JOY

Fig. 47. a, suture en cadre, 1er temps;

jcûr

; jb, 2e temps; c, 3e temps.

v Enghevillement. - Pratiqué tout d'abord par Difienbach, dans le but de provoquer uue irritation périostique, il ne fut vraiment utilisé comme procédé d'ostéosynthèse que par Rigaud d'abord, puis par Bircher, Gaudard, etc.

La cheville peut être de métal, d'ivoire, d'os décalcifie ou môme d'os vivant recouvert ou non de périoste; les chevilles d'ivoire

ou d'os décalcifié se résorbent lentement; la cheville d1os vivant dépériosté peut se greffer (Delbet).

L'enchevillement est central, latéral ou trans fragmentaire .

Fig. 48. — Enchevillement central au bras. La cheville a été introduite dans le fragment inférieur, et on se dispose à la faire pénétrer dans le fragment supérieur (Lejars).

Enchevillement central. — La cheville est placée dans le canal médullaire des deux fragments et leur sert, en quelque sorte, de tuteur axile (fig. 48). Elle pénètre dans chacun d'eux sur une longueur d'au moins 2 à 3 centimètres, de façon à s'opposer à toute inclinaison latérale.

Enchevillement latéral. — La cheville métallique est placée dans une gouttière creusée à la gouge sur les parties latérales des deux fragments après coaptation et fixée par du ciment de dentiste (Souligoux). Ce procédé est exceptionnel.

Enchevillement transfragmentaire. — La cheville transverse les deux fragments préalablement forés soit en totalité, soit partiellement (fig. 49). Elle peut faire saillie à l'extérieur, ce qui permet

son ablation après consolidation ; le procédé porte alors le nom (ïenclouage.

Fig. 49. — Enchevillemcnt transfragmentaire. — E, première cheville transfragmentaire ; O, canal foré dans les deux fragments et destiné à recevoir une seconde cheville (Lejars).

De renchevillement transfragmenlaire il laut rapprocher le boulonnage des os de Depage (1), très voisin de ce que Ollier pratiquait sous le nom de rivure des fragments.

o. Agrafage. — Il se pratique avec les agrafes de Jacoel, de Dujarier, de Mencière, de Lane ou de Lambotte (fig. 50). Les deux fragments coaptés sont préalablement forés de trous correspondant aux dimensions de l'agrafe ; deux agrafes, placées dans deux plans perpendiculaires, sont toujours nécessaires pour éviter le déplacement des fragments autour des branches d'une agrafe comme pivot. Les agrafes triangulaires ou

(1) Le boulonnage des os de Depage nécessite

des manœuvres compliquées dans un foyer déjà Fig. 50. — Agrafage d'une frac-

traumatisé; son auteur l'a à peu près aban- turc du tibia avec une agrafe

donné. de Jacoei-Dujarier (Alglave).

quadrangulaires de Lane, ou en Y de Lambotte (fig. 51), conviennent plus spécialement aux fractures épiphysaires et juxta-épiphysaires.

jrjg, 5i. — Agrafes triangulaires, quadrangulaires et en Y de Lambotte.

e. Engainement des fragments. — Senn le pratiquait à l'aide de tubes d'os décalcifié. On utilise, à l'heure actuelle, soit des bagues

Fig. 52. — Engainement des fragments dans une fracture des deux os de Tavantbras droit au tiers supérieur (Moucbet et Lamy).

ou des bracelets métalliques (Mauclaire, Juvara), soit Fengainement des fragments dans une mince lamelle d'aluminium qui épouse leur forme (Mouchet, Tixier) (fig. 52).

Ç. Vissage. — Pratiqué tout d'abord par Langenbeck en 1860, il a été surtout perfectionné par Lane et Lambotte; c'est, pour ce dernier,

le moyen idéal de réduction des os, à condition que les vis soient adéquates à l'usage que Ton veut en faire (fig. 53).

Fig. 53. — Vissage d'une fracture épiphysaire (Lambotte).

Il convient surtout aux fractures épiphysaires. Lambotte a fait construire dans ce but toute une instrumentation spéciale dont on trouvera la description dans son livre.

Y). Prothèse métallique perdue. — La coaptation est maintenue au moyen d'une attelle

métallique forée de trous et fixée à l'os par des vis; Ollier employait des lames de platine; Quénu, Thiriar, Schwartz utilisèrent des lames d'aluminium; Lambotte emploie exclusivement des plaques d'acier doux étamé, doré ou nickelé (fig. 54). La plaque doit être modelée de façon à s'adapter exactement à la courbure normale de Fos; les vis qui la fixent sont placées aux endroits les plus convenables, la plaque étant maintenue par un davier fixateur à trois branches (fig. 55 et 56).

Fia:. 54.

- Attelle métallique de Lambotte pour prothèse perdue.

Fig. 55. — Davier fixateur à trois branches pour la prothèse perdue (Lambotte).

6. Fixateur de Lambotte. — Dernier-né d'une série d'appareils qui commence à la pointe de Malgaigne, passe par les griffes de Duplay

Chirurgie. IV. g

le fixateur de Parkhill, le râteau deJaboulay, etc., le fixateur de Lambotte a pour principe l'immobilisation des fragments par le moyen de longues vis enfoncées dans ces fragments et rendues solidaires par un tuteur externe. L'appareil comprend :

lo Des fiches, au nombre de quatre, deux pour chaque fragmentée vissant dans Tos et assez longues pour dépasser largement les parties molles; ,

2° Un appareil immobilisateur proprement dit, construit de telle façon que toutes les inclinaisons peuvent être données aux

Fi^. 56. — Ostéo-synthèsc d'une fracture du fémur par prothèse métallique perdue (Lambotte).

Yig, 57. — Fixateur de Lambotte appliqué sur une fracture diaphysaire du fémur (Lambotte).

fiches. Les deux fiches voisines du trait de fracture sont implantées dans Los par la plaie elle-même; les deux fiches distantes sont implantées dans fos à distance de cette plaie, à la faveur d'une simple boutonnière faite à la peau (fig. 57).

Parmi cette foule de procédés, il en est, comme la suture, l'agrafage, renchevillement, qui sont insuffisants à assurer par eux-mêmes une contention parfaite des fragments et nécessitent l'adjonction •dune contention indirecte externe, par un appareil plâtré par exemple.

La suture métallique est de moins en moins employée à l'heure actuelle. D'une exécution toujours laborieuse, souvent difficile, insuffisante à maintenir la coaptation exacte des fragments, insuffisante également comme solidité, elle expose à la reproduction fréquente des déplacements, en même temps qu'elle compromet la nutrition des extrémités osseuses parleur forage. « C'est un procédé peu recommandable et très insuffisant de réunion, duquel il ne faudrait pas trop attendre, et qui expose à beaucoup de mécomptes » (Tuf fier).

On a reproché à Yenchevillement central, en dehors de sa technique souvent difficile, d'exposer à l'éclatement longitudinal de la diaphyse, de favoriser l'embolie graisseuse et d'exposer à la nécrose massive de l'os en lésant la moelle. Il semble que le jugement défavorable porté sur ce mode d'ostéosynthèse soit excessif, et l'enchevillement central ou transfragmentaire, repris actuellement, a donné de nombreux succès, surtout dans le traitement chirurgical des pseudarthroses ou des fractures épiphysaires (1).

Uagrafage, d'exécution très simple dans la plupart des cas, est supérieur à la suture. La raréfaction osseuse peut toutefois mobiliser les pointes des agrafes avant que la consolidation soit effectuée, et la déformation se reproduit.

En pratique, trois procédés d'ostéosynthèse sont surtout à retenir dans les fractures diaphysaires :

i° Le cerclage, que l'on réservera aux fractures diaphysaires très obliques ;

2° La prolhèse métallique perdue, qui s'applique surtout aux fractures juxta-épiphysaires et aux fractures transversales des diaphyses ;

3° La prolhèse externe amovible par le fixateur de Lambotle. Elle représente, dit Alglave, « l'un des plus beaux progrès accomplis en ostéosynthèse, mais demande une certaine maîtrise dans son application » ; elle s'adresse surtout aux fractures transversales ou peu obliques des diaphyses volumineuses (fémur, humérus). Le fixateur permet de maintenir la coaptation des fragments tout en évitant l'introduction de corps étrangers dans le foyer de fracture; il permet également la mobilisation précoce des articulations en supprimant tout appareil de contention externe. Les deux conditions primordiales du traitement : — immobilisation des fragments, mobilisation des articulations, des muscles et des tendons — , se trouvent donc remplies ; c'est là une supériorité incontestable de ce dernier procédé.

Moment de l'intervention. — En dehors des cas où l'existence d'une complication impose une intervention hâtive, en quelque

(1) IIey Ghoves, Arch. f. Idin. Chir., lîd. XCIX, 16 oct. 1912, p. 631 ; Princetcau, Congr. fr. de chir., 1911.

sorte d'urgence, il est de règle de ne pas intervenir avant six à huit jours pour les fractures du membre supérieur, dix à quinze pour celles du membre inférieur, de façon à laisser aux hématomes musculaires le temps de se résorber, à permettre aux tissus plus ou moins contus de reprendre leur vitalité, afin d'opérer sur un milieu plus résistant et moins sensible à l'infection.

Ces quelques jours d'intervalle seront employés à des tentatives répétées et sérieuses de réduction par manœuvres externes; « en contrôlant leurs résultats parla radiographie on arrivera à renoncer,, dans nombre de cas, à des interventions qui semblaient, de prime abord, devoir être indispensables »(Bérard).

11 importe toutefois de ne pas attendre au delà, en raison du début de l'ossification du cal qui apparaît du dixième au quatorzième jour et pour éviter que les rétractions fibro-musculaires n'opposent une résistance trop considérable à la juxtaposition des fragments.

Rappelons enfin que, quelque soit le procédé choisi, l'intervention doit être pratiquée sous la garantie d'une scrupuleuse asepsie. Le nettoyage réitéré de la région, la désinfection soigneuse de la peau ont une importance capitale ; pendant l'intervention, l'opérateur doit éviter de toucher la plaie de ses doigts, même gantés.

Les résultats immédiats et éloignés de la méthode sanglante se traduisent, avons-nous dit, par la réductionde la période d'invalidité temporaire et la restauration plus parfaite de la forme et de la fonction du membre. En 1909, Lambotte pouvait présenter 188 opérés, guéris avec récupération de toutes les fonctions, et au Congrès des accidents du travail, en 1910, 30 opérés de fracture du fémur, tous guéris intégralement (1).

En résumé, le traitement des fractures est actuellement en voie d'évolution. « Nous ne savons pas encore exactement ce que promet un traitement chirurgical plus large, et, d'autre part, nos vieilles méthodes n'ont pas encore dit leur dernier mot, surtout si nous nous décidons à les perfectionner dans le sens indiqué par Bardenheuer » (Bennett). Appliqués avec plus de soin, de minutie, plus de discernement judicieux, les procédés de réduction non sanglante sont susceptibles de donner de très bons résultats dans la majorité des cas. Pour ceux où ils se montrent insuffisants, la réduction sanglante nous offre un moyen précieux de sauver la fonction compromise d'un membre.

(1) Ce sont là des résultats qui, pour être obtenus, demandent une longue pratique et une véritable maîtrise. 11 serait erroné de se baser sur de semblables statistiques pour juger de la valeur respective des deux méthodes de réduction, sanglante et non sanglante. Aux statistiques de Lane et de Lambotte, on ne devrait opposer que celles de Hennequin, de Berger, de Bardenheuer par exemple.

L'appréciation de la valeur fonctionnelle d'un membre fracturé ou, si Ton préfère, l'estimation du degré d'incapacité de travail temporaire ou permanente qui résulte de cette fracture, dépend de multiples facteurs dont l'état du cal n'est pas toujours le plus important.

« Si, par guérison, on entend le retour des fonctions à l'état normal, écrivait Malgaigne, il n'est peut-être pas une seule fracture qu'il soit permis de considérer comme guérie parce que la consolidation est faite. » En effet, le moment de la consolidation osseuse et celui de la récupération fonctionnelle complète sont tout à fait distincts; entre eux s'écoule un intervalle de temps plus ou moins considérable qui n'est guère moindre de deux à trois mois et peut aller à plusieurs années. En outre, si la récupération fonctionnelle est, en grande partie, sous la dépendance de la réparation anatomique et, en particulier, du rétablissement de la forme, la corrélation n'est nullement absolue entre ces deux termes. On peut voir des membres fracturés présenter, avec une réparation osseuse parfaite, une capacité fonctionnelle très réduite, et inversement, ce qui prouve bien que l'état du squelette n'est qu'un facteur dans ce tout que représente la fonction du membre. En fait, toutes les parties constituantes du membre peuvent subir des altérations qui concourent à ce résultat : Y incapacité fonctionnelle. Les plus importantes sont celles qui frappent le squelette, les articulations et les muscles, si bien que, comme le disait Berger, « la fonction peut être empêchée par trois des conséquences les plus fréquentes des fractures : la déformation, la raideur, l'atrophie du membre ».

Les déformations méritent une étude particulière ; nous nous occuperons ici des altérations des articulations, des muscles et des parties molles.

A. Articulations (1). — Les séquelles articulaires d'une fracture diaphysaire sont de deux ordres : d'une part, des raideurs ; d'autre part, une laxité anormale.

a. Raideurs articulaires. — Elles sont de beaucoup les plus fréquentes ; elles intéressent surtout les articulations contiguës à l'os brisé ; elles peuvent également atteindre, parfois, des articulations très éloignées du foyer de fracture. Gosselin attribuait aux premières une origine inflammatoire et rendait l'immobilisation responsable des secondes.

(1) Voy. Gueumonpkez, Etudes sur le traitement des fractures des membres, Rousset, Paris, 1906. — Videau, Thèse de Bordeaux, 1900.

Amédée Bonnet et Tessier (de Lyon) ont signalé, à la suite de l'immobilisation prolongée d'un membre, la production d'une exhalation séro-sang uinolenle intra-articulaire (hydro-hémarthrose), la rougeur, le gonflement de la synoviale, le ramollissement et l'érosion des cartilages, puis l'ankylose, eteela, même dans des jointures très éloignées de la solution de continuité. C'est ainsi que, dans les fractures du fémur (col ou diaphyse), ils observèrent ces lésions non seulement dans l'articulation du genou, mais encore dans la tibio-tarsienne, dans les articulations du tarse et dumétatarse, ce qui éliminait l'inflammation de leur pathogénie.

Or, c'est un fait d'expérience quotidienne, qu'une immobilisation même prolongée, ne saurait amener l'ankylose d'une articulation saine. Tout au plus peut-on observer, à sa suite, un peu de diminution de souplesse et d'élasticité des tissus péri-articulaires, modifications qui disparaissent rapidement, au fur et à mesure de l'utilisation du membre et du fonctionnement de l'article. C'est l'arthrite qui crée l'ankylose et non l'immobilisation. Et si A. Bonnet et Teissier ont observé les lésions graves précitées, c'est que leurs constatations ont porté sur des vieillards dont les articulations s'altèrent beaucoup plus rapidement par le repos prolongé que celles des jeunes sujets, que l'immobilisation s'était prolongée pendant un temps considérable (six à quinze mois), et qu'enfin elles avaient intéressé des articulations déjà antérieurement altérées, soit par des poussées d'arthrite sèche, soit par des contusions directes ou indirectes concomitantes de la fracture.

En fait, les raideurs consécutives aux fractures diaphysaires ont une étiologie multiple et dépendent d'altérations articulaires, périarticulaires et musculaires concomitantes (1).

Les articula tions eontiguës à l'os brisé sont très souvent, au début de la fracture, le siège d'une hydarthrose d'abondance variable (2). Sous l'influence d'une immobilisation un peu prolongée, on peut voir se produire, comme l'ont démontré les expériences de Reyher et Menzel (Voy. p. 88), la rétraction et l'épaississemenl de la capsule, l'induration, la rigidité et le raccourcissement des ligaments, l'épaississement de la synoviale et la diminution de sa sécrétion (3).

Tout autour de l'articulation, les tendons, leurs gaines synoviales et le tissu cellulaire voisin présentent des altérations chroniques, ténosynovites chroniques à forme plastique et périténosites, rétractions tendineuses, qui limitent singulièrement le champ des mouve-

(1) Il m'a toujours p^ru, écrivait déjà Moscati en 1751, que la difficulté de mouvoir les membres lorsqu'ils ont été longtemps en inaction à l'occasion d'une fracture dépendait, au moins en grande partie, delà raideur qu'avaient contractée les parties molles faute d'exercice.

(2) L'hydarthrose du genou est un fait banal dans les fractures du tiers inférieur de la partie moyenne ou du col du fémur, du tiers supérieur ou moyen du tibia.

(3) Reyher et Menzel {Deuts. Zeit. f. Chir., Bd. III, 1873).

menls spontanés dé l'article -alors que les mouvements provoqués conservent encore une certaine amplitude— et en traînent souvent .des attitudes vicieuses du segment de membre sous-jacent à l'article. Entin les muscles eux-mêmes sont en grande partie responsables de la limitation des mouvements articulaires,par suite de leur rétraction, de la diminution de leur élasticité, de la myosite et périmyosite scléreuse qui s'étend à distance du foyer de fracture dans la zone primitivement occupée par l'hématome, par suite, surtout, des adhérences que contractent ces néoformations scléreuses — infiltrations circa-fraeturairesdeLane-,avecle cal lui-même. Ces adhérences, encore plus marquées dans les fractures infectées qui guérissent après une suppuration prolongée et avec un cal vicieux que dans les fractures, abritées qui évoluent aseptiquement, jouent, à notre avis, le rôle principal dans la limitation des mouvements articulaires. Il est facile de s'en rendre compte en palpant les masses musculaires fortement tendues au-dessous du cal, lorsque le mouvement dont l'excursion est limitée se trouve porté à son maximum d'amplitude.

Au total, les lésions juxta-articulaires, tendineuses et musculaires, ces dernières surtout, sont plus importantes dans la production des raideurs articulaires que les lésions intra-articulaires proprement dites : le principal rôle revient aux muscles, dont la rétraction est encore plus rapide que celle des tissus blancs péri-articulaires.

6. Laxité articulaire. — Une fracture diaphysaire peut être suivie d'une mobilité anormale dans l'articulation sous-jacente. Cette mobilité anormale est sous la dépendance soit d'une laxité capsulo-hgamenteuse consécutive à la distension de l'article par l'épanchement intra-articulaire (tel était le cas d'un malade de Reclus dont la jambe ballottaitcomme unmembre de polichinelle), soitdu raccourcissement du levier osseux consécutif à la fracture, souvent des deux causes réunies. Ce dernier fait est fréquent au genou, après les fractures de la diaphyse fémorale consolidées avec chevauchement; l'existence de mouvements anormaux de latéralité, un genu recurvatiim plus ou moins accentué pendant la marche, en sont la traduction clinique. Normalement, les muscles jouent le rôle de ligaments actifs et ce sont eux qui, par leur tonicité, donnent de la précision aux mouvements des articulations: les ligaments n'interviennent que pour empêcher des écarts trop considérables. Or, que par suite delà diminution notable de la longueur d'une diaphyse — diminution réalisée soit par un chevauchement très considérable, soit par une perte de substance osseuse également considérable (résection diaphysaire étendue, esquillotomiedansune fracture comminutive par exemple) — les points d'insertion des muscles se trouvent notablement rapprochés, la tonicité musculaire disparait, l'articulation devient ballante. Ollier avait depuis longtemps déjà montré qu'une résection ne doit pas raccourcir une diaphyse de plus du tiers de sa longueur, sous

peine de ballottement articulaire (1). Un malade de Mignon (2), à la suite d'une fracture comminutive, par coup de feu, du tiers inférieur du fémur, consolidée avec raccourcissement de 14 centimètres, présentait une laxilé telle que les plateaux du tibia pouvaient être reportés à 15 millimètres en dehors ou en dedans des condyles fémoraux, que la jambe décrivait un mouvement de rotation de 15° autour de son axe vertical et qu'elle se mettait en genu recurvatum très marqué. Un allongement du squelette de 5 centimètres, réalisé par une ostéotomie oblique, permit, en reculant les insertions des muscles, de rendre à ceux-ci leur tonicité, et au genou la précision de ses mouvements.

B. Muscles. — Les lésions qui peuvent frapper les muscles d'un membre fracturé sont de deux ordres : d'une part, des modifications de volume de la fibre musculaire aboutissant à Y atrophie ; d'autre part, des lésions inflammatoires chroniques aboutissant à la rétraction permanente du muscle.

a. Atrophie musculaire. — L'amyotrophieest constante dans les fractures diaphysaires, plus intense encore dans les fractures ouvertes infectées, avec suppuration prolongée, qui s'accompagnent d'une véritable fonte musculaire. Elle est soit segmentaire, et frappe alors uniquement les muscles du segment de membre fracturé, soit, et le plus souvent, totale, intéressant le membre dans son entier. Sa marche est ordinairement centripète, elle gagne rapidement la racine du membre lorsque la fracture porte sur le segment périphérique.

A l'inverse des atrophies musculaires consécutives aux lésions articulaires qui frappent avec électivité les muscles du groupe de l'ex tension (Voy. Fractures articulaires), les amyotrophiesd'origine abarticulaire sont plus diffuses et atteignent indistinctement tous les groupes musculaires.

Cette amyotrophie s'apprécie cliniquement de différentes façons : d'une part, par la diminution de tonicité des masses musculaires, phénomène primitif, antérieur à l'atrophie, facile à constater dans les segments de membre à muscles volumineux tels que la cuisse, dont les muscles deviennent flasques et mous, d'autre part, par la diminution de la circonférence du membre — procédé infidèle, car un œdème chronique peut masquer l'amyotrophie.

Hypotonicité et atrophie se traduisent par un certain degré de Darésie, proportionnel au degré d'atrophie (3).

\l) Voy. Grunewald, Monalsschr. f. Unfall.,u. Invalid., juillet 1910.

(2) Mignon, Bull. Soc. chir., Paris, 27 janv. 1909.

(3) La démonstration de l'hypotonicité est facile à faire à la cuisse. « Lorsqu'on observe attentivement un paralysé du triceps crural par hypotonicité et atrophie, au moment où il cherche à détacher le talon du plan du lit, on voit que le mouvement s'accomplit en deux temps. Dans un premier temps, le muscle se

La diminution de la force musculaire segmenlaire, que l'on met en évidenceen demandant à chaque groupe musculaire ^es™e^ «l comparativement avec le membre sam, des efforts contrariés ou que l'on peut, au membre supérieur tout au moins, mesurer au dynamomètre pe met d'apprécier cliniquement cette parés.e. A 1 examen eteTiq";Pcette insuffisance musculaire se traduit par Utomb» de l'excitabilité faradique de la fibre musculaire et une fatigue plus rapide de cette fibre lorsqu'on provoque sa tétanisa t.on par le courant «leclrique(Chavigny). ,,

Que devient cette atrophie musculaire ? Bénigne, légère, elle diminue, jusqu'à disparaître, par la reprise des fonct.onsdu membre forsqu'e 1 a atteint un certain degré, .a thérapeutique l'améliore mais elle ne disparaît jama.s complètement. Dans un cas de Berger une atrophie musculaire consécutive à une fracture de <™sse persistait enco're huit ans après l'accident et se traduisait par une différenc de 8 centimètres dansla circonférence du membreau profit du cote sain. Gallez l'a trouvée incurable, à la cuisse, 23 fois sur 62.

