ÉVOLUTION

D'après Henle, la tendance naturelle des fractures des épiphyses serait de se consolider plus vite que celles des diaphyses.

Les fracturesywa;ta-articulaires se comportent comme des fractures diaphysaires quant au processus de réparation. Lorsqu'elles s'accompagnent de pénétration, la consolidation est ordinairement très rapide, si bien que des efforts de réduction un peu tardifs restent totalement infructueux.

Les consolidations vicieuses y sont fréquentes.

Elles aboutissent à la limitation des

mouvements de l'articulation contiguë, que celle-ci soit due à la saillie d'un fragment déplacé formant butoir (fig. 98) ou à celle d'un cal exubérant (fig. 99).

La production de jetées ostéophytiques périphériques ankylosanl l'article, la compression des nerfs voisins, la modification de l'orientation de la surface articulaire et les déviations consécutives (cubitus varus et valgus, genu varum et valgum), les troubles de la statique qui en résultent, au membre inférieur, sont des résultats malheureusement encore très souvent observés.

Dans l'évolution des fractures articulaires proprement dites, deux points sont à considérer :

Fig. 98. — FracLure supra-condylienne de l'humérus vicieusement consolidée. Butoir osseux diaphvsaire (Delbct, cl. Contremoulins).

1" Là réparation delà lésion osseuse;

2° Le retentissement de cette lésion sur l'articulation, les tissus péri-articLilaires et sur la l'onction.

1° Réparation de la lésion osseuse. — On répète depuis longtemps que, dans les fractures intra-articulaires,le cal osseux estl'exception, le cal libreux la règle En l'ait, le cal osseux est moins rare qu'on ne Ta dit, mais il ne s'observe guère que dans les fractures sans déplacement ou avec déplacement très minime. C'est alors un cal exactement interfragmentaire sans cal périostique.

Fig. 99. — Fracture sus et inter-condylienne de l'humérus consolidée vicieusement. Butoir osseux par cal exubérant. Face et profil (Collection personnelle).

Dès qu'un déplacement persiste, et le fait est fréquent, le cal est habituellement fibreux (périphérique ou interfragmentaire). La pseudarthrose n'est pas rare; l'extrémité de chacun des fragments se cicatrise isolément, ou bien l'extrémité du fragment diaphysaire se cicatrise et le fragment épiphysaire se résorbe, — le fait s'observe fréquemment dans les fractures par décapitation de l'extrémité supérieure de l'humérus et du fémur; — d'autres fois, le processus de résorption frappe simultanément les deux extrémités osseuses, par exemple la tête et le col du fémur.

On s'est demandé pourquoi les consolidations fibreuses et les retards dans la réparation osseuse étaient si fréquents dans l'évolution des fractures articulaires.

L'influence nocive de la synovie qui, pénétrant dans le foyer de

fracture, dissolvait le suc osseux (A. Paré) n'est plus admise; les expériences d'Ollier ont montré que son rôle était nul. Pour Reclus, Delbet,s Marchand, Bidder, les causes sont multiples, et on doit incriminer :

1° Le déplacement habituel et l'impossibilité de la réduction et de la contention de fragments de petit volume, sur lesquels le chirurgien n'a pas de prise ;

2° L'interposition fréquente de débris de tissu fibreux, capsulaire, ligamenteux entre les fragments, empêchant le contact des surfaces fracturées ;

3° La médiocre vitalité de fragments de petit volume dont la nutrition est habituellement insuffisante, privés qu'ils se trouvent de connexions vasculaires et dépourvus de périoste sur toute leur surface revêtue de cartilage d'encroûtement:

4° L'existence d'un processus de résorption osseuse qui avait déjà atteint l'os avant sa fracture et dont l'évolution continue après celle-ci;

5° L'existence d'une hémarthrose agissant d'une double façon :

a. Par l'interposition de sang entre les surfaces fracturées; — or un épanchement sanguin interfragmentaire abondant retarde la formation du cal (Tuffier, Lambotte) ;

b. Par la production de troubles trophiques réflexes qui frappent le système osseux au même titre que les muscles, les tendons, et agissent en retardant la formation et l'ossification du cal (Mally et Richon).

