C. Réduction par action continue. Extension continue

— Que le déplacement fragmentaire — et nous avons surtout en vue

(1) Voy. Bouchet, Thèse de Paris, 1906.

(2) Voy. : Bardenheuer et Groessner, Traduction française, Paris, 1908. — Grashey, Mùnch. med. Woch., Bd. LVI1I, 1911. — Harte, Annal s ofSurg., vol. LIV, sept. 1911. — Hennequin et Lcewy, Fractures des os longs, Paris, Masson, 1904.

— Krôklein, Congr. allem. de chir., 1908. — Lonhard, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXXIII, 1911. — Zuppinger, Corresp. Blalt. f. Schweiz. Mrlzte, 1905, Bd. XXXV. — Wettstein, Corresp. Blatl.f. Schweiz. Mrlzte, 1909, Bd, XXXIX.

ici le chevauchement — soil primilif ou secondaire et, clans ce dernier cas, qu'il soit ou non favorisé par la direction même du Irai L de fracture et la disposilion des surfaces — c'est le cas des fractures obliques ou spiroïdes des diaphyses — , son maintien ou sa reproduction dépendent, d'une part, de la contraclilité active des éléments musculaires, d'autre part, de leur élasticité passive.

La contraclilité des éléments musculaires se traduit normalement par leur tonicité, anormalement par leur contracture.

La contracture musculaire est l'élément principal de la production ou du maintien de la dislocation fragmentaire dans les premiers moments qui suivent la fracture; elle est d'origine réflexe et a pour cause la douleur. Elle ne dure toutefois que quelques jours, et la contractilité musculaire n'est plus alors représentée que par la tonicité, qui est le propre du muscle vivant.

L'élasticité musculaire « ne dépend pas du système nerveux; elle est la même sur le vivant et sur le cadavre récent. Elle s'oppose à la tension passive du muscle et tend à le réduire à sa longueur naturelle, c'est-à-dire à celle qu'il aurait si ses points d'attache se rapprochaient au point de le relâcher complètement. C'est, après la période de contracture, le facteur le plus important de dislocation secondaire. C'est elle qu'a principalement à combattre l'extension permanente » (Montandon) (1).

Contractilité et élasticité musculaires sont des phénomènes permanents ; pour lutter contre cette action constante, il faut une force constante, et cette force, c'est Y extension continue (Ilennequin).

L'extension continue devient donc un procédé de réduction; la réduction progresse au fur et à mesure que disparaît la contracture musculaire, que se résorbe l'hématome, que se corrige le déplacement principal. C'est, en outre, un procédé de contention, puisqu'elle s'oppose, de façon permanente, à la reproduction du déplacement.

Nous ne saurions faire ici l'historique de l'extension continue qui remonte à Hippocrate et Galien; nous nous contenterons de dire que ses protagonistes, en France : Tillaux, Hennequin, etc., à l'étranger: Bardenheuer, Zùppinger, etc., l'ont poussée, surtout Bardenheuer, à un degré de perfection considérable, au détriment, il est vrai, de la simplicité de la méthode (2).

(1) On peut également ajouter, comme facteur du maintien du déplacement fragmentaire, l'élasticité des parties molles autres que la substance musculaire. L'inactivité favorise la rétraction de ces parties de môme que celle des muscles ; lors de dislocation permanente, elles se groupent, dans le tissu cicatriciel, de façon désordonnée ; par contre, une extension permanente porte les libres à se grouper parallèlement à la traction exercée, phénomènes qui permettent de parler d'une « mécanique du tissu conjonctif » (Montandon, Arch. gén. chir., 1911).

(2) Il naît lous les jours, en France comme à l'étranger, de nouveaux appareils à extension continue, modifications plus ou moins heureuses des appareils d'Hcnnequin et de Bardenheuer, ou appareils de fortune ; nous ne saurions entrer dans le détail de leur description.

Il esta remarquer quel'extensioncontinue qui, pendant longtemps, fut un procédé appliqué seulement à quelques fractures, en particulier aux fractures de cuisse (Volkmann), est devenue, à l'heure actuelle, entre les mains d'Hennequin et surtout de Bardenheuer, de leurs élèves et de leurs imitateurs, une véritable méthode générale de traitement et que toutes les fractures dont les déplacements sont tels que la réduction immédiate sous anesthésie s'y montre insuffisante, en sont justiciables. Comme la réduction manuelle, l'extension doit être appliquée le plus tôt possible après l'accident.

En pratiquera force exlensive sera demandée soit à despoids, soit à l'élasticité des ressorts ou du caoutchouc; la traction au caoutchouc serait même, pour certains auteurs (Destot, Dupuy de Frenelle), supérieure à la traction par les poids et les ressorts; plus soutenue, elle amène plus rapidement la cessation de la contracture musculaire.

La conire-extension est réalisée soit par une force passive, une résistance — le poids du corps du malade, par exemple, dans le cas de fracture du membre inférieur — , soit par une force active agissant en sens inverse de la première : un deuxième poids tirant à une extrémité opposée, le ressort refoulant simultanément et en sens inverse ses deux points d'appui.

Nous réserverons la description des appareils d'extension continue à l'étude des différentes fractures auxquelles ils s'appliquent; nous n'étudierons ici que les principes généraux de la méthode, prenant pour type les fractures du membre inférieur.

Les appareils qui utilisent l'élasticité des ressorts, appareils dont celui de Delbet pour l'humérus est le type (Voy. Fractures de la cliaphyse Iwmérate), demandent deux points d'appui, l'un au-dessous, l'autre au-dessus du trait de fracture. La tension du ressort réalise l'extension et la contre-extension ; on augmente progressivement cette tension jusqu'à ce que la réduction soit obtenue. 11 est indispensable de vérifier quotidiennement, par l'examen clinique et la radiographie, les résultats acquis, jusqu'à ce que la correction soit complète.

Dans les appareils à extension continue au moyen de poids, ou bien le point d'appui de la traction est pris sur des saillies osseuses du segment inférieur du membre fracturé ou sur le levier osseux sousjacent — toujours au-dessous du trait de fracture par conséquent, — les muscles sont placés dans le maximum de relâchement (demiflexion), et la traction — « qui doit être égale ou supérieure à la somme des résistances s'opposant au déplacement cherché, sous peine d'être stérile » (Hennequin et Lcewy) - atteint 6 à 7 kilogrammes pour le membre inférieur, c'est le procédé d'Hennequin (Voy. Fractures de la diaphyse fémorale) ;

Ou bien la traction s'exerce sur le membre par l'intermédiaire du manchon des parties molles et des téguments. Des bandelettes d'em-

plaire adhésif (leucoplasle) (1) sont appliquées sur toute la hauteur du membre jusqu'à sa racine; quel que soit le niveau du trait de fracture, le membre est en position d'extension, la charge atteint 20 à 30 kilogrammes pour le membre intérieur, car la déperdition de force occasionnée par le frottement du membre sur le lit est souvent considérable : c'est le procédé de Bardenheuer (fig. 38).

Dans les deux procédés, la contre-extension est faite simplement parle poids du corps du blessé.

De ces deux procédés, le premier, d'une façon générale, est préférable, la transmission de la traction au segment mobile se faisant

Fig. 38. — Appareil de Bardenheuer pour une fracLure du fémur à la partie moyenne, avec déplacement du fragment supérieur en dehors, du fragment inférieur en dedans. — a, traction longitudinale axiale: h, traction latérale amenant l'extrémité inférieure du fragment supérieur en dedans; c, Iraction latérale amenant le fragment inférieur en dehors; cl, traction latérale fixant le bassin en dehors.

d une façon plus complète; dans le second, le manchon aponévromusculaire absorbe une grande partie delà force employée.

En outre, il y a, pour sinon condamner la méthode des poids lourds, du moins lui faire préférer celle des poids légers, plus que des raisons matérielles, dont la difficulté qu'il va à faire supporter

(1) On peut préparer extemporanémcnt des bandelettes adhésivcs en étendant sur des bandes de toile de la pâte de Unna liquéfiée par chauffage au bain-marie. La formule de cette pâte est la suivante :

Gélatine 1 000 grammes.

Eau 2 000 —

Fondre au bain-marie et ajouter :

Oxyde de zinc en poudre 300 grammes.

Glycérine blanche 150

Saïol 20 —

à des malades des charges considérables par suite de la douleur qu'elles entraînent. Comme Ta montré Ed. Weber, la loi de Hooke, d'après laquelle, en derà de la limite d'élasticité d'un corps (1), Tallongementdececorpsest proportionnel à la force de traction exercée sur lui, ne s'applique pas au muscle. Pour ce dernier, « un même accroissement de traction produit d'emblée un allongement d'autant plus minime que le muscle est déjà tendu ». Ainsi, alors que sous une charge de 1 kilogramme un fil métallique s'allonge de 5 millimètres par exemple, puis de 5 nouveaux millimètres sous une nouvelle charge de 1 kilogramme si un muscle s'allonge de 5 millimètres sous une première charge de 1 kilogramme, il ne s'allongera que de 4 millimètres sous un deuxième kilogramme, de 3 millimètres sous un troisième, etc. Au delà d'une certaine charge, il y a rupture musculaire; de telle sorte, qu'au delà du poids nécessaire pour obtenir un certain degré d'extension du muscle, la surcharge ne fait que produire des déchirures des parties molles.

Il faut donc être particulièrement économe de l'élasticité du muscle et, comme conclusion pratique, ne pas appliquer une extension permanente sur un membre lorsqu'il se trouve dans uneposition telle que cette élasticité est déjà largement mise à contribution, car une traction, même énorme, serait alors de peu d'effet sur la dislocation à réduire. « Ce n'est qu'après avoir placé les muscles en état de relâchement, c'est-à-dire « en puissance d'allongement », que la traction entraînera, en les allongeant, le fragmenta réduire »(Montandon). Pour le membre inférieur, la position de relâchement est la demi-flexion du cou -de-pied, du genou et de la hanche.

Ceci démontre donc la supériorité de la traction permanente en demi-flexion (Hennequin, Zùppinger) sur la traction permanente en extension (Tillaux, Bardenheuer).

En outre, même lorsqu'elles respectent l'intégrité des fibres musculaires, les charges lourdes ont des dangers. Elles distendent les muscles et leur laissent souvent un allongement persistant qui amène du flottement dans les articulations. C'est ainsi que Jottkowitz (2), sur 38 fractures de la diaphyse fémorale traitées par une forte traction, trouva 25 blessésqui conservèrent une articulation du genou ballante. Spanau a observé, après de trop fortes tractions, de véritables dislocations du genou, Weicherl (3), Kûttner, des paralysies dans le domaine du sciatique poplité externe, paralysies dues non pas à une compression de ce nerf sur le col du péroné, mais à une traction agissant sur le tronc même du sciatique, comme le démon-

(1) On appelle limite d'élasticité d'un corps la limite de déformation qu'il peut subir tout en reprenant sa forme primitive dès que la force déformante cesse d'agir sur lui.

(2) Jottkowitz, Med. Klinik, 1911.

(3) Weichert, Berl. klin. Woch., Bd.L, p. Si.

trait l'existence d'une aneslhésie dans le territoire des saphène et cutané péroniers.

A l'extension continue telle qu'on la pratique ordinairement, c'est-à-dire dans le sens longitudinal seulement, on peut toutefois objecter : d'une part, qu'elle n'a que peu d'influence sur le fragment supérieur, libre d'obéir à la tonicité musculaire, lorsque toute connexion entre les deux fragments est abolie ; d'autre part, qu'elle n'agit que sur un seul déplacement : le chevauchement; or, la réduction de ce déplacement n'entraîne pas forcément la disparition des autres, en particulier du déplacement suivant la direction et suivant l'épaisseur.

Pour obvier aupremier de ces inconvénients, Bardenheuerapplique les bandes de leucoplaste très au-dessus du trait de fracture, à la hauteur de l'insertion supérieure des muscles, dont l'insertion inférieure se fait au fragment distal ; plus simplement, on peut y arriver en plaçant le fragment inférieur, mobile, et sur lequel il est plus facile d'agir, dans le prolongement exact du fragment supérieur : c'est ainsi qu'on met en abduction les fragments inférieurs de l'humérus et du fémur dans une fracture diaphysaire moyenne ou haute.