Mallyet Richon(l) ont formulé son pronost.c delà façon suivante. « Lorsque l'excitabilité galvanique du muscle lésé, comparée à celle du muscle homologue sain, présente une diminution exprimée par un chiffre de millièmes de watt inférieur à 100, le pronostic est favorable; lorsque cette diminution est exprimée par un chiffre supeneu. à 100 on peut dire que le pronostic est grave. » Dans certains cas, l'intensité de cette amyotrophie peut être telle que les sujets deviennent définitivement infirmes.

La pathogénie de l'amyotrophie est encore discutée. Abstract.on faite de la théorie de Gosselin, on a incriminé l'immobilisation prolongée (Rey lier) -qui, certes, joue un rôle incontestable en aggravant une atrophie déjà existante - la contusion des muscles produite par le traumatisme, les phénomènes inflammatoires dont le membre fracturé est le siège pendant la formation du cal (Latasle) ^2), les neoformations conjonctives dont les masses musculaires sont le siège après l'épanchemenl sanguin qui accompagne la fracture (Tripier et Bellin). On admet, depuis Vulpian, que, comme pour les atrophies musculaires articulaires, il s'agit là de phénomènes d'ordre réflexe, sous la dépendance dune irritation ou d'une névrite des filets nerveux sensilifs contusionnés, et Klippel, Mally et Mignot ont montre que

ramasse reprend sa longueur, sa forme et sa consistance, dans la mesure où le lui permet atrophie ; /est ensuite, et dans un deuxième temps, que le membre s'enlève » (Tassigny).

(11 Mally et Richon, Rev. de chir., 190d.

GÛEuMONrn^ soutient la même idée : les modifications que mbMntta mïïde "d'un membre fracturé sont sous la dépendance de la myos.te.dont le pre- ^"eV terme est l'induration lignoïde ou scléroïde du tissu muscula.rc avec byperronicité; le second, lhypotonicité musculaire avec parés.e, le trois.ème, lamyotrophie.

leur substratum anatomique est une atrophie numérique des grandes cellules motrices des cornes antérieures de la moelle. D'ailleurs, il est probable que ces trois éléments, inactivité musculaire, myosite chronique, action réflexe, interviennent, à des degrés divers suivant les cas, dans la production et dans l'extension de l'amyotrophie post-fracturaire.

b. Rétraction musculaire. — Elle est d'abord temporaire, et surtout marquée sur les muscles dont la fracture ou l'attitude ont rapproché les points d'insertion. Dans les cas où l'immobilisation est très prolongée, dans les fractures ouvertes et infectées surtout, les phénomènes inflammatoires primitifs font place, peu à peu, à des phénomènes de réaction scléreuse qui se traduisent : histologiquement parl'hyperplasie conjonctive intra et péri-musculaire (Castex), une dissociation des fibres musculaires avec sclérose fasciculaire, delapéri-artérite — lésions définitives, qui aboutissent à la rétraction permanente — , cliniquement par des attitudes vicieuses également permanentes — équinisme du pied par rétraction du triceps sural, par exemple.

Cette myosite chronique peut présenter des poussées aiguës, particulièrement lors des premières tentatives de mobilisation; celles-ci se traduisent par la dureté et la rigidité des masses musculaires qui deviennent douloureuses à la palpation, par la production de tumeurs localisées, de consistance ligneuse, très douloureuses, avec ou sans œdème du tissu cellulaire sous-cutané, occupant de préférence les insertions musculaires. L'insertion supérieure des adducteurs et des muscles postérieurs de la cuisse en est fréquemment le siège dans les fractures du fémur. Ces tumeurs résistent souvent au massage prolongé et au repos et sont une cause fréquente de limitation des mouvements de l'articulation voisine.

C. Téguments. — En dehors des sphacèles très localisés que Ton peut observerau niveau de la saillie anormale de fragments déplacés, des cicatrices adhérentes qui peuvent être la conséquence d'une fracture ouverte et infectée, les téguments présentent des troubles trophiques plus ou moins accusés, qui sont, comme le dit Mignon, « le miroir des troubles trophiques que les lésions médullaires, nerveuses ou vasculaires font supporter au segment de membre ou au membre ». C'est surtout après les fractures du membre inférieur, et de la jambe en particulier, qu'ils s'observent.

Ils se traduisent, ordinairement, par la coloration violacée et le refroidissement permanent de la peau, la diminution de la sensibilité cutanée, l'hypertrichose, la sudation exagérée, les altérations des ongles.

Dans les cas graves, on peut observer des bulles de pemphigus,. des ulcérations, des maux perforants.

D. Système circulatoire. — Les complications portant sur les troncs artériels ou veineux seront étudiées ailleurs; elles se résument, d'ailleurs, en tant que suites éloignées, à la production d'anévrvsmes circonscrits.

Il est toutefois une séquelle d'ordre vasculaire, qui mérite d'être signalée par son extrême fréquence, sa constance même, à la suite de fractures du membre inférieur et surtout des fractures de jambe, c'est Vœdème.

Il se présente dans deux conditions de signification tout à fait différente.

a. Apparaissant dans les premiers jours qui suivent les essais de marche, surtout marqué le soir, disparaissant le matin, dépressible sous le doigt et s'accompagnant d'une teinte violacée de la peau, il reconnaît comme cause la parésie des parois veineuses et l'affaiblissement de l'innervation vaso-motrice qu'entraîne une immobilité prolongée, la gène de la circulation de retour sous l'influence de la pesanteur. Il disparait ordinairement en quelques semaines.

Du même ordre et de même origine est l'œdème qui, dans les mêmes conditions, atteint parfois le membre sain, disparaît rapidement mais peut réapparaître au bout de quelques jours, lorsque le blessé demandant à la jambe saine des efforts excessifs, dans le but déménager celle qui a été fracturée, la met en état de surmenage fonctionnel (Imbert).

b. Préexistant à la consolidation de la fracture, persistant pendant de longs mois, voire même des années après celte consolidation, rebelle à tout traitement, à peine dépressible, siégeant surtout au niveau et au-dessous du point fracturé, s'exagérant aussi par la fatigue, l'œdème a une autre signification et une plus grande gravité. Il reconnaît comme cause : accessoirement, la gêne circulatoire due au déplacement des fragments et la prolongation des phénomènes inflammatoires dans le foyer de fracture (Imbert), principalement, comme l'ont montré Gosselin, Durodié, etc., la thrombophlébile oblitérante des veines profondes, osseuses, péri-osseuses et musculaires, voisines du foyer de fracture. Cette thrombophlébite, ordinairement limitée à ces veines profondes, peut devenir extensive et atteindre les gros troncs veineux (Voy. p. 136) (1).

Le pronostic de cette forme est moins favorable ; en dehors du danger que représente la possibilité d'embolies, l'œdème persiste souvent des années et s'accompagne de douleurs permanentes et de troubles fonctionnels prolongés. Il y a parallélisme entre l'œdème et

(1) L'œdème peut envahir le côté sain; il se localise ordinairement, pour le membre inférieur par exemple, à la fesse et à la racine dé la cuisse, le pied restant indemne. Il traduit l'extension de la thrombo-phlébite aux veines du bassin, la veine fémorale du côté sain restant perméable.

A retenir que l'œdème manqué dans les fractures sous-périostées.

les douleurs; l'un et l'autre surviennent et disparaissent à peu près simultanément.

E. Système nerveux. — Les séquelles post-fracturaires peuvent intéresser ou bien les troncs nerveux périphériques, ou bien le système nerveux central. Les premières seront étudiées avec les complications des fractures (Voy. p. 131); les secondes méritent de nous arrêter un instant.

Elles consistent, soit en une altération des cellules des cornes antérieures de la moelle, soit en une lésion des cordons blancs, en particulier des cordons antéro-latéraux.

L'atrophie des grandes cellules motrices des cornes antérieures de la moelle est à peu près constante et tient sous sa dépendance l'atrophie musculaire. Dans quelques cas, cette amyotrophie est considérable, extrêmement rapide, et frappe le membre dans sa totalité, alors même que la fracture est des plus simples; on peut même la voir envahir les membres restés sains, gagner le tronc, comme le ferait une paralysie spinale ascendante subaiguë. Mignon en rapporte une curieuse observation : un malade, qui s'était fracturé la rotule et chez lequel une intervention sanglante avait donné un excellent résultat, présentait, au bout de sept mois, une atrophie de tous les muscles du membre inférieur et de la fesse, telle qu'il ne pouvait se tenir debout sans béquilles. Puis les muscles du membre supérieur du même côté s'atrophièrent à leur tour, et le blessé eut de la difficulté à tenir sa béquille. Il^dut prendre le lit, et de l'arythmie cardiaque commençait à se manifester lorsqu'il fut perdu de vue (1).

Les mêmes phénomènes peuvent se propager de façon descendante, témoin l'observation rapportée parMachol (de Breslau) (2). Un jeune homme de vingt-deux ans, qui s'était fracturé le coude gauche à l'âge de trois ans, présentait, au moment où il fut examiné par l'auteur, une hypertrophie éléphantiasique de l'avant-bras, une atrophie des muscles et du squelette du bras et de l'épaule, un début très net d'atrophie des muscles du membre inférieur du même côté.

De semblables lésions traduisent une altération profonde et diffuse des cellules des cornes médullaires antérieures.

L'exagération des réflexes tendineux, pouvant aller jusqu'à la trépidation épileptoïde, accompagne assez souvent les fractures, celles du membre inférieur surtout; elle traduit très probablement une lésion irritative des cordons moteurs de la moelle.

Sans doute, Yalrophie osseuse calcaire de Siideck reconnaît-elle comme cause probable une altération du système nerveux central ou périphérique, mais ce n'est là qu'une hypothèse dont la preuve est encore à faire.

(1) Mignon, Les principales aiïections chirurgicales dans l'armée, Masson, Paris, 1910, p. 491.

(2) Machol, Presse méd., 1904, p. 647.

Telles sont les séquelles habituelles des fractures des membres. Elles sont extrêmement variables comme gravité et peuvent dépasser en importance celle de la fracture primitive. Aussi, quand il s'agit d'apprécier le degré d'invalidité temporaire ou permanente qu'une fracture laisse après elle, est-il indispensable de faire un examen anatomique complet du membre atteint, et encore n'est-on pns en droit de conclure d'un examen anatomique actuel à la valeur fonctionnelle ultérieure d'un membre.

u On doit savoir, en effet, que les fractures les plus bénignes peuvent être suivies d'une véritable déchéance fonctionnelle du membre, sans que l'examen des parties anatomiques justifie, en apparence, cet amoindrissement de force et de motilité (Mignon) », et, en outre, que l'appréciation de la valeur de ces constatations anatomiques dépend d'une foule de conditions susceptibles de la modifier dans le présent et dans l'avenir (1).

C'est ainsi que, dans l'appréciation de la diminution delà fonction articulaire doivent entrer deux facteurs : d'une part, la suppléance possible par une articulation voisine; d'autre part, la profession. Une ankylose partielle de l'épaule peut être parfaitement compensée par la mobilité de l'omoplate sur le thorax; de même, l'insuffisance des mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras peut être en partie compensée par la supination numérale. Il n'en est pas de même au membre inférieur, où les suppléances fonctionnelles n'existent pas au même degré.

L'importance de la profession est également considérable : tel fracturé de jambe, ayant des fonctions sédentaires, est susceptible de reprendre ses occupations de façon beaucoup plus précoce qu'un ouvrier obligé de se tenir debout ou de marcher toute la journée, a fortiori qu'un ouvrier dont la profession exige un fonctionnement parfait de tous ses membres (couvreur, charpentier, etc.).

Si la constatation d'une atrophie musculaire après une fracture est chose banale, son siège et l'appréciation de son degré ont, par contre, une extrême importance dans l'évaluation de la valeur fonctionnelle d'un membre. Dans sa statistique, Gallez l'indique comme l'une des causes de la prolongation du chômage ou de l'invalidité dans 62 cas sur 116, et cette prolongation varie entre huit mois et cinq ans. Pour cet auteur, nombreux sont les casoùla faiblesse du membre persiste, laissant, dans la suite, une gène permanente de la fonction telle que l'incapacité peut varier de 20 à 50 p. 100.

A ce point de vue, les atrophies des muscles de la cuisse sont plus graves que celles des muscles du mollet. L'atrophie du triceps

1)Voy. Imbeut, Lyon chirury., 1911, t. II, p. 203. — De Boissikrf, Arch~ méd. de Normandie, 191 J.

fémoral a surtout une grande importance; elle rend la marche dangereuse — le genou pouvant se dérober lorsqu'il supporte le poids du corps dans une position défavorable, en flexion par exemple, lorsqu'on descend un escalier — et expose le sujet à une nouvelle chute. Or, comme le fait remarquer Imbert, « l'intégralité de la force d'extension du genou est indispensable pour bien des fonctions ouvrières, dans le travail accroupi, dans l'ascension et la descente, etc. ».

Enfin, un principe doit être posé dès l'abord en ce qui concerne l'appréciation de la capacité fonctionnelle du membre fracturé. La différence des fonctions dévolues au membre inférieur et au membre supérieur font qu'on s'attachera surtout à la solidité et à V indolence des points d'appui pour- le premier, à la souplesse et à Y amplitude des mouvements pour le second.

En résumé, consolidation et guérison d'une fracture sont deux termes bien différents, et une fracture n'est pas guérie du fait que la consolidation osseuse est acquise. Chaque fracture comporte, après la consolidation analomique, une période plus ou moins longue de convalescence, de récupération fonctionnelle. C'est, au point de vue juridique, la période d'invalidité temporaire, à laquelle fait suite soit la restitutio ad integrum, soit la période d'invalidité définitive. La cessation de la première marque ce que l'on peut appeler la guérison ou la consolidation juridique (Imbert). La durée de ces périodes est essentiellement variable suivant le segment de membre atteint, la nature de la fracture, son évolution et le traitement appliqué, etc. Elle sera surtout longue pour les fractures de cuisse et de jambe (1).

D'après Hœnel ("2), le retour parfait des fonctions s'observe dans 87 p. 100 des fractures de l'avant-bras, 78 p. 100 de celles de la jambe, 72 p. 100 de celles du bras et 30 p. 100 seulement de celles du fémur (3). D'une façon générale, il est plus rapide au membre supérieur qu'au membre inférieur, ce qui tient à la différence des fonctions de ces deux membres, l'un supporté par le tronc, l'autre le

(1) On peut fixer la durée de cette période, en moyenne, à trois mois pour le bras, deux à trois mois pour l'avant-bras, cinq à dix mois pour la jambe et la cuisse, un mois et demi pour la clavicule.

(2) Hoenel, Deuts. Zeit. f. Chir., 1894, Bd. XXXVIII.

(3) Gallez (Bull. Acad. Bruxelles, 1895], étudiant 516 fractures diverses au point de vue de la durée de lincapacité de travail, en trouve 296 ayant déterminé une incapacité entraînant le paiement d'une pension. C'est dans les fractures du fémur que la proportion d'incapacités définitives est le plus considérable (40 p. 100); elle est moindre pour la jambe (24 p. 100) et le membre supérieur.

La statistique de Jacob {in Rapport Béhard, Congrès franc, de chir., 1911) est moins pessimiste: fractures du bras : guérison 95,5 p. 100, invalidité 4,5 p. 100; de l'avant-bras: guérison 97 p. 100, invalidité 3 p. 100; de la jambe: guérison 94 p. 100, invalidité 6 p. 100 ; de la cuisse : guérison, 90 p. 100. invalidité 10 p. 100.

supportant, et à la possibilité, au membre supérieur, de suppléances qui ne sauraient exister au même degré à l'inférieur.

A la période de convalescence ou d'invalidité temporaire, la thérapeutique est assez puissante: l'ensemble des moyens que l'on peut mettre en œuvre constitue ce que l'on a appelé le traitement secondaire des fractures.

A la période dite d'invalidité définitive, lorsque la capacité de travail n'est que partiellement rétablie, certains des facteurs par lesquels se juge cette incapacité sont définitifs, d'autres susceptibles d'amélioration, soit spontanément, par la reprise même des loiictions du membre, soit sous l'influence d'une thérapeutique. (, este cas, par exemple, d'une intervention chirurgicale qui diminue a difformité et les troubles qu'entraîne un cal vicieux. L'incapacité dite définitive n'est donc pas toujours définitive ; le terme de consolidation juridique qui marque le début de cette période ne doit pas être interprété comme «l'établissement d'un état définitif qui ne comporte plus ni amélioration, ni aggravation, maisconsidéré simplement comme le point de départ de la reprise du travail utile, c est-a-dire rémunérateur » (Imbert).

Il est toute une catégorie de fracturés, de beaucoup les plus fréquents, car ce sont les accidentés du travail, chez lesquels l'appréciation de la diminution de la capacité de travail sera plus délicateetdemanderauneexpertiseminutieuse,car,ici,entreenjeuun

facteur psyschique, plus ou moins voisin de la sinislrose (Bnssaud) qui porte les sujets à exagérer les phénomènes douloureux qu il ressententetlaréductiondeleuraptitudefonctionnelle.Laperspective

de l'indemnité ou de la retraite est, chez eux, une idée fixe, et c'est la tâche de l'expert, tâche souvent délicate, de faire la part de ce qui est diminution fonctionnelle vraie et exagération volontaire.

Même en dehors de toute simulation ou sinistrose, «un des facteurs les plus importants reste l'élément subjectif et, partant inappréciable, élément qui se matérialise, pour les fractures du membre inférieur, dans le port des béquilles.

« Tel malade, manquant de foi en lui-même et de confiance en son membre cassé, reste longtemps « béquillard », indéfiniment timoré et incapable de tel mouvement ou attitude professionnel spécial, sans présenter nul signe anatomique, nulle cause appréciable de cette incapacité. Tel autre, au contraire, plus confiant, plus intelligent ou plus énergique, retrouvera la totalité non seulement des mouvements normaux, mais de son agilité professionnelle spéciale, malgré un peu d'œdème ou de raccourcissement.

« 11 y a donc un élément personnel et subjectif qui rend toujours approximative l'appréciation de l'impotence consécutive à une fracture. Pour se rapprocher de la vérité, il faudrait pouvoir reviser l'état du malade et ne pas fixer si tôt — et surtout si irrévocable-

ment — son état fonctionnel, au moment de la consolidation « juridique » de la fracture (Imbert). »

Il a pour but la récupération de l'intégrité fonctionnelle et, par suite, de la capacité de travail et s'adresse aux facteurs que nous venons d'étudier.

Le traitement des séquelles post-fracturaires peut être prophylactique ou curatif.

Prophylactique, il se confond avec le traitement de la fracture. Il comporte l'adjonction à la réduction et à la contention, du massage, de la mobilisation précoce des articulations contiguës à la diaphyse fracturée et même éloignées, c'est-à-dire l'application de la méthode de Lucas-Championnière — dans ce qu'elle a de compatible avec les nécessités de la contention et d'une immobilisation au moins temporaire — , ou de la méthode ambulatoire quand il s'agit du membre inférieur.

Curatif, il commence après la consolidation osseuse et s'adresse aux séquelles existantes, atrophie musculaire, raideurs articulaires, troubles vaso-moteurs et trophiques.

A une époque d'immobilisation outrancière, Amédée Bonnet insistait déjà sur la nécessité et l'importance des soins consécutifs à la consolidation des fractures et, en particulier, sur la valeur de la mécanothérapie. Malheureusement, ce traitement secondaire des fractures est de beaucoup le plus négligé.

Nous ne saurions insister sur les divers procédés de traitement et leur technique. Disons simplement que la massothérapie, la balnéothérapie chaude à 40° ou 50° (bains locaux chauds hydrominéraux, douches chaudes, bains de vapeur), l'aéro-thermothérapie, la compression caoutchoutée, la mécanothérapie et la gymnastique, en représentent les divers éléments (1).

Suivant la nature de la séquelle, tel ou tel procédé sera appliqué de préférence. C'est ainsi qu'à l'œdème dur chronique, qui ne cède pas au massage, on opposera la compression caoutchoutée localisée, appliquée pendant quelques minutes une ou deux fois par jour; aux ténosites et périténosites chroniques conviendra le pétrissage du tendon; aux myosites on opposera le massage, la balnéothérapie chaude et même hyperthermale (boues), les bains de vapeur, les

(1) Ces méthodes ont fait l'objet de nombreux travaux que nous ne pouvons que signaler. On se reportera avec fruit, pour leur étude, à l'ouvrage de Lagrange : Les mouvements méthodiques et la mécanothérapie, Paris, 1899 ; aux discussions de la Société de chirurgie de Paris en 1900 et particulièrement à la communication de Delorme, à la thèse de Fay, Lyon, 1905, et, enfin, à l'ouvrage considérable de Guermonprez : Études sur le traitement des fractures des membres, Paris, 1906, où l'on trouvera une revue critique des différents travaux sur ce sujet.

bains de lumière, etc. ; aux raideurs articulaires, et suivant leur importance, des séances de mobilisation passive, quotidiennes dans les cas légers et moyens, précédées de la rupture des adhérences, par une ou plusieurs séances de mobilisation forcée, dans les cas graves, séances séparées par des périodes d'immobilisation.

L'atrophie musculaire sera combattue par la massothérapie passive, puis active, et, surtout, par la reprise des fonctions du membre et en particulier du travail professionnel. Toutefois ceci nécessite de la part du blessé un sincère désir de guérir et une bonne volonté que l'on ne trouvera pas toujours dans la clientèle des accidents du travail (1).

A côté de ces séquelles analomiques en quelque sorte, il en est de fonctionnelles, de psychiques, dues soit à la pusillanimité des blessés, soit au désir de l'exagération des troubles fonctionnels post-traumatiques, et cela dans un but lucratif. Delorme, Imbert, ont insisté sur les inconvénients, voire même les dangers des béquilles chez ces catégories de malades. Elles remplacent le membre fracturé que le blessé ne fait plus fonctionner. A ceux-là, il faudra « réapprendre la marche à pas égaux désapprise et interrompre la marche à pas inégaux qui peut se continuer indéfiniment si l'on n'y prend garde, se traduisant par une disgracieuse claudication » (Delorme).

Par l'ensemble de ces moyens, le degré d'incapacité du membre sera au moins diminué, si la restauration fonctionnelle complète ne peut être obtenue. Mais il importe que le chirurgien ait conscience de l'importance de ce traitement consécutif, qu'il ne compte pas sur la bonne volonté du malade, qui, volontairement, immobilise ses articulations pour supprimer la douleur que produit la reprise de leur fonctionnement. « C'est une faute trop souvent commise, parfois irréparable, dit Delorme (2), que d'abandonner un fracturé à lui-même avant que le traitement complémentaire, en particulier le massage et l'électrisation, aient donné tout ce que ces moyens peuvent fournir, avant que les articulations aient repris toute leur mobilité passive et active et, pour les fractures du membre inférieur, avant que la marche ait repris toute sa régularité. »

Et la législation actuelle ne fait que donner plus de force à ces conclusions, dans le cas particulier des victimes des accidents du travail. « Il est désormais certain que le traitement des fractures

(1) C'est précisément un des avantages de la mécanothérapie de pouvoir renseigner sur le degré réel d'infirmité du blessé et d'apprécier ainsi les simulations. D'après Guermonprez, les cas de simulation d'infirmités, qui étaient supérieurs à 22 p. 100, sont tombés à 10 p. 100 là où la méthode s'est trouvée rigoureusement appliquée. En outre, d'après Baedeker (in Guermonprez, p. 487), la durée du traitement dépassait vingt semaines dans 55 p. 100 des cas avant l'application de la mécanothérapie, cette dernière a réduit la proportion à 20 p. 100.

(2) Delorme, Bull. Soc. chir., Paris, 21 mars 1900, p. 776.

