VI. — DIAGNOSTIC

Savoir rechercher les divers signes que nous venons de passer en revue, constater leur existence, attribuer à chacun d'eux sa valeur, cela aboutit à faire le diagnostic d'une fracture.

Deux principes dominent l'examen d'un malade que l'on suppose atteint de fracture :

a. Pratiquer cet examen le plus près possible du traumatisme, alors que le gonflement n'a pas encore masqué les déformations ;

6. Réduire l'exploration au minimum, pour éviter au malade des souffrances inutiles et ne pas courir le risque d'aggraver les lésions déjà existantes.

Il est toute une catégorie de cas dans lesquels le diagnostic s'impose à première vue — en raison par exemple de l'existence d'une déformation typique — il est alors inutile de consacrer de longues et douloureuses explorations à parfaire un diagnostic évident.

Ces cas, toutefois, sont loin d'être la règle, il est donc indispensable de procéder à l'examen du malade avec ordre et méthode et d'interroger son squelette par tous les moyens mis à notre disposition. Dans les cas où cette exploration du squelette est difficile et douloureuse, lorqu'on a affaire à des sujets timorés ou indociles, en particulière des enfants, il est avantageux de recourir à l'anesthésie générale. La radiographie est venue heureusement, dans les cas difficiles ou douteux, apporter à cet examen une précision inconnue jusqu'ici.

1° C'est par Y interrogatoire du malade que doit commencer l'examen; la connaissance de la nature, de la puissance et de la direction de l'agent vulnérant, s'il s'agit d'un traumatisme direct, ou des circonstances de l'accident, lorsqu'il s'agit d'un traumatisme indirect, orienteront les recherches du chirurgien.

Ces renseignements acquis, le malade sera déshabillé, couché sur une table ou assis, suivant qu'il s'agira du membre supérieur ou inférieur ; on aura soin de toujours découvrir complètement les

deux membres symétriques pour les examiner comparativement.

2° L'inspection permettra de constater l'état des téguments, l'existence d'ecchymoses, de phlyetènes, de plaies, etc., les déformations, souvent évidentes (saillies ou dépressions anormales, modification, de la longueur, du diamètre, de la direction, etc.).

3° La mensuration présente, quoi qu'on en ait dit, une très grande valeur. C'est surtout l'existence ou l'absence d'un raccourcissement qu'on lui demande de préciser, par suite, l'existence ou l'absence d'un chevauchement vertical.

Cette mensuration doit être segmenlaire; les deux points de repère choisis, — en l'espèce, des saillies osseuses que nous indiquerons pour chaque segment démembre — appartiendront, autant que possible, à la même diaphyse ; le raccourcissement s'appréciera par comparaison avec le membre sain.

La mensuration est facile lorsqu'il s'agit de différences notables, extrêmement délicate lorsque ces différences sont minimes, faussée souvent par le gonflement du membre, par l'inclinaison du bassin lorsqu'il s'agit du membre inférieur. Aussi, dans ces cas, convient-il de substituer au procédé classique de mensuration au ruban métrique d'autres procédés plus exacts.

S'il s'agit de la jambe, on peut faire asseoir le malade sur le bord d'une table, le bord tranchant de la table bien enfoncé dans le creux proplité, la jambe pendant verticalement, la différence de longueur s'appréciera parle dénivellement des plantes. Dans le procédé d'Hennequin, le malade étant couché, une ficelle, tendue par deux aides, réunit la base de ses deux rotules qu'elle déborde largement, et c'est de cette ligne horizontale que l'on part pour mesurer la longueur du segment de membre sous-jacent.

Delbet a imaginé, pour la mensuration du membre inférieur, si souvent rendue difficile par l'inclinaison du bassin, un appareil à la fois simple et précis qui se compose essentiellement d'une longue tige métallique, rigide, graduée, à laquelle sont annexées deux lames métalliques transversales, légèrement arciformes, plus longues que le diamètre transversal du corps. L'une d'elles est fixée à une extrémité de la tige graduée, l'autre coulisse par son milieu sur cette dernière (fîg. 31).

Le malade étant couché sur une table, les membres inférieurs rapprochés au contact, la tige transversale fixe est appliquée sur les deux épines iliaques A, S ; la tige longitudinale doit, si le bassinest dans la rectitude absolue, tomber exactement entre les deux orteils : la moindre inclinaison du bassin se traduit par une déviation de la tige verticale. La tige transversale coulissante est alors amenée au niveau du point de repère osseux, préalablement marqué sur la peau, les différences s'apprécient par simple lecture sur la tige graduée. 4° La palpation vient ensuite dans l'ordre des explorations.

DIAGNOSTIC DES FRACTUDKS.

La recherche et la localisation précise d'une douleur en un point du squelette, la topographie du déplacement fragmentaire, l'existence d'une mobilité anormale ou d'une crépitation osseuse sont autant de renseignements qu'on lui doit demander (1).

La plupart de ces symptômes demandent à être interprétés.

La douleur n'a de valeur que dans les conditions que nous avons indiquées : douleur exquise, limitée en un point du squelette, en dehors de toute contusion des parties molles et toujours réveillée par la pression au môme point.

L'impotence fonctionnelle n'a qu'une valeur très relative, car elle dépend, dans une large mesure, de la bonne volonté du sujet et de sa résistance à la douleur. Lorsqu'elle est sous la dépendance d'une contusion musculaire ou articulaire, elle disparaît au bout de quatre à cinq jours ; l'impotence qu'entraîne la fracture d'un levier osseux persiste jusqu'à consolidation.

La déformation demande à être analysée minutieusement , car elle est souvent la même pour des lésions tout à fait différentes : fractures juxtaarticulaires et luxations.

La mobilité anormale est souvent d'une détermination délicate, quant à son siège, tout au moins dans les fractures juxta-articulaires ; il

est facile de rapportera l'articulation une mobilité extra-articulaire et inversement.

(1) La percussion et l'auscultation combinées permettent de diagnostiquer et de localiser une fracture ; ce procédé a l'avantage de n'imposer aucune souffrance au malade.

Si l'on percute 1 épiphysc d'un os sain tout en auscultant l'épiphyse opposée, on perçoit un son clair dont les qualités acoustiques dépendent de la longueur, de l'épaisseur et de la densité de l'os. S'il y a fracture incomplète, le son n'étant plus transmis par un tissu homogène, la propagation des vibrations est altérée. S'il y a fracture totale, l'oreille ne perçoit plus rien, ou, simplement, une crépitation provoquée par l'ébranlement dû à la percussion si les fragments osseux sont au contact. On localisera le trait en rapprochant peu à peu le stéthoscope de l'extrémité percutée, jusqu'à ce que l'on obtienne le son clair normal : on est alors au niveau du trait de fracture.

Chirurgie. IV. 4

Fig. 31. — Appareil de Del bel pour la mensuration du membre inférieur.

Enfin, si la crépitation osseuse ne laisse pas place au doule, la crépitation cartilagineuse des décollements épipliysaires peut êlre confondue avec une crépitation sanguine par exemple.

La déformation (par déplacement osseux), la mobilité anormale et la crépitation constituent ce qu'on appelle des signes de certitude. L'existence bien constatée d'un seul d'entre eux prend une valeur révélatrice pathognomonique : la recherche delà crépitation, par exemple, n'ajoute rien au diagnostic dès que la mobilité anormale est évidente. Leur présence simultanée permet, a fortiori, d'affirmer la fracture. Ils peuvent, toutefois, manquer tous les trois, nous avons vu dans quelles conditions.