En outre, il est possible d'agir sur les déplacements latéraux, lorsque le chevauchement est corrigé, soit par des manœuvres de réduction manuelle, soit, comme le fait Heitz-Boyer, par l'action localisée et permanente de coussins à air, soit enfin, comme le fait Bardenheuer, en ajoutant à l'extension continue axiale, une extension latérale pour corriger le déplacement en épaisseur, une « extension en flexion pour corriger la dislocation en levier », c'est-à-dire les déplacements antéro-postérieurs, et une extension de rotation pour corriger le déplacement circonférenciel(Voy. fig. 38, p. 75). Réduction manuelle, pressions localisées ou tractions interviennent d'après les indications fournies par l'examen clinique et la radiographie.

Extension au clou (Nagel-Extension). — L'extension continue, pratiquée comme nous venons de le dire, n'exerce sur l'os qu'une traction indirecte, c'est-à-dire par l'intermédiaire des parties molles et des téguments, d'où perte d'une grande quantité de la force et obligation de recourir à une charge relativement considérable. « La traction sur la peau peut la rompre, tend les muscles à les faire vibrer et agit peu sur les os » (Tuffier).

Et, de fait et malgré l'extension continue, il est facile de constater par la radiographie, dans les fractures diaphysaires, dans les fractures spiroïdes du tibia et les fractures du fémur en particulier, la fréquence de la persistance du chevauchement, de tous les déplacements le plus difficile à réduire (1). A telles enseignes qu'il est

(1) Malgaigne écrivait en parlant du chevauchement : « Ce déplacement est tellement rebelle que, dans l'immense majorité des cas, l'art est impaissant à le détruire. »

classique de dire que les fracLurcs du fémur, par exemple, se consolident toujours avec chevauchement.

Il est en e(ï'et impossible, lorsqu'on fait de l'extension continue par les procédés ordinaires, d'augmenter la charge dans de notables proportions sans se heurter à un obstacle absolu : la douleur à la pression. « Une traction, pour être longtemps tolérée, ne doit infliger au patient aucune souffrance capable de troubler son repos et ses fonctions » (Hennequinet Lœwy). Cette douleur à la pression, qui est en raison directe de la force déployée et en raison inverse de l'étendue delà surface comprimée, devient intolérable « lorsqu'on veut augmenter la force de traction dans la mesure nécessaire pour triompher des résistances à vaincre » (Dupuy de Frenelle).

Pour réduire le chevauchement par l'extension, il faudrait que la traction s'exerçât sur le squelette seulement et suivant l'axe de l'os. Les forces qui produisent le raccourcissement ayant leur point d'appui sur le squelette, les forces destinées à le combattre doivent, elles aussi, prendre point d'appui sur le squelette.

C'est précisément à ce principe que répond tout un groupe de méthodes récentes, applicables surtout aux fractures du membre inférieur (cuisse et jambe), méthodes de transition, qui tiennent le milieu entre l'extension continue et le traitement sanglant des fractures, empruntent à la première son principe et évitent les inconvénients de la seconde — c'est-à-dire l'action directe sur le foyer de fracture — et qui, au total, ont abouti à élargir les limites de l'extension continue : ce sont celles de Codivilla (de Bologne) et Steinmann (de Berne), et celle de Lambret (de Lille) (1).

Codivilla transfixait le calcanéum par un clou dont il se servait comme point d'appui inférieur pour exercer une forte traction sur le membre après ostéotomie du squelette, puis, comme point d'appui permanent pour un appareil plâtré destiné à maintenir l'allongement obtenu par la traction. Steinmann, en 1907, modifia cette méthode. Il transfixe Tépiphyse inférieure d'un fémur fracturé avec un clou et applique la traction aux deux extrémités de ce clou

(1) Voy. Anschutz, Mùnch. med. Woch., 1909, et XXXIX* Congr. ail. de chir., 1910.— Ânzoletti, Centralbl. f. Chir., 1908. — Bacquiè, Thèse de Paris, 1911. —

Fig. 39. — Extension au clou par la méthode de Steinmann (Lenormant).

Ce procédé, employé par Wilms, Becker, Anschùiz, Morian, Walther, etc., a donné de nombreux succès.

Quanta Lambret, dont la méthode s'applique parliculièrement au tibia et à l'humérus, il transfixe, par deux broches, «es deux épiphyses supérieure et inférieure de l'os fracturé et, se servant de ces deux broches comme point d'appui, il les refoule cxcentriquement au moyen de deux attelles latérales intermédiaires dont on peut faire varier la longueur par une crémaillère. Les deux fragments osseux sont ainsi écartés l'un de l'autre jusqu'à ce qu'ils soient mis bout à bout (fig. 40).

Les procédés de Codivilla, Steinmann et de Lambret, qui suppriment tout point d'appui sur les téguments, puisque la traction est

Fig. 40. — Réduction d'une fracture de jambe par l'appareil de Lambret

(Quénu et Mathieu).

exercée sur les clous, suppriment également, au moins en grande partie, la douleur de compression et permettent d'augmenter la force agissante jusqu'à la limite nécessaire pour la réduction. En outre, la transmission de la force se fait intégralement au squelette, sans perte dans les muscles et les téguments, si bien que l'allongement du membre produit peut être très considérable avec une charge faible : — 5 à 10 kilos pour la cuisse, 3 à 8 pour la jambe, 2 à 3 pour le bras — et qu'il est même possible d'obtenir un hyperallongement avec écarteraient des extrémités fragmentaires (3 centimètres dans un cas de Wilms).

Nous décrirons, à propos des fractures de cuisse et de jambe, les méthodes de Steinmann et de Lambret. Elles présentent toutes deux le même danger, non négligeable : l'infection possible du trajet intra-

Becker, Cenlmlbl. f. Chir., 28 nov. 1908. — Codivilla. Congr. franc, de chir., 1910, p. 76>, et Zeit. /'. Orth., Bu*. XXVII, 1910. — Dupuy dk Frenblle, Pari* chirurg., nov. 1910. — Heinemann, Denis. Zeit. f. Chir., Bel. Y, 108. — Kirschner, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXIV, 1909, p. 266. — Kobrber, Mùnch. med. Woch., Bd. LVIII,1911,p. 2107. — Lenormant, Presse med., 17 sept. 1910, p. 699. — Quénu, Bull. Soc. chir., Paris, 1911. —Steinmann, Cenlr. /*. Chir., 1907, p. 907, et Arch. f. klin. Chir., 1909. — Sussenguth, Berl. klin. Woch., Bd. XLIX, 23 mars 1912. — Walther, Bull. Soc. chir., Paris, 1911-1912. — Wilms, Centralbl. f. Chir., 28 nov. 1908.

osseux des clous, bien que la perforation de l'os en lissu sain soit moins dangereuse que l'intervention directe sur le foyer de fracture dont les tissus contus résistent moins à l'infection en raison de leur moindre vitalité (1). Aussi doivent-elles être réservées uniquement aux cas dans lesquels les procédés habituels d'extension sont inapplicables ou insuffisants, c'est-à-dire :

1° Aux fractures de date déjà ancienne, non réduites, et dans lesquelles se sont déjà développées des causes d'irréductibilité secondaire : la rétraction musculaire et les transformations scléreuses ci rca fractura ires;

2° Aux fractures à grand chevauchement, difficilement réductibles, où les autres moyens ont échoué;

3° Aux fractures comminulives du fémur, du tibia, de l'humérus;

i° A celles dans lesquelles la présence {{'excoriations ou de phlyctènes ne permet pas l'application des bandelettes adhésives ;

5° Enfin, aux fractures compliquées et aux fractures anciennes vicieusement consolidées, après ostéotomie (2).

2° Contention et immobilisation des fractures.

C'est le maintien des fragments coaptés dans leurs rapports nor- "maux ; elle doit suivre immédiatement la réduction.

La contention implique Y immobilisation du membre fracturé, et les appareils contentifs sont, en même temps, des appareils immobilisateurs.

Il est classique de dire qu'un grand nombre de fractures, sont faciles à réduire et difficiles à contenir et que l'on peut voir, sous une contention imparfaite, les déformations se reproduire. En réalité, la radiographie nous a appris que nous ne réduisons à peu près jamais les fractures, et c'est parce que nous ne faisons que des réductions approchées que les déformations se reproduisent souvent sous l'appareil contentif. Une fracture bien réduite est très facile à contenir; il n'y a plus de contracture musculaire, donc plus de tendance au chevauchement ; un appareil léger n'exerçant aucune pression sur les téguments est suffisant (3). Et, sans paradoxe, nous pouvons dire que,

(1) Koerber (Miïnch. med. Woch., Bd. LVIII, oct. 1911, p. 210) a observé, sur 70 cas ainsi traités, 33 fois (soit 48 p. 100) des suites tout à fait normales; 36 fois de l'infection des trajets, 26 fois légère, 12 fois franche, 1 fois grave. — Michaelis (Miinch. med. Woch., 1913) a observé 2 cas d'infection grave. — Schwartz a eu une mort par septicémie sur 18 cas. Ces accidents infectieux peuvent survenir malgré une asepsie rigoureuse. Ils sont précoces ou tardifs. Les premiers sont ordinairement bénins, les infections tardives habituellement graves.

(2) D'après Hennemann, une difformité, même considérable, peut, par ce procédé, être réduite dans 87 p. 100 des cas. Dans un cas de fracture comminutive par coup de feu de l'extrémité inférieure de la jambe, avec fusées purulentes nombreuses intéressant le cou-de-pied, l'extension au clou pratiquée sur le calcanéum nous a personnellement rendu les plus grands services.

(3) « Un appareil doit être passif et non actif; la force d'inertie et de résistance suffit » (Pauchet).

si nous réduisions bien les fractures, l'extension continue serait inutile; il est très peu de fractures, voire même les fractures obliques, qui n'aient suffisamment d'aspéril es pour s'opposer à la reproduction du déplacement des fragments — pour peu qu'une contention, si faible soit-elle, les maintienne en place — si la réduction a été parfaite. Quant aux fractures spiroïdes, toujours citées, elles se maintiennent très bien réduites, de par leur forme même, lorsque la réduction a été obtenue.

En somme, la contention n'est rien, la rédaction est tout (Desguin). Les fractures réduites sont faciles à maintenir et, si la contention est assez souvent difficile, c'est que la réduction n'est pas faite.

Il existe deux catégories d'appareils immobilisateurs : les appareils amovibles et les appareils inamovibles.

Dans la première catégorie rentrent tous les appareils à attelles, les gouttières métalliques, en fil de fer, en zinc laminé (Raoult- Deslongchamps, Delorme), en rotin, en carton, etc., le classique Scultet, etc., appareils dont on trouvera la description dans tous les traités de petite chirurgie. Berger, Dupuy de Frenelle, les préconisent, Delorme les a défendus (1). Leur emploi fait partie de la méthode de réduction progressive. En dehors des services q u'ils peuvent rendre, comme appareils immobilisateurs provisoires pour le transport des fracturés, ils ne sauraient convenir, à notre avis, qu'aux fractures sans déplacement et à celles dont le déplacement, facilement réduit, ne présente que peu de tendance à se reproduire. On peut en associer l'emploi à celui de l'extension continue ; ils permettent alors, par l'adjonction de pressions localisées, la réduction des déplacements aulres que le chevauchement axial.

En fait, il n'existe qu'une sorte d'appareils à la fois immobilisateurs et contentifs, ce sont ceux qui sont susceptibles de se mouler sur le membre intéressé et, durcissant rapidement, de maintenir les fragments dans la situation qu'ils occupaient au moment où l'appareil a été appliqué, de figer la réduction (Delbet). Les appareils plâtrés, les appareils silicates, les appareils en celluloïd et en guttapercha — appareils inamovibles — satisfont à cette condition. Les trois derniers sont employés surtout en chirurgie orthopédique et infantile; l'appareil immobilisateur etcontentif courant, celui qui, en raison de sa grande commodité, de sa facilité de fabrication et d'application, a vraiment pris la première place, est l'appareil plâtré, dont l'apparition révolutionna le traitement des fractures.

On trouvera dans tous les traités de petite chirurgie la technique de la fabrication et de l'application des appareils plâtrés, nous ne nous arrêterons donc pas sur ce point.

Trois sortes d'appareils plâtrés sont utilisés :

(1) Delorme, Bull. Soc. chir., Paris, 1906.

Chirurgie IV. G

a. L'appareil circulaire (1);

b. La gouttière;

c. Les attelles.

