ANTON

FRACTUIŒS.

rement non atrophiées, qui se sont modelées l'une sur l'autre, arrondies en pseudo-én arthrose à la suite de frottements continus, et revêtues partiellement, quelquefois en totalité, d'une couche de

fibro-cartilage de nouvelle formation. Une sorte de capsule fibreuse périphérique, dont la face interne, très lisse, prend l'aspect d'une synoviale, parfois hérissée de villosités, et qui contient un liquide transparent plus ou moins analogue à la synovie, unit les deux fragments osseux. Très souvent, d ailleurs, on trouve à l'intérieur de ces fausses articulations soit des ligaments intraarticulaires, soit des arlhrophytes libres ou sessiles (Lenoir, Berger); elles peuvent s'entorser après un traumatisme (Alglave), ou même être le siège de tumeurs blanches.

Enfin, elles présentent un certain nombre de mouvements d'une amplitude parfois notable (1) (fig. 89).

On admet, en s appuyant sur les recherches expérimentales de Rigal et Vignal (2), que ces pseudo-diarthroses reconnaissent comme cause une mobilité incessante des fragments dans le foyer de fracture. 11 ne nous semble pas que cette cause soit, à elle seule, suffisante pour créer la pseudarthrose, tant que les mouvements qui se passent dans le foyer de fracture n'ont qu'une étendue minime. Il est probable que le défaut primitif de consolidation est

Fig. 89. — Coupe, verliotilj d'une pseudarlhrosc fibro-synoviale de l'humérus (Ricard et Demoulinh — 1, l'ace antérieure de l'humérus gauche ; 2, os sésamoïde ; 4, ligament inlerosseux ; 5, 5', ligament intra-arliculaire ; 6, corps étranger ; 7, letc articulaire ; 8, cap-ule; 9, 9', esquilles osseuses offrant des points d'insertion à la capsule.

(1) Dans un cas l'apporté par Alglave (Bull. Soc. anat., Paris, 1910, p. G") de pseudo-enarthrose de l'humérus, datant de treize ans, le fragment supérieur était disposé en une sorte de cavité glénoïde qui recevait l'inférieur arrondi en forme de tête : les deux fragments étaient réunis par un épais manchon fibreux formant une capsule assez résistante autour de la cavité interfragmentaire. Dans celle-ci, on trouvait un liquide légèrement visqueux, un peu sanguinolent, qui baignait les surfaces à la façon d'une synovie articulaire. La face interne du manchon fibreux était lisse et polie comme la synoviale articulaire, les deux extrémités osseuses recouvertes l'une et l'autre d'un revêtement cartilagineux ayant plus de 2 millimètres sur le fragment supérieur et plus de 1 sur le fragment inférieur. Au-dessus du cartilage existait un tissu osseux compact très dur. oblitérant complètement le canal médullaire de chaque fragment.

(2; Rigal et Vignal, Arch. de pTiysiol., 1881.

PSEUDARTHROSES. 217

dû à une autre cause concomitante- par exemple une interposition musculaire légère comme dans le remarquable cas, rapporte par Festal daHiseudo-énarlhrose de l'humérus - et la mobilité permanente clés fragments n'interviendrait que dans la détermination du type anatomo-pathologique.

SYMPTOMATOLOGIE. -DIAGNOSTIC. — La mobilité anormale esi le symptôme capital de la pseudarthrose. Elle présente toute une échelle de degrés, et sa constatation, très facile par exemple dans les pseudarthroses flottantes où le membre est ballant, facile encore dans les pseudo-diarthroses à mouvements assez étendus et sur une diaphyse (fémur, humérus), devient beaucoup plus délicate lorsqu .1 s'agit de pseudarthroses fibreuses serrées, où les mouvements anormaux peuvent être assez obscurs pour être méconnus. La recherche de celte mobilité ne s'accompagne pas de crépitation même si les fragments sont au contact, en raison de la cicatrisation des extrémités

osseuses. , r .. ,, ,

A la mobilité anormale se joignent souvent une déformation plus ou moins considérable du membre et un raccourcissement plus ou moins marqué suivant l'importance du chevauchement. Le fragment inférieur prend une altitude vicieuse qui reproduit très souvent la déformation primitive de la fracture.

Localement, l'absence de tout travail d'ossification se traduira par l'absence de toute tuméfaction perceptible au niveau des extrémités fragmentaires et de douleur à la pression du foyer, constatation importante, car elle permet d'éliminer le retard de consolidation au profit de la pseudarthrose (1). ,

L'impotence fonctionnelle est variable. Ou bien le membre est ballant et inutilisable, les mouvements anormaux ayant une grande amplitude, ou bien il n'existe qu'une simple diminution de la iorce, compatible avecl'usage du membre, - - tout au moins pour le supérieur, — lorsque la pseudarthrose est très serrée.

La radiographie peut aider au diagnostic, moins en montrant l'absence ou l'existence d'un cal - car un cal cartilagineux en voie d'ossification régulière est perméable aux rayons \, et 1 absence de cal sur le cliché n'implique pas toujours une réelle absence de cal qu'en permettant déjuger, surtout lorsqu'il s'agit de diaphyses plongées au sein de masses musculaires épaisses, comme celles de la aiisse, et au niveau desquelles la palpation est difficile, de 1 cx.slenc

ou de l'absence de tuméfaction des extrémités fragmentaires et de leurs déplacements. Aux pseudarthroses flottantes avec membre ballant correspondront des chevauchements ou des écarts considé-

,,) L'absence de douleur peut ne pas être constante s dans un ^ ^eodarthrosé llottante, Tédenat constata une très vive douleur. Cross, noms rapi tent également plusieurs cas.

rables des fragments, et l'intervalle qui les sépare conserve toujours la même étendue quelle que soit la position que Ton donne au membre fracturé. D'autres fois, le cliché radiographique montrera une transparence exagérée des fragments aux rayons X, corrélative de leur décalcification, leur amincissement, leur effilement en pointe, en baguette de tambour, et la disparition du canal médullaire.

Le diagnostic de la variété anatomo-palhologique des pseudarthroses et de leur cause est quelquefois possible.