Dans ce dernier cas, le diagnostic repose sur la constatation d'une douleur exquise à la pression en un point limité du squelette et d'une impotence fonctionnelle absolue ou relalive.

L'examen d'un sujet atteint de fracture ne doit pas se borner à l'exploration du squelette et au diagnostic de la fracture: les articulations sus et sous-jacentes, les muscles, les tendons avoisinants et leurs gaines, les nerfs de la région, seront systématiquement examinés. L'exploration de la sensibilité cutanée, en particulier, mettra sur la voie d'une complication nerveuse concomitante, dont il est indispensable de prévenir le malade ou son entourage.

L'examen de l'état général, la recherche des diathèses existantes, s'imposent également et permettront de prévoir la possibilité de complications ou d'anomalies dans l'évolution de la fracture.

Enfin, rappelons que les fractures consécutives à des traumatismes violents (chutes d'un lieu élevé par exemple) sont souvent multiples, aussi tout le squelette doit-il être rapidement examiné sous peine de méconnaître des lésions évidentes.

Étudiant les phénomènes locaux qui caractérisent l'évolution clinique d'une fracture fermée, Gosseliny distinguait quatre périodes.

1° Une période inflammatoire, pendant laquelle le foyer de fracture devient le siège de phénomènes phlegmasiques d'intensité variable, période qui se caractérise par la tuméfaction du membre, l'hyperesthésie cutanée, des douleurs spontanées et provoquées excessives et l'hyperthermie locale;

2° Une période de résorption des œdèmes et des infiltrations sanguines, avec sédation des douleurs spontanées;

3° Une période de réparation anatomique ou de consolidation, caractérisée par la formation d'un cal;

4° Une période de convalescence, pendant laquelle le cal se résorbe en partie, la consolidation se complète et le retour des fonctions s'effectue.

La première période nous arrêtera quelque peu ; nous serons très bref sur la seconde. La troisième période, celle de la réparation, mérite une étude particulière : quant à la quatrième, c'est-à-dire aux suites éloignées des fractures des membres, c'est un chapitre tout d'actualilé depuis la loi sur les accidents du travail ; nous en rejetterons l'étude après celle du traitement des fractures.

Première période ou période inflammatoire. — Parmi les phénomènes locaux et généraux qui la caractérisent, la tuméfaction locale, d'une part, une élévation thermique particulière, d'autre part, méritent d'être retenues.

a. La tuméfaction du membre est due, tout d'abord, à l'épanchement sanguin : c'est le gonflement primitif. Puis, déjà dans les premières heures qui suivent la fracture, apparaissent des phénomènes inflammatoires. Une exsudation séreuse abondante, avec diapédèse leucocytaire active, se produit qui infiltre non seulement les parties molles profondes, mais encore le tissu cellulaire sous-cutané : c'est le gonflement secondaire.

Il est une variété de gonflement qui s'observe particulièrement au niveau du pied et du cou-de-pied et présente une certaine gravité, de par sa durée prolongée et la gêne fonctionnelle qu'il entraine. Mignon, qui l'a plusieurs fois observe, en donne la définition suivante : « Vers le quatrième ou cinquième jour après le traumatisme, la peau de la région du cou-de-pied se durcit, chez certains malades, et se tend sur les parties profondes. Les plis disparaissent, elle ne se laisse plus déprimer ni pincer dans un sens ou dans l'autre. Les doigts glissent sur elle comme sur une cuirasse, et, si l'on embrasse le membre avec la main, on a la sensation d'un cylindre parcheminé, au-dessous duquel aucun tendon ne fait relief, même pendant la contraction des muscles. »

Cet état anatomique dépendrait d'une qualité spéciale de l'infiltration interstitielle : « La sérosité habituelle de l'œdème est remplacée par un épanchement colloïde qui soude la peau à l'aponévrose et agglutine les tendons. » C'est, en somme, une variété de l'œdème dur traumatique, bien connu actuellement depuis les travaux de Sécrétan.

Avec le gonflement, coexiste une contracture de toutes les masses musculaires du segment de membre intéressé. Cette contracture, qui est fonction de la douleur, tend à l'immobilisation des fragments et représente le principal obstacle à la réduction.

h, La fièvre dans les fractures fermées (1). — Signalée parCos-

(1) Voy. Fa mec u ors', Thèse de Paris, 1876. — Gawiolphe, Lyon méd., 1890. — Gaingolphe et Novk-.Tossiîmand, Rev. chir., 189 i. — Broc a, Mercredi med., janv. 1895. — Bboca et Lacoum, Gaz. hehd., 9 mars 189."). — Lono, Thèse de Bordeaux, 1898. — Tissot, Concours méd., 1912.

selin en 1855, puis par (). Weber en (864, son élude ne date réellement que du mémoire de Volkmann et Genzmer et de la thèse de Famechon. Depuis cette époque, un assez grand nombre de travaux y ont été consacrés : en France, ceux de Gangolphe, Broca, Nové-Josserand, la thèse de Loro ; à l'étranger, ceux de Riedel, Mass, Wahl et Edelberg, Millier, Stickler, Demisch, Casper, etc.

En fait, l'élévation thermique, à la suite des fractures abritées,. est fréquente. Casper estime qu'elle se rencontre dans 56 p. 100 des cas, Howley dans 92 p. 100, Gangolphe dans 65 à 75 p. 100, Loro dans 70 p. 100. L'âge et le sexe du sujet n'ont aucune influence sur son intensité et sa durée. Par contre, la fracture elle-même, c'est-à-dire 'étendue des dégâts osseux occasionnés par le traumatisme, l'abondance de l'épanchement sanguin et le degré de contusion des parties molles, sont des facteurs importants. Très rare dans les cassures des petits os, elle est, par contre, fréquente dans les fractures des grandes diaphyses, surtout dans les fractures comminutives avec extravasation sanguine considérable.

Elle débute d'ordinaire presque immédiatement après l'accident, quelquefois le deuxième jour seulement, apparaît sans frissons, affecte un type continu avec rémission matinale et ascension vespérale atteignant ordinairement 38°, rarement 38°,5à39°; exceptionnellement 39°, 5 (Broca). La température matutinale est à peu près normale; le maximum de l'élévation thermique est atteint le soir des deuxième et troisième jours (Bruns, Kœnig). Sa durée est des plus variable : de deux ou trois jours à sept et huit jours, rarement davantage; au delà, d'autres causes interviennent.

Volkmann, depuis longtemps, puis, après lui, Gangolphe, Demisch, Broca, ont insisté sur l'opposition remarquable et singulière qui existe entre l'élévation de la température et l'état général du malade. Cette fièvre ne s'accompagne, en effet, d'aucun des signes généraux de l'infection. C'est là un fait important; il explique que cette élévation thermique ait été si longtemps méconnue, puisque le thermomètre seul la révèle ; il présente une valeur capitale lorsqu'on hésite entre une fracture récente et une ostéomyélite aiguë. L'absence de retentissement sur l'état général, l'état non saburral de la langue, associés au gonflement dur, non œdémateux, à l'état normal de la peau, ni rouge, ni pâle et sans veines dilatées, parlent en faveur de l'hyperthermie d'une fracture récente, contre une ostéomyélite aiguë.

En résumé, l'absence de porte d'entrée, l'absence de frisson, l'élévation thermique relativement faible, le début immédiat après l'accident, la courte durée, le défaut de retentissement sur l'état général, sont les principaux caractères cliniques de cette fièvre des fractures fermées. Sa valeur pronostique est nulle ; elle n'influence en rien la réparation osseuse.