L'appareil plâtré circulaire, fait avec des bandes plâtrées entou- , rant la totalité du membre, bien que conseillé par certains, comme Calot, Judet, etc., a peu de partisans. Il expose, en effet, s'il est appliqué trop tôt, à des compressions, à des sphacèles localisés, en raison du gonflement du membre, il empêche la surveillance de ce membre, soustrait à l'examen, et permet à un déplacement de se reproduire à l'insu du chirurgien, et cela d'autant plus facilement qu'il devient très rapidement trop large lorsque le gonflement disparaît.

En pratique, la gouttière et les attelles plâtrées sont à préférer. Elles peuvent être appliquées de bonne heure malgré le gonflement, car, ne recouvrant que les deux tiers du membre, elles laissent aux tissus la possibilité de se hernier en dehors d'elles. Nous verrons d'ailleurs, à propos de chaque fracture, quels sont les appareils spéciaux qui conviennent à telle ou telle variété.

Les dangers de ïappareil plâtré. — La généralisation de l'emploi des appareils plâtrés a eu un inconvénient, c'est de donner aux chirurgiens une fausse sécurité.

Trop souvent, une fois l'appareil appliqué, le chirurgien se désintéresse de la fracture et du fracturé qu'il ne revoit pas avant la terminaison du délai fixé comme durée d'immobilisation. C'est là une grosse erreur, qui a été cause de bien des résultats défectueux et du discrédit injustifié dans lequel certains tiennent l'appareil plâtré.

Bien des déceptions, en effet, dont la moindre est la reproduction partielle ou complète de la déformation, attendent le chirurgien à la levée d'un appareil placé après réduction et non surveillé pendant le terme fatidique de quatre ou six semaines.

Un membre appareillé doit être surveillé quotidiennement, au moins pendant les dix à quinze premiers jours de la fracture. On doit interroger le malade et interroger le membre, se rendre compte s'il existe du refroidissement ou de la cyanose des extrémités — témoignant d'une compression excessive — , rechercher, par l'examen clinique et radiographique répété à intervalles variables, si la réduction se maintient. Enfin, le volume du membre diminuant au bout de quelques jours, par suite de la résorption de l'infiltration sanguine et des œdèmes, l'appareil ne remplit plus son rôle confentif, il doit alors être remplacé.

Ainsi surveillés, les appareils plâtrés ne mériteront pas les reproches qu'on leur a faits, reproches qui tiennent à une application défectueuse et non aux appareils eux-mêmes.

(1) Il est quelquefois sectionné suivant son grand axe et forme alors un appareil bivalve (Chaput).

Règles de ïim mobilisation. — Quelques règles président à l'immobilisation d'un membre fracturé :

L'appareil immobilisateur ne doit pas recouvrir plus des deux tiers de la circonférence du membre, de façon à laisser au gonflement la liberté de se produire.

Dans toute fracture d'un os long, les articulations sus et sousjacentes doivent être immobilisées, de façon à supprimer toute contracture musculaire et, par suite, toute tendance à la déformation.

Ce dernier précepte est classique ; en réalité, il est démontré actuellement que les résultats défectueux tiennent presque exclusivement à une insuffisance de réduction. Si la fracture est bien réduite, la déformation a peu de tendance à se reproduire, car les contractures sont dues à la douleur et la douleur à la non-réduction ; l'immobilisation des deux articulations du membre devient alors inutile. Ce n'est que dans les fractures juxta-articulaires que l'articulation contiguë devra être immobilisée.

Quant à la durée de l'immobilisation, elle est variable suivant l'os intéressé et l'état anatomique de la fracture ; on ne peut, à ce propos, donner que des moyennes. Nous les indiquerons à propos de chaque fracture en particulier.

Les écueils de 1 immobilisation. — Lorsque, au bout d'un temps plus ou moins long, un membre fracturé est sorti de l'appareil immobilisateur, la consolidation osseuse est faite, mais les muscles sont atrophiés ; la peau flasque, ridée, trop grande pour des masses musculaires réduites, sèche et écailleuse, desquame ; il existe de l'œdème chronique du membre, des troubles trophiquesdes poils et des ongles; les mouvements des articulations et des tendons sont douloureux et limités; les raideurs articulaires peuvent aller jusqu'à l'ankylose incomplète. Il n'est même pas jusqu'aux os qui n'aient souffert dans leur trophicité après une immobilisation trop prolongée : on sait avec quelle facilité, chez l'enfant, les fémurs immobilisés pourluxation congénitale de la hanche ou coxalgie se fracturent au moindre effort. Il faut alors, pendant une période souvent plus longue que celle nécessaire à la consolidation et se chiffrant par mois, voire même par années, qu'un traitement masso et mécanothérapique soit mis en œuvre.

Or, la guérison des fractures, au sens intégral du mot, comporte deux éléments : la réparation, en attitude normale, de l'os brisé et la restauration fonctionnelle. Partant de cette idée, que pour la réparation osseuse une immobilisation absolue était nécessaire et que celle-ci et la restauration fonctionnelle se trouvaient incompatibles, on s'est attaché, pendant longtemps, à remplir la première indication. C'est à remplir la dernière condition que tend surtout la pratique actuelle, c'est pourquoi la mobilisation précoce et le massage ont tenté de remplacer l'immobilisation systématique, et cette transformation profonde est l'œuvre de Lucas-Championnière surtout et, à

côté de lui, de Guermonprez, de Desguin, etc. « Le traitement actuel des fractures, écrit ce dernier, ne consiste plus en une expectation armée de ferrailles, de planchettes, de zincs, de cartons, le tout cimenté de plâtre, d'amidon ou de silicate. Un fracturé est un malade qui doit être l'objet de soins constants, d'examens répétés avec une fréquence discrète, une sage prudence, de mesures thérapeutiques précisées avec un sens clinique exact et tendant plus à la guérison fonctionnelle qu'à la correction des déplacements. »

Choix du procédé de réduction. — Il est difficile de formuler, a priori, des indications quant au choix du procédé de réduction, soit réduction extemporanée suivie d'immobilisation plâtrée, soit réduction par extension continue. En matière de thérapeutique des fractures, il faut être essentiellement particulariste. Chaque fracture est un cas particulier qui nécessite un traitement particulier ; les indications découlent de l'état anatomique même de la fracture. Néanmoins, et d'une façon générale, on peut dire que les fractures des diaphyses plongées au sein de masses musculaires volumineuses dont la contracture est difficile à vaincre, celles qui s'accompagnent d'un chevauchement considérable, celles dont la tendance à la reproduction est le caractère dominant, les fractures engrenées, presque impossibles à réduire manuellement et pour la réduction desquelles les muscles doivent être distendus à une longueur double de la hauteur des dentelures, sont justiciables de l'extension continue. Telles sont les fractures obliques ou transversales du fémur, les fractures obliques ou spiroïdes de la jambe, etc.

On réservera la réduction extemporanée, avec ou sans anesthésie, suivie de contention par un appareil plâtré, aux fractures faciles à réduire et à contenir, dans lesquelles la tonicité musculaire tend à maintenir les fragments bout à bout, aux fractures qui s'accompagnent de déviation angulaire, mais avec conservation du contact des fragments — car une traction longitudinale seule ne produit qu'un contact plus intime des dentelures au sommet de l'angle.

En résumé, l'extension continue bénéficie des échecs delà réduction immédiate ou de l'impossibilité d'une contention suffisante.

On peut retenir d'ailleurs, comme règle générale, que toutes les fois que l'on pourra remplacer la réduction immédiate avec immobilisation plâtrée par l'extension continue, de préférence avec traction élastique, on le fera avec avantage. En effet, l'extension continue présente, sur l'immobilisation plâtrée, des avantages incontestables. Elle supprime rapidement la douleur et la contracture musculaire, diminue la pression des fragments l'un contre l'autre, hâte la résorption du sang épanché dans le foyer de fracture, permet le massage et même la mobilisation des articulations pendant le cours du traitement. Elle entretient l'élasticité et la contractilité physiologique

des muscles; les maintenant en état de tension permanente, elle favorise leur nutrition, s'oppose à leur atrophie et accélère la résorption des épanchements intramusculaires. Enfin, elle permet la contraction volontairedes muscles du segment fracturé (auto-massage, Vallas), contraction qui favorise leur nutrition et leur circulation et s'oppose à leurs adhérences au cal.

Bailleurs, les deux méthodes, loin de s'exclure, peuvent parfois se compléter. C'est ainsi que, dans les fractures avec pénétration qui demandent à être réduites, dans certaines fractures du col fémoral, par exemple, après désenclavement des fragments par manœuvres manuelles sous anesthésie,il faut appliquer l'extension continue pour éviter la reproduction de la déformation sous l'influence de la cicatrice osseuse et de l'action musculaire.

Dans certaines conditions de milieu, on peut remplacer l'extension continue, vers le moment de la prise du cal (du quinzième au vingtième jour) soit par une gouttière plâtrée, soit par un appareil de marche.

Enfin, dans un certain nombre de cas, on sera obligé de changer de procédé dans le cours même du traitement, lorsque celui employé se sera montré insuffisant. Ceci est affaire d'expérience et de sagacité cliniques.

IRRÉDUCTIBILITÉ DES FRACTURES. — Les tentatives de réduction peuvent échouer, la fracture est dite alors irréductible. L'irréductibilité est soit primitive, soit secondaire.

Primitive, elle tient à l'état anatomique même de la fracture. L'existence d'un fragment intermédiaire désorienté, l'interposition d'esquilles dans les fractures comminutives, l'engrèneraient, l'étranglement d'un fragment par une boutonnière périostique, l'embrochement de masses musculaires voisines, la perforation de l'aponévrose et des téguments par l'extrémité acérée d'un fragment en représentent les causes habituelles.

La tension du pont périostique qui réunit deux fragments peut être une cause d'irréductibilité du chevauchement (fig. 29, p. 40). Plus on tire sur le fragment inférieur, plus on tend ce sautoir périostique, la réduction reste tout aussi impossible. Il faut, au contraire, pour réduire, relâcher le sautoir en fléchissant les deux fragments jusqu'à amener leurs extrémités au même niveau, puis redresser le membre.

Delanglade(l) a pu vérifier le rôle de ce pont périostique à l'autopsie; le chevauchement des fragments persistait malgré d'énergiques tractions, alors même que les muscles étaient totalement sectionnés.

A côté de cette irréductibilité primitive, il est une irréductibilité secondaire qui, ou bien peut compliquer une fracture primitivement irréductible, ou bien peut rendre irréductible une fracture dont la

(1) Dklanglade, Bull. Soc. chir., Paris, 1904, p. 577.

réduction était possible primitivement. Les causes en sont : d'une part, la rétraction musculaire, d'autre part, les infiltrations circafracluraires (Lane).

Alors que la contracture musculaire est un phénomène passager, fonction de la douleur et qui, surtout dans une fracture immobilisée, cède au bout de quelques jours, la rétraction est un phénomène permanent. Lorsque le levier osseux est fracturé et que les fragments chevauchent, les muscles se rétractent. Cette rétraction est fonction du raccourcissement osseux, c'est un phénomène normal qui dépend de l'élasticité du muscle. Si aucune réduction n'intervient pour rendre au squelette sa longueur primitive, cette rétraction devient un phénomène permanent, définitif; elle s'aggrave même avec le temps, car le muscle perd de son élasticité. Alors que la contracture cède à l'anesthésie, la rétraction persiste et crée, par suite, une irréductibilité secondaire définitive.

Les infiltrations circafracluraires résultent des phénomènes inflammatoires qui se passent dans tout foyer de fracture, frappent les muscles et le tissu conjonctif et se traduisent par l'organisation et la transformation conjonctive des exsudats et la dégénérescence conjonctive des muscles. Henschen, Dupuy de Frenelle, ont insisté sur ce fait déjà depuis longtemps signalé : que l'infiltration sanguine du tissu musculaire et conjonctif qui entoure le foyer de fracture produit, parallèlement, une sclérose de réaction et une prolifération de dégénérescence (1). Ces phénomènes s'aggravent d'autant plus que les tissus mous, les muscles en particulier, restent plus longtemps en état de rétraction et d'immobilité. Si donc aucune thérapeutique n'intervient pour rétablir la continuité du levier osseux et rendre aux muscles leur longueur normale, favoriser la résorp tion de l'infiltration sanguine, la nutrition et le fonctionnement du muscle, le tissu scléreux de réaction prédomine, envahit les muscles qui perdent leur élasticité et leur contractilité, « y forme des nœuds » (Lane), et, lorsque des mouvements tiraillent ces parties indurées, des douleurs apparaissent. En outre, ces tissus fibreux de néoformation s'enchevêtrent avec le cal, le périoste, les fascias, dégénèrent en une masse fibreuse, non différenciée, sans valeur mécanique ni physiologique, contractent des adhérences avec le cal, ce qui est, à notre avis, une des causes les plus importantes de la limitation des mouvements de l'articulation sous-jacente à la fracture.