Chirurgie. IV. 9

des membres est devenu difficile, pour les mauvais cas, auprès des viclimes des accidents du travail... Dans Tordre des revendications financières, il s'est fait un pas de plus : le médecin est judiciairement poursuivi par l'ouvrier plaideur, soit parce qu'il a méconnu un des éléments de la blessure, soit parce qu'il est rendu responsable d'une partie de l'infirmité » (Guermonprez).

Mise à part la communication du foyer de fracture avec l'extérieur qui, en raison du degré de gravité qu'elle communique immédiatement à toute fracture, mérite une description spéciale, les complications des fractures consistent en « accidents généraux ou désordres locaux de nature à aggraver la lésion principale, à retarder ou à compromettre la consolidation et à nécessiter une thérapeutique particulière ». Follin et Duplay, à qui nous empruntons cette définition, la font suivre de rénumération d'un grand nombre de complications locales ou générales tenant à l'exagération d'un symptôme ou d'une lésion locale, ou à des lésions surajoutées.

Nous ne suivrons pas ces auteurs dans leur classification, et nous adopterons le plan établi par Rietfel dans la première édition de ce traité, c'est-à-dire que nous étudierons successivement : la suppuration des fractures abritées, les complications nerveuses et vasculaires, nous réservant d'insister surtout sur les plus importantes de ces complications : les embolies veineuses et graisseuses et la contracture ischémique.

Suppuration des fractures fermées. — La suppuration du foyer traumatique est très rare dans les fractures abritées. Billroth l'a observée deux fois sur 745 cas, et Gangolphe en a rassemblé 14 observations, dont une personnelle (1). Depuis lors, de nouveaux cas ont été recueillis, non seulement au niveau des diaphyses, mais encore des épiphyses, comme la tête fémorale, et sur des os courts, comme l'astragale. Elle est relativement fréquente dans les fractures tabétiques qui s'accompagnent d'un gros hématome. Bougie la note 4 fois sur 59 fractures de cet ordre ; Wallich et Porter l'observent dans 8 p. 100 des cas.

La pathogénie en est, à l'heure actuelle, facile à saisir et a confirmé ce que les expériences de Chauveau et de Rosenbach avaient déjà fait pressentir, à savoir : la nécessité préalable d'une septicémie tantôt plus ou moins virulente, tantôt cryptogénétique, septicémie dont l'hémoculture a fourni la preuve. La localisation de l'infection sur le foyer fracturaire est favorisée par la diminution de résistance, en

(1) Gangolphe, Lyon médical, 1892, p. 415.

ce point, des tissus violemment attrits et l'existence d'un épanchement sanguin abondant, quelquefois, par des conditions générales de débilitation organique (diabète, alcoolisme). Quant à la porte d'entrée des microbes, elle est des plus variable. On connaît l'importance, à ce point de vue, des solutions de continuitédes téguments, et Tripier exprimait cette notion d'une façon humouristique en disant « qu'une fracture est compliquée quand le sujet a une écorchure dans le dos » ; celle des lésions suppuratives concomitantes — furoncles, panaris, otites suppurées, etc. — est également très connue, et Billroth, Helferich, von Eiselsberg ont rapporté des cas de suppuration de fractures abritées dans de telles conditions. L'infection peut se faire par la bouche, le pharynx, le poumon, l'intestin ; on l'a vue survenir à la suite d'angines, de bronchopneumonies. Walther(l) a montré l'importance de l'infection intestinale comme origine de nombreuses septicémies bénignes dont le point de départ ne pouvait guère être précisé. En général, cependant, les conséquences de ces suppurations endogènes sont moins graves que celles des infections exogènes dans une fracture ouverte. La conclusion pratique à tirer de cette connaissance est la nécessité d'une désinfection aussi rapide que possible, des plaies infectées coexistantes, chez les sujets atteints de fractures.

Lésions nerveuses. — « Autant qu'il m'est permis d'affirmer d'après les faits venus à ma connaissance, la lésion des troncs nerveux est extrêmement rare dans les fractures, » écrivait Malgaigne. Cette assertion est inexacte à l'heure actuelle. Les nerfs, dont les rapports anatomiques avec le squelette sont immédiats ou assez intimes, sont les plus exposés; c'est dire qu'on observera surtout des lésions du radial au membre supérieur, du sciatique poplité externe au membre inférieur.

D'une façon générale, les lésions anatomiques que l'on observe au niveau des troncs nerveux sont :

a. La section;

b. La piqûre;

c. La contusion ;

d. L'interposition;

e. La compression;

f. L'élongation.

Elles se présentent avec une fréquence des plus variable, le premier rang étant occupé par la contusion.

a. Section. — En dehors des cas où elles sont dues à l'action de l'agent vulnérant, en particulier d'un projectile qui fracture en même temps le squelette, les sections nerveuses sont exception-

(!) Walthbr, Bull. Soc. chir., Paris, 14 oct 1908.

nelles (1). On les a notées au niveau du radial dans les fractures de l'humérus (Bérard, Nové-Josserand). Elles sont ordinairement primitives et produites par le bord tranchant du fragment déplacé au moment du traumatisme.

6. Piqûre. — La piqûre d'un tronc nerveux par une esquille est rare. Poirier, Reboul ont observé la piqûre d'une des branches du plexus brachial par une esquille provenant de la clavicule et Quénu celle du nerf radial par une esquille de l'humérus.

c. Contusion. — C'est, de toutes les lésions des troncs nerveux qui compliquent une fracture, de beaucoup la plus fréquente, elle esl primitive ou secondaire.

D'une façon générale, c'est à la contusion primitive, que l'on doit penser quand on se trouve en présence de phénomènes paralytiques immédiats, beaucoup plus qu'à la section, toujours exceptionnelle. Tous les degrés s'observent, depuis la contusion légère, bénigne, qui guérit spontanément, en quelques mois, sans laisser de traces, jusqu'à l'attrition complète du tronc nerveux, caractérisée par le broiement des tubes nerveux, les hémorragies interstitielles, l'apparition rapide de la réaction de dégénérescence et l'incurabilité primitive. Elle reconnaît comme cause soit l'action du traumatisme lui-même — c'est le cas du nerf cubital contus entre le sol et le plan osseux dans une chute sur le coude — soit l'action d'un fragment déplacé.

La contusion chronique secondaire d'un tronc nerveux par un fragment saillant ou un cal exubérant ne se distingue guère de la compression et de l'élongation. Certains auteurs, Duroux et Convers, par exemple (2), attribuent à la contusion les paralysies secondaires que l'on met ordinairement sur le compte d'une compression. La compression du nerf, son englobement dans un cal ou, plus souvent, dans du tissu ostéo-fibreux, sont incontestables, confirmés par de nombreuses observations anatomo-pathologiques. Il est toutefois certain que, dans nombre de cas, la contusion chronique secondaire, la compression et l'élongation se trouvent réunies pour produire les paralysies secondaires et qu'il est difficile d'établir, de façon précise, la part qui revient à chacun de ces facteurs.

d. Interposition. — L'interposition d'un tronc nerveux entre deux fragments est des plus rares. Elle a été observée dans les fractures de l'humérus intéressant la gouttière de torsion (Ollier, Mondan, Nélaton) ; elle est possible dans les fractures du col du péroné ; dans le premier cas, c'est le radial, dans le second, le sciatique poplité externe qui s'interposent. Elle peut être l'origine de pseudarthroses. Ollier a insisté sur la valeur de l'irradiation douloureuse dans le territoire du nerf interposé, lorsqu'on refoule l'un contre l'autre les

(1) Nous avons observé personnellement deux fois une fracture comminutive de l'humérus par petit projectile avec section concomitante du nerf radial.

(2) Duroux et Coisvers, Prov. méd., n° 53, 31 déc. 1910.

deux fragments osseux, comme symptôme permettant de faire le diagnostic de cette interposition, et montré que Ton peut parfois arriver à dégager le nerf en imprimant au fragment inférieur différents mouvements de traction et de circumduction.

e. Compression. — Nous n'avons en vue ici que la compression lente, progressive, toujours secondaire et sous la dépendance d'un cal difforme ou exubérant. Elle s'observe assez souvent dans les fractures directes de la clavicule à l'union du tiers moyen et du tiers externe. Dans certains cas, et le fait est relativement fréquent dans les fractures de la partie moyenne de la diaphyse humérale, le nerf est, exceptionnellement, enclavé dans le cal osseux (Ollier, Trélat), habituellement, enserré dans du tissu fibreux ou ostéo-fîbreux, comprimé plus ou moins fortement et aminci jusqu'à être réduit au tiers ou au quart de son volume primitif. Si la compression est légère et de courte durée, les symptômes par lesquels elle se traduit disparaissent très vite — ils seraient sous la dépendance de simples troubles circulatoires (Arloing et Tripier) — , si elle est forte et prolongée, les fibres nerveuses se trouvent interrompues au niveau du point de compression.

/'. Élongation. — C'est également là une complication secondaire ; le tronc nerveux est tendu, soit sur un cal exubérant, soit sur un fragment déplacé et non réduit, fait fréquent pour le médian dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus et pour le sciatique poplité externe dans les fractures du tiers inférieur du fémur. A l'élongation s'ajoutent d'ailleurs, ordinairement, des phénomènes de contusion chronique.

Cliniquement, ces diverses lésions se traduisent par un ensemble de symptômes moteurs, sensitifs et trophiques, portant sur le territoire du nerf intéressé. Ce sont les paralysies motrices qui appellent ordinairement l'attention sur l'existence de la complication nerveuse. Elles demandent toutefois à être recherchées systématiquement, car, bien souvent, elles sont, à l'origine, confondues avec l'impotence fonctionnelle due à la fracture et restent méconnues jusqu'à l'ablation de l'appareil.

Certaines de ces complications sont susceptibles d'un traitement chirurgical. Ce sera la suture des deux extrémités du nerf en cas de section, l'ablation d'une esquille, la libération du nerf, l'abrasion du cal exubérant dans les cas de piqûre, de compression et d'élongation, la libération du nerf et le rétablissement de la continuité osseuse par ostéosynthèse dans les cas d'interposition.

L'action thérapeutique est des plus limitée dans les contusions primitives et se résume au traitement électrique. Une intervention exploratrice y sera utilement adjointe lorsque la prolongation des phénomènes paralytiques, sans amélioration, peut faire craindre

l'addition de causes secondaires telles que la compression et l'élongation ou la contusion chronique secondaire du nerf sur un fragment déplacé et saillant, conditions justiciables d'une intervention sanglante.

La rapidité delà guérison dépend du degré de dégénérescence du nerf. Relativement précoce lorsque celle-ci est légère, elle peut être très lente, la régénération complète demandant plusieurs mois ou même plusieurs années pour s'effectuer. Aussi, convient-il de ne pas prendre, avant un délai assez long (deux ans en moyenne), vis-àvis de sujets qui présentent de telles complications, de décision définitive engageant l'avenir. Lorsque la dégénérescence est intense, l'incurabilité est presque la règle (1).

Lésions vasculaires. — a. Épanchements sanguins. —

Toute fracture s'accompagne d'un épanchement sanguin ordinairement assez abondant, l'os fracturé saigne beaucoup. Lorsque la fracture intéresse une région très vasculaire, l'épiphyse supérieure du tibia par exemple, lorsqu'au traumatisme osseux s'ajoutent des ruptures musculaires, des ruptures de veines sous-cutanées et profondes et d'un grand nombre de petits vaisseaux des parties molles, l'épanchement sanguin peut être extrêmement abondant. Il infiltre les muscles jusqu'à une très grande distance du foyer de fracture et se traduit par un gonflement très considérable du membre, qui devient douloureux, dur et tendu; plus rarement, il se présente sous la forme d'un hématome limité.

(1) L'examen électrique des nerfs permet d'établir le pronostic de ces lésions. Duchenne (de Boulogne) a formulé, à ce propos, les lois suivantes :

1° La gravité dune paralysie consécutive à la lésion d'un nerf mixte est en raison directe de l'affaiblissement de la contractilité électrique des muscles auxquels le nerf distribue l'excitant nerveux;

2° La paralysie traumatique est beaucoup moins grave, quand la sensibilité électro-musculaire étant éteinte, la sensibilité des muscles est conservée ou seulement diminuée ;

3° L'hyperesthésie musculaire qui se développe sous l'influence de la faradisation dans un membre paralysé par lésion traumatique d'un nerf est un signe favorable.

Nous rappelons, à ce propos, la formule de la réaction de dégénérescence : « La réaction de dégénérescence (RD) est caractérisée par la diminution ou la perte de l'excitabilité faradique des muscles, tandis que l'excitabilité galvanique de ceux-ci persiste ou est augmentée, parfois en proportion notable, et varie toujours, qualitativement, dune façon spéciale. Ces modifications qualitatives consistent en un changement dans la forme de la contraction musculaire provoquée ; celle-ci, au lieu d'être instantanée, brève, rapide comme l'éclair, présente une durée plus longue ; elle apparaît et disparaîtlentement; elle est traînante, paresseuse, torpide, en même temps, l'action du pôle négatif sur la contractilité du muscle, au lieu d'être prépondérante comme à l'état normal, devient égale ou inférieure à celle du pôle positif: il y a inversion de la formule normale de la « loi des secousses musculaires », ce qui se schématise de la façon suivante : NFC^>PFC = contraction normale.

NFC = PFC ou NFC<<PFC, = réaction de dégénérescence.

Huet, in Manuel de médecine, Debove et Achard.

Ces épanchements considérables gênent la réduction en augmentant la mobilité des framgents, gênent le travail de réparation osseuse, peuvent compromettre la vitalité de la peau et amener son sphacèle, peuvent même comprimer les gros vaisseaux; aussi est-il parfois indiqué de les évacuer, soit par ponction, soit par incision.

Ajoutons que ces épanchements sanguins fournissent au développement des microorganismes pyogènes un merveilleux terrain de culture, que l'infection de semblables collections est à craindre lorsque la fracture se complique de lésions cutanées même superficielles et que toute intervention pratiquée sur elles, dans le but de les évacuer, nécessitera une asepsie extrêmement rigoureuse.

b. Plaies des gros vaisseaux. — Si Ton excepte les fractures par coup de feu, où le projectile qui fracture le squelette peut également produire, sur le paquet vasculaire, des lésions variant de la simple contusion à la section complète, avec la gouttière et la perforation comme intermédiaires, les plaies des gros vaisseaux sont une complication rare des fractures. Elles s'observent, de préférence, dans les fractures directes, comminutives, en particulier les fractures de jambe, les fractures de la clavicule ; elles sont une complication relativement fréquente et très grave des décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du fémur. Sur 25 cas de blessures artérielles au cours des fractures, Gurlt en comptait 20 à la jambe, 4 à la cuisse et 1 à l'avant-bras.

Les lésions portent rarement sur les veines, plus fréquemment sur les artères. Parmi ces dernières, les tibiales antérieure et postérieure sont le plus fréquemment atteintes, en raison de leur voisinage avec le squelette, puis viennent la poplitée, la sous-clavière, l'axillaire, etc.

Tantôt c'est une piqûre produite par l'extrémité acérée d'une esquille (piqûre de la sous-clavière par une esquille de la clavicule, Reboul), tantôt une section incomplète ou complète, plus souvent, une contusion, une attrition plus ou moins violente du vaisseau avec rupture de la tunique interne seule ou des tuniques moyenne et interne à la fois.

La blessure vasculaire est ou bien immédiate, produite, soit par l'agent vulnérant lui-même qui écrase le vaisseau sur le squelette, soit par un fragment esquilleux déplacé par cette violence, ou bien secondaire, se produisant alors à la suite d'un mouvement intempestif ou d'une manœuvre de réduction qui déplace une esquille ou un fragment. Kùster, Volkmann ont observé des accidents de cet ordre : dans le cas de ce dernier, un fragment de fémur embrocha la fémorale, et l'on dut amputer.

Les plaies vasculaires sont suivies de la formation d'un hématome anévrysmal diffus — animé ou non de battements transmis — si la

fracture est abritée, d'une hémorragie externe d'abondance variable si le foyer de fracture communique avec l'extérieur; la déchirure de la tunique artérielle interne est suivie de thrombose et d'oblitération de la lumière du vaisseau. Un anévrysme vrai, circonscrit, d'origine traumatique, peut se développer plus ou moins tardivement à la suite de la contusion d'un vaisseau.

Les contusions veineuses sont souvent suivies de phlébite, fréquemment extensive ; l'œdème du membre qui les accompagne peut persister assez longtemps.

Le pronostic de ces complications est grave. Sur 50 plaies vasculaires compliquant une fracture fermée, Bruns (1) compte 18 guérisons avec conservation du membre et 10 gangrènes; 6 fois l'hématome fut pris pour un abcès et incisé.

Le diagnostic de ces lésions vasculaires est souvent très difficile. Le refroidissement du segment de membre sous-jacent et la suppression du pouls périphérique ne sont pas des signes pathognomoniques, car un hématome peut supprimer le pouls périphérique en comprimant le tronc vasculaire principal cependant intact, et, inversement, un gros vaisseau peut présenter une plaie latérale et cependant le pouls périphérique persister.

Les indications thérapeutiques se résument, si l'hémorragie se fait à l'extérieur, à la recherche et à la ligature, dans la plaie, des deux bouts du vaisseau divisé; s'il s'agit d'anévrysme vrai, à la ligature par la méthode d'Anel comme pis-aller, àl'anévrysmorraphie ou à l'extirpation de la poche comme méthode de choix. Dans le cas d'hématome artériel, l'ouverture de la poche, l'évacuation des caillots, la recherche et la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, ou la suture, surtout dans les cas de plaie latérale, sont de mise. L'intervention peut être soit immédiate, soit retardée, soit tardive, suivant les indications tirées de l'abondance de l'hémorragie, de l'état du blessé, delà gravité des phénomènes qui sont sous la dépendance de l'hématome et, en particulier, des compressions vasculaires ou viscérales. Nous ne pouvons entrer dans le détail de cette thérapeutique, que l'on trouvera exposée à propos des plaies des vaisseaux.

Thromboses et embolies veineuses dans les fractures. —

A. Thromboses. — Velpeau, dès 1869, puis Marjolin, Demarquay, Azam, avaient attiré l'attention sur la fréquence des thromboses veineuses après les fractures, et cela, non seulement après les fractures des diaphyses, mais encore après celles d'os courts comme la rotule. Durodié, dans sa thèse (1874), confirma cette fréquence en apportant les preuves anatomo-pathologiques que lui avaient fournies 8 autopsies de fractures récentes. Dans ces 8 cas, il trouva les

(1) Cité in Rieffel, p. 120.

veines profondes, entourant directement le foyer de fracture, oblitérées par des caillots de date plus ou moins récente ; par contre, les veines superficielles étaient perméables. Sur 25 observations avec autopsie, Fabricius trouve la phlébite signalée dans presque tous les cas. D'où cette conclusion : que la thrombose est à peu près constante à la suite des fractures et porte presque exclusivement sur les veines profondes. Elle est, en outre, beaucoup plus commune dans les fractures du membre inférieur que dans celles du membre supérieur (44 contre 9, Bruns), accompagne avec une élection singulière les fractures de jambe et montre, comme les phlébites consécutives aux interventions abdominales, une prédominance marquée pour le côté gauche.

Si ce sont surtout les veines volumineuses qui rampent à la surface du périoste et à l'intérieur des muscles qui sont atteintes, et si, dans beaucoup de cas, comme Ta constaté Durodié, la thrombose reste limitée à ces veines profondes, on la voit cependant assez souvent, comme l'avait déjà signalé Gosselin, s'étendre aux gros troncs veineux collecteurs du membre (veines fémorale, iliaques externe et primitive) et même passerait membre opposé (1). Barbier (2) a constaté cette exlension aux veines de gros calibre — fémorale et iliaque, pouu des fractures de jambe, de rotule et de cuisse, numérale et axillaire pour les fractures du bras — dans 32 cas où l'autopsie fut pratiquée.

Dans ces cas, au caillot primitif formé au point traumatisé, s'ajoute un caillot secondaire ou caillot de stase: le premier, compact, adhérent à la paroi et résistant, le second plus rouge, plus facilement dissociable, peu adhérent à la paroi et dont l'extrémité supérieure, libre et effilée, sans cesse battue par le courant sanguin, peut, à un moment donné, se détacher et constituer une embolie.

Cliniquemenl, ce n'est que lorsque la thrombo-phlébite extensive atteint les grosses veines qu'elle est diagnostiquée; limitée aux veines profondes, elle ne peut être que soupçonnée.

Elle s'annonce par une douleur assez vive, tantôt localisée à la fracture, tantôt propagée le long des gros troncs veineux, souvent même à une grande distance du foyer fracturaire. En même temps apparaissent une élévation de la température locale du membre, symptôme déjà signalé par Troisier et Damaschino et auquel Pinard apporte une grande valeur comme symptôme initial (signal symptôme) et une accélération du pouls, accélération constante et progressive qui coïncide avec l'extension de l'oblitération veineuse (signe de Malher). Le pouls monte à 100°, 110°, 120° : c'est le pouls

(1) Dans un cas, relaté par Hanus et Fahisiî {liev. mêd. Kst, 1912), une fracture en V, ouverte, de la jambe se compliqua de phlébite double simulant une paraplégie complète.

(2) Baruier, Thèse de Paris, 1910.

en escalier ou pouls grimpant de Mahler. Lotheissen et Mahler ont en outre signalé la fréquence de la céphalalgie, qu'ils considèrent comme un symptôme précoce.

A la période d'état, la thrombose se caractérise, en dehors de la douleur :

1° Par un œdème qui occupe la totalité du membre jusqu'à sa racine lorsque la phlébite atteint les gros troncs veineux, œdème blanc, lisse, dur et tendu, ne conservant pas l'empreinte du doigt, très rebelle au traitement, persistant plusieurs mois, voire même plusieurs années (deux ans dans un cas de Lane) et présentant de fréquentes rechutes;

2° Par une induration des troncs veineux qui se présentent, à la palpation, sous forme d'un cordon dur, noueux et douloureux, perceptible seulement avant l'apparition de l'œdème.

A côté de ces formes bien caractéristiques, il en est dans lesquelles, le système veineux superficiel restant perméable, ou bien le caillot intraveineux latéral n'oblitérant pas complètement la lumière du vaisseau, la circulation de retour n'est pas entravée, la thrombose passe inaperçue, l'œdème et l'induration du cordon veineux faisant défaut.

C'est alors que les petits signes : la douleur, le signe de Mahler, la céphalée, l'élévation de la température locale du membre, la fièvre, présentent une grande valeur pour le diagnostic de la thrombose et la prophylaxie de l'embolie. La douleur, surtout, a une grande importance. Une fracture anormalement douloureuse après quelques jours d'une immobilisation suffisante doit attirer l'attention. L'étude de la courbe thermométrique peut, en outre, avertir du danger. S'il est à peu près constant d'observer une élévation de température pendant les premiers jours qui suivent une fracture (fièvre aseptique, fièvre de résorption), cette même élévation survenant entre le douzième et le trentième jour, sans cause appréciable en dehors du foyer de fracture, doit éveiller une inquiétude et faire penser à la thrombose.