Sa pathogénic a été longtemps discutée. On en a fait la traduction d'une infection légère (septicémie atténuée, Weber, Bergmann), le rappel d'une affection fébrile antérieure (Verneuil, Maunoury), c'est-à-dire une fièvre épitraumatique reconnaissant comme cause une pyrexie accidentelle évoluant à l'occasion du traumatisme. Verneuil admettait qu'elle était due à des lésions articulaires concomitantes (fissures articulaires, entorses).

Après Chauffard, Famechon, Demisch soutiennent que cette élévation thermique traduit l'exagération du travail physiologique nécessité par la formation du cal, hypothèse que de nouvelles recherches n'ont pas confirmée et qui se heurte à cette objection primordiale, qu'elle devrait durer jusqu'à consolidation de la fracture, c'est-à-dire jusqu'à cessation de l'accroissement du cal. Il semble admis, à l'heure actuelle, que cette élévation thermique est sous la dépendance d'un phénomène de résorption :

Résorption du sang épanché (Angerer, Wahl) et, en particulier, du fibrin-ferment de Schmidt (Kœhler, Edelberg, Angerer et Riedel);

— résorption des substances pyrétogènes qui résultent de la fonte des éléments anatomiques (muscles, graisse, os) altérés par le traumatisme (Volkmann, Broca) ; — résorption des substances pyrétogènes sécrétées par les éléments cellulaires déviés de leur fonctionnement sous l'influence du traumatisme (Gangolphe et Courmont) :

— résorption des ferments et des nucléines mis en liberté par la destruction globulaire (Tissot).

Il semble bien, pour des raisons d'ordre clinique et expérimental, que l'épanchement sanguin soit une des causes principales de l'élévation thermique consécutive aux fractures fermées, — élévation thermique tout à fait comparable à celle qui accompagne les épanchements sanguins aseptiques du péritoine, de la plèvre, des synoviales articulaires, — ■ sans que l'on puisse toutefois préciser, de façon absolue, à quelle partie du sang appartient le pouvoir thermogène (lj.

Deuxième période ou période de résorption. — Les épanchements sanguins, l'infiltration œdémateuse et les épanchemenls intrasynovioux se résorbent peu à peu. Le gonflement du membre diminue; à la contracture du début fait place une flaccidité des masses musculaires et souvent une atrophie déjà considérable surtout dans les fractures articulaires et juxla-articulaires. La sensi-

fl) Peut-être, l'embolie graisseuse, à peu près constante daus les fractures, jouet-elle un rôle dans la production de cette hyperlhermio.

A cette même période, on peut observer des glycosuries traumatiques qui, d'après Konjestzny (Inauy. Diss., Breslau, 190(5), s'observeraient dans 68 p. ion dos fractures, dans 1T) à 18 p. 100 seulement pour Cliarbonnel {Thèse de Bordeaux, 1900). Le sucre est ordinairement en faible quantité dans les urines et disparaîl rapide. ment.

bilité superficielle s'est beaucoup atténuée. C'est cette période particulière, intermédiaire à la période phlegmasique et spasmodique et à la période de réparation, que certains chirurgiens, entre autres Guermonprez, conseillent de mettre à profit pour la réduction des déplacements.

Troisième période ou période de consolidation. — C'est la période de réparation osseuse. Une fracture se répare par un cal. Ce terme désigne non seulement la cicatrice définitive qui réunit les deux fragments d'un os fracturé, mais encore la néoplasie qui la précède et le processus qui amène la régénération osseuse.

LE CAL. — Nous serons bref sur l'historique de la consolidation osseuse et sur les différentes théories qui ont été émises sur la formation du cal.

En 1741, Duhamel montrait que la réparation étaitdue, en grande partie, au périoste, sans toutefois méconnaître le rôle de la moelle. Troja, en 1745, mettait en lumière l'ossification interne due à la moelle. Dupuytren, en 1812, insistait, après Duhamel, sur le rôle important du périoste et émettait sa théorie mixte du cal provisoire formé par le périoste et la moelle, destiné à se résorber, et du cal définitif, n'apparaissant qu'au bout de quatre ou cinq mois et formé par l'union et la soudure des surfaces de rupture.

Au contraire de Dupuytren, Cruveilhier (1816) établissait que le travail d'ossification est unique; il n'y a qu'un cal formé par la moelle, le périoste et les parties molles.

Breschet et Villermé, résumant leurs travaux sur la formation du cal, établirent cinq stades dans l'évolution microscopique de la réparation osseuse, division adoptée ensuite par Gosselin puis par la plupart des auteurs modernes :

1° La période des épanchements et de la tuméfaction inflammatoire, durant d'un à six jours:

2° La période fibro cartilagineuse, durant de dix à vingt-cinq jours;

3° La période de formation du cal osseux (état spongieux), de vingt-cinq jours à trois mois ;

4° La période de condensation du cal, de deux à six mois;

5° La disparition de la tumeur du cal et le rétablissement du canal médullaire, de quatre à six mois.

Flourens, Heine (de Wurtzbourg), confirmèrent les travaux de Duhamel et le rôle presque exclusif du périoste dans la formation du cal.

Enfin, viennent les travaux de Gosselin, de Ranvier (1885), ceux d'Ollier, deRigalet Vignal, ceux tout récents de Cornil etCoudray (1),

(!) Cornil et Coudray, Bull. Acad. méd. Paris, 1003, et Journ. de l'anal., 1904, p. 113.

auxquels nous ferons, ainsi qu'à l'excellent article de Cazin (1), de très larges emprunts.

11 est inutile d'exposer, ici, les diverses théories qui ont été émises pour expliquer la formation du cal. Le rôle du périoste, bien vu déjà par Duhamel, Dupuytren, Heine, Flourens, etc., aétédémontré de façon absolue par Ollier, et nous savons actuellement que c'est surtout sa couche profonde qui possède des propriétés osléogéniques.

Ollier a également démontré que toute irritation aseptique de la moelle se traduit par une production osseuse. Et cela, non seulement pour la moelle contenue dans le canal médullaire, mais encore pour celle qui remplit les canalicules osseux. Broca a prouvé l'ossification indépendante de la moelle en apportant une pièce sur laquelle le cal périostal et le cal endostal sont totalement séparés. Quant au cal interfragmentaire, il provient plus du prolongement du cal périostique que de la moelle des canaux de Havers. En résumé, « tous les tissus qui limitent le foyer d'une fracture prennent part à la formation du cal, mais ils concourent à cette formation d'une manière très inégale. Le périoste joue le principal rôle, à lui seul il pourrait même remplacer toutes les autres sources d'ossification. La moelle s'ossifie toujours plus ou moins au niveau de la fracture, elle contribue d'autant plus à la consolidation que l'os est formé de plus de tissu spongieux. La substance osseuse proprement dite concourt à la formation du cal par les éléments médullaires contenus dans les canaux de Havers ; elle n'y prend part elle-même qu'après avoir subi des modifications secondaires qui la rapprochent des tissus mous » (Ollier).

Une différenciation importante s'impose dès le début, dans l'étude de la formation du cal, suivant qu'il s'agit de la réparation de fractures évoluant asepliquemenl ou au contraire de fractures infectées, suppurantes; l'évolution des phénomènes histologiques n'est pas la même dans les deux cas. Nous ne parlerons ici que du cal des fractures aseptiques.

