.

A la dénivellation du plateau tibial, à l'arthrite chronique consécutive, avec son cortège de douleurs et d'impotence fonctionnelle, s'ajoute, lorsque le déplacement du pied n'a pas été corrigé, la perte des points de pression normaux tibio-astragaliens. L'impotence fonctionnelle est à peu près complète, le malade infirme, jusqu'à ce qu'une ankylose tibio-tarsienne, en supprimant les douleurs, améliore un peu ce pronostic.

TRAITEMENT. — Dans les fraclures du pilon tibial, la réduction antéro-postérieure doit être obtenue coûte que coûte: lorsqu'elles sont associées à des fraclures malléolaires, le problème est double, il faut à la fois rétablir l'équilibre transversal du pied et reconstituer la mortaise disloquée.

1. Fractures partielles. — Un point mérite d'être signalé au préalable. Alors que la plupart des fractures à fragments postérieurs peuvent être réduites extemporanément, les fractures à fragment antérieur ou externe cèdent beaucoup moins facilement aux tentatives ordinaires de réduction. Les indications d'une intervention

(1) Les raideurs de l'articulation tibio-tarsienne sont graves au point de vue fonctionnel, car il faut que la flexion du pied sur la jambe dépasse légèrement l'angle droit pour que la marche soit facile.

sanglante précoce sont exceptionnelles dans les premières, presque la règle dans les secondes.

Le problème thérapeutique doit être envisagé dans deux conditions, suivant que la fracture du pilon tibial s'accompagne ou non de déplacement du pied.

1" Fractures marginales sans déplacement du pied. — Si le fragment marginal antérieur ou postérieur n'a subi aucun dépLicemenl, le traitement se résume en massage et mobilisation précoces.

Par contre, si le fragment est déplacé, refoulé en haut et en îivant, ou en haut et en arrière, suivant le cas, il faut, de toute nécessité, réduire, sinon la fonction se trouve compromise.

On abaissera le fragment par des tractions, puis des mouvements d'extension ou de flexion forcée du pied ; on immobilisera en gouttière plâtrée, le pied en hyperextension pour une marginale antérieure, en flexion aiguë pour une marginale postérieure.

"20 Fractures marginales avec déplacement du pied.

a. Il existe une fracture marginale antérieure ou antéro-externe avec déplacement du pied en avant.

Le point capital est la réduction de la luxation, il faut remettre le pied sous son point de pression normale. La réduction est difficile à maintenir si le fragment antérieur est volumineux et découpe largement le toit de la mortaise.

Une traction forte, pratiquée directement en bas, dans l'axe de la jambe^ abaisse le pied pour permettre à Tastragale de franchir Larôte tibiale. Le pied est alors refoulé en arrière, le tibia en avant, puis le meml)re immobilisé dans une gouttière plâtrée soigneusement moulée au niveau des malléoles, le pied en légère extension, de façon à abaisser le fragment marginal par l'intermédiaire des ligaments tibio-astragaliens antérieurs.

L'extension continue, la traction étant exercée sur le pied, sera de mise dans tous les cas où les manœuvres de réduction manuelle auront échoué. Les appareils d'Hennequin, d'Ombrédanne, de Destot trouvent là leur indication (Voy. Fraclures de Jambe, p. -291).

Si le déplacement se reproduit dans le plâtre, la section du tendon d'Achille est indiquée ; on peut, surtout lorsqu'il s'agit de fragments importants, y associer une intervention sanglante : le vissage du fragment marginal qui permet la reconstitution de l'épiphyse. Bérard La pratiquée dans deux cas avec un résultat satisfaisant (1).

6. Il existe une fracture marginale postérieure avec déplacement du pied en arriére.

C'est la réduction de la luxation qui prime, la réduction des fragments malléolaires s'ensuit.

Le sens de la déformation, le volume du fragment postérieur

(l) BÉuAiU), Congrès franc, de chir., 1911.

entraînent des modifications dans la conduite à tenir. D'une façon g-énérale, la réduction du fragment postérieur s'obtient facilement.

Premier cas. — Le pied est en luxation postérieure directe, ou postéro-inlerne avec varus. — Une main empaumant le talon, l'autre l'avant-pied, l'opérateur exerce sur le pied une traction directe énergique, de façon à permettre à l'astragale de franchir l'arête tibiale, puis porte le pied en avant pour emboîter l'astragale sous la concavité tibiale et le fléchit fortement, de façon à abaisser le fragment postérieur par l'intermédiaire du ligament tibio-astragalien postérieur.