La méthode de Lucas-Championnière dans le traitement des fractures (mobilisation précoce et massage).

A la base de cette méthode sont les principes suivants :

(1) Henschen, La méthode d'extension et son fondement physiologique (Beitr. z. klin. Chir., 1908, Bd. LVII).

1" L'immobilisation absolue n'est pas une condition favorable pour la réparation osseuse. Elle comporte même des dangers : les altérations trophiques du membre et du squelette qui lui sont consécutives;

2° Une certaine quantité de mouvements, un mouvement r/osé, est . la meilleure des conditions pour le processus de réparation. « Les os mobilisés, avec massage périphérique, se réparent plus vite et par un cal plus solide que ceux qui sont immobilisés » ;

3° L'immobilité ne favorise pas la réparation des tissus et des organes. Les transformations auxquelles elle aboutit : « infiltration des ligaments et des tendons, tuméfaction des synoviales, altération des cartilages, atrophie musculaire, mettent le membre dans une situation qui n'a pas à envier grand'chose à la fusion osseuse des articulations en ce qui concerne les fractures des membres ». Elle n'est qu'un pis-aller auquel on se résigne en cas de déformation menaçante et suffisante pour justifier le traitement, « car bien des sujets s'accommodent mieux de déviations légères que des prétendues rectifications de l'immobilisation... »;

4° « Le fonctionnement d'un membre n'est pas lié à son retour à sa forme normale d'une façon aussi absolue qu'on l'affirme sans cesse; les systèmes musculaire et articulaire permettent une latitude de déformation considérable avec des fonctions excellentes; le retour du membre à son maximum de souplesse articulaire et de puissance musculaire est cent fois plus intéressant que la forme même du squelette. Une bonne direction d'axe, un chevauchement qui ne dépasse pas les proportions qui pourraient amener un déséquilibre absolu du corps, une souplesse articulaire suffisante et point d'atrophie musculaire, telles sont les conditions qui doivent être mises bien au-dessus de la juxtaposition exacte des extrémités fragmentaires pour rendre au blessé les fonctions du membre qui a été traumatisé » (Lucas-Championnière).

A ces résultats aboutissent le massage et la mobilisation précoces.

Ces assertions sont étayées sur des preuves cliniques et expérimentales. Les premières abondent : ce sont la consolidation et la restauration fonctionnelle parfaites de nombreuses fractures méconnues, non ou insuffisamment immobilisées (fractures de côtes et fractures de la clavicule), la restauration fonctionnelle excellente de fractures consolidées avec des déformations persistantes.

Expérimentalement, Rigal et Vignal avaient montré qu'en irritant le cal par des frottements répétés chaque jour la période cartilagineuse est prolongée et l'ossification retardée, alors que, si ces irritations sont suffisamment éloignées les unes des autres, le cal résiste et augmente de volume — ce qui revient à dire qu'une minime quantité de mouvements favorise la formation du cal, alors que des mouvements étendus l'entravent.

De récentes expériences de Cornil el Goudray (1) ont confirmé ces résultats. Ces auteurs n'ont pu obtenir de pseudarthroses chez les animaux en mobilisant un foyer de fracture; les mouvements augmentent la production de cartilage, accroissent le volume du cal, mais la consolidation se produit. Inversement, sur un membre rigousement immobilisé, le cal se forme mal, il reste maigre, peu développé, indigent (2).

Donc, l'immobilisation absolue est néfaste à la vitalité osseuse.

Elle est néfaste également à la vitalité et à la fonction des tissus mous. Reyher et Menzel (3) ont montré expérimentalement qu'après soixante-deux jours d'immobilisation dans le plâtre on observe, sur le membre immobilisé, l'atrophie des muscles, le raccourcissement des ligaments du côté où la position donnée au membre a rapproché leurs insertions, enfin des déformations osseuses au niveau des points où il n'y a plus de pressions à supporter. Les muscles sont le siège de phénomènes de myosite qui aboutissent à la sclérose; les nerfs présentent de la névrite interstitielle qui se traduit par l'apparition de douleurs plus ou moins accentuées, ordinairement tardives, mais persistantes (4).

Sur une articulation immobilisée, les muscles ne travaillent pas; or, il est nécessaire qu'ils récupèrent de bonne heure leurs fonctions pour prévenir les adhérences au cal, l'atrophie, les raideurs, etc. C'est pourquoi il faut éviter les appareils qui, à de rares exceptions près, immobilisent muscles et articulations.

Par contre, sous l'influence de la mobilisation précoce et du massage, « les articulations et les ligaments restent souples, les gaines libres, les tendons lisses ; le tissu cellulaire se débarrasse des caillots qui l'encombrent, les muscles résorbent leurs exsudats grâce à la circulation qui se rétablit dans leur trame, et cette

(1) Cornil et Coudray, Rev. de chir., 1904.

(2) Les expérienees de Rossi (de Milan) (Wien. med. Woch., 1900) méritent d'être signalées.

Des fractures expérimentales, pratiquées chez le lapin, furent traitées : les premières, par massage et mobilisation précoces, les secondes, par immobilisation dans un appareil, les troisièmes, abandonnées sans traitement.

L'auteur constata que, au bout de trois à quatre jours, le cal présentait une résistance beaucoup plus grande chez les animaux de la première série. Après une semaine, le cal offrait, chez ceux-ci, une consistance osseuse, alors que la fracture n'était pas encore consolidée chez les autres.

Les animaux traités par massage et mobilisation, récupérèrent complètement les fonctions de leurs membres au bout de dix-huit jours ; ce résultat ne fut obtenu qu'au bout d'un mois chez les lapins immobilisés. D'autre part, l'examen microscopique montra que les éléments cartilagineux apparaissaient beaucoup plus tard chez ceux-ci que chez les premiers. Les lapins abandonnés à eux-mêmes guérirent plus vite que ceux dont le membre avait été placé dans un appareil, moins vite que ceux traités par le massage.

(3) Reyher et Menzel, Deut. Zeit. f. Chir., Bd. III, 1«73, p. 189.

(4) Le retard qu'apporte l'immobilisation prolongée au processus de réparation est mis en évidence par la persistance remarquable de l'ecchymose dans les fractures directes (Guermonprez).

nutrition plus active ne peut que profiter au foyer traumatique luimême, où l'ostéogenèse sera plus abondante » (Forgue et Reclus). Le traitement, la période de convalescence, les soins consécutifs en seront d'autant diminués; lorsque la consolidation est faite, « le membre est solide et en outre guéri » (Lucas-Championnière).

Cette méthode, réaction absolue contre l'immobilisation systématique et outrancière, a elle-même subi une évolution, et des deux tonnes qui la constituent : massage et mobilisation précoces, la mobilisation est considérée, à l'heure actuelle, comme le fait le plus important, le massage n'étant qu'un adjuvant, d'ailleurs précieux. C'est, en somme, l'application précoce, voire môme immédiate, <lu mouvement au membre traumatisé qui forme le fond de la méthode de Lucas-Championnière, méthode que cet auteur synthétise dans la formule lapidaire bien connue : « Le mouvement, c'est la vie. »

Nous n'insisterons pas sur cette méthode, que son auteur a longuement décrite dans différents ouvrages et défendue ardemment clans de nombreux articles et communications (1).

Il faut toutefois reconnaître que, aussi bien du côté des immobilisateurs que des mobilisateurs, il y a eu de l'exagération, mais — et ceci est à la décharge de la méthode et de son auteur — que ce sont surtout des imitateurs enthousiastes qui sont responsables de ces excès et des échecs que la méthode de Lucas-Championnière a eu à enregistrer. Pour eux, quoi qu'en ail dit Lucas-Championnière, qui l'admet dans les cas où la mobilité fragmentaire est considérable, mais en restreint au maximum la durée d'application ("2), l'immobilisation était condamnable, tout appareil superflu ; le massage, à lui seul, guérissait les fractures, il faisait disparaître la douleur, réduisait les déplacements, favorisait la consolidation, restituait la souplesse aux articulations, la vigueur aux muscles. La thérapeutique des fractures se trouvait singulièrement simplifiée, elle se réduisait au massage.

En pratique — et la preuve n'a plus besoin d'être faite — si le massage bien fait a de grands avantages au début du traitement d'une fracture, en faisant disparaître la contracture, permettant

(1) Lucas-Champioxmère, Traitement des fractures par le massage et la mobilisation, Paris, 1895, etCongr. intern. chir., Paris, 1900 ; Conyr. franc, chir., 1909.

(2) Voici, en eiï'et, ce que dit à ce sujet Lucas-Championnière, in Traitement des fractures par le massage et la mobilisation, p. 7 : « En réalité, pour beaucoup de fractures dans lesquelles les fragments sont peu mobiles, l'immobilisation ne fera pas grand'chose pour la restitution de la forme. Même dans les cas de fractures à grande mobilité fragmentaire, l'immobilisation complète ne donnera, en général, qu'un rétablissement imparfait de la forme. Toutefois, dans ces cas, cette immobilisation devient une nécessité, et ce rétablissement relatif de la forme devient la condition du rétablissement suffisant des fonctions. C'est là fout ce qu'il faut retenir du principe ancien de la restitution de la forme par l'immobilisation. »

une exploration clinique plus complète du foyer, facilitant la réduction, favorisant la résorption de répanchement et de l'infiltration sanguine, la disparition du gonflement, activant la circulation locale et la nutrition des muscles (1), s'il présente également une valeur incontestable dans le traitement des séquelles, fait de façon inconsidérée — et le fait est fréquent — il peut avoir de gros inconvénients. Le massage pratiqué sur un cal a quelquefois provoqué sa résorption ; chez les enfants dont le périoste est très actif, il augmente l'irritation de ce dernier, déjà accrue par le trauma, provoque une prolifération osseuse considérable qui, dans les fractures juxta-articulaires, aboutit à une limitation souvent extrême des mouvements de l'articulation, voire même à l'ankylose.

Et le massage, chargé à lui seul de la réduction, de la contention,, comme l'ont voulu faire quelques imitateurs, a conduit à de véritables désastres. Négliger la forme au profit de la fonction, sous prétexte qu'on voit les pires déformations s'adapter à la longue et être compatibles avec une fonction presque intacte, c'est oublier qu'il est quantité de circonstances où la fonction ne va pas sans une forme rigoureuse, en particulier au membre inférieur; « c'est nier que deux surfaces absolument similaires ne sont pas plus aptes à s'unir vite et bien que deux surfaces de constitution dissemblable, c'est oublier ce fait bien démontré par la clinique et par l'anatomie pathologique, à savoir : que la surface de fragments qui chevauchent n'a que peu ou pas de tendance à fournir les matériaux d'une réparation osseuse, que, dans ces cas, le cal est indirect, moins solide, souvent retardé, c'est admettre que l'augmentation de longueur des muscles qui résulte d'un raccourcissement notable de l'os ne nuit pas à leur fonctionnement, c'est méconnaître enfin les effets compressifs d'un cal volumineux sur les muscles, les vaisseaux et les nerfs et le trouble qui résulte des déviations axiales des segments de membre... C'est bien assez que le chirurgien ait à déplorer les cals volumineux d'une fracture irréductible ou d'une contention difficile, sans avoir à chercher, pour ses autres fractures, à atténuer ses regrets et ceux de ses malades, en admettant que l'irrégularité de la forme n'est pas incompatible avec un fonctionnement utile » (Delorme) (2).

(1) Les expériences de Castex et Gourewitch (1891) ont montré que la réparation osseuse est entravée par l'épanchement sanguin dans le foyer de fracture. Elle ne commence véritablement, dit Sée, que lorsque les surfaces fracturées sont débarrassées des liquides répandus autour des fragments. Or, le massage refoule ces épanchements séreux et sanguins à distance du foyer de fracture et, dans ce sens, favorise la formation du cal. Les expériences de Berne, de van Monsegeil, prouvent également que le massage favorise la résorption des épanchements.

La réduction peut être gênée par l'épanchement sanguin lorsque celui-ci est très abondant ; en favorisant sa résorption, le massage facilite donc la réduction.