Il est bien établi, à l'heure actuelle, que les thromboses veineuses post-fracturaires et, d'une façon plus générale, les thromboses consécutives aux traumatismes abrités des membres peuvent apparaître en dehors de toute infection (1). On sait que les altérations de l'endothélium veineux, sa desquamation en particulier, sous l'influence d'une cause mécanique, même légère, ou chimique, amènent la coagulation rapide du sang dans la veine, a fortiori en est-il ainsi lorsque les parois d'une veine ont été contusionnées par un fragment

(1) Les thrombo-phlébites traumatiques, consécutives à de simples contusions, sont bien connues actuellement. Lahaussois {Presse méd., 10 févr. 1910) en a tout récemment signalé un cas : la veine basilique, en totalité, était thrombosée à la suite d'une chute sur le coude.

osseux ou lorsque l'endoveine se trouve complètement ou incomplètement déchirée. La thrombose est d'ailleurs favorisée, dans les fractures des membres inférieurs, par l'état fréquemment variqueux des veines qui avoisinent le squelette.

Il est, en dehors des lésions des parois veineuses, deux causes qui favorisent la production des thrombo-phlébites post-fracturaires, ce sont : d'une part, le ralentissement de la circulation sanguine, d'autre part, les altérations du sang.

L'absence de contractions musculaires, l'immobilité du membre, la compression excentrique qu'exerce l'épanchement sanguin interstitiel favorisent la stase veineuse et Lancereaux a démontré que l'influence nocive de ces facteurs s'exerçait, au maximum, au niveau de la veine fémorale, point où disparaît, par éloignement, l'action cardiaque et où n'apparaît pas encore celle de l'aspiration thoracique (Barbier).

Étant donnée la constance des lésions veineuses dans toutes les fractures avec déplacement et, en particulier, dans les fractures de jambe, les thromboses devraient être encore beaucoup plus fréquentes qu'elles ne le sont. Aussi Quénu fait-il intervenir, comme facteur étiologique important, une altération du sang se traduisant par sa coagulabilité exagérée.

Barbier et Brûlé ont prouvé Phypercoagulabilité du sang des fracturés. Celle-ci, qui n'est d'ailleurs pas spéciale aux fractures et que l'on observe à la suite des lésions des parties molles (entorses, luxations) apparaît très tôt, dès le deuxième ou troisième jour après le traumatisme, sans que l'on puisse d'ailleurs émettre d'hypothèse satisfaisante sur sa production.

B. Embolies. — Si la thrombose évolue sans qu'aucune infection ne survienne, le caillot s'organise peu à peu, se fissure et la veine devient en partie perméable; une circulation complémentaire suffisante peut s'établir, et l'oblitération incomplète ne se traduit que par un œdème temporaire quand le malade commence à se lever. Par contre, si l'infection survient, qu'elle soit d'origine endogène ou exogène, l'adhérence du caillot aux parois diminue, et les chances d'embolie augmentent.

Fréquence. — Considérée comme un accident rare au cours de l'évolution des fractures, signalée pour la première fois par Virchow, en 1845, puis par Velpeau, 1861, Demarquay, Azam, l'embolie s'observe, d'après Durodié, dans la proportion d'un cas sur 300 fractureset serait plus fréquentechez la femme que chez l'homme. Levrat, Bruns, Prallet(l), Lolheissen, Wilde l'ont successivement étudiée et,

(1) Phallet {Thèse de Lyon, 1898), sur 43 cas d'embolie consécutive à des traumatismes, trouve 27 fractures, 4 entorses, 7 contusions, 1 luxation, 1 plaie contuse. Lotheisscn (Beitr. kl. Chir. Bd. LU) a cité 10 cas d'embolie pulmonaire, dont 7 mortels à la suite de simples contusions ou distorsions tendineuses.

dans sa thèse toute récente, Barbier en a réuni 57 observations, dont 32 avec confirmation nécropsique ou opératoire.

En fait, l'embolie au cours des fractures est bien plus fréquente que ne l'indique la proportion signalée par Durodié, mais beaucoup d'accidents pulmonaires légers et passagers, ayant une origine embolique, ne sont pas rattachés à leur véritable cause.

Etiologie. — Ce sont les fractures du membre inférieur et, en particulier, les fractures de jambe, qui occupent le premier rang ' dans la fréquence de cette complication, comme d'ailleurs de la thrombose, qui en est l'origine. Les fractures des os courts, rotule, calcanéum, peuvent également se compliquer d'embolie veineuse. Sur 57 cas, Barbier trouve 3 fractures du membre supérieur (humérus), et 51 du membre inférieur dont 29 de la jambe, 15 du fémur, 4 de la rotule et 3 du pied.

La raison de cette prédominance au membre inférieur tient, d'après Le Dentu et Berger, à l'abondance et à l'accolement immédiat au squelette des veines profondes, ainsi qu'à la fréquence de leurs altérations variqueuses. Les conditions d'âge et de sexe, les altérations préalables de l'état général ne semblent pas avoir une importance nette; en fait, l'étiologie de l'embolie se réduit à la cause qui provoque le détachement d'un caillot dans une veine préalablement thrombosée; l'embolie veineuse est essentiellement une embolie provoquée (Barbier) (1). Elle se produit à l'occasion d'un mouvement, au moment où le malade s'assied sur son lit (Southam, Azam, Demarquay), pendant son transport sur un brancard (Guibé, Trendelenburg), à l'occasion d'une exploration du foyer de fracture (Velpeau, Riedel, Eliot), de manœuvres de réduction (Quénu), d'un changement d'appareil, ou enfin, à la levée définitive de l'appareil, lors des premières séances de massage ou des premières tentatives de mobilisation ou de marche. C'est donc dire que l'embolie veineuse au cours des fractures est en général tardive, et, de fait, pour Prallet, Lotheissen, Barbier, c'estdu onzième au vingtième jour qu'elle est surtout observée; le troisième septénaire représente la date la plus critique. On en a toutefois constaté au troisième jour (Hamilton, Guibé), au cinquantième (Bouchard), au soixantedixième (Bouley), au soixante-douzième (Bruns) et même au quatrevingt-quinzième (Strauss) (2).

Anatomie pathologique. — La constitution du caillot secondaire extensif, caillot de stase, rouge, homogène, friable et surtout peu adhérent à la paroi veineuse, permet de comprendre facilement son détachement et la formation de l'embolus. « Sur ce caillot secondaire peu ou pas adhérent, les brusques modifications de la pression auront facilement prise » (Barbier), qu'elles succèdent à un trauma-

(1) Barbier, Thèse de Paris, 1910.

(2) Strauss, Monatsschr. f. Unfallheilk., 1907.

lisme direct de la veine oblitérée, ou à une élévation de la pression sanguine dans le membre à la suite d'une coudure du vaisseau, comme cela se produit dans la station assise.

Les dimensions de l'embolus sont des plus variables ; tantôt c'est simplement l'extrémité libre et effilée du caillot qui s'est détachée, tantôt c'est tout un segment très long de caillot (15 à 20 centimètres) qui se détache et désoblitère ainsi un tronc veineux. Arrivé au niveau du cœur droit, l'embolus peut s'y arrêter, le cas est rare ; les accidents emboliques revêtent alors la forme syncopale.

Le plus souvent (25 fois sur 28), le caillot franchit le cœur droit, s'arrête dans l'artère pulmonaire et, suivant son volume, soit au niveau du tronc et de l'origine des branches de bifurcation, soit dans les branches terminales de cette artère, n'oblitérant ainsiqu'un territoire localisé du poumon. Au premier cas répond l'embolie à forme asphyxique suraiguë ou aiguë, au second, la forme subaiguë. Les infarctus hépatiques, rénaux, ou à localisations multiples sont rares.

Symptomatologie. — Que la thrombo-phlébite initiale ait été diagnostiquée ou qu'elle soit passée inaperçue, les accidents emboliques se présentent avec une physionomie clinique variable, et on peut, avec Barbier, en distinguer 5 variétés.

1° Forme syncopale. — A l'occasion d'un mouvement, au moment où il s'assied dans son lit (Azam), le blessé pousse un cri et tombe mort. D'autres fois, la perte de connaissance dure une ou deux minutes, le malade revient à lui, mais survient rapidement une nouvelle crise qui l'emporte (Tillaux).

2° Forme suffocante suraiguë. — « Le malade est pris brusquement de suffocation ; son thorax est serré, il pousse un cri et reste anxieux, tibulant ; sa face, d'abord pâle, bleuit bientôt, les globes oculaires sont saillants, les pupilles dilatées comme dans toute asphyxie rapide; après quelques instants de tumulte, le pouls se ralentit, le cœur et les poumons cessent presque simultanément de fonctionner. Pendant ce temps, l'intelligence semble conservée, et souvent les malades s'écrient : « J'étouffe, je meurs. » Quelquefois des convulsions générales, pouvant s'accompagner d'écume à la bouche, terminent la scène » (Terrier).

3° Forme asphyxique aiguë (gros infarctus). — Le début est aussi soudain que dans la forme précédente et se caractérise également par une douleur violente et angoissante, la sensation de constriction thoracique, la pâleur du visage, la dyspnée ; le pouls se précipite, bat à 120 ou 140 à la minute, mais le cœur présente rapidement des signes de défaillance, des systoles avortées, de l'intermittence ; c'est le « stade cardiaque » de Liégeois. Puis, au bout d'un temps variable de quelques minutes à une demi-heure, les phénomènes asphyxiques apparaissent, le malade se cyanose, les veines

sont turgescentes, la peau se couvre d'une sueur froide, la température s'abaisse de 1° à 2°, et la mort arrive en dix ou vingt minutes ordinairement, avec les signes d'une dilatation aiguë du cœur.

Des rémissions peuvent s'observer, mais suivies de nouvelles crises, et la mort termine la scène.

4° Forme subaigaë. — C'est le tableau clinique habituel et bien connu de l'infarctus hémoptoïque, c'est-à-dire la douleur thoracique localisée, la dyspnée plus ou moins intense, l'hémoptysie, avec, à l'auscultation, l'existence d'un foyer de râles sous-crépitants en un point du poumon, parfois d'une zone de matité et d'un souffle tubaire. Elle se termine ordinairement par la guérison.

5° Formes frustes. — Beaucoup d'infarctus pulmonaires qui ne s'accompagnent pas d'hémoptysie sont méconnus, pris pour des pneumonies, des bronchites qui, cependant, quand on les observe attentivement, ont des allures bizarres, une durée anormale et s'accompagnent, vers la fin, d'une expectoration muco-purulente. On retiendra qu'en présence d'accidents pulmonaires difficiles à interpréter, apparaissant après un traumatisme, il faut toujours penser à une embolie.

Lorsque l'embolie est septique, l'infarctus peut donner lieu à un abcès du poumon, à une gangrène pulmonaire.

Traitement. — Il n'est, jusqu'ici, à la thrombose et à l'embolie qu'un traitement prophylactique.

Pour prévenir la thrombose, nous ne pouvons rien contre les altérations des parois veineuses. On peut, en partie, lutter contre le ralentissement de la circulation par la bonne réduction delà fracture, la position élevée du membre et l'évacuation d'un hématome trop abondant.

Contre Thypercoagulabilité, on a, depuis les expériences de Wright , conseillé l'emploi de l'acide citrique qui aurait montré, in vitro, une action anticoagulante réelle. Il ne semble pas que les essais thérapeutiques aient confirmé les résultats expérimentaux et certains auteurs, comme Segond, Souligoux, Tuffier, Chaput (lj, mettent même, à la charge de ce médicament, la production plus facile d'embolies par suite de la diminution de l'adhérence du caillot à la paroi favorisant ainsi son morcellement.

Le traitement préventif de l'embolie comporte l'immobilisation rigoureuse du membre atteint de thrombo-phlébite, d'autant plus rigoureuse qu'on aura constaté une hypercoagulabilité du sang. La ligature de la veine au-dessus de la thrombose, pratiquée quelquefois (Hunter, Breschet, Rigaud, Schwartz), semble être illusoire et exposer le malade à plus de dangers qu'il ne saurait en tirer d'avantages.

(1) Bull. Soc. chir., Paris, 26 avril 1910.

Le traitement de l'embolie constituée ne saurait être que symplomatique. Il consistera en inhalations d'oxygène, injections sous- ™utances d'éther, d'huile camphrée, de caféine, de morphine, celle-ci agissant comme sédatif et comme régulateur du cœur. °Tout récemment, Trendelenburg, Rehn puis a leur su te , Siewe , Villv Meyer, Busch et Kriiger sont allés, de propos délibéré, ouvrir artère pulmonaire pour en extraire le caillot obhtérant. Aucune de ces audacieuses tentatives n'a encore été suivie , de succè En dehore des conditions particulières de milieu et d'outillage qu el le. néces siTen elles ne sauraient s'adresser qu'à une catégorie d embolies, celles'où la mort ne survient qu'après un temps suffisant pour permettre au chirurgien d'intervenir.

Embolie «raisseusc dans les fractures. - Entrevue par Magcndie en Ts-27, puis par Gosselin, Virchow, Colin, elle est étudiée pour la première fois en 1862 par Wagner et Zenker.

Viennent ensuite les travaux de Bergmann, Burger (1863), Halm (1876), Busch, Recklinghausen, Quénu, Dejerine FlournoJvceu^ rès importants, de Riedel, Wiener, Maas et Scnba. Dans ces dernières années, les observations et les recherches expérimentales se sont multipliées surtout en Allemagne, et il faut citer les noms de Groubé, Payr, de Quervain, Finotti, Fuchsig, Rit er von Aberle, Brischmuth, OEhler, Fritzsche, Benestad, Grôndahl etc. (1).

FnÉouENCE. - ÉT.OLOG.E. - ■ Il est difficile d'établir d une façon exacte la fréquence des embolies graisseuses. Les cas mortels ne sont pas très fréquents, les autres passent le plus souvent inaperçus, la vie du malade n'étant pas en danger; d'ailleurs, bien souvent, mala.se

ou mort ne sont pas rapportés à leur véritable cause.

Elle est trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme, ce qui est en rapport avec la fréquence respective des traumat.smes chez l'un et l'autre, et s'observe surtout chez les adultes de vingt a cinquante ans (58 p. 100 des cas). Elle est relativement rare chez les enfants en dehors de certaines conditions d'altération du squelette, d'ostéoporose graisseuse, et n'a jamais été observée au-dessous de huit ans; elle est également rare chez le vieillard, faits en rap-

,1, Voy. sur ce sujet : Ab.bleIR.tt,» ^^f^^t^^Tp.V - Be.tzke, H*. »«. Suus* « ~»»«* ;£ ™i " . fUift. Kab, mars B*™ .Deut.Znl fur C/«r Bd C , P^f^ £ri .Ha. Woo/,., « M. 1911, in Sem. med., n° 34, 23 août i»n. » Finnby, Boston

tSJutal^O, P.U., -CWju* *e «<■ -™c' ^'Xu'. Oissert, bnigsmed. a.-sursr. Joiini., 10 oct 1912 p. 4« . r __ FuChsig, Zeit. f.

789SA - Da"^^ wtJ": no a! U cet. 1904, p. «1. - *-«. *..

méd., 1910, p. 20. — Wilms, Sem. méd., 1910, p. 138.

port avec la faible proportion de graisse du squelette à ces deux périodes de la vie. Sur 50 cas mortels, von Aberle n'a trouvé que 6 enfants.

Toutes les fractures peuvent se compliquer d'embolie graisseuse, qu'elles portent sur les os longs, courts ou plats (1). Celles des os longs occupent toutefois le premier rang, car elles présentent, au premier chef, les trois conditions indispensables, selon Flournoy, à la production de l'embolie graisseuse :

1° La présence de graisse liquide très abondante dans la substance médullaire des os ;

2° L'ouverture et la béance permanente des larges vaisseaux de la moelle déchirés par le traumatisme;

3° La vis a tergo de la pression artérielle et Yaspiralion pulmonaire qui favorisent la pénétration de la graisse.

Elle est plus fréquente et plus grave dans les fractures compliquées que dans les fractures simples; c'est ainsi que Baum trouve 3 morts par embolie graisseuse sur 366 fractures simples, contre 7 sur 96 fractures compliquées.

Scriba, Minnich, Riedel, Grôndahl ont montré que la pénétration de la graisse dans le torrent circulatoire se produit après toute solution de continuité osseuse, mais en proportion variable, souvent infinitésimale. Ce dernier, en pratiquant l'examen microscopique des coupes des principaux viscères de 108 cadavres, trouva, sans exception, des embolies graisseuses, d'importance et de diffusion variables, il est vrai, sur 40 de ces sujets qui présentaient des fractures multiples ou isolées (2).

Des embolies graisseuses peuvent s'observer après un simple ébranlement du squelette, une contusion violente de la substance spongieuse ; Ribbert, Bergemann et Frischmuth l'ont démontré expérimentalement, l'observation clinique le confirme (3).

L'association de la contusion violente d'un os et de sa fracture

(1) Finotti a rapporté 1 cas ds mort par embolie graisseuse pulmonaire après une fracture de l'astragale par écrasement.

(2) Halm (Thèse de Munich, 1876) etBuRGER ( Viert. Jahrb. f. gerich. Med. u. off. Sanit., V, 39. Suppl. Heft, p. 159) avaient déjà trouvé, sans exception, des embolies graisseuses dans les poumons de cent cadavres examinés à ce point de vue.

(3) Très typique est, à ce sujet, l'observation de Behzke (Revue vaudoise de méd., 11 mai 1912), unique en son genre. Un amputé de jambe qui descendait d'un train, n'ayant pas son pilon, fait une chute et contusionne violemment l'extrémité de son moignon sans toutefois se faire de fracture. Quelques heures après l'accident qui paraissait sans gravité, car le sujet n'avait même pas perdu connaissance, apparaît un malaise général, avec sueurs profuses, défaillance du pouls, dyspnée, nausées. Au bout de trois heures, le malade tombe dans le coma, les membres sont flasques, les pupilles réagissent cependant à la lumière, la température oscille entre 39° et 40°, le pouls atteint 120°, la mort survient le troisième jour après l'accident. L'autopsie ne révéla aucune fracture osseuse; cependant il existait des embolies graisseuses dans le poumon, dans le cerveau et le cervelet, où elles étaient particulièrement abondantes, dans les reins, le cœur, le foie, etc.

augmente, de façon considérable, la fréquenceet la gravité de l'embolie graisseuse. Ce point, à nouveau démontré par les expériences de Frischmuth et Bergemann, confirmé par les observations cliniques de /Fhrens, Payr, Preindlsberger, etc., cadre avec ce fait, depuis longtemps connu, que les embolies graisseuses les plus graves « ont élé vues* au cours de fractures comminutives et exposées des diaphyses, s'accompagnant d'une attrition profonde, non seulement de l'os, mais aussi des parties molles » (Rieffel), et avec cet autre fait clinique plusieurs fois constaté, que les ébranlements d'un os déjà fracturé, le transport prolongé de blessés atteints de fractures par exemple, expose à des embolies graisseuses mortelles.

Pathogénie. — La graisse doit être liquide pour produire des embolies; une émulsion graisseuse ne saurait y parvenir; le chyle que déversent le canal thoracique et la grande veine lymphatique dans la circulation générale en est la meilleure preuve.

Cohn, ayant constaté l'existence d'embolies graisseuses dans les capillaires du cerveau, les expliquait par la dégénérescence graisseuse des parois vasculairesou du tissu cérébral, ou par l'ouverture d'un foyer athéromateux dans un gros vaisseau.

(Jrohe admettait que l'embolie graisseuse se produisait dans l'agonie. Les molécules graisseuses en suspension dans le sang se réunissaient en gouttelettes, ralentissant la circulation sanguine, en même temps que le cœur s'affaiblissait. C'est là une hypothèse insoutenable ; on voit couramment le taux de la graisse s'élever considérablement dans le sang au cours de l'alcoolisme, de l'intoxication phosphorée, du diabète, etc., sans amener une mort rapide.

Il est démontré, à l'heure actuelle, que la graisse provient, en grande partie tout au moins, des éléments adipeux de la moelle osseuse mis en liberté par le traumatisme et, en minime partie, de ceux des parties molles périphériques.

La voie d'absorption de la graisse est, pour les uns, la voie lymphatique, pour les autres, la voie veineuse. D'après Busch, la graisse peut pénétrer dans la circulation par le système lymphatique, à la faveur des déchirures des petits vaisseaux blancs ; pour Wiener, elle peut être absorbée par les vaisseaux lymphatiques même non altérés (lymphatiques du péritoine, de la plèvre, du tissu cellulaire souscutané).

La majorité des auteurs estiment, au contraire, comme l'avait déjà établi Flournoy, que la pénétration de la graisse dans le système circulatoire se fait par voie veineuse. Les veines médullaires, facilement rompues au moment de la fracture en raison de la minceur de leur paroi, restent béantes et prêtes à l'absorption de la graisse mise en liberté par la dilacération de la moelle.

On a objecté à l'absorption lymphatique :

L'impossibilité qu'éprouve la graisse à franchir la barrière que Chirurgie. IV. 10

forment les ganglions lymphatiques : les gouttes de graisse qui les traversent ne pourraient être qu'en trop petit nombre et trop menues pour obturer les capillaires (Flournoy, Riedel) ;

L'absence d'une preuve expérimentale, en particulier, la présence de masses graisseuses volumineuses dans les ganglions lymphatiques au cours des expériences chez les animaux.

Inversement, Ribbert, Wilms objectent à l'absorption veineuse l'impossibilité où sont les veines du foyer de fracture, comprimées par le sang extravasé, de résorber la graisse. Cette absorption de la graisse par les veines médullaires ne pourait se faire qu'aussitôt après le traumatisme; plus tard, elle est impossible, les lumières vasculaires étant oblitérées par le sang épanché. Or, l'absorption immédiate de la graisse demanderait que l'embolie graisseuse atteignît son point culminant après quelques heures à peine, alors que la clinique démontre que, d'ordinaire, les embolies graisseuses n'atteignent guère qu'à la fin du premier jour, ou plus souvent dans le cours du second, une importance capable de mettre la vie en danger.

En réalité, toutes ces objections n'ont que peu de valeur. L'absence de masses graisseuses volumineuses dans les ganglions lymphatiques n'exclut nullement la possibilité, pour la graisse, de franchir ces ganglions, et Riedel, en injectant de l'huile dans le canal thoracique, observa chaque fois une embolie graisseuse pulmonaire. Quanta l'absorption de la graisse parles veines, elle est prouvée par les expériences de Busch, qui, injectant de la graisse colorée dans la moelle osseuse d'un lapin, la retrouvait dans le sang du cœur. Les vaisseaux veineux médullaires ne se dépriment pas, et Leur oblitération par coagulation est très lente à se produire, en raison même du milieu graisseux dans lequel ils baignent ; d'ailleurs les mouvements imprimés aux fragments dans les heures et les jours qui suivent la fracture, pendant le transport du blessé et l'appareillage du membre fracturé, sont suffisants pour ouvrir à nouveau les vaisseaux oblitérés et permettre la continuation de l'absorption.

Enfin, il n'est pas rare de voir les symptômes de l'embolie graisseuse apparaître très peu de temps après la fracture, témoin l'observation de Beitzke citée plus haut, ou les phénomènes commencèrent trois heures et le coma six heures après la contusion ; l'aggravation progressive des phénomènes montre bien que l'absorption de la graisse continue à se faire quelque temps après le traumatisme (1).

(1) Fritszche (Deut. Zeit. f. Ch., Bel. CVII, 1910» a cherché tout récemment à démontrer l'exactitude de la résorption graisseuse par les lymphatiques. 11 opérait de deux façons, ou bien par dilacération de la moelle après trépanation diaphysaire (sans fracture de l'os), ou bien en soumettant un os à une série de chocs répétés (contusions et ébranlements osseux). Ses expériences lui ont démontré que les embolies graisseuses empruntent tantôt la voie veineuse, tantôt la voie

Laquantité de graisse absorbée, d'une part, la rapidité de l'absorption, d'autre pari, sont des facteurs importants quant à la rapidité d'apparition et à la gravité des accidents que provoque l'embolie graisseuse.

