HAUT EN BAS ET DE DEHORS EN
DEDANS. — Ce sont les anciennes fractures supra -malléolaires par abduction (fig. 131).
L'obliquité du trait est variable, ordinairement faible, parfois très marquée ; dans ce dernier cas l'extrémité supérieure du trait remonte à 6, 8 centimètres et plus au-dessus de Tinterligne tibio-tarsien. L'extrémité supérieure du fragment inférieur se termine par une pointe postéro-externe plus ou moins aiguë, répondant à l'espace interosseux et remontant plus ou moins haut sur la diaphyse tibiale; l'extrémité inférieure du trait aboutit, en dedans, de 5 à 15 millimètres audessus de Tinterligne.
Le péroné peut être intact, la fracture du tibia reste isolée, l'intégrité de l'attelle péronière rend le déplacement à peu près nul.
Dans la plupart des cas le péroné est cassé un peu au-dessus du niveau du trait tibial, dans la portion supra-malléolaire de la diaphyse, plus rarement dans la portion tibio-péronière ou astragalienne de la malléole (1). Le trait de fracture est oblique outrans-
(I) Sur 18 radiographies que nous avons pu examiner, le péroné est 11 fois cassé au même niveau ou un peu plus haut que le tibia, 5 fois plus bas et 2 fois non fracturé. Le diastasis tibio-péronier inférieur est exceptionnel, t toujours peu marqué.
l'ig. 131. — Fracture supra-malléolaire oblique en bas et en dedans, déviation du pied en valgus (Gollect. personnelle).
FRACTURES SUPRA-MALLEOLAIRES. 205
versai; la fracture peut être double, avec fragment intermédiaire.
Quelquefois, la fracture occupe le tiers supérieur du péroné, elle est oblique comme la fracture tibiale et semble prolonger la direction de celle-ci, comme Ta montré Poncet de Cluny.
Le déplacement dépend surtout du sens d'action de la violence, secondairement de Faction musculaire et delà direction du trait.
Le fragment tibial inférieur, glissant sur le biseau du supérieur, se porte en dehors et chevauche plus ou moins le supérieur; sa pointe correspond à l'espace interosseux. Tous les degrés s'observent, depuis un glissement léger jusqu'au chevauchement complet.
En outre, le fragment inférieur s'incline en dehors, le plafond de la mortaise regarde en dehors et non directement en bas, le pied est déplacé en <lehors et dévié en valgus; il existe, à l'extrémité inférieure de la jambe et du côté externe, un coup de hache comparable à celui de la fracture de Dupuytren.
d. Fractures obliques de haut en bas
ET de dedans en DEHORS. Ce SOUt IcS
anciennes fractures supra-malléolaires par adduction.
Elles sont aussi fréquentes que les précédentes. Le degré d'obliquité du ^^- '^\ ' ^[.""^"^^" l'^'^]
I o M malleolaire oblique en bas et
trait tibial est également variable; la en dehors, déviation du pied pointe supérieure du fragment inférieur ^"^ varus (Quénu . regarde en haut, en arrière et en dedans.
Le trait de fracture péronier est assez souvent oblique en bas et en dehors, prolongeant la direction du Irait tibial ; la malléole se trouve brisée dans sa portion tibio-péronière. D'autres fois, la fracture du péroné est supra-malléolaire, tantôt oblique de même sens que la fracture tibiale et parallèle à elle, tantôt transversale. La malléole reste fixée au tibia par les ligaments tibio-péroniers inférieurs, la mortaise tibio-péronière est intacte.
Le fragment tibial inférieur, glissant sur le biseau du fragment supérieur qu'il chevauche plus ou moins, s'incline en dedans, le plafond de la mortaise tibio-péronière regarde en bas et en dedans, le pied est dévié en dedans, en varus (tig. 132) (1).
(1) Ces déplacements n'ont rien d'absolu. On peut voir, dans une fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans, le fragment inférieur incliné en dedans et le pied dévié en varus, et inversement. C'est alors le sens d'action delà violence, ou bien une violence secondaire surajoutée, qui imprime au fragment inférieur sa déviation (Voy. fig. 133).