On corrigera le déplacement latéral, s'il existe, puis le pied sera immobilisé en flexion aiguë et en position directe, sans varus ni valgus. Pendant toute la durée de la dessiccation du plâtre, la position sera maintenue par le chirurgien, le talon reposant sur un plan résistant, une main appuyant en avant sur la jambe, l'autre fléchissant le pied.

Deuxième cas. — Le pied est en luxation postérieure et externe. — Les manœuvres de réduction sont analogues à celles du Dupuytren pur : traction énergique directe sur le pied dans Taxe de la jambe pour amener le sommet de la poulie astragalienne au-dessous de l'arête tibiale, réduction du déplacement postérieur en ramenant le pied en avant par le talon, réduction latérale en portant le pied fortement et en totalité en dedans.

On jugera de la réduction par les signes suivants : le péroné a repris sa direction normale et ne fait ni angle postérieur ni angle externe, toute saillie tibiale antérieure a disparu, l'avant-pied a recouvré sa longueur normale, la flexion dorsale forcée du pied est possible.

L'immobilisation doit être faite, le pied en flexion aiguë et adduction forcée, la semelle plantaire regardant nettement en dedans.

Deux circonstances se présentent en pratique :

a. — Ou bien la réduction est facile, plus facile que dans un Dupuytren pur; toutefois, la rotation externe ne se corrige pas spontanément, Topérateur doit la corriger. En outre, la réduction ne s'accompagne pas du claquement caractéristique de la rentrée de l'astragale sous le plafond de la mortaise comme dans le Dupuytren pur; assez souvent, au contraire, on perçoit le frottement de Tarête tibiale fracturée contre la poulie astragalienne : le fragment est petit ou moyen, limité à la malléole postérieure.

Ces fractures exposent à des subluxations secondaires du pied dans Tappareil même; une surveillance attentive, la réfection de la gouttière plâtrée dès qu'elle devient trop large, Timmobilisation en flexion aiguë permanente s'imposent si l'on veut éviter toute déformation.

p. — Ou bien la réduction est difficile ; en même temps qu'on

abaisse directement le pied par traclioii et qu'on le repousse en avant par le talon, il faut, d'une main, refouler fortement le tibia en arrière :1e fragmsnt marginal postérieur est gros et découpe largement le toit de la mortaise.

Il faut, dans ces cas, éviter de mettre le pied en varus forcé, car Tastragale refoule le fragment postérieur en dedans et l'attitude en varus devient définitive.

De telles fractures exposent à la luxation récidivante immédiate ; la déformation se reproduit souvent pendant qu'on place l'appareil plâtré. Par suite de la contracture du triceps sural, la moitié anté rieure du plateau tibial glisse invinciblement sur la poulie astragalienne, le bulbe tibial vient faire saillie en avant.

Si plusieurs tentatives de réduction échouent, ou si, malgré la flexion aiguë du pied, le déplacement se reproduit, il faut, ou bien, comme le conseille Destot, sectionner le tendon d'Achille, — de façon à supprimer Faction permanente du triceps sural, cause principale de la reproduction de la déformation, — puis immobiliser en flexion aiguë, ou bien recourir à la réduction sanglante suivie d'ostéosynthèse.

Riche (1) est intervenu dans un cas de ce genre et a obtenu un excellent résultat par la simple ostéo-synthèse de la malléole interne refendue par le trait de fracture, et dont la partie postérieure faisait partie du fragment marginal.

II. Éclatements totaux. — Dans les éclatements totaux, le pied est remonté dans la jambe ; il faut donc l'abaisser par de fortes tractions pour pouvoir reconstituer Tépiphyse. En outre, il est en varus et en luxation ou subluxation antérieure ou postérieure, il faut le ramener d'aplomb sous le plateau tibial.

Dans ces cas, le procédé de réduction extemporanée par tractions manuelles et pressions directes est insuffisant et l'extension continue doit lui être préférée.

L'extension continue ne doit se pratiquer que sur le pied ; les appareils d'Hennequin, d'Ombrédanne, de Destot (voy. p. 290), trouvent également là leur indication.

Néanmoins, les résultats sont ordinairement défectueux ; on cherchera à conserver, au moins partiellement, la fonction, en commençant de bonne heure la mobilisation.