Quant à la force qui tend à pousser la graisse dans les canaux béants, c'est, pour Recklinghausen, l'épanchement sanguin dans le foyer de fracture ; c'est aussi, comme l'a dit Flournoy, la vis a iergo de la pression artérielle et de l'aspiration pulmonaire.

Payr ayant constaté, dans 3 cas d'embolie graisseuse mortelle chez deux enfants de dix à quinze ans et chez un homme de trentehuit ans, la persistance du thymus et une hypertrophie ganglionnaire- généralisée, estimait que cette « diathèse lymphatique » a une grande importance. Elle mettrait l'individu en état de moindre résistance et le prédisposerait aux embolies graisseuses lorsque, par un traumatisme quelconque, la graisse liquide contenue dans les alvéoles osseux pénètre dans le sang. Cette hypothèse est loin d'être prouvée, puisque, dans une statistique de 45 cas d'embolie graisseuse consécutive à des traumatismes ou à des interventions chirurgicales, la «diathèse lymphatique » n'a été observée que 3 fois (de Quervain). Aussi ne saurions-nous la retenir.

Anatomie pathologique. — La graisse qui a pénétré dans le système veineux se rend dans le cœur droit, puis dans l'artère pulmonaire et s'arrête dans les capillaires du poumon, injectant d'une façon irrégulière les réseaux capillaires des alvéoles. Elle donne naissance à des hémorragiessous-pleurales, intra-alvéolaires, à des infarctus pulmonaires de volume variable, une tête d'épingle le plus souvent. Il s'y joint, ordinairement, de l'œdème pulmonaire, qui, pour Virchow, serait le résultat de l'hyperémie collatérale des lobules dont les vaisseaux ne sont pas obstrués.

On peut observer des embolies graisseuses n'intéressant que le poumon, le fait est rare ; le plus souvent les autres viscères sont atteints également. Des embolies existent dans les capillaires cardiaques, autour d'elles s'observe la dégénérescence graisseuse du muscle; on peut voir se produire une dilatation aiguë du cœur droit rempli d'un mélange de sang et de graisse liquide.

Une partie de la graisse peut franchir les capillaires pulmonaires et pénétrer dans le système aortique, grâce à la largeur des capillaires du poumon et à la faculté que possède la graisse de se former en cylindres adhérant peu aux parois vasculaires. Le sang artériel la transporte alors dans les capillaires de tous les organes, surtout

lymphatique ; les traumatismes ouverts détermineraient des embolies dans le système veineux, les traumatismes fermés, au contraire, des embolies dans le système lymphatique. Mais les deux processus se combinent souvent dans une proportion impossible à déterminer, et, si l'on ne peut demander aux symptômes le diagnostic différentiel des deux variétés, la précocité et la brusquerie des accidents peuvent, néanmoins, faire penser de préférence à l'embolie par voie veineuse.

le foie, la raie, les reins et le cerveau, dans la prostate (Beitzke), dans les capillaires de la plèvre, du péritoine, du tube digestif, en particulier de la muqueuse stomacale, des muscjes, de la peau, etc. Dans le foie, la graisse se trouve tantôt à l'intérieur, tantôt à l'en tour des lobules; dans le rein, les anses des glornérulesen sont bourrées, la graisse s'y trouve en quelque sorte arrêtée, le calibre du vaisseau eiïerent étant plus petit que celui du vaisseau afférent. On en trouve dans les vaisseaux et dans le parenchyme de la rate, dans la pie-mère et dans les plexus choroïdiens du cerveau, etc.

Que devient cette graisse? Il est possible qu'une petite quantité soit détruite par la circulation générale, résorbée par le foie, la plus grande partie s'élimine par le rein. La liparie apparaît du deuxième au quatrième jour; elle est constante pour Scriba, inconstante pour Riedel, qui ne l'aurait constatée que dans 68 p, 100 des cas, inconstante également pour OEhler. En outre, comme Ta bien montré Scriba, elleapparaît périodiquement dans l'urine, les périodes se suivant à intervalles de six à dix jours, et comprenant elles-mêmes plusieurs jours pendant lesquels la graisse peut être constatée dans l'urine (trois à cinq jours). Il faut de trois à cinq semaines pour que l'organisme se débarrasse complètement de la graisse absorbée.

Symptomatologie. — Le tableau clinique est tout à fait différent, suivant que la lipémie traumatique est minime ou considérable, et, dans ce dernier cas, suivant la vitesse avec laquelle se fait la pénétration de la graisse dans le sang.

Une lipémie minime, succédant à une contusion osseuse ou aune contusion large des parties molles, ne se traduit ordinairement que par un symptôme : la lipurie, symptôme d'ailleurs palhognomonique quand il existe, mais inconstant. Peut-être cette absence n'est-elle souvent qu'une méconnaissance tenante une insuffisance d'examen. L'élimination de la graisse étant périodique, la lipurie peut passer inaperçue si l'examen des urines n'est pas fait quotidiennement et au moins pendant trois semaines (de Groubé) (1).

Dès que la pénétration de la graisse dans le torrent circulatoire est abondante, la scène change; le tableau clinique varie suivant l'importance et la rapidité de l'absorption, avons-nous dit, mais aussi, et surtout, suivant l'organe dans lequel se produit la plus grande accumulation de graisse. Les symptômes comprennent des troubles respiratoires, cardiaques, cérébraux, avec prédominance, suivant les cas, des uns ou des autres.

(1) Il se forme au bout de quelque temps, à la surface d'une urine qui confient de la graisse, une couche blanchâtre, nébuleuse, assez épaisse. L'examen microscopique d'une goutte de cette urine montre une grande quantité de globules ronds à contours délicats et de coloration foncée ; ce sont des globules graisseux entourés de leur membrane (Groubé) ; une goutte de solution d'acide osmique à 0,5 p. 100, instillée sous la lamelle, les colore en noir.

On peut distinguer deux formes cliniques principales :

1° La forme cérébrale ;

2° La forme pulmonaire.

La première est, en général, plus grave que la seconde.

1° Forme cérébrale. — Les phénomènes apparaissent ordinairement assez tardivement, au moins vingt heures après l'accident. Le blessé devient apathique, somnolent, puis s'endort d'un sommeil paisible auquel fait suite le coma : il meurt sans avoir repris connaissance et sans qu'apparaisse aucun symptôme de localisation cérébrale.

D'autres fois, après une période de stupeur, apparaissent des spasmes chroniques ou de la contracture des membres, de l'agitation, des vertiges, des vomissements, des phénomènes paralytiques uni ou bilatéraux, du relâchement des sphincters. Les phénomènes pupillaires sont variables : ou bien les pupilles sont normales et réagissent bien, ou bien elles sont soit en myosis, soit en mydriase et ne réagissent plus: la respiration prend le type de Cheyne-Stokes, et le malade tombe dans le coma. La mort survient au bout d'Un temps variable, d'autant plus rapidement que l'embolie est plus considérable.

2° Forme pulmonaire. — Les accidents sont précoces, apparaissent d'une à quelques heures après le traumatisme, l'embolie graisseuse se faisant tout d'abord dans les capillaires pulmonaires. Le malade présente une dyspnée, tantôt légère, tantôt violente, s'accompagnant d'oppression et de toux, d'éternuements répétés (Groubé), d'une expectoration sanguinolente ou au contraire mousseuse, aérée, suivant qu'il s'agit d'infarctus ou d'œdème. La percussion fait découvrir, dans les poumons, une zone de matité très étendue; à l'auscultation, on perçoit un véritable bruit de tempête, la respiration devient bientôt irrégulière, prend le type de Cheyne- Stokes, l'angoisse s'accentue, cependant que l'intelligence reste normale ; la cyanose devient extrême, le cœur se ralentit en même temps que la pression artérielle s'abaisse, puis la mort survient.

Les deux formes peuvent ou bien exister isolément, ou bien, au contraire, s'associer et se succéder. Les troubles respiratoires apparaissent ordinairement les premiers; les symptômes cérébraux clôturent la scène.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'embolie graisseuse repose sur les quatre symptômes suivants :

La dyspnée, Y élévation de la température el du pouls, les troubles cérébraux, la lipurie.

Cet ensemble est loin d'être toujours complet. La lipurie manque souvent — que celle absence soit réelle ou qu'elle soit due à un examen insuffisant — les troubles cérébraux peuvent faire défaut,

l'ascension de la température s'observe fréquemment dans les fractures fermées (1), aussi le diagnostic n'est-il pas toujours aisé; très souvent l'embolie graisseuse passe inaperçue, dans d'autres cas elle n'est que soupçonnée.

Roux (de Lausanne) estime que la discordance entre le pouls (souvent ralenti) et la respiration (accélérée), constatée après un traumatisme, permet de prévoir l'embolie graisseuse.

Benestad a attiré l'attention sur un symptôme assez précoce qu'il a pu observer chez 3 blessés ayant présenté des embolies graisseuses après fractures et auquel il attribue une certaine valeur pour le diagnostic de cette complication : c'est l'apparition, de deux à quatre jours après l'accident, et parallèlement aux phénomènes dyspnéiques, de petites pétéchies cutanées sur la face antérieure des épaules, les parties latérales du cou, la poitrine, le ventre et la face antérieure des cuisses. OEhler a également observé ces pétéchies sur les muqueuses, en particulier sur les conjonctives.

Il est possible de confondre l'embolie graisseuse à forme pulmonaire avec une pneumonie et de mettre les accidents de la forme cérébrale sur le compte du shock traumatique, d'une commotion ou d'une compression cérébrale.

L'erreur est facile avec une pneumonie, et elle a dû être bien souvent commise; l'apparition de la gêne respiratoire très rapidement après le traumatisme, l'absence d'expectoration et des signes d'auscultation caractéristiques permettront de l'éviter.

La persistance de la conscience immédiatement après l'accident et pendant les heures suivantes, réalisant une sorte de frei intervalle, rend peu probable le diagnostic de shock ou de commotion cérébrale, celle-ci suivant immédiatement le traumatisme et atteignant d'emblée son maximum pour s'atténuer peu à peu.

L'erreur est plus facile avec la compression cérébrale, par hémorragie sous-dure-mérienne par exemple, en raison même de l'existence du frei intervalle. Dans un cas observé par Krônlein, on pratiqua une trépanation. En faveur de l'embolie graisseuse et contre la compression cérébrale par hémorragie sous-dure-mérienne plaident, comme y insiste OEhler : l'absence de pouls de compression (pouls cérébral), de paralysies localisées et de modifications oculaires.

Marche. — Pronostic — La mortalité, relativement considérable pour Flournoy (12,86 p. 100), n'atteindrait que 6 p. 100 d'après Biïrger, 1,4 p. 100 pour Grôndahl.

En fait, ou bien les cas sont légers, la vie n'est pas en danger, l'embolie passe alors très souvent inaperçue si l'on ne recherche pas systématiqnement la graisse dans l'urine; ou bien les cas, tout en

(1) On peut se demander si la fièvre aseptique des fractures fermées n'est pas due à une résorption graisseuse.

étant menaçants, ne sont pas mortels; le malade présente des accès passagers de dyspnée au cours desquels il expectore un mucus sanguinolent; le diagnostic de la cause n'est pas toujours lait.

Ou bien, au contraire, les cas sont graves, les accidents se répètent à des intervalles de plus en plus courts, en même temps que la température s'abaisse, que les batlements du cœur se ralentissent jusqu'à arrêt final. La mort survient au bout d un temps très variable, de quatre à cent heures (Grondahl).

Il est exceptionnel d'observer, dans les embolies graisseuses, des accidents à forme foudroyante comparables à ceux de 1 embolie sanguine, cependant ils existent : Lexer vit la mort se produire en quelques minutes par embolie graisseuse à la suite d un redressement d'ankvlose sous anesthésie. Le plus souvent, la mort survient en quelques heures (cinq à six), d'autres fois en vingt-quatre heures, ou bien, au contraire, il s'écoulera plusieurs jours entre elle et les premiers signes d'embolie graisseuse.

On se souviendra que ces embolies peuvent être tardives '.elles se produisirent deux semaines après la fracture dans le cas de Groube. On ne se hâtera donc pas de considérer tout danger comme écarte lorsque quelques jours se seront écoulés après le traumatisme sans qu'aucun symptôme ait été constaté.

Traitement. - Il est peu de ressources thérapeutiques contre l'embolie graisseuse. Si l'on constate de la lipurie (1) et si le malade présente quelques troubles respiratoires, symptôme initial de l'embolie graisseuse pulmonaire, l'incision du foyer de fracture, l'évacuation du sang et de la graisse qui y sont épanchés sont indiquées pour tarir ou tout au moins diminner la résorption graisseuse. On a essavé, sans succès d'ailleurs, d'injecter dans les veines une solution de bicarbonate de soude à 2p. 100, ou des solutions étherees, dans le but d'émulsionner ou de dissoudre la graisse.

La thérapeutique de l'embolie graisseuse se réduit, en somme a l'emploi des médicaments toni-cardiaques et diurétiques (digitale, caféine, spartéine), pour soutenir le cœur et favoriser l'élimination par le rein. On a proposé de lier la veine aspirante, mais l'intervention se fait habituellement trop tard.

Reiner a proposé, dans les interventions sur le squelette du membre inférieur, d'introduire, par la saphène interne, une canule jusque dans la veine fémorale, avant d'enlever la bande O'Esmarch, de façon à rejeter au dehors les premières vagues de sang pouvant contenir de la graisse dissociée.

(1) Pour rechercher la présence de la graisse dans une urine, il suffit d'évaporer à sec un peu de celle urine et de dissoudre le résidu dans de l ether ; en faisant tomber une goutte de cette solution sur une feuille de papier, on a une tache Krasse ; ou bien, en examinant au microscope une goutte de cette solution éthéree, on observera, sur la lame de verre, pendant (pie L'éther s'évapore, de beaux cristaux en aiguilles entre lesquels sont disposées les gouttelettes de graisse.

Acceptant la voie lymphatique comme voie principale, sinon unique, d'absorption, Wilms estime que l'on peut s'opposer à la formation de l'embolie en drainant la graisse à l'extérieur par une fistulisation momentanée du canal thoracique, et, récemment, Grôndahl recommandait à son tour ce procédé. Le canal thoracique est découvert dans le creux sus-clavier; une canule est introduite dans sa lumière et laissée quelque temps à demeure. Chez un malade qui, vingt heures après une fracture du radius, présentait un état subcomateux et des troubles respiratoires permettant de poser le diagnostic d'embolie graisseuse, Wilms incisa le canal thoracique : par la fistule, la lymphe s'écoula en abondance, elle contenait d'assez volumineuses gouttes de graisse faciles à distinguer des granulations graisseuses provenant du chyle. L'écoulement de la lymphe dura quatre jours (il s'en écoula 2 litres en vingt heures); les fonctions cérébrales s'améliorèrent et la guérison survint. Les fistules lymphatiques ne seraient pas à craindre, la cicatrisation spontanée s'obtenant en huit à dix jours.

Toutefois, il est une difficulté qui limitera toujours l'application de ce procédé ; c'est celle qu'il y a à faire un diagnostic précis et précoce. Pour être efficace, l'opération doit être pratiquée dès l'apparition des premiers symptômes de l'embolie graisseuse ; nous avons vu que ce diagnostic n'est pas toujours facile, surtout lorsqu'il n'y a pas de lipurie ; la dyspnée, l'élévation de la température et du pouls, les troubles cérébraux qui en sont les symptômes principaux n'étant, ordinairement, pas rapportés à leur véritable cause.

Gangrène. — En dehors de la gangrène gazeuse, complication heureusement rare à l'heure actuelle et dont on trouvera l'étude dans une autre partie de ce traité, les gangrènes qui s'observent au cours des fractures sont, comme l'a montré Nepveu (1870), d'origine mécanique, circulatoire. Elles sont rares et se présentent cliniquement sous deux formes :

l°Les gangrènes limitées, sphacèles circonscrits aux parties molles et surtout à la peau ;

T Les gangrènes totales qui frappent tout le segment de membre sous-jacent à la lésion

Les premières reconnaissent comme cause soit une attrition des tissus par la cause vulnérante elle-même, soit une compression localisée et continue exercée de dedans en dehors par un fragment déplacé, ou de dehors en dedans par un appareil de contention comprimant les téguments sur une saillie osseuse par exemple.

Ces sphacèles limités ont comme conséquence, au moment de la chute de l'escarre, la transformation d'une fracture fermée en fracture ouverte, plus tard, la production de cicatrices cutanées

adhérentes, irrégulières, qui peuvent entraver notablement le fonctionnement du membre.

Les secondes reconnaissent comme cause la suppression de l'irrigation sanguine dans le territoire sous-jacent à la fracture. Celle-ci dépend, soit de la compression de V artère principale, soit d'une attrition profonde du vaisseau avec rupture de ses tuniques moyenne et interne et thrombose consécutive, soit encore d'une rupture complète ou d'une section du vaisseau principal.

fan tôt c'est un des fragments osseux ou une esquille qui est l'agent de compression ou de contusion : le fait est assez fréquent dans les fractures supracondyliennes et les décollements épiphysaires inférieurs du fémur ; tantôt la contusion ou la section résulte de l'écrasement du vaisseau entre la force vulnérante et le squelette; tantôt enfin, mais plus rarement, la suppression de l'irrigation sanguine est due à une compression exercée par un appareil défectueux. Ce dernier agit soit en écrasant une artère grosse et superficielle contre le plan osseux — fait fréquent à l'avant-bras où Nepveu en a relevé 1 1 cas — soit par la compression circulaire de tout le membre par l'appareil (1).

La suppression de la circulation veineuse principale peut être la cause de la gangrène (gangrène par obstruction veineuse). Dans un cas d'Erichsen, la mortification résultait de la compression isolée de la veine sous-clavière. Llne thrombose étendue du système veineux peut arriver au même résultat. Dans un cas d'Imbert (2), une fracture directe et abritée de jambe se compliqua de gangrène au bout de huit à dix jours; l'autopsie du membre amputé montra une thrombose de tout le système veineux.

On a incriminé également Yinfeclion, en particulier l'infection d'un hématome profond, comme cause de la gangrène, cette infection pouvant être exogène ou bien endogène, cryptogénétique. Ces faits sont possibles mais demandent vérification ; peut-être s'agit-il souvent de gangrène par obstruction vasculaire artérielle ou veineuse avec suppuration secondaire, celle-ci se développant facilement sur un organisme qui ne se défend pas.

La gangrène n'est pas absolument fatale après la lésion de l'artère principale d'un membre, en raison de la possibilité du rétablissement de la circulation par les collatérales. La suppression du pouls périphérique, le refroidissement permanent et l'insensibilité complète du segment distal du membre doivent la faire craindre.

(1) Nepveu a observé 31 cas de gangrène dus à l'application défectueuse d'appareils : 21 au membre supérieur et 10 au membre inférieur, dont 6 à la jambe. Gurlt, sur 36 cas de gangrène, en trouve 17 pour les fractures de l'avant-bras et 13 pour les fractures de la jambe (Rieffel).

(2) Imbert, in Billon, Marseille m éd., K>08, p. 209.

Le traitement de la gangrène est avant tout prophylactique. Une bonne réduction des fragments, le contrôle soigneux des appareils, la suppression des agents de compression locale en font les frais. On ne saurait trop insister sur l'importance de la bonne réduction. Ainsi, dans une fracture de jambe observée par von Eiselberg et traitée par la méthode de Sleinmann, le pouls de la pédieuse, qui avait complètement disparu, fut perçu de nouveau dès la mise en traction du membre.

La gangrène établie nécessite l'amputation du membre. La détermination du niveau de la section et le choix du moment de l'intervention ont été étudiés dans d'autres parties de cet ouvrage.

Rétraction ischémiquc de Volkmann. — Synonymes : Paralysie et contracture ischémiques. Maladie de

Volkmann.

Bien que signalée par Slromeyer en 1838, puis par Larrey et Guérinen 1842, par Busch en 1859, cette complication des fractures n'est bien connue que depuis les publications de Volkmann (1869, 1875 et 1881). Depuis lors, elle a été maintes fois observée et a fait l'objet de nombreux travaux de Littlevood, Harold, Robert Jones, Reginakb Sayre, en Angleterre, Jenk Thomas, Taylor, en Amérique, Léser, Kraske, Hildebrand, Bardenheuer en Allemagne; Kirmisson, Nové- Josserand, Delore, Frœlich, Denucé, Binel, Vivicorsi, Richard, Jean Berger, etc., en France (1).

Définition. — C'est un complexus symptomatique caractérisé par la rétraction de certains muscles, avec impotence fonctionnelle et attitude vicieuse du membre correspondant (Kirmisson).

Il s'observe presque exclusivement au membre supérieur (102 fois sur 107 cas, Jenk Thomas), où il atteint l'avant-bras; très rarement au membre inférieur, où il frappe ordinairement la jambe, excep-

(1) Voy. Bardenheuer, Deuts. Zeit. f. Chir., Bd. CVI1I, p. 44. — Barnard, Lancet, 1901, t. I. p. 1138. — Jean Berger, Thèse de Paris, 1912. — Binet, Revue d'orthop., 1912, n° 7, p. 151; Rev. de chir, mars-avril, 1910, et Rei\ méd. de l'Est, 1912. — Cheinisse, Sem. méd., 1906, p. 541. — Denucé, Rev. d'orthop., janv. 1909. — Desilats et Baillet, Arch. des mal. du cœur, 1911. — Dudgeon, Lancet, 1902, t. I, p. 73. — Estor, Rull. de la Soc. de chir., Paris, 1912. — Freemann, Transact. of the americ. Surg. Assoc, vol. XX. — Froelich, Congrès franc, de chir., 1909, et Arch. génêr. de chir., avril 1909. — Gardner, Gaz. des hôp., 17 et 24 juillet 1909. — Guisburg, Amer. Journ. of orthop., 1908, n° 5. — Heymann, Deuts. med. Woch., 1909, n° 45. — Hildebrand, Deuts. Zeit. f. Chir., Bd. XCV, 1908. — Hoffmann, Zeit. f. orthop. Chir., 1908, Bd. XIX, p. 29. — Jenk Thomas, Annals of Surg., mars 1909. — Jones, Amer. Journ. of Orthop., 1908, n° 4. — Jopson, Annals of Surg., avril 1911, p. 587. — Kirmisson, Rev. d'orthop., 1910, et Congr. franc, de chir ., 191 1, p. 280. — Kummant, Inaug. Dissert., Breslau, 1910. — Martin, Congrès franc, de chir., 1903. — Mouchet et Gy, Ann. Soc. de pédiatrie, 1909. — Nehrkorn, Zeit. f. orthop. Chir., Bd. XXIII. — Nové-Josserand, Lyon mèd., 1 9 0 s , p. 330. — Patel et Viannay, Gaz. des hôp., 1903. — Piéchaud, Thèse de Bordeaux. 1909. — Raymond, Brit. med. Journ., 1898. — Taylor, Annals of Surg., 1908. — Vivicorsi, Thèse de Paris. 1î)()9.

tionnellement la cuisse (cas de Denucé). En raison de sa localisation élective au membre supérieur, nous prendrons comme type de notre description une rétraction ischémique de 1 avant-bras.

