Une altération régressive du cal constitué

c. Un défaut d'ossification du cal.

a. Fracture itérative du cal. — Il ne saurait être évidemment question que de fractures incomplètes et méconnues; elles sont ordinairement la conséquence d'une chute, lorsque le blessé, encore inhabile, recommence à marcher. Dans un cas observé par Berger, une infraction du cal d'une fracture du tiers supérieur du fémur droit fut suivie d'une déviation angulaire.

Fig. 84. — Résultat d'une ostéotomie cunéiforme du tibia pour déviation secondaire (Voy. fig. 80 et 81). Face ctprolil; ostéo-synthèse des fragments par le fixateur de Heitz-Boyer.

6. Altération régressive d'un cal constitué. — La consolidation est obtenue depuis plusieurs mois, et le malade a repris ses occupations lorsque, au bout d'un temps variable (douze mois dans un cas de Zesas), apparaît une déformation du membre qui s'accentue peu à peu et s'accompagne souvent de douleurs au niveau du cal.

Les causes qui produisent le ramollissement du cal (Voy. p. 181) sont responsables de ces déviations secondaires ; à côté d'elles il faut faire une place aux kystes simples des os, dont l'observation

PATHOLOGIE DU CAL. 191

de Haberer (1) est un type remarquable : un jeune homme ayant eu, à l'âge de dix ans, une fracture du fémur qui se consolida parfaitement, vit, huit ans plus tard, l'os se couiber au niveau de la fracture en même temps que survenait un épaississement fusiforme qui atteignit presque le volume du poing. L'examen radiologique montra l'existence d'une cavité osseuse avec amincissement de la couche compacte qui présentait plusieurs perforations.

c. Défaut d'ossification du cal. — Qu'il s'agisse d'une reprise trop précoce des fonctions, avant que l'ossification soit complètement achevée dans un cal qui évolue normalement, ou bien d'un retard dans la consolidation, le cal est encore cartilagineux au moment où le malade commence à marcher.

Dans le premier cas, on s'est fié à la disparition de l'impotence fonctionnelle, à l'absence de mobilité anormale, pour autoriser un blessé à se lever et à marcher au bout du temps moyen admis classiquement pour la consolidation de la fracture, et, quelques jours après la reprise des fonctions, la déviation est apparue ; le cal, suffisant pour maintenir les fragments lorsque aucun effort ne lui était demandé, s'est montré insuffisant pour permettre la reprise des fonctions du membre. C'est, entre autres, l'histoire du malade dont la radiographie est reproduite figure 81. Chez ces sujets, il n'est pas rare de trouver, lorsqu'on intervient un peu tardivement, un cal osseux, dur, souvent même éburné, qu'il faut entamer au ciseau et au maillet; le cal, encore cartilagineux au moment de la production de la déformation, s'est ossifié dans cette position anormale.

Dans le second cas, le cal est resté cartilagineux ; on peut le sectionner au couteau. Dans un cas de déviation secondaire après une fracture de jambe au quart inférieur (Voy. fig. 81, p. 189), Berger a trouvé en intervenant, trois ans après la fracture, les fragments du tibia réunis par une masse cartilagineuse très solide et assez étroite pour qu'ils fussent en contact immédiat.

Il n'est pas douteux que, dans nombre de cas, la déformation secondaire est due à l'insuffisance de solidité du cal, à une reprise trop précoce des fonctions. Les fractures ouvertes et infectées, dans lesquelles la consolidation est particulièrement lente, celles qui s'accompagnent d'élimination d'esquilles, y sont plus particulièrement exposées.

On a, toutefois, souvent mis sur le compte d'une mollesse prolongée du cal, — fonction de la petitesse des fragments, de leur vascularisation insuffisante, de la pauvreté durevêtement périostique (Delbet), de troubles réflexes de même origine que ceux qui frappent les parties molles (Mally et Richon), — des déviations secondaires qui résultent d'une autre cause, en particulier d'une insuffisance de réduction.

(1) Haberer, Soc. mëd. de Vienne, 19janv. 1906, in Sem. méd., n° 4, 2i janv. 1906, p. 45.

C'est, en effet, à une insuffisance de réduction que se résume, dans la grande majorité des cas, la pathogénie des déviations secondaires. Ou bien les surfaces fracturées ne sont pas au contact, et le cal reste longtemps cartilagineux et mou; ou bien — et le cas est fréquent au fémur — la consolidation s'est faite avec une déviation angulaire persistante, et la déformation s'exagère lorsque le membre reprend ses fonctions, les lignes de force ne se correspondant plus sur les deux fragments.

TRAITEMENT. — Il est, aux déviations secondaires, un traitement prophylactique et un traitement curatif.

Traitement prophylactique. — Une exacte réduction en est le premier élément; sa réalisation n'est pas toujours chose simple. En outre, avant de permettre la marche à un fracturé du membre inférieur, on devra s'assurer, non seulement que la consolidation est faite, mais encore que la solidité du cal est suffisante. Or, les deux termes sont loin d'êlre synonymes. Malheureusement, nous ne possédons, pour cette appréciation, que des moyens très imparfaits. Les signes cliniques qui traduisent la consolidation, — disparition de la douleur, de l'impotence fonctionnelle, de la mobilité anormale, — ne permettent pas de conclure à la solidité du cal ; c'est ainsi que Bardenheuer, par exemple, qui a observé de nombreuses déviations secondaires, en est arrivé à exiger, pour les fractures de la cuisse, un repos au lit de douze semaines. Les limites de temps admises par les classiques pour la consolidation n'ont que la valeur d'une indication générale et sont très souvent insuffisantes.

Les fractures ouvertes et infectées, dans lesquelles la lenteur de la consolidation est de règle, les pseudarthroses traitées par avivement et suture, dans lesquelles le pouvoir ostéogénique est très souvent ralenti, les fractures dans lesquelles la radiographie a montré la persistance d'un déplacement notable des fragments, doivent être tenues pour sujettes à caution, et on prolongera pour elles le repos au lit et le port d'appareils de contention externe.

Les gros cals seront tenus pour suspects, « car le cal est d'autant moins volumineux que la consolidation s'est faite avec moins de déplacement; les meilleures consolidations possèdent les cals les moins gros » (Berger). Enfin on surveillera le membre avec grand soin lors des premiers essais de marche, et on vérifiera, par l'inspection, la mensuration répétée et la radiographie, s'il se produit une inflexion anormale au niveau du cal, les deux traductions tangibles de ces déviations secondaires étant la difformité et le raccourcissement du membre.

Dès que l'inflexion du cal sera constatée, le blessé sera remis au lit et le membre soumis à l'extension continue, en même temps qu'on essaiera, par un traitement général — administration de phos-

phate de chaux, de sucre, d'extrait thyroïdien - de hâter la consolidation. L'ostéoclasie manuelle sera parfois de mise chez 1 entant, surtout ah membre supérieur.

Traitement curatif. — Aux déviations établies, définitives, il n'est qu'un traitement chirurgical, celui que nous avons indique pour les cals vicieux, le plus souvent l'ostéotomie cunéiforme. La radiographie ci-contre (fig. 84) montre la correction d'une déviation secondaire (Voy. fig. 81) par une ostéotomie cunéiforme suivie d ostéosynthèse des fragments par le fixateur de Heitz-Boyer.

Une fracture peut évoluer de trois façons différentes : lo Ou bien elle se répare, se consolide en un temps, évidemment variable suivant l'os intéressé, mais pour lequel l'expérience a permis de fixer approximativement des moyennes, et cette consolidation

se fait par uncal osseux ;

2° Ou bien, au bout de ce temps moyen, on constate que la consolidation est inachevée, parfois simplement ébauchée. On dit qu'il y a retard de consolidation ;

3° Ou bien, à quelque période de son évolution qu'on 1 examine, la fracture présente les mêmes caractères qu'au premier jour, ou à peu près; on ne constate aucune tendance à la formation d un cal osseux- le foyer de fracture reste le siège d'une mobilité anormale, une fausse articulation s'établit entre les fragments : il y a pseudar-

throse.

Ces deux derniers termes demandent à être différencies au point de vue anatomo-pathologique comme au point de vue clinique, car le pronostic et la thérapeutique sont loin d'en être identiques. Ce n'est toutefois, au moins en clinique, pas toujours chose facile.

Au point de vue anatomo-pathologique, la différenciation est nette- un relard de consolidation nécessite un début de consolidation, par suite, un cal ou une ébauche de cal, ou, tout au moins, la conservation des conditions anatomiques favorables à l'ossification ; le processus ossifiant est momentanément ralenti ou suspendu. Ce qui caractérise essentiellement la pseudarthrose, par contre, c est l'absence bien constatée de tout travail de réparation osseuse; les extrémités osseuses sont définitivement mais isolément cicatrisées. Au point de vue clinique, le retard tend spontanément a la guerison, c'est-à-dire à la consolidation osseuse; la pseudarthrose au contraire, n'a aucune tendance à la guérison, la mobilité anormale persiste toujours au même degré. Une modification artificielle des conditions anatomiques des fragments peut parfois amener la guérison d'une pseudarthrose; dans d'autres cas, elle se montre tout a l'ait insuffisante.

