DU TIBIA

Le premier cas publié remonterait à Séverin (1631) ; viennent ensuite les observations de Champion (1870), Wade, Smith (1860). En 1898, Poland en réunissait 46 cas, dont 10 vérifiés par Texamen direct. Ils sont devenus plus nombreux depuis la radiographie ; Monod, en 1901, publiait un cas de décollement mixte avec fracture postérieure: Lièvre, Blanc, leur ont coTisacré leur thèse, Kirmisson, Broca et Phélip, Monsaingeon, Meissner, Rabère, Destot, Gayet, Patel, Demoulin et Douay, etc., diverses publications (1).

L'épiphyse inférieure du tibia se développe par un noyau osseux qui apparaît, du treizième au dix-huitième mois, au milieu de la portion horizontale de l'extrémité cartilagineuse. Durant la deuxième année, une grande partie de Tépiphyse s'ossifie, des noyaux apparaissentdans la malléole et s'unissent rapidement avec le noyau principal. Béclard a décrit un centre d'ossification spécial pour la malléole interne, le fait est rare.

Vers quatorze ou quinze ans, Tépiphyse inférieure, moins fertile que la supérieure, est complètement ossifiée et sa hauteur atteint environ 1 centimètre dans sa partie horizontale. Le cartilage conjugal ^e trouve situé à environ 2 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole interne. La soudure dia-épiphysaire se fait vers dix-huit ans ; après vingt ans, il n'y a donc que des fractures de l'extrémité inférieure du tibia.

L'épiphyse tibiale est tout entière extra-articulaire, les ligaments latéraux internes, les seuls importants, s'insèrent uniquement sur la malléole, c'est-à-dire sur l'épiphyse ; par contre, les ligaments tibiopéroniers antérieur et postérieur s'insèrent surtout sur la diaphyse tibiale et accessoirement sur l'épiphyse.

Fréquence. — Le décollement de l'épiphyse tibiale inférieure •qui, pour Bruns, représente 11p. 100 de la totalité des décollements épiphysaires, vient, comme fréquence, bien loin derrière les décollements épiphysaires inférieurs du radius et du fémur et supérieur

(1) Voy. Bardesco, Congr. franc, chir., 1905. — Blanc, Thèse de Lyon, 1904. — Broca, Congr. franc, chir., 190i; Presse niéd., 1905; Bull. Soc. chir. Paris, 14 déc. 1909, ei Joiirn. des praticiens, 1911. — Broca et Phélip, Revue orihop., ■mars 1910. — Chaput, Bull. Soc. chir. Paris, 1er juillet 1900, p. 659; 1er juillet 1909, p. 1319. - Demoulin, Bull. Soc. chir. Paris, 1910. — Demoulin et Douay, Bévue orthop., 1912. — Félizet, Bull. Soc. chir. Paris, mai 1899. — Feiss, Surg . ■Ggn. Obstelr., 1909, p. 583. — Gayet, Lyon chir., mars 1910, p. 315. — Kir- MissoN, Congr. franc, chir., 1904, p. 593. — Leuenberg. Beitr. z. klin. Chir., ]912,Bd. LXXVII. —Lièvre, T/ièse de Pans, 1903. — Monod, Tîerne oW/iop., 1901. — MoNSAiNGEON, Rcvuc orlhop., 1909, p. 255. — Patel, Lyon niéd., 1903. — Pluyhtte etSAUVAN, Bull. Soc. chir. Paris, janv. et mars 1909. —Rabère, Revue orthop.^ 1907.

de rhumérus. Il est, toutefois, plus fréquent que celui de l'épiphyse supérieure du tibia. Peut-être, la radiographie permettant de diagnostiquer ceux qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement, ces décollements deviendront-ils, en réalité, moins rares qu'on ne l'admet. Sur 211 fractures du cou-de-pied vérifiées parla radiographie, Meissner compte 11 décollements.

Leur maximum de fréquence s'observe entre onze et dix-huit ans ; exceptionnels sont les cas de Champion, observé chez un nouveau-né, et de Bardesco chez un enfant de deux ans. Ils sont beaucoup plus fréquents chez les garçons que chez les filles : sur 46 cas, Poland compte 44 des premiers et 2 des secondes.

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les décollements résultant de violences directes — passage d'une roue de voiture, chute d'un corps pesant sur l'extrémité inférieure de la jambe et le pied — sont rares (2 fois sur M), et ordinairement compliqués. Leuenberg a vu des décollements mixtes, c'est-à-dire avec fracture cunéenne diaphysaire postérieure, compliqués, succéder à un choc frappant la partie postéro-inférieure de la jambe, le pied étant en extension et reposant sur le sol.

Les violences indirecles représentent l'étiologie habituelle de ces décollements : c'est un enfant qui tombe en avant, en restant accroché par le pied, ou bien le pied pris entre les rayons d'une roue de voiture en marche ou entre les barreaux d'une échelle, ou encore la jambe repliée sous le corps.

Dans tous ces cas, l'épiphyse est arrachée par ses ligaments à la faveur d'un mouvement violent d'abduction forcée, isolé ou associé le plus ordinairement à une rotai ion externe et à unehyperextension du pied. La malléole résistant, c'est l'épiphyse qui s'arrache, le décollement se fait de dedans en dehors et d'avant en arrière. Il est exceptionnel de voir, comme dans le cas de Bardesco, le décollement succéder à un traumatisme insignifiant, en l'espèce, pendant que l'on chaussait un enfant.

Un décollement épiphysaire tibial inférieur peut succéder à un saut, à une chute d'une hauteur assez forte sur le pied en hyperextension et en varus ; ces cas s'accompagnent ordinairement de fracture cunéenne postérieure de la diaphyse (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le décollement tibial est, ou bien pur, la disjonction suit la ligne épiphysaire dans toute son étendue

(1) Exceptionnellement, le décollement peut être consécutif à un mouvement d'adduction forcé. Dans un cas de cet ordre observé par Cotte {Lyon chir., 1^' août 1914, p. 197), l'épiphyse fibiale et le pied se trouvaient déviés en dedans et en arrière, le décollement n'intéressait que la moitié antéi o-externe du tibia; le segment postéro-externe était resté soudé à la diaphyse, mais séparé du reste de celle-ci par un trait vertical; lc> surfaces antéro-extcrnes décollées bâillaient fortement.

DÉCOLLEMENT DE L'EPIPHYSE INFÉRIEURE DU TIBIA. 219

(fig. 140), ou bien, et le fait est particulièrement fréquent de quinze à dix-huit ans, mixte : à Tépiphyse tibiale reste alors adhérent un

Fig. 140, — Décollement pur de l'épiphyse inférieure du tibia avec fracture supramalléolaire du péroné. Léger déplacement en dehors de l'epipiiyse tibiale. — a, face; h, profil (Mouchet, cl. Gaston).

fragment cunéen à pointe supérieure, détaché, par un trait vertical^ exceplionnellement de la face interne (Cotte), assez souvent de la face externe (B. Anger, Langenbeck, Broca, Chaput, Meissner) (fig. I4l), dans la majorité des cas de la face postérieure de la diaphyse (Destot, Gayet, Chaput, Pluyette, Meissner, Leuenberg).

Dans ce dernier cas, le trait présente une forme en L ou en équerre à branche verticale postérieure. Le fragment cunéen postérieur, — dont l'extrémité supérieure pointue reste unie à la diaphyse par le périoste tibial, — peut remonter assez haut sur la diaphyse (jusqu'à 5 centimètres) et comprendre, comme base, le tiers ou la moitié de la

surface conjugale. 11 y a donc décollement de la moitié antérieure et fracture diaphysaire de la moitié postérieure du tibia (fig. 14*2).

Fif;^. 141. • — • Décollement mixte de l'épiphyse inférieure du tibia, fragment diaphysaire cunéen externe.

Déviation de l'épiphyse en dehors.

Les décollements mixtes sont plus fréquents que les décollements purs; Broca estime qu'ils représentent la moitié des cas; sur 10 décollements, Meissner en trouve 7 mixtes et 3 purs. La fréquence de la fracture cunéenne postérieure tient probablement à ce que la soudure dia-épiphysaire est plus avancée à là partie postérieure qu'à la partie antérieure de la ligne conjugale.

Enfin, on peut voir, particulièrement dans les décollements mixtes, le trait de fracture diaphysaii'e se prolonger en bas sur Tépiphyse

Fig. 142. — Décollement mixte, en L, de l'épiphyse inférieure du tibia, fragment cunéen postérieur. Subluxation du pied en arrière (cl. Broca).

tibiale qui se trouve ainsi divisée en deux fragments (Cotte) ; la fracture devient alors intra-articulaire. Ces faits sont toutefois exceptionnels.

Le décollement tibial est rarement isolé. Il s'associe, soit à un décollement de l'épiphyse péronière inférieure, le fait est rare (4 fois sur 46, Poland) (1), soit, et c'est le cas ordinaire, avec une fracture péronière, ordinairement sous-périostée. Celle-ci peut être malléolaire basse transversale, intra-tibio-péronière oblique, supra-malléolaire oblique ou transversale ; cette dernière forme répond à la majorité des cas (2).

Le décollement peut être incomplet ; le périoste est décollé, mais

(1) On peut voir la lésion inverse, c'est-à-dire l'association d'un décollement de répiphyse inférieure du péroné et d'une fracture de la malléole interne; ces faits sont toutefois rares. Monsaikgeon {Revue orthop., 1909) etQuÉisu (/ieDuec/iir. ,févr. 1912i en signalent chacun un cas.

(2) Il est classique d'assimiler le décollement épiphysaire tibial inférieur avec fracture supra-malléolaire du péroné, à la fracture de Dupuytren de l'adulte. La

DECOLLEMENT DE L'EPIPHYSE INFERIEURE DU TIBIA. 221

non déchiré, l'épiphyse n'est pas déplacée ; la radiographie monlresimplement que la ligne conjugale bâille, en avant ou en dedans, plus que normalement.

Déplacement. — Quelquefois léger, appréciable seulement par la radiographie, le déplacement est ordinairement marqué. L'épiphysetibiale peut se déplacer en dehors, en dedans ou en arrière.

Le déplacement é/2 dehors est assez fréquent; le fragment tibiopéronier inférieur, — c'est-à-dire la mortaise, — fait avec le fragment supérieur un angle ouvert en dehors, le périoste est déchiré du côté opposé au déplacement de Tépiphyse, et l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale, saillant au travers de la boutonnière périostique, soulève et menace les téguments internes.

Le déplacement en dedans est rare et ne s'observe guère que^ lorsque les deux épiphyses tibiale et péronière sont simultanément décollées.

Le déplacement de l'épiphyse en arrière et en haut est fréquent; il: s'observe dans tous les cas où, au décollement, s'ajoute une fracture cunéenne postérieure de la diaphyse; le fragment tibio-péronier inférieur fait alors, avec le supérieur, un angle ouvert en arrière ; la saillie de l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale se fait en avant.