Formation du cal dans les fractures fermées évoluant aseptiquement. On peut, pour la clarté de l'exposition,

distinguer quatre périodes dans son évolution :

Une première période, de formation du cal cellulo-fibreux ;

Une deuxième période, de formation du cal fibro-cartilagineux ;

Une troisième période, de formation du cal osseux ;

Une quatrième période, de formation du cal définitif.

I" Période de formation du cal cellulo-fibkeux (période Iranmatique de Rigal et Vignal, période exsudative et hémorragique de Kiener et Poulet).

(I) Cazin, in Traité d'hist. Cornil et Ranvier, 2e éd., t. II. — Voy. en outre : Pochhammem, Arch. f. kllu. Chir., Bd. XCIV. — FrangeNheim, Arcli. /'. klin. Chir., 1896, Bd. LXXX, p. 445. - Merlani, // Polulinico, 1910.

Elle est essentiellement caractérisée par « la résorption progressive des produits hémorragiques, la prolifération active des éléments médullaires du canal central de l'os, des canaux de Havcrs et de la couche profonde du périoste » (Cazin).

La fracture s'accompagne immédiatement d'un épanchement sanguin provenant de la moelle, du tissu osseux, du périoste, et des parties molles périphériques déchirés. Puis, dans tous ces tissus contus et infiltrés, se produit une réaction inflammatoire, un état congestif avec exsudation séreuse abondante qui augmente encore le gonflement primitif.

Très rapidement, dès les premières vingt-quatre heures, commence la réparation. Dès la fin du premier jour, tout au moins dans les fractures expérimentales, on voit, en effet, les éléments conjonctifs de la face profonde du périoste tuméfié, proliférer, devenir de véritables ostéoblasles., envahir les canaux de Havers superficiels, résorber le tissu osseux voisin, si bien que le diamètre de ces canaux s'agrandit et que la surface de l'os se trouve découpée par un processus d'ostéite raréfiante. Cette prolifération cellulaire et l'ostéite raréfiante qui est sous sa dépendance s'observent d'ailleurs non seulement à la face profonde du périoste et dans les canaux de Havers superficiels, mais encore dans les canaux profonds et dans le canal médullaire.

A partir du troisième jour, on voit apparaître, au niveau des lamelles osseuses ainsi découpées, l'ossification nouvelle souspériostique.

Des travées ossiformes de néoformation, bordées d'ostéoblastes et contenant, dans leur intérieur, de gros ostéoplastes, travées en continuité directe avec l'os ancien, apparaissent et constituent, après quatre ou cinq jours, chez l'animal, une néoformation osseuse fusiforme très étendue, débordant largement le trait de fracture au-dessus et au-dessous. C'est le début du cal périphérique, la virole externe de Duhamel.

Les vaisseaux des canaux de Havers et de la moelle, dont les cellules présentent des phénomènes de division, pénètrent dans ce tissu néoformé avec le tissu conjonctif et les ostéoblastes.

La prolifération cellulaire a d'ailleurs gagné les tissus contigus au périoste, « en particulier, dissocié les faisceaux musculaires voisins qui sont le siège d'une dégénérescence graisseuse ou vitreuse et tendent d'eux-mêmes à s'atrophier et à disparaître. Donc, comme l'avait montré Cruveilhier et comme l'a précisé Ranvier, toutes les parties molles qui entourent le foyer de fracture concourent à la formation du cal, y compris le tissu conjonctif interfasciculaire des muscles, les faisceaux musculaires eux-mêmes n'y prenant aucune part, puisque tous ceux qui sont compris dans le cal périphérique subissent finalement une atrophie complète ».

2° Période de formation du cal firro-cartilagineux. — À parlir du cinquième jour chez ranimai, du -huitième au dixième chez l'homme, commence le deuxième stade, essentiellement caractérisé par le développement du cal périphérique cartilagineux. Le cartilage (cellules et capsules) apparaît immédiatement au-dessous du périoste (1). Les cellules du cal périphérique se cerclent d'une mince capsule hyaline qui augmente peu à peu de volume, pendant que la substance fondamentale qui les sépare devient également cartilagineuse. Cette couche cartilagineuse sous-périoslée est séparée des lamelles osseuses en voie de formation par des ostéoblastes. Le carlilage ne concourt généralement pas encore à l'ossification. A ce moment, le cal interfragmentaire et le cal médullaire s'ébauchent. On voit des travées ossiformes apparaître à l'extrémité des fragments, ainsi que sur l'os ancien, qui forme la paroi du grand canal médullaire, et former un bourgeon osseux à l'extrémité de chacun des fragments de l'os fracturé.

Pendant que l'ossification médullaire se poursuit, l'os et le cartilage sous-périostique augmentent, puis « l'os périostique nouveau s'unit aux travées analogues venues de l'extrémité des fragments pour former, à chacune de ces extrémités, une masse exubérante, à la périphérie de laquelle se trouve un tissu cartilagineux abondant » (Cornil). Cette virole cartilagineuse, en forme de cône à base souspériostale, s'enfonce entre les deux bouquets osseux et les sépare au niveau du centre de la fracture qu'elle remplit (tig. 3*2). A cette période, le cal est envahi par une infiltration calcaire sous forme d'îlots, surtout au voisinage de Los.

3° Période de formation du cal osseux. — A ce moment, le cal périphérique, surtout cartilagineux, est complet. Le troisième stade de la réparation commence : la formation du cal osseux, qui se fait, du vingtième au trentième jour, par le processus bien connu de l'ossification aux dépens du cartilage. D'après Ranvier, celte ossification débute, non pas vers l'extrémité des fragments, mais dans le voisinage de la limite supérieure ou inférieure du cal.

Le tissu cartilagineux est parcouru par des vaisseaux de nouvelle formation venus, les uns du périoste, les autres du tissu médullaire de l'os ancien. Ces capillaires sont accompagnés de volumineuses cellules du tissu conjonctif qui se transformeront en ostéoblastes. Le cartilage hyalin se trouve ainsi découpé par des espaces médullaires vascularisés, dans lesquels les capsules cartilagineuses s'ouvrent par dissolution. Les travées cartilagineuses festonnées, conservées entre les cavités médullaires, servent de charnière à l'incrustation calcaire, à l'ossification qui s'effectuent à leurs bords.

(1) La production de cartilage est plus précoce cl plus abondante dans les fracturcs qui sont le siè^c de mouvements Légers et répétés, c'est le cas des fractures traitées par le massage et la mobilisation précoces.

Dans les travées cartilagineuses, la substance hyaline s'incruste de sels calcaires, et les cellules cartilagineuses disparaissent par résorption |inlercalcaire ou se transforment directement en osléoblasles. Dans d'autres cas, plus rares, on peut voir celte ossification irrégulière habituelle faire place à une ossification régulière, une rivulation des cellules et des capsules cartilagineuses semblable à ce qui s'observe au niveau des cartilages de conjugaison (Cornil et Coudray). Quoi qu'il en soit, le cartilage disparaît, complètement remplacé par l'os nouveau ; « l'espace compris dans le foyer de la

Fig. 32. — Fracture de côte de quinze jours. — O, O, os ancien ; N, N', esquilles osseuses entourées de cellules géantes, de sang et de tissu cellulaire ; T, T, os nouveau situé sous le périoste et à l'extrémité des fragments; L, lame osseuse ancienne retournée par le traumatisme; C, cartilage; M, muscles; P, périoste (Gr. = 10 D.). (Gomil et Coudray.)

fracture est comblé presque complètement par un réseau de travées osseuses formant un tout, sans distinction entre les bouquets osseux venus de chacun des fragments » (Corail et Coudray).