J. TAJSTON. - FRACTURES.
Dans ces deux derniers groupes de fractures obliques, au déplacement, latéral s'ajoute très souvent un déplacement antéro-postérieur plus ou moins accentué; un type anatomo-clinique fréquent consistedans Tassociation d'un déplacement postérieur du pied avec déviation en varus.
3° Fractures spiroïdes. — Elles nous paraissent relativement fréquentes. La plupart des fractures très obliques sont en réalité desfractures spiroïdes. Le sens de la spire' dépend du sens de la torsion;
Fig-. 133. — Fracture supra-malléolaire spiroïde avec déplacement du pied ère arrière et en dedans (coup de hache interne et déformation en arc de cercle postérieur). — a, face; b, profil (Gollect. personnelle).
dans la majorité des cas, le trait se dirige de haut en bas et dedehors en dedans.
Le trait tibial est souvent très long. L'extrémité supérieure du fragment tibial inférieur remonte à 10 ou 15 centimètres et se perd dans Fespace interosseux et les muscles postérieurs ; l'extrémité inférieure, acérée, du fragment supérieur vient faire saillie en bas, en dedans etun peu en avant, immédiatement au-dessus et en avant de la base de la malléole interne. Elle peut même déchirer la synoviale articulaire tibio-tarsienne (Bérard et Charvet), et perforer les téguments.
Le péroné est brisé, tantôt au même niveau que le tibia, — c'est
FRACTURES SUPRA-MALLEOLAIRES.
alors une fracture secondaire par flexion, transversale ou légèrement oblique, — tantôt très bas, dans la région malléolaire, tantôt très haut, dans son tiers supérieur ; le trait de fracture péronier prolonge alors la direction du trait tibial.
Le déplacement est analogue à celui des fractures obliques; le fragment tibial inférieur chevauche plus ou moins le supérieur et s'incline, ainsi que le pied qui l'accompagne, soit en dedans, en varus, soit en dehors, en valgus, suivant la direction du trait, en même temps qu'il s'incline en avant ou en arrière (fig. 133).
Lésions associées. — Nous en signalerons deux : l'association à
Fig. 134. — Fracture supra-nialléolaiie avec fracture marginale antéro-externe. Subluxation du pied en avant et en dehors. — a, face ; b, profil (l^elbet, cl. Infroit).
une fracture supra-malléolaire d'une fracture de la malléole interne^ et celle d'une fracture du pilon tibial.
Cette dernière peut être une fissure frontale ou sagittale qui refend le plateau tibial et réalise, soit une fracture enT(Voy. lig. 128)^ soit un pseudo-Gosselin.
D'autres fois, c'est une fracture marginale antérieure, antéroexterne ou postérieure qui s'associe à une fracture supra-malléolaire ; le fait est assez fréquent. La fracture marginale conditionne une subluxation antérieure ou postérieure du pied, suivant le cas, avec déviation en varus ou en valgus (fig. 134).
Ces associations transforment la fracture supra-malléolaire^ extra-articulaire, en une fracture articulaire, et établissent la tran-
sition entre les éclatements du tibia et les fractures supra-malléolaires pures.
ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Un petit nombre de fractures supramalléolaires sont de cause directe. Le heurt d'un corps lourd, le passage d'une roue de voiture, un coup de pied de cheval, représentent les plus fréquentes de ces causes. Dans cette variété de fractures, les deux os de la jambe sont ordinairement brisés au même niveau, le déplacement est fonction du sens d'action delà violence.
La plupart des fractures supra-malléolaires sont de cause indirecte. Elles succèdent le plus souvent à une chute sur les pieds d\me hauteur ordinairement faible, — le pied se trouvant, soit d'aplomb, soit enroulé en varus ou déroulé en valgus au moment où il prend contact avec le sol, — quelquefois à un faux pas suivi de chute, dans laquelle le blessé tombe assis sur sa jambe, ou encore à une chute en avant ou en arrière, le pied restant maintenu entre les barreaux d'un lit (Broca) ou d'une échelle (Barberousse).