La constatation clinique d'une mobilité anormale considérable, en fléau (Pollosson, Denucé), contrastant avec une indolence relative, Tabsencedecrépitationosseuse, la situation extra-aponévrotique d'un fragment que l'on sent directement sous la peau (Ollier), permettront de conclure aune pseudartbrose par interpositionde parties molles. L'association de ces deux signes : mobilité anormale considérable et absence de crépitation osseuse, a une valeur capitale (Pollosson) ; la mobilité et l'agitât ion des fragments lors de la contraction de certains muscles, signalée par Ollier, reste un symptôme exceptionnel. D'après Hueter, la transmission du son par l'os brisé lorsqu'on percute une de ses extrémités et que l'on ausculte l'autre, est supprimée dans les cas d'interposition musculaire, alors qu'elle persiste malgré la fracture si les surfaces sont au contact (signe de Hueter). Si la pseudarthrose est due à l'enclavement d'un nerf entre les deux fragments (nerf radial dans les fractures de l'humérus par exemple), la douleur caractéristique irradiée dans tout le territoire de distribution de ce nerf, lorsqu'on refoule brusquement les deux extrémités osseuses l'une contre l'autre, permet de reconnaître la nature de l'interposition (Ollier).

Le diagnostic des autres variétés est difficile, car leurs caractères ne sontpas toujours bien tranchés. Une pseudarthrose fibreuse lâche peut être confondue avec une pseudarthrose flottante; si le cal fibreux n'est ni trop lâche ni trop serré, l'erreur est Facile avec une pseudodiarthrose. Dans cette dernière, l'adaptation des extrémités osseuses contiguës, l'existence d'un léger intervalle entre elles, constatées à la radiographie, et rapprochées de la possibilité de mouvements anormaux étendus, permettront quelquefois le diagnostic.

PRONOSTIC. — Le pronostic des pseudarthroses est fonction:

1° De la nature, du siège et de la variété anatomique de la lésion;

2° Des lésions concomitantes ;

3° De l'âge du sujet.

Alors qu'une pseudarthrose mécanique ou même pathologique guérit ordinairement, après suppression de la cause locale, surtout si l'on est intervenu de bonne heure, les pseudarthroses trophiques sont vouées à des insuccès répétés. G'esl ainsi que, sur 9 interventions, Mauclaire compte i guérisons et 5 insuccès.

PSEUDARTHROSES. 219

Le siège de la pseudarthrose est capital. Il fait, en dehors de quelques rarissimes exceptions, une infirmité grave d une pseudarthrose fibreuse^mème serrée, lorsqu'elle siège sur le tibia ou le fémur, en ce qu'elle rend impossible la marche ou la station debout, une infirmité moindre si elle siège au membre supérieur, minime à la clavicule, nulle sur une côte. C'est souvent une terminaison favorable à la rotule, à Folécrâne, voire môme au cubitus, dans une fracture desdeuxosde l'avant-bras vicieusement consolidée (pseudarthrose providentielle; voy. fractures de V avant-bras).

Lespseudarthroses ont, en outre, une gravité propre suivant l'os intéressé, etcelles de l'humérus doivent être comptées parmi les plus

graves.

La variété de la lésion a une importance considérable. Les troubles fonctionnels seront, en effet, d'autant plus marqués que la pseudarthrose sera plus lâche, les mouvements qui s'y produisent plus étendus ; lespseudarthroses flottantes et les pseudo-diarthroses sont donc

les plus graves.

Parmi les lésions concomitantes, les plus importantes sont: 1 atrophie qui frappe à la fois les systèmes osseux et musculaire, les raideurs, voire même les ankyloses des articulations voisines. L'atrophie est d'autant plus marquée que l'affection est plus ancienne, la mobilité anormale plus étendue, le sujet plus jeune. Chez les jeunes sujets, elle s'associe souvent à un arrêt de développement intéressant le membre en totalité, mais portant plus particulièrement sur e segment sous-jacent à la lésion (Nepveu). D'après Pôengsen (1), elle serait imputable à une névrite ascendante et à des lésions médullaires secondaires.

TRAITEMENT. — 1° Pseudarthroses cong-éni taies. — Pendant longtemps, en raison de la gravité des troubles trophiques concomitants, du défaut de vitalité du périoste, de l'éloignement du canal médullaire, le traitement des pseudarthroses congénitales s'est résumé à l'amputation « d'un appendice ballant et inutile » (15 fois sur 33, Rabère), d'autant que la résection des extrémités atrophiées suivie de suture osseuse échoue le plus souvent (1 succès sur 6 cas,

Kirmisson).

La transplantation, au niveau de la pseudarthrose, d un lambeau cutanéo-ostéo-périosliqueàpédicule temporaire emprunté à la jambe saine (Reichel), la greffe ostéo-périostée libre (Codivilla, Frœlich), ont donné des succès aux auteurs précédents, à Nové-Josserand, Anschutz, Rauenbusch, etc. Il y a là une voie nouvelle tracée, dont les résultats favorables s'affirment tous les jours. Nous n insistons pas davantage sur ce point, qui appartient plus particulièrement a la chirurgie infantile.

(l) Pôexgsen, Bérl. klin. Woch. , 1 886.

2° Pseudarthroses acquises. — Il est aux pseudarthroses acquises, d'une part, un Irailement en quelque sorte préventif, en

particulier lorsqu'il s'agit des pseudarthroses mécaniques, d'autre part, un traitement curatif.

a. Traitement préventif . — A l'heure actuelle, avec l'aide de la radiographie, le diagnostic précoce des conditions anatomiques d'une fracture et, par suite, de la possibilité d'une pseudarthrose, doit être fait.

Poser ce diagnostic équivaut à poser l'indication du traitement destiné à y remédier.

La constatation d'un déplacement considérable des fragments, de l'irréductibilité primitive d'une fracture, d'un embrochement musculaire en particulier, d'une mobilité anormale en fléau avec absence de crépitation osseuse et de transmission du son, en somme, le diagnostic précis et précoce d'interposition musculaire implique l'intervention sanglante d'emblée, la suppression de l'obstacle et la coaptation des fragments.

Il est indispensable d'intervenir précocement, car la raréfaction du tissu osseux des extrémités fragmentaires évolue rapidement lorsque celles-ci ne sont pas en contact. En outre, l'intervention immédiate sur des tissus à peu près normaux est relativement facile et simple; les extrémités osseuses et le périoste sont encore vivaces, très vasculaires, leur simple avivement suffit et la consolidation est ordinairement rapide. Par contre, une opération tardive est laborieuse en raison de la rétraction et de la sclérose musculaires, et aléatoire dans ses résultats. Elle expose à la résection étendue des extrémités osseuses médullisées, souvent privées de vitalité et incapables de faire un cal.