Chirurgie. IV.

Il est classique, depuis Malgaigne, de demander à la notion de temps de différencier le retard de consolidation et la pseudarthrose. Si, au boni de deux mois pour une fracture abritée, de trois mois pour une fracture ouverte, les fragments restent encore mobiles, il y a retard de consolidation; si au bout de six mois ou un an, la même mobilité anormale persiste, c'est une pseudarthrose. Dans sa thèse récente, Engel (1) admet encore les mômes chiffres.

C'est là une erreur. La notion de temps ne saurait constituer un critérium suffisant. Il est impossible de circonscrire le retard de consolidation et la pseudarthrose dans d'étroites limites numériques. Il n'est pas rare, en effet, de voir des fractures se consolider à très longue échéance, au bout de six et huit mois et plus, dix-sept mois même (Tédenat) (2), sans intervention opératoire, ou encore, de voir se consolider en quelques semaines, à la suite d'une modification de l'état général par exemple, des fractures qui pendant plusieurs mois n'avaient montré aucun progrès dans leur ossification, tandis que, inversement, la pseudarthrose peut être constituée dès l'origine de la fracture.

La notion de temps prime dans le relard de consolidation, état transitoire, qui n'est, somme toute, qu'une lenteur de consolidation; elle n'a aucune valeur dans la pseudarthrose, état définitif, constitué le plus souvent d'emblée.

De même, se baser, encore avec Malgaigne, pour ce diagnostic, « sur les résultats des moyens de traitement étrangers à la médecine opératoire », ne résout pas davantage la difficulté, car c'est avant et non après' le traitement qu'il importe au chirurgien d'être fixé.

Le véritable caractère de la pseudarthrose est la cessation ou l'absence, au niveau des extrémités fragmentaires, de tout travail ostéogénique. Raymondaud, en 1880, montrait la valeur de l'absence de tuméfaction osseuse et de douleur à la pression au niveau des extrémités fragmentaires, comme traduction de cette absence du travail ostéogénique.

Que pour constater l'absence de tout travail ostéogénique il faille, comme le dit Quenu, pratiquer toute une série d'examens minutieux et rapprochés pendant trois ou quatre mois, lorsque la radiographie ne donne pas de renseignements précoces, c'est le seul sens dans lequel doive être entendue la notion de temps.

En résumé, ce n est pas la lenteur de consolidation qui définit la pseudarthrose, c'est sa disposition anatomique (Duffieux). C'est faire une erreur que de se demander où finit le retard et où commence la pseudarthrose. La question doit être posée autrement :

(1) Engel, Inaug . Dissert., Berlin, 1910.

(2) Legouest a vu une fracture du fémur mettre quatorze ans pour se consolider; une fracture du fémur également, chez une jeune fille de quatorze ans, mit deux ans pour se consolider dans un cas de Marko.

dans quels cas y a-t-il retard, dans quels cas y a-t-il pseudarthrose? Ce qui implique un état différent dès L'origine.

La réponse immédiate ou précoce n'est pas toujours possible avec les moyens dont nous disposons; il faut souvent y ajouter l'épreuve du temps ; c'est ce qui a fait dire que beaucoup de pseudarthroses sont consécutives à des retards de consolidation. C'est là une apparence clinique, ce n'est pas une réalité anatomo-pathologique.

Cette discussion serait inutile si la confusion entre le retard et la pseudarthrose n'entraînait pas une conduite thérapeutique défectueuse. Et ceci, moins en intervenant opératoirement sur une fracture que d'autres procédés pourraient amènera guérison, qu'en faisant subir au blessé les dangers d'une trop longue attente — médullisationet résorption des extrémités osseuses, atrophies musculaires, raideurs et ankyloses articulaires, etc., — alors que la pseudarthrose est constituée dès le début, et cela sous le prétexte que la fracture est encore trop récente.

Inversement, on prononce trop souvent le mot de pseudarthrose, alors qu'il ne s'agit que de simples retards de consolidation plus ou moins prolongés. En fait^ ne doivent être appelées pseudarthroses que les absences complètes et définitives de consolidation osseuse, c'est-à-dire les cas où la nature n arrive pas, ou ne saurait arriver, par ses propres moyens, à faire un cal osseux. Dans quelques-uns de ces cas, l'intervention chirurgicale, en supprimant la cause, permet secondairement cette consolidation osseuse ; trop souvent la pseudarthrose défie tous les efforts du chirurgien.

Et de cette définition découle cette conclusion : que les petits moyens que Ton donne comme procédés de traitement des pseudar- Ihroses ne s'adressent, en réalité, qu'à des retards de consolidation •et que les véritables pseudarthroses se trouvent être beaucoup plus rares que ceux-là.

Ils résultent « de la lenteur à la formation ou à l'ossification du •cal » (Rieffel). Ce sont les pseudarthroses simples ou incomplètes de Bérenger-Féraud.

Ils sont relativement fréquents, beaucoup plus que les pseudarthroses. Bruns trouve, sur 4002 fractures, 54retards et 19 pseudarthroses, soit, pour les retards, une proportion de 1 p. 75; Sommer (1), .surun total de 489 fractures, compte 16 retards et 6 pseudarthroses.

Il estremarquabledeconstater leur localisation élective aumembre inférieur (fémur et tibia).

{1) Sommer, Heitr. z. klin. Chir., 1890 (cité par Rieffel).

Caractères anatomo-rliiiiques. — Avec Billroth, nous distinguerons deux cas, suivant qu'il y a retard dans la formation ou dans l'ossification du cal.

V II y a retard dans la formation du cal. — Cliniquement, lorsque le membre fracturé est, au bout de vingt à trente jours, sorti de son appareil plâtré, on constate une mobilité anormale et une impotence fonctionnelle presque aussi grandes qu'au premier jour. Le fait est assez fréquent dans les fractures transversales, en rave, du tibia, dans les fractures ouvertes avec ou sans infection. C'est dans ces cas qu'il est difficile de dire si l'on a a flaire à une pseudarthrose vraie ou à un retard dans la formation du cal, étant donné surtout que nous avons contesté la valeur de la notion de temps. Quelques caractères permettront, lorsqu'on les constatera, de pencher en faveur d'un retard de consolidation. Ce sont :

D'une part, la persistance d'une douleur à la pression du foyer de fracture, à une époque où les phénomènes douloureux dus à la contusion musculaire et aux épanchements sanguins ont disparu, et la persistance, quelquefois, d'une crépitation osseuse.

D'autre part, la constatation, sur le cliché radiographique, d'extrémités osseuses ayant conservé leur forme normale et non pas en voie d'atrophie,comme cela se produit assez rapidement dans certaines pseudarth roses.

T II y a retard dans l'ossification du cal. — Le cal existe, soit simplement ébauché, soit volumineux, mais sa substance reste molle et élastique.

Cliniquement, on constate, lors de l'ablation de l'appareil, la persistance d'un certain degré de mobilité anormale, mais obscure et souvent difficile à mettre en évidence. Dans d'autres cas, la consolidation paraît parfaite et le membre est en bonne position. Mais, et le fait est fréquent dans les fractures du fémur, lorsque le malade commence à marcher, on voit la diaphyse s'incurver au niveau du foyer de fracture, traduisantainsiune ossification encore incomplète du cal(Voy. p. 191).

Dans ces deux cas, la palpation révèle l'existence, au niveau du foyer de fracture, d'une tuméfaction plus ou moins considérable qui répond au cal. En outre, point capital, si l'on exerce une pression un peu forte sur l'extrémité des fragments, ou si l'on cherche à augmenter l'étendue des mouvements anormaux, on provoque aussitôt de la douleur, indice d'un travail inflammatoire mal éteint. Rien de tout cela ne s'observe dans les pseudarthroses, où les extrémités osseuses s'atrophient peu à peu et où le foyer de fracture reste indolore.

Raymondaud ajoute un autre signe différentiel entre le retard de consolidation et la pseudarthrose : ((l'impuissance des mouvements volontaires dans les retards, en opposition avec un certain degré de

mobilité volontaire qui s'établit dans les pseudarthroses, par une sorte de connivence des articulations voisines delà lésion ». Cette impuissance est fonction de la douleur dans les retards de consolidation, elle manque dans les pseudarthroses qui sont indolores. Enfin, comme le conseille Ouenu, de minutieux examens locaux pratiqués à des intervalles plus ou moins rapprochés, pendant plusieurs mois, et complétés par des examens radiographiques, permettront de se rendre compte, dans les retards de consolidation, des progrès qui s'accomplissent dans le travail ostéogénique.

ÉTIOLOGIE. -- On reconnaît aux retards de consolidation deux ordres de causes, générales etlocales.

1° Causes générales. — Dans ce premier groupe rentrent toutes les causes de débilitation de l'organisme, qu'elles proviennent de l'accomplissement d'une fonction physiologique mais transitoire, ou de l'évolution normale de l'organisme (influences physiologiques de Bérenger-Féraud), ou qu'elles soient accidentelles, pathologiques (influences morbides). Dans tous ces cas il s'agit d'une déviation du métabolisme physiologique.