Habituellement, d'ailleurs, au déplacement de l'épiphyse endehors s'ajoute un certain degré de déplacement en arrière ; le déplacement postérieur, par contre, est assez souveut isolé, quelquefois associé à un léger déplacement de Tépiphyse en dedans.

Quel que soit le sens du déplacement, l'astragale accompagne la mortaise tibio-péronière, mais sans subir de déviation pour son propre compte. Le diastasis tibio-péronier inférieur, signalé quelquefois (Monsaingeon, Ghaput), est exceptionnel; d'une façon générale, la mortaise tibio-péronière reste intacte (I) : « épiphyse tibiale, fragment inférieur du péroné et astragale forment une seule masse » que le traumatisme tend à déplacer en bloc ; la fracture reste donc extra-arlicidaire. Par contre, elle devient intra-articulaire dès que Tépiphyse péronière inférieure est complètement décollée ; le foyer péronier communique avec l'articulation tibio-tarsienne et la mortaise se trouve en outre compromise.

SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC. - La symptomatologie est très fruste dans les décollements sans déplacement ; la connaissance

comparaison est inexacte ; le décollement épiphysaire est l'équivalent d'une fracture supra-malléolaire de l'adulte, et, comme certaines de ces fractures, il peut présenter une déformation analogue à celle de la fracture de Dupuytren.

(1) L'insertion des ligaments tibio-péroniers inférieurs antérieur et postérieur,, surtout de ce dernier, dépasse, sur le tibia, le niveau supérieur de l'épiphyse; lorsque celle-ci se trouve transportée en dehors ou en ariière, les faisceaux supérieurs se déchirent, les faisceaux inférieurs restent intacts et maintiennent l'intégrité de la mortaise. Il y a, suivant l'expression de DiMnoulin,. un diastasis diaphysaire et non épiphysaire.

du traumalisme, Tâge du sujet, le gonflement de la région, une ecchymose particulièrement marquée sur le côté interne du coude-pied et, surtout, une douleur à la pression exactement localisée sur le trajet de la ligne dia-épiphysaire, doivent faire penser à un décollement épiphysaire. La constatation d'une crépitation sourde, neigeuse, caractéristique, est importante, mais manque souvent. Dès que le déplacement existe, un signe nouveau et important apparaît : la déformation.

Lorsque Tépiphyse est transportée en dehors, la déformation reproduit, à un degré plus ou moins marqué suivant Timportance de la déviation, celle de la fracture de Dupuytren type. Il existe, à l'extrémité inférieure de la jambe, sur le péroné, de 4 à 6 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole externe, une déviation en coup de hache; Taxe du péroné est brisé et le fragment inférieur de Tos incliné en bas et en dehors. Le pied est en abduction et en valgus, la plante regarde en dehors, l'axe prolongé delà crête tibiale tombe plus ou moins en dedans du deuxième orteil suivant le degré de la déviation.

Du côté interne, on voit et on sent la saillie abrupte et nette du bord inféro-interne de la diaphyse tibiale soulevant les téguments; au-dessous d'elle, le doigt pénètre dans une dépression plus ou moins profonde tenant au déplacement de l'épiphyse en dehors. La saillie tibiale se prolonge en avant lorsqu'au déplacement externe s'ajoute un peu de déplacement en arrière, le pied est en abduction et subluxation postérieure.

Lorsque l'épiphyse est déplacée en arrière, Taspect est celui d'une luxation tibio-tarsienne incomplète du pied en arrière ; l'avant-pied est raccourci, l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale fait, en avant, une forte saillie en marche d'escalier qui soulève les tendons et les téguments; au-dessous du rebord tibial, le doigt pénètre dans une dépression qui sépare la saillie tibiale du col astragalien. Le pied est en équinisme, la saillie talonnière est exagérée, la courbe sustalonnière du tendon d'Achille plus accusée que normalement : la malléole interne, reportée en arrière, répond au bord postérieur du tibia. Dans les deux cas, la mobilité anormale est ordinairement nette et de siège sus-articulaire, — on peut, tout au moins, exagérer facilement la déformation en valgus ou le déplacement postérieur ; — sa recherche s'accompagne souvent, lorsque le décollement est pur, d'une crépitation cartilagineuse sourde, voilée, caractéristique.

Il n'y a ni élargissement du diamètre bi-malléolaire, ni ballottement astragalien, en raison de l'intégrité de la mortaise; c'est au cou-de-pied tout entier que l'on peut imprimer des mouvements de latéralité ; les mouvements spontanés de flexion et d'extension sont possibles dans une certaine étendue.

Une ecchymose très importante, surtout marquée du côté

DÉCOLLEMENT DE L'EPIPHYSE INFERIEURE DU TIBLV. 223

interne, occupe le cou-de-pied, les phlyctènes sont fréquentes.

Ilestpresque impossible de préciser, par le simpleexamen clinique, si le décollement s'accompagne d'une fracture cunéenne diaphysaire postérieure; une douleur à la pression sur la partie postérieure du tibia, remontant très au-dessus du cartilage de conjugaison, une crépitation osseuse et non plus cartilagineuse, peuvent la faire soupçonner, la radiographie seule donnera une précision.

Le diagnostic d'un décollement épiphysaire tibial inférieur et dune fracture mortaisienne est délicat, lorsque la déformation reproduit celle de la fracture de Dupuytren.

L'intégrité de la malléole interne, la conservation de ses rapports normaux avec le pied, mais non avec la jambe, le niveau sus-articulaire de l'angulation, la possibilité d'imprimer au pied des mouvements passifs de flexion et d'extension assez étendus et indolores si la recherche est faite avec douceur, l'absence de ballottement astragalien, indiqueront que l'on a affaire à une fracture sus-articulaire; l'âge du sujet, la proximité de la ligne douloureuse et de l'interligne articulaire, une mobilité anormale étendue s'accompagnant d'une crépitation sourde, feront pencheren faveur d'un décollement épiphysaire.

Le diagnostic avec une luxation tibio-tarsienne postérieure du pied ne se pose pas, les luxations étant exceptionnelles chez l'enfant, et la luxation tibio-tarsienne pouvant être considérée, en pratique, comme n'existant pas sans fracture des deux malléoles.

COMPLICATIONS. — PRONOSTIC. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur est fréquente. Poland compte 11 décollements compliqués sur 46. La plaie est, ou bien primitive, produite de dedans en dehors par l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale, saillante en avant ou en dedans suivant le sens du déplacement, ou bien secondaire, due au sphacèle des tissus sur cette même saillie. Lorsque le décollement succède à une violence considérable, l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale peut faire issue au travers des téguments déchirés.

Les nerfs et les vaisseaux échappent habituellement au traumatisme.

D'une façon générale, le pronostic du décollement traumatique de l'épiphyse inférieure du tibia est favorable ; l'articulation n'étant pas intéressée, la fonction se rétablit rapidement lorsque le déplacement a pu être réduit. Même dans les cas où la réduction n'a pu être obtenue, on peut voir une adaptation remarquable se produire au bout de quelque temps et la fonction se rétablir en grande partie (Monod).

On peut observer, à la suite de ces décollements, un arrêt du développement en longueur du tibia. Le péroné continuant à croître, s'incurve et fait un arc de cercle à convexité externe dont le tibia

représente la corde, le pied se trouve refoulé en dedans, en varus^ la marche se fait sur son bord externe, la malléole externe peut même prendre contact avec le sol par sa poinle (Bouchut, Nélaton, Félizet, Bardesco), le malade présente un pied bot varus. Dans les 5 observations recueillies par Poland, le raccourcissement variait de 1 à 4 centimètres.

Ces cas sont heureusement rares. Cette rareté tient à ce que Tépiphyse inférieure du tibia est la moins fertile et à ce que son rôle est à peu près terminé à l'époque où surviennent le plus fréquemment ces décollements, c'est-à-dire de quinze à dix-huit ans (1).

TRAITEMENT. — a. Décollements sans déplacement. — Le

repos au lit, le membre entouré d'un bandage compressif ouaté, peut suffire; il est toutefois avantageux d'immobiliser le membre dans un appareil plâtré pendant une vingtaine de jours, pour parer aux déplacements secondaires.

b. Décollements avec déplacement. — La réduction s'impose.

La réduction manuelle extemporanée réussit dans la majorité des cas. Elle sera faite sous anesthésie générale. Une main empaumant le talon, Tautre l'avant- pied, on exerce sur le pied une traction directe en bas, puis on le porte en avant, pour corriger le déplacement postérieur, et en dedans, pour corriger le déplacement externe, pendant que la main d'un aide refoule le tibia en arrière et en dehors. Lorsque l'extrémité inférieure de la diaphyse tibiale ne fait plus aucun relief, la réduction est complète.

L'hyper-correction n'est pas à craindre dans les décollements mixtes, le fragment cunéen postérieur faisant attelle.

Le membre est ensuite immobilisé dans une gouttière plâtrée en adduction et flexion pendant trois semaines, puis mobilisé et massé prudemment.

La fracture peut être irréductible, par suite de l'interposition d'un lambeau de périoste lorsque le manchon est largement déchiré, quelquefois, par suite de l'engrènement de la fracture péronière ; une réduction sanglante est alors nécessaire.

Une incision faite sur la saillie diaphysaire découvre le foyer de fracture; on s'aidera, pour réduire, de manœuvres de levier faites au moyen d'une rugine; toute résection tibiale doit être rigoureusement proscrite.

L'ostéo-synthèse est souvent inutile ; lorsqu'on l'estimera avantageuse, la pose d'une agrafe de Dujarier, sur le côté interne, une

(1) Dans ces cas d'arrêt d'accroissement du tibia, le péroné se trouve, malgré tout, plus court que celui du côté opposé, soit que son cartilage épiphysaire ait été également endommagé par le traumatisme, soit que son accroissement se trouve gêné par le raccourcissement du tibia. Le même fait se constate sur le cubitus, à la suite des décollements épiphysaires inférieurs du radius qui sont suivis d'un arrêt d'accroissement.

branche dans l'épiphyse, au-dessus de la malléole interne, l'autre <lans la métaphyse, représentera le procédé de choix.

Décollements anciens. — Si la consolidation s'est faite avec -persistance de la déviation, la non-correspondance des axes du tibia et du pied peut rendre une opération correctrice nécessaire. Ce sera, •eu Tespèce, une ostéotomie oblique du péroné, avec ostéotomie -cunéiforme du tibia, la base du coin correspondant au sommet de l'angle.

Lorsque le déplacement du pied s'est fait directement en arrière, ■sans déviation latérale, et que, par suite d'une réduction incomplète, il persiste une saillie antérieure anormale de la diaphyse, avec subluxalion postérieure du pied, la fonction peut se rétablir suffisamment <Tuboutdequelquesannées, sibienqu'il suffira, tardivement, d'abraser ^u ciseau et au maillet la lèvre tibiale antérieure saillante. Par contre, nue consolidation vicieuse avec déviation du pied en valgus entraîne une infirmité grave et nécessite une opération correctrice.