Les mauvais résultats du traitement ordinaire ont conduit à la rédaction sanglante. Ce sont là des interventions délicates ; « il faut, par le vissage, reconstituer l'épiphyse, puis fixer celle-ci à la diaphyse, soit par le vissage perdu, soit parle cerclage (fractures du typ3 spiroïle), soit par la prothèse métallique » (Lambotte).

(l) Riche, Bail. Soc. chir. Paris, 1913.

Ghirurcie. IV bis. 13

La situation en superstructure de l'astragale, son rôle dans la répartition, sur le calcanéum et le scaphoïde, des forces qui lui sont transmises par la mortaise tibio-péronière, l'exposent à se trouver lésé en même temps que les assises spongieuses auxquelles il transmet la violence.

Au point de vue anatomo-pathologique, et en prenant l'astragale comme centre traumatique, on peut distinguer quatre types principaux de fractures associées :

lo Des fraciares de Vastragale associées aux fractures de la mortaise tibio-péronière ;

20 Des fractures de Vastragale associées aux fractures du calcanéum ;

30 Des fractures de Vastragale associées aux fractures du scaphoïde ;

40 Des fractures associées du piton tibial et du calcanéum (1).

Dans les trois premiers groupes, la fracture de l'astragale reste ordinairement méconnue, le tableau clinique est celui de la fracture mortaisienne, calcanéenne ou scaphoïdienne ; dans le dernier, c'est tantôt la fracture calcanéenne, tantôt la fracture mortaisienne qui domine la scène et crée le type clinique.

10 Fractures associées de la mortaise tibio-péronière et de Tastrag^ale {fractures à type nialléolaire, Destot). — L'association est relativement fréquente.

La lésion mortaisienne est, soit une fracture malléolaire isolée, — le plus souvent une fracture de la malléole interne, — soit une fracture malléolaire associée (bi-malléolaire basse, Dupuytren bas ou Dupuytren type), soit encore une fracture marginale du tibia, isolée ou associée à la fracture malléolaire.

La fracture astragalienne est, soit un écrasement du corps, soit une fracture du col; dans ce dernier cas, Tun des fragments astragaliens, l'antérieur ordinairement, peut être luxé hors de sa loge (Fargin et Lhomme, Batut, Gazin) (2).

La déformation qu'entraîne la fracture malléolaire masque souvent la fracture de l'astragale, surtout lorsque cette fracture malléolaire est du type Dupuytren. Par contre, la translation du pied ea dedans avec attitude en varus. la crépitation en sac de noix, associées au ballottement du pied, doivent faire penser à la coexistence d'une fracture de l'astragale et d'une fracture malléolaire interne.

(i) Ces divei^s groupes peuvent également s'associer entre eux, constituant des. types très complexes que nous négligeons. La figure 124 en est un exemple.

(2) Fargin et Lhomme, Arch. mêd. et pharm. milit., 1899. — Gazin, Arch. méd , et pharm. milit., 1907.

L'association d'une fracture tibio-marginaie antérieure et d'une fracture du col astragalien est particulièrement grave, elle aboutit à peu près fatalement à Tankylose tibio-astragalienne (Voy. fig. 124, p. 197).

2o Fractures associées du calcanéum et de l'astrag-ale [fractures à type calcanéen). — Nous mettons à part les fractures parcellaires de la tête de l'astragale qui accompagnent, avonsnous vu, les enfoncements du thalamus et les fractures de la grande apophyse.

Elles sont dues à des arrachements ligamenteux et représentent une complication du diastasis astragalo-scaphoïdien qu'entraîne la bascule de l'astragale, constante dans ces enfoncements. Elles tirent

leur gravité de

ar-

thrite médio-tarsienne consécutive.

Les fractures de Vaslragale accompagnant les fractures du calcanéum ne sont pas très rares. Malgaigne déclarait n'en avoir jamais observé.

Ballenghien, Ricard, Lecoq (1) considèrent

cette association comme rare; par contre, Jaboulay, Destot, Rossi,. Mertens, Jones, Top, etc., l'estiment relativement fréquente. Sur 20 fractures du calcanéum, Plagemann en compte 3 du calcanéum et de l'astragale associées. La rareté ne serait qu'une méconnaissance due à la difficulté du diagnostic et la radiographie a modifieles statistiques.