Une comminution grave dans un foyer de fracture abritée ou ouverte, mais relativement aseptique, peut indiquer une intervention d'emblée pour prévenir la pseudarthrose possible. La réimplantation des principales esquilles libres après nettoyage du foyer de fracture et leur cerclageont donné des succès à Lambotte (29 succès sur 32 cas), à Alglave. Ce sont là des interventions délicates, nécessitant une technique parfaite et qui ne sont pas susceptibles de passer dans la pratique courante.

b. Traitement curatif . — Des trois catégories de pseudarthroses que nous venons d'étudier, les pseudarthroses flottantes et les pseudodiarthroses sont habituellement justiciables de l'intervention chirurgicale. Les pseudarthroses fibreuses serrées et solides sont souvent une terminaison favorable ou tout au moins acceptable — en dehors même de la rotule et de l'olécrane — si elles siègent au membre supérieur et n'intéressent qu'un seul os dans un segment de membre à deux os. Chaque cas devra donc être soigneusement étudié, les inconvénients de la pseudarthrose mis en balance avec les chances

TSEUDARTHROSES. 221

de succès opératoire et le bénéfice à tirer de l'intervention. Nous passons sur les traitements généraux qui ne sauraient guère avoir d'atlion favorable que sur les relards de consolidation ou sur les pseudarlliroses tropliiquesdont on peut nettement rattacher l'origine à un trouble de l'élat général. On pourra toutefois, dans certains cas, les associer autraitementlocal sanglant que nous allons

étudier.

De toute la série des petits moyens locaux non sanglants que nous avons précédemment énumérés à propos des retards de consolidation trois semblent devoir être retenus : d'une part, le frottement des extrémités fragmentaires, appliqué sous forme de traitement ambulatoire par exemple, dans les fractures du membre inférieur, d'autre part, les injections locales d'acide osmique et les injections de sanq selon la méthode de Hier. Les premières ont donné un succès à Onorato dans un cas de pseudarthrose confirmée des deux os ce l'avant-bras sur un sujet syphilitique chez lequel l'avivement et la suture des extrémités osseuses avaient échoué ; les secondes ont donné à Bier, à Lvle (1) et à Kiliani (2) des succès dans des pseudarlliroses de jambe confirmées, après échec de l'intervention sanglante. Ces petits moyens sont surtout, sinon exclusivement, applicables aux pseudarlliroses fibreuses, dans lesquelles le tissu fibreux est encore susceptible de s'ossifier.

Les procédés sanglants applicables à la cure des pseudarlliroses mécaniques constituées répondent à deux groupes :

10 Les uns cherchent, parla suppression du tissu fibreux intermédiaire par l'avivement simple ou la résection des extrémités osseuses dépourvues de vitalité el leur exacte coaptat.on à mettre les fragments dans les conditions d'une fracture récente idéalement

' 2" Les autres, mettant au premier plan l'éloignement du canal médullaire et, par suite, l'absence de contribution de la moelle a la formatian du cal, l'insuffisance de vitalité du périoste ou 1 impossibilité pour un périoste même actif, de combler une perte de substance trop étendue, cherchent à obtenir la réparation osseuse au moyen de greffes périosliques ou osléo-pénostiques vivantes.

Pi.eM.br groupe. - C'est le traitement habituel de la pseudarthrose. Pratiqué tout d'abord par While dès 1760, puis par Packard, Moreaufils, etc., il a surtout été préconisé comme procède de choix par Bérenger-Féraud. , .

Les fragments sont mis à jour par une longue incision, en se gardant bien toutefois de décoller le périoste de l'os; tout le tissu interposé entre eux est soigneusement enlevé, pu.s les extrémités

(1) LvLE> Annal, of Surgery, vol. LUI, .91", p. 403. Dans le cas decet auteur, deuv interventions sanglantes consécutives avaient échoue.

(2) Kiuahi, Ibid., vol. LV,1912.

osseuses avivées. L'avivement est un temps très important. Dans les cas récents, un grattage énergique à la curette des surfaces fracturées ou l'ablation à la scie d'une très mince lamelle osseuse est suffisant ; dans les cas anciens, lorsque les extrémités osseuses se sont atrophiées, que le canal médullaire se trouve obturé par une épaisse lame de tissu compact, la résection devra porter jusqu'en tissu osseux sain, vascularisé, jusqu'à V ouverture du canal médullaire et du système de Havers. 11 est indispensable, dans ces résections, de conserver soigneusement le périoste qu'on libère sur chaque fragment, jusqu'au niveau de la section osseuse, sous forme d'une double collerette périostique (Ollier); de même, il faut avoir grand soin de ne pas détruire les connexions externes du périoste avec les muscles voisins.

La résection peut être faite assez largement au membre supérieur; elle doit être aussi parcimonieuse que possible, bien que suffisante, au membre inférieur, où le raccourcissement présente une plus grande importance. Dans les segments de membre à deux os, si la résection de l'os pseudarthrosé amène un trop grand raccourcissement, il faut, suivant le conseil d'Ollier, réséquer l'os sain de la même quantité.

Les mêmes divergences s'observent ici, dans le choix du procédé de coaptation, que pour la réduction sanglante des fractures. Les uns — Hennequin,Villems, etc., — repoussant l'emploi de tout corps étranger métallique, en raison de l'ostéite raréfiante qu'ils déterminent et de leur intolérance fréquente, préfèrent, soit assurer indirectement la contention des fragments au moyen d'un appareil extérieur au membre, soit tailler les extrémités fragmentaires en V (Berger), ou en marche d'escalier (Vincent), de sens tel que la rétraction musculaire applique en permanence les surfaces opposées l'une contre l'autre et supprime tout déplacement; soit, enfin, tailler en pointe l'extrémité d'un des fragments qu'ils engagent dans le canal médullaire de l'autre (procédé d'enclavement de Roux) (Hamilton, Roux, Delorme).

D'autres, faisant passer le maintien de l'exacte coaptation et la nécessité d'une immobilité absolue avant les inconvénients de la présence d'un corps étranger au sein du tissu osseux, préfèrent la contention directe et pratiquent l'ostéosynthèse au moyen d'un des procédés que nous avons précédemment étudiés (Yoy. p. 108).