Auxdéviations du pied en varus, conséquences de l'arrêt d'accroissement du tibia et de la continuation de l'accroissement du péroné, on opposera, si le malade a terminé sa croissance, la résection d'un fragment du péroné de longueur suffisante pour assurer la correction. Chez les jeunes gens, on peut, comme le conseillait Ollier, pratiquer l'ablation du cartilage épiphysaire inférieur (chondrectomie) ; Poland y a eu recours dans un cas avec succès.

Nous comprendrons sous ce vocable les cals vicieux consécutifs aux fractures supra-malléolaires, et ceux qui succèdent à des fractures de la mortaise tibio-péronière.

La question est trèscomplexe ; la radiographie, la physiologie normale et pathologique de Tarticulation tibio-tarsienne Font éclairée •d'un jour tout nouveau; à des hypothèses contre lesquelles s'inscrivaient en faux de nombreuses constatations anatomo-pathologiques s'est substituée une palhogénie tirée de la physiologie patholoo^ique. A cette œuvre, et à côté de ceux de Duplay, Chaput, Kirmisson, Delbet, Quénu,etc., s'attache, de façon toute particulière, le nom de Destot (I).

{1) Nous passons sous silence les coasolidations vicieuses avec hyperostoses -énormes qui succc(ient à des fractures mallcolaircs survenant au cours d'un lahes. La fifçure 126. p. 317, fasc. ï, en montre un bel exemple.

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Chirurp:ie. IV bis. 15

CLASSIFICATION. — Toute consolidation vicieuse d'une fracture du cou-de-pied aboutit à la rupture de Téquilibre du pied surla jambe. Or, cet équilibre est double, latéral et antéro-poslérieur; l'équilibre latéraldépendde l'intégrité de lapincemalléolaire, l'équilibreantéropostérieur de celle du plafond de la mortaise.

Une classification logique découle de cette notion fondamentale- Dans un premier groupe, nous étudierons les consolidations vicieuses- (jui aboutissent à la perte de l'équilibre latéral du pied; dans un second, celles qui aboutissent à ia rupture de l'équilibre antéro-postérieur.

Mais ces deux variétés se combinent souvent: aux déviations latérale? s'ajoutent, dans la plupart des cas, des déviations antéro-postérieures plus ou moins marquées, les deux équilibres du pied se trouvent simultanément compromis. Cette association constitue une troisième classe de consolidations vicieuses.

I. — (^onsolidatioiiH vicieuses dctriiisnnt l'équilihre transversal du pied.

Elles répondent à deux types anatomo-cliniques :

lo Les consolidations vicieuses avec déviation externe du pied :

pied plat valgus traumatique ;

2*^ Les consolidations vicieuses avec déviation interne du pied :

pied varus traumatique.

V Déviations externes. Pied plat valg-us traumatique. —

Le plus grand nombre des consolidations vicieuses du cou-de-pied rentre dans ce groupe. A cette (fréquence est une raison physiologique que Destot a bien mise en évidence : la non-correspondance des centres de pression et de figure sur le plateau tibial intérieur et la poulie astragalienne (Voy. p. 82).

Le pied plat valgus //'rt«/;;a//^a'e auquel elles aboulissent, est un; pied plat par éversenient de la voûte, à différencier des pieds plats par effondrement. La voûte plantaire n'est pas modifiée, la coupole

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a basculé en bas et en dehors, le centre des pressions du tibia sur Faslragalese trouvant reporté en dedans de son siège normal.

ÉTUDE ANATOMIQUE. - La déformation en valgus peut s'observer à la suite de toutes les diflérentes variétés de fractures du coude-pied : fractures isolées de Tattelle externe de la mortaise (c'està-dire malléole externe et diaphyse péronièrc), fractures bi-malléo-

l'iK' 143. — FracLui-e supra-ma léolaire transversale \icieuscmcnt consolidée. Déviation en valg-us (Destot).

laires basses, Dupuytren bas et types, Maisonneuve, fractures suprnmalléolaires.

Dans ces dernières, elle est toutefois peu fréquente, et ne s'observe guère que dans quelques fractures transversales, ou dans les fractures du tibia obliques en bas et en dedans, avec fracture du péroné au voisinage delà fracture tibiale, reproduisant, en somme, le type de la fracture de Dupuytren (fig. 143). ^

Lorsque la déformation a comme substratum anatomique une altération de la mortaise tibio-péronière, plus exactement, de la pince malléolaire, c'est-à-dire du système de direction, celle-ci peut se ramener aux types suivants

a La malléole externe, isolémenl fracturée, est déviée en dehors. — La malléole interne est intacte, mais le ligament latéral interne a cédé ou s'est allongé sous la traction.

L'aboutissant de cette déviation externe de la malléole péronière est, d'une part, l'élargissement de la mortaise tibio-péronière, d'autre part, la translation de l'astragale en dehors, avec rotation externe de l'os autour de son axe antéro-postérieur. La translation latérale de l'astragale est la conséquence de l'élargissement de la mortaise tibio-péronière, sa rotation, la conséquence de la nonconcordance des centres de pression sur le tibia et l'astragale. Le maximum de pression se faisant, sur l'astragale, en dedans du point normal, cet os bascule en bas eten dedans, la voûte plantaire s'éverse, le pied se déplace en dehors et se dévie en valgus (fig. 144).

b. Les deux malléoles fracturées sont en déviation divergente, en

dehors pour la malléole externe, \ \ en dedans pour la malléole in-

Fig. 144. — Kracture isolée de la mal- Fig. 145. — Fracture bi-malléolairc avec léole externe non réduite; déviation déviation divergente des deux nialdu pied en valgus. léoles ; déviation du pied en valgus

(Destot).

lerne. La mortaise élargie laisse le champ libre à l'astragale (jui « tend à se coucher en dedans sous la pression de la jambe dont les lignes de force tombent en dedans du centre normal » (fig. 145).

c Les deux malléoles sont fracturées et déviées en dehors. — La malléole interne, considérablement hypertrophiée, transportée en totalité en dehors, ou bien inclinée en bas et en dehors, est réunie au tibia par un cal volumineux.

La mortaise tibio-péronière est élargie, l'astragale déplacé en dehors et dévié en valgus; toutefois, cette déviation n'est pas progressive, la malléole interne s'opposantà la bascule de Tastragale en dedans.

Toute la région malléolaire interne est le siège d'une hyperostose considérable, due à la suractivé fonctionnelle du périoste irrité par

les tiraillements incessants qu'occasionne la marche; si bien que, même dans lescas où elle est intacte et où c'est le ligament quia céd»-, la malléole internées! hypertrophiée et fait obstacle à la réduction. De semblables hyperostoses, qui ont comme origine des arrachements

Vu

Fracture bi-ma!léolaii'e basse, déviation des deux malléoles, liyperostose delà malléole interne (Musée du Val-de-Gràce),

ligamenteux ou osseux parcellaires, s'observent également au niveau des bords antérieur et postérieur du tibia (fig. 146).

d. La malléole externeest consolidée en reclilude, la malléole inlernc plus ou moins déviée en dehors, mais le diaslasis tihio-j)éronier inférieur na pas élé corrigé ; la mortaise est élargie et Tastragale se dévie en dehors (fig. 147).

e. Les deux malléoles sont fracturées et déviées en dehors, le diaslasis tibio-péronier persiste; la déviation de l'astragale peut être considérable et aller jusqu'à l'incarcération de son angle supéro-externe entre le tibia et le péroné.

En outre, des néoformations osseuses, résultant de la prolifération des débris périostiques arrachés au tibia par les liga-

menls tibio-péroniers, comblent Tinlervalle entre les deux os (fig. 148).

Fig. 147. — Fracture de Dupuytren vicieusement consolidée. Déviation de la malléole interne en dehors, diastasis tibio-péronier, déplacement latéral externe et rotation de l'astragale en valgus (GoUect. personnelle).

ig-. 148. — I^racturc de Dupuyti-en basse vicieusement consolidée, déviation des deux malléoles en dehors.

Diastasis tibio-péronier inférieur, hyperostoses. Déviation du pied en valgus (cl. Viallet).

ÉTUDE CLINIQUE. — Tous les degrés s'observent dans la déformation. Il est des cas où elle est très minime et ne peut être nettement appréciée que parles procédés que nous indiquerons plus loin, et où cependant la fonction est troublée; il en est d'autres où elle est évidente et saute aux yeux.

D'une façon générale, l'examen clinique montre un degré plus ou moins accentué de pied plat valgus; le cou-de-pied est élargi, le diamètre bi-malléolaire agrandi; le ballottement astragalien est net, le coup de hache péronier et la saillie interne du tibia s'observent comme dans les fractures récentes.

La déformation peut atteindre un degré extrême : c'est la luxation

du pied en dehors avec renversement complet de la plante, le pied esta angle droit sur la jambe. De telles consolidations vicieuses s'observent surtout à la suite de fractures bi-malléolaires basses (Voy. fig. 89, p. U'i).

Ces cas graves mis à part, ces lésions évoluent, soit vers Tadaptaiion fonctionnelle, soit vers Tinfirmité définitive.

Dans le premier cas, après une période variable de douleurs, de <îlaudication, Tadaptation se produit. Elle se traduit, au point de vue anatomo-pathologique, par la production d'exostoses astragaliennes dont Destot a montré la véritable signification.

L'une d'elles, la plus fréquente, que Ton retrouve dans presque toutes les variétés anatomiques précédentes et dans le pied plat valgus douloureux de l'adolescence, occupe l'extrémité antéro-externe -de l'astragale, au niveau de son bord supérieur; c'est une exostose de compensation, une « véritable console d'appui qui cherche, en ^'articulant avec le scaphoïde, à empêcher la plongée de la têle de l'astragale dans la cavité plantaire » (Destot) (fig. 149).

yig. 149. — Exoslose astragaliennc antéroexterne dans un pied plat valgus trauma. tique guéri par adaptation (Destot).

léolaire vue de face. La malléole interne a été repoussée en dehors. On voit, sur la face latérale interne de l'astragale, l'exostose postérointerne (Destot).

L'autre, plus rare, située sur la face latérale interne de l'astragale vX sous-jacente à la malléole interne ne s'observe guère que dans les cas où cette malléole est déviée en dehors; elle résulte des pressions ou des tractions anormales qui s'exercent sur la face interne de l'astragale (fig. 150).

Dans le second cas, la déviation en valgus s'exagère progressivement, la marche reste douloureuse, la claudication permanente, l'étendue des mouvements de flexion et d'extension du pied diminue jusqu'à l'ankylose fibreuse incomplète, aboutissant fatal du procès-

J. T ANTON

sus d'arlhrite chronique. Très souvent, une décalcificalion du squelette apparaît, qui augmente encore les phénomènes douloureux et le degré d'impotence.