Parmi les premières prennent rang : la grossesse, la lactation, la vieillesse; parmi les secondes : les intoxications (Hg, Pb, As, Ph), les grandes pyrexies (fièvre typhoïde, variole, pneumonie, scarlatine, etc.), les maladies chroniques (cancer, diabète, scrofule, paludisme, phosphaturie, syphilis, tabès), les altérations du système nerveux central ou périphérique influençant la trophicité osseuse.

Le rôle de la vieillesse est discutable, celui de la grossesse assez net. Sur 60 fractures observées sur des femmes enceintes, Bruns constata que 48 fois la réparation se fit normalement, et que L2 fois la consolidation ne se fit qu'après l'accouchement. Les observations de Fabrice de Hilden, A. Cooper, Dupuy (1), sont des plus typiques à ce sujet. Larnbotte a également observé, chez une femme enceinte, la résorption d'un cal solide; la consolidation définitive ne fut obtenue qu'après l'accouchement.

Ces retards de consolidation sont probablement dus à un trouble des échanges organiques, toutes les réserves minérales de l'organisme de la mère passant au fœtus (Barbet).

Rien de tout ceci, toutefois, n'est absolu. Ilestcourant devoir, chez le vieillard, les fractures se réparer aussi bien que chez l'adulte, de

(1) Dans le cas de Fabrice de Hilden rapporté par Pinel, une femme enceinte ne consolida une fracture du tibia que quarante jours après sa délivrance. Dupuy (Joiirn. de mec/., Bordeaux, 1853) rapporte l'observation d'une jeune femme bien portante qui se fractura le corps du fémur au huitième mois de sa grossesse. Lorsque l'appareil fut levé, au trentième jour, la mobilité était complète ; l'appareil fut réappliqtyé avec si* semaines d'extension continue. La santé restant parfaite, la mobilité persista jusqu'à l'accouchement, et la consolidation ne fut complète qu'un mois après celui-ci.

même chez la femme enceinte ou nourrice, et les observations précitées restent, malgré tout, exceptionnelles.

Le rôle des pyrexies est loin d'être démontré. Plus admissible semble être celui des maladies chroniques, des dialhèses ou des élats dyscrasiques, et en particulier de la tuberculose, du diabète, de la phosphaturie, de la syphilis, du tabès.

11 est classique de dire que la consolidation des fractures est retardée chez les tuberculeux. La déminéralisation osseuse si accentuée des phtisiques, les lésions médullaires, les altérations des glandes endocrines qui régularisent la nutrition sont des arguments suffisants pour justifier ce retard dans la consolidation (Robin) I ; une exagération corrélative de l'élimination urinaire delà chaux en est la preuve.

On peut voir des retards de consolidation au cours du diabète sucré, chez des malades en état d'intoxication acide et dans l'urine desquels on trouve de l'acétone (2). Les fractures spontanées qui se produisent au cours du diabète phosphatique ne se consolident que très lentement et très difficilement (Verneuil). Sur 9 fractures de cet ordre, Verchère a vu 7 fois la consolidation se faire avec une lenteur désespérante.

C'est par une déminéralisation générale de l'organisme, ou spéciale aux éléments minéraux de l'os (sels de chaux et de magnésie), qu'agissent les maladies cachectisantes au cours desquelles il est fréquent de rencontrer des retards de consolidation (cancer, etc.), que la déminéralisation provienne d'une insuffisance de l'assimilation ou d'une désassimilation excessive. Le rôle de la syphilis et, en particulier, de la syphilis secondaire en évolution au moment où la fracture se produit, paraît bien établi (Le Dentu), quoique les retards de consolidation qui lui sont imputables doivent être tenus pour exceptionnels. Ollieravu se réparer, en quatre semaines, sous l'influence du traitement spécifique, une fracture bimalléolaire vicieusement consolidée et ostéotomisée,qui était restée quatre mois sans se consolider malgré un traitement thyroïdien. Rieffel a observé un arrêt et un ramollissement ducaldans le cours d'une syphilis secondaire. Néanmoins, il est exagéré, comme d'aucuns l'ont prétendu, d'incriminer la syphilis pour tous les retards de consolidation dont la cause échappe.

L'influence des altérations du système nerveux central ou périphérique est des plus nettes. Si l'on voit très souvent les fractures spontanées du tabès se réparer en un temps normal, les retards de

(1) RomN, Bull. Acad. sciences, 1912, p. 1108. L'excès d'acidité stomacale est un puissant facteur de déminéralisation. On sait epue Teissier est arrivé à faire résorber le cal d'une fracture chez un lapin, en lui faisant ingérer de l'acide lactique, les urines du lapin contenaient beaucoup de phosphates. Inversement, des trouhles digestifs peinent entraver l'assimilation des phosphates (Beneke et Bouchard).

(2) Guthrie, Lancet, août 1908. — Kelly, Annals of Surgery, fëvr. 190ô.

consolidation s'y observeraient cependant dans 30 p. 100 des cas.

Des retards de consolidation peuvent également s'observer chez les hémiplégiques (Debove), chez les paralytiques généraux, dans les névrites périphériques, la lèpre en particulier (Leloir), dans les traumatismes médullaires (Gombault et Yallicbj, la syringomyélie, etc., au même titre que des fractures spontanées, sans que, toutefois, le parallélisme soit absolu.

T Causes locales. — Parmi les causes locales, les unes affectent le membre en dehors de la fracture : tels sont les troubles survenant dans la circulation ou l'innervation du membre à la suite de l'oblitération d'une artère ou dune veine principales, d'une section nerveuse ou d'une paralysie.

L'observation clinique démontre combien ces influences sont problématiques, l'expérimentation le confirme. Ollier concluait que la section ou l'élongation des nerfs n'ont, par elles-mêmes, aucune influence sur la formation du cal. Moscatello et Damascelli (1) ont établi que, dans un membre paralysé, si les fragments sont bien coaptés, la fracture guérit aussi bien que si l'innervation était normale. Kousmine a vu, expérimentalement, la consolidation d'une fracture de cuisse se faire, chez le lapin, plus rapidement du côté où le sciatique avait été réséqué (2j,

D'autres causes tiennent à la fracture elle-même ou au procédé thérapeutique employé. C'est ainsi qu'on a incriminé la direction transversale du trait de fracture (fracture en rave), son mode de production (Legouest insistait sur ce fait que les sections osseuses chirurgicales se consolident souvent avec une très grande lenleur).Il est de règle que les fractures ouvertes, et surtout infectées, se consolident beaucoup plus lentement que les fractures fermées. On a incriminé la rupture de l'artère nourricière de l'os (Dupuytren, Barker) — et Guermonprez considère que c'est là une des conditions les plus manifestesdans l'étiologie des consolidations retardées des fractures diaphysaires — , une thrombose veineuse périfracturaire étendue (Callender), l'existence d'un volumineux épanchement sanguin dans le foyer de fracture (Lane, Tuffier, Lambotte), ou bien d'un corps étranger — projectile logé par exemple — la consolidation reprenant une marche normale après son ablation.

vUors que Hamilton incriminait, comme cause des retards de consolidation, une contention insuffisante, Lucas-Championnière, au contraire, en rend responsable l'immobilisation à outrance. 11 est

(1) Moscatello et Damascelli, Avch. p. les sciences méd., 189!).

(2) La question est cependant encore controversée. Biagi {Policlinico, 1905) estime, au contraire, qu'après section du tronc nerveux périphérique l'activité ostru-chondrogène n'existe plus au niveau de la fracture. Le périoste donne naissance à un tissu fibro-cellulaire qui tend à se scléroser. Kapsammer a vu, dans une (raclure de jambe, la section du nerf sciatique entraîner la production d'un cal plus volumineux, mais dont la consolidation était fortement retardée.

certain qu'une contention trop parfaite et trop longtemps prolongée, par l'atrophie musculaire, les synovites plastiques, les troubles trophiques cutanés qu'elle entraîne à sa suite, est peu favorable à la consolidation rapide de la fracture, étant donné le rôle important que jouent les parlies molles et en particulier les muscles périphériques dans la production du cal.

Plus importantes, très probablement, sont, dans l'étiologie des retards de consolidation, comme d'ailleurs des pseudarlhroses, toute une série de causes dont l'étude commence à peine, qui se traduisent par une modification dans le métabolisme du calcium. Malheureusement, les conditions de ce métabolisme nous sont encore à peu près totalement inconnues. C'est déjà en favorisant la déminéralisation de l'organisme qu'agissent quelques-unes des causes générales que nous avons signalées (grossesse, lactation, cachexies), mais l'élimination urinaire ne renseigne pas toujours de façon suffisamment précise sur les échanges organiques.

Les modifications qui peuvent survenir dans le fonctionnement des glandes à sécrétion interne interviennent très probablement dans ces échanges organiques et, en particulier, sur le métabolisme du calcium ou des métaux présents dans l'organisme; les expériences de Scholtz, qui constatechez les animaux thyroïdectomisés un véritable diabète phosphatique intestinal, semblent le démontrer (1).