Les deux mécanismes le plus souvent en cause sont la flexion libre ou sur point d'appui, et la torsion.
Expérimentalement, Tillaux a montré qu'un mouvement d'adduction forcée produit une fracture du péroné et une fracture transversale du tibia siégeant à environ 15 millimètres au-dessus de l'insertion des ligaments tibio-péroniers inférieurs.
D'après cet auteur, le mécanisme serait le suivant: le pied étant porté en adduction forcée, si la malléole externe d'une part et TarLiculation péronéo-tibiale supérieure d'autre part, résistent (ce sont là les deux seuls points d'appui du péroné sur le tibia), le péroné se brisera à son point de moindre résistance, c'est-à-dire au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le mouvement d'adduction se poursuivant, ces derniers ligaments exercent alors une traction puissante sur le tibia et l'arrachent en totalité. La fracture du péroné est une fracture par flexion et la fracture tibiale une fracture par arrachement (1).
En fait, cette théorie est discutable : on peut voir les fractures transversales sus-malléolaires succéder à une chute d'aplomb sur la piaule du pied — c'est le cas de celle qui est représentée figure 128 — sans que puisse, par suite, intervenir autre chose que la transmission du choc.
Les fractures supra-malléolaires obliques en avant ou en arrière, qui sont consécutives à des chutes d'une faible hauteur sur la plante du pied, sont analogues aux fractures supra-condyliennes de l'humérus et reconnaissent probablement un mécanisme analogue. Les fractures à trait oblique en bas et en avant seraient du type extension
(1) D'après Tillaux, un diastasis péronéo-tibial supérieur peut remplacer la fracture du péroné.
FRACTURES SUPRA-MALLEOLAIRES.
celles dont le trait est oblique en bas et en arrière, du type flexion. Enfin, un violent mouvement de rotation externe imprimé au pied, — le tronc et le membre inférieur étant immobiles, — ou, inversement, un mouvement de torsion du tronc et du membre inférieur, — le pied étant fixé, — peut produire, dans le bulbe tibial, une fracture spiroïde comme dans le corps de la diaphyse.
SYMPTOMATOLOGIE. —Le gonflement est toujours considérable; il est fonction de l'infiltration séro-sanguine des parties molles, des épanchements contenus dans les gaines synoviales tendineuses périarliculaires, de Thydarthrose ou de l'hémarthrose tibio-tarsienne, suivant que la fracture est extra-articulaire ou présente des fissures qui communiquent avec l'articulation.
Une ecchymose diffuse, surtout marquée dans les gouttières rétromalléolaires, remonte souvent très haut sur le membre ; des phhjclènes plus ou moins abondantes occupent le quart inférieur de la jambe.
Si la fracture ne s'accompagne d'aucun déplacement, — c'est le cas des infractions et des fractures sous-périostées de l'enfant, — les symptômes se réduisent à une douleur localisée sur le bulbe libial,à quelques centimètres audessus de l'interligne, au gonflement et à l'ecchymose; la crépitation et la mobilité anormale manquent ou sont difficiles à percevoir.
Lorsque la fracture s'accompagne de déplacement fragmentaire, la déformation devient le symptôme principal et souvent caractéristique.
Cette déformation présente deux types particuliers : d'une part, Y arc de cercle à concavité antérieure ou postérieure, d'autre part, la déviation latérale en varus ou en valgus d'ailleurs, souvent associée à la précédente.
Déformations antéro-postérieures. — L'arc de cercle est à concavité antérieure ou postérieure, suivant le cas, d'où deux types cliniques.
a. La déformation en arc de cercle à concavité antérieure appartient, en principe, aux fractures dont le trait est oblique en bas et en arrière.
Le fragment inférieur s'infléchit sur le supérieur, le pied
Chirurgie. IV bis. 14
g'. 135. — Fracture supra-malléolaire avec déformation en arc de cercle à concavité antérieure. Subluxation du pied en avant (Barberousse).
cette dernière,
se
fléchit sur le fragment inférieur et se met en talus {^X) : il résulte de ces deux inflexions sous-jacentes, la formation d\m arc de cercle à concavité antérieure des plus typiques, comme le montre le schéma ci-joint (fig. 135), arc de cercle à rayon très court et bas situé, ce qui le différencie de la déformation analogue des fractures de jambe aux tiers moyen et inférieur.