2** Déviations latérales internes. l*ied varns traumatiqu<».

Elles sont infiniment moins fréquentes que les précédentes ; la

déformation en varus demande que le traumatisme initial ait fixé le pied dans cette position.

Elles succèdent :

— Aux fractures bi-malléolaires basses ;

— Aux éclatements du tibia ;

— A la grande majorité des fractures supra-malléolaires.

Fréquente dans lesfractures bi - malléolaires basses récentes^ la déformation en varus répond surtout, dans les cas anciens, aux fractures supra-mal- r léolairesetauxéclaiement& du bulbe tibial (fig. 151).

« Ce renversement de l'ordre de fréquence tienl^ dit Destot, d'une part, à ce que la réduction du varus est facile et se maintient bien dans les fractures malléolaires ,.

alors que dans les éclatements du tibia et dans les sus-articulaires le mainlien de la réduction est très difficile. D'autre part, il se fait une adaptation facile du pied avec un léger degré de varus, et il ne reste plus, dans les fractures malléolaires, qu'une grosse saillie de la malléole interne sans influence sur la station et la marche », ce qui fait que les malades ne viennent pas demander le secours du chirurgien.

Dans les fractures sus-articulaires, dans les éclatements du tibia^ totaux ou partiels, la déviation en varus est fréquente. Mais elle se trouve ordinairement associée, dans les premières, avec une défor-

Fig. 151. — Fracture supra-malléolaire vicieusement consolidée, avec déviation en varus (Delbet, cl. Contrenioulins).

malion antéro-postérieure en arc de cercle de l'exirémilé inférieure de la jambe et du pied, dans les seconds, avec un déplacement antéro-poslérieur du pied. Et, dans ces cas, la rupture de l'équilibre antéro-postérieur prime celle de l'équilibre latéral.

Au total, les déviations en va rus pur sont donc rares.

Elles s'observeront :

— Après les fractures bimalléolaires basses, lorsque la déviation primitive due au traumatisme n'aura pas été réduite (ancienne fracture bi-malléolaire par adduction) ; la déformation peut alors atteindre un déliré considérable répondant ;"i la luxation complète ou incomplète du pied (Voy.

fig. 90, p. 143);

— Après des fractures supra-malléolaires, ou après

des éclatemenls du tibia, dans lesquels la déviation anléro-postc rieure était nulle ou a été corrigée (lig. 152) (1).

¥ig. 152. — Fracture supra-malléolaire vicieusement consolidée avec déviation du pied en varus (jambe en O). — a, vue antérieure ; b, vue postérieure. (Helferich-Delbet).

II. — Consolidations vicieuses détruisant l'équilibre antéro-postérieur du pied.

Elles répondent, comme Ta montré Destot, à deux types bien distincts :

1° Les flexions du bulbe tibial dans un foyer de fracture sus-arliculaire :

2° Les déplacemenls du pied dans son articulation tibio-tarsienne.

Les premières sont l'apanage des fractures supra-malléolaires, les seconds s'observent à la suite de fractures du pilon tibial, associées ou non à des fractures du système malléolaire.

Les premières se traduisent par des incurvations en arc de cercle de la jambe, les seconds par des luxations ou des subluxalions du pied.

(1) On retiendra donc que la déformation en varus, dans les fractures anciennes du cou-de-pied, prend, par suite de la rareté de cette déformation à la suite des fractures bi-malléolaires basses, une valeur sij^nifîcative quant à l'existence d'une fracture du pilon tibial: éclatement ou Iracture supra-malléolaire.

Qu'il s'agisse de flexion ou de subluxalion, le déplacement du segment inférieur du membre s'est fait en avant ou en arrière.

1 o Flexions du bulbe du tibia dans un foyer de fracture susarticulaire. — Anatomiquement, elles se traduisent par une déformation en arc de cercle; physiologiquement elles rompent l'équilibre antéro-postérieur du pied en déplaçant les centres de pression sur les deux fragments du tibia.

Les déformations sont à concavité antérieure ou postérieure^ le sommet de l'arc de cercle est bas situé, il correspond au bulbe du tibia. Point important, la surface articulaire tibio-astragalienne est intacte, l'ankylose exceptionnelle.

Les déviations en arc de cercle sans déviations latérales sont rares dans les fractures récentes, une déviation latérale en valgus

quelquefois, en varus beaucoup plus souvent, leur est ordinairement associée; elles sont, au contraire , fréquentes dans les fractures anciennes, la déviation latérale a été réduite, la déformation antéro-postérieure n'a pas été corrigée, ou bien a été transformée en une déviation de sens inverse.

L'arc de cercle à concavité postérieure, fréquent dans les fractures récentes à trait transversal, ou oblique de haut en bas et d'arrière en avant, est relativement rare dans les fractures anciennes et ne s'observe guère que dans celles où un engrènement des fragments a fixé la déformation (lig. 153).

L'exagération de la courbe du tendon d'Achille et de la saillie lalonnière, un certain degré d'équinisme, une apparence de subluxalion postérieure du pied, traduisent la déformation.

L'arc de cercle à concavité antérieure (fig. 154) est, par contre, une déformation fréquente, quelquefois due au déplacement primitif et non corrigé des fragments, plus souvent conséquence dt;

Fig. 153. — Fracture supra-malléolaire avec enji^rènement des fragments et déplacement de lépiphyse tibiale en arrière ; déformation en arc de cercle à concavité postérieure. Il existe une fracture marginale postérieure et une fracture de la malléole interne. La consolidation s'est faite dans cette position (GoUect. personnelle).

fautes thérapeutiques. II se produit alors, ou bien au moment de la réduction antéro-postérieure, ou bien pendant la consolidation.

Dans le premier cas, la contraction musculaire immobilisant l'articulation tibio-tarsienne, le pied en équinisme, l'opérateur, en corrigeant le déplacement antéro-postérieur et mettant le pied à

Vig. J5i. — Fracture supra-malléolaire ancienne vicieusement consolidée. Déf mation en arc de cercle à concavité antérieure (Destot).

or-

ïingle droit, a infléchi le fragment inférieur sur le supérieur dans le [foyer de fracture. .

Dans le second cas, c'est « une attitude de gouttière » (Destot), qui résulte de la pression du talon sur le plan du lit.

La courbe postérieure du tendon d'Achille a disparu, la saillie lalonnière est avalée, Taxe prolongé de la diaphyse tibiale passe en arrière de l'astragale (Voy fig. 135, p. 209).

L'impotence fonctionnelle est assez considérable ; le levier cal- 'canéen se trouvant raccourci, les muscles ont perdu leur puissance, '( les malades, pour marcher, sont obligés de relever la pointe du pied et glissent le talon au ras du sol au lieu du jeu normal, en sonnette, du pied sur la jambe » (Destot)

2» Déplaeeiiients du pied dans son articulation tibîo-tarsicnne. — Ils ont, comme condition analomique, une brèche antérieure ou postérieure créée dans le plafond de la mortaise, brèche par où peut s'échapper l'astragale (1). Le déplacement du pied peut donc se faire en avant ou en arrière.

Toutefois, ce déplacement nécessite presque toujours, pour se ju'oduire, une fracture des malléoles; ce fait explique que, dans les fractures récentes, les déplacements directs du pied en avant ou en arrière, sans déplacements latéraux soient rares: ils s'associent habituellement à une déviation latérale en valgus ou en varus. Ces déplacements directs sont plus fréquents dans les fractures anciennes y la déviation latérale a été corrigée, mais le déplacement anléropostérieur a élé méconnu ou s'est reproduit dans l'appareil.

a. Déplacement en avant. — Le pied est luxé ou subluxé en avant, Tavant-pied allongé, le talon avalé, la concavité du tendon d'Achille a disparu.

(^ette déformation s'observe :

— Après les fractures marginales antérieures du tibia ;

— Après les éclatements du pilon tibial.

La luxation du pied qui accompagne une fracture marginale antérieure est ordinairement incomplète. Le bord antérieur fracturé du tibia repose sur le sommet ou un peu en arrière du sommet de la poulie astragalienne, le fragment antérieur refoulé en haut et en avant s'est soudé au tibia dans cette position; il recouvre alors comme un auvent le versant antérieur de la poulie astragalienne et fait, au devant de l'articulation, une moue qui soulève les téguments, et l'artère pédieuse.

La concavité tibiale se trouve agrandie dans le sens antéro-postérieur, la poulie astragalienne répond au fragment antérieur, le plafond tibial la déborde en arrière (fig. 155).

L'adaptation des surfaces peut être suffisante ; d'autres fois, le fragment uiarginal antérieur, arrivant au contact du col astragalien, fait butoir et limite considérablement la flexion.

L'astragale est parfois déformé, aplati et allongé; la déformation <^st alors primitive et tient à un écrasement ou à une fracture concomitante de cet os (fig. 156). L'ankylose tibio-tarsienne est hi règle dans ces cas, ankylose ordinairement vicieuse, le pied en équinisme plus ou moins marqué.

Dans les cas les plus favorables, dans lesquels l'astragale est resté intact, les mouvements de flexion sont considérablement restreints, la marche douloureuse; des déformations secondaires de la poulie astragalienne, des exostoses du col traduisent l'existence

(1) Nous faisons abstraction des cas où la luxation postérieure du pied est conditionnée, — dans les Dupuytren types et les Maisonneuve, par exemple, — pnr un diastasis tibio-péronier sans fracture marginale postérieure.

d'un processus d'arthrite chronique qui aboutit ordinairement à une ankylose fibreuse incomplète.

Dans les éclatements, les déplacements du pied sont moins nets, souvent absents, le pied est remonté dans le fût de la jambe, le tibia est énorme, « en colonne » (Destot), Tankylose tibio-astragalienne est à peu près la règle, ankylose souvent vicieuse, le pied eu écpiinisme.

b. Déplacement en arrière. Pied équin traumatique. — (-es cas

Fig. 155. — Fracture marj^inale antérieure vicieusement consolidée. Subluxai ion du pied en avant (CoUect. personnelle).

sont, de beaucoup, les plus fréquents. Ils ont comme substratum analoinique une fracture du rebord articulaire postérieur du tibia.

En pratique, et lorsqu'il s'agit de cals vicieux, on peut dire que cette déformation est pathognomouique d'une fracture marginale postérieure.

Elle s'observe surtout à la suite des Dupuytren bas, des Dupuytren types, ou des fractures de Maisonneuve. Les Dupuytren bas donnent le plus grand nombre de ces cals vicieux, en raison même de la fréquence de cette variété de fracture.

- Le déplacement du pied en arrière est direct ou associé à une légère déviation en varus, la luxation complète ou incomplète.