(2) Delorme, Bull. Soc. chir. Paris, 27 mars 1900.

En réalité, « l'expérience a démontré que le traitement par le massage, sans nul appareil de redressement et de contention temporaire, s'applique à moins de fractures qu'on ne l'avait soutenu tout d'abord. La qualité la plus précieuse qu'on lui reconnaisse c'est d'empêcher l'immobilisation» (Desguin). La véritable formule a été donnée par Guermonprez : « Le massage ne doit pas être employé à la manière d'un procédé en quelque sorte spécifique. C'est un élément dans une série de soins complexes, difficiles ; il faut savoir en varier l'emploi pour l'approprier à chacun des cas particuliers : il faut faire, en outre, la part de la réduction, de la contention et de tous les soins consécutifs sans négliger la mobilisation; il convient même de combiner ces ressources, de les enchevêtrer, sans s'astreindre à une formule trop étroite. »

Inversement, la valeur de la mobilisation précoce dans le traitement des fractures s'est accrue, en tant que traitement préventif des raideurs articulaires, de l'atrophie musculaire. Son importance augmente avec l'âge dessujels, les altérations capsulo-ligamenteuses et synoviales apparaissant d'autant plus rapidement que les sujets sont plus âgés.

En somme, faire bon marché de la coaptation osseuse est une erreur, de même que s'en soucier d'abord uniquement, en remettant à plus tard le traitement fonctionnel. La vérité est entre les deux. La recherche de la forme régulière de l'os fracturé doit rester, aujourd'hui comme autrefois, une préoccupation importante pour le chirurgien. Quant à la restauration fonctionnelle, elle a pris, à l'heure actuelle, dans les préoccupations du chirurgien et la direction générale du traitement des fractures, la place qu'elle doit avoir, et il n'est plus de mise de la réserver pour la période de convalescence, c'est-à-dire après la consolidation osseuse seulement. Nous devons à Lucas-Championnière d'avoir appris « ce qu*a de faux et de dangereux le dogme de l'immobilité absolue » (Reclus). L'emploi des appareils immobilisateurs a été restreint, et l'on s'efforce non plus seulement de combattre, mais de prévenir l'atrophie musculaire et les raideurs articulaires. Dans ce but rien ne vaut les mouvements actifs, « l'exercice des muscles par eux-mêmes et, dans la mesure permise, l'usage du membre conservé ou repris à une date toute précoce ». Les mouvements actifs sont, en effet, une merveilleuse synthèse du traitement; ils s'adressent à la fois à la musculature, à la nutrition et aux articulations (Fay).

D'autre part, si la reconstitution exacte du levier osseux dans ses caractères de forme et de surface n'est nullement indispensable, il n'en importe pas moins que les déplacements, et en particulier les déviations axiales, soient corrigés; c'est là un point capital. Et c'est dans le sens d'une réduction très marquée de la durée d'immobilisation, de la mobilisation précoce d'abord passive, puis rapidement

active, des articulations juxtafracturales et éloignées — dans les limites où elle est compatible avec le maintien de la réduction des fragments — de la prophylaxie des artropathies et de l'atrophie musculaire, avec le massage comme adjuvant, de la reprise précoce des fonctions du membre, que l'entente s'est faite actuellement entre mobilisateurs et immobilisateurs. Ce procédé mixte a abouti à la diminution considérable de la durée de la période d'incapacité temporaire qui sépare la consolidation anatomique de la guérison vraie, fonctionnelle.

En résumé, « entre la mobilisation et l'immobilisation, il n'y a rien de contradictoire; chacune des deux ressources doit avoir sa juste part; au clinicien sagace, il appartient d'en faire une équitable répartition ».

Quelques indications générales, quant à la durée de l'immobilisation, peuvent découler de la connaissance des dates critiques de la soudure des diaphyses, de la « prise du cal ».

L'humérus se consolide vers le dix-huitième jour, le péroné vers le quinzième ; les os de l'avant-bras demandent douze à quatorze jours, le tibia de trois à quatre semaines, le fémur trente à quarante jours.

Ce ne sont là que des indications assez élastiques; elle permettront toutefois de ne pas prolonger l'immobilisation, à moins d'indication spéciale tenant à la forme même de la fracture (fracture spiroïde, par exemple), et de commencer, de façon précoce, la mobilisation et le massage, sous cette réserve que l'on sera très prudent, que les premiers mouvements exécutés seront faits avec une très grande douceur et n'auront que peu d'amplitude.

Et sans entrer dans le détail de la conduite à tenir pour chaque fracture, nous pouvons établir quelques grandes lignes.

Dans les fractures diaphysaires, deux cas peuvent se présenter :

1° Ou bien la fracture ne présente ni mobilité anormale, ni déplacement (fractures incomplètes, fractures engrenées); à ces cas conviennent le massage et la mobilisation passive immédiats, le membre étantimmobilisé dans l'intervalle des séances de traitement. La mobilisation active du membre sera commencée de très bonne heure, vers le huitième jour et les fonctions reprises également très tôt.

2° Il existe de la mobilité et un déplacement des fragments. Avant tout il faut réduire, coapter les fragments. La coaptation sera maintenue par un appareil contentif, mais l'immobilisation ne sera prolongée que pendant un temps aussi court que possible. Dès que la soudure osseuse sera suffisante, on retirera momentanément l'appareil pour procéder quotidiennement à une séance de massage et de

mobilisation d'abord passive, puis active. Entre chaque séance, le membre sera à nouveau immobilisé dans son appareil. D'ailleurs, tout au moins pour le membre supérieur, il est souvent possible, avec certains appareils actuels, de mobiliser lès articulations sus et sous-jacentes, dans l'appareil même, pendant toute la durée de la consolidation, tout en maintenant la coaptation des fragments.

La méthode ambulatoire tlansle traitement des fractures(l).

La nécessité de mobiliser rapidement les articulations et les muscles du membre fracturé a conduit, pour les fractures du membre inférieur, à la méthode ambulatoire.

C'est en France et en Belgique que sont nées ces tentatives, avec Bérard (1831) et Seutin (1834), qui faisaient déambuler leurs fracturés du col fémoral. Après les premières tentatives rationnelles de Thomas (de Liverpool), de Hessing, de Cassel (1878), la méthode fit de nombreux adeptes en Russie, en Allemagne, en Amérique et en France ; Kraûse, Korsch, Dollinger, Bardeleben, Reclus, Sorel, Guermonprez, P. Delbet, sont les principaux protagonistes de la déambulation dans les fractures du membre inférieur. Toutefois ses partisans se placent à deux points de vue tout à fait différents.

Les uns, le plus grand nombre, cherchent uniquement à soustraire le malade à l'obligation de rester Fig-. il. — au lit. Les appareils qu'ils appliquent prennent, au- Étrier métaidessus du loyer de fracture, sur des saillies osseuses iquc'

telles que le chapiteau tibial à la jambe, l'ischion à la cuisse, un point d'appui pour un levier rigide (un étrier métallique le plus

souvent) (fig. 41), levier qui transmettra directement au sol le poids du corps. Les malades marchent comme des amputés; le foyer de fracture et le segment du membre sous-jacent au trait de fracture sont soustraits à l'action du poids du corps, ils se trouvent comme suspendus à l'intérieur de l'appareil et soumis, de par la pesanteur, à une

(1) Voy. Brûlé, Thèse de Paris, 1901. — Cestax, Gaz. des hàp., 1897, n° 17. — Delbet, Bull. Soc. chir., Paris, 1911. — Félizet, Thèse de Paris, 1899. — Giitard, Thèse de Paris, 1903 (on trouvera dans cette thèse un historique complet de la question). — Lateyke, Thèse de Paris, 189 i.— Le Guern, Thèse de Paris, 1899. — Mocquot et Garaven, Rev. de chir., 1911. — Reclus, Bull. Soc. de chir., Paris, 1897. — Sorel, Arch. prov. de chir.t mai 1901, p. 21b, et XIV* Congr. franc, de chir., 1901. — Thinesse, Thèse de Nancy, 1912.

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Fig. 42. — Appareil de marche de Reclus pour fractures de jambe.

extension continue. La contention et la déambula tion sont assurées par deux appareils différents. L'appareil de Reclus pour les fractures de jambe en est le type (fig. 42).

Les autres, avec Delbet, mettent au premier rang le rétablissement de la marche normale par le jeu actif des muscles, des tendons et des articulations du membre fracturé lui-même.

Le même appareil réalise, à la fois, la contention des fragments et la sustentation du corps. La réduction, obtenue par l'extension aux poids, est « figée » par l'appareil appliqué sous traction. Les points d'appui sont pris aux deux extrémités du segment de membre fracturé, sur des saillies osseuses (ischion et condyles fémoraux pour la cuisse, chapiteau tibial et évasement malléolaire pour la jambe), si bien que, pendant la marche, le poids du corps n'est pas supporté par le membre fracturé, mais transmis du segment supérieur au segment inférieur par l'appareil lui-même. La marche se fait sur la plante du pied même; « la rigidité de quelques-unes des pièces du bandage supplée à la rigidité défaillante du squelette » ; les muscles et les articulations du membre fracturé y concourent d'une façon active. Le type de ces appareils est celui de Delbet pour les fractures de jambe.

On voit donc bien, et l'on ne saurait trop y insister car elle est méconnue par beaucoup, la différence qui existe entre les deux méthodes : l'une qui emploie un appareil de marche, et dans laquelle le segment de membre fracturé est inactif, l'autre, véritable méthode de marche, dans laquelle les muscles, les tendons et les articulations du segment de membre fracturé lui-même concourent à la déambulation.

Très nombreux sont les appareils de marche pour les fractures du membre inférieur, fractures de cuisse ou de jambe ; nous décrirons les principaux à propos des différentes fractures auxquelles ils sont applicables.

Critique de la méthode. — Les appareils de marche ont été, tour à tour, vivement critiqués et défendus. Hennequin, entre autres (1), a élevé contre leur emploi un certain nombre d'objections : Tillusion des points d'appui sur des saillies osseuses noyées dans le tissu cellulo adipeux ou musculaire, points d'appui qui ne peuvent être obtenus qu'au prix de pressions énergiques, intolérables et dangereuses pour la peau, l'insuffisance de la contention et, par suite, la possibilité d'un déplacement secondaire des fragments, enfin, un retard dans la formation du cal, la persistance de sa mollesse (cal ostéo-cartilagineux), voire même son absence complète.

La pratique a démontré que la première objection était excessive; l'examen radiographique permet de constater le maintien de la

(1) Hennequin, Bull Soc. chir., Paris, 1er déc. 1903.

réduction malgré la marche; enfin il est bien démontré, à l'heure actuelle, qu'une petite quantité de mouvements dans un foyer de fracture est favorable à la consolidation osseuse, si bien que la déambulation est devenue une méthode de traitement des retards de consolidation dans les fractures du membre inférieur.

En outre, la méthode ambulatoire présente un certain nombre d'avantages qui lui sont propres : surveillance très facile, guérison plus rapide des fractures (Routier a vu une fracture de jambe ainsi traitée guérir en vingt-cinq jours), sans amyotrophie, sans raideurs articulaires ni troubles trophiques, suppression du séjour prolongé au lit, possibilité pour le blessé de reprendre ses occupations (1), maintien de l'organisme dans de bonnes conditions physiologiques, point capital chez le vieillard. Même en faisant abstraction de la plus grande rapidité de la consolidation, le véritable bénéfice de la méthode tient à ce que, aussitôt cette consolidation acquise, les articulations et les muscles du membre fracturé se trouvent « en état de marche», sans qu'on soit obligé de soumettre le malade, comme après une immobilisation prolongée, à un long traitement masso et mécanothérapique. La durée de l'incapacité temporaire se trouve, de ce fait, considérablement réduite.

Et ces avantages s'adressent au premier chef, sinon uniquement, à la méthode de Delbet, application aux fractures diaphysaires du membre inférieur des principes de la mobilisation précoce. Les résultats obtenus par l'auteur, par Routier, Schmidt (2), Worms et Hamant (3), etc., sont des plus convaincants.

Il est en outre possible de combiner cette méthode avec d'autres, particulièrement avec l'extension continue. On pourra, par exemple, dans certaines fractures obliques de cuisse ou de jambe avec grand chevauchement, justiciables d'une extension continue, maintenir celle-ci seulement jusqu'à la prise du cal et la remplacer alors par un appareil de marche. On supprime ainsi une partie des inconvénients de l'immobilisation, en même temps qu'il est possible de prolonger la contention pendant un temps suffisamment long pour se mettre à l'abri des déviations secondaires, sans, pour cela, condamner le malade au repos complet.