Le pied paraît subluxé en avant; l'avant-pied est allongé, Tarrièrepied très raccourci, la saillie lalonnière absente, le talon avalé, la concavité du tendon d'Achille supprimée; le talon est venu se mettre
^ ^ ture supra-malléolaire avec déplacement du pied en arrière (cl. Mouchet).
dans Taxe de la jambe, si bien que le plan vertical postérieur de la jambe est représenté par une ligne droite.
Le doigt, qui suit la crête tibiale de haut en bas, est arrêté à quelques centimètres au-dessus de Tinterligne, parla saillie plus ou moins marquée du fragment inférieur débordant le supérieur ; en ce point la douleur à la pression est maxima.
b. La déformation en arc de cercle à concavité postérieure appartient aux fractures obliques en bas et en avant. Elle peut également s'observer dans les fractures transversales engrenées, sans déplacement, par suite de l'inflexion en arrière du fragment postérieur attiré par le triceps sural.
(1* Cette flexion du pied est due à l'action prédominante du jambier antérieur, le trteeps sural ayant perdu son action par suite de la suppression du bras de levier calcanéen postérieur.
FRACTURES SUPRA-MALLEOLAIRES.
La saillie talounière, la concavité postérieure du tendon d'Achille sont exagérées, le pied paraît en siibliixation postérieure, Tavantpied est raccourci, Taxe du tibia prolongé tombe sur le milieu du dos du pied (fig. 136).
Le doigt, qui suit de bas en hautla crête tibiale, perçoit nettement a saillie osseuse de rextrémité inférieure du fragment tibial supérieur, saillie d'autant plus marquée que le glissement des fragments est plus accentué. A son niveau, les tendons extenseurs sont soulevés et les téguments tendus. Celte saillie manque dans les fractures transversales engrenées, avec angulation simple des fragments, mais si Ton presse avec le doigt sur le point culminant de la courbe, à la face antérieure du tibia, on réveille, en ce point, une douleur très vive qui permet d'affirmer Texistence d'un trait de fracture.
Très souvent, comme l'a fait remarquer Destot, Tare de cercle postérieur fait place à une déformation en arc de cercle antérieur, identique à la précédente. Cette déformation atypique est due à Vangulation des deux fragments dans te foyer de fracture. Elle résulte, soit de manœuvres intempestives de réduction, — et en particulier d'une propulsion du talon en avant, de la llexion à angle droit du pied sur la jambe pendant la réduction et la pose de la gouttière plâtrée (1), — soit, lorsque le membre est appareillé, de la pression du talon sur le
plan du lit et du refoulement du pied en avant, « tandis que les muscles du mollet, plus mous, plus dépressibles et atrophiés, laissent les os de la jambe s'enfoncer du côté du lit; c'est une attitude de gouttière » (Destot). Cet arc de cercle antérieur diffère toutefois du premier, en ce que son rayon est beaucoup plus grand^ car la déformation est constituée par la superposition de deux angles obtus formés, le supérieur, entre les deux fragments tibiaux, l'inférieur, entre le fragment tibial inférieur et le pied qui, projeté en
(1) Les muscles contractures maintiennent le pied en légère extension sur la jambe. Lorsqu'on cherche à placer le pied à angle di-oit sur la jambe pendant la dessiccation du plâtre, la flexion se produit, par suite de la contracture musculaire, non pas dans la tibio-tarsienne, mais dans le fover de fracture.
Fig-. 137. — Déformation extrême en arc de cercle à concavité " antérieure dans une fracture supra-malléolaire avec angulation des fragments dans le ïoyev de fracture (d'après Gosselin).
J. TA^TON
avant, se place en équinisme léger. La saillie talonnière n'est, en outre, qu'incomplètement effacée.
Cette déformation peut devenir extrême. Dans un cas observé par Gosselin, le fragment inférieur du tibia s'était mis dans le prolongement du dos du pied^ le fragment supérieur se trouvait, par suite de la flexion dans le foyer de fracture, perpendiculaire au fragment
inférieur et au pied (lig. 137).