Incomplète, l'arête postérieure du pilon libial fracturé repose sur le sommet de la poulie astragalienne; le versant postérieur de celle-ci répond à la face inférieure du fragment postérieur (Voy. fig. 109, p. 178). Le fragment marginal remonté et plus ou moins rebroussé en arrière, soulevant les tendons, forme, on arrière de la voûte tibiale, une deuxième voûte adjacente. La malléole externe obliquement

FijJT. J56. — Fracture marijinale antérieure du tibia, avec écrasement conconutanl <le l'astragale, vicieusement consolidée. Déformations secondaires. Ankylose tibiotarsienne en équinisme (Destot).

dirigée en bas et en arrière fait, avec la diaphyse péronière, un angle à sinus postérieur ; la malléole interne a accompagné le pied <lans son déplacement.

Entre la voûte tibiale antérieure et l'astragale existe un hiatus répondant à la mortaise déshabitée; les cartilages disparaissent par places sur les surfaces articulaires, des trousseaux fibreux réunissenf ces surfaces ; il existe là un processus d'arthrite chronique qui abouti l , au bout d'un temps plus ou moins long, à l'ankylose fibreuse.

Dans la luxation complète, l'arête tibiale postérieure repose sur le col de Lastragale ; le versant antérieur de la poulie astragalienne prend contact avec la surface tibiale fracturée, le pied est en équinisme plus ou moins marqué, souvent extrême, prolongeant en quelque sorte la direction de la jambe (fig. 157).

Le fragment postérieur est refoulé en arrière et en haut. Des ossifications périostiques, provenant du périoste tibial détaché à Fextrémité supérieure du fragment, forment une coulée osseuse rétro-tibiale qui comble l'intervalle le séparant du tibia et rend son déplacement définitif; la poulie astragalienne se creuse une loge sous la face inférieure de cet auvent néoformé (Voy. fig. 114, p. 181).

La malléole externe, fortement oblique en bas et en arrière et remontée derrière la diaphyse péronière, se soude avec cette dernière, si bien que son diamètre transversal se trouve doublé ou triplé.

Dans les vieux cas, les interlignes articulaires et les lignes de

Fig. 157. — Fracture de Dupuytrea basse avec marginale postérieure vicieusement consolidée, luxation postérieure complète du pied en position d'cquinisme. — a, face; b, profil (Gollect. personnelle).

fracture sont méconnaissables, le squelette jambier et l'astragale sont fusionnés en une masse unique ; il y a ankylose osseuse complète en attitude vicieuse.

Cl iniquement, ces consolidations vicieuses se traduisent par le raccourcissement de Tavant-pied, l'exagération de la saillie talonnière et de la concavité du tendon d'Achille, Téquinisme du pied ; il n'y a pas de coup de hache péronier (Voy. fig. 112, p. 180).

L'extrémité inférieure de la diaphyse péronière peut être prise, à la palpation, pour la saillie malléolaire. Le tibia pointe en avant et en dehors, soulève les téguments en une sorte de moue et comble le sinus du tarse et la dépression anté-péronière. La malléole interne, refendue par le fragment marginal, est considérablement élargie ; on peut parfois sentir, dans les gouttières rétro-malléolaires, la saillie postérieure du fragment.

Le déplacement antérieur du tibia s'apprécie facilement en faisant

reposer les deux membres inférieurs par le talon sur un même plan horizontal et en les examinant à jour frisant; le bord antérieur du tibia du côté malade déborde celui du côté sain.

Les orteils sont parfois en flexion forcée (en griffe), par suite du soulèvement des tendons postérieurs sur le fragment et de leur irritation constante; la marche est douloureuse, particulièrement dans les luxations incomplètes, — l'appui se faisant sur l'arête tibiale, — les mouvements très limités, puis bientôt nuls, par suite de révolution An processus d'ankylose, au total, processus de guérison.

III. — Consolidations vicieuses clctriiîsant simultanément l'équilibre transversal et l'équilibre antéro-postérîeur

du pied.

Elles succèdent, soit à des [raclures siipra-malléolaires, soit à des fractures morlaisiennes intéressant à la fois la pince malléolaire et le pilon tibial.

Si les fractures supra-malléolaires récentes s'accompagnent, dans \i\ plupart des cas, de déviations anléro-postérieure et latérale com- 1m nées, cette association est rare dans les fractures anciennes^ la déviation latérale primitive ayant été ordinairement corrigée.

La déformation clinique est des plus nettes, le niveau de Tangulation permet de reconnaître qu'il s'agit d'une fracture sus-articulaire.

Les déviations antéro-postérieure et latérale combinées sont, au contraire, fréquentes dans les fractures associées des malléoles et du pilon tibial. C'est à elles que s'applique exclusivement cette étude.

La fracture malléolaire peut être une bi-malléolaire basse, un Dupuytrenbas, un Dupuytrentype ou une fracture de Maisonneuve; la fracture du plateau tibial qui y est associée, une marginale antérieure ou postérieure, dans la grande majorité des cas, une marginale postérieure.

La fracture marginale conditionne le déplacement antéro-postérieur du pied, la fracture malléolaire, le déplacement latéral. Ce dernier peut se faire en dedans ou en dehors, en varus ou en valgus. Le varus est très rare, plus rare que dans les fractures récentes, le valgus est la règle. A cela, concourent les raisons physiologiques que nous avons précédemment données.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE. — A priori deux cas peuvent s'observer, suivant que le déplacement du pied s'est fait en avant ou en arrière. Nous ne retiendrons, en pratique, que ceux avec déplacement postérieur et valgus, les déplacements antérieurs avec valgus ne s'observant guère que dans les fractures récentes.

Le pied est subluxé en arriére et dévié en dehors, en valgus. — La déformalion, après consolidation vicieuse, reproduit celle d'une fracture de Dupuytren basse ou type, avec coup de hache péronier et déplacement postérieur plus ou moins marqué du pied. Les photographies et radiographies ci-joinles en illustrent un cas (fig. 158 et 159).

Le tibia est complètement luxé en avanl, son bord postérieur fracturé répond au col astragalien ; un gros éclat marginal postérieur déplacé en haut, en arrière et en dehors, et soudé au tibia et

Fif^^. 158. — Fracture de Dupuylren t^'pe vicieusenient consolidée. Translation de l'astragale et du pied en dehors, avec déviation en valgus. Luxation complète du pied en arrière. Ankylose tibio-tarsienne totale. — n, face : h, profit (radiographie d'une [)ièce de Mocquot).

au péroné par des jetées osseuses, répond, par sa face inférieure, à la poulie astragalienne; le pied est en luxation postérieure complète, déplacé en dehors et dévié en valgus, le bord supéro-exierne de Laslragale répond au diastasis tibio-péronier.

La malléole interne, horizontalement fracturée à sa base, a suivi Lastragale dans son déplacement en dehors et en arrière; sa base répond à la partie moyenne du plateau tibial, mais des hyperostoses volumineuses occupent toute la région malléolaire interne et forment avec elle un bloc volumineux (fig. 159).

Le fragment péronier diaphysaire est en diastasis ; Tintervalle qui le sépare du tibia est comblé par des néoformalions osseuses qui unissent Tune à Tautre l'extrémité inférieure des deux os et se soudent au fragment postérieur également déplacé en dehors.

En somme, la malléole externe, le fragment marginal postérieur, Ja malléole interne et la face postérieure de Tastragale sont réunis. Chirurgie. IV bis. 16

par des jetées osseuses irrégulières, formant un cal hypertrophique qui fixe le pied dans sa position vicieuse. En avant, le bord antérieur du tibia est fusionné par des jetées osseuses avec la tête de l'astragale et le scaphoïde.

Ce sont là des cas extrêmes ; à côté d'eux, il en est toute une série d'intermédiaires, dans lesquels la luxation postérieure du pied est incomplète, la déviation en valgus moins accusée.

Cliniqiiement^ ces cas se traduisent par un pied plat valgus équin avec luxation postérieure ; le tibia fait, en avant et en dedans, une saillie très^marquée, la déviation externe est d'autant plus forte que la fracture du péroné siège plus haut.

Telles sont, d'une façon générale, les déformations et leurs traductions cliniques.

L'ankylose tibio-tarsienne fibreuse, puis osseuse, aboutissant à la fusion en un seul bloc du tibia et de Tastragale, est la terminaison habituelle de ces consolidations vicieuses. C'est souvent une terminaison favorable, en ce sens que, supprimant les douleurs, elle permet la marche ; néanmoins, la persistance de la déviation entretient des phénomènes d'arthrite dans les articulations sous-astragalienne et médio-tarsienne.

Des troubles trophiques divers accompagnent ordinairement ces consolidations vicieuses : œdèmes durs chroniques, hypertrichose, hypersudation, vaso-dilatation, cyanose du pied et de la jambe, escarres plus ou moins profondes au niveau des saillies osseuses — de la

Fig. 159. — Vue postérieure de la pièce précédente, La situation du calcanéum montre la déviation externe considérable du pied.

saillie internedu tibia et de la saillie talonnière en particulier, — atrophie musculaire, mal perforant plantaire, etc. ; Terrillon a observé des névrites du sciatique.

Les synoviales tendineuses chroniquement irritées sont le siège, soit d'adhérences tendineuses qui limitent les mouvements, soitd'épanchements. Dans un cas observé par Lejars existait une synovite séreuse de la gaine de l'extenseur commun des orteils; le muscle était contracture, les tendons saillants, les orteils en extension forcée.

Dans un très grand nombre de cas, le squelette, — non seulement Textrémité inférieure du tibia et du péroné, mais le squelette du pied en totalité, — présente des lésions trophiques étendues, caractérisées par son ostéoporose et sa déminéralisation (atrophie de Sûdeck) .

Les os du tarse, les fragments du squelette jambier ne possèdent plus qu'une mince coque compacte facilement dépressible, le tissu spongieux, très friable, est infiltré de graisse ; la radiographie montre que le squelette a perdu sa densité normale et sa trabéculation. Terrier et Hennequin ont observé la résorption totale de la malléole interne. Ces lésions squelettiques s'accompagnent, en outre, de douleurs persistantes.

Les résultats de ces consolidations vicieuses sont faciles à prévoir: la réduction de la capacité de travait peut aller, suivant le degré de la déviation et de Tankylose, suivant Tœdème et l'intensité des douleurs, de 10 à 50 ou 70 p. 100, et plus. Les consolidations vicieuses avec déviation externe considérable, équinisme marqué, rendent la marche et le travail impossibles, le blessé est plus infirme qu'un amputé de cuisse.

PATHOGÉNIE. — Les cas où la consolidation vicieuse procède nettement d'une insuffisance primitive de réduction ou de contention ne prêtent pas à discussion.

Comment expliquer, par contre, que, alors que la réduction et là contention ont été suffisantes, que la consolidation s'est faite en rectitude, le blessé revienne, quelques mois après sa sortie de l'hôpital, avec un pied plat valgus traumatique? Or, ces cas sont assez fréquents en clinique (1).