Considérée ainsi, soit comme méthode initiale et totale de traitement d'une fracture du membre inférieur, soit comme adjuvant et complément d'autres méthodes, la méthode ambulatoire est une acquisition précieuse et, tout au moins pour un grand nombre de fractures de jambe, on peut en appeler, à l'heure actuelle, de ce que

(1) Krause, «au quatrième jour d'une fracture bimalléolaire, après s'être fait appliquer un appareil de marche, reprenait ses visites, montait des escaliers, marchait plusieurs heures, ce qui ne l'empêcha pas d'être guéri, et bien guéri, à la quatrième semaine ».

(2) Schmidt et Routier, Bull. Soc. chir., Paris, 22 nov. 1910.

(3) Wohms et Hamant, Arch. gèn. de chir., 1912.

Hennequin écrivait en 1897 (1) : « Espérer faire marcher utilement les blessés atteints de fracture du fémur ou du tibia n'esl, pour l'instant, qu'un beau rêve dont le lendemain, quelque désirable qu'il soit, ne peut encore être prévu. »

A vingt ans de distance, on peut répéter ce qu'écrivait Rieffel dans la première édition de ce traité : « Une profonde transformation est en voie de s'accomplir dans le traitement des fractures; il est difficile d'écrire actuellement, sur ce sujet, un chapitre didactique. Il est môme remarquable de constater que, sur un point si important de la thérapeutique chirurgicale, nous ne possédions pas, à l'heure présente, un corps de doctrine solidement établi. »

Il y a vingt ans, le massage et la mobilisation précoces se dressaient en face de l'ancien précepte de l'immobilisation. Le temps et l'expérience ont fait justice des exagérations de l'une et l'autre méthode, et il semble bien qu'à l'heure actuelle le terrain d'entente soit trouvé.

La révolution présente, pour moins profonde et moins générale que la précédente, est néanmoins considérable, et, au traitement classique des fractures diaphysaires récentes, abritées, par des procédés non sanglants, on tend à opposer, à l'heure actuelle, la réduction sanglante (2).

(1) Hennequin, Rev. d'orthopédie, 1er janvier 1897, p. 79.

(2) Voy. : Alglave et Bérard, Rapp. Congv. franc, de chir., 1911. — Augieb et Lepoutre, Rev. physioth. et orthop., 1911. — Berger, Congr. intern. de chir., Bruxelles, 1902. — Blake, Surg. gyn. et obst., vol. XIV, 19] 2, p. 338. — Bonnet, Thèse de Rordeaux, 1907. — Cantas, Lyon chir., déc. 1911, p. 617. — Charronnel et Bertrand, Rull. méd., juill. 1910. — Charbonnel, Thèse de Rordeaux, 1909, et Prov. méd., oct. 1910 et août 1911 ; Congr. franc, chir., 1895 ; Congr. intern., 1900 ; Congr. ail. chir., 1906; Congr. franc., 1911, et IIIe Congr. intern., Bruxelles. 1911. — Paul Delbet, Paris chir., 1911. — Demoulin, Rull. Soc. chir., Paris. 1911. — Devailly, Thèse de Paris, 1911. — Doumeng, Thèse de Rordeaux, 1909. — Dujarrier, Thèse de Paris, 1900; Presse méd., nov. 1902; Rev. chir., 190S; Journ. chir., sept. 1913. — Dupuy de Frenelle, Paris chir., 1911. — Forestier-Mazel, Thèse de Montpellier, 1911, — Fredet, Journ. chir., sept. 1913. — Gibbon, Annals of Surg., 1912, vol. LV. — Guibal, Thèse de Paris, 1903. — Jacoel, Thèse de Paris, 1903. — Kômo,Arch. f. klin. Chir., 1908, Bd. LXXXV. — Lambotte, Intervention opératoire dans les fractures récentes et anciennes, Lamertin, Bruxelles, 1907, et Chir. opératoire des fractures, Masson, Paris, 1913 (Presse méd., 8 mai 1909), — A. Lane, The Lancet, 26 mai 1900; Assoc. méd. britann., juill. 1910, et Transacl. of the Clin. Soc. of London, 1891. — Lagoutte, Lyon chir., janv. 1909 et févr. 1910. — Murray, The Lancet, 1902, vol. II. — Nélaton, Bull. Soc. chir., Paris, 1894. — Nidergang, Thèse de Paris, 1913. — Neyron, Thèse de Lyon, 1908. — Peltesohn, Arch. f. klin. Chir., 1908. — Soulié, Arch. Prov. de chir., 1909. — Tricaud, Thèse de Lyon, 1905-1906.— Tuffier, Bull. Soc. chir., Paris, 1899, 1900, 1901, 1902. — Tuffier et Loubet, Congr. intern., Bruxelles, 1902. — Von Saar, Centralbl. /'. Chir., 1911. — Villems, Bull. Suc, chir., Paris, 1909, et Congr. franc, chir., 1911. — Wiart, Presse méd., juill. 1911.

Que faut-il penser du traitement sanglant des fractures et, en particulier, des fractures diaphysaires fermées qui seules, ici, nous occuperont ? Doit-on considérer que la thérapeutique traditionnelle des fractures est en faillite, ou bien, inversement, que le traitement sanglant est une innovation révolutionnaire ?

Le traitement sanglant des fractures abritées est né de la constatation radiographique de l'insuffisance fréquente des méthodes ordinaires de réduction, des mauvais résultats fonctionnels obtenus, se traduisant souvent par des responsabilités pécuniaires, toutesraisons qui peuvent se résumer dans cette apostrophe de A. Lane : « Les lois, les rayons X et l'opinion publique vous contraindront à penser qu'en fait de fractures le chirurgien est tenu de faire tout ce qu'il y a de mieux. »

L'intervention opératoire dans les fractures abritées remonte assez loin. Après quelques essais timides de Moreau, en France (1805), de Kearny Rodgers (1825) en Amérique, de Howard, de Flaubert (1898), de Velpeau, Bérenger-Féraud, en 1870, appliquait largement l'intervention sanglante à la cure des pseudarthroses.

L'avènement de l'antisepsie encouragea dans cette voie. En 1886, Bircher et son élève Gaudard publiaient les résultats d'enchevillements pour pseudarthroses ou fractures irréductibles, résultats peu encourageants d'ailleurs, puisque, sur 35 interventions, on comptait 1 mort par septicémie et 1 amputation secondaire de la cuisse. Guermonprez suturait avec succès deux fractures de l'avant-bras ; Allis (1) préconisait l'intervention opératoire dans les fractures du tiers supérieur du fémur. Toutefois, au Congrès allemand de 1892, les propositions qu'émettait Pfeil Schneider, à savoir : l'intervention opératoire dans les fractures irréductibles ou incoercibles, furent jugées comme des audaces condamnables par von Bergmann.

A partirde 1894, la question était reprise de nouveau, simultanément en Angleterre par A. Lane, en France par Roux de Brignolles, Nélaton, Lucas-Championnière, Michaux. Au Congrès français de chirurgie de 1895, elle faisait l'objet d'un rapport de Heydenreich ; Berger formulait à ce même congrès une proposition pleine de sagesse qui, encore à l'heure actuelle, peut servir de ligne de conduite. « Il faut réserver, disait-il, l'intervention opératoire précoce pour les cas où plusieurs jours de soins assidus et personnels ont convaincu le chirurgien qu'une consolidation en bonne forme ne saurait être obtenue par les moyens ordinaires. » Le champ de l'intervention opératoire s'est étendu dans ces dernières années, avec Tuffier, Lane, et surtout A. Lambotte, qui en ont rénové et précisé la technique.

La défectuosité des résultats du traitement ordinaire est le prin-

(1) Allis, Med. News, 21 nov. 1891.

Chirurgie. IV. 7

cipal argument des partisans du traitement sanglant des fractures diaphysaires fermées.

Déjà, en 1894, A. Lane avait montré l'imperfection des réductions cliniques et les mauvais résultats du traitement classique. «Les moyens actuels de traitement des fractures, écrivait-il, sontsimplementdésastreux. » Kummel, en 1897, examinant 1 200 épreuves radiographiques prises sur 243 fractures différentes, ne trouvait qu'un nombre infime de réductions correctes. Tuffîer, dans diverses communications (1), établissait, comme conclusion, que les réductions que nous supposions parfaites ne Tétaient jamais, et montrait l'inanité des manœuvres externes de réduction pour les fractures chevauchantes (2).

Au contraire, la réduction sanglante des fractures se réclame de nombreux avantages :

Alors que, dans les fractures traitées par les méthodes ordinaires, non seulement la coaptation parfaite n'est jamais obtenue, mais encore la consolidation parfois traînante, la restauration fonctionnelle toujours lente à se faire et rarement complète, l'intervention sanglante, sous la réserve d'une technique appropriée et de mains expertes, permet d'obtenir la réduction parfaite, anatomique, d'une fracture et, partant, le rétablissement exact de la forme, condition éminemment favorable à la restauration également complète de la fonction (3). Elle amène, en outre, la disparition immédiate des douleurs, permet l'évacuation de l'hématome péri-fragmentaire — qui entretient les spasmes musculaires et qui, pour certains, joue un rôle dans la formation des ossifications péri-fracturaires par la dissémination des ostéoblastes (Young) — , établit un contact large entre

(1) Tuffîer, Bull. Soc. chir., Paris, 1899 et 1900. — Tuffîer et Loubet, Congr. intern. chir., Bruxelles, 1902,

(2) Une statistique récente de CharboNxNel (Thèse de Bordeaux, juin 1909) confirme ces conclusions : sur 29 cas de fractures diaphysaires, il ne compte que 2 réductions satisfaisantes et, toujours, la fonction était plus ou moins compromise ; la réduction n'était suffisante que dans les fractures avec faible déplacement et peu graves; au total, 13 p. 100 de réductions fonctionnelles, 85 p. 100 de résultats anatomiques et fonctionnels déplorables.

(3) « Si le premier desideratum dans le traitement des fractures est, en effet, le rétablissement de la fonction, le premier pas dans l'accomplissement de ce but est la complète réduction et le maintien des fragments. Les muscles étant conformés pour agir sur un levier d'une longueur donnée, si celle-ci vient à changer brusquement, il y aura, dans leurs contractions, des hésitations, de l'incertitude, que le volume du cal et la déviation des fragments ne feront qu'aggraver. Il n'est pas téméraire d'affirmer que plus le levier se rapprochera de sa conformation première, plus tôt ses fonctions se rétabliront » (Hennequin).

En outre, « pour se rendre compte de l'importance de la forme, il faut entendre les ouvriers gémir sur leurs difformités et repousser les espérances de retour de l'aptitude au travail que nous voulons leur donner... Il faut voir l'effet que produit devant les tribunaux l'exhibition de ces difformités. Les magistrats en sont impressionnés à tel point qu'ils ont établi, comme jurisprudence, la réparation de toutes les déformations, en dépit des médecins les plus compétents » (Rémy, Congr. intern. de chir., Bruxelles, 1902).

les fragments et permet la formation d'un cal à peine visible: enfin, lorsqu'elle se complète d'une ostéosynthèse suffisante, elle rend possible, de façon très précoce, la mobilisation active et le massage, toutes conditions qui favorisent la restauration fonctionnelle complète. Si bien qu'au total la réduction sanglante réclame, à son actif, une diminution considérable de la durée moyenne d'indisponibilité qu'entraîne une fracture, une restauration anatomique et fonctionnelle intégrale et précoce.

Alors que la durée moyenne de traitement d'une fracture del'avantbras par les procédés ordinaires est d'environ deux mois, de trois à quatre mois pour la jambe, de quatre à six mois pour la cuisse (1) ; elle est de vingt-cinq à trente jours pour l'humérus, de six à sept semaines pour les fractures transversales du fémur et du tibia, de quatre semaines au plus pour les fractures spiroïdes du tibia dans les statistiques de Lambotte.

A l'insuffisance fréquentedes résultats anatomiques, les adversaires du traitement sanglant opposent des résultats fonctionnels très souvent bons et habituellement suffisants, malgré l'imperfection de la réduction.