La fracture de l'astragale est ordinairement une fracture du coL exceptionnellement un écrasement de la poulie (Destot) ou un»

Fig. 122. — Fracture associée du col de l'astragale et du col de la grande apophyse du calcanéum, fracture de Shepherd concomitante (Mouchet, cl. Gastou).

[1) Lecoq, Thèse de Paris, 1900.

tassement trabéculaire de la tête et du col (Bérard et Bosquette) (1).

La fracture du calcanéum est, soit un enfoncement thalamique^ soil une fracture du col de la grande apophyse ; dans ce dernier cas, le trait calcanéen continue la direction du trait astragalien (fig.l-i2).

Dans cette association, la fracture astragalienne a été souvent méconnue, l'élargissement et l'aplatissement du calcanéum font faire le diagnostic de la fracture calcanéenne.

Ces fractures aboutissent à Tankylose tibio-astragalienne etastra- -galo-calcanéenne; Tarticulation de Ghopart peut être le siège d'une •suppléance fonctionnelle relative. L'astragalectomie précoce, qui permet d'obtenir une néarthrose dotée de mouvements étendus, est préférable au traitement conservateur.

Les fractures du tubercule postéro-exierne de l'astragale (fractures de Shepherd) accompagnent souvent les enfoncements du thalamus ; l'astragale, en s'enfonçant dans le calcanéum, brise son aphophyse j)Ostérieure qui reste sur le dos du calcanéum.

30 Fractures associées de l'astrag-ale et du scaphoïde [fractures astragalo-scaphoïdiennes). — Elles sont fréquentes, particulièrement chez les tabétiques (Destot, Lévy).

La tête astragalienne et le scaphoïde se sont simultanément télescopés et fracturés.

La fracture scaphoïdienne occupe le bord inférieur de l'os, la fracture de la tête astragalienne est ordinairement partielle.

Les fragments astragaliens et scaphoïdiens sont refoulés en haut, sur la face dorsale du pied ; le tubercule scaphoïdien est attiré en bas et en arrière par le tendon du jambier postérieur.

L'astragale est toujours subluxé en bas et en avant dans la voûte plantaire ('i) (fig. 123 et 124).

Cette subluxation est primitive dans les fractures de ce type, Tas- Iragale étant chassé en bas et en avant par le poids du corps dans le tamponnement des deux os, à l'occasion d'une chute en position digitigrade. Elle fixe l'astragale en équinisme léger, alors même que le pied est en position normale par rapport à la jambe: il en résulte une diminution de longueur du bord interne du pied, Teffondrement de la voûte plantaire interne, c'est-à-dire un pied plat valgus trauma tique.

Une luxation médio-tarsienne partielle à type scaphoïdien peut simuler une fracture astragalo-scaphoïdienne. Comme celle-ci, elle exagère la cambrure du pied et augmente l'épaisseur de son bord interne, mais elle ne modifie pas la voûte plantaire, Taugmenta-

(1) BÉRAHn et Bosquette, Lyon médical, 1908.

(2) Ce terme de subluxatioii est dérectueux au point de vue terminologique, car l'abandon partiel de la face postérieure du scaphoïde par la tête astragalienne constitue une luxation médio-tarsienne incomplète à type scaphoïdien.

lîon d'épaisseur se fait uniquement dans la ligne de cambrure (1).

Le pronostic de cette variété de fracture est grave. Toute réduction est impossible, le raccourcissement de Parc interne définitif; le pied plat valgus reste douloureux jusqu'à ce qu'une ankylose astragalo-scaphoïdienne ait supprimé toute mobilité articulaire.

40 Fractures associées du pilon tîbial et du calcanéuni. — Ce type est relativement rare. Le pilon tibial et Penclume calcanéenne se brisent, Pastragale reste intact au milieu des débris. Sa situation en superstructure sur l'arche postérieure du pied lui permet de fuir sous le choc, il se

Fig. 123. — Tamponnement asti-agalo-scaplioïdien (Destot).

Fig. 124. — Tamponnement astragalo-scaphoïdien combiné à un écrasement de Thstragale, à une fracture marginale postérieure avec fracture de la malléole interne La tête de l'astragale est subluxée dans la voût6 plantaire (Collect. personnelle .