(1) Ces déviations secondaires sont fréquentes. Sur 10 fractures de Dupuytren consolidées avec pied en bonne position à la sortie du malade de l'hôpital, Tuftier et Bazy comptent 3 résultats excellents (guérison sans raideur ni laxité articulaire), 2 cas où le pied était en bonne position, mais avec élargissement de la mortaise tibio-tarsienne et entorse à répétition (ce sont les cas qui aboutissent aux exostoses astragaliennes), 5 cas où le pied, primitivement en bonne position, s'est dévié secondairement en valgus très accusé.

Nous sommes donc loin de l'optimisme de Dupuytren qui, sur 143 cas, ne notait que 2 ankyloses et déclarait que ces fractures (fractures de Dupuytren avec déplacement) « guérissaient sans difficulté et sans dilTormité, en un mois de traitement ».

Il en est un fréquent et ordinairement méconnu : La lésion primitive se réduit à une fracture de la malléole externe, sans déplacement appréciable (Voy. fig. 144, p. 228). A la reprise de la marche, après quinze ou vingt jours d'immobilisation, le malade accuse des douleurs et boite ; douleurs et claudication s'accentuent de plus en plus et le repos doit être prolongé pendant des mois. Après cinq ou. six mois, les douleurs s'atténuent, puis disparaissent, l'adaptation s'est faite; elle se traduit, au point de vue anatomo-pathologique, par la production — facile à constater sur le cliché radiographique

— d'une « exostose de compensation » à l'extrémité antéro-externe de l'astragale au niveau de son bord supérieur (Voy. fig. 149, p. 231).

D'autres fois, le blessé présentait une fracture de Dupuytren basse ou type ; la réduction en a été faite correctement, il est sorti) de l'hôpital avec un pied parfaitement d'aplomb et une mortaise parfaitement reconstituée, au moins en apparence. Un mois après, il revient, se plaignant de douleurs pendant la marche et présentant une déviation du pied en valgus. La déformation peut aller jusqu'à reproduire la déformation primitive de la fracture, en particulier le coup de hache péronier. La marche devient de plus en plus pénible. Parfois l'impotence est définitive, d'autres fois, après de nombreux mois, l'adaptation se fait, comnie en témoignent la disparition des douleurs et l'existence des exostoses de compensation. Ce sont là des cas courants qui ont donné aux anciennes fractures bi-malléolairesleur triste réputation.

Ces « dëuiaiions secondaires » consécutives aux fractures bi-malléolaires sont connues depuis longtemps; Sébileau et Biaise, Delbet, Mally et Richon, etc., les ont étudiées et, d'une façon générale, on incrimine, pour leur production, la mollesse et l'insuffisance du cal..

Pour Delbet, la petitesse des fragments malléolaires, l'insuffisance de leur vascularisation — étant donnée la faible étendue de la surface osseuse recouverte de périoste, • — la pénétration du sang et de la. synovie entre les surfaces fracturées — la fracture étant articulaire,

— expliquent la lenteur de la production et l'insuffisance du cal. La preuve anatomo-pathologique en est fournie par la radiographie qui montre un cal transparent aux rayons X, et par l'intervention opératoire qui découvre un cal fibreux, se laissant facilement entamer par le bistouri. On comprend alors que le poids du corps, lors de la reprise de la marche, suffise à produire la déviation.

Pour Mally et Richon, ces déviations secondaires sont consécutives à des troubles trophiques d'origine réflexe, troubles trophiques qui frappent le squelette, le cal, comme les ligaments et les muscles, et dont la disparition correspond à la disparition du caractère spasmodique des amyotrophies réflexes.

A ces opinions, quelques critiques peuvent être faites. Il est difficile, en effet, d'admettre que la petitesse et la faible vitalité des

fragments soient la cause de rinsuffisance du cal, lorsqu'on voit, dans des fractures anciennes, des hyperostoses souvent énormes occuper les régions malléolaires interne et externe, lajonction tibiopéronière, etc. Au niveau de la rotule, par exemple, les conditions anatomo-pathologiques sont les mêmes et, cependant, la consolidation osseuse se fait parfaitement, si toute interposition fibreuse a été supprimée et les surfaces cruentées bien coaptées.

En réalité, comme Testimaient déjà Berger, Chaput, Mignon et comme Ta montré à nouveau Destot, les déviations secondaires sont la conséquence de réductions insuffisantes. La malléole externe n'est pas remise exactement en place, la mortaise tibio-péronière reste trop large. L'insuffisante coaptation explique la lenteur de la consolidation (dix et quinze mois, Terrillon), l'élargissement de la mortaise, la déviation de l'astragale et du pied, déviation qui, pour les raisons physiologiques que nous avons données précédemment, se fait toujours en valgus.

Très souvent, en effet, on croit avoir réduit une fracture de Dupuytren lorsqu'on a placé le pied en hyper-adduction; en réalité, le varus s'est produit dans la sous-astragalienne et dans la médio-tarsienne, le déplacement externe de l'astragale n'a pas été modifié ou s'est trouvé exagéré, la malléole externe n'a pas repris sa place normale, la mortaise tibio-péronière reste trop large; au sortir de 1 appareil la déformation réapparaît.

Ce sont les fractures de Dupuytren basses et types qui donnent le plus grand nombre de déviations secondaires.

Dans les premières, la réduction du fragment malléolaire est très difficile et rarement très exacte, de par la direction même du trait, — oblique et traversant la jonction tibio-péronière, — •et de par le diastasis partiel postérieur de ce fragment. La malléole externe reste déviée, la mortaise tibio-péronière élargie permet à l'astragale de se déplacer en dehors, le centre des pressions se trouve reporté sur l'astragale en dedans du point normal, la déviation apparaît dès que le pied est appelé à supporter le poids du corps.

Dans les secondes, deux causes interviennent : l'incomplète réduction du diastasis tibio-péronier d'une part, la persistance de i'obliquité du fragment pél^onier inférieur de l'autre (Voy. fig. 148, p. 230). Toutes deux aboutissent au même résultat : l'élargissement de la mortaise tibio-péronière.

Or, la moindre variation dans l'appui des forces sur l'astragale détruit l'équilibre astragalien. Si la mortaise tibio-péronière est élargie, l'astragale se déplace en dehors; le point d'appui se trouve reporté, sur sa poulie, en dedans du point normal (et en avant lorsqu'il y a déplacement postérieur du pied) ; la pesée se faisant sur l'arc interne de la voCite, celle-ci s'éverse, comme s'éverse la demi-assiette

creuse renversée à laquelle Destol la compare, lorsque le doigt appuie sur sa partie interne.

En résumé, les déviations qualifiées de secondaires et mises surle compte d'une trophicité insuffisante, ne sont secondaires qu'en apparence, et résultent d'une insuffisance de réduction des déviations primitives. Le processus se passe primitivement dans le pied et non dans le cal (Destot) ; c'est le pied qui se dévie le premier et sa déviation entraîne celle des fragments. La cause favorisante est la marche, la cause efficiente, une insuffisante reconstitution de la mortaise tibio-péronière. Sébileau et Biaise, Nélaton, Quénu, Broca, avaient déjà montré Timportance de Télargissement permanent de la mortaise tibio-tarsienne pour la reproduction de la déviation^ Destot en a apporté la démonstration anatomo-physiologique.

DIAGNOSTIC. — Ce chapitre peut paraître superflu, puisque, pour chaque cas, la radiographie est indispensable. Il est cependant bon de savoir reconnaître quelle est la signification des diverses difformités; il est indispensable desavoir dépister les déviations en valgus dansles cas minimes etapprécier leur degré, faute de quoi on s'égare en des diagnostics erronés. On incrimine une diathèse rhumatismale ou une localisation bacillaire, lorsqu'on ne considère pas le blessé comme un simulateur.

Les déformations en arc de cercle antérieur ou postérieur, associées le plus souvent au varus, plus rarement au valgus, sont caractéristiques des fractures sus-malléolaires.

La subluxation postérieure du pied, pure ou associée au varus^ traduit une fracture marginale postérieure, la subluxation antérieure avec valgus une marginale antéro-externe, la subluxation antérieure pure ou avec varus une marginale antérieure ou un éclatement du tibia.

Le diagnostic différentiel des déformations en arc de cercle et des luxations du pied se fera en précisant le point culminant de la courbe par rapport à l'interligne libio-tarsien.

L'élargissement de 'la malléole interne, l'épaississement du fût du tibia, rankylose tibio-tarsienne sont en faveur d'un éclatement partiel ou total du pilon; l'intégrité des malléoles, la conservation des mouvements de la tibio-tarsienne parlent en faveur d'une fracture sus-malléolaire.

Dans les fractures anciennes qui s'accompagnent d'un épaississement énorme du fût tibial et d'indolence, chez des sujets encore jeunes, on devra rechercher les signes d'un tabès méconnu (Destot) (Voy. fasc. I, fig. 126, p. 317).

Les déviations en valgus pur appartiennent aux fractures bi-malléolaires ou péronéo-malléolaires ; lorsqu'il s'y ajoute un déplacement antérieur du pied, c'est qu'une fracture marginale antérieure

OU antéro-externe y est associée ; un déplacemenl postérieur traduit l'association d'une fracture marginale postérieure.

Très importante est Tappréciation des degrés minimes de déviation^ en particulier du valgus; la déviation en varus, qui n'est que l'exagération d'une disposition normale, — le centre de pression se trouve reporté plus en dehors que normalement, — n'entraînant pas de troubles fonctionnels appréciables lorsqu'elle est légère.

Tout pied plat valgus comporte :

1° Une déviation de l'axe du pied ;

2** Un affaissement de la voûte plantaire.

Destot a montré l'importance de la méthode graphique dans la recherche et l'appréciation de ces déviations; l'épreuve du « canon du pied n et les empreintes plantaires permettent d'apprécier rigoureusement des déviations qui échappent à l'examen clinique.

Épreuve du « canon du pied »

(Destot). — Elle rend évidente toute déviation, même minime, de l'axe longitudinal du pied par rapport à la ligne sagittale, et permet de comparer entre elles les inclinaisons de Taxe longitudinal de chaque pied sur cette ligne.

L'axe longitudinal du pied est la ligne qui réunit le milieu de Tappui antérieur (tètes des métatarsiens) et de l'appui postérieur (tubérosité calcanéennej. On le détermirfera, en pratique, de la façon suivante : le pied reposant sur une feuille de papier épais, on dessine le contour du talon et les deux points extrêmes de la ligne des têtes métatarsiennes (1^"' et 5''"'*'). La ligne qui réunit le milieu de la

ligne antérieure métatarsienne au milieu de l'appui talonnier est l'axe longitudinal du pied.