(1) L'observation clinique (Revilliod), les expériences de Trachewski, von Eûelsber<£, Hofm pister, avaient montré les modifications qu'amène l'hyperthyroïdisatio i dans l'accroissement et l'ossification du squelette ; Lévi et Rothschild avaient bien mis en évidence le rôle de l'insuffisance thyroïdienne dans les troubles nutritifs des os (rachitisme, infantilisme). Ilanau et Steinlin avaient établi que la période de formation du cal est très prolongée chez les animaux éthyroïdés, parce que l'ossification de la cellule cartilagineuse se fait avec une excessive lenteur, bien qu'elle n'ait pas perdu son pouvoir ostéogénique, car, mise dans des conditions de nutrition phosphatique suffisante, elle évolue rapidement vers la production osseuse. Inversement, Bourneville, Schmidt, Heubner, Vaquez, etc., avaient montré l'action bienfaisante de la médication thyroïdienne sur les troubles de nutrition du tissu q'sscuk, action qui, d'après Bircher, doit être interprétée dans le sens d'une transformation hâtive du cartilage en tissu osseux.

Les travaux de Parhon et Uréchie, Mac Callum et Yœtglin, Frouin, Cook, Canale (Gaz. degl. Usped., 1909), Morel (Arch.gên. chir., 25 mars 1910), ont montré que, chez l'animal jeune, la parathyroïdectomie retarde nettement le processus de réparation des fractures et, en particulier, l'évolution du cal cartilagineux vers le cal osseux, et, qu'inversement, l'administration d'extrait parathyroïdien, chez un animal jeune, active le processus de cicatrisation osseuse. Tous ces faits prouvent l'étroite relation qui existe entre le fonctionnement de la thyroïde, des parathyroïdes et le mélabolismj du calcium. Une hyposécrétion thyroïdienne ou parathyroïdienne peut donc être la cause d'un retard de consolidation ou d'une pscudarlhrose. Il est d'ailleurs probable qu'il ne faut pas considérer isolément l'action de ces différentes glandes closes, mais qu'elles font partie d'un appareil conjugué dont le thymus dans le jeune âge, les parathyroïdes de Sandstrom, la pituitairect la thyroïde sont les principaux facteurs.

L'action des surrénales serait également importante. Bossi, Bernard et Josué ont obtenu de bons résultats dans le traitement de l'ostéomalacie, par l'adrénaline, et, d'après Stolzner, Carnot et Slavu, la sécrétion des surrénales provopje dans l'organisme une rétention calcique ; une modification dans le fonctionnement de

PRONOSTIC. —ÉVOLUTION. —Le retard de consolidation est, par définition, un état transitoire, qui tend spontanément à la guérison. Celle-ci surviendra au bout d'un temps variable; il n'est pas rare de voir une fracture non consolidée lors de l'ablation du premier appareil se consolider sans appareil, après massage et mobilisation par exemple, ou bien lorsqu'un traitement approprié a modifié le terrain ou supprimé les causes locales.

TRAITEMENT. — Il est, suivant les cas, général ou local, souvent les deux à la fois, et soit dans une certaine mesure préventif, soit curatif.

Traitement général. — On n'attendra pas, lorsqu'on aura à soigner une fracture chez un dyscrasique, la constatation d'un retard de consolidation pour faire suivre au blessé un traitement général; on l'appliquera à titre préventif. C'est ainsi qu'un spécifique sera soumis au traitement mixte (IK et Hg), un paludéen à la quinine et à l'arsenic, etc.

Si l'examen des urines révèle une modification importante dans les échanges organiques, une déminéralisation de l'organisme, il est indiqué de fournira ce dernier les matières minérales que l'alimentation lui apporte en quantité insuffisante et qui sont nécessaires à l'élaboration du cal, en particulier les sels de chaux. C'est à cela que répond la médication phosphatée intensive déjà préconisée par Hennequinet utilisée aveesuccès par Joùon (1). Hennequin conseille de faire absorber par jour, sous une forme quelconque, 100 à 150 grammes de sucre, celui-ci formant, avec les bases calcaires, des glucosates éminemment assimilables.

A la suite de l'observation d'un cas de Collo, Almerini (2) avait conseillé les injections intrafessières de gélatine comme favorisant Tostéogenèse ; Anzilotti (de Pise) (3) a repris cette méthode enajoutant à la gélatine du chlorure de calcium dont l'action sur le processus ostéogénique a été établie expérimentalement par lui. Ce procédé,

ces glandes peut donc se trouver à l'origine d'un retard ou d'un défaut de consolidation.

(1) Joûon (de Nantes) (G.iz. mld. Nantes, 1937) conseille le sirop suivant :

Glycérophosphate de chaux 60 grammes .

— — de soude 33 —

— — de magnésie 2?r,70

— — de potasse 5 grammes.

Acide phosphoricpie officinal 5 —

Glycérine neutre 103 —

Alcoolat de jus de citron 10 —

Sirop de sucre Q. s. p. 1 litre.

Trois cuillerées à soupe par jour.

(2) Almerini, Se m. m éd., 1907, p. 444.

(3) Anzilotti, Arch. cli Orlop., 1909.

qui aurait donné à l'auteur de bons résultats, ne semble pas avoir réussi également entre toutes les mains (1).

La connaissance de l'action biologique générale des glandes à sécrétion interne etde leur action spéciale surl'ostéogenèse conduisait tout naturellement à l'opothcrapie soit thyroïdienne, soit parathyroïdienne, soit surrénale.

La première, sous forme d'extrait glycérine de corps thyroïde au cinquième (de 6 à 10 centigrammes par jour), ou de tablettes de thyroïdine (de 5 cà20 centigrammes par jour) adonné des succès à Gauthier (de Gharolles), Quenu, Tronchet, Reclus, Arriozan, Courtin (2), etc., soit chez les enfants, soit chez les adultes. Elle a toutefois des inconvénients ; elle peut produire de la tachycardie, de la dyspnée, du tremblement, de l'albuminurie, etc., et doit être surveillée.

L'opolhérapie parathyroïdienne n'est pas encore née cliniquement.

D'après Carnot et Slavu (3), l'adrénaline favorise la réparation osseuse et raccourcit la durée de la consolidation du cal.

Enfin l'opothérapie osseuse (4) est encore trop récente pour qu'on puisse juger de sa valeur; d'ailleurs, il reste encore à déterminer de façon précise les cas justiciables de cette méthode.

Signalons en dernier lieu, comme conséquence du rôle incontestable du système nerveux central dans la consolidation des fractures, l'application, aux retards de consolidation, de l'élongation de la moelle par la suspension, procédé qui a donné à Destot plusieurs succès (5).

Traitement local. — Plus important parait être le traitement local. Il comprend deux points essentiels :

1° La suppression des causes locales produisant le relard;

2° L'emploi de moyens locaux propres à favoriser et à hâter la consolidation.

Dans le premier groupe rentrent toute une série d'interventions chirurgicales qui appartiennent également aux pseudarthroses confirmées : ablation de corps étrangers, d'esquilles, etc.

(1) La solution de l'auteur est la suivante : solution stérilisée de gélatine à 2,50 p. 100 additionnée de 0,75 p. 100 de NaCI, de 0,50 p. 100 de phénol et 1 p. 100 de chlorure de calcium pur. On en injecte tous les jours, ou tous les deux jours, 10 centimètres cubes dans la fesse; on peut renouveler ces injections jusqu'à concurrence de 15 ou 20.

(2) Gauthier (de Charolles), Lyon méd., 1897. — Quenu, Bull. Soc. çhir., Parisr 1898. — Tronchet, Rapport de Potherat {Bull. Soc. chir., Paris, 1899).

(3) Carnot et Slavu, Bull. Soc. biol., Paris, t. LXVIII, 20 mai 1910.

(4) On emploie, sous le nom d' «holoster », un broyage des trois parties de l'os : périoste, os et moelle.

(5) L'observation princeps de Destot est celle d'un malade qui présentait une fracture de la colonne vertébrale avec paraplégie et deux fractures de jambe au tiers supérieur. Ces deux fractures ne se consolidant pas furent suturées. Quatre mois après, aucune consolidation ne s'était produite. Elles se consolidaient en quinze jours sous l'influence de la suspension (Destot, Communication orale).

Au second groupe appartiennent un grand nombre de procédés, dont la multiplicité môme démontre la fréquente infidélité. Nous ne rappellerons ici que les principaux.

C'est, tout d'abord, la production d'un certain degré d'irritation locale osseuse et surtout périostique par frottement des extrémités des fragments l'un contre l'autre. Sous forme de frottement manuel, il a été préconisé par Celse, par Hunter, utilisé avec succès par Norris, Gurlt, Bérenger-Féraud; pratiqué sous anesthésie, il a donné des succès à Codivilla, Frœlich, etc. L'emploi des appareils ambulatoires réalise en quelque sorte automatiquement ce frottement : l'appareil laisse aux fragments une laxité suffisante pour réaliser une friction automatique pendant la marche, tout en maintenant la réduction. Si Bérenger-Féraud a trouvé ce procédé infidèle (6 p. 109 seulement de succès), White, Malgaigne, Bruns (1), et plus récemment Guermonprez, Maurice Guillot et de Boissière, Besson, etc., en ont obtenu de fréquents succès, surtout dans les fractures de jambe. On a préconisé la production d'une congestion au niveau du foyer traumatique comme favorisant Lostéogenèse, méthode qu'employait déjà Ambroise Paré. Les uns cherchent à produire une congestion active et pratiquent, dans ce but, une percussion légère du foyer de fracture. D'après Turner (de Saint-Pétersbourg) (2), une percussion méthodiqueet modérée, pratiquéele long et tout autour de la ligne de fracture, tous les jours pendant quelques minutes de façon à ne provoquer qu'une douleur très supportable, produit une congestion locale des parties molles et du périoste qui hâte singulièrement la formation du cal osseux.