La valeur de ces divers procédés d'ostéosynthèse, dans le traitement des pseudarthroses, est difficile à établir de façon précise. Il semble toutefois que la résection suivie de suture osseuse n'ait pas toujours donné de bien brillants résultats. Rieffel donne le chiffre de 50 p. 100 de guérisons après son emploi.

L'enchevillement central a donné de nombreux succès, mais on

PSEUDARTHROSES. 223

lui reproche l'éclatement possible des fragments. Amrein (1), sur 19 pseudarthroses traitées par ce procédé d'enchevillement central au moyen d'une cheville d'ivoire, a obtenu de bons résultats, mais, dans 4 cas, on dut enlever la cheville à cause de la formation de fistules.

D'une expérience portant sur 30 cas, dont 14 traités par l'enchevillement — lOfoistransfragmentaire, 4 fois central — etMtraitéspar la résection et la suture osseuse au fil d'argent, Creite (2) conclut à la supériorité de l'enchevillement, surtout transfragmentaire, sur la suture osseuse; cette opinion est également partagée par Hoffmann (3).

On peut voir des pseudarthroses, primitivement traitées sans succès par la suture, guérir à la suite d'une seconde intervention faite par un autre procédé, soit enchevillement, soit fixateur de Lambotte. Dans d'autres cas, on voit se produire, après l'échec del'intervention, une atrophie plus marquée des fragments qui s'effilent, se résorbent, tandis qu'augmente l'intervalle qui les sépare, c'est le cas des pseudarthroses trophiques.

Au total, trois procédés d'ostéosynthèse méritent d'être conservés:

1° L'enchevillement transfragmentaire ou central ;

2° Le fixateur :

3° La prothèse interne et le cerclage.

Deuxième groupe, — Greffes ostéo-périostiques. — Ce procédé répond aux cas où l'atrophie osseuse est très marquée, le périoste presque totalement dépourvu de vitalité et impuissant à faire les frais de la consolidation, et à ceux où la perte de substance osseuse est trop considérable pour que la réparation soit possible.

Née des travaux d'Ollier, la greffe osseuse fut appliquée en 1875 par Nussbaum, qui comblait une perte de substance du cubitus au moyen d'un greffon à pédicule périostique prélevé sur l'un des fragments. WoliT, Mùller, Mac Ewen, Poncet, Vallas, Mac Gill et d'autres l'ont généralisée.

Les greffes hétéroplastiques sont abandonnées, les greffes homoplastiques peu employées (Mac Even, Grosse, Lexer) ; par contre, la greffe autoplastique à pédicule temporaire ou permanent et l'ostéoplastie libre ont. à l'heure actuelle, donné de nombreux succès. La

(1) Amhein, Fortschr. auf dem Geb. d. liônlçfenstrahlen, Bel. XVI.

(2) O. Creitiî, Deul. Zeit. fur Chir., 1909, Bel. CI, Ileft 3-4.

Tous les opérés Iraités par l'enchevillement guérirent dans un temps variant entre six et quinze semaines, et la durée moyenne de l'immobilisation fut de six semaines et demie. Dans un cas où l'on employa une tige d'acier au lieu d'une ti^e d'ivoire, la consolidation ne se produisit pas.

Sur les li cas traités par résection et suture osseuse, l'auteur compte 1 mort post-opératoire, 2 échecs complets, 10 guérisons et 1 résultat inconnu. Sur ces 10 guérisons, il fallut 5 fois enlever secondairement les fils métalliques qui entretenaient des fistulettes. La durée moyenne de consolidation fut de vingt semaines.

(3J Hoffmann, XXXVIII9 Congr. allem. de chir., 1909.

greffe à pédicule temporaire (méthode de Reichel), appliquée d'abord aux pseudarthroses congénitales, puis aux pseudarlhroses acquises, est actuellement délaissée dans ces dernières, au profit de l'autoplastie libre ou à pédicule permanent.

Là greffe peut être périostique ; on prélève sur un os voisin, le tibia le plus souvent qui se prèle le mieux à ces manœuvres, un

lambeau périos tique que Ton enroule autour du lover de fracture avivé (autoplastie libre) (Ollier, Delagénière, Mangoldt, etc.). Codivilla conseille d'enlever, en même temps que le périoste, une mince lamelle d'os pour être bien sûr de conserver la couche profonde ostéogène du périoste. Ces copeaux ostéo-périostiques sont fixés au niveau du foyer de pseudarthrose précédemment avivé, soit par vissage, soit au moyen d'un ruban métallique (Codivilla, Grosse, Millier, Stiéda) (fig. 90).

La greffe périostique ou ostéo-périostique peut être combinée avec les résections larges pratiquées jusqu'en tissu sain, si leur étendue est compatible avec la conservation de la l'onction du membre et avec la coaptation des fragments par le fixateur de Lambotte ou par renchevillement.

Les pseudarthroses consécutives à des pertes de substance, dès que cette perte de substance dépasse 3 centimètres et, a fortiori, dans les segments de membre à deux os où les fragments ne pourraient être rapprochés sans résection de l'os sain, sont justiciables de lagreffe osseuse totale, ou greffe d'os massif, soit autoplastie à pédicule permanent, soit ostéoplastie libre.

Pour la première, le procédé de Wolff et de Millier, qui emprunte le greffon à Tos même, siège de la pseudarthrose, ne saurait convenir qu'aux pseudarthroses à faible écartement. Le greffon peut être emprunté à un os voisin ; Bardenheuer, Codivilla se sont adressés à la crête iliaque pour combler une pseudarthrose du fémur, à l'épine de l'omoplate pour une pseudarthrose de l'humérus ; au lambeau osseux reste adhérent un pédicule musculaire.

Fig. 90. — Greffe ostéo-périostique fixée par des ligatures; le fixateur à ruban métallique et le serre-fil de Codivilla sont eu place (Barbet).

PSEUDARTHROSES.

L'opération de Hahn-Hutington — transplantation de tout ou partie de la diaphyse péronièrc pour remplacer la diaphyse tibialc déficiente — est, tout au moins pour les pseudarthroses tibiales, le plus remarquable des procédés d'autoplastie à pédicule permanent, et Poirier, Rovsing, Leuret, Stone, Codman, Bobbio, Codivilla, etc., lui doivent de remarquables succès.