L'organisation du cal primitif est terminée etle processus que nous venons de décrire, d'après les résultats expérimentaux, est identique chez l'homme (Rigal et Vignal).

En résumé, « c'est la néoformation périostique qui joue le plus grand rôle dans la formation du cal primitif tant par l'abondance de la production osseuse directe que par la genèse du cartilage. Les néoformations osseuses des extrémités des fragments, réunies à celles qui proviennent du canal médullaire, y prennent une part relativement moins considérable. Au point de vue histologique, les travées osseuses nouvelles se forment, au début, dans un tissu de cellules conjonctives et d'ostéoblastes, plus tard dans le tissu cartilagineux. L'union des travées osseuses parties des deux fragments s'effectue à travers et aux dépens du cartilage développé entre eux.

Les travées osseuses résultant de l'ossification par le carlilage possèdent toujours des lignes directrices formées par ce tissu » (Cornil et Goudray).

4° Période de formation du cal définitif. — Vers le trentième ou trente-huitième jour commence la formation du cal définitif, dernier stade dans l'évolution du processus réparateur. Cette période terminale est essentiellement caractérisée parla résorption, à la faveur d'un processus d'ostéite raréfiante, d'abord, des parties périphériques du cal (cal périostique ou virole externe), puis, du bouchon central

Fig. 33. — Fracture mobilisée de l'humérus, après trente-cinq jours, présentant une cloison fibreuse reliant le périoste à l'un des fragments. — o, o. l'un des fragments relié au périoste p, par la cloison fibreuse ah qui est interposée entre l'os nouveau sous-périostique n, et l'os nouveau n', coiffant l'extrémité osseuse o'o' ; n, n, os nouveau sous-périostique comblant l'espace situé entre les fragments ; m, moelle. Gr. = 10 D. (Cornil et Coudray).

qui sépare les deux extrémités du canal médullaire, si bien que celui-ci se trouve rétabli (l), et, enfin, par la terminaison du travail d'ossification entre les deux fragments. La résorption du cal périphérique est surtout sensible chez l'enfant, chez lequel il est très volumineux.

Le processus d'ostéite raréfiante, qui aboutit à la disparition du cal médullaire, débute au centre du bouchon médullaire, de telle sorte qu'il existe, au début, trois cavités médullaires, une dans chaque fragment et une dans le bouchon osseux qui les sépare, puis les trois cavités se réunissent. Il est difficile de dire au bout de combien de temps sera terminé ce travail de cicatrisation définitive.

(1) Il ne s'agit ici, bien entendu, que des cas où les deux fragments sont bout à bout.

Cornil et Coudray trouvent la cavité médullaire rétablie au bout de trois mois; d'après Rigal et Vignal, il n'y auraitplus, après six mois, de modifications hislologiques importantes. Toutefois, « si parlait que soit le rétablissement de la continuité entre les deux fragments d'un os long fracturé sans chevauchement, il est un caractère qui différencie l'os fracturé de l'os non fracturé : c'est l'absence, au niveau du cal définitif, de fibres arciformes maintenant l'union des lamelles,

Fig. 34. — Cal interfragmentaire clans une fracture avec chevauchement non réduit (Collect. personnelle).

ce qui explique ce fait signalé par Fougeroux, puis Ollier, que le cal se détache des fragments après macération d'os fracturés môme très anciennement » (Cazin).

Formation du cal dans les fractures non réduites. — Ce que nous venons de dire concerne la réparation des fractures dont les fragments se trouvent bout à bout. Le processus est différent dans les fractures avec chevauchement persistant. Plusieurs cas peuvent se produire :

Le chevauchement est léger : la néoproduction osseuse ferme, sur

chaque fragment, le canal médullaire et constitue une couche épaisse au niveau du contact latéral des fragments (fig. 33).

Le chevauchement est plus considérable : le cal interfragmentaire latéral, au lieu de s'étendre à toute la hauteur de la ligne de contact, ne se produit qu'au niveau d'une des extrémités fracturées qui semble prendre une part prépondérante au travail de consolidai ion osseuse. L'autre extrémité reste à peu près intacte,

Fig. 35. — Fracture supracondylicnne du fémur avec déplacement persistant. Consolidation par sautoir périostique (Collection personnelle).

et ne présente d'autre modification que la fermeture de son canal médullaire (fig. 34).

Dans les grands chevauchements avec perte de conlact des fragments, le rôle capital, dans la réparation, est joué par un lambeau de périoste, le pont ouïe sautoir périostique d'Ollier, qui réunit ordinairement les fragments. La face profonde de ce»ponl périostique prolifère, forme une colonne dos nouveau, souvent aussi volumineuse que la diaphyse elle-même. Les deux extrémités fragmentaires contractent des adhérences avec les parties molles voisines; leur cavité

médullaire se Terme, puis elles s'atrophient, s'émoussent par un processus d'ostéite raréliante. La consolidation est donc uniquement périoslique (fîg. 35).

Lorsqu'une fracture s'est consolidée avec un chevauchement permanent des fragments, la cavité médullaire peut se rétablir par un processus analogue à celui que l'on observe au niveau du cal interfragmentaire d'une fracture consolidée en bonne position. Le cal interfragmenlaire se creuse d'une cavité médullaire; puis les parois de la diaphyse en rapport avec ce cal interfragmentaire présentent de l'ostéite raréfiante, les vaisseaux pénètrent au sein du tissu osseux ancien, de petites communications s'établissent qui réunissent les trois cavités; elles augmentent peu à peu, si bien que la cavité médullaire se trouve finalement rétablie.

Formation du cal dans les fractures comminutives. — La survie des esquilles encore adhérentes au périoste est indiscutable : elles sont incluses dans le cal périphérique.

Les esquilles libres, transportées, siégeant au sein du tissu musculaire par exemple, contractent des adhéreuces avec ce tissu, puis sont peu à peu résorbées.

Quant aux esquilles libres sédentaires, c'est-à-dire sises dans le foyer de fracture, l'expérience a démontré qu'elles peuvent parfaitement, dans une fracture aseptique, vivre et contribuer, surtout lorsqu'elles sont volumineuses, à la formation du cal; aussi leur conservation doit-elle être érigée en règle absolue (A. Lambotte).

La consolidation osseuse n'est pas tout, et, à côté du processus de réparation dont elle est l'aboutissant, il en est un, d'évolution plus lente, qui aboutit au rétablissement de la forme. Nous savons, en effet, depuis les travaux de Meyer, de Cullmann et de Wolft", que, dans chacun des os, la disposition des travées du tissu spongieux et des lamelles du tissu compact est telle qu'avec le minimum de matériaux l'os puisse supporter la charge maxima (1). Lorsqu'une consolidation vicieuse modifie la statique, il se produit une sorte de remaniement du cal, d'adaptation fonctionnelle (*2). Les matériaux s'accumulent là où la pression est plus considérable; dans les consolidations angulaires, par exemple, c'est dans le sinus de l'angle que la formation osléo-cartilagineuse est le plus abon-

(1) Cullmann a démontré que la structure des os est régie par des lois identiques à celles qui président aux constructions artificielles des hommes. Les trabécules du tissu spongieux se disposent selon des lignes de force qui se croisent toujours perpendiculairement et aboutissent toujours normalement aux surfaces articulaires et aux points de pression.