(1) On objectivera ces données par la méthode graphique que nous avons pré-

déplace en dedans ou en dehors, en avant ou en arrière, suivant la nature de la lésion mortaisienne et échappe au traumatisme. La figure 125 représente un type de cette variété de lésions.

La saillie osseuse sous-jacente à la malléole externe doit faire pensera une fracture du calcanéum, le déplacement postéro-externe

Fig. 125. — Fracture de Dupuytren type avec fracture marginale postérieure à gros fragment refendant la malléole interne, associée à un écrasement du calcanéum. L'astragale intact est en subluxation postérieure directe (on voit sur la figure de face, le fragment postérieur en forme de A). — a, face ; b, profil (Delbet, cl. Gontremoulins).

du pied à une fracture malléolaire, la radiographie est indispensable pour préciser les lésions.

Ces cas aboutissent à l'ankylose totale du cou-de-pied, tibio-tarsienne et astragalo-calcanéenne.

cédemment indiquée (Voy. p. 4). Le malade étant couché sur le côté, le pied appuyant par son bord interne sur un papier, en traçant au crayon la ligne de cambrure et la ligne de voûte, on inscrit l'épaisseur du pied; elle est augmentée dans les lésions aslragalo-scaphoïdiennes et dans la luxation médio-tarsienne. Mais si on trace le Iriangle de cambrure, partant du talon, passant par le point culminant et rejoignant le pli digito-plantaire du gros orteil et le Iriangle inscrit de la voûte, on verra que, tandis que dans les lésitms astragalo-scaphoïdiennes la voûte est surbaissée et le pied plat, au contraire, dans les luxations médiotarsiennes, Taugmentation d'éj^aisseur se fait dans la ligne de cambrure.

FRACTURES SUPRA-MALLÉOLAIRES. 199

(Synonymes : Fractures de Malgaigne; fractures juxta-arliculaires ou juxta-épiphysaires inférieures du tibia et du péroné).

Définition. — Division. — Sous ce nom, Malgaigne isolait un groupe de fractures siégeant à l'extrémité inférieure du tibia, jusqu'à 3 centimètres au-dessus de Tinterligne tibio-tarsien.

Cette limite est arbitraire. Richet l'élevait à 4 ou 5, Vallas et son élève Barberousse la reportent à 8 centimètres, réunissant ainsi dans un même groupe les fractures du tiers inférieur de la jambe et les fractures supra-malléolaires.

Gomme le fait remarquer Destot, le tibia, triangulaire dans ses deux tiers supérieurs, devient cylindrique ovalaire à la limite du tiers moyen et du tiers inférieur, puis, de nouveau, se souffle, dans son quart inférieur, en un bulbe quadrangulaire au niveau duquel toute insertion musculaire fait défaut.

C'est à la limite de ce bulbe, c'est-à-dire à 4 centimètres environ au-dessus de l'interligne tibio-tarsien, qu'il faut arrêter les fractures supra-malléolaires (1).

Les fractures supra-malléolaires présentent deux caractères :

1° Elles sont extra-articulaires;

2° Elles s'accompagnent de déformations fixes, d'attitudes vicieuses permanentes du pied , primitives ou secondaires, attitudes qui simulent à s'y méprendre celles qu'entraînent les fractures malléolaires.

Ces deux caractères les différencient, d'une part des éclatements de l'extrémité inférieure du tibia, partiels ou totaux, qui sont intraarticulaires, d'autre part, des fractures des deux os de la jambe au tiers inférieur, dans lesquelles le pied est ballant, la déformation variable et sans caractère (2).

(1) Voy. Barberousse, Thèse de Lyon, 1904. — Bérard, Congr. français de chir., 1911. — BÉRARD et Gharvet, Lyon chir., févr. 1910. — Broca, Journ. des prat., 1911, n» 42. — Chaput, BulL Soc. chir. Paris, 1906. — Coolidge, Bost. med. a. siirg. Journ., t. GLIX, 1908. — Debusschère, Thèse de Paris, 1902. — Destot et Durand, Soc. chir. Lyon, 1903. — Destot, Lyon méd., 1903, et Traumatismes du pied et Rayons X, 1911. — Judet, Paris chir., 1911. — Lucas-Ghampionnière, Bail. Soc. chir. Paris, 27 nov. 1906. — Lauenstein, Deul. Zeit. f. Chir., 1899, Bd. LUI. — LuYS, Bull. Soc. anal. Paris, 1898. — Meissner, Beitr . z. klin. Chir., Ed. LXI et LXIL — Portal, Thèse de Paris, 1900. — Stoney, The Lancel, t. II, 1906. — TiLLAUX, Progrès méd., 1902. — Thévenet, Lyon méd., 1908. — Vial, Paris chir., 1911.