L'ostéoplastie libre est plus simple comme technique. Le greffon est constitué, dans la plupart des cas, par une portion plus ou moins grande delà diaphyse péronière, que Ton implante entre les deux segments avivés de l'os pseudarthrosé (fig. 91 et 92). Il est en effet démontré que l'on peut prélever toute la diaphyse péronière sans nuire à la statique du membre inférieur, à condition que l'on respecte les deux articulations tibio-péronières.

Pour Ollier et la plupart des auteurs (Tuffier, Barth, Laewen, Kausch, Axhausen, etc.), le transplant osseux libre ne sert que de

support au périoste. Celui-ci seul continue à vivre, produit de nouvelles couches osseuses, pendant que l'os du greffon meurt, se résorbe peu à peu, puis est remplacé par de l'os périostique nouveau. C'est, en somme, « une greffe périostique à tuteur osseux résorbable et aseptique » (R. Picqué). Malgré d'assez nombreuses recherches expérimentales, ce point n'est pas encore élucidé, et plusieurs, avec Delbet, Codivilla, Partsch, Stieda, Frankenstein, Frangenheim, Kotzello, etc., inclinent à penser que l'os se greffe vraiment en totalité, tout au moins lorsqu'il s'agit d'autoplasties.

Quoi qu'il en soit, et sans vouloir entrer dans le détail de ces méthodes, nous pouvons dire qu'elles permettent de limiter les indications de l'amputation, ultime ressource dans les cas où les interventions ordinaires ont été suivies d'échec, en particulier dans les pseudarthroses du membre inférieur s'accompagnant d'une impotence complète qu'un appareil prothétique ne peut pallier suffisamment. Dans les pseudarthroses anciennes qui s'accompagnent

Chirurgie. IV. I 5

Fig. 91. — Pseudarthrosé du tibia ave eperte de substance. Greffe autoplastique. Avant la greffe ; profil et face (Goenen).

d'atrophie osseuse, d'ostéoporose marquée, pseudarthroses qui, souvent, ont été l'objet d'interventions parfois répétées, l'avivement ou la résection des fragments, combiné à la greffe ostéo-périostique partielle ou totale, devient le procédé de choix.

A quel moment doit-on intervenir? C'est là une affaire de cas d'espèce, et l'indication découle de l'examen clinique et radiographique de la fracture.

Habituellement, c'est au sortir de l'appareil que l'on constatera la persistance de la mobilité anormale. La conduite à tenir est alors

délicate. Y a-t-il retard de consolidation ou pseudarthrose confirmée? Nombre de chirurgiens, partant de celle idée que « l'on ne doit prononcer le nom de pseudarthrose, dans les cas de fracture non consolidée, que lorsque le processus réparateur est terminé et lorsqu'il n'y a plus rien à espérer des efforts de la nature aidés des moyens habituels d'obtenir la consolidation dans les fractures », commencent par épuiser la série des petits moyens locaux avant d'en arriver à une intervention chirurgicale. C'est là une conduite défectueuse. 11 faut rechercher soigneusement les signes cliniques propres aux pseudarthroses et faire appel à la radiographie. Si la mobilité anormale est considérable, si la tuméfaction des extrémités osseuses, la crépitation et la douleur à la palpalion du foyer font défaut, si la radiographie montre des déplacements considérables ou bien des extrémités osseuses cicatrisées et en voie d'atrophie, on est autorisé à intervenir sans plus tarder. Si, au contraire, les extrémités osseuses sont au contact, non modifiées et sensibles à la pression, si la mobilité anormale est minime, il est indiqué de recourir tout d'abord aux procédés de traitement des retards de consolidation.

Le diagnostic différentiel précoce des retards de consolidation et des pseudarthroses confirmées étant souvent difficile, on pourra, en agissant ainsi, opérer des fractures que l'emploi plus prolongé des

Fig.92. — La même, après greffe autoplastique libre. A gauche, jambe malade après la greffe; à droite, jambe saine (Goenen).

petits moyens locaux aurait pu amener à consolidation et, par suite, traiter des retards de consolidation comme des pseudarthroses confirmées. Non seulement le mal n'est pas grand, mais le blessé a tout avantagea tirer d'une semblable conduite, étant données les conséquences désastreuses, pour les muscles et les articulations, d'une immobilisation trop prolongée.

La communication du foyer de fracture avec une articulation est leur caractère fondamental.

Elles s'opposent aux fractures des diaphyses. Alors que les diaphyses ne jouent que le simple rôle de levier, les articulations sont le siège de toute une série de mouvements dont dépend la capacité de travail du membre. Aussi le pronostic et la thérapeutique des fractures articulaires sont-ils dominés par le retentissement immédiat et éloigné de la lésion sur la fonction.

Elles ont été pendant très longtemps méconnues et confondues avec les luxations, les déformations habituellement typiques et fixes dont elles s'accompagnent reproduisant celles des luxations correspondantes. Ce n'est que depuis Pouteau et Colles, et surtout depuis Dupuytren, que, derrière la déformation, on a appris à démasquer la fracture et qu'à la notion de luxation a fait place celle de fracture avec déplacement des surfaces articulaires. Redoutées toujours, à cause de leur pronostic en général défavorable, elles ont fait l'objet, dans ces dernières années, d'assez nombreux travaux, et pour elles, plus encore que pour les fractures diaphysaires, l'intervention opératoire a rallié un assez grand nombre de partisans.

DÉFINITION ET DIVISION. — Entendues au sens strict du mot, les fractures articulaires ne devraient comprendre que les fractures épiphysaires dont le trait se trouve, dans sa totalité, inclus dans la cavité articulaire (fractures intra-articulaires proprement dites). Les fractures par décapitation de l'extrémité supérieure de l'humérus et du fémur, les fractures de la tête radiale, etc., en sont des types.

Aux fractures intra-articulaires ainsi entendues s'opposent les fracturesyuxta ou para-articulaires dont le trait siège ordinairement soit sur la métaphyse, soit à l'union de la métaphyse et de la diaphyse. C'est le cas des fractures supra-condyliennes de l'humérus et du fémur, de la fracture de Pouteau, des fractures supra-malléolaires, etc.

Entre ces deux groupes, et faisant en quelque sorte la transition, se placent les fractures mixtes, comprenant elles-mêmes plusieurs variétés :

a. Le Irait principal est en partie intra et en partie extra-articulaire; telles sont les fractures condyliennes du fémur et du tibia;

/>. Le trait principal est juxta-articulaire, mais il se complique d'une fissure qui fait communiquer le foyer de fracture^ avec l'articulation (fractures en V, en Y ou en T) (fig. 93).