(2) De l'étude des fractures, Wolff est arrivé à la notion de l'excitation trophique de la fonction, c'est-à-dire à cette notion que toute résorption ou toute néoformation osseuse dépend uniquement de la statique.

danle (fig 36); les saillies fragmentaires s'émoussent , puis disparaissent par atrophie et résorption; peut-être le jeu des tendons et des muscles voisins joue-t-il un rôle important dans ce modelage du cal? Cette adaptation fonctionnelle est surtout nette chez reniant, et il n'est pas rare de voir, chez lui, une diaphyse consolidée angulairement redevenir rectiligne après quelques années.

Fis 36. - Fracture sous-périostée de L'extrémité] inférieure du radius conso d avec annulation persistante. On voit, dans le sinus de l'angle une abondante néoformation osseuse qui rétablit la rectitude de la diaphyse (Collection Moucnet, cliché Gastou).

Durée de la consolidation. - Elle est;des plus variable et

dépend :

lo Du volume de l'os: plus l'os est de petit volume, plus ta réparation se fait rapidement ; un radius se consolide plus vite qu'un fémur ou un tibia;

2o De la qualité de la réduction : les fractures dans lesquelles une bonne réduction permet un large contact des surfaces cruentées se consolident plus rapidement que les fractures imparfaitement réduites;

3° De l'âge des sujets : la consolidation se fait d'autant plus rapi dément que le sujet est plus jeune. Chez l'enfant, le travail de consolidation, au lieu de se limiter, comme chez l'adulte, au voisinage immédiat du trait de fracture, s'étend très loin sur les fragments.

L'expérience clinique a permis de fixer des chiffres approximatifs pour la durée moyenne de la consolidation; nous les indiquerons chemin faisant; ils ne sauraient avoir, toutefois, que la valeur d'une indication générale.

Quatre signes cliniques permettent de conclure à l'existence de la consolidation osseuse :

1° L'indolence complète du foyer de fracture, spontanément et à la pression. Tant que des douleurs persistent, la consolidation n'est pas achevée;

2° L'existence d'un cal appréciable à la palpation. Ce signe n'a qu'une valeur très relative, gros cal n'est nullement synonyme de cal solide ; d'une façon générale, un gros cal est au contraire l'indice d'une mauvaise eoaptation des fragments et d'une consolidation défectueuse. Les bonnes consolidations se font avec un cal fusiforme, de volume très moyen ;

3° La disparition de l'impotence fonctionnelle du membre, facile à constater au membre inférieur en priant le blessé de détacher son talon du lit et de soutenir le membre en l'air, sans appui:

4° La suppression complète de toute mobilité anormale ou flexibilité osseuse.

Toutefois, consolidation osseuse n'est nullement synonyme de solidité', on devra donc être très prudent, quant à la reprise des fonctions du membre intéressé.

Le traitement d'une fracture doit satisfaire à deux indications nettement posées par Gosselin :

1° Rétablir la forme;

2° Restaurer la fonction.

C'est dire qu'il doit être double : anatomique et fonctionnel (1). Les deux termes sont connexes. La restauration de la fonction dépend, pour une large part, du rétablissement de la forme; toute modification d'un levier osseux entraîne une modification dans la statique articulaire correspondante et nécessite une adaptation fonctionnelle. La preuve en est dans les remaniements secondaires du cal après consolidation vicieuse.

(1) C'est ce que J.-L. Petit formulait ainsi : « Dans la cure des fractures, on doit avoir trois intentions, qui sont: de réduire les os cassés, de les maintenir réduits et de corriger les accidents ou prévenir ceux qui peuvent arriver dans la suite » (Traité des maladies des os, t. II, p. 29).

L'appréciation des moyens propres à remplir ce double buta varié avec les époques et les écoles.

Les uns ont mis au premier rang le traitement anatomique : c'est la période de l'immobilisation systématique et outrancière; d'autres, accordant, au contraire, la priorité au traitement fonctionnel, ont proscrit l'immobilisation pour lui substituer la mobilisation et le massage. A l'heure actuelle, l'intervention sanglante, qui vise à rétablir à la fois la forme el la fonction, tend à prendre une place de plus en plus considérable.

En fait, « la thérapeutique des fractures est en pleine évolution. Des doutes planent sur toutes les formules anciennes, présentes et peut-être encore plus sur celles qui ont la prétention d'être celles de l'avenir; conclure serait une témérité » (Perdu) (1).

En outre, dans beaucoup de circonstances, à une juste appréciation des cas et des indications se substitue trop souvent l'application systématique d'un procédé; le tempérament du chirurgien intervient peut-être pour une trop large part, là où ne devraient entrer en ligne de compte que les indications tirées de l'examen de la fracture. Ce sont ces indications que nous essaierons de poser en étudiant le traitement de chaque variété de fracture respectivement; nous nous contenterons, ici, d'indiquer les règles générales, de discuter, en prenant comme type les fractures diaphysaires, les critiques formulées contre les différentes méthodes et de mettre en lumière leurs avantages respectifs.

Rétablir la forme, dans une fracture, c'est restituer au squelette sa direction, sa longueur et, partant, sa forme primitive.

Les manœuvres qui permettent d'y arriver sont au nombre de deux :

1° La réduction, qui a pour but de replacer les fragments dans leur situation normale ;

2° La contention, c'est-à-dire le maintien des fragments dans cette situation normale ;

Restaurer la fonction, c'est obtenir une consolidation suffisante pour que le squelette soit susceptible de remplir à nouveau le rôle de levier osseux, ou de supporter le poids du corps ; c'est conserver ou rétablir le libre jeu des muscles, des tendons, des articulations. Mais, alors que l'immobilisation est indispensable pour le maintien de la réduction, la restauration de la fonction demande, au contraire, des manœuvres de mobilisation méthodique et précoce. Il se dresse là, dit Reclus, une difficulté d'apparence irréductible, et ces deux exigences paraissent contradictoires. Nous verrons dans quelle mesure elles le sont réellement, mais nous pouvons dire dès maintenant que l'expérience clinique démontre que la contradiction n'est

(1) Perdu, Congr. franc, chir., 1911. — Voy. également: Desgouttes, Thèse de Lyon, 190 4.

Chirurgie. IV. 5

qu'apparente. Le problème consiste à « savoir rechercher et appliquer la sage mesure qui n'est malheureusement pas la môme pour tous les os ni pour tous les âges « (Guermonprez) (1), ni môme, dans la même région, pour des lésions semblables cliniquement.

1° Réduction des fractures.

La réduction est évidemment inutile dans certaines fractures incomplètes, dans les fractures sans déplacement ou avec déplacement insignifiant.

Dans les fractures qui s'accompagnent de pénétration, la réduction pas plus que la non-réduction ne doivent être érigées en règle systématique. Ce sont là des cas d'espèce. Il peut être préférable, dans certains cas et chez certains sujets, de laisser les fragments se souder dans leur nouvelle position, môme au risque d'un cal volumineux, plutôt que de tenter une réduction qui peut être suivie, soit d'une absence de consolidation, soit d'une reproduction, au moins partielle, de la déformation. D'une façon générale cependant, on peut dire que la réduction s'impose lorsque la pénétration entraîne une déformation notable et compromet la fonction.

Cette réduction doit être immédiate et complète.

Immédiate est une condition souvent difficile à réaliser dans la pratique; on retiendra tout au moins qu'elle doit être précoce, pratiquée aussi près que possible de l'accident.