(2) QuÉNU et Mathieu {Revue de chir., avril 19J 2) rangent dans un groupe unique de « fractures tibio-mortaisiennes », toutes les fractures du tibia associées à une fracture du péroné supra-malléolaire ou inalléolaire (symphysaire ou astragalienne). Il nous semble préférable de conserver la division classique en fractures supra-malléolaires et fractures des deux diaphyses de la jambe, car, dans ces fractures basses du péroné, le diastasis est loin d'êlre la règle; c'est ordinairement le fragment péronier supérieur qui se déplace du côté externe, la malléole

Fréquence. — D une façon générale, les fractures supra-malléolaires sont fréquentes, beaucoup moins fréquentes cependant que les fractures malléolaires. Meissner en compte 37 sur 211 fractures du cou-de-pied, soit une proportion de 18,50 p. 100, les fractures malléolaires représentant 74 p. ICO de ce même total.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - 11 est classique de diviser les fractures supra-malléolaireSy comme les malléolaires^ en fractures par adduction et fractures par abduction, les premières reproduites expérimentalementparTillaux, les secondes mal connues jusqu'à la radiographie. Cette division, purement pathogénique, doit être abandonnée parce qu'inexacte.

Nous basant sur l'anatomie pathologique, nous distinguerons, suivant la direction du trait tibial, des fractures transversales, des fractures obliques et des fractures spiroïdes.

Les fractures transversales s'accompagnent de subluxation du pied en avant ou en arrière, les fractures obliques ou spiroïdes de déplacement latéral du pied. Ce ne sont là, d'ailleurs, que des indications générales; les déplacements anléro-poslérieurs ou latéraux se combinent très souvent^ quelle que soit la variété anatomique de la fracture.

l"" Fractures transversales. — Chez l'enfant, elles se présentent avec un type particulier. Le trait de fracture occupe, sur le tibia, un niveau assez constant, 2 centimètres et demi à 3 centimètres au-dessus de l'interligne, 2 centimètres au-dessus de la ligne diaépiphysaire.

externe accompagne le fragment tibial inférieuret l'astragale dans leur déplacement;, les ligaments tibio-péroniers inférieurs sont intacts, la mortaise n'est pas modifiée et le pronostic est favorable. Ce sont des fractures de jambe et non des fiactures tibio-mortaisiennes.

Fig. 126. — Fracture supra-malléolaire souspériostée du tibia et du péroné chez un adolescent. Le profil, non reproduit, ne montre aucun déplacement (Coll. Mouchet).

FRACTURES SUPRA-MALLEOLAIRES.

La fracture est, ou bien incomplète — c'est alors une infraction avec tassement de la substance spongieuse de la métaphyse tibiale, — ou bien complète^ sous-périoslée.

Le péroné est fracturé soit au même niveau, soit au-dessus de la fracture tibiale, quelquefois simplement incurvé; le déplacement est nul ou insignifiant (fig. 1*26).

Chez l'adulte, les fractures transversales sont assez fréquentes, elles représentent environ le tiers des cas.

Le trait peut siéger à quelques millimètres au-dessus de Tinterligne articulaire, comme dans un cas de Boyer rapporté par Malgaigne, et dans lequel u on eût dit qu'il ne restait, sur le cartilage diarthrodial, que la lame osseuse pour que l'articulation ne fût pas ouverte » ;

Fig. 127. — Fracture supra-malléolaire transversale avec chevauchement complet des fragments, déplacement antérieur du pied. — a, face ; b, profil (Collect. personnelle).

dans la majorité des cas, il passe de 2 à 4 centimètres au-dessus de l'interligne tibio-tarsien.

Le trait est assez exactement transversal ; la surface de fracture parfois en rave(Voy. fig. 128), plus souvent, cependant, hérissée de fortes dentelures (fig. 127).

La fracture du péroné, transversale ou oblique, siège, soit au même niveau que la fracture tibiale, soit au-dessous de celle-ci, dans la portion tibio-péronière ou astragalienne de la malléole. Elle peut être double, l'un des traits intéresse la partie moyenne, diaphysaire, de Fos, l'autre la malléole externe.