Déforniations\latéraîes. — La déformation en valgus simule celle des fractures de Dupuytren types ou basses.
Le pied, en rotation externe accentuée et en équinisme, par suite de la contracture du tendon d'Achille, est déplacé en dehors, en valgus ; son bord externe regarde en haut et la plante en dehors.
Il paraît en même temps subluxé en arrière ; l'avant-pied est raccourci par suite de la saillie antérieure du fragment supérieur, Tarrière-pied allongé, le talon plus saillant, la concavité du tendon d'Achille exagérée. Au coup de hache externe, péronier, correspond, du côté interne, une saillie osseuse située au-dessus de Vinlerligne tibio-tarsien^ à 3 centimètres au moins de la pointe de la malléole interne, saillie qui distend et menace les téguments et n'est autre que Textrémité inférieure du fragment tibial supérieur (Voy. fig. 128, p. 202).
La déformation en varus est plus fréquente que la précédente, elle s'associe presque toujours à la déformation antéro-postérieure en arc de cercle.
Le pied est déjeté en dedans, son bord interne relevé, la plante regarde plus ou moins en dedans. 11 existe un coup de hache interne plus ou moins accentué, une saillie anormale externe (fig. 138).
en varus dans une fracture supra-malléolaire (celte déviation latérale estçcoinbinée au déplacement postérieur de la figure 136). Les radiographies de ce cas sont représentées figure 133 (Mouchet, cl. Gaston).
FRACTURES SUPRA-MALLÉOLAIRES. 213
A la déformation s'ajoutent, comme symptômes secondaires, la mobilité anormale, la crépitation et le raccourcissement.
Il est facile d'exagérer ou de modifier la déformation, sauf lorsqu'il y a engrènement ou pénétration légère ; la crépitation se produit pendant ces manœuvres. Le raccourcissement est fonction du chevauchement et surtout de Tangulation des fragments; il est particulièrement marqué dans les fractures obliques.
DIAGNOSTIC. — Le diagnostic d'une fracture supra-malléolaire est facile lorsqu'existent la déformation en arc de cercle et la déviation du pied en varus : le siège de la douleur maxima, de la mobilité anormale, le sommet de l'angle sont nettement sus-articulaires.
Une déformation en valgus simule une fracture de Dupuytren type ou basse, mais la saillie interne du tibia est siis-articulawe; les mouvements anormaux se produisent également au-dessus de l'articulation, . la malléole interne est intacte, les mouvements de la tibio-tarsi-enne conservés et indolores si on les recherche avec douceur. Le diamètre bi-malléolaire est intact, il n'y a pas de ballottement astragalien, la mortaise tibio-péronière n'étant pas directement intéressée, à moins, cependant, que la fracture ne s'accompagne d'un diastasistibio-péronier inférieur marqué.
Les éclatements totaux du pilon tibial sont difficiles à différencier des fractures supra-malléolaires.
« L'attitude en varus est une présomption en faveur d'une fracture du plateau tibial ; lorsqu'elle s'accompagne de déviation dans le sens antéro-postérieur et qu'il y a subluxation du pied en arrière, une seconde présomption s'ajoute, mais, lorsqu'en réduisant cette déformation on dépasse le but et que le pied paraît s'allonger et se subluxer en avant, et si, en même temps, on provoque des craquements, la certitude s'établit. Il n'y a guère que les fractures sus-articulaires qui peuvent donner de pareils symptômes, mais, dans ce dernier cas, l'épaississement antéro-postérieur de la région malléolaire interne fait défaut » (Destot) (1).
La radiographie est indispensable pour faire un diagnostic précis.
COMPLICATIONS. — PRONOSTIC. — La complication la plus fré- •(.fuente et la plus grave est la communication du foyer de fracture avec l'extérieur.