Elle est caractérisée par : ,

1» Le raccourcissement permanent et définitif des muscles fléchisseurs des doigts et de la main ;

2» La limitation de la rétraction muscula.re à la face palmaire de Pavant-bras, sans aucune participationdes groupes musculaires de a face dorsale de cet avant-bras et des autres groupes musculaires de l'organisme (Binel). . , ,

Volkmann l'avait dénommée paralysie et contracture ischemiaues. Cette appellation est inexacte. Il n'y a dans cette affection ni paralysie, puisque les membres sont susceptibles de reprendre leurs fonctions dans certaines conditions, ni contracture, pu.squ elle ne cède pas sous l'anesthésie générale.

La lésion fondamentale consiste en une modification de la substance musculaire aboutissant à une rigidité primitive du muscle, puis à une sclérose rétractile secondaire ; c'est une myosite relractile des muscles longs fléchisseurs des doigts et pronateurs. Le terme de rétraction ischémique est donc plus exact.

il faut rejeter du cadre de la rétraction ischémique les scléroses musculaires cicatricielles, les rétractions tendineuses consécutives à des lésions inflammatoires du tissu cellulaire (phlegmons, des muscles (myosites suppurées), ou des os (ostéomyélite de 1 avant-bras avec myosite de voisinage) ; elles ne rappellent que de loin le syndrome de Volkmann.

Ét.olog.e. - Age et sexe. - La rétraction ischémique s observe surtout chez les enfants jusqu'à quinze ans et, en particulier de six à dix ans [70 p. 100 des cas seraient au-dessous de dix ans (Kirmisson)l. Aussi fréquente chez les garçons que chez les filles jusqu a six ans, elle l'est davantage chez les premiers après cet âge, en raison même de la plus grande fréquence, chez eux, des fracture- Elle est exceptionnelle au-dessus de vingt-cinq ans (1). Exisle-t-ib comme le veulent Mouchet et Gy, d'après une observation, une maladie de Volkmann congénitale? La question n'est pas encore jugée. Elle est exceptionnellement bilatérale, le seul cas connu est celui

(!) DE»0cé, fier, d'orthop., 1009, en a réuni 98 cas dont 80 garçons et 18 «lies. Ils se classent de la façon suivante : 14 cas au-dessous de 5 ans.

34 ,le 6 à 10 ans.

5 de 11 » 10 ans.

i ,|c 10 à '20 ans.

il au-dessus de 28 ans ; le reste, âge inconnu.

en trouve 66 survenus au-dessous de quinze ans. et sur ces ot>,

de douze ans.

de Gouillie, où elle était consécutive à une fracture simultanée des deux avant-bras.

Dans la grande majorité des cas (79 p. 100, Denucé ; 88 p. 100, Kirmisson), elle est consécutive à une fracture et, depuis Busch et Volkmann, on incrimine, pour sa production, la constriction excessive d'un appareil trop serré. La fracture siège à peu près toujours au membre supérieur. Elle intéresse presque aussi fréquemment l'extrémité inférieure de l'humérus que le squelette de l'avantbras (1). La fréquence des fractures du coude et de Tavant-bras chez l'enfant, le peu d'épaisseur des masses musculaires de l'avantbras et leur plus grande vulnérabilité, la superficialité de l'artère numérale au pli du coude, le peu d'attention qu'on apporte souvent aux plaintes d'un enfant dont le membre supérieur est appareillé, expliquent la prédominance de la maladie de Volkmann à l'avantbraset dans le jeune âge.

Cette étiologie est cependant loin d'être exclusive; la maladie de Volkmann peut apparaître à la suite d'une fracture en dehors de toute application d'un appareil de contention (Kirmisson, Hoffmann, Petersen, Muhsam) (2). L'existence d'une fracture n'est môme rien moins que nécessaire; on l'a vue se produire après des luxations du coude et du poignet (Denucé), après des contusions violentes des parties molles avec distension énorme du membre par l'épanchement sanguin (Barnard, Kirmisson, Ward), après la déchirure des muscles antérieurs de l'avant-bras avec hématome considérable (Kœnig, Barnard), après l'application d'un garrot destiné à arrêter une hémorragie (Robert, Jones, Frœlich, Binet), de la bande d'Esmarch (Wallis), après une embolie de l'artère axillaire (Lorenz), une compression de cette même artère par un projectile (Schloffer), etc. En somme, toutes les causes susceptibles de produire l'ischémie d'un membre peuvent être l'origine de la maladie de Volkmann.

Dans les fractures appareillées, la striction que peuvent exercer les appareils contentifs se produit sur toutes les voies d'apport du sang, et leur action est assez prolongée pour créer des lésions

(1) Dans sa statistique, Denucé compte 32 fractures ou décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure de l'humérus contre 27 fractures de lavant-bras. Dans deux cas, la complication fut consécutive à une fracture de la clavicule.

Binet donne la statistique suivante :

Fractures du coude 26 p. 1 00 des cas.

— des deux os de l'avant-bras 21 — —

— du radius 8 — —

— du cubitus 3 — —

(2) Cette constatation étiologique est importante, car elle montre que la rétraction ischémique n est pas toujours la conséquence d'une faute thérapeutique et n'entraîne pas forcément la responsabilité du médecin. Dans un cas de Muhsam (in Presse méd., 1906, p. 605), une rétraction ischémique consécutive à une fracture supracondylienne de l'humérus avait pour cause l'oblitération de l'artère huméraie incluse dans du tissu cicatriciel au niveau du foyer de fracture.

stables. Dans les fractures traitées sans appareil, dans les luxations, existent fréquemment des lésions des troncs vasculaires principaux, non pas des déchirures complètes qui aboutiraient à la gangrène aiguë, mais des déchirures de leur tunique interne (Bardenheuer) ; leur action s'associe à celle de l'hématome (Moszkowicz), aux compressions par les fragments déplacés, pour diminuer l'apport sanguin artériel et entraver la circulation de retour.

Pathogénie. — Dès 1872, Volkmann affirmait la nature purement myogène du syndrome qu'il décrivait et incriminait, pour sa production, Yischémie, c'est-à-dire l'anémie incomplète et prolongée du tissu musculaire. Alors que l'interruption complète de la circulation amène la gangrène, l'apport insuffisant du sang artériel privant les fibres musculaires d'oxygène amène une myosite aiguë, la coagulation de la substance contractile, créant ainsi un état de rigidité analogue à la rigidité cadavérique (1). « La rétraction ischémique est, pour le muscle, l'état intermédiaire entre l'état normal et la mortification totale qu'est la gangrène. La lésion produite par l'arrêt du sang est suffisante pour que la valeur physiologique du tissu contractile soit diminuée, insuffisante pour qu'elle soit complètement supprimée » (Piéchaud).

Cette interprétation pathogénique, que les expériences de Léser, Lapinsky, Lossen ne purent jamais confirmer, a été fortement critiquée, d'autant que, comme le fait remarquer Jean Berger, cette hypothèse de Volkmann est en contradiction avec la physiologie.

Wallis avait montré que c'est surtout le retour tumultueux du sang après la suppression de la cause ischémiante qu'il faut incriminer; Bardenheuer a insisté sur le rôle important de la stase veineuse; l'infiltration séreuse et leucocytaire qu'elle produit, en augmentant le volume du membre, favorise encore la striction de l'appareil et accroît la gêne circulatoire. Ces deux facteurs aboutissent au même résultat: une infiltration musculaire ischémique, une myosite ischémique ai^uë. Cette opinion, qui concilie les différents faits observés, semble prévaloir à l'heure actuelle.

Se basant sur l'existence, dans de nombreux cas de rétraction ischémique, de lésions des troncs nerveux, en particulier du cubital et du médian, plus rarement du radial, Hildebrand, Kirmisson et quelques auteurs à leur suite ont voulu leur faire jouer un rôle prépondérant dans la production du syndrome de Volkmann. En réalité, ces lésions des gros troncs nerveux périphériques ne sont que secondaires, surajoutées, dues à leur compression par le tissu cicatriciel. Elles sont toutefois fréquentes (Jenk Thomas les a observées dans 62 cas sur 107) et méritent d'être recherchées

(I) C'est ce que Cornil et Ranvier ont décrit sous le nom de transformation vitreuse. La myosine se coagule, perd sa structure,, devient hyaline, très fragile.

soigneusement et prises en considération dans le choix du traitement à appliquer.

En résumé, la maladie de Volkmann résulle d'une atteinte primilive et isolée du tissu musculaire. « Elle reconnaît pour cause une infiltration sanguine dans l'épaisseur du muscle, infiltration produite soit par une petite rupture musculaire, soit par une stase sanguine, soit par le retour brusque du sang dans un muscle ischémie » (Jean Berger).

Au cours de son évolution, des lésions secondaires des troncs nerveux peuvent se produire; elles ne sont jamais que contingentes et surajoutées (1).*

Anatomie pathologique. — Au membre supérieur, ce sont les muscles de la région antérieure de favant-bras qui sont atteints, les fléchisseurs profond et superficiel — parfois l'un des deux seulement — le long fléchisseur du pouce, les rond et carré pronateurs, le long supinateur, le cubital antérieur et les grand et petit palmaires. A la jambe, la lésion intéresse les jumeaux et le soléaire.

Les muscles atteints sont atrophiés, pâles, jaunâtres, d'une dureté ligneuse et fragiles. Ils crient sous le scalpel, n'ont pas de secousses fibrillaires et saignent peu à la section. Lorsque la lésion est très avancée, tous les corps musculaires, confondus, ne forment plus qu'une masse de tissu fibreux inextensible et homogène dans laquelle les vaisseaux et les nerfs ne peuvent plus être isolés. Cette transformation peut, exceptionnellement, envahir les tendons euxmêmes, si bien que la masse fibreuse adhère au squelette sur toute sa longueur.

Lorsque la lésion intéresse l'avant-bras, il existe, en un point de la masse musculaire épitrochléenne, vers le tiers supérieur de l'avant-bras le plus souvent, une callosité, véritable centre de transformation fibreuse d'où la sclérose s'étend plus ou moins loin, plus développée au-dessous qu'au-dessus de ce centre. « De là, elle s'insinue, sous forme de tractus étroits, plus ou moins loin dans chaque corps musculaire. Entre ces traînées, réapparaît la fibre musculaire rouge, qui finalement reprend le dessus » (Frœlich).

Certains muscles peuvent être complètement indemnes ; c'est ainsi que, alors que le fléchisseur superficiel est dégénéré, le fléchisseur profond reste sain (Bradford, Drehemann). Dans les cas très récents, la sclérose n'envahit pas le muscle en entier, mais se montre par îlots, par traînées. On constate fréquemment, au niveau des téguments, soit des escarres, soit des cicatrices adhérentes au noyau fibreux et consécutives à leur guérison.

(1) Une observation de Stewart (Voy. Journ. de chir., 1908) en apporte la preuve anatomique. Intervenant dans une rétraction ischémique pour libérer le nerf médian, il constate que celui-ci n'était nullement comprimé ; seuls les muscles avaient subi la dégénérescence fibreuse.

Microscopiquement, la lésion fondamentale est la disparition des striations transversale et longitudinale et des noyaux des fibres musculaires. Celles-ci sont gonflées, mon ili forme s, se présentent sous la forme de cylindres homogènes, à la surface desquels se trouvent accolés des noyaux du myolemme. Elles prennent la coloration de la dégénérescence colloïde (Hoche).

Au début de la lésion, les muscles, rouge foncé, baignent dans une sérosité sanguinolente; une infiltration leucocytique abondante se fait par places; les noyaux des fibrilles musculaires sont nécrosés et les fibrilles détruites. Peu à peu, le tissu musculaire est remplacé par du tissu fibreux cicatriciel essentiellement rétractile. D'abord péri et interfasciculaire, il envahit ensuite la fibre musculaire et se substitue à elle. Dans les cas anciens, la sclérose est complète ; il n'existe plus défibres musculaires sur les coupes; le tissu conjonctif qui les remplace est formé de fibres adultes. Ce tissu conjonctif englobe et comprime les vaisseaux et les nerfs; les vaisseaux se sclérosent, leur calibre se rétrécit; leur oblitération complète avec transformation en un cordon fibreux a été observée (Hoffa, Petersen); la circulation collatérale est alors seule à assurer l'irrigation

du membre.

Les nerfs sont également diminués de calibre, aplatis, atrophiés, rouges ; ils montrent un étranglement net au niveau du point' où débute la striction et un renflement au-dessus. Le tissu fibreux qui a envahi leurs gaines étouffe peu à peu les fibres nerveuses; le nerf devient un cordon fibreux qui fait corps avec les masses musculaires dégénérées qui lui sont

contiguës.

En résumé, le premier terme de la lésion est une myosite inflammatoire qui crée la rigidité; le deuxième, une sclérose péri puis intrafasciculaire qui fait la rétraction. La sclérose aboutit peu à peu à la transformation totale des masses musculaires en tissu fibreux rétractile; les « organes voisins peuvent être englobés et atteints secondairement par le processus de sclérose, dont l'origine est dans le muscle » (Jean Berger).

Symptomàtologie. — En dehors de quelques cas exceptionnels, l'histoire clinique est la suivante : un enfant se fait une fracture du bras ou de lavant-bras, la fracture est réduite et un appareil appliqué, mais celui-ci est mal supporté ; l'enfant accuse de violentes douleurs que l'on met sur le compte dune exagération, puis la main s'œdématie et se cyanose. Exceptionnellement au bout de vingtquatre heures, parfois de trois à huit jours, le plus souvent au bout •de deux ou trois semaines, lors de l'ablation de l'appareil, les doigts se mettent en griffe, la rétraction ischémique est constituée. Douleur, gonflement, cyanose, constituent les symptômes prémonitoires.

J. TANTON

A la période d'état, la maladie de Volkmann est caractérisée par : 1° Des attitudes vicieuses de la main et de l'avant-bras; 2° Une impotence fonctionnelle permanente.

L'une et l'autre sont l'onction de la rigidité musculaire, puis de la rétraction fibreuse des fléchisseurs, qui sont « devenus trop courts » (Frœlich).

1° Altitude vicieuse. — Elle rappelle l'attitude de la paralysie

radiale (fig. 58 1. L'avant-bras est en pronation moyenne, position souvent involontaire et irréductible, déterminée par la rétraction concomitante, des muscles rond et carré pronateurs (Vivicorsi, Binet); la supination est impossible ou tout au moins limitée. Le poignet est fléchi et en inclinaison radiale; les doigts sont en griffe, la première phalange étendue, les deux autres fléchies. Cette griffe est souvent extrême, au point que la pulpe des doigts et les ongles viennent s'appuyer sur la paume.

Le pouce est parfois indemne; d'autres fois la première phalange est en adduction, étroitement appliquée contre le côté externe du deuxième métacarpien, la deuxième phalange en flexion sur la première, venant croiser, en avant, la dernière phalange fléchie de l'index (Denucé).

2° Impotence fonctionnelle. — Elle est incomplète; les muscles des doigts possèdent encore une certains contractilité; les mouvements actifs de flexion et d'extension des doigts sont limités, mais non supprimés; il suffit de rapprocher les points d'insertion pour permettre le jeu des antagonistes. L'extension des doigts, même passive, est impossible et toute tentative douloureuse si le poignet est en extension, elle est facile lorsque la main est fortement fléchie sur l'avant-bras, ce qui rapproche les insertions des fléchisseurs des doigts ; la première phalange reste cependant souvent un peu fléchie. Inversement, lorsque les doigts sont étendus, la flexion du poignet est irréductible; dès que l'on essaie d'étendre le poignet, la griffe s'exagère (fig. 59a et b). Les fléchisseurs sont devenus trop, courts pour le squelette. Les mouvements d'inclinaison latérale de la main restent possibles.

Le même phénomène s'observe au membre inférieur lorsque la lésion intéresse les muscles fléchisseurs de la jambe (jumeaux et

Fig. 58. — Attitude typique de la main et des doigts dans une maladie de Volkmann.

soléaire); lorsque la jambe est en extension, le pied se trouve en varus équin, mais si l'on fléchit le genou, le pfed reprend sa position normale.

Au début, le membre est gonflé; ce gonflement siège dans les muscles qui sont douloureux à la palpation; lorsque la période inflammatoire a fait place à la période de sclérose, les muscles s'atrophient, deviennent durs.

Cette atrophie musculaire (1), souvent très considérable, commence, sur le membre, au point où portait la striction et s'étend jusqu'à son extrémité distale. Suivant l'importance de la sclérose, ou

Fig. 59 a. — Flexion des doigts, Fig\ 59 h. — Extension des doigts, le poi-

le poignet étant étendu. gnet étant fléchi (Denucé).

bien on perçoit, à la palpation, des noyaux fibreux isolés plus ou moins gros, en particulier au tiers supérieur de l'avant-bras? sur la masse des muscles épitrochléens, ou bien on voit ou on sent, sous la peau, une corde rigide qui court tout le long de la face antérieure deTavant-bras, de l'épitroehlée au poignet, et qui se tend lorsqu'on cherche à étendre les doigts ou le poignet.

Aussi longtemps que la rétraction ischémique reste pure, les réactions électriques des muscles sont normales; il n'y a ni troubles de la sensibilité, ni troubles trophiques ; les escarres que l'on peut constater tiennent à une compression locale exagérée.

Par contre, dès que s'installent la compression des troncs nerveux et la névrite consécutive, apparaissent des troubles moteurs — paralysies dans le territoire du nerf intéressé — -, des troubles sensitifs — anesthésie, hypereslhésie — superposables aux troubles moteurs, des troubles trophiques — amyotrophie, glossy-skin, escarres, etc..

(1) Ce n'est pas une véritable amyotrophie, mais une diminution de volume par rétraction scléreuse des masses musculaires.

Chirurgie. IV- i\

J. TANTON

Le médian et le cubital, isolément ou simultanément, sont les plus fréquemment intéressés. Hiklebrand a vu le médian, le cubital et le radial comprimés à la fois; des troubles de sensibilité au niveau de la main, la paralysie et l'atrophie des petits muscles (thénar, hypothénar, interosseux) traduisent leur atteinte. Enfin, alors que dans l'ischémie pure les réactions électriques des muscles et des nerfs restent normales, elles se modifient s'il existe une lésion nerveuse surajoutée, la réaction de dégénérescence apparaît.

Diagnostic. — Il est toute une série d'affections qui, au premier abord, simulent la rétraction ischémique en ce qu'elles s'accompagnent de flexion permanente des doigts. Telles sont les contractures d'origine nerveuse, paralytiques ou spasmodiques, les rétractions tendineuses, la maladie de Dupuytren, etc..

Le diagnostic est cependant, en général, facile à faire. Déjà, Volkmann avait montré que le syndrome qu'il décrivait était caractérisé par l'apparition simultanée, et en quelque sorte d'emblée, de la paralysie et de la contracture, ou, plus exactement, de l'impotence et de la rigidité ; en outre, la contracture atteignait d'emblée son

maximum. Ces caractères permettent d'éliminer les paralysies et les contractures consécutives à des lésions nerveuses primitives.

Dans les griffes paralytiques (paralysie radiale ou cubitale) (fïg. 60 et 61), les

Fig. 60. - Attitude de la main dans une para- muSclessontflasques,mous;

lysie radiale. si les mouvements actifs de

flexion et d'extension des doigts sont supprimés, les mouvements passifs sont possibles; ces derniers sont nuls dans la rétraction ischémique. Inversement, lorsque, en rapprochant les insertions musculaires par flexion du poignet, on permet l'action des antago-

Attitude de la main dans une para- nistes (extenseurs), les mou-

lysie cubitale (Binet). vements actifs se produisent

dans la rétraction ischémique, ils restent nuls dans les paralysies.

Les contractures post-paralytiques surviennent tardivement et s'établissent graduellement; en outre, alors que, sous anesthésie générale, la contracture disparaît, la rigidité musculaire de la maladie de

Fig. 61.

Volkmann persiste sans aucune modification. Les contractures de la maladie de Little, de la sclérose en plaques, de la sclérose latérale amyotrophique s'accompagnent de phénomènes spasmodiques et, en particulier, d'exagération des réflexes qui n'existent pas dans la rétraction ischémique: les contractures fonctionnelles spasmodiques de la main et des doigts sont extrêmement rares, leur évolution ne rappelle en rien celle de la rétraction ischémique, elles disparaissent également sous anesthésie et réapparaissent au réveil du malade.

Les rétractions des tendons fléchisseurs consécutives à des synovites plastiques ou suppurées, à des phlegmons, à des myosites suppurées de l'avant-bras, à des ostéites (Vallas), ne frappent pas toujours tous les doigts; en outre, que le poignet soit ou non fléchi, tous les mouvements des doigts dont les tendons sont atteints sont supprimés, ces tendons étant fixés par des adhérences.

La rétraction de l aponévrose palmaire a une physionomie suffisamment caractéristique pour ne pas prêter à confusion.

Marche. — Pronostic. — Abandonnée à elle-même, la rétraction s'accentue au fur et à mesure de la transformation fibreuse des muscles. Les lésions nerveuses secondaires apparaissent plus ou moins tôt et passent souvent au premier plan.

Il est toutefois exagéré de dire, avec Volkmann et Kôlliker, que l'affection est incurable et équivaut à une amputation de Pavantbras. Le pronostic dépend de Pétat anatomique du muscle, c'est-àdire de la quantité de fibres contractiles restées intactes. Si les lésions sont minimes, on peut espérer une guérison fonctionnelle ; si la transformation fibreuse est complète, l'impotence est définitive. Entre ces extrêmes tous les intermédiaires peuvent s'observer.

Traitement. — Il est tout d'abord un traitement préventif de la rétraction ischémique. Il consistera, sinon dans la proscription absolue des appareils plâtrés, comme le veut Bardenheuer, du moins dans leur application prudente et leur surveillance rigoureuse. Dans toute fracture du coude ou de l'avant-bras, on devra explorer avec soin le pouls radial et le pouls cubital, réserver le pronostic si les battements artériels ont disparu ou sont notablement affaiblis. Dans ces cas, on se gardera de mettre tout appareil ; on aura recours au massage pour hâter la résorption de l'hématome et le rétablissement de la circulation collatérale et prévenir ainsi l'apparition des troubles de nutrition et les dégénérescences musculaires qui en sont la conséquence.

Dès l'apparition des signes prémonitoires de l'ischémie (douleur, gonflement et cyanose) dans une fracture appareillée, il faut enlever l'appareil, mais avec de minutieuses précautions : élévation du membre, mouvements des doigts, effleurages légers, afin d'éviter l'afflux sanguin dans les vaisseaux vides dont les parois altérées se laissent distendre. Cette distension veineuse excessive augmente encore la

pression locale et aggrave les lésions. A cette période prémonitoire de l'œdème, de la stase veineuse, de l'infiltration musculaire ischémique, Bardenheuer conseille de s'efforcer de rétablir la circulation en incisant les fascias, les muscles, l'expansion aponévrotique du biceps.

Le traitement curatif peut être non sanglant ou sanglant.

Traitement non sanglant. — L'air chaud, le massage, l'électricité, la mobilisation, l'extension progressive des doigts, le redressement brusque sous chloroforme ont donné des succès à Robert Jones, Sayre, Dudgeon, Kônig, Petersen, Hildebrand. Toutefois ces manœuvres doivent être continuées pendant longtemps et, en dehors des cas où la transformation n'a intéressé que peu de muscles et encore partiellement, elles deviennent insuffisantes. Une mention

Fig\ 62. — Appareil élastique de Martin pour la correction de la rétraction

des fléchisseurs des doigts.

particulière doit cependant être faile pour l'emploi des tractions élastiques lentes et continues dont Cl. Martin a montré toute la valeur (1). L'appareil de cet auteur (fîg. 62) est le suivant :

La main et Tavant-bras sont placés sur une gouttière en ébonite ou en aluminium qui s'applique à la face antérieure du membre figurant la corde de l'arc formé par Tavant-bras, la main et les doigts fléchis. Le membre repose donc sur la gouttière seulement par l'avant-bras et la pulpe des doigts. Une bande élastique placée sur le poignet et fixée sous l'attelle exerce une action élastique très douce et continue, qui fait céder peu à peu la rétraction des muscles.