Tout déplacement peut manquer, en raison de l'engrènement des dentelures des surfaces fracturées ou delà pénétration plus ou moins marquée des fragments. Même dans ces cas, il n'est toutefois pas

rare de voir le fragment inférieur, attiré par le triceps crural, s'incliner en arrière et faire avec le supérieur un angle à sinus postérieur.

Dans la majorité des cas, le déplacement existe, de sens très variable d'ailleurs, car il est fonction du sens d'action de la violence, de la position du pied lors de la chute et de la direction du trait.

D'une façon générale, c'est le fragment inférieur, — avec le pied, —

Fig. 128. — Fracture supra-malléolaire ouverte avec déplacement du fragment inférieur et du pied en arrière et en dehors et déviation en valgus (la saillie interne du tibia avait déchiré les téguments). Le plateau articulaire tibial est refendu par un trait secondaire (fracture en T). — a, face ; /), profil (GoUect. personnelle).

le plus mobile qui se déplace, et ce déplacement se fait à la fois dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal, ordinairement plus marqué dans l'un des deux.

Il est, ou bien incomplet, c'est le cas le plus fréquent (fig. 128), les surfaces conservant encore un contact partiel, ou bien complet, le fragment tibial inférieur passant en totalité en avant ou en arrière de la diaphyse (Voy. fig, 127).

La déformation varie suivant le sens du déplacement principal. Dans le cas représenté figure 128, le déplacement du pied en dehors, en valgus, est très marqué, l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale fait en dedans une saillie qui soulève les téguments, la déformation rappelle celle de la fracture de Dupuytren.

Dans le cas de la figure 127, le déplacement antéro-postérieur est complet, le fragment épiphysaire est passé en totalité au-devant de la diaphyse, le déplacement latéral est minime, les deux fragments font un angle obtus ouvert en avant, la déformation rappelle celle d'une luxation tibio-tarsienne en avant.

FRACTURES SUPRA-MALLEOLAIRES.

2° Fractures obliques. — Elles représentent environ les deux tiers des fractures supra-malléolaires.

Le trait peut être oblique de haut en bas et de dedans en dehors, ou de dehors en dedans, d'avant en arrière, ou d'arrière en avant, <l'où quatre sous- variétés de fractures :

a. Fractures obliques de haut en bas et d'arrière en avant. — C'est la variété la plus fréquente (fig. 129).

Le fragment inférieur tibio-péronier, attiré en haut et en arrière par les muscles postérieurs de la jambe, glisse sur le plan incliné du \

Fig. 129. — Fracture supra-malléolairc oblique en bas et en avant, chevauchement complet des fragments, déplacement du pied en arrière (Destot).

Fig. 130. — Fracture supra-malléolaire oblique en bas et en arrière, chevauchement partiel du fragment inférieur, déplacement du pied en avant, déformation en arc de cercle antérieur. Enfoncement concomitant du thalamus et bascule de l'astragale (Collect. personnelle).

fragment supérieur qu'il chevauche plus ou moins. Le chevauchement peut aller jusqu'à la perte de tout contact des surfaces fracturées, les deux fragments se correspondent par leurs faces périostées.

Le fragment inférieur bascule en outre en arrière, et fait, avec le supérieur, un angle à sinus postérieur. L'extrémité inférieure du fragment tibial supérieur ^fait, en avant, une saillie d'autant plus marquée que la bascule postérieure du fragment inférieur est plus forte. Le pied paraît subluxé en arrière; l'extrémité inférieure de la jambe présente une déformation typique en arc de cercle à concavité postérieure.

b. Fractures obliques de haut en bas et d'avant en arrière. —

204 y. TANTON. — FRACTURES.

Richet considérait cette variété comme rare. Destot, Vallas, estiment qu'elle est relativement fréquente, moins, cependant, que la précédente (fig. 130).

L'importance du déplacement est des plus variables, depuis l'ascension légère du fragment inférieur qui glisse sur le biseau du fragment supérieur, jusqu'au chevauchement complet des deux fragments, en passant partons les degrés intermédiaires.

Les deux fragments forment un angle obtus ouvert en avant ; Taxe de la diaphyse tibiale prolongé tombe en arrière de la grosse tubérosité calcanéenne, la jambe présente une déformation en arc de cercle à concavité antérieure.

c. Fractures obliques de