Nous engloberons ces trois variétés de fractures : intraarticulaires , juxta- articulaires et mixtes, sous le vocable de fractures articulaires; la fréquence des fissures propagées à l'article, l'existence à peu près constante d'un épancheraient sanguin ou séro-sanguin dans l'articulation contiguë justifient cette manière de faire en ce qui concerne les fractures juxta-articulaires.

Aux fractures articulaires nous rattacherons encore deux autres groupes de fractures :

1° Les fractures des cartilages ;

2° Les fractures apophysaires.

Les premières ne nous intéressent qu'en tant que fractures des cartilages diarthrodiaux d'encroûtement ou des ménisques cartilagineux intra-articulaires. Nous laisserons systématiquement de côté les fractures des cartilages à périchondre.

Les apophyses faisant habituellement partie du massif métaphysoépiphysaire, leurs fractures sont soit articulaires, soit juxta-articulaires. Au nombre des premières sont les fractures de la coronoïde, de l'épitrochlée, etc.; parmi les secondes se rangent celles du trochiter, du grand et du petit trochanter, etc.

Fig-. 93. — Fracture en Tde l'extrémité inférieure derhumérus.(Gollect. personnelle.)

ËTIOLOGIE ET MÉCANISME. — On a dit que les fractures articulaires sont, avant tout, l'apanage de l'âge avancé. Le fait n'est que partiellement exact. Si les fractures par décapitation de la tête numérale et de la tête fémorale s'observent de préférence chez les gens âgés, grâce à fostéoporose sénile qui, raréfiant le tissu spongieux,

en accroît la fragilité, si le fait est encore exact pour les fractures condylienne^s du tibia, par contre, les fractures articulaires et juxtaarticulaires du coude, les fractures par écrasement de l'extrémité inférieure du radius, les fractures trans-cervicales du fémur, les fractures malléolaires, etc., s'observent de préférence, les premières chez l'enfant, les suivantes chez l'adulte. En réalité, la répartition de ces fractures varie avec l'âge; nous l'indiquerons chemin faisant.

Des causes directes ou indirectes s'observent à leur origine; ces dernières, toutefois, en proportion beaucoup plus considérable.

On a voulu faire jouer un rôle important, dans la production de ces fractures, kï arrachement musculaire ou ligamenteux, et les auteurs américains ont isolé, sous le nom de s prain- fractures, toute une série de ces fractures articulaires ou juxta-articulaircs. En réalité, mises à part les fractures de la rotule et de l'olécrâne,dans la production desquelles intervient la contraction musculaire, le rôle de l'arrachement est beaucoup moins important qu'on ne l'a cru et vient très loin derrière la transmission du choc, c'est-à-dire la compression ou écrasement vertical. Les sprain-fractures se réduisent à quelques arrachements apophysaires — comme la fracture de l'épitrochlée, — à certaines fractures parcellaires — de la grosse tubérosité numérale, par exemple, etc.

C'est ordinairement à la suite de chutes soit directes, soit, et surtout, indirectes, c'est-à-dire portant immédiatement sur l'extrémité osseuse qui sera le siège de la fracture dans le premier cas, transmises à l'extrémité articulaire par un segment de membre qui reste sain, dans le second, que s'observent ces fractures (1). Parmi ces dernières se rangent les fractures de l'extrémité inférieure du radius, de la tête radiale, du condyle humerai, succédant à des chutes sur la paume de la main, les fractures de l'astragale, des plateaux tibiaux inférieur et supérieur, des condyles fémoraux, consécutives à des chutes d'un lieu plus ou moins élevé sur les pieds.

Les « précipitations» s'accompagnent très souvent, si la chute se fait sur les pieds, de fractures articulaires multiples ; la violence, nes'épuisant pas dans l'articulation la plus voisine, se transmet aux articulations sus-jacentes par l'intermédiaire des segments osseux intermédiaires, preuve palpable du rôle primordial de la transmission du choc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures articulaires sont incomplètes ou complètes.

1° Fractures incomplètes ou fissures. — Leur direction est variable : verticale, oblique ou transversale. Ou bien elles sont entiè-

(1) Comme le fait remarquer Broca, notre terminologie est défectueuse, et ces dernières fractures, considérées comme indirectes, sont en réalité des fractures directes.

rement intra-articulaires, ou bien le trait remonte plus ou moins haut dans la diaphyse et s'y épuise ; telles sont les fissures transversales de la face cartilagineuse d'une malléole, les fissures verticales de la tête radiale ou de l'extrémité inférieure du radius, etc.

2° Fractures complètes. — Ce sont les plus fréquentes.

a. Fractures juxta-articulaires. — Le trait principal, oblique ou transversal, siège soit sur la métaphyse, soit à l'union de la diaphyse et de la métaphyse. Très souvent, une fissure plus ou moins

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Fig\ 94. — Fracture juxta-articulaire de l'extrémité inférieure du radius avec pénétration et éclatement comminutif de l'épiphyse, face et profil (Mouchet, cl. Gastou).

verticale part de ce trait et pénètre dans l'articulation, divisant le fragment épiphysaire en deux. La fracture est à trois fragments (fracture en T, en V ou en Y) (fig. 93).

Elles s'accompagnent fréquemment, surtout chez les enfants, de décollements périostiques étendus, dont l'importance est considérable, tant au point de vue de la réduction qu'à celui de la consolidation (Voy. fig. 98, p. 237).

Très souvent, la fracture juxta-articulaire s'accompagne de pénétration du fragment diaphysaire dans le fragment épiphysaire et d'irradiations fissuriques intra-articulaires pouvant aller jusqu'à

r éclatement comminulif de l'extrémité articulaire (fig. 94). C'est le cas des fracture» de l'extrémité supérieure de l'humérus, de l'extrémité inférieure du radius. La raréfaction du tissu spongieux en explique la fréquence chez les gens âgés.

b. Fractures intr a- articulaires. — Elles sont partielles ou totales.

1° Fractures partielles. — Elles portent le plus souvent sur les bords du segment articulaire — bord de la glène dans les énarthroses , lèvres de la mortaise dans les articulations par emboîtement réciproque. Ce sont les fractures par épaufrement . De ce nombre sont les fractures marginales antérieures et postérieures de l'extrémité inférieure du radius, certaines fractures marginales antérieures et postérieures du tibia, etc. (fig. 95).