Il semble, quand on regarde les faits attentivement, que beaucoup de ces raisons ne soient que théoriques. Il est difficile d'admettre en effet une insuffisance ostéogénique tenantàune nutrition insuffisante, à un revêtement périostique trop minime, quand, dans les mêmes conditions, on voit les mêmes fractures s'accompagner de productions ostéophytiques volumineuses. En réalité, comme l'a montré Destot, pour les fractures malléolaires en particulier, l'absence de consolidation osseuse tient à une insuffisance de réduction ; les surfaces fracturéesne sont que très partiellement au contactai bien que le cal reste très longtemps fibreux, mou, et que des déformations secondaires se produisent très facilement après la reprise des fonctions du membre.

Les consolidations vicieuses sont fréquentes, la réduction du déplacement étant très difficile en raison du petit volume des fragments et du peu de prise que l'on a sur eux, de l'existence d'un épanchement intra-articulaire, de la situation profonde de l'article. Il en résulte des troubles fonctionnels d'importance et de degré variables suivant le membre intéressé et sa fonction.

2° Retentissement de la lésion osseuse sur V articulation et les tissus péri-articulaires. — Le sang épanché dans l'article reste très

longtemps liquide et ne se résorbe que lentement; il joue le rôle de corps étranger, détermine un certain degré d'irritation de la synoviale, irritation qui se traduira, soit par une exsudation séreuse intra-articulaire qui peut être suivie, après résorption, de dépoli de la synoviale et d'arthrite sèche, soit par des exsudations plastiques entraînant à leur suite des adhérences de la synoviale, des raideurs articulaires plus ou moins importantes. Il est plus rare d'observer, comme conséquence d'une hémarthrose volumineuse, une laxité capsulo-ligamenteuse persistante se traduisant par une mobilité anormale.

Les gaines tendineuses, quelquefois ouvertes, habituellement contusionnées, soit par les fragments eux-mêmes, soit par l'agent vulnérant, sont le siège d'exsudations plastiques, et les adhérences vagino-tendineuses que celles-ci déterminent entraînent une limitation des mouvements ; au même résultat concourt également l'infiltration chronique du tissu cellulaire sous-cutané péri-tendineux ou péri-musculaire.

Aumême titre que les lésions articulaires de nature inflammatoire, les fractures articulaires s'accompagnent d'amyolrophies considérables, qui, depuis longtemps, étaient considérées comme le principal obstacle au rétablissement des fonctions. Elles ont comme caractères anatomo-cliniques :

1° Leur constance, la précocité de leur apparition, la rapidité de leur évolution;

2° La coexistence fréquente de phénomènes parétiques et spasmodiques ;

3° Leur localisation prédominante sur certains groupes musculaires, presque toujours les mêmes pour une articulation donnée ;

4° Le défaut de proportionnalité entre l'intensité de l'arthrite et le degré de l'atrophie;

5° La marche progressive et ascendante de l'atrophie;

6° Sa curabilité sous l'influence d'un traitement approprié.

Pour Tripier, l'épanchement sanguin intra et péri-musculaire produirait, en s'organisant, un tissu de sclérose qui étoufferait à la fois les éléments contractiles et nerveux (1). Il est admis, à l'heure actuelle, que ces amyotrophies sont d'origine réflexe et traduisent une altération médullaire dont le substratum anatomique serait, pour Klippel, Mally et Mignot, une atrophie numérique des grandes cellules motrices des cornes antérieures de la moelle.

(1) D'après Raymond, dans les atrophies musculaires traumatiques, la diminution de volume du muscle dépend, non pas d'une destruction de la substance contractile, mais d'une atrophie de la substance intertibrillaire à laquelle le muscle doit en majeure partie son élasticité. Cette lésion serait, suivant Metchnikoff, une résultante de l'action des phagocytes musculaires dont le rôle est modifié par suite, non d'une lésion, mais d'un trouble dynamique des cellules radiculaires des cornes antérieures de la moelle.

PRONOSTIC. — H se résume en une question. Quel sera le retentissement de la lésion osseuse sur la fonction ?

A ce point de vue, une différence capitale doit être faite entre les fractures juxta-articulaires et les fractures articulaires proprement

dites.