Cette opinion, qui n'a pas toujours prévalu et que cependant Mayor, Desault, Dupuytren, Velpeau soutenaient déjà, est admise à l'heure actuelle par la plupart des chirurgiens. En sa faveur militent d'ailleurs les considérations suivantes :

1° La réduction est le moyen le plus efficace de faire disparaître les douleurs, la contraction et les spasmes musculaires, — car elle supprime l'irritation exercée sur les muscles voisins par les fragments osseux — , de tarir l'hémorragie qui accompagne toute fracture — car la coaptation exacte des surfaces fracturées est le meilleur moyen d'en faire l'hémostase — , enfin, de diminuer le gonflement dû, en grande partie, au déplacement osseux et à la gêne circulatoire apportée par la position vicieuse du membre (2).

2° La réduction est d'autant plus facile qu'elle est plus précoce. Au début d'une fracture, le principal obstacle est la contracture muscu-

(1) Mayor écrivait déjà en 18 il {in Guermonprez, Etudes sur le traitement des fractures, p. 24): « Le problème à résoudre, surtout dans les cas difficiles et graves, consiste à faire toujours cadrer simultanément, à faire marcher constamment defront, les moyens réductifs, contentifs et médicaux (soins consécutifs), ainsi que les divers procédés opératoires qui peuvent ou pourront être indiqués, mais de manière, cependant, qu'ils ne s'entravent point réciproquement pendant toute la durée du traitement. »

(2) Hippocrate enseignait déjà qu'il fallait réduire le premier ou le septième jour, c'est-à-dire avant ou après les phénomènes inflammatoires.

laire, plus tard, c'est la rétraction fibre-musculaire. Le chevauchement augmente avec la rétraction et telle fracture qui ne présentait qu'un raccourcissement de 1 à '2 centimètres le premier jour en montre 3 et 4 après quelques semaines.

3° La réduction précoce favorise la réparation osseuse. Il résulte, en effet, des recherches histologiques, que, pour les os comme pour tous les tissus, existe une « réunion par première intention ». Après vingt-quatre heures, la fracture est déjà en voie de réparation et les manœuvres de réduction tardive, du huitième au dixième jour, détruisent les jeunes éléments du cal.

A fortiori, laréduction s'impose-t-elle avec un caractère d'urgence des plus net lorsque la saillie anormale d'un fragment menaQe la vitalité des téguments, lorsque des compressions vasculaires mettent en danger la vitalité du segment sous-jacent, lorsque des compressions nerveuses causent au malade des douleurs intolérables et risquent d'amener des désordres graves, sinon définitifs.

Certains chirurgiens préfèrent, d'une façon générale, immobiliser le membre pendant six à sept jours dans une gouttière ouatée et attendre, pour réduire, que la douleur première se soitatténuée, que l'hématome soit moins tendu et que le spasme musculaire ait cédé. C'est là une conduite que l'on sera très souvent forcé de tenir lorsqu'on est appelé tardivement auprès du blessé ; nous avons dit pour quelles raisons nous préférons, d'une façon générale, la réduction immédiate.

La réduction doit être complète.

En dehors du grand principe qui doit dominer toute action chirurgicale : le respect de l'intégrité de la forme du corps humain qu'on doit toujours s'efforcer de ramener au type normal, il est des considérations qui plaident en faveur de la réduction exacte; ce sont :

1° La nécessité du rétablissement de la longueur et de la forme du levier osseux, afin que les muscles conservent leur tonicité normale et la précision de leurs contractions;

2° La nécessité absolue de la répartition normale des pressions sur le membre blessé comme sur le membre sain, considération qui découle des lois établies par Cullmann et Julius Wolff (Voy. p. 63).

Ce desideratum est un idéal dont très souvent on ne peut que se rapprocher; la réduction n'est pas complète, « anatomique », mais approchée, « clinique » (Tuffier). On se souviendra toutefois que, si une réduction anatomique incomplète peut, au point de vue fonctionnel, être suffisante, il est de toute nécessité que, dans tous les cas, les lignes de force puissent se continuer directement. Chaque fois que le déplacement latéral n'excédera pas le quart du diamètre de l'os, que les fragments seront maintenus parallèles, le résultat pourra être considéré comme satisfaisant.

Ceci revient à dire qu'il est surtout (Jeux déviations dont il faut à tout prix obtenir la correction :

— L 'annulation des fragments qui, brisant l'axe, modifie la transmission des pressions aux articulations, rend le cal douloureux et le membre inutilisable ;

— Le chevauchement qui raccourcit le membre, « impose un travail de compensation prolongé, complexe, et un cal dont l'exubérance est un danger » (Perdu), qui est la cause principale de l'interposition musculaire et dont la disparition est nécessaire pour corriger les autres déplacements.

La réduction d'une fracture nécessite au préalable la connaissance exacte :

1° Du nombre des fragments et de leur déplacement ;

'2° Des causes qui peuvent mettre obstacle à la coaptation de ces fragments.

C'est dire qu'elle implique la connaissance du mode de production de la fracture, d'où résulte souvent celle du sens du déplacement, un examen clinique complet et une étude minutieuse des clichés radiographiques.

De la connaissance des déplacements fragmentaires découle l'indication de la nature et de la succession des manœuvres à pratiquer pour obtenir la coaptation: c'est ainsi qu'un déplacement angulaire simple, sans perte de contact des surfaces fracturées, sera réduit par une simple pression sur l'angle saillant, alors qu'un chevauchement nécessite une traction plus ou moins énergique pour ramener les extrémités fragmentaires au même niveau, puis d'autres manœuvres pour les placer bout à bout. De la connaissance des obstacles à la réduction découlent des indications à l'emploi de tel ou tel procédé accessoire destiné à y porter remède.

TECHNIQUE DE LA RÉDUCTION. — La réduction peut être faite extemporanément , en un temps — elle est alors l'aboutissant de manœuvres manuelles diverses, immédiatement exécutées — : elle peut, au contraire, n'être obtenue que progressivement , soit en plusieurs temps, soit par une action continue. Nous exposerons les procédés et les indications de ces diverses méthodes.

A. Réduction immédiate ou extemporanée. — C'est habituellement une réduction manuelle. Dans la plupart des cas, plusieurs déplacements se trouvent associés ; la réduction du déplacement longitudinal, du chevauchement, est la condition nécessaire de la réduction des autres déplacements.

La première des conditions à remplir consiste à placer le membre dans une position telle que la réduction soit facilitée. Il existe pour

chaque fracture une attitude de choix qui découle de deux principes généraux :

1° Mettre le membre dans une attitude telle, que l'action des groupes musculaires contractures soit anihilée ou tout au moins considérablement diminuée : c'est ainsi que, pour une fracture de Dupuytren, on mettra la jambe en flexion sur la cuisse et la cuisse en flexion sur le bassin de façon à anihiler l'action du triceps sural, etc..

'2° Pratiquer les tractions dans la direction que la contracture musculaire impose au fragment proximal : c'est ainsi que, pour les fractures des parties moyenne et supérieure de la diaphyse fémorale, le fragment supérieur étanten'abduction par suitede l'action des muscles pelvi-trochantériens, les tractions devront se faire sur le fragment inférieur mis en abduction et reporté dans le prolongement du supérieur.

La réduction proprement dite comporte trois termes : Vextension, la contre-extension, la coaptation.

h' extension s'exerce sur le segment distal du membre fracturé; la contre-extension, sur le segment proximal qu'elle a pour but de fixer. Le blessé étant, dans la plupart des cas, couché à plat sur un lit ou une table, l'extension et la contre-extension sont confiées à deux aides, et les efforts qu'ils développent en sens inverse doivent être maintenus jusqu'à ce que les fragments aient été ramenés au même niveau. Le chirurgien se réserve la coaptation, c'est-à-dire la mise bout à bout des fragments par des manœuvres exercées directement sur leurs extrémités, la correction des déplacements latéraux, antéro-postérieurs et circonférenciels.