2° Fractures totales. — Le nombre et la direction des traits de fracture, le volume des fragments détachés sont des plus variables, mais la totalité de la surface articulaire est intéressée. Les fractures comminutives y sont plus fréquentes qu'au niveau des diaphyses.

Il n'est pas rare d'observer, surtout à la suite de précipitations, des fractures simultanées des deux extrémités

osseuses constituant l'articulation : telles sont les fractures associées de l'astragale et du plateau tibial inférieur, celles des condyles fémoraux et des plateaux du tibia. On peut voir des fractures intéresser simultanément deux articulations superposées, par exemple le poignet et le coude (Vandenbossche) ; la transmission de la violence s'est faite par le segment osseux intermédiaire.

Il est intéressant de remarquer que les fractures juxta et întraarticulaires sont superposâmes par segment aux membres supérieur et inférieur. Les fractures marginales, les divers types d'éclatement

Fig-. 95. Fracture articulaire partielle du rebord postérieur de la glène radiale (fracture de Rhéa Barton) (Legueu, cl.

Maingot).

232 J. TJNTON. — FRACTURES.

épiphysaire s'observent parallèlement au poignet et au cou-de-pied; l'extrémité inférieure de l'humérus et du fémur présente les mêmes fractures supra, uni ou bicondyliennes, en T, en V, en Y, etc. ; les fractures par décapitation ou avec pénétration s'observent également aux extrémités supérieures de ces deux os. Il est inutile de multiplier ces analogies.

Déplacement. — Qu'il s'agisse de fractures juxta ou intra-articulaires, le déplacement peut manquer ou être insignifiant, même lorsqu'il s'agit de fractures comminulives;les fragments sont alorsmaintenus par un surtout capsulaire ou fibro-périostique (rotule, olécrane, etc.).

Le plus souvent, cependant, le déplacement existe : il dépend alors de la variété de la fracture, de la nature et de la direction de la violence, des insertions ligamenteuses ou musculaires qui se font sur les fragments. 11 est d'ailleurs habituellement complexe, et on doit considérer :

1° Le déplacement du fragment épiphysaire par rapport au reste de Los;

2° La modification des rapports entre les deux extrémités osseuses, c'est-à-dire les luxations et subluxations des extrémités articulaires. Ces déplacements articulaires peuvent être primitifs ou secondaires. Primitifs, c'est le traumatisme qui, simultanément, fracture l'extrémité osseuse et la luxe ; secondaires, c'est à la faveur de la déformation permanente, créée par la fracture, que se fait la luxation ou subluxation du segment osseux opposé. Au premier cas convient l'appellation de luxation compliquée de fracture. La luxation est le traumatisme principal, la fracture l'élément contingent; le type en est fourni parla luxation de l'extrémité supérieure de l'humérus avec fracture du col chirurgical. Au second convient l'appellation de fracture avec luxation; le type en est fourni parla fracture deDupuytren avec déplacement du pied en arrière : la fracture du péroné est le premier temps et la condition nécessaire de la luxation ou subluxation postérieure de l'astragale. D'ailleurs, l'analyse du mécanisme est souvent si difficile qu'on ne saurait toujours y faire fond et que, pour ne pas en préjuger, les auteurs allemands, par exemple, désignent ces lésions complexes sous le nom de « luxation-fracture » (Verrenkung-fraklur) .

Dans les fractures juxta-articulaires, le fragment épiphysaire conserve ordinairement ses rapports avec l'extrémité osseuse opposée. Le déplacement se fait entre Tépiphyse et la diaphyse et consiste soit en un chevauchement plus ou moins accentué des deux fragments, soit en une pénétration du fragment diaphysaire dans le fragment épiphysaire (fig. 9*), soit en une bascule du fragment épiphysaire sous l'action musculaire.

Les déplacements sont assez constants et les déformations qui en

résultent typiques. La déforma tiou est fixe lorsqu'il y a pénétration.

A umdegré de complexité supérieur, le fragment épiphysaire perd à la fois ses rapports avec sa propre diaphyse et avec los opposé; il y a luxation et fracture : c'est le cas de la luxation de l'extrémité supérieure de l'humérus avec fracture du col chirurgical.

Dans les fractures infra-articulaires, le déplacement est variable suivant qu'il s'agit de fractures partielles ou totales.

L'ascension verticale ou, au contraire, l'abaissement, l'écartement d'un fragment marginal ou condylien, la bascule d'un fragment

Fig. 96. - Fracture margino-radiale antérieure (Letenneur) avec luxation palmaire complète du carpe (Destot).

épiphysaire sont des déplacements couramment observés dans les fractures partielles. Si le fragment est libre de toute adhérence ligamenteuse, il peut tomber dans l'inférieur de 1 articulation et

former corps étranger.

Les fractures partielles se compliquent très souvent, plus souvent que les fractures articulaires totales et juxta-arliculaires, de déplacements articulaires : les fractures de Rhéa Barton et de Letenneur s'accompagnent ordinairement de luxation radlO-carpienne (fig. 96), la fracture marginale postérieure du plateau tifual inférieur de luxation du pied en arrière, etc.

Dans les fractures totales, le fragment épiphysaire peut subir une modification dans son orientation ou même s'énucléer. Ce dernier

fait est fréquent dans les fractures du col anatomique de Yhnmèrnsr: le fragment diaphysaire reste au contact de l'extrémité osseuse opposée, alors que le fragment épiphysaire s'énuclée (fig. 97). Il faut faire une place à part à Yécarlement, variété de déplacement qui s'observe à la rotule et à l'olécrâne et tient aux connexions

musculaires de ces os.

Fractures des cartilages. — Il est rare que des fissures se limitent au cartilage diarthrodial, respectant le lissu osseux sous-jacent, alors que l'inverse s'observe parfois. Le fait existe néanmoins : les observations de Cruveilhier, de Malgaigne, de Spite, etc., en font foi. Elles sont relativement fréquentes à la face interne de la rotule (Rùdinger).

Les fractures des ménisques inter-articulaires, enparticulier de ceux du genou, sont par contre fréquentes, et la plupart de leurs prétendues luxations ne sont, en fait, que des fractures complètes ou incomplètes. Un fragment cartilagineux peut, au même titre qu'un fragment osseux, se trouver complètement détaché, tomber dans la cavité articulaire et y constituer un arthrophyte.