L'intégrité des surfaces articulaires dans les premières assure une conservation au moins relative de la fonction. Des saillies anormales, résultant d'une insuffisance de réduction, peuvent limiter les mouvements de l'article, très souvent la fonction s'améliore spontanément, surtout chez les jeunes sujets, de par les remaniements secondaires et la croissance du squelette qui émoussent les saillies et les éloignent de l'article.

Tout autre est, dans la majorité des cas, le pronostic d'une fracture articulaire proprement dite — ou d'une fracture juxta-articulaire avec fissure intra-articulaire. La segmentation, la désorientation, la dénivellation des surfaces articulaires entretiennent des phénomènes permanents d'arthrite chronique, d'autant plus graves que l'articulation est plus serrée (libio-tarsienne), que les phénomènes d'adaptation consécutive de ces surfaces articulaires se font moins bien (fractures survenant à un âge avancé) et qu'il s'agit du membre inférieur. Ainsi, certaines fractures de l'astragale ou du calcanéum, sans grand déplacement apparent, créent des infirmités permanentes par les phénomènes d'arthrite chronique qu'elles

engendrent.

Douleur, impotence disparaissent au bout de plusieurs mois ou de plusieurs années, lorsqu'une ankylose fibreuse est survenue qui a supprimé les petits mouvements qui subsistaient encore dans l'article, à telles enseignes que l'ankylose fibreuse doit être considérée là comme un véritable processus de guérison.

Et, alors même que la réparation est satisfaisante, le pronostic peutêtre assombri par la production d'une arthrite sèche, éventualité surtout fréquente chez les gens âgés et les arthritiques, d'une monoarthrite déformante (1), d'une atrophie osseuse calcaire (atro-

(1) L'arthrite traumatiquc de Volkmann est une chose mal définie et dont la pathogénie soulève encore des discussions passionnées. Quel rapport y a-t-il, en clïet, entre le traumatisme et l'arthrite ? , . . .

Faut-il, avecDelbet ( Voy. Bail. Soc. chir., Paris, 16 déc. 1913, p. 1623), incrimmer une infection microbienne cryptogénétique, ou, au contraire, admettre, avec Demoulin, que le traumatisme ne donne pas d'arthrite sèche chez un sujet sain et que, lorsque celle-ci se produit, le traumatisme n'a fait que révéler une lésion

antérieure. . .,, ,

Nous savons cependant que l'irritation de la synoviale, la contusion cl 1 epancnement articulaires sont susceptibles d'altérer le système nerveux et d entraîner, par voie réflexe, des amyotrophies et des ostéotrophies importantes. Nous savons également que, dans une luxation congénitale fruste, larvée, le surmenage articulaire aboutit à des déformations des surfaces articulaires, à de 1 arthrite sèche, a la production d'ostéophytes souvent considérables. 11 nous semble Logique d accorder le même rôle au trauma articulaire et à l'irritation permanente qu entra. ne la déni-

Chiruririe. IV. ,0

phic do Sîideck) plus ou moins étendue, séquelles fréquentes à la suite des fractures articulaires.

Au total, le pronostic d'une fracture articulaire reste donc plus réservé que celui d'une fracture diaphysaire, et la restitutio ad integrum y est l'exception. « C'est un principe reçu en chirurgie, écrivait déjà Moscati en 1751, que les fractures les plus simples qui sont voisines d'une articulation sont plus lâcheuses que quand elles sont au corps de l'os; elles sont souvent suivies d'ankylose. » Cette fréquence de la terminaison par ankylose a, en effet, longtemps influencé le pronostic et dominé la thérapeutique des fractures articulaires. Cependant, comme le fait remarquer Rieffel, « le pronostic a perdu de sa gravité depuis qu'on s'est rendu un compte plus exact des indications thérapeutiques qu'il convient de remplir ».

Les fractures des cartilages diarthrodiaux se réparent par un véritable cal fibreux; la fente est comblée par du tissu conjonctif, mais cette cicatrice reste très souvent au-dessous du niveau du cartilage voisin, formant ainsi une petite dépression linéaire, de couleur différente, qui permet de faire, rétrospectivement, le diagnostic de fracture du cartiiage.