La discussion repose donc tout entière sur ces deux points :

1° Quels sont les résultats fonctionnels que donnent les procédés classiques de traitement des fractures diaphysaires abritées?

2° Quel rapport y a-t-il entre la réduction anatomique d'une fracture et la valeur fonctionnelle du membre après consolidation?

Sur le premier point, nombreuses sont les statistiques.

Sur 2 000 anciens fracturés examinés par lui en 1904, Hœnel (2) comptait près de 20 p. 100 d'infirmes définitivement estropiés (288 sur 2 021 blessés). Smith trouve, chez ses fracturés, une proportion de réduction permanente de la capacité de travail de 60 p. 100.

Si l'on envisage les diaphyses séparément et, en particulier, celles des membres inférieurs, on voit que, sur 16 fractures du fémur chez des adultes, Scudder compte 5 résultats parfaits et 11 résultats imparfaits.

Les résultats sont encore plus défectueux pour les fractures de jambe. D'après Steward (3), 40 fractures de jambe donnèrent une proportion de 48 p. 100 d'invalides à un degré plus ou moins prononcé; sur 13 fracturés revus à longue échéance, Guibal trouve 7 invalides; Lane estime à 40 p. 100, Scudder à 60 p. 100, pour les fractures fermées et 79 p. 100 pour les fractures ouvertes, la proportion d'invalides après fractures de jambe. Sur 213 fractures

(1) Ces moyennes sont insuffisantes pour Hœnel, qui estime à dix mois le temps nécessaire à la guérison d'une fracture de cuisse par exemple.

(2) Hœnel, Deutsche Zeilschr. f. Chir., 1894.

(}) Steward, cité par de Bovis, in Sein, méd., 16 févr. 1910, n° 7, p. 73.

du tibia revues à longue échéance, Saïssi en trouve 56 p. 100 entraînant une infirmité variant de 10 à 80 p. 100; Bérard (1) compte 16 p. 100 de guérisons complètes et 84 p. 100 de guérisons imparfaites avec des incapacités de travail partielles et définitives variant de 5 à 50 p. 100.

On ne saurait toutefois demander aux statistiques que des indications très générales, car les pourcentages varient, pour une même diaphyse, avec le siège de la fracture, sa forme, ses complications, les procédés employés, l'habileté du chirurgien, etc.

Toutefois, aux statistiques précédentes, on peut opposer celle de Jacob (2,i, infiniment moins pessimiste, et, pour le cas particulier de la jambe, celles de Strecker, de Wettstein, de Lôw, etc., qui trouvent, le premier 11 p. 100, le second 8,3 p. 100, et le dernier 0,6 p. 100 seulement de diminution permanente de la capacité de travail.

Comme le fait remarquer Bérard, « il y a loin de ces derniers chiffres aux proportions énormes d'invalides graves que ferait admettre le seul examen des radiographies ou même des dossiers de certains accidentés du travail », et on ne saurait s'appuyer sur les mauvais résultatsobtenuspardes procédés défectueux pour décréter la suture indispensable ».

La réponse à la deuxième proposition est formelle : La réduction « anatomique » n'est pas absolument indispensable, tout au moins dans les fractures diaphysaires, pour obtenir un résultat fonctionnel satisfaisant, et des déformations notables ne s'accompagnent pas forcément de troubles fonctionnels proportionnels, l'expérience de tous les jours est là pour le démontrer. En particulier dans les fractures des leviers, on peut avoir un résultat fonctionnel excellent, malgré la persistance d'un chevauchement fragmentaire, à condition que l'axe du membre soit rigoureusement rétabli. <■ La réduction suivant t'axe est te fait capital, alors que l'absence de raccourcissement est beaucoup moins importante, bien que ce dernier résultat soit celui auquel tient le plus la coquetterie chirurgicale » (Tuffier).

Une bonne réduction est certainement la meilleure garantie d'un cal solide, non difforme, non douloureux ; aussi est-il certain que plus on se rapprochera de la réduction anatomique, plus on pourra prétendre à un résultat meilleur. Toutefois une réduction anatomique n'implique pas forcément un résultat fonctionnel parfait, car,

(1) Bérard, Congr. franc, de chir., 1911 : trouve les proportions suivantes pour les incapacités de travail consécutives aux fractures des membres : Incapacités de 5 à 25 p. 100 =64 p. 100; de 25 à 35 p. 100 = 34 p. 100; de 35 à 50 p. 100 = 6 p. 100.

(2) Jacob (in Rapport Bérard, Congr. franc, de chir., 1911) trouve, dans un milieu militaire, que : 22 fractures du bras ont donné 21 guérisons et 1 réforme ; 31 fractures de Tavant-bras 30 guérisons et 1 réforme; 20 fractures du fémur 18 guérisons et li gratification, 1 réforme; 97 fractures de jambe, 91 guérisons,. 3 gratifications, 3 réformes.

dans le pronostic d'une fracture, entrent d'autres facteurs que la réduction parfaite et la consolidation régulière.

Nous possédons dans l'anesthésie et surtout dans les méthodes d'extension continue des moyens d'élargir, pour ainsi dire, les limites de l'intervention non sanglante, en diminuant les cas d'irréductibilité primitive, si bien que le traitement opératoire ne doit prendre place qu'en dernière analyse, après l'échec des moyens ordinaires de traitement des fractures, mis à part, toutefois, ceux où il s'impose d'emblée en raison de l'existence d'une complication.

La meilleure preuve en est dans les statistiques précédentes, de Wetlstein, Lôw,etc, statistiques qui résument la pratique des chirurgiens employant largement l'extension continue, dans celle de Bardenheuer, qui, pour les fractures de jambe « qui servent de tremplin aux champions du traitement chirurgical des fractures » et chez des accidentés de travail, ne compte que de 0,6 à 8,9 p. 100 d'invalides, chiffres singulièrement éloignés de ceux de Steward. Ces chiffres témoignent que l'on peut, par l'emploi judicieux des moyens non sanglants, obtenir de très beaux résultats en faisant courir moins de risques aux blessés. Et l'on pourrait dire, reprenant une boutade de Depage (1), que « si Lane et Lambotte, ces deux grands interventionnistes en matière de fractures, avaient mis la môme ingéniosité au service de la thérapeutique non sanglante, ils auraient encore mieux mérité de la chirurgie, car ils seraient sans doute arrivés à obtenir d'elle des résultats admirables ».

Lorsque les praticiens seront pénétrés de la nécessité de la radiographie pour le diagnostic exact et le contrôle de la réduction des fractures, de la nécessité de l'anesthésie dans presque tous les cas pourobtenir cette réduction, des dangers « de l'appareil plâtré unique, trop souvent simple cache-misère » et, après une période d'immobilisation aussi courte que possftHe, de la nécessité des « manœuvres complémentaires de rééducation précoce sans lesquelles tous les efforts de la première heure peuvent être vains », on obtiendra de meilleurs résultats des anciennes méthodes de traitement parce qu'on saura mieux s'en servir.

On a fait, à la réduction sanglante suivie d'ostéosynthèse, diverses critiques, à savoir : le retard dans la consolidation, la reproduction delà déformation, la fréquence des déviations secondaires, la production, au niveau du corps étranger, d'ostéite raréfiante et de fistules ou bien d'une ossification périostique exagérée, d'un cal exubérant avec des douleurs névralgiques.

Que valent ces critiques?

Les statistiques de Tuffier, de Lambotte, de Lagoutte confirment ce fait connu, qu'une coaptation exacte active singulièrement la

(1) Depage, Congr. franc, chir., 1911.

soudure interfragmentaire. Si les retards de consolidation s'observent assez fréquemment après certaines méthodes d'ostéosynthèse, « c'est, précisément, après les réductions approximatives, lorsque les fragments, placés simplement en contact, au moyen d'un fil, par leurs bords ou par leurs angles, restent en porte-à-faux et n'ont pas été véritablement engrenés ou accolés par les appareils destinés à leur maintien (1) ».

Faisant de son volume et de l'existence d'une virole périostique une condition de solidité du cal, certains chirurgiens estiment que les déviations secondaires sont plus à craindre avec le traitement sanglant, qui « brase les fragments » et les soude sans cal apparent.

En réalité, les résultats de Lambotte, Tuffîer, Charbonnel, etc., sont loin de confirmer l'opinion précédente. La réduction sanglante a, au contraire, montré qu'on peut avoir une consolidation osseuse parfaite avec un cal périostique nul ou presque nul, le cal interfragmentaire étant réduit à une cicatrice linéaire et, a fortiori, qu'un chevauchement léger des fragments n'estpas indispensable, comme on l'avait prétendu, pour activer le travail de réparation en favorisant le développement d'un gros cal périostique (2).

Quant à la production d'ostéite raréfiante au niveau du corps étranger, à l'élimination spontanée de celui-ci par la suppuration développée autour lui, à la production de fistules, à l'ostéite hypertrophiante douloureuse durant des années et à la nécessité d'une intervention secondaire pour enlever les agents de fixation, ce sont là des faits incontestables, survenant en dehors de toute faute certaine d'asepsie opératoire, et souvent après des mois et des années de tolérance. Ils sont d'autant plus fréquents que les corps étrangers sont plus volumineux; leur proportion atteint d'un tiers à un cinquième des cas suivant la région, % lype de la fracture et les réactions individuelles (3).

(1) Cette question est encore discutée, et de nombreux chirurgiens, parmi les interventionnistes (Roberts, Freemann, Ressert, Martin, Darrach, etc.), ont signalé des consolidations très tardives après ostéosynthèse. Dujarier les a observées dans 14,8 p. 100 de ses interventions. Si les faits sont connus et assez nombreux, leur interprétation est plus difficile ; il semble qu'il faille incriminer « les caractères les plus spécifiques du traitement opératoire lui-même, c'est-à-dire : la suppression de tout épanchement plastique entre les os et autour d'eux, du fait de l'incision et de la toilette des extrémités osseuses, l'adaptation trop rigoureuse des os qui supprime les jetées ostéophytiques d'un fragment à l'autre, et l'immobilisation absolue des fragments » (Voy. Sem. méd., n° 41, 8 oct. 1913).

(2) Pour Thiéry {Congr. franc, de chir., 1911), le cal n'est qu'une difformité, souvent précieuse, mais toujours vicieuse, une chéloïde osseuse que la réduction anatomique permet d'éviter. La réunion per primam peut être obtenue pour les os comme pour les autres tissus. Toutefois, malgré une coaptation idéale, on peut voir se produire un cal périostique volumineux, lorsque des décollements périos tiques étendus accompagnent la fracture.

(3) Sur 15 ostéosynthèses, Bérard dut enlever 10 fois l'agent de fixation; 8 fois dans un délai de deux à cinq ans à cause de douleurs névralgiques, de gonfle-

C'est en raison de cetle considération que certains chirurgiens, parmi lesquels Hennequin, Demoulin, Schwartz, Willems, tout en acceptant la réduction sanglante pour certaines fractures, ne pratiquent pas d'ostéosynthèse et assurent la contention par des moyens indirects, appareils plâtrés par exemple.

En pratique, nous dirons, avec Lucas-Championnière et Tuffier, qu'en matière de réduction sanglante des fractures il ne faut faire l'ostéosynthèse que si le maintien des fragments en bonne position est impossible sans elle, et, qu'en fait de corps étrangers, « le plus petit est le meilleur et sa suppression l'idéal ». Dans les fractures danslesquellesles dentelures, les irrégularités des surfaces fracturées sont telles qu'elles permettent un emboitement réciproque des fragments si parfait (réduction en jeu de patience), qu'une contention légère suffit à les maintenir, l'ostéosynthèse est inutile ; lorsqu'elle est nécessaire, le fixateur de Lambotte, appareil amovible réalisant une contention externe des fragments, devient le procédé de choix.

En réalité, l'objection fondamentale que l'on peut faire à la réduction sanglante des fractures et qui, à notre avis, en limite l'emploi à des cas bien définis, est que cette opération n'est pas sans danger en raison de l'infection opératoire toujours possible, quelle que soit la sécurité du lieu où l'on opère, et d'autant plus à craindre qu'il s'agitdediaphyses profondes, du fémur par exemple (1). Cen'estdonc que dans les cas où le traitement non sanglant aboutirait à une infirmité définitive que l'on devra appliquer le traitement sanglant dans l'espoir d'obtenir mieux.