Primitive, elle est due à la section ou à la perforation des téguments par la saillie interne, tranchante, de l'extrémité inférieure du fragment supérieur dans les fractures transversales avec déplacement
(1) D'après Destot, la fréquence de l'attitude en varus est telle « que toutes les fois que ron trouve un pied dans cette attitude, il faut de suite penser à une fracture de l'appareil de sustentation (fracture du pilon, fracture supra-malléolaire ou éclatement du bulbe). Les fractures de la mortaise avec adduction constituent l'exception ».
214 J. TANTOJS. — FRACTURES.
du pied en valgus (Voy. fig. 128, p. 202), ou dans les fractures spiroïdes. La J3ointe osseuse peut même déchirer à la fois la synoviale et les téguments, assombrissant singulièrement le pronostic (Bérard et Charvet).
Secondaire^ elle est consécutive au sphacèle des téguments sur les mêmes saillies osseuses.
Les complications vasculo-nerveuses sont rares. Dans un cas personnel de fracture supra-malléolaire transversale avec subluxation du pied en arrière et en dehors (fig. 128, p. 202) et refente du plateau tibial inférieur, nous avons observé une gangrène du pied, consécutive à la compression des vaisseaux tibiaux postérieurs par le fragment postérieur.
Le pronostic . des fractures supra-malléolaires est réservé, d'une part, parce que, assez souvent, des fissures de l'épiphyse les transforment en fractures articulaires, d autre part, parce que leur réduction est souvent difficile, la persistance de la déformation fréquente. Or, toute déformation entraîne une modification dans l'appui du membre inférieur, change les points de pression normaux et fait du blessé un infirme. Enfin, de par son voisinage avec Tarticulation, la fracture n'est pas sans retentirsur celle-ci ; les raideurs articulaires, la limitation des mouvements sont des séquelles fréquentes.
TRAITEMENT. — Fractures sans déplacement. — Le traitement est simple. Il consistera dans Timmobilisation du membre dans un appareil plâtré pendant quinze à vingt jours, suivie de massage et de mobilisation, passive d'abord, puis active, de l'articulation tibio-tarsienne, l'appareil plâtré étant replacé dans l'intervalle des séances de massage et de mobilisation. La marche ne sera permise qu'au bout de quarante jours environ.
Ces fractures bénéficient largement de l'emploi d'appareils de marche, en particulier de celui de Delbet, de beaucoup le meilleur (Voy. p. 286).
Fractures avec déplacement. — Suivant la variété de la fracture et l'importance du déplacement, on aura recours à différents procédés.
1° Réduction par manœuvres manuelles et immobilisation dans une gouttière plâtrée. — Elle convient aux fractures transversales, en rave, avec déplacement incomplet, aux fractures sans déplacement mais avec angulation des fragments dans le foyer de fracture.
La réduction sera faite sous aneslhésie générale, en combinant les tractions sur le pied et les pressions directes, jusqu'à ce que l'axe du tibia soit rétabli.
La réduction des déviations latérales, en varus ou valgus, doit être parfaite, car toute désaxation persistante, en modifiant les points de pression, rendra la marche douloureuse. La réduction est complète
FRACTURES SUPRA-MALLÉOLAIRES. 215
dans les deux sens, lorsque la crête tibiale prolongée passe par le premier espace intermétatarsien, et lorsque le doigt qui la suit de haut en bas ne rencontre ni ressaut ni dépression.
La contention sera obtenue au moyen d'une gouttière plâtrée du modèle que nous décrirons pour les fractures de jambe (Voy. p. 282, fig. 176 et 177).
Deux écueils sont à craindre : Vliyper-correclion d'une part^ la déformation dans la goutlière plâlrée d'autre part, aboutissant toutes deux à Tangulation des fragments dans le foyer de fracture et à une déformation permanente en arc de cercle à concavité antérieure ; nous avons dit (Voy. p. 211) en quoi lune et Tautre consistaient.
Pour éviter ces écueils, on aura soin d'exercer la traction dans l'axe de la jambe et de veiller, pendant la dessiccation du plâtre, à ce que la jambe repose sur le plan de la table, à la fois par le mollet et le talon.
L'immobilisation sera maintenue pendant trente-cinq à quarante jours, puis le massage et la mobilisation commencés; la marche ne sera permise qu'au cinquantième jour.