Lorsqu'il s'agit d'un cartilage intra-articulaire, la réparation manque souvent, les deux extrémités se cicatrisent isolément et, si la fracture est double, le fragment cartilagineux tombe dans la cavité articulaire, où il forme corps étranger.

Les fractures apophysaires se réparent habituellement par un cal fibreux en raison de la persistance du déplacement fragmentaire ; l'absence de consolidation n'est pas rare. Il est fréquent de les voir aboutir à la limitation de certains mouvements de l'article, par suite soit de la consolidation du fragment en position anormale, soit de la diminution de l'action des muscles qui s'y inséraient, ou encore engendrer des phénomènes de péri -arthrite chronique qui aboutissent au même résultat.

TRAITEMENT. — « Il est de règle générale que, dans les fractures articulaires, le nombre et la forme des fragments n'ont de valeur qu'autant qu'ils empêchent la réduction de la déformation ou favorisent sa reproduction. C'est la luxation, le déplacement des segments osseux, la rupture des conditions d'équilibre articulaire qui doit être V objectif du praticien (Destot). »

Le traitement d'une fracture articulaire comporte :

1° La réduction des déplacements fragmentaires et des déplacements articulaires concomitants et leur contention;

2° La prophylaxie de l'atrophie musculaire, des raideurs articu-

vellation des surraces articulaires, et l'arthrite sèche ne serait qu'un trouble réflexe trophique, au même litre que l'amyotrophie et l'ostéotrophie.

laires et tendineuses, la conservation de l'intégrité fonctionnelle.

Ce sont là des conditions qui, suivant l'article intéressé, présentent une importance variable. C'est ainsi que, dans une fracture malléolaire, la réduction et la contention passent au premier rang, car une déviation du pied, même légère, en valgus, gêne beaucoup plus la marche qu'une légère limitation des mouvements. Inversement, au coude, une déviation légère en valgus ou varus a moins d'importance qu'une limitation assez marquée des mouvements. Ce sont donc toujours des cas d'espèce qui doivent être étudiés à propos de chaque fracture et nous ne pouvons, ici, que donner les règles générales du traitement.

Partant de ce principe que, dans une fracture articulaire, il est impossible de réduire et de contenir les fragments, Lucas-Championnière délaisse complètement les manœuvres de réduction et de contention et le souci de la restauration morphologique pour celui de la restauration fonctionnelle ; il cherche à obtenir une adaptation fonctionnelle des surfaces articulaires en les modelant par le massage et la mobilisation précoces.

Si les fractures articulaires représentent le terrain de choix pour l'application de la méthode de Lucas-Championnière, c'est précisément chez elles que la restauration fonctionnelle est surtout fonction de la restauration morphologique.

Dans les fractures des épiphyses, une coaptation exacte et un cal interfragmentaire non exubérant sont nécessaires pour le fonctionnement intégral de la jointure (Tuf fier). « Escompter qu'une fracture non réduite s'adaptera d'elle-même aux fonctions normales du membre intéressé » est un principe qui expose à de grosses désillusions et à de mauvais résultats. Les exemples sont nombreux de réductions insuffisantes créant des infirmités par la limitation des mouvements articulaires qu'elles entraînent, par les douleurs et l'arthrite chronique qu'elles entretiennent.

« Il faut être bien persuadé, écrit Berger, que ce que Ton a laissé perdre des fonctions par une immobilisation nécessaire pour obtenir une consolidation irréprochable peut presque toujours être regagné par le traitement consécutif; ce que l'on a perdu comme forme ou comme fonction par le défaut de réduction et de contention en laissant les déplacements osseux persister ou se reproduire, est et demeure irrémédiablement perdu. »

En outre, une mobilisation trop précoce maintient ou même accroît l'irritation articulaire, favorise les exsudations, augmente les douleurs, la contracture et l'arthrite, alors que l'immobilisation les atténue. Nombreux sont les malades qui, à la suite d'une fracture articulaire, massés et mobilisés à outrance, accusaient des douleurs permanentes intolérables, supprimant le sommeil, et chez lesquels

une immobilisationdequelquesjoursaamené la guérison de l'arthrite qu'entretenait une mobilisation intempestive.