Il faut, pour annihiler la contracture musculaire et réduire le chevauchement, une traction énergique, soutenue, sans à-coups et prolongée pendant un temps assez long, jusques et y compris l'application de l'appareil contentif et sa dessiccation si c'est un plâtre. Aussi, pour certaines fractures du membre inférieur tout au moins, pour les fractures de jambe en particulier, Hennequin conseille d'user du dispositif que montre la figure ci-contre (fig. 37), dispositif qui permet de développer une puissance considérable et de la soutenir longtemps.

Même avec ce procédé, la traction est habituellement insuffisante; en outre, elle est toujours irrégulière, tantôt relâchée, tantôtexagérée. Or, chaque modification dans cette traction, chaque effort de l'aide exalte la contracture musculaire chez le fracturé et, par suite, exagère le chevauchement. Aussi, est-il préférable de remplacer les tractions manuelles par une traction continue temporaire pratiquée soit au moyen de poids, suivant la technique de Delbet (Voy. Fractures de jambe), soit par un caoutchouc, véritable « antimuscle » (I)estot).

La réduction doit être vérifiée radiographiquement le plus tôt possible après l'application de l'appareil. Si la coaptation se montre

insuffisante, on procédera immédiatement à de nouvelles tentatives de réduction.

Obstacles à la réduction. — Ou bien la réduction est aisément obtenue par ces manœuvres, ou bien celles-ci restent infructueuses. Les obstacles à la réduction tiennent soit à la contracture et au spasme musculaire qui accompagnent toute fracture, soit aux conditions anatomiques même de la fracture, ("es derniers relèvent de l'intervention sanglante, nous ne nous occuperons ici que des premiers.

Tout mou vemen l imprimé aux fragments, en réveillant une douleur, occasionne la production de spasmes musculaires et augmente la contracture; pour en triompher, lorsqu'elle oppose un obstacle invin-' cible à la réduction, le chirurgien dispose de deux moyens :

1° L'anesthésie ;

2° La traction continue.

1° Anesthésie. — \J anesthésie générale, poussée jusqu'à résolution complète, fait disparaître la contracture musculaire, aussi doit-on y recourir sans hésitation dans tous les cas difficiles. Il est bon, toutefois, de savoir que, chez certains individus alcooliques, la phase d'excitation peut être très violente et que, si le malade n'est pas rigoureusement maintenu, un fragment peut, par suite des mouvements désordonnés du malade, perforer la peau, dilacérer les muscles ou déchirer les vaisseaux, le fait est fréquent dans les fractures en V du tibia par exemple.

L'anesthésie inlrarachidienne est de mise là où l'anesthésie générale est contre-indiquée. C'est leprocédé de choix chezles alcooliques, tout au moins pour les fractures des membres inférieurs.

L' 'anesthésie locale préconisée par Conway en 1885, par Reclus en 1890, érigée en méthode par Guido Lerda (1), puis par Quénu(2), utilisée par divers auteurs, entre autres Charrier (3), s'obtient au moyen d'injections profondes de cocaïne à 1 p. 200, additionnée ou non d'une goutte de solution d'adrénaline à 1 p. 1000, faites dansle foyer de fracture, entre les fragments et autour d'eux, « de manière que la moelle osseuse, le périoste et les tissus avoisinants soient baignés par l'anesthésique » (Quénu). 3 à 5 centigrammes de solution de cocaïne suffisent ordinairement pour avoir une anesthésie complète avec résolution musculaire. Bien qu'inférieur à l'anesthésie générale, ce procédé est excellent et susceptible de rendre de grands services dans certaines circonstances, lorsqu'on ne dispose pas d'aides assez nombreux, ou chez les alcooliques, chez lesquels l'anesthésie générale est contre-indiquée.

(1) Guido Lerda, Gentralhlatt /'. Chir., 1907, p. 148.

(2) Quénu, Bull. Soc. chir., Paris, 1908, et Boulât, Thèse de Paris, 1909.

(3) Gharrieh, Prov. méd., n° 31, 31 juillet 1909? et in Dussac, Thèse de Bordeaux, 1909.

2° Traction continue. — Exercée au moyen de poids, deliens élastiques ou d'appareils (vis de Lorenz, treuil de Hennequin, tracteur de Lambotte, etc.) et maintenue pendant une demi-heure ou une heure, la traction continue est également un excellent moyen de vaincre la contracture musculaire, très supérieur, par la continuité et la régularité de son action, à l'extension manuelle pratiquée par

Fi£. 37 — Application d'une bande de traction pour réduire une fracture de jambe. La bande embrasse en huit de chiffre le talon et le pied cl vient se nouer sur la région lombaire d'un aide. En s'arc-boutant à la table et reculant le corps, l'aide exerce une traction considérable (Hennequin et Lœwy).

un aide. Les muscles, rapidement fatigués, cèdent peu à peu, le chevauchement disparaît progressivement au fur et à mesure que cède la contracture musculaire, et la réduction en longueur s'obtient. On vérifie ses progrès de temps en temps par la palpation du foyer de fracture; des pressions sur les extrémités fragmentaires font disparaître les autres déplacements et complètent la coaptalion. L'appareil contentif est placé pendant que la traction continue à agir : si c'est un appareil plâtré, celle-ci est maintenue jusqu'à dessiccation du plâtre. On évite ainsi la reproduction du déplacement pendant

l'application de l'appareil, « l'aide le plus intelligent et le plus vigoureux étant incapable d'assurer le maintien des fragments au milieu des « cahots » qui accompagnent la pose d'un appareil » (de Bovis). Cette réduction par traction plus ou moins prolongée à laide de poids constitue le premier temps de l'application de l'appareil de marche pour les fractures de jambe dans la méthode de Delbet (Voy. Fractures de jambe).

B. Réduction progressive par temps successifs. — Plus on acquiert d'expérience dans le traitement des fractures, et plus on se rend compte que rares sont les cas où Ton peut obtenir une réduction parfaite en un temps. Les réductions approchées seront presque la règle et, par suite, il sera prudent de compter avec une insuffisance de la contention, avec des déplacements secondaires, toujours possibles, surtout dans les fractures diaphysaires à grande dislocation et à fragments très mobiles, soit lors de la pose de l'appareil, soit sous l'appareil.

A la réduction en un temps s'oppose alors la réduction progressive, par temps successifs, dont Berger a été le principal protagoniste (1), et qui a rallié Félizet, Delorme, van Stockum, Guermonprez, Dupuy de Frenelle, etc. Cette méthode utilise, pour la réduction, les huit à dix jours qui précèdent le début de la soudure des fragments, puis la période de malléabilité du cal, et s'aide de tractions répétées, de pressions localisées, pour corriger peu à peu les déviations, en vérifiant, par des radiographies successives, les résultats obtenus. Pendant toute cette période, on place un appareil amovible (Scultet, gouttière en zinc laminé, etc. ; puis, lorsque le cal est pris, du douzième au quinzième jour environ, et que la réduction se maintient, l'appareil amovible est remplacé par un appareil inamovible ou par un appareil de marche.

Cette méthode emprunte à celle de Lucas -Championnière (Voy. p. 86) le massage comme moyen d'exploration, de diagnostic et de thérapeutique, dans ses actions diverses aux diverses phases de la fracture — sédation de la douleur, suppression de la contracture, ésorptiondes infiltrations, prophylaxie de l'amyotrophie, — la mobilisation discrète localisée, à l'occasion de chaque réduction nouvelle.