Pour avoir la ligne sagittale, il suffit de faire joindre les deux

Fij;-. J60. — Canon du pied. — Un ani^le de 12" donL la bissectrice représente le plan sagittal du corps. On prend, à partir du sommet, une longueur égale à celle du pied que l'on veut dessiner. Dans le cas, 8 cent.; on porte 8 cent, au delà de ce point et on a la longueur et la largeur du dessin. Sur le 1/5 postérieur, on élève une perpendiculaire qui donne l'axe de rotation (Destot).

2i« J. TANTON. — FRACTURES,

pieds de façon que les talons et les têtes des premiers métatarsiens soient au contact; les genoux doivent se toucher et les talons être

exactement sur la même ligne. La ligne sagittale passe par les points de contact métatarsien et talonnier.

« Normalement, les axes longilur dinaux des deux pieds sont légèrement obliques d'arrière en avant et de dedans en dehors. Prolongés en arrière, ils s'entre-croisent sur la en formant l'un

ligne

sagittale

avec l'autre un angle de l'i° environ ; la ligne sagittale est bissectrice de

¥\'^. 161. — Canon du pied dans un cas de pied plat val^us traumatiquc du côté gauche (Destot).

Fig. 162. — Tracé du cordonnier dans un cas de pied plat valg-us traumatiquc gauche (Sigaux).

l'angle que forment en s'entre-croisant les axes longitudinaux prolongés en arrière » (Sigaux) (fig. 160).

Dès qu'existe un certain degré de valgus, si les têtes métatarsiennes se touchent, le lalon du pied malade est dévié en dehors, l'axe longitudinal de ce pied perd son obliquité el tend vers le parallélisme des lignes, le valgus s'inscrit de lui-même (fig. 161).

Empreintes plantaires. — Leur technique est bien connue, nous n'y insisterons pas. La figure 162 montre le résultat fourni par le « tracé du cordonnier », moyen plus simple, permettant d'apprécier les modifications de la voûte plantaire dans un pied plat valgus. Nous en avons donné précédemment la technique (Voy. p. 5).

TRAITEMENT. — La radiographie en est le préliminaire indispensable; elle montrera le type de la fracture primitive, la cause et le

■degré du do place nie a L du pied, notions nécessaires pour le choix de l'intervention.

Deux cas sont à distinguer :

1» La fracture primitive était supra-inalléolaire, le siège de la déformation est sus-articulaire ;

2° La fracture intéressait la mortaise, le siège delà déviation est intra-articulaire.

P Coiisolîdatii>ns vicieuses siis-articulaires. — A ces cas, conviennent, soit ïostéoiomie faite dans le foyer de fracture, soit ïostéoclasie supra- articulaire.

L'ostéotomie supra-arlicalaire, qui représente le procédé de choix, sera linéaire oblique sur le péroné, cunéiforme sur le tibia, la base du coin enlevé correspondant au sommet de l'angle de la déformation. L'épaisseur du coin sera d'autant plus considérable que la déviation est plus forte. Si le coin tibial enlevé est volumineux, il peut être avantageux de faire une résection équivalente du péroné (Voy. fasc. I, fig. 81 et 84 p. 188 et 190).

2° Fractures iiiortaîsiennes v icieuseitient consolidées. — 11 est toute une catégorie de cas légers qui guérissent en six à douze mois paradaptation fonctionnelle du pied. Cette adaptationse traduit par Texislence des exostoses antéro-supérieure et lalérale interne de l'astragale. Le port d'une chaussure orthopédique soutenant la voûte plantaire peut favoriser la guérison et faire disparaître les douleurs.

En dehors de ces cas, le traitement chirurgical est indiqué (1).

L'intervention a pour but :

V De rétalAir la concordance des centres de pression du tibia et de iastragale^ par suite ^ de réduire tes déptacements du pied ;

2° De reconstituer ta mortaise tibio-péronière, en particutier, de tui rendre ses dimensions transversates.

Toute intervention qui ne s'adresse pas directement à la cause de la déviation, mais cherche simplement à rétablir les aplombs de la jambe et du pied, est a priori insuffisante, le résultat qu'elle donne ne peut être que temporaire, la déformation se reproduit fatalement.

C'est donc la condamnation de l'ostéotomie supra-malléolaire, susarticulaire, appliquée à la correctiondesconsolidations vicieuses dans les fractures mortaisiennes, — ostéotomie linéaire (Trendelenburg. Helferich, Diederichs), ou cunéiforme (Duplay, Vautrin), — ainsi que de l'ostéoclasie (Jaboulay). Ces interventions, guidées surtout par le souci de ne pas ouvrir l'articulation, sont irrationnelles, elles ne peuvent corriger l'abduction du pied qu'en produisant une coudure de l'extrémité inférieure des os (Delbet), elles substituent une

(1) Nous ne considérerons ici que les fractures sufïisammcnt anciennes, dans lesquelles une réduction non sanglante ne saurait donner un résultat favorable ; il semble qu'au delà de quatre à cinq semaines, les déplacements non réduits soient justiciables de l'intervention sanj,4ante.

dilTormilé à une autre et ne modifient en rien la lésion causale.

Deux points dominent la thérapeutique des consolidations vicieuses des fractures mortaisiennes :

1° La notion de Vinlégrilé ou de raUération du pilon tibial;

2° Uàge de la lésion.

D'une façon générale, si le pilon est intact, Tintervention se limitera aux malléoles. On peut espérer, en" agissant sur elles, reconstituer la mortaise, rétablir l'équilibre astragalien, et conserver à Tarticulation tibio-tarsienne un fonctionnement satisfaisant; l'intervention est à la fois ortho-morphique et ortho fonctionnelle.

Si le pilon est intéressé, Tintervention devient plus complexe. Ili faut, non seulement rendre à la mortaise tibio-tarsienne ses dimensions normales en agissant sur les malléoles, mais encore refaire la voûte tibiale, supprimer les irrégularités qui entretiennent l'arthrite et les douleurs et limitent les mouvements, réduire et maintenir réduite la luxation du pied. En pratique on cherchera surtout un rétablissement suffisant de la fonction.

La notion d'ancienneté de la lésion est importante.

Aux fractures vicieusement consolidées relativement récentes, dans lesquelles les surfaces articulaires ont conservé leur intégrité, peut s'appliquer une intervention réparatrice, ortho-morphique et orthofonctionnelle. Dans les fractures anciennes, les altérations des cartilages d'encroûtement, les déformations secondaires des surfacesarticulaires, l'existence de trousseaux fibreux réunissant l'une à l'autre les surfaces articulaires, l'exubérance des productions ostéophyliques imposent une opération habituellement mutilante, dont le but ne saurait être qu'un rétablissement suffisant de la fonction.

En pratique, un certain nombre de cas peuvent s'observer, correspondant aux diverses catégories anatomo-pathologiques que nous avons établies; nous étudierons successivement la conduite à tenir à propos de chacun d'eux.

Premier cas. — Les malléoles seules sont intéressées; le pilon tibial est intact. L'équilibre transversal du pied est seul compromis.

La déviation est ordinairement en valgus pur. D'une façon générale, trois obstacles s'opposent à la réduction :

<7. La déviation de la malléole externe ou du fragment péronier inférieur;

b. Le déplacement de la malléole interne et les hyperostoses de la région ;

c. Le diastasis tibio-péronier irréductible, l'irréductibilité étant fonction des néoformations osseuses.

Suivant les cas, — et la radiographie fournira ce renseignement, — un, deux, ou les trois obstacles peuvent coexister.

a. L'attelle externe est seule intéressée, le fragment inférieur est dévié en dehors, la malléole interne est intacte, il ny a pas de diastasis tibio-péronier, le pied est en valgus modéré.

Il importe de rétablir la rectitude du fragment péronier inférieur^ la persistance d'une déviation externe, même légère, élargissant la mortaise.

A ces cas convient V ostéotomie simple du péroné.

Elle se fera dans le cal; celui-ci, lorsqu'il est fibreux, peut être sectionné au bistouri (Delbet). Dans les Dupuytren types, elle sera oblique en bas et en dedans, comme le trait primitif, de façon à permettre à l'extrémité supérieure du fragment inférieur de se porter en dehors.

L'astragale sera ensuite replacé sous le plateau tibial, le pied mis. en hyper-adduction et la réduction maintenue par un appareil plâtré.

Il est des cas où l'ostéotomie simple de l'attelle externe est insuffisante. Sur la face externe de la malléole interne déshabitée, se produisent parfois des ossifications nouvelles qu'il faut enlever pour permettre la réduction; dans un cas observé par Vignard, les ligaments avaient arraché un petit fragment osseux de la grosseur d'un pois environ qu'il suffit d'enlever pour obtenir la réduction.

b. Les deux malléoles sont fracturées et déviées en dehors, il n'y a pas de diastasis tibio-péronier.

A ces cas convient la double ostéotomie du péroné et de la malléole interne suivie de réposition des fragments ; on cherche, en quelque sorte, à reproduire la fracture primitive pour la traiter comme une fracture récente.

La technique opératoire est des plus simples : la malléole externe sera découverte par une incision verticale, la malléole interne par une incision en T renversé, le trait transversal de l'incision répondant à son extrémité inférieure.

La section osseuse doit passer de chaque côté dans le cal; la malléole interne sera, en outre, débarrassée de ses hyperostoses. Pour celte dernière, Destot conseille de pratiquer une ostéotomie linéaire oblique, de préférence à une ostéotomie horizontale. Une ostéotomie oblique permet, en effet, le refoulement en dedans et l'ascension de la malléole et rend plus facile la réposition de l'astragale.

Dans les cas relativement récents, la synthèse des deux fragments peut être faite ; la malléole externe sera enchevillée (Delbet, Leurel) ou vissée au tibia (Lambotte), la malléole interne fixée par agrafage (Viannay)ou par vissage perdu; la mortaise tibio-péronière se trouve ainsi anatomiquement reconstituée. Toutefois, dès que la fracture est un peu ancienne, les troubles trophiques osseux font que vis et clous ne tiennent pas dans l'épiphyse tibiale, fostéo-synthèse est à rejeter.

/. TANTON

Les consolidations vicieuses avec déviation du pied en variis pur sont justiciables de la même intervention : ostéotomie bi-malléolaire suivie de réduction du pied. Nous avons vu, toutefois, que ces déviations, déjà rares par elles-mêmes, sont souvent compatibles avec un bon fonctionnement du pied, lorsque le degré du varus n'est pas trop considérable.

c. ïl existe^ en plus des lésions précédenles, un diastasis tibiopéronier rendu irréductible par V interposition de néoformations osseuses entre les deux os, le valgus est très accusé.

L'ostéotomie bi-malléolaire est insuffisante, il faut y ajouter la réduction complète du diastasis, condition nécessaire et indispensable pour Tobtention d'un bon résultat fonctionnel.

Le premier temps de Tintervention consistera dans l'ostéotomie oblique de la malléole interne à sa base et Tablation des hyperostoses qui Tentourent.

Le deuxième temps comporte l'ostéotomie du péroné, le redressement du fragment malléolaire et la correction du diastasis.