Massage et mobilisation ne sont d'ailleurs pas sans avoir des dangers, particulièrement chez les jeunes sujets. En augmentant l'irritation du périoste décollé, dans les fractures juxta-articulaires, ils favorisent l'exubérance du cal et surtout la production d'ossifications périostiques qui aboutissent rapidement à l'ankvlose périphérique de l'article ou, tout au moins, à des raideurs que l'immobilisation prévient ou guérit.

La rédaction est donc capilale. Elle sera recherchée, autant que possible, en s'aidant de l'anesthésie générale et de la radiographie. Il peut être avantageux d'évacuer lépanchement sanguin intra-articulaire par ponction, lorsqu'il est très abondant et lorsqu'il s'agit du genou. Les douleurs se trouvent ainsi diminuées, la réduction devient plus facile et l'amyotrophie réflexe est en partie prévenue. La gouttière plâtrée, appliquée immédiatement après réduction et changée au fur et à mesure de la diminution de volume du membre, sera le meilleur appareil de contention et facilitera au maximum la résorption des épanchements in Ira et péri-articulaires.

La hantise de l'ankylose avait conduit les anciens chirurgiens à adopter, pour l'immobilisation de chaque article, la position d'utilisation maxima du membre après ankylose : flexion à angle droit pour le coude, extension pour le genou, etc. A l'heure actuelle, le choix de la position rV immobilisation doit être guidé par la recherche de la position de rédaction et de stabilité maxima du fragment déplacé ; c'est ainsi qu'on immobilisera le coude à angle aigu pour une fracture supra-condylienne, le genou à angle droit pour un décollement supérieur épiphysaire du tibia, etc.

La durée de l'immobilisation sera variable, suivant le plus ou moins de tendance de la fracture au déplacement. On se souviendra qu'elle ne doit pas être prolongée trop longtemps. Elle est peut-être, personnellement, moins responsable qu'on ne l'a dit des raideurs articulaires et des ankyloses consécutives aux fractures ; la limitation des mouvements d'une articulation est bien plus souvent le fait d'une consolidation vicieuse, d'une configuration anormale de l'épiphyse, que d'adhérences articulaires. Il est néanmoins incontestable que, trop prolongée, surtout pour des articulations qui ont été le siège d'épanchement et d'arthrite, elle favorise la production des adhérences synoviales et des rétractions fibreuses péri-articulaires. Elle a, par contre, des avantages incontestables, en permettant la résorption des épanchements sanguins, la résolution de l'arthrite traumatique, la disparition des douleurs. On la limitera au temps strictement nécessaire pour que des adhérences commencent à s'établir entre les fragments et s'opposent au retour du déplacement (de douze à quinze ou vingt jours). A partir de ce moment, l'appareil

sera rendu amovible, enlevé tous les jours pour permettre le massage et une mobilisation prudente de l'article, puis replacé. La mobilisation sera à"abord passive, puis très rapidement active; l'apparition de la douleur marque l'amplitude à donner aux mouvements.

La consolidation obtenue, ce traitement mécanothérapique sera continué plus ou moins longtemps, associé à l'aérothermothérapie, qui trouve là une de ses principales applications.

Les fractures articulaires et juxla-articulaires bénéficient largement de Y extension continue : au membre inférieur, en particulier, celle-ci représente la mélhode de choix. Comme le fait remarquer Bardenheuer, les cartilages articulaires sont, dans ces fractures, soumis à une pression supérieure à leur pression physiologique, et la résorption du sang se trouve entravée par l'irritation articulaire qu'elle engendre. L'extension continue, en écartant l'une de l'autre les surfaces articulaires, diminue leur pression réciproque et, par suite, l'irritation inflammatoire qui conduit à la soudure des deux surfaces se trouve enrayée. Enfin, muscles, tendons, ligaments et capsule provoquent parleur tension une pression concentrique sur le contenu de l'articulation et facilitent sa résorption.

Fit;-. 100. — Plan oblique à inclinaison double.