Dumreicher, Nicoladoni, Helferich, Dubreuil, Bàhr, réalisent, au niveau du foyer de fracture, une congestion veineuse passive en plaçant un lien élastique au-dessus et au-dessous du foyer. Ce procédé, dont la valeur a été démontrée expérimentalement par Hilgenreiner (3), a fait place, plus récemment, à la méthode d'hyperémie passive de Bier, qui a donné des succès à Barkcr (4 cas), à Bruce, à Deutschlander (10 cas), etc. (4).

On a essayé d'agir directement sur les fragments, en injectant, dans le foyer de fracture, une substance irritante. Parmi toutes celles qui ont été essayées, deux semblent avoir donné des résultats, le

(1) Celte méthode a donné à Bruns 78 succès sur 84 cas.

(2) Turner, Roussky Vrntch, 1908, n° 15.

(3) L'hyperémie veineuse aurait, d'après Hilgenreiner {Deit. z. liiin. Ltur.t Bel LIV) deux influences thérapeutiques suivant sa durée :

lo Une action régénératrice propre à la stase de longue durée; c est celle que Ion recherche dans les cas de retard de consolidation, et clans le traitement des fractures récentes pour hâter la consolidation osseuse ;

2° Une action résorhante qui appartient aux séances de courte durée et qui est susceptible d'améliorer ou de prévenir les troubles fonctionnels. Elle est indiquée à la période du cal définitif', surtout dans les fractures intra-articulaires.

('.) Barker, Lancet, I, 1911, p. 296. — Bruce, IJ., I, 1911, p. 511.

chlorure de zinc (Le Dentu) et la teinture d'iode (Guyon, Tachard).

Tout récemment Bier (1) a préconisé les injections de sang au niveau du foyer de fracture, et présenté une série de dix retards de consolidation datant de trois à quatorze mois, traités par ce procédé, avec 7 succès. Il a été suivi dans cette voie par Lôhrer, Lyle, Kiliani, Ranzi, Gelinsky, Vogel ; mais la méthode est encore trop récente pour qu'on puisse la juger (2).

Dans les retards de consolidation survenant chez les syphilitiques, Zanardi, Novaro, Onorato, ont obtenu des succès, là où échouait le traitement spécifique, par l'injection, dans le foyer de fracture, de 1 centimètre cube d'une solution d'acide osmique à 1 p. 100 (injection répétée tous les sept ou neuf joursjusqu'à consolidation) (3).

Tous ces procédés ont donné des succès, mais parfois seulement au bout d'un temps fort long. Aussi, lorsqu'un délai suffisant s'est écoulé et devant l'échec bien constaté des petits moyens précédents, nous croyons qu'il est indiqué de traiter le retard comme une pseudarthrose confirmée et d'intervenir chirurgicalement.

B. — PSEUDARTHROSES.

DÉFINITION. — Au point de vue anatomique, « la pseudarthrose est cet état de fractures non réunies dans lequel il y a non seulement mobilité anormale des fragments, mais aussi cessation de tout travail ostéogénique, se traduisant par une indolence parfaite au foyer delà lésion» (Rieffel).

Au point de vue clinique, c'esU la difformité qui résulte du défaut de consolidation définitive d'une fracture » (Gauthier) (fig. 85).

HISTORIQUE. — L'histoire des pseudarthroses remonte très loin. Prèsdenous, Desault, Boyer, Dupuytren, Maisonneuve, Malgaigne,

(1) Il prélève le sang dans une veine du coude et en injecte environ 1 centimètre cube au voisinage de l'extrémité des fragments et même entre eux si possible {Mediz. Klinik., 1905).

(2) Lôhrer, Deuts. med. Woch., 1906, Bd. XXXII. — Lyle, Annals of Surgery, vol. III, sept. 1910, p. 403. — Kiliani, Annals of Surgery, vol. LV, 1912. — Ranzi, Arch. f.klin. Chir. , Bd. LXXX. — Gelinsky, cité par Ranzi. — Vogel, Deuls. Zeit. f. Chir., Bd. XGI, p. 143. — D'après Bergel {XXXIX* Congr. ail. de Cliir., 1910, et Arch. f.klin. Chir.,Bd. LIX, 1911), c'est à la fibrine que revient le rôle principal dans la formation du cal.

(3) Nous ne citerons que pour mémoire les très récentes expériences de Malakara et Dilger (Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXIII, 1909), Jokoï {Deuts. Zeit, f. Chir., Bd. CXVIII, 1917). En injectant une émulsion périostique aseptique dans le tissu cellulaire, ils ont obtenu une néoformalion osseuse microscopique, véritable greffe osseuse. Pareille injection pourrait être faite dans le foyer d'une fracture dont la consolidation tarde. Les recherches de Sasaki (Deul. Zeit. f. Chir., Bd. CIX) ont montré qu'il est préférable d'injecter du périoste découpé en lanières aussi petites que possible et tenu en suspension dans une solution de sérum artificiel. Ces résultats expérimentaux demandent confirmation.

PSEUDARTHROSES.

cherchèrent à en démêler les causes; Ollier, Tillaux, mirent en vedette le rôle de l'interposition musculaire. Dès 1880, Bérenger- Féraud lui consacrait des travaux restésclassiqueset, comme méthode

de traitement, préconisait largement la suture osseuse, qui lui fournit 58 succès sur 71 cas.

Dans ces dernières années, de nombreuses méthodes sont nées, les unes fondées sur la biologie générale et les relations qui existent entre Postéogénie et Pactivité des glandes à sécrétion interne, les autres purement chirurgicales, qui ont amélioré le pronostic de certaines pseudarth roses considérées comme incurables et réalisé un pas en avant dans le traitement de cette redoutable complication.

Parmi les travaux récents sur

ce sujet, nous signalerons les thèses de Gauthier, Arrault, Duffieux, et le remarquable mémoire de Barbet (1).

(l) Voir : Arrault, Thhe de Paris, 1903-1904. — Axhausen, Arch. fur klin. Chir., Bd. LXXXIX-XCXIV. —Barbet, liev.de chir., n»'9 et 10, scpt.-oct. 1911. — Barth, Congr. Chir ail, 1893-189Î. — Bézier, Thèse de Paris, 1898- 1899. —Bouché, Thèse de Paris, 1898. — Chapeluer, Thèse de Lyon, 1900-1901. — Godivilla, Arch. fur klin. Chir., Bd. XCIII, 1910, et Arch. di Ortop., 1. XXVII, 1910. — Coenen, Arch. fur klin. Chir., Bd. LXXXIH. — Cotte et M.vzet, Lyon chir., 1911. — Duffieux, 7 hèse de Bordeaux, 1911. — Duplay, Sem. méd., 1899, p. 313. — Duret, Thèse de Paris, 1898. — Fraisgenheim, Arch. f. klin. Chir., 1910, et Beilr . z. klin. Chir., Bd. LXIV. — Gauthier, Thèse de Lyon, 1895.— Gautier, Thèse de Montpellier, 1896-1897. — Heddeohem, 77ie.se de Lille, 1899. — Hoewel, Miinch. med. Woch., Bd. LVIII, 1911. — Kausch, Beitr.z. klin. Chir., 1910. — Lamuotte, Presse mèd., 1909, et Afin. Soc belge de chir., 1908. — Level, Thèse de Bordeaux, 190j. — Lexer, Congr. ail. Chir., 1910. — Louis,

Fig\ 85. — Pseudarthrose traumatique ancienne de la jambe, attitude du ir.embre inférieur dans la position debout (Cotte et Mazet).

Tous les os, courts, plais, ou longs peuvent être le siège de pseudarthroses, les derniers, au niveau de leurs épiphyses ou de leurs diaphyses. Toutefois, elles s'observent avec une fréquence incontestablement plus grande sur les diaphyses des os longs; ce sont les seules dont nous nous occuperons ici.

En outre, on distingue des pseudarthroses con^reW/a/es et des pseudarthroses acquises. Les pseudarthroses congénitales, consécutives à des fractures intra-utérines ou à des fractures de l'enfance dans des os atrophiés congénitalement sont, non pas d'ordre trau ma tique, mais d'ordre trophique (1) ; elles sortent de notre cadre, nous les laisserons donc de côté.

FRÉQUENCE. — SIÈGE. — Hamilton estime leur fréquence à '> p. 1000, Bruns à 1 p. 200 ou 250, Walker à 7 ou 8 p. 1000 fractures.

L'humérus occupe le premier rang comme fréquence ; d'après Agnew, 32 p. 100 des pseudarthroses intéressent cet os; le tibia, le fémur, l'avant-bras, la clavicule viennent ensuite (2). En outre, sur chaque os il est en quelque sorte un lieu d'élection pour la pseudarlhrose; à l'humérus et au fémur c'est à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.