Lorsque le redressement est suffisant pour permettre la flexion dorsale du poignet, on fait un second appareil destiné à agir plus directement sur les doigts. Il se compose d'un bandage en celluloïde lacé sur l'avant-bras et le poignet et qui porte, sur la face dorsale, une attelle longitudinale en aluminium assez longue pour dépasser un peu les doigls. Cette attelle porte à son extrémité un tube en

(1) Cl. Martin, Congr. franc, de chir., 1903 ; Péchère, Policlinique, Bruxelles, t. XXII, juin 1913.

caoutchouc disposé enanse quipassesouslesdoigtsrepliésen crochet et exerce sur eux une traction constante dans le sens de l'extension.

Avec cet appareil, Nové-Josserand, Péchère ont vu guérir complètement et en quelques semaines les formes légères et moyennes; les autres ont été améliorées suffisamment pour qu'il n'y ait pas lieu d'intervenir chirurgicalement.

En dehors de ces cas particuliers, le véritable traitement de la rétraction ischémique est le traitement sanglant.

Traitement opératoire. — La ténotomie, qu'avait pratiquée Guérin, doit être complètement abandonnée. Deux procédés peuvent être utilisés :

1° La tènoplaslie ou allongement des tendons ;

2° La résection diaphysaire ou opération de Henle.

Toutes les deux ont pour but de rétablir l'harmonie entre la longueur du squelette et la longueur des muscles.

La ténoplastie a pour elle de n'être pas mutilante, de ne pas raccourcir l'avant-bras et de ne faire courir au blessé aucun risque de pseudarthrose ou de cal vicieux. Elle a donné des succès à Littlewood, Page, Barnard, Hoffmann, Denucé, Bayer, etc.

Elle consiste dans l'allongement, par dédoublement, de tous les tendons fléchisseurs, à la faveur d'une incision en Z très allongé (1). C'est, toutefois, une opération longue, car il y a douze tendons à allonger à la face palmaire de Pavant-bras. Elle peut être rendue difficile par les adhérences des tendons entre eux ou à la peau; il est possible, enfin, que les nerfs, englobés dans le tissu fibreux et méconnaissables, soient pris pour des tendons et dédoublés, aussi la résection osseuse lui est-elle habituellement préférée.

La résection diaphysaire, pratiquée en 1892 par Colin, en 1896 par Henle, d'exécution plus facile et plus rapide que la précédente, consiste à raccourcir le squelette d'une quantité correspondante au raccourcissement des muscles. Le squelette étant sectionné, on fait chevaucher les fragments osseux jusqu'à ce qu'ils permettent l'extension complète des doigts, et on résèque toute la partie chevauchante, en moyenne 2 centimètres (fig. 63). Cette résection est faite assez près du poignet, au niveau des tendons et non des muscles, car les muscles sont transformés en tissu fibreux à des hauteurs variables (Frcelich).

Sur l'avant-bras, il est préférable de faire porter, si possible, les résections à des niveaux différents sur chacun des deux os, comme le recommandent Vivicorsi, Vautrin, Rowlands, de façon à éviter les pseudarthroses qui ont été quelquefois signalées (Johnson), ou le cal interosseux (2).

(1) Phocas pratique la myoplastie avec allongement des muscles et non la ténoplastie.

(2) Pour éviter les inconvénients de la résection diaphysaire et en particulier

Ces deux méthodes, ténoplastie et résection diaphysaire, peuvent d'ailleurs être combinées (Nerkhorn); ce procédé mixte a l'avantage de réduire au minimum l'étendue de la résection osseuse.

L'intervention doit èlre suivie d'un traitement mécanothérapique, longtemps prolongé. Lorsqu'elle est pratiquée avant que les masses musculaires soient complètement sclérosées, le résultat fonctionnel est ordinairement très favorable.

En conséquence du rôle important qu'il fait jouer aux lésions

Fig. 63. — Résection diaphysaire du radius et du cubitus ; on résèque les os sur toute l'étendue du chevauchement (schématique) (d'après Binet).

nerveuses dans la pathogénie de la maladie de Volkmann, Hildebrand conseille et pratique la neurolyse au niveau du point où les troncs nerveux sont comprimés par le tissu de sclérose, et la fait suivre de la transposition sous-cutanée ou sous-aponévrotique du tronc nerveux libéré. Ce procédé a donné des succès surtout partiels à son auteur, à Kirmisson, Erdmann, etc. Il ne saurait améliorer que les troubles d'origine nerveuse, en particulier les troubles trophiques. La fréquence des lésions nerveuses surajoutées implique, avant toute intervention, la nécessité d'un examen électrique préalable des nerfs qui peuvent être intéressés. La constatation des troubles névritiques indique la neurolyse, mais sans préjudice de la ténoplastie ou de la résection diaphysaire, dont elle ne saurait être que le complément.

la pseudarthrose, Phocas (Congr. franc, de chir., 1911) a proposé la résection des os du carpe. Elle a été récemment faite avec succès par Horwitz (de Berlin) (Deuts. Zeits. f. Chir., Bd. CXXl, 1913), qui, dans son cas, associa la résection de la première rangée des os du carpe et la ténoplastie.

On peut voir l'avant-bras, après ténoplastie ou résection osseuse, rester en attitude fixe de pronation, bien qu'aucune modification du squelette n'explique la perte de la supination. Celle-ci doit être mise sur le compte de la participation des muscles pronateurs à la rétraction (1). La ténoplastie ou la section de l'insertion radiale du rond pronateur, la désinsertion des fibres du carré pronateur à leur attache cubitale (Barnard), ou l'ablation complète de ce muscle, voire même la section des fibres du ligament interosseux au ras du radius jusqu'à l'obtention d'une supination complète, permettent d'y remédier et de rendre au sujet une certaine étendue de ces mouvements.

L'amputation reste une ressource ultime, mais cette mutilation ne saurait être de mise que tout à fait exceptionnellement, dans le cas d'une impotence complète du membre et de douleurs toujours croissantes (Powers) (2), ou lorsqu'une gangrène septique se surajoute à la lésion primitive (Frœlich).

Dans les cas où l'affection siégeait au membre inférieur, la ténoplastie des fléchisseurs a permis de corriger l'équinisme du pied et d'obtenir un résultat fonctionnel suffisant.

Xlll. — LES ACCIDENTS DE LA CONSOLIDATION.

Ils sont au nombre de deux :

l°Les consolidations vicieuses; 2° Les retards et les absences de consolidation. Nous les étudierons successivement et rattacherons au premier de ces chapitres ce qui concerne la pathologie du cal.

Le cal qui réunit les deux fragments d'un os fracturé peut présenter des modifications pathologiques que l'on englobe sous le nom générique de cal vicieux. Celui-ci comprend trois variétés :

1° Les cals difformes ;

2° Les cals exubérants ;

3° Les cals douloureux.

(1) Sans vouloir mettre en doute l'exactitude de la rétraction des muscles pronateurs constatée par plusieurs auteurs, il est permis de se demander si la perte des mouvements de pronation et de supination ne tient pas à une consolidation vicieuse de la fracture de l'avant-bras, en particulier à l'existence d'un décalage du fragment inférieur du radius, beaucoup plus qu'à cette rétraction qui, d'ailleurs, peut n'être que secondaire. Le médecin qui, le premier, voit la fracture, la réduit et l'appareille, n'est pas celui qui traite la rétraction ischémique. Or, le principe de l'immobilisation des fractures de l'avant-bras en position de demi-pronation est, malheureusement, encore classique, et cette position favorise, au premier chef, la production du décalage.

(2) Powers, Journ. of amer. med. Assoc, vol. LVIII.

ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE. — 1° Cals difformes. — On peut, avec Loison (1), les classer de la façon suivante :

a. Cals en rvïonnette, résultant d'un déplacement suivant l'épaisseur, simple ou compliqué de chevauchement des fragments. Ce sont les plus fréquents (fig. 64) ;

Fig. 64. — Cal en baïonnette avec che-

vauchement des fragments du Val-de-Grâce).

Musée

Fig. 65. — Fracture du fémur au tiers inférieur. Consolidation vicieuse avec chevauchement, déviation angulaire et rotation du fragment inférieur (Musée du Val-de-Grâce).

b. Cals avec chevauchement et rotation persistants (fig. 65) ;

c. Cals angulaires, l'angle étant situé dans le plan sagittal ou dans le plan frontal fig. 66 et 67).

La guérison idéale d'une fracture n'est possible qu'autant que les fragments sont exactement coaptés et que leur coaptation se maintient. Dès que ces conditions ne sont plus remplies, le cal devient difforme (2).

(1) Loison, Bail. Soc. chir., Paris, 21 mars 1900.

(2) Nous n'avons ici en vue que les difformités primitives ; les difformités secondaires seront étudiées avec la pathologie du cal.

Le cal dilTorme résulte donc d'une insuffisance de réduction ou de contention. Dans le premier cas, le plus fréquent, la fracture s'est consolidée avec persistance du déplacement fragmentaire primitif; dans le second, la déformation s'est produite sous l'appareil.

Ce serait toutefois commettre une erreur considérable que de vouloir déduire uniquement de l'état anatomique d'un cal et de sa forme la valeur fonctionnelle d'un membre. Le pronostic d'un cal difforme ne tient pas uniquement au genre de déplacement qu'il a « figé »; en outre, la gravité fonctionnelle des déplacements fragmentaires permanents est très différente.

A moins d'être excessif, le raccourcissement passe inaperçu au membre supérieur dont il ne trouble pas la fonction; tant qu'il ne dépasse j as 2 ou 3 centimètres, il est facilement compensé, au membre inférieur, par une inclinaison du bassin ; plus considérable, ilentraineune claudication plusoumoinsmarquéesuivantson importance.

Le déplacement suivant l'épaisseur (déformation en baïonnette) n'a qu'une importance minime, autant que les fragments conservent leur axe normal et restent parfaitement parallèles. Toutefois, il peut s'accompagner d'une déformation visible du membre, de saillies anormales qui menacent l'intégrité des téguments — lorsque le squelette est sous-cutané, fait fréquent dans les fractures du tibia — , de limitation des mouvements de l'articulation voisine par suite de la formation d'un butoir osseux dans les fractures juxta-articulaires, de névrites dues à la contusion chronique et à l'élongation d'un nerf voisin du squelette sur l'extrémité saillante d'un fragment déplacé (radial, sciatique poplité externe, etc.; voy. p. 131).

La rotation persistante du fragment inférieur entraîne des troubles fonctionnels importants au niveau de l'avant-bras, où le décalage des fragments (Destot) s'accompagne, suivant son degré, de limitation plus ou moins marquée, parfois extrême, de la supination et de la pronation (Voy. Fractures de Cavant-bras). Au membre inférieur, à moins qu'elle n'atteigne un degré considérable, elle est moins importante, la limitation de la rotation externe ou interne du membre qu'elle entraîne reste compatible avec une fonction convenable de ce membre (1) (fig. 65).

La déviation angulaire (fig. 66 et 67) peut être considérable et atteindre presque l'angle droit. Dans un cas de fracture de jambe au quart inférieur, Berger a vu la partie inférieure de la jambe et le

(1) Dans une fracture ancienne de jambe au tiers moyen observée par Mignon, il existait une rotation interne du pied tellement prononcée que les orteils faisaient face au talon du côté opposé, dans l'essai de parallélisme des membres inférieurs, que le malade fût debout ou couché. Cela tenait à ce que, au moment de la réduction, on avait laissé la cuisse en rotation externe et fait subir à l'extrémité inférieure de la jambe une rotation d'un quart de cercle pour ramener le pied dans la rectitude. « Lorsque, à la suite de la consolidation, la cuisse reprit sa position normale, le pied se tiouva reporté en dedans d'une étendue d'angle égale à l'angle de rotation initial de la cuisse » (Mignon).

J. TANTON

pied déjelés en dedans, de telle sorte que la plante du pied regardait presque directement en dedans (Voy. fig. 189, p. 82). Cetle déviation angulaire présente une gravité extrême au membre inférieur et, en particulier, à la jambe, aussi doit-on la réduire à tout prix. En dehors du raccourcissement qu'elle entraîne, la modification de l'axe du

Fig. 66. — Cal difforme, déviation angulaire persistante (Musée du Val-de-Grâce).

Fig. 67. — Consolidation vicieuse avec déplacement angulaire d'une fracture sous-trochantérienne du fémur. La radiographie montre l'apport considérable des matériaux du cal dans le sinus de l'angle.

membre amène, dans les articulations sus et sous-jacentes, des tiraillements douloureux des ligaments, des déformations des surfaces articulaires — conséquence des pressions exagérées qui se font en des points anormaux — des déviations diverses (genu varum, valgum, pied bot, etc.) et, comme conséquence, un degré plus ou moins accentué d'arthrite chronique, la production d'ostéophytes périphériques, une gêne de la marche et de la station debout de degré variable, pouvant aller jusqu'à l'impotence complète.

Dans les segments de membre à deux os, la consolidation peut se faire en X ou en Y; la synostose supprime alors l'espace interosseux (fig. 68 et 69); d'autres fois, c'est un cal interosseux qui aboutit au même résultat (fig. 70); à l'avant-bras, de semblables consolidations sont graves, car elles suppriment la pronation et la supination ; on

Fiî

68. — Fracture des deux os de Pavant-bras. Consolidai ion vicieuse en X. Les fragments sont englobés dans un cal unique (Helferich-Delbet).

a toutefois mis bien souvent sur le compte d'une synostose supposée des troubles fonctionnels qui résultaient d'une autre cause. Les déplacements que nous venons d'indiquer sont babituellement

Fig. 69. — Fracture des deux os de l'avant-bras avec synostose radio-cubitale, consolidation vicieuse en Y et suppression de l'espace interosseux (Destot et Bosquette).

combinés (fig. 65), et c'est de leur ensemble que l'on doit tenir compte au point de vue fonctionnel.

Nous n'insisterons pas sur leurs causes. Le défaut de réduction ou de contention peut être imputable soit au chirurgien, qui a méconnu la fracture ou quelques-uns des déplacements, appliqué un appareil insuffisamment contentifetn'a pas vérifiéle maintien de la réduction, soit au malade, indocile, soit à la fracture, qui se présente dans des conditions de gravité telles qu'elle ne peut être qu'imparfaitement réduite (irréductibilité primitive, fracture infectée comminutive, fracture par coup de feu).

Il est, en effet, toute une catégorie de fractures dans lesquelles le

cal difforme est une terminaison presque fatale si l'on n'apporte pas les plus grands soins à la réduction du déplacement. Telles sont les fractures du tiers supérieur du fémur, celles du tiers inférieur de la jambe, les fractures de Tavant-bras, etc. D'après Gurlt, les cals

vicieux s'observent avec une fréquence bien plus grande au membre inférieur qu'au membre supérieur ; sur 330 cals vicieux, il en compte en effet 275 au membre inférieur contre 55 au membre supérieur. A la jambe, ils s'observent, d'après Gallez, dans 18 p. 100 des cas.

2° Cals exubérants ou hypertrophiques. — Si l'on en excepte tous les cals difformes, expression d'une réduction insuffisante ou nulle, les cals volumineux provisoires destinés à se résorber graduellement— tels les [cals consécutifs à des fractures souspériostées de l'enfant — le nombre des véritables cals exubérants se restreint singulièrement.

Il ne faut, en effet, comprendre sous ce nom que les cals qui, une fois la consolidation terminée, offrent un volume exagéré. Alors qu'un cal provisoire est entièrement constitué de tissu spongieux, «le véritable cal exubérant a la structure de l'os définitif; sa partie périphérique est compacte ; sa partie centrale seule a les caractères du tissu spongieux » (Rieffel).

Très souvent, le cal exubérant présente, à sa surface, des productions osseuses irrégulières, sous forme de stalactites osseuses, d'ostéophytes qui, d'après van Heckeren, suivent la direction des masses aponévrotiques, musculaires ou tendineuses qui entourent l'os.

Fig. 7u. — Cal interosseux supprimant l'espace interosseux péronéo-tibial (Coll. personnelle).

C'est alors un cal végétant; il s'observe fréquemment dans les fractures du col du fémur et du cou-de-pied.

Le processus anatomo-pathologique qui aboutit au cal exubérant est sous la dépendance de causes variées.

Assez souvent, c'est une irritation prolongée du foyer traumalique : c'est le cas des fractures infectées (fig. 71), des fractures qui se compliquent de la présence de corps étrangers (esquilles nécrosées, séquestres, projectiles), des fractures itératives; d'autres fois, le trouble d'évolution de Tostéogenèse est sous la dépendance d'un trouble correspondant de l'influx nerveux dont l'aboutissant est la déminéralisation organique (Biagi) : c'est le cas des fractures spontanées. Les phases du processus de régénération osseuse prennent alors une allure désordonnée; on observe une formation surabondante de cartilage due probablement à l'extrême développement des néoformations vasculaires. Les tissus parostaux s'ossifient alors que le squelette primitif se déminéralise ; le fait est particulièrement frappant dans les fractures des tabétiques et des paralytiques généraux.

La gêne qui résulte d'un cal exubérant est fonction de son volume et de sa situation. Sur une diaphyse enfoncée au sein de masses musculaires volumineuses, comme le fémur, son imporlance est minime ; sur une diaphyse sous-cutanée, il produit une déformation plus ou moins accentuée; il peut, dans les segments de membre à deux os, diminuer l'espace interosseux, à l'avant-bras entraver les mouvements de pronation et de supination. Au voisinage des articulations, il aboutit à une limitation plus ou moins considérable des mouvements. Il peut élonger, comprimer ou refouler excentrique-

Fig\ 71. — Cal exubérant consécutif à une fracture supracondylienne de l'humérus par coup de feu, infectée (Collection personnelle).

ment les organes voisins, les tendons, les vaisseaux, les troncs nerveux. Parmi ces derniers, le nerf cubital, au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne, peut être progressivement luxé par un cal exubérant. (Ju'il s'agisse de compression, d'élongation, de luxation d'un tronc nerveux ou de sa contusion répétée sur la saillie ou les rugosités d'un cal exubérant, à l'occasion, par exemple, des mouvements du membre, la conséquence ordinaire en est une névrite chronique.

3° Cals douloureux. — Un cal peut être douloureux parce que difforme. Au membre inférieur, par exemple, les modifications de Taxe entraînent des douleurs persistantes au niveau ducal, dès que le sujet essaie de marcher.

Un cal peut être douloureux parce que exubérant et se compliquant soit de compression ou d'enclavement de gros troncs nerveux, soit d'inclusion d'un petit filet nerveux (Tillaux, Nicod). Le diagnostic de ces cas est relativement facile, les douleurs occupant le territoire du nerf intéressé.

Certains cals peuvent n'être ni difformes ni exubérants, et cependant douloureux. Les douleurs sont tantôt continues, tantôt et le plus souvent intermittentes, avec, parfois, une périodicité nocturne qui fait penser aux douleurs ostéocopes de la syphilis chez des sujets qui cependant en sont indemnes, le plus souvent diffuses et coexistant avec des troubles trophiques divers. Elles apparaissent soit dès le début du travail de consolidation, soit plus tard, et persistent après achèvement de cette consolidation.

La pathogénie, qui en était jusqu'ici obscure, semble s'être éclairée grâce à la radiographie.

Gosselin attribuait les douleurs primitives à la persistance du travail inflammatoire, à Yosléile de consolidation, les douleurs tardives à Vostéonévralgie. Ces termes cachent, de l'aveu même de Gosselin, une ignorance de la cause.

On a incriminé certaines diathèses telles que la goutte, le rhumatisme, le paludisme ; leur rôle est, en réalité, des plus aléatoires.

En dehors des fractures infectées, dans lesquelles une douleur persistante peut traduire l'existence d'un séquestre, d'une ostéite chronique, ou bien, très exceptionnellement, l'apparition de phénomènes inflammatoires au sein du foyer traumatique avec formation d'un abcès chronique de l'os, en dehors des cas où la syphilis est en cause — cas dont la périodicité nocturne des douleurs, la réaction de Wassermann peuvent permettre le diagnostic — il semble qu'il faille chercher l'origine de ces douleurs dans les troubles ostéotrophiques dont la fracture est l'origine.

La radiographie a en effet permis de constater, chez certains sujets, l'existence d'altérations osseuses qui débutent au niveau du cal, s'étendent rapidement à tout l'os fracturé, voire même aux segments

osseux sous-jacents ^tarse et médio-tarse dans les fractures de jambe, par exemple), et s'accompagnent de douleurs spontanées très vives Ces altérations, étudiées pour la première fois par Sudeck (de Hambourg), puis par Destot, A. Imbert et Gagniere, Kienbock, Sans, etc. (1), consistent essentiellement en une décalcification rapide et intense de l'os, évoluant parallèlement à une dégénérescence graisseuse. La décalcification est le phénomène important, d'où le nom $ atrophie osseuse calcaire ou atrophie de Sudeck que l'on donne souvent à cette affection.

Les lésions se traduisent par une augmentation de la transparence du cal et de Los aux rayons X, transparence irrégulièrement distribuée ou diffuse. Dans ce dernier cas, le tissu compact, au lieu de présenter, comme Tos normal, une opacité absolue, apparaît plus ou moins richement strié de lignes sombres à direction parallèle à l'axe de l'os; la transparence aux rayons X des divers tissus traversés tend à devenir uniforme (Imbert et Gagniere)

ifig. 72). , ,

Cette ostéotrophie calcaire est extrêmement fréquente dans es fractures anciennes, surtout dans les fractures articulaires, dans les fractures ouvertes infectées. Elle apparaît tardivement, au bout de deux à trois mois; ladate la plusrapprochéedutraumatismeobservee par Sudeck est quatre semaines et demie. Elle débute ordinairement à distance du foyer traumatique, sur les os du pied, par exemple,

(1) Voy. : Bibbrgbil, Med. Klin., 1911, p. 921. - Destot, ^ *f£*"P* «J^ J Imbert et Gagmbre, Rev. de chir., 1903, p .689. - Pirie, E/^m^U^ 1910, p. 428. — Sans, I hese de Lille, I9ii. — oUDBL*> ^'v ' Bd. LXII, et Forlschr. au/" d. Geb. der Rontg., 1902.

Yig 70 Ostéotrophie calcaire après une fracture de jambe au tiers inférieur suivie de déviation secondaire (Mezbourian).

dans une fracture de jambe, puis envahit Tos atteint et le cal luimême. Elle s'accompagne de douleurs spontanées très vives, tantôt continues, tantôt à type névralgique, très souvent d'œdème, et dure pendant des années, voire même indéfiniment.

Sùdeck la considère comme un trouble tropho-névrotique d'origine réflexe, manifestation, sur le squelette, de troubles trophiques plus généraux, frappant les muscles, la peau, les vaisseaux (amyotrophie, état lisse de la peau, œdème dur, etc.). Et Sans explique l'étendue de l'atrophie osseuse calcaire qui frappe de nombreux os sous-jacents à celui qui est le siège de la fracture (carpe et métacarpe dans une fracture typique de l'extrémité inférieure du radius, tarse et métatarse dans une fracture de la jambe ou du cou-de-pied), par le métamérisme médullaire: le métamère intéressé par voie réflexe peut réagir sur des os voisins par les autres filets nerveux qui émanent de lui (1).