Un certain nombre de chirurgiens, parmi lesquels Vallas, Destot, Villar, Charrier et Couraud (1), etc., préconisent, pour le traitement de certaines fractures juxta-arliculaires du membre inférieur (fractures supra-condyliennes du fémur et condyliennes du tibia par exemple), l'emploi du double plan incliné, renouvelé de Malgaigne, de Mayor et de Dupuytren (fig. 100). L'articulation intéressée se trouve en demi-flexion, c'est à-dire dan^ une position correspondant à la capacité maxima de l'article et dans laquelle les actions musculaires sur les extrémités osseuses s'équilibrent et s'annulent. Le poids du membre établit une extension continue; en outre, l'appareil permet d'obtenir des variations quotidiennes de l'angle

(1) Charrier et Couraud, Gaz. hehd. des sciences méd., Bordeaux, 1910, n^ 23. et Guttierez, Thèse de Bordeaux, 1910.

d'immobilisation et de s'opposer à l'enraidissement dans une attitude (ixe.

En résumé, dans les fractures articulaires avec déplacement, la formule thérapeutique générale nous paraît être la suivante : réduire avec le plus grand soin, vérifier la réduction par la radiographie, maintenir cette réduction en immobilisant dans un appareil plâtré pendant quelque temps, réduire l'immobilisation au minimum, de huit à dix ou quinze jours en moyenne, puis commencer le massage des muscles et la mobilisation prudente de l'article. Si les difficultés de la réduction sont telles qu'il soit impossible d'éviter un résultat médiocre, il faut du moins diriger le traitement de façon à sauvegarder le mouvement le plus utile.

Par contre, il est toute une catégorie de fractures articulaires dans lesquelles le massage et la mobilisation précoces reprennent leurs droits et constituent à eux seuls tout le traitement. Ce sont les fractures sans déplacement ou avec déplacement minime ne compromettant ni la forme ni la fonction du membre, certaines fractures juxta-articulaires avec pénétration, particulièrement chez les vieillards, chez lesquels la raideur articulaire et l'atrophie musculaire sont surtout à redouter; les réductions parles méthodes ordinaires et l'immobilisation s'y montrent souvent insuffisantes et « au résultat fâcheux d'une consolidation défectueuse ajoutent les méfaits d'une immobilisation prolongée ».

Traitement opératoire. — Il faut savoir cependant que, exception faite pour les enfants, les fractures juxta-articulaires et articulaires sont celles dont le traitement par les procédés ordinaires donne le moins de satisfaction. Aussi, les échecs du traitement ordinaire ont-ils incité à chercher d'autres méthodes plus efficaces de réduction et de contention. Déjà, en 1892, Pfeil Schneider préconisait la réduction sanglante et la suture osseuse pour les fractures fermées au voisinage d'une articulation. Tuffïer, Kônig, Kocher, Walther, Lane, Lambotte, Font suivi dans cette voie, et à l'heure actuelle la non réduction des déplacements fragmentaires par les procédés ordinaires dans une fracture articulaire est acceptée, par tous les chirurgiens, comme une indication de l'intervention sanglante.

L'intervention varie avec les cas : ablation du fragment osseux libre dans la cavité articulaire (épitrochlée), ou encore adhérent mais basculé (condyle humerai externe), réposition des fragments suivie d'ostéosynthèsepar vissage direct ou enchevillement, etc. Là encore, le massage et la mobilisation précoces sont des adjuvants précieux du traitement.

Dans les fractures apophysaires, le massage et la mobilisation précoces trouvent aussi leur indication, car prétendre coapler les fragments est souvent une utopie. Exceptionnellement, la fixation

DECOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES EPIPHYSES. 247

par voie sanglante (vissage, enclouage ou salure fibreuse parostale) du fragment détaché sera de mise, lorsque la désinscrtiond'un tendon, par exemple, amène un trouble fonctionnel notable (arrachement de la tubérosité antérieure du tibia).

Dans les fractures anciennes consolidées vicieusement avec déformation persistante, limitation des mouvements ou ankylose en mauvaise position (1), diverses opérations correctrices seront de mise. L'ostéotomie, l'abrasion d'une saillie fragmentaire, la résection articulaire suivie d'interposition musculaire ou fibreuse pour le membre supérieur, avec recherche d'une ankylose en rectitude pour le membre inférieur, pourront atténuer partiellement l'infirmité.