Les pseudarthroses s'observent surtout à l'âge adulte, de vingt à cinquante ans (Malgaigne, 83 cas sur 104) (3).

Thèse de Nancy, 1903. — Maffre, Thèse de Toulouse, 1896. — Mangoldt, Arch. f. klin. Chir., 1904, Bel. LXXIV. — Mignon, Les principales affections chirurgicales dans l'armée, Paris, Masson, 1910, p. 475, et Bull. Soc. de chir., Paris, 1901, p. 351. — Moty, Congr. franc, de chir., 1893. — Partsch, .Soc. de chir. de Breslau, 1909. — Pétrof, Thèse de Lyon, 1897. — Pieri, Rivista osped., vol. II, mars 1912. — Pollosson, Prov. mèd., 1893. — Quenu, Sein, méd., 1894. — Ruotte, Soc. de <ihir., Lyon, 1902. — Stieda, Arch. f. klin. Chir., 1911, Bd. XGIV. — Streissler, XXXVIII* Congr. ail. c/u'r.,1908, et Beitr. z. klin. Chir., 1910, Bd. LXXI. — Thiriar, Journ. des praticiens, 1894, p. 463. — Wheei.er, The Praclilioner, 1910, vol. LXXX1V.

(1) Elles reconnaissent, en effet pour cause une dystrophie locale du tissu osseux, par compression d'une bride amniotique.

(2) Voici les diverses statistiques :

Humérus. Fémur. Tibia. Avnnt-Lras. Total.

Bérenger-Féraud 104 52 53 30 259

Malgaigne 27 17 8 9 61

Bruns 187 98 90 65 440

Norris 48 48 33 19 130

Ces statistiques n'ont pas une valeur rigoureuse, car retards de consolidation et pseudarthroses sont souvent confondus.

Par contre, sur 139 pseudarthroses traumatiques qu'il a réunies dans son travail, Barbet en trouve 72 concernant le tibia, dont, au moins 28, le tiers inférieur, 52 l'humérus, 33 le fémur, 4 les deux os de l'avant-bras, 6 le radius, 3 le cubitus et 2 la clavicule.

(3) Ranzi (Arch. f. klin. Chir., Bd. LXXX, p. 837) a observé 23 pseudarthroses, dont 20 chez l'homme et 3 chez la femme. Elles furent observées aux âges suivants : de 1 à 10 ans, 2 cas; de 11 à 20 ans, 4 cas; de 21 à 30 ans, 6 cas; de 31 à 40 ans, 5 cas; de 41 à 50 ans, 5 cas; de 51 à 60 ans, 1 cas, et se répartissent comme suit : 11 du tibia; 5 du fémur; 4 du radius; 1 de l'humérus; 1 du cubitus; 1 de lavant-bras.

PSEUDARTHROSES. 207

On admet, à l'enconlre de l'opinion de Gosselin, quelles sont relativement peu fréquentes chez l'enfant, ce qui serait en rapport avec l'externe activité ostéogénique du périoste à cet âge ; cependant Mauclaire(l), Tscherning, Lockwood, la croient plus fréquente, chez lui, qu'on ne le pense ordinairement. Chareta pu en réunir 35 observations, dont 25 à la jambe, 7 à l'humérus et 3 au fémur; D'Arcy Power 72, dont 44 à la jambe, 12 au fémur, 9 à l'humérus, 6 à la clavicule et 1 à Pavant-bras (2).

Le sexe n'a pas d'influence nette; la fréquence des pseudarthroses, six à huit fois plus considérable chez l'homme que chez la femme, correspond à la plus grande fréquence des fractures chez le premier.

CLASSIFICATION. — ÉTI0L0GIE. - Avec Moly, nous distinguerons trois catégories de pseudarthroses :

1° Les pseudarthroses mécaniques;

2° Les pseudarthroses pathologiques;

3° Les pseudarthroses trophiques.

Les deux premières variétés résultent de l'action de causes locales intéressant les extrémités fragmentaires; les dernières dépendent de causes générales dont la détermination n'est pas toujours possible. .1° Pseudarthroses mécaniques. — Qu'elles dépendent de la modalité delà fracture, c'est-à-dire de sa disposition anatomique ou d'une insuffisance de traitement, les causes locales des pseudarthroses mécaniques se réduisent à un fait anatomique: l'absence de coaptation suffisante des fragments.

Nous faisons table rase, en effet, de toute une catégorie de causes locales tenant au traitement : contention trop étroite, immobilisation prolongée ou, au contraire, insuffisante, dont l'influence n'est rien moins que prouvée. Les recherches de Victorin Ollier, de Rigal et Vignal, de Cornil et Coudray (3), ont montré que la mobilisation des fragments d'une fracture ne suffit pas à produire une pseudarthrose. Dans toutes leurs expériences, ces auteurs ont obtenu des consolidations, un peu retardées peut-être, car la mobilisation prolonge la période cartilagineuse, et avec des cals plus volumineux. En outre, la clinique est là pour prouver que de petits mouvements se passant dans le foyer de fracture, loin d'être défavorables à la consolidation, la hâtent au contraire, à telles enseignes que le frottement des extrémités osseuses est devenu une méthode de traitement à opposer aux retards de consolidation. Tout au plus pourrait-on

(1) Maîjclaire, Coiir/r. gyn., 1904. Cet auteur estime qu'il faut incriminer chez l'enfant, pour la production de ces pseudarthroses, une infection légère, sorte d'ostéomyélite larvée, même quand la fracture est sous-cutanée.

(2) Charbt, Thèse de Lyon, 1900. — D'Ahcy Power, l'roc. roy. med. a surg. Soc. London, 1891-1892, t. I.

(3) Cornil et Coudray. Bev. de chir., 1904.

admettre leur rôle clans la détermination d'un type analomo-pathologique de pseudarlhrosc provenant d'une autre cause.

Trois conditions interviennent dans leur production; ce sont :

a. Les déplacements considérables;

b. Les pertes de substance trop étendues;

c. L'interposition départies étrangères.

a. Déplacements considérables. — Ils comprennent Yécartement et le chevauchement des fragments.

Lorsque, sous l'influence de l'action musculaire, les surfaces fracturées s'écartent Tune de l'autre au point de n'avoir plus aucun contact — c'est le cas des fractures de la rotule et de l'olécrâne — , la production d'un cal osseux est impossible; il se fait alors un cal fibreux (pseudarthrose fibreuse).

L'importance du chevauchement est depuis longtemps reconnue. (Test lui que visait Malgaigne quand il disait : « Je crois fermement que, quand la réunion a manqué, c'est le plus souvent au traitement qu'il faut s'en prendre. »

11 faut, pour obtenir une réunion osseuse, un contact plus ou moins étendu des surfaces cruentées, ou, tout au moins, l'existence d'un lambeau périostique qui réunisse les deux fragments : le pont ou le sautoir périostique d' Ollier dont le rôle est.capilal dans la réunion des fractures chevauchées. Si aucune de ces conditions n'est réalisée, la pseudarthrose est fatale.

Or le chevauchement est surtout fréquent dans les segments de membre à os unique, présentant un système important de muscles à fibres longues, parallèles à la diaphyse, ce qui est le cas de l'humérus et du fémur.

b. Pertes de substance trop étendues. — Qu'il s'agisse de l'extirpation primitive, imprévoyante, des esquilles dansune fracture comminutive ouverte (1), ou encore de l'ablation secondaire d'esquilles nécrosées, le résultat est un écartement fragmentaire qui ne saurait être comblé par un cal osseux.

c. Interposition de parties étrangères. — Au premier rang se place Y interposition musculaire (fîg. 86).

Signalée pour la première fois par Whiteenl770, puis par S. Cooper, Gurlt, Bonnet, Dupuytren, Stanley, Teissier, etc., elle a été mise en vedette surtout par Ollieret Tillaux. Ce dernier la considérait comme la cause essentielle, sinon unique, des pseudarthroses; sur 10 interventions opératoires, Ollier la rencontrait 7 fois (2).

(1) Otis a signalé la fréquence des pseudarthroses après résections primitives, clans la guerre de Sécession ; c'est cette raison qui a conduit Ollier à proscrire les résections immédiates dans les fractures ouvertes. IIashimoto et Sô [Avch. /'. klin. Chir., Bd. LXXXVIII, 1908) ont observé, clans la guerre russo-japonaise, 7 cas de pseudarthrose due à des extirpations imprévoyantes d'esquilles osseuses dans des fractures par coup de feu.

(2) Dont 2 fois au fémur, 4 fois à l'humérus, 1 fois à l'avant-bras.

SPEUDARTHROSES.

A l'heure acLue e, la fréquence des constatations opératoires tend à lui l'aire jouer le rôle principal dans l'étiologie des pscudarth roses (l)ÏGornil et Cou dray estiment qu'elle est plus commune encore qu'on ne le croit et que bon nombre de pseudarthroses qui paraissent fibreuses ressortissent,en réalité, à une interposition musculaire que décèle le microscope.

Fig. 86

. — Pseudarthrose du fémur par interposition musculaire. Radiographie au cinquante- troisième jour de la fracture (Collection personnelle).

Face et profil.