En outre, ce sont là des interventions très difficiles qui demandent un outillage spécial et surtout une expérience consommée de la part de l'opérateur. La chirurgie des fractures, écrivait Tuffier (2), est actuellement des plus difficile dans son exécution, la plus dangereuse dans son application défectueuse, si elle est la plus féconde en résultats satisfaisants; un foyer de fracture s'infecte plus facilement que n'importe quelle plaie, l'altération des tissus, leur vitalité et leur défense atténuées, la présence des caillots sanguins, des fragments de muscles, des parties fibreuses déchiquetées, sont autant de facteurs éminemment favorables au développement des microbes», etBérard ajoute: « Cetle chirurgie est dès aujourd'hui et restera l'apanage des opérateurs éprouvés que ne surprennent ni les difficultés imprévues, ni les plans opératoires remaniés en cours d'exécution. »

ment, 2 fois à cause de suppurations tardives dans l'ancien foyer de fracture. Lambotte a dû enlever les plaques, vis ou fils de cerclage dans une proportion de 46 p. 100 des cas pour les plaques de prothèse perdue, 37 p. 100 pour les vissages perdus, 23 p. 100 pour les fils.

(1) Lambotte compte 9 morts sur 367 opérés, soit 1,7 p. 100.

(2) Tuffier, Bull. Soc. chir., Paris, mai 1910.

Indications de la réduction sanglante dans les fractures diaphysaires abritées. — Il en est d'absolues, pour lesquelles l'accord est fait. Telles sont : les fractures primitivement irréductibles par interposition musculaire ou fibreuse, existence d'un fragment intermédiaire désorienté ou d'une esquille déplacée, etc. (Voy. p. 85); les fractures qui s'accompagnent de lésions vasculaires ou nerveuses, ou dont les esquilles déplacées et saillantes menacent un paquet vasculo-nerveux voisin ou les téguments.

Les indications relatives dépendent du segment démembre atteint, de la variété de la fracture, de la nature du déplacement, de la plus ou moins grande difficulté de réduction, et, surtout, de la plus ou moins grande gêne fonctionnelle que l'on est en droit de craindre à la suite de la fracture. Elles résultent, par suite, de l'échec des procédés ordinaires et en particulier de l'extension continue.

Il est difficile, pour ces cas, de donner des précisions, et c'est précisément là que des considérations secondaires, telles qu'une plus grande pratique des appareils de la part du chirurgien ou, au contraire, le tempérament chirurgical, des conditions de milieu favorables, la profession et l'âge du sujet, la fonction du membre intéressé, font incliner dans un sens ou dans l'autre. Néanmoins il est possible de tracer quelques grandes lignes.

Il est toute une série de fractures qui donnent habituellement de mauvais résultats par les procédés ordinaires : les unes, en raison même du segment de membre qu'elles intéressent, — telles sont les fractures de l'avant-bras — ; les autres, de par leur niveau sur la diaphyse intéressée — fractures sous-trochantériennes et supra-condylienne du fémur, fractures supra-malléolaires du tibia — ; d'autres enfin, de par la forme du trait — fractures obliques et spiroïdes. Ces fractures ont pour caractères communs :

— L'extrême difficulté de la réduction du déplacement primitif, soit parce qu'il est complexe et de sens différent pour chacun des os dans les segments de membre à deux os, soit parce qu'il est maintenu par des muscles puissants dont on ne peut annihiler faction, soit parce que l'un des fragments a des dimensions trop minimes pour permettre d'agir facilement sur lui (fractures juxta-articulaires) ;

— La reproduction fréquente de la déformation sous l'appareil, précisément parce que la réduction est toujours insuffisante ;

— Des troubles fonctionnels consécutifs sérieux.

lien est d'autres qui demandent, de parla fonction même du membre intéressé, une restauration morphologique parfaite : telles sont la plupart des fractures articulaires.

A ces divers cas convient l'intervention sanglante, mais on conçoit qu'il y ait là toute une série de degrés.

Il existe, parmi les déplacements et dans les degrés de ces déplacements, une sorte d'échelle de gravité; il en est qu'il faut réduire

à tout prix, tels le déplacement angulaire, le chevauchement axial considérable ; l'intervention sanglante se trouve indiquée si les moyens ordinaires de réduction échouent.

Il en est d'autres dont la persistance est compatible avec un bon résultat fonctionnel, tel le déplacement suivant l'épaisseur, si le tiers environ des surfaces fracturées reste en contact et si l'axe du membre est intégralement conservé (Murray, Démons et Charbonnel).

En somme, on peut ramènera deux règles générales les indications <ie l'intervention sanglante dans les fractures fermées :

1° Il faut intervenir immédiatement dans toute fracture que l'on sait devoirdonner un résultat fonctionnel mauvais. Et la radiographie, en permettant de juger de l'importance du déplacement primitif, sera d'un précieux secours pour cette appréciation.

2° On n'interviendra, dans les autres fractures, qu'après un essai loyal des méthodes ordinaires, en consacrant à ces manœuvres les dix ou quinze jours qui séparent le moment de la production de la fracture du début de la consolidation et en vérifiant les résultats par la radiographie. Et, parmi ces méthodes ordinaires, il faut faire une large place à l'extension continue qui peut être appliquée à toutes les diaphyses, aussi bien du membre supérieur que du membre inférieur.

Contre-indications. — Il est des contre-indications absolues ou relatives, définitives ou temporaires à l'intervention sanglante.

Les lésions concomitantes des téguments, les dermatoses chroniques, l'existence d'excoriations, de phlyctènes, contre-indiquent l'intervention au moins immédiate, celle-ci exigeant, en effet, une intégrité absolue et une désinfection soigneuse et prolongée de la peau.

La vieillesse n'est pas toujours une contre-indication, s'il n'existe pas de tare organique (Lambotte a obtenu des succès en intervenant •chez des sujets de soixante-trois et soixante-six ans). Par contre, le diabète, l'albuminurie, les cardiopathies feront repousser l'emploi de €ette méthode au profit du traitement non sanglant.

Signalons que la trop grande comminution du foyer de fracture est une contre-indication à l'intervention sanglante.

TECHNIQUE. — Notre intention ne saurait être d'écrire ici un chapitre de technique opératoire ; nous renvoyons pour cela aux livres de Lambotte et au rapport d'Alglave (1); nous nous contenterons d'indiquer les grandes lignes de l'intervention.

Il faut considérer deux points dans le traitement sanglant des fractures fermées :

(1) Lambotte, L'intervention opératoire dans les fractures récentes et anciennes, Lamertin, Bruxelles, 1907, et Masson, Paris, 1913. — Alglave. Rapport Concjr. fr. chir., 1911.

1° La réduction des déplacements; 2° La contention des fragments.

1° Réduction des déplacements. — Premier temps. — Il consiste dans l'ouverture large du foyer de fracture par une incision qui permettra toutes les manœuvres de réduction tout en respectant les organes importants. Le foyer de fracture est examiné, débarrassé du sang et des caillots qu'il contient, les extrémités fragmentaires libérées des parties molles qui parfois s'interposent entre elles, le périoste décollé. Toute résection des extrémités osseuses est interdite, car elle rend la coaptation parfaite impossibleet entraîne un raccourcissement. Les esquilles qui pourraient gêner la réduction et la coaptation sont enlevées ; si elles ont un volume suffisant, elles sont soigneusement mises de côté, enveloppées dans une compresse aseptique pour être reposées et fixées après réduction de la fracture, car, comme l'a montré Lambotte, elles peuvent continuer à vivre et prendre part à la constitution du cal.

Deuxième temps. — C'est la réduction proprement dite de la fracture. C'est là une manœuvre ;t on ne doit se tenir pour satisréduction obtenue est parfaite, t bien savoir, en effet, que l'oue fracture, l'incision des téguments, ne facilitent nullement la réduction et que les mêmes difficultés restent à vaincre après comme avant.

Deux procédés permettent cette réduction :

a. Des tractions indirectes pratiquées sur le membre ;

6. Une action directe sur les fragments au moyen d'instruments spéciaux.

On les combine ordinairement pour arriver à la réduction.

a. Tractions indirectes. — Ce sont des tractions exercées sur

le membre soit par un aide, soit mieux (car elles doivent atteindre

80 ou 100 kilos) au moyen d'appareils : la vis de Lorenz, le treuil

d'Hennequin et surtout le tracteur à levier de Lambotte, etc. (fig. 43).

Lorsque le chevauchement est à peu près totalement corrigé,.

Fig. 43. — Tracteur à levier de Lambotte

quelques manœuvres directes exercées sur les fragments, en particulier un effort de levier pratiqué au moyen d'un instrument rigide (rugine de Lambotte) permettront souvent la coaptation.

b. Action directe sur les fragments. — Dès que le chevauchement présente une certaine importance, la manœuvre précédente est ordinairement insuffisante pour en obtenir la réduction ; il faut alors recourir au procédé de la « mise à angle » des fragments (fig.44).

Fig. 44.

— Réduction par la manœuvre de mise à angle des fragments (Lambotte).

Ce procédé convient particulièrement à la réduction des fractures transversales dentelées. Les deux fragments étant bien libérés, chacun d'eux est saisi avec un davier, des tractions excercées perpendiculairement à Taxe du membre les font saillir par l'incision cutanée. Leurs extrémités sont alors mises au contact par un de leurs bords, de telle façon qu'elles forment un angle saillant à l'extérieur; le redressement du membre est obtenu progressivement par traction longitudinale sur le membre et par pression sur les daviers. La figure 44 fera comprendre cette manœuvre.

Dans les fractures obliques avec chevauchement et rotation des fragments, on réduira le chevauchement par traction sur le membre, de façon à placer les surfaces fracturées à peu près en regard, en môme temps qu'on corrigera le déplacement par rotation. Lorsque l'affrontement des surfaces est obtenu, les fragments sont momentanément coaptés au moyen d'un davier coudé de Lambotte (1)

(1) L'action directe sur les fragments s'exerce au moyen d'instruments spéciaux ; forceps de Lane, daviers de Tufficr, de Lambotte, dont tout un jeu est nécessaire: daviers droits ou coudés, de forme ou de grosseur différentes suivant les os et l'âge du sujet.

J. TANTON

(fig. 45). « Il faut, si l'affrontement n'est pas parfait, desserrer la pince et recommencer les tractions en les combinant à de petits mouvements de rotation suivant Taxe, jusqu'à ce que le trait de

fracture soit réduit à l'état de simple fissure » (Lambotte).

Dans les fractures obliques à trois fragments, le troisième fragment rend souvent la réduction difficile. Si son ablation est indispensable pour faciliter la réduction, il faut en faire la reposition une fois cette réduction obtenue.

Fig. 45. — Davier coudé en L de Lam botte pour coapterles fragments.

2° Contention desfrag-ments.

— Elle peut être simple, directe ou indirecte, ou double, à la fois directe et indirecte. Directe, elle s'adresse aux fragments mêmes, c'est Yostéosynthèse; indirecte, elle est assurée au moyen d'appareils externes. La combinaison de l'ostéosynthèse et d'un appareil externe réalise la contention double, directe et indirecte.

a. Contention simple directe,

ostéosynthèse. — Elle comprend de nombreux procédés que nous

passerons rapidement en revue :

a. Ligature ou cerclage des os. — Il se pratique soit au moyen

d'un fil organique non résorbable, dont

le meilleur est le crin de Florence (Wal-

ther), soit, et plus fréquemment, avec un

fil métallique de bronze, d'aluminium, ou

mieux de cuivre rouge doré ou argenté

(Lambotte). Le cerclage comprend, suivant la longueur du trait de fracture, deux

ou trois anneaux de fil métallique placés

perpendiculairement à Faxede l'os (fig. 46).

Il s'applique exclusivement aux frac- L J

tures obliques dans lesquelles la longueur Fig. 46. — Cerclage d'i

du trait de fracture égale au moins deux fracture diaphysaire obii-

p • î i- >, i i, i que (Lambotte).

lois le diamètre de 1 os. Les anneaux sont

placés pendant que les fragments sont maintenus coaptés par un

davier (fig. 46).

p. Suture osseuse proprement dite. — C'est le plus ancien procédé d'ostéosynthèse (Kearny Rodgers, 1826). Il utilise les mêmes

TRAITEMENT OPÉRATOIRE DES FRACTURES SIMPLES. 109 matériaux que la ligature, mais nécessite la perforation de part en part des fragments osseux.

De nombreuses variétés de suture ont été décrites ; la meilleure est la suture en cadre de Lejars, «pie la figure il montre réalisée.