Quoi qu'il en soit, l'existence et la fréquence relative de cesostéotrophies doivent faire retenir, surtout quand il s'agit d'accidents du travail, qu'avant de taxer d'exagération ou de sinistrose les allégations d'un blessé, on devra chercher si la douleur et l'impotence persistantes, souvent presque absolues et, en apparence, sans rapport avec le traumatisme antérieur, ne traduisent pas une ostéotrophie calcaire grave.

TRAITEMENT. — 1° Cals difformes. — Il est aux cals difformes un traitement préventif: une bonne réduction. La généralisation de l'extension continue a réalisé un progrès considérable dans cet ordre d'idée; l'intervention sanglante dans les fractures irréductibles permet de diminuer encore le nombre des consolidations vicieuses (2).

Aux conséquences d'un cal difforme établi, ancien, on peut obvier soit par un traitement orthopédique palliatif, soit par un traitement chirurgical curatif. Les indications des appareils orthopédiques sont restreintes et se résument à peu près à la compensation du raccourcissement d'un membre inférieur par le port d'une semelle surélevée.

L'existence d'un cal difforme ne constitue pas, par elle-même, une indication à l'intervention sanglante. Cette indication est soumise à différentes considérations dont l'âge, le sexe, l'état social du blessé, l'importance de la déformation et le degré d'impotence qu'elle entraîne représentent les principales.

L'âge du sujet, en particulier, intervient comme un facteur des plus importants. Si, chez l'adulte, le cal demeure toujours dans son

(1) Ces ostéotrophies calcaires peuvent s'observer en dehors de toute fracture, après des traumatismes minimes, de simples contusions par exemple, des entorses.

(2) « Une fracture vicieusement consolidée est un reproche vivant qui poursuit celui qui en est responsable, pendant toute son existence » (Bergerj.

état de difformité première, il peut, chez les sujets jeunes, subir des remaniements tels que les saillies anormales s'effacent, que le canal médullaire se rétablit, si bien que l'os fracturé et vicieusement consolidé reprend plus ou moins sa forme primitive. Kœnig (1) a vu une fracture transversale du fémur avec chevauchement consolidée vicieusement, chez un enfant de quatre ans, ne montrer à la radiographie, quatre ans plus tard, qu'un peu d'épaississement à son niveau primitif. Le relief du cal avait disparu et le canal médullaire se continuait régulièrement d'un bout à l'autre. De même, dans une fracture sus-malléolaire avec grand déplacement, forte saillie en dedans du fragment supérieur tibial et fragment inférieur dans l'espace interosseux, chez un enfant de onze ans, la radiographie montrait, trois ans après, la disparition de la saillie interne tibiale et une restauration complète de la morphologie osseuse.

Dans certaines fractures juxta-articulaires, un cal difforme peut entraîner, immédiatement, une limitation considérable des mouvements de l'articulation, alors qu'après quelques années le remaniement du cal, la croissance de l'os, permettent à l'articulation de recouvrer toute l'amplitude de ses mouvements; c'est le cas, par exemple, de certaines fractures supracondyliennes de l'humérus. Ce sont là des conditions dont il faut tenir compte dans l'indication de l'intervention opératoire.

L'intervention opératoire comporte trois procédés : Yostéoclasie, Vostéotomie et la résection.

Sans vouloir entrer dans la discussion des avantages et des inconvénients comparatifs de l'ostéoclasie et de l'ostéotomie, quelques remarques s'imposent.

1. L'ostéoclasie ne doit pas être systématiquement proscrite au profit de l'ostéotomie. L'ostéoclasie manuelle est le procédé de choix quand le cal est encore jeune, malléable, particulièrement chez les enfants. Chez l'adulte même, l'ostéoclasie instrumentale est supérieure à l'ostéotomie dans certains cas, particulièrement dans les fractures de l'avant-bras vicieusement consolidées avec perte de la pronation et de la supination.

Mise à part la possibilité d'une infection toujours à craindre dans l'ostéotomie, l'osléoclasie a pour elle l'avantage d'une consolidation plus rapide de la fracture provoquée, car celle-ci bénéficie de l'apport des matériaux qui constituaient le cal de la fracture primitive. Destot a montré qu'il esl habituel de voir les ostéoclasies du radius et du cubitus se consolider en quinze jours. Huit jours après une ostéoclasie du fémur, D. Mollière constatait que les fragments étaient soudés.

(1) Kgbnig, Arch. f. klin. Chir., 1908, Bd. LXXXV.

Chirurgie. IV- 12

L'ostéoclasie est-elle faite pendant la période de consolidation de la fracture primitive, c'est-à-dire pendant la prise du cal, la soudure des fragments est encore plus rapide. Nous l'avons vue survenir en quarante-huit heures dans une ostéoclasie d'une fracture de l'humérus en voie de consolidation vicieuse. L'ostéotomie au contraire, qu'elle soit ou non suivie d'ostéosynthèse, semble participer aux reproches que Ton fait à la réduction sanglante des fractures, à savoir la lenteur habituelle de la consolidation, conséquence de la dépériostisation des fragments et de la suppression de tout épanchement hématoplastique entre leurs extrémités.

2. L'ostéotomie, dont Hennequin a formulé nettement les lois (1), consiste en une section du squelette pratiquée en un point déterminé et telle qu'elle permette de remédier à la difformité. De ses nombreuses variétés, deux méritent d'être conservées : l'ostéotomie linéaire (transversale ou oblique) et l'ostéotomie cunéiforme.

a. L'ostéotomie linéaire se pratique habituellement au niveau même du foyer de fracture.

Transversale, c'est-à-dire perpendiculaire à l'axe du squelette, elle reproduit la fracture primitive; elle est indiquée surtout dans

les consolidations vicieuses avec déplacement par rotation.

Oblique, elle s'applique à la correction des incurvations et surtout du chevauchement et trouve, par suite, son indication la plus fréquente dans les cals en crosse et en baïonnette du fémur. Elle assure des surfaces de contact très étendues et permet le glissement du fragment inférieur sous l'influence d'une traction continue. Cette section osseuse doit répondre à certaines conditions : « D'une manière générale, le fragment qui donne insertion aux muscles, formant la corde de l'arc de courbure ou le sinus de l'angle de déviation, doit être taillé et placé de telle façon qu'en obéissant à ces muscles il force le supérieur à se rapprocher de l'inférieur » (Hennequin). Enfin, la longueur de section doit être égale au raccourcissement à corriger, plus 2 ou 3 centimètres.

b. L'ostéotomie cunéiforme s'applique surtout à la correction des cals angulaires; l'ablation d'un coin dont le sommet répond au sinus de l'angle que font les fragments et la base à leur convexité permet de ramener les fragments dans la rectitude (fig. 73). En pratique,

— Ostéotomie cunéiforme pour ankylose de genou à angle obtus. Le coin réséqué pour permettre le redressement est aigu (Farabeuf).

(1) Hennequin, Rev. dechir., 1892.

on utilisera la règle formulée par Farabeuf : les deux sections devront être perpendiculaires, l'inférieure à l'axe du fragment inférieur, la supérieure à l'axe du fragment supérieur.

3. La résection osseuse consiste dans l'ablation du cal vicieux et, par conséquent, delà portion chevauchante des deux fragments. Sur les os où le raccourcissement qu'elle produit ne présente aucun

Fig. 74. — Fracture de l'humérus par coup de feu; consolidation vicieuse uniquement pcrioslique (par sautoir périostique), paralysie radiale concomitante par adhérence du nerf au cal. — a, face; b, profil.

inconvénient, à la clavicule, à l'humérus par exemple, c'est la méthode de choix (fig. 74 et 75).

Qu'il s'agisse d'ostéotomie ou de résection, la radiographie constitue, ici, une ressource de premier ordre, en permettant de déterminer, par avance, le procédé d'ostéotomie à employer et de calculer les dimensions du fragment à réséquer.

L'ostéotomie transversale ou cunéiforme, la résection, seront souvent avantageusement suivies d'ostéosynthese par un des procédésque nous avons précédemment étudiés (Voy.p. 108).

L'ostéotomie oblique, faite dans le but de remédier au chevauche-

ment et, par suite, au raccourcissement, sera suivie, au membre inférieur tout au moins, de l'application d'un appareil à extension continue, ou d'une extension au clou (1), de façon à permettre aux fragments de glisser l'un sur l'autre. Dans un cas de fracture comminutive du fémur consolidée avec un raccourcissement de 14 cen-

Fig. 75. — La même après résection et suture osseuse" dans deux plans perpendiculaires. Libération du radial, guérison de la paralysie. — a, face ; b, profil (Collection personnelle).

timètres, Mignon (2) put obtenir par ce procédé un allongement de 5 centimètres et diminuer notablement l'infirmité; Schede réduisit à lcm,5 un raccourcissement de 11 centimètres.

Dans les segments de membre à deux os, la conduite à tenir variera suivant les circonstances : ostéotomie linéaire d'un seul os ou des deux os, ostéotomie linéaire de l'un et cunéiforme de l'autre, (linéaire oblique du péroné et cunéiforme du tibia à la jambe par exemple).

(1) C'est là une des indications de choix de l'extension au clou.

(2) Mignon, Bull. Soc. chir., Paris, 2 févr. 1909.

2° Cals exubérants. — Ceux surtout qui se compliquent des divers troubles nerveux que nous avons signalés, ou limitent les mouvements d'une articulalion, nécessitent une intervention chirurgicale; celle-ci consistera dans le nivellement du cal, l'abrasion, des saillies, le dégagement des nerfs inclus. En fait, les compressions nerveuses sont dues surtout à des saillies fragmentaires anormales et, par suite, répondent à des cals difformes beaucoup plus qu'à des cals exubérants, Parfois, lorsqu'il s'agit de fractures articulaires, une résection osseuse typique ou atypique s'impose pour rendre à l'articulation une mobilité suffisante.

3° Cals douloureux. — Le traitement est variable suivant l'étiologic.

Les cals de fractures infectées avec ostéite persistante, séquestres, etc., nécessiterontl'ablation de ces derniers, des curettages multiples; si la syphilis est en cause, le traitement spécifique est indiqué. Enfin, la trépanation du cal a donné des résultats favorables dans les cas d'inclusion de petits filets nerveux. Lorsque le cal est douloureux par compression ou contusion d'un tronc nerveux, le traitement est celui que nous venons d'indiquer pour les cals exubérants compliqués de lésions nerveuses.

PATHOLOGIE DU CAL

Aux consolidations vicieuses, se rattachent les altérations pathologiques qui peuvent s'observer au niveau du cal, altérations qui comprennent :

l°Le ramollissement du cal;

2° Les tumeurs du cal ;

3° Les fractures itératives;

4° Les déviations secondaires.

1° Ramollissement et fonte du cal. — Le ramollissement d'un cal bien constitué, c'est-à-dire la résorption des matières calcaires qu'il contient, est connu depuis très longtemps. Malgaigne y insistait déjà et de nombreuses observations en ont é^é publiées. La résorption calcaire peut être également suivie d'une résorption des matières organiques du cal, et la mobilité de la fracture réapparaît, aussi marquée qu'au premier jour (1).

La pathogénie en est bien mal connue; on a incriminé des maladies infectieuses graves : typhus, variole, fièvre typhoïde (Schilling), le scorbut (Waller, Budd), férysipèle, surtout localisé au membre fracturé (Norris, Ferret), la syphilis (Tillaux). Elles agiraient probablement en entravant l'assimilation des sels calcaires introduits dans l'organisme.

(1) Andrews (Clinic. Rev., 1899) cite trois cas personnels de résorption du cal, dont un remarquable, où l'union osseuse, en apparence parfaite, fut successivement deux fois dissoute par résorption.

11 semble que le système nerveux central joue un rôle important dans la cicatrisation osseuse, témoin le cas curieux cité par Clarke (1) : un enfant très développé pour son âge se fractura le bras; la fracture consolidée, il revint à l'école, se surmena pour obtenir un prix au point d'altérer sa santé; on constata à ce moment que les fragments s'étaient désunis. Quénu a rapporté un cas de ramollissement du cal consécutif à un ramollissement cérébral. Ces deux

Fig. 76. — Ostéome développé sur un foyer de fracture (fracture du col chirurgical de rhuméru?) (Collection Moucliet).

observations plaident dans le sens d'une influence manifeste du système nerveux central.

Le système nerveux périphériquejoue probablement aussi un rôle, et il est possible que l'atrophie osseuse calcaire de Sùdeck ne soit que le premier stade d'une altération qui aboutirait eu ramollissement du cal.

Les modifications qui, sous des influences encore mal connues —

(1) In Traité de chirurgie Duplay et Reclus, t. II, 2e éd., p. 392.

PATHOLOGIE DU CAL

probablement des troubles du fonctionnement des glandes à sécrétion interne — surviennent dans le métabolisme du calcium, peuvent être la cause du ramollissement du cal. C'est ainsi que Vanverts a vu survenir le ramollissement d'un cal ancien à la suite d'une fracture récente d'un autre os, comme si la quantité de sels de chaux fournie par l'organisme eût été insuffisante pour l'édification du nouveau ca et qu'il fallût en emprunter à un cal préexistant (1). De même, Lambotte a vu, chez une femme enceinte, un cal de fracture, solide au bout de quatre semaines, se résorber et la consolidation définitive n'être obtenue qu'après l'accouchement, comme si toutes les réserves minérales de la mère passaient au fœtus.

Tous ces faits doivent être rapprochés des retards de consolidation que nous étudierons dans un autre chapitre.

2° Tumeurs du cal. — Si l'on s'en tient rigoureusement aux cas que vise cette appellation, « aux tumeurs qui naissent, à une date variable, dans un cal bien et dûment constitué, c'est-à-dire aux néoplasmes de cicatrice » (Haberern, Ricard et Demoulin), éliminant, par suite, tous les néoplasmes osseux métastatiques, le nombre des cas publiés en est rare. Rieflel en a réuni 20: dans ce nombre sont compris 6 cas de chondromes, 9 de sarcomes et 3 d'ostéomes.

Les ostéomes ne sont que des néoformations osseuses consécutives à une fracture et non des tumeurs du cal. Ils peuvent naître de l'os même au niveau du foyer de fracture — les cas en sont rares, celui qui

Radiographie de la figure 76.

(1) Vanvekts, Soc. médico-chir. du Nord, 1907.

J. TANTON

est représenté figures 76-77 en est un bel exemple — la tumeur contient ordinairement du tissu médullaire, du cartilage en voie d'ossification et de l'os. Le plus souvent, les ostéomes s'observent après les fractures juxta-articulaires s'accompagnant de déchirures périostiques étendues et naissent aux dépens de fragments de périoste.

Les observations de sarcomes développés sur un cal de fracture sont sujettes à caution.

Dans les quelques cas rapportés par Paget, Giïterbock, Volkmann, Haberern, il s'agissait de fibro ou de chondro-sarcomes.

Les chondromes ont été observés au niveau d'anciens cals, de six mois à dix ans après la fracture. On tend à expliquer leur formation par la persistance de quelques îlots cartilagineux au moment de l'ossification du cal et la prolifération ultérieure atypique de ces îlots.

L'évolution de ces diverses tumeurs est progressive et peut aboutir à une fracture itérative ou à une inflexion angulaire du cal.

Aux tumeurs du cal nous rattacherons les cals dystrophiques. Dans ce groupe rentrent, d'une part, certains kystes simples des os, qui apparaissent quelques années après une fracture et se développent au niveau de la cicatrice osseuse, très probablement aux dépens d'un hématome consécutif au traumatisme (Kùmmer) (Voy. Fractures spontanées) ; d'autre part, certaines altérations du cal qui simulent des tumeurs et sont désignées

Fig. 78. — Fracture itérative de l'humérus. La première fracture était infectée et fut suivie de l'ablation chirurgicale d'une portion séquestrée de la diaphyse (le séquestre enlevé correspond à la tache claire) (Collection personnelle).

PATHOLOGIE DU CAL

sous les noms de cals balleux ou soufflés et de cals charnus (1).

Gangolphe, Destot, Bérard (2) ont rapporté des cas de cal huileux. Ils s'observent surtout chez l'enfant et en particulier au col du fémur et au col de l'humérus. Leur image radiographique est celle d'un sarcome à myéloplaxes, à cela près qu'il persiste une bande assez forte de tissu osseux normal juxta-cartilagineux les séparant de l'épiphyse, alors qu^'il n'y en a pas dans le sarcome (Destot). La paroi de la néoformation osseuse est réduiteàl'épaisseur d'une coquille d'œuf; des travées osseuses séparent des zones évidées remplies d'un liquide mucoïde et des infiltrations hémorragiques rappelant le sarcome (fig. 79).

Bérard a observé, à la suite d'une fracture supra condyli en ne du fémur, un cal charnu qui fut pris pour un sarcome ; il se présentait, à l'examen macroscopique, sous la forme d'une

grosse masse fibreuse mal fas-

ciculée, donnant l'impression d'un sarcome, l'examen histologique démentait ce diagnostic.

3° Fractures itératives ou par récidive. — Malgaigne,

Fie;. 79.

Fracture du col du fémur. Cal souillé (Bérard et Trucy).

(1) Kystes simples des os, cals huileux, cals charnu5, doivent être considérés comme des manifestations parallèles d'un processus inflammatoire chronique posttraumatique et rentrent dans le groupe des ostéites vacuolaires méta-traumatiquec. Voy. Bloodgood, Journ. of the Amer. med. Assoc, 1908, p. 225; Mauci.aire et Burnier, Arch. yen. de chir., août 1911; Mauclairb, Bull. Soc. chir., Paris. 2 juillet 191?, p. 91 î.

(2) Voy. Lyon chirurgical t. V, mars 19U, p. 290; Trucy, Thèse de Lyon, 1905.

Gurlt, Gosselin ont étudié ces fractures secondaires, récidivées.

Tantôt la fracture itérative se produit à la suite d'un traumatisme assez intense, un choc direct, une chute, et le fait n'a rien, en l'espèce, que de très banal.

Tantôt c'est sous l'influence d'un traumatisme minime que la fracture se reproduit, et on peut la voir se répéter plusieurs fois de suite au même endroit, témoin le cas cité par Gosselin, d'un jeune homme de vingt-cinq ans qui, en l'espace de quatre ans, se rompit six fois le fémur; la fracture se produisait du huitième au quinzième jour, après la reprise de la marche, à l'occasion d'un effort un peu trop considérable.

Ces fractures itératives répétées ne s'observent guère — en dehors des cas où existe une consolidation vicieuse et où le cal n'est constitué que par quelques jetées osseuses périphériques d'origine périostique — que sur un squelette et sur un cal qui présentent des lésions d'atrophie osseuse, d'ostéite raréfiante, d'origine souvent indéterminée; le fait a été constaté plusieurs fois à la rotule, à l'humérus (Gross), etc. (1).

Il faut distinguer deux groupes dans ces fractures :

a. Les fractures itératives précoces;

b. Les fractures itératives tardives.

Les fractures itératives précoces s'observent dans la période de convalescence, lorsque la consolidation clinique de la fracture étant considérée comme acquise, la fonction du membre est progressivement reprise, parfois même encore plus tôt. Nous avons observé un cas de fracture secondaire précoce du fémur chez un sujet dont le membre, sorti à peine depuis quelques jours de son appareil, fut soumis à des manœuvres de mobilisation un peu trop énergiques. On conçoit que, dans ces cas où le cal définitif n'est pas encore formé, la fracture se reproduise aisément sous un effort relativement peu considérable. Les fractures itératives précoces sont particulièrement fréquentes à l'avant-bras et chez l'enfant; d'après Gurlt, elles s'observeraient surtout entre un et vingt ans, parce que, si la consolidation se fait plus rapidement chez les jeunes gens, le cal demande néanmoins plus de temps pour acquérir sa solidité définitive. Elles sont également fréquentes après consolidation des fractures infectées, l'éburnation du cal demandant, dans ces cas, un temps considérable, celui-ci reste pendant longtemps un point faible, prédisposé à une nouvelle fracture.

Les fractures itératives tardives — qui surviennent de plusieurs mois à plusieurs années après la fracture primitive — s'observent sur un squelette déjà altéré et succèdent ordinairement à un trau-

(1) Kirmisson a observé, dans le service de Le Fort, un jeune malade qui se fit successivement M ou 18 fractures itératives.

PATHOLOGIE DU CAL

matisme minime, 1res souvent à une simple contraction musculaire; le fait est fréquent à la rotule.

Alors que le pronostic des fractures itératives précoces est bénin et que leur réparation se fait dans les délais normaux, celui des fractures itératives tardives estau contraire plus grave. Si dans beaucoup de cas la réparation se fait bien, elle peut manquer totalement el

Fig. 80. — Déviation secondaire après une fracture de jambe au tiers inférieur, face et profil. Voy. les radiographies de ce cas figure 81. (Collection personnelle.)

même la pseudarlhrose être suivie d'une atrophie osseuse plus ou moins grave, comme dans un cas observé par Gross (Voy. p. 213).

Il est fréquent d'observer, après consolidation des fractures itératives, un cal volumineux ou même difforme, le déplacement des fragments s'étant partiellement reproduit.

Chez les enfants et les adolescents, les gros cals de fractures itératives sont souvent pris, par des observateurs non prévenus, pourdes tumeurs, en particulier pour des ostéosarcomes. La^confusion est d'autant plus facile que le traumatisme initial est resté méconnu et

que leur image radie-graphique ressemble étrangement à celle d'une tumeur à myéloplaxes (l).

4° Déviations secondaires (2). — Elles s'observent au niveau de fractures qui paraissaient normalement consolidées, apparaissent plus ou moins longtemps après la consolidation primitive, de quelques semaines à quelques mois (huit et quinze mois, Zesas), excep-

Fig\ 81. — Fracture de jambe au tiers inférieur avec cal difforme (par déviation secondaire). Face et profil (Collection personnelle).

tionnellement après plusieurs années (huit ans dans un cas de Haberer). Le plus souvent, c'est après deux ou trois mois que le sujet qui avait quitté l'hôpital avec un membre en rectitude, y revient avec un membre dévié. La déformation secondaire se fait lentement, progressivement et s'accentue peu à peu; elle repro-

(1) Delbet, Broca, Bull. Soc. chir., Paris, 1900, p. 377, 1903, 1906.

(2) Voy. à ce sujet : Séuii.eau et Blaise, Arch. gén. de méd., 1892. — Chaput, Delbet, Routier, Tuffier, Bull. Soc. chir. Paris, 1906 et 1907. — Berger, Bull, méd., 16 janv. 1907, i.° 4, et Journ. des praticiens, 1907. — Vollet, Thèse de Paris, 1907-1908. — Zesas, Arch. gén. chir., 1909, p. 471.

PATHOLOGIE DU CAL

duit ordinairement la déformation primitive ; ellepeutêtre plusaccentuée que celle-ci — le fait est fréquent à la jambe — , très souvent, des déviations nouvelles s'y associent qui aggravent la (déformation primitive (fig. 80 et 81).

C'est surtout au membre inférieur qu'on observe ces déviations secondaires à la suite de la reprise de la marche. Certaines fractures

Fig-. 82. — Déviation secondaire angulaire latérale d'une fracture de jambe au quart inférieur (Berger).

Fig. 83. — Fracture sous-lrochantérienne du fémur avec déformation secondaire en crosse (Musée du Yal-de-Grâce).

y semblent plus particulièrement exposées : telles sont les fractures sous-trochantériennes du fémur, les fractures spiroïdes de la jambe, les fractures supramalléolaires, les fractures des malléoles, etc. (fig. 82 et 83).

PATHOGÉNIE. — La pathogénie de ces déviations semble relever de trois causes différentes :

a. Une fracture itérative du cal;