Elle s'observe surtout à l'humérus et au fémur, c'est-à-dire au niveau des diaphysesqui sont entourées par un manchon musculaire important et sur lesquelles se font de larges insertions musculaires. On l'a observée au tibia, à la suite de l'interposition du fléchisseur commun des orteils (Viannay), au péroné (Mignon), au radius par interposition d'un faisceau du fléchisseur propre du pouce (Barbet). Elle nécessite de larges déchirures périostiques, de grands déplacé-

(1) C'est ainsi que Meyer (Beitr. z. klin. Chir., l>d. XVII, 1896) la rencontre 7 fois sur 12 interventions; Jeannel, (in Thèse Maffhe, Toulouse, 1896) 5 fois sur S : O. CnEiTB (Ueut. Zeit. fur Chir., Bd. CI, 1909) 8 fois sur 30.

Chirurgie. IV. 14

ments des fragments, un traumatisme en somme considérable.

Un seul des deux fragments peut pénétrer dans les masses musculaires, l'autre restant en place, ou bien, au contraire, les deux fragments sont poussés à la fois dans des directions différentes, au sein des masses musculaires environnantes.

Elle est favorisée par l'obliquité du trait de fracture, par la terminaison d'un fragment en pointe acérée, ce qui rend facile l'embrochement des parties, molles, par un chevauchement considérable, sous la dépendance de la contracture des muscles à fibres longues parallèles à la diaphyse ; elle devient une cause importante d'irréductibilité primitive de la fracture.

L'importance de l'interposition peut varier de quelques fibres à la totalité de l'épaisseur d'un muscle, tout le brachial antérieur, par exemple, dans les cas (Tuilier et de Rioblanc.

Dans d'autres cas, c'est un tendon intact ou déchiré qui s'interpose. Dans un cas, observé par Barbet, de pseudarthrose sous-trochantérienne avec métastase de cancer thyroïdien, l'interposition était constituée presque entièrement par l'épaisse insertion aponévrotique du vaste interne. D'autres fois, ce sont des lambeaux aponévrotiques qui s'interposent entre les fragments — le faitest classique dans les fractures de la rotule et de l'olécrâne — , ou bien encore c'est un nerf, en particulier le nerf radial dans les fractures de l'humérus siégeant au niveau de la gouttière de torsion (Ollier, Mondan, Weinlechner) ou du col humerai (Mauclaire) (1). Dans le cas curieux de Trendelenburg (2), la non-consolidation était due à l'interposition d'une partie de la synoviale du genou dans une fracture basse du fémur.

A côté de ces interpositions primitives, il en est de secondaires : le fait a été signalé pour les interpositions nerveuses; il peut également s'observer pour les muscles. Ce sont alors soit des manœuvres de réduction, soit des attitudes données au membre qui produisent ou favorisent l'interposition. C'est ainsi que, d'après Silhol (3), lorsque, dans une fracturede la diaphyse numérale, on immobilise le bras en rotation interne, le coude fléchi, l'extrémité supérieure de l'os maintenue par les muscles de l'épaule tend à rester en position moyenne ; l'extrémité inférieure étant en rotation interne, il en résulte un entre-bâillement du foyer de fracture qui favorise l'interposition du muscle voisin.

Enfin, l'interposition peut être permanente ou temporaire ; dans ce dernier cas, « un ou plusieurs faisceaux musculaires, à peine interposés à l'état de repos, tendent à s'enfoncer davantage à chaque mouvement età éloigner de plus en plus les fragments l'un de l'autre » (Ollier).

(1) Mauclaire, Bail, méd., 1906, p. 9.

(2) Thekdelenburg. CûTKjr. allem . de chir., 1878 (cite par Bahbet).

(3) Silhol, Thèse de Montpellier, 1896-1897.

SPEUDARTHROSES. 211

Gurlt estimait que l'interposition musculaire ne constituait qu'un obstacle passager à la consolidation d'une fracture, le faisceau musculaire s'atrophiant rapidement sous J'influence de la pression interfragmentaire. En réalité, quelle que soit la nature du tissu interposé, il est admis que le résultat est ordinairement une absence de consolidation, une pseudarthrose flottante lorsque l'interposition est considérable, une pseudarthrose fibreuse si elle est minime (1). Le muscle interposé dégénère souvent très lentement, — si bien qu'il est longtemps reconnaissable macroscopiquement ou microscopiquement (quatre à six mois, Gornil et Coudray ), — se transforme en un tissu fibreux grisâtre, dur, mais aucun cal ne se forme; chaque exlrémité se cicatrise isolément. D'après Ollier, un petit faisceau musculaire interposé, même s'il n'empêche pas le contact des fragments et ne s'oppose pas à leur union, conduit à la résorption de la partie correspondante du cal (Rieffel) (2).

Avec une fréquence bien moindre s'observe Y interposition de corps étrangers : projectiles, débris de vêtements, esquilles dépériostées et privées de vitalité, épanchement sanguin abondant enkysté entre les extrémités osseuses (Berger, Reclus). Exceptionnels sont les cas

(1) Exceptionnels sont en effet les cas de Breschet et de Denonvilliers, dans lesquels une fracture de la clavicule se consolida par un cal osseux malgré l'interposition de tout le muscle sous-clavier, laissant entre les deux fragments un canal pour le passage du muscle interposé. La consolidation était due à la conservation partielle du périoste (Soc. anat., Paris, 183G).

(2) Il semble, à l'heure actuelle, que le rôle de l'interposition musculaire dans l'étiologie des pseudarthroses ne doive pas être réduit à une formule aussi simple que semblait le concevoir Tillaux et qu'on ne puisse pas admettre cette sorte d'équivalence : interposition musculaire = pseudarthrose. Il y aurait à faire intervenir une question d'importance, d'étendue de l'interposition musculaire, et dans son récent et important travail, se basant sur une série d'expériences de Niccolo Pucci {Clin, chir., avril 1908) et sur la clinique, Barbet émet l'hypothèse suivante :

« Une grosse interposition aboutit presque forcément à la cicatrisation isolée,, c'est-à-dire à la pseudarthrose flottante, parfois fibro-synoviale, d'après les conditions anatomiqucs. Une interposition moyenne peut dégénérer, perdre son tissu noble, comme le montrent les expériences de Pucci, et se transformer en tissu conjonctif, se fusionnant avec les tissus voisins. Mais cette transformation se faisant lentement, les conditions organiques générales pouvant être aussi défectueuses, l'activité ostéogénique a disparu lorsque la dégénérescence est faite, le périoste est devenu ce que Gornil et Coudray appellentle pseudo-périoste, caractérisé par la disparition de la couche des ostéoblastes, et on arrive à la pseudarthrose fibreuse plus ou moins serrée.

« Enlin, à supposer une mince bande musculaire interposée ou n'occupant qu'une partie du foyer de fracture, si les conditions générales sont bonnes et permettent une activité ostéogénique intense, on conçoit très bien que le muscle puisse dégénérer rapidement , et la consolidation parfois peut être retardée, se faire malgré lui ou même en partie à ses dépens, si l'on en croit les expériences de Pucci.

« Déjà, en 1903, Areilza et Arrcgui, cherchant à produire des pseudarthroses par interposition musculaire, avaient échoué; les fibres se résorbaient et la consolidation s'obtenait. Et cela nous paraît assez vraisemblable, si l'on songe que, d'après les déplacements que nous révèle la radiographie, les petites interpositions musculaires doivent être beaucoup plus fréquentes que ne le ferait supposer la rareté des pseudarthroses. »

de Kundrat et de Ranzi, dans lesquels des pseudarlhroses, du fémur dans le premier cas, du tibia dans le second, étaient dues à l'interposition d'un anévrysme entre les fragments.

Ces différents mécanismes — écartement des fragments, interpositions diverses — peuvenld'ailleurs s'associer. C'est le cas des fractures comminutives abritées, par exemple; de petites esquilles dépériostées peuvent s'interposer entre les fragments et empêcher la formation du cal osseux; les grosses esquillesexcentriquement déplacées, bien que périostées et vivantes, se réunissent aux fragments principaux par un cal fibreux en raison môme de leur éloignement des fragments. Il y aurait donc là une double action, tenant d'une part à des interpositions, d'autre part à l'écartement des fragments (Barbet).

2° Pseudarthroses pathologiques. — Elles reconnaissent pour cause l'altération, in situ, des extrémités osseuses par un processus connexe de la fracture ou étranger à elle (ostéite, nécrose des extrémités osseuses, etc.).

Une lésion osseuse, ordinairement préexistante, aboutit à une fracture spontanée; la réparation ne se fait pas, la lésion osseuse primitive empêchant l'évolution du processus ostéogénique ou détruisant le cal qui se produit; c'est ce que l'on observe dans les kystes hydatiques des os, dans les néoplasmes osseux; nous nous en occuperons à propos de l'étude des fractures spontanées (1). Dans les fractures ouvertes infectées, le périoste décollé peut perdre, au contact du pus, sa fonction ostéogénique; les extrémités des fragments atteintes d'ostéite se nécrosent ; aucune réparation osseuse n'est possible.