Deux procédés peuvent être employés pour corriger ce diastasis : — Ou bien replacer le péroné dans sa gouttière, après avoir

supprimé les néoformations osseuses interposées entre le tibia et le péroné (Quénu);

— Ou bien détacher la malléole externe par ostéotomie, et la fixer en position correcte (Destot).

Dans le premier procédé, une incision externe coudée en baïonnette longe le péroné, puis vient se placer en avant de l'articulation tibio-péronière.

Une ostéotomie linéaire, oblique en bas et en dedans, est pratiquée sur le péroné, dans le foyer de fracture. Le tissu de cicatrice, les fragments osseux et les ostéophytes qui comblent la gouttière tibio-péronière sont enlevés au ciseau, la gouttière creusée jusqu'à ce que les surfaces puissent s'adapter et s'appliquer étroitement. Le péroné est alors fixé au tibia, soit par enclouage, soit par vissage, au moyep d'une vis de Lambotte; après intervention, il ne doit plus exister de ballottement astragalien (fig. 163).

Ce procédé, excellent en principe, se heurte à quelques écueils en pratique. Le fragment péronier inférieur, non soutenu à son extrémité supérieure, bascule autour de la vis qui le fixe au tibia, conserve son obliquité première et maintient Télargissement de la mor-

Fig. 163. — Vissage correct, le iragment inférieur du péroné est en rectitude, le diastasis et le valgus sont corrigés. (Le péroné était fracturé à sa partie moyenne) (Quénu).

laise; le diastasis est corrigé, mais la déviation en valgus persiste. En outre, très souvent, par suite de Tostéoporose du fragment et de l'épiphyse tibiale, la vis ne tient pas et ne remplit pas le rôle qu'on lui demande (fig. 164).

Dans le deuxième procédé, on remplace la section du péroné dans son foyer de fracture par « une ostéotomie oblique de cet os, détachant la malléole externe en totalité, et partant du tubercule antérieur du tibia pour remonter, en haut et en arrière, au-dessus des ligaments. Il est alors facile de faire basculer cette malléole externe complètement détachée, et de refaire ainsi la pince malléolaire sans s'inquiéter de creuser ni de visser cette malléole » (Destot). Dès que la malléole externe est mobilisée, on ramène le pied sous son centre de pression normal en le portant en hyper-adduction.

En somme, Vosléotomie bi-malléolaire répond au traitement des cas relativement simples que nous avons envisagés jusqu'ici.

Il est de règle de la pratiquer successivement sur chaque malléole, à la faveur de petites incisions locales. Cette technique expose à des insuccès, parce qu'elle ne permet pas d'explorer complètement l'articulation. Il nous semble préférable de pratiquer systématiquement une arlhrotomie régulière et large ; elle renseigne sur la situation exacte de la malléole interne, ordinairement transportée

en dehors; elle peut montrer l'existence, sur la joue externe de cette malléole non fracturée, d'une petite cale osseuse (Vignard), ou l'interposition, entre la malléole et l'astragale, d'un tissu de cicatrice (Quénu), qui s'opposent à la réduction de ce dernier.

d. Le diaslasis tibio-péronier est considérable^ r astragale enclave' entre le tibia et le péroné, le valgus extrême', les lésions sont anciennes, les surfaces articulaires modifiées et soudées par une ankylose fibreuse.

L'ostéotomie bi-malléolaire est insuffisante dans ces cas.

Deux procédés opératoires peuvent être employés :

1° La résection tibio-péronière orthopédique]

2° Vastragalectomie.

a. Résection tibio-péronière orthopédique. — « Très bonne opération, dit Kirmisson, lorsqu'on peut conserver les deux malléoles, la résection tibio-péronière est encore bonne quand on ne sacrifie pas-

F'ig. 164. — \'issage défectueux, le diastasis est corrigé, mais la déviation de la malléole externe en dehors et le valgus persistent (Quénu).

:25i J. T ANTON. — FRACTURES.

la malléole externe, sinon c'est une très mauvaise opération ». Ollier, depuis longtemps, avait insisté sur l'absolue nécessité qu'il y a à conserver les malléoles. Il est nécessaire, quelquefois, de sacrifier la malléole interne, friable, souvent en grande partie résorbée ; on essaiera dans la mesure du possible de reconstituer une malléole aux dépens du tibia par une résection modelante (Terrier et Hennequin) ; la malléole externe doit être conservée à tout prix, si l'on Yeut éviter les déviations ultérieures du pied.

L'intervention comporte, comme premier temps, une ostéotomie oblique du péroné et la mobilisation du fragment inférieur. Si la malléole interne peut être conservée, elle est détachée à sa base d'un coup de ciseau et libérée des ostéophytes qui l'entourent; ■assez souvent elle devra être sacrifiée.

Le pied étant luxé en dehors, l'extrémité inférieure du tibia, saillante en dedans, est réséquée à la scie et au ciseau, dans toute sa largeur, sur une hauteur aussi minime que possible, 5 à 10 millimètres au plus; toutes les productions ostéophytiques antérieures ou postérieures sont abrasées (1). L'astragale est alors replacé sous le tibia. Il peut être nécessaire de réséquer le péroné d'une longueur égale à la hauteur de la résection tibiale; cette résection se fera, •comme dernier temps, après réposition de l'astragale.

b. Astragalectomie. — La technique de l'astragalectomie est assez connue pour que nous n'ayons pas besoin d'y insister.

Bien que préconisée par de nornbreux auteurs, en particulier par Kirmisson et ses élèves, la résection tibio-péronière semble actuellement céder le pas à l'astragalectomie. Plusieurs raisons, en effet, plaident en faveur de cette dernière. Les altérations du cartilage d'encroûtement, les déformations secondaires des surfaces articulaires, constantes dans les vieux cas, l'existence de trousseaux fibreux réunissant l'une à l'autre les surfaces articulaires, obligent à la résection partielle de la surface tibiale et de la poulie astragalienne : le résultat obtenu est fatalement une ankylose tibio-tarsienne, et, si celle-ci est susceptible de donner un résultat fonctionnel satisfaisant, elle est inférieure à la néarthrose qu'on obtient après l'astragalectomie.

L'astragalectomie, supprim.ant l'agent de la déviation, l'astragale, s'oppose à la reproduction de la déformation ; en supprimant toute pression sur la surface articulaire tibiale déformée, elle fait disparaître les douleurs; enfin, elle permet d'obtenir une mobilité du pied plus considérable que celle que donne la résection tibio-péronière. Après l'astragalectomie, le calcanéum tend à se placer en varus, poil) HusTiN (Soc. belge de chir., 26 nov. 1910) a employé, pour aborder la réf^ion, au lieu des deux incisions latérales classiques, Tincision antérieure en fer à cheval de Bardenheuer, avec section de toutes les parties molles. Cette incision nous paraît indiquée seulement dans les cas où l'on cherche une arthrodèse tibiolarsienne.

sition favorable au point de vue fonctionnel. En outre, il est possible de corriger, par une ostéotomie, la déviation en dehors de la malléole externe lorsqu'elle est excessive ; cette ostéotomie suffit toujours pour rétablir les mors de la pince, sans qu'il soit nécessaire d'enclouer la malléole externe au tibia.

Deuxième cas. — La fracture du pilon tibial est associée à une fracture malléolaire, mais l'équilibre antéro-postérieur est seul compromis.

Os cas se traduisent cliniquement par une luxation ou une subluxation antérieure ou postérieure du pied sans déviation latérale.

« U objectif du chirurgien doit être de ramener coûte que coûte le pied sous son centre de pression normat » (Destot). En d'autres termes, la réposition du fragment plus ou moins déplacé du pilon tibial n'est rien, la réduction de la luxation du pied est tout; la fixation de ce fragment ne signifie rien si la luxation du pied n'est pas réduite. La conduite à tenir est différente, suivant qu'il s'agit d'une fracture marginale postérieure avec luxation du pied en arrière, ou d'une marginale antérieure avec luxation du pied en avant.

a. Fracture marginate postérieure, avec fracture des malléoles et luxation du pied en arrière, sans déviation latérale. Quatre interventions peuvent être pratiquées : 1° La réposition sanglante du fragment, avec réduction de la luxation du pied ;

2o La résection du fragment ; 3" L'astragalectomie ; 4° La résection tibio-tarsienne.

Chacune d'elles a ses indications: les deux premières sont des procédés de choix, les dernières, des procédés de nécessité.

P RÉPosiTioN SANGLANTE. — Elle s'adrcssc aux fractures relativement récentes, sans productions ostéophytiques. L'intervention comprend deux termes :

a. La mobilisation, la réposition et la fixation du fragment tibial;

p. La réduction de la luxation du pied, après ostéotomie et mobilisation des malléoles.

Le manuel opératoire, réglé par Destot, est le suivant : Premier temps. — Incision péronière, verticale dans sa moitié supérieure, oblique en bas et en arrière, comme le fragment péronier lui-même, dans sa moitié inférieure.

Ostéotomie linéaire oblique de la malléole externe dans le cal et mobilisation du fragment inférieur.

Deuxième temps. — Incision interne en baïonnette : la branche verticale suit le bord postérieur du tibia et s'arrête à la base de la malléole interne, la branche horizontale occupe toute la largeur du tibia en passant sur la partie la plus saillante, la branche antérieure,

J. TANTON

oblique en bas et en avant, descend sur le scaphoïde (fig. 165). A la faveur de Tincision verticale, on glisse derrière la face postérieure du tibia un ostéolome, de façon à mobiliser le fragment marginal, puis on essaye de réduire. Pour cela, on insinue entre le plateau tibial et la face supérieure de Tastragale le manche d'un davier ou une rugine de Lambotte, et en faisant levier, on abaisse fortement Tastragale ; la réduction est assez souvent obtenue. Au

besoin, on peut s'aider, pour y arriver, de la section du tendon d'Achille.

Troisième temps. — Si la réduction échoue, on procède à l'ostéotomie oblique de la malléole interne ; la section part de l'angle que fait le plateau tibial avec la malléole.

Le pied est alors complètement luxé en dehors, le plateau tibial devient visible dans son entier, la loge sous-tibiale est libérée des productions fibreuses qui l'encombrent. Les mêmes manœuvres sont reprises, la réduction estalors facilement obtenue.

Toute ostéo-synthèse du fragment est ordinairement inutile ; il suffît de maintenir le pied en flexion forcée dans un appareil plâtré pour abaisser le fragment marginal et l'appliquer contre le tibia. Lorsque le fragment marginal postérieur refend largement la malléole interne, sa fixation peut être obtenue au moyen d'une agrafe réunissant les deux fragments de cette malléole.

Malgré Tintervention sanglante, la réposition parfaite est souvent difficile à obtenir, la coaptation n'est jamais absolument anatomique, à cause de l'inégalité des surfaces fracturées, aussi n'est-il pas rare de voir le déplacement du pied se reproduire, au moins partiellement (l).