L'engrènement fréquent des surfaces fracturées, le petit volume du fragment inférieur sur lequel on a peu de prise, la difficulté que l'on éprouve à lutter contre l'action du triceps sural, font que, bien souvent, les tentatives de réduction manuelle, même sous anesthésie, restent vaines ou incomplètes. Dans ces cas, la lénolomie du tendon d'Achille peut rendre des services.
Elle a été surtout pratiquée autrefois ; Blandin, Laugier, Bérard, Bryant, la préconisaient dans cette variété de fractures; Blum et son élève Guichard (1), Destot y sont revenus.
En supprimant l'action du triceps sural, elle facilite considérablement la réduction, est susceptible de donner de très bons résultats et nous paraît devoir être tirée de l'oubli. C'est particulièrement dans les fractures avec chevauchement incomplet ou complet, dans les fractures spiroïdes, où l'extension continue est très difficile à appliquer étant donnée la brièveté du fragment inférieur, que la section du tendon d'Achille peut donner de bons résultats.
La ténotomie pratiquée, la fracture se réduit aisément, l'obstacle principal étant supprimé, la contention est réalisée par un appareil plâtré.
2° Extension continue. — C'est le procédé de choix, mais d'une application souvent difficile, étant donnée la brièveté du fragment inférieur.
Le point d'appui doit être pris sur le pied. A la bottine plâtrée d'Hennequin, difficilement tolérée, ilest préférable desubstituer, soit, comme le recommande Destot, une bottine lacée en avant sur
(1) GuicHAHD, V7j(^se de Paris, 1902.
laquelle tire un lien élastique, soit l'appareil d'Ombrédanne que nous décrirons avec les fractures de jambe (Voy. p. 296).
Judet préconise l'emploi de deux anses de leucoplasle embrassant le cou-de-pied et se croisant, l'une en avant sur le dos du pied, l'autre en arrière au-dessus du talon ; leurs extrémités sont réunies et fixées à l'une des extrémités d'une cordelette dont l'autre extrémité, après réflexion sur une poulie, supporte un poids (fig. 139). Ce procédé expose à une striction du cou-de-pied et à l'œdème du pied dès que la pression dépasse 2 kilogrammes, chilTre tout à fait insuffisant €11 pratique.
Il est avantageux d'exercer la traction continue, la jambe en flexion permanente sur la cuisse, de façon à relâcher le triceps sural. On y arrive par l'emploi du chariotd'Hennequin (Voy. fig. 185, p. 293), ou,
plus simplement, d'un hamac improvisé : le talon doit être en dehors du hamac, dans le vide, en porle-à-faux, soumis seulement à la force de traction, de façon à éviter sa propulsion en avant et la défor- >\\ wr- ^-^ ' ^--^ mation en arc de cercle anté-
rieur.
L'extension continue par
Fig. 139. — Traction continue au moyen leS procédés ordinaires peut
d'anses de leucoplaste (Judet). g^pg insuffisante à réduire le
déplacement — c'est le cas des fractures avec chevauchement complet des fragments; — l'application de l'appareil peut être impossible lorsque des phlyctènes occupent le cou-de-pied. A ces cas conviennent V extension au clou ou la réduction sanglante suivie d'ostéosynthèse.
Vextension au clou^ soit par le procédé de Codivilla-Steinmann, — le clou étant passé dans le calcanéum, — soit, mieux, par le procédé de Lambret-Quénu, — une brochede l'appareil étant passéeau travers des condyles tibiaux, l'autre dans le calcanéum (Voy. p. 299), — permet, à moins de frais et avec moins de dangers que l'intervention sanglante, d'obtenir une réduction parfaite dans les cas difficiles, en particulier dans les fractures avec chevauchement considérable. Les indications de la réduction sanglante s'en trouvent d'autant reculées.
Lorsqu'on devra recourir à cette dernière, et c'est le cas dans les fractures ouvertes, les fragments seront fixés, après coaptation parfaite, par cerclage dans les fractures obliques, par vissage ou prothèse métallique perdue dans les autres cas.
DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU TIBL\. 217