L'ablation totale ou presque totale d'une diaphyse séquestrée, par une ostéomyélite par exemple, une résection diaphysaire étendue pratiquée pour un néoplasme osseux, la résection secondaire d'extrémités fragmentaires nécrosées aboutissent également à une pseudarthrose. Ces pseudarthroses pathologiques sortent toutefois du cadre de notre sujet, nous nous contentons de les signaler.

3° Pseudarthroses trophiques. — Les pseudarthroses congénitales mises à part, elles sont relativement peu fréquentes, mais leur origine nous échappe encore à peu près complètement. La diaphyse fracturée ne présentait souvent aucune altération préalable, cependant les extrémités des fragments non seulement ne montrent aucune tendance à la réparation osseuse, mais souvent même se modifient peu à peu sous l'influence de phénomènes d'ostéite raréfiante, de dégénérescence graisseuse, s'atrophient, s'effilent, bien qu'aucune cause d'ordre général ne puisse être invoquée (fig. 87). Uneobserva-

(1) Dans le cas de pseudarthrosc fémorale rapporté par Barbet et précédemment cité (Voy. p. 210), le foyer de pseudarthrose était occupé par une masse néoplasique, métastase d'un néoplasme thyroïdien.-

PSEUDARTHROSES. 213

lion de Billroïh est 1res typique : un individu jeune et robuste se lait une double fracture de l'humérus; la consolidation se produit rapidemenfrentre les fragments supérieur et moyen, tandis qu'une pseudarthrosese développe entre les fragments moyen et inférieur. L'intervention prouva qu'il n'y avait aucune interposition de parties molles, et toutes les tentatives en vue d'obtenir la réparation échouèrent. Un cas observé par Gross est également très curieux : un jeune homme de dix-huit ans sebrisa trois fois l'humérus au même endroit. Après la dernière fracture, nulle consolidation n'eut lieu; bien plus,

Fi<>, 87. Pscudarthrose trophique du tibia (Musée du Val-de-Grâce).

au bout de douze ans, sans aucune douleur, sans aucun phénomène inflammatoire, l'humérus avait presque entièrement disparu sans qu'il survînt la moindre gêne fonctionnelle. L'autopsie de cet homme, mort à Tàge de soixante-dix ans, montra que l'os du bras était remplacé par un cordon cellulo-fibreux (1). Peut-être s'agit-il là de troubles trophiques sous la dépendance d'une altération nerveuse

difficile à déceler ?

On a incriminé, comme étiologie de ces pseudarlhroses trophiques, les affections qui entraînent une déminéralisation du système osseux, la tuberculose, la syphilis (2), les maladies du système nerveux, entre autres le tabès (3), les altérations de certaines glandes (thyroïde, hypophyse, surrénales) dont les sécrétions ont une action certaine sur le processus de l'ossification; il faut reconnaître que nous en sommes encore souvent réduits aux hypothèses.

(l)Citc parRiEFFEL, p. 167. L'observation de Weiss (in Rakzi, Arch. f.klm. CMr Bd LXXX) est du même genre. Une malade se fractura le tibia trois lois au même endroit, entre dix et vingt ans. Les deux premières fractures S^»™* normalement, la troisième se termina par une pscudarthrose qui, maigre amerents traitements non chirurgicaux et une suture, ne céda jamais. Lorson \AHnah of Surcf., 1898) a vu. dans une fracture des doux os de l'avant-bras gauche, les quatre segments osseux complètement séparés et effilés comme des aiguilles . le cubitus avait presque totalement disparu.

(2, Dans un cas observé par Tillaux, la consolidation d'une fracture commençait à se faire, lorsque, trois semaines après son entrée à l'hôpital, le sujet présenta un chancre induré qui fut suivi d'accidents secondaires; à partir de ce moment, le cal, déjà constitué de façon très nette, se désorganisa et une pscudarthrose

(3) Bo'uglb [Thèse de Paris, 1896) trouve des pseudarlhroses dans 24 p. 100 desfractures tabétiques. — Totjche (Sem. méd., 1909) a observé deux pseudarlhroses

après des fractures tabétiques du fémur.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Depuis Bérenger-Féraud, il est

classique de décrire cinq variétés de pseudarlhroses. Nous réduirons leur nombre à trois :

1° Les pseudarthroses flottantes;

2° Les pseudarlhroses fibreuses ;

3° Les pseudarthroses fibro-sunoviales.

Les pseudarlhroses simples ou incomplètes ne sont pour nous que des retards de consolidation, elles pseudarthroses ostéophy tiques ne sont pas de vraies pseudarthroses, mais des maladies du cal ; le processus d'ossification existe, mais il est troublé dans son évolution par l'altération osseuse concomitante.

1° Pseudarthroses libres ou flottantes (arlhrodies mobiles de Criweilhier). — Elles se caractérisent par l'absence complète de tout processus réparateur. Ce sont celles qui se produisent dans les grands déplacements fragmentaires avec interposition notable de parties molles. Les extrémités osseuses se cicatrisent isolément, le canal médullaire se comble, soit par l'addition de lamelles de tissu osseux compact, soit en se recouvrant d'un tissu fibreux cicatriciel, produit de la transformation fibreuse des éléments divers qui existent au niveau des extrémités osseuses : tissu cellulo-graisseux, éléments sanguins, débris d'aponévroses, périoste et muscle interposés (Barbet). En outre, plus ou moins rapidement, les extrémités osseuses, en particulier celle du fragment distal, la plus éloignée du tronc nourricier, sont le siège d'un processus d'ostéite raréfiante ou sont envahies par la dégénérescence graisseuse; elles s'atrophient et s'effilent.

Quant au muscle interposé, il reste longtemps reconnaissable, mêmemacroscopiquement, surtout si l'interposition est volumineuse, puis s'atrophie et subit peu à peu une transformation fibreuse ou fibro-graisseuse.

2° Pseudarthroses fibreuses ou pseudo-synarthroses (Denucé). — C'est la variété la plus fréquente. Elles sont à peu près constantes dans les fractures de la rotule et de l'olécrâne. C'est ce que l'on désigne sous le nom de cal fibreux.

Les extrémités osseuses, tantôt arrondies, conservant leur volume normal, tantôt atrophiées, alleinles d'ostéite raréfiante, se cicatrisent isolément; le périoste perd sa couche de cellules ostéoblastes, son activité ostéogénique disparait, il devient le pseudo-périoste de Cornil et Coudray; le canal médullaire se recouvre d'une couche assez épaisse de tissu fibreux cicatriciel qui l'obture. Des liens fibreux réunissent les fragments, tantôt par toute l'étendue de la surface fracturée, — c'est alors le véritable cal fibreux inlerfragmenlaire — tantôt simplement à leur périphérie (cal fibreux périphérique), sous forme débandes fibreuses plus ou moins nombreuses et plus moins incomplètes. Il n'est même pas très rare de trouver du liquide

PSEUDARTHROSES. 215

séreux entre les extrémités des fragments coiffées de tissu fibreux. Le calfibreux peut être très court, très serré et partanttrès solide ; il présenté alors, pour certains os (rotule, olécrane), la même valeur qu'un cal osseux; d'autres fois, malgré son peu de longueur et sa résistance à la section, il laisse à la pseudarthrose une grande mobilité. Lorsque Pécartement des fragments est considérable, le cal très long, mince, élastique, se laisse étirer ou rompre facilement.

Certains auteurs inclinent à penser que, dans un grand nombre de cas, cette variété de pseudarthrose résulte également, comme la précédente, d'une interposition musculaire, mais alors de petit volume. Le petit faisceau musculaire dégénère rapidement et se confond avec le tissu fibreux qui ■a envahi tout le foyer de la pseudarthrose ; « c'est ce qui a fait longtemps méconnaître aux anciens chirurgiens la possibilité et le rôle de l'interposition musculaire, surtout si l'intervention est un peu tardive » (Louis).

Cette pathogénie est très certainement acceptable pour certains cas, mais il en est d'autres qui répondent à la variété des pseudarthroses trophiques, dans lesquelles Pabsence de consolidation est due à une insuffisance ostéogénique et à l'encapuchonnement fibreux des deux extrémités osseuses, sans interposition musculaire initiale (fig. 88).

3° Psciularthroscs fîbro-syiioviales (Bérenger-Féraud) ou pscudo-diarthroses (Denucé). — C'est,

au sens absolu du mot, le type de la vraie pseudarthrose. Elles sont très rares; leur existence, longtemps niée par Boyer, est cependant indiscutable et démontrée par de nombreuses pièces anatomiques (Cruveilhier, Malgaigne, Denucé, Berger, Schwartz, Lambotte, Bérard, Codivilla, Alglave, etc.). Elles s'observent sur des pseudarthroses anciennes (Codivilla, deux ans; Alglave, treize ans).

Elles se caractérisent, au point de vue anatomo-pathologique, par l'existence d'une fausse articulation siégeant dans la continuité d'un os et présentant des surfaces articulaires, des ligaments et une synoviale plus ou moins rudimentaires. Les surfaces articulaires sont représentées par les extrémités des fragments, ordinai-

Pig-# 88. — Pseudarthrose de la jambe caractérisée, du côté du tibia, par un engainement fibreux sans production osseuse et, .

du côté du péroné, par une large interposition musculaire (Mignon).