Fractures apophysaires. — La situation intra ou extra-articulaire de l'apophyse détermine le type de la fracture : intra-articulaire partielle (fracture des styles radial et cubital), ou extra-articulaire (fracture de la grosse tubérosité numérale). Tantôt la fracture apophysaire est isolée, tantôt elle coexiste avec une fracture épiphysaire ou une luxation de l'extrémité articulaire. Le fragment détaché se déplace, ordinairement toujours dans le même sens, lorsqu'il a gardé ses connexions ligamenteuses ou musculaires.

Lésions concomitantes. — Les lésions ne se bornent pas au squelette. La synoviale articulaire est souvent lésée, déchirée

Fig. 97. — Fracture du col anatomique de l'humérus avec énueléation de la tête humérale dans l'aisselle.

par un fragment, ou arrachée par un ligament, lorsqu'existent des lésions \ concomitantes d'entorse. L'épanchement sanguin intraarticulaire (hémarthrose) est constant; lorsque la synoviale est déchirée, le sang s'infiltre dans les tissus péri-articulaires. Les tendons péri-arliculaires et leurs gaines synoviales sont conlus; celles-ci peuvent être le siège d'une exsudation hématique ou séro-fibrineuse plastique. Enfin, le tissu cellulaire sous-cutané est envahi par une infiltration œdémateuse ou sanguinolente plus ou moins abondante.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. — Il est difficile de tracer le tableau symptomatique des fractures articulaires en raison môme de leur variété.

La région articulaire est le siège d'un gonflement considérable tenant à l'hémarthrose et à l'infiltration péri-articulaire et souscutanée, gonflement qui la déforme, noie les saillies osseuses et rend l'examen très difficile.

Le tableau clinique varie suivant qu'il y a, ou non, déplacement.

Dans les fractures sans déplacement, le gonflement, l'ecchymose, la douleur exquise et localisée à la pression en un point du squelette sont les seuls symptômes ; ce dernier, facile à percevoir lorsque le squelette est superficiel, devient obscur lorsque l'extrémité osseuse est entourée de parties molles épaisses ou que l'hémarthrose l'éloigné du plan cutané. L'épanchement sanguin intra-arliculaire — constant, abondant et d'apparition précoce — et l'ecchymose prennent alors une valeur de premier ordre; l'ecchymose surtout, lorsqu'elle se présente avec ses caractères ordinaires, d'apparition tardive, d'intensité progressivement croissante, doit faire rechercher avec soin la fracture.

Aux fractures avec déplacement appartient un symptôme nouveau : la déformation.

Celle-ci est souvent typique pour une fracture déterminée; elle demande toutefois à être analysée minutieusement, car des lésions différentes, une luxation et une fracture juxta-articulaire par exemple, peuvent présenter une déformation analogue. Ce sont alors les conditions de production, de disparition et de reproduction plus ou moins faciles de cette déformation sous et après les tentatives de réduction, l'appréciation exacte de son siège et de son niveau par rapport à l'interligne articulaire, la morphologie des extrémités déplacées et saillantes, qui lui donneront sa valeur diagnostique.

La mobilité anormale est très difficile à distinguer de la mobilité articulaire; la limitation des mouvements de l'articulation est habituelle, mais surtout sous la dépendance de la douleur. La crépitation osseuse, facile apercevoir lorsque la fracture esteomminutive, — car elle prend alors le caractère de crépitation en sac de noix, — est souvent obscure, les fragments étant écartés par l'épanchement intraarticulaire.

D'une façon générale, le diagnostic précis dune fracture articulaire est difficile. S'il est des cas où, grâce à la situation superficielle du squelette, son exploration et l'appréciation des déplacements fragmentaires restent faciles — telles sont les fractures de la rotule, de l'olécrâne, des malléoles, — s'il en est encore où, grûce à l'existence d'une déformation typique comme celle des fractures de Pouteau, de Dupuytren, le diagnostic saute aux yeux, il en est d'autres « où la situation profonde de l'articulation intéressée, la multiplicité des os et des surfaces articulaires sur lesquels le traumatisme a porté son action, la variété des traits de fracture, souvent multiples, dont le siège, la direction, le nombre, échappent aux investigations en raison des dimensions restreintes des fragments que ces traits de fracture limitent, de l'absence de saillies, de reliefs ou de dépressions marquées, capables de caractériser la fracture à laquelle on a affaire, laissent le chirurgien, qui explore le membre fracturé, sans points de repère précis pour établir sa conviction » (Berger) (1).

Il faut joindre à ces conditions défavorables l'embarras où l'on est de distinguer ce qui, dans les déplacements que l'on observe, revient aux chevauchements des fragments ou aux déplacements articulaires qui, si souvent, compliquent ces fractures, la difficulté de reconnaître si la mobilité que l'on peut imprimer aux os se passe dans le foyer de la fracture ou dans l'interligne articulaire, enfin l'obscurité que répanchement sanguin intra-articulaire et le gonflement péri-articulaire jettent sur toutes ces constatations. Les erreurs sont donc fréquentes, et il n'est pas rare de voir des chirurgiens expérimentés en commettre.

Certaines données peuvent toutefois servir de guide dans l'examen d'un traumatisme articulaire ou juxta-articulaire; telles sont : la connaissance des déformations habituelles et typiques des différentes fractures juxta-articulaires, l'extrême rareté des luxations chez l'enfant qui fait qu'en présence d'une déformation articulaire chez lui on pensera tout d'abord à la fracture.

Enfin deux moyens précieux sont à notre disposition pour préciser le diagnostic : l'examen sous anesthésie générale et la radiographie.

L'examen d'une fracture articulaire sous anesthésie est une règle absolue, surtout chez les enfants, toutes les fois que le diagnostic reste douteux, la suppression de la contracture musculaire rendant plus facile l'exploration du squelette. L'examen radiographique, quand il est possible, permet de s'en dispenser; dans lescasdifficiles, rien ne saurait le remplacer. Il est indispensable pour le diagnostic des fractures incomplètes ou complètes sans déplacement, des fractures parcellaires — sprain-fraclures, — en raison de la petitesse des fragments. De nombreuses arthrites ou péri-arthrites traumatiques

(1) Berger, Bull, méd., 1904.

ont été, grâce à la radiographie, rapportées à leur véritable cause ; c'est ainsi qu'elle a montré que la plupart des péri-arthrites traumatiquesde l'épaule reconnaissent pour cause des fractures parcellaires

de la grosse tubérosité numérale.