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igemann

1er métacarpien..

FRACTURES DES MÉTACARPIENS. 337

ÉTIOLOGIE. — Des causes directes et indirectes s'observent à l'origine de ces fractures.

Les fractures par cause directe succèdent à des heurts violents, des coups portés sur le dos de la main [coups de marteau, de bâton, retour de manivelle d'automobile (Petit) |, à l'écrasement de la main entre deux corps résistants. Très souvent, elles intéressent simultanément plusieurs métacarpiens.

Les fractures par cause indirecte, qui avaient été niées par Royer, sont tout aussi fréquentes, sinon plus, que les fractures par cause directe.

Le mécanisme en est variable :

Ou bien, c'est par redressement de sa courbure normale — mécanisme comparable à celui de la fracture de côte dite en dedans, par pression sur sa face externe — que le métacarpien se brise; la fracture succède alors à une chute sur le talon antérieur de la main ou sur la face palmaire des doigts qui se trouvent violemment portés en hyperextension. Dupuytren a observé une fracture d'un métacarpien à la suite de l'hyperextension des doigts chez un sujet qui luttait contre un autre, les doigts entre-croisés, paume contre paume, les têtes métacarpiennes buttant contre celles de la main

adverse.

Ou bien c'est par exagération de sa courbure que te métacarpien se brise, c'est le cas des fractures consécutives à une chute sur l'ex- I rémité du poing, sur le dos de la main, à un coup de poing; les boxeurs fournissent un nombre appréciable de fractures des métacarpiens.

Chirurgie. IV.

Fjgt 142. Fracture simultanée du col des quatre der niers métacarpiens (fracture par coup de feu) avec déplacement considérable du fragment distal (Collect. personnelle).

m* J. TANTON. — FRACTURES.

Ou bien la fracture se fait par torsion. Elle succède, soit à la torsion directe d'un doigt (1), soit à une chute sur les doigts étendus avec torsion de la main, soit encore à une traction violente sur les doigts avec torsion de la main.

Ces fractures par torsion sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croyait; Schlatter, von Saar les ont plusieurs fois observées au nombre des accidents du bobsleigh. Elles intéressent surtout la moitié cubitale de la main, en particulier les troisième et quatrième métacarpiens, plus longs et plus exposés aux traumalismes indirects (2).

Il est enfin des fractures de cause mixte, pour lesquelles s'associent une cause indirecte — chute sur la paume de la main, par exemple, — et une cause directe — choc d'un objet lourd sur la face dorsale des métacarpiens.

On a décrit des fractures par arrachement. Les fractures des apophyses styloïdes des deuxième et troisième métacarpiens, étudiées par Jacob, Botte, Duroux, celles de la projection cubitale du cinquième, sont dues à l'arrachement de ces processus dans un mouvement de flexion forcée, par les tendons des deux radiaux externes et du cubital postérieur qui s'insèrent à leur niveau. Il s'y ajoute une insuffisance de soudure du noyau épiphysaire qui les constitue, noyau épiphysaire qui ne serait d'ailleurs, pour cei tains auteurs, qu'un noyau osseux carpien surnuméraire ordinairement soudé de bonne heure au métacarpien correspondant, mais qui peut rester indépendant (Duroux). Il s'agit alors de véritables disjonctions épiphysaires.

Le premier métacarpien, en raison de sa situation anatomique et de sa grande mobilité, échappe assez facilement aux traumalismes directs; les fractures indirectes, par contre, s'y montrent plus fréquentes; en outre, à son niveau, s'observent avec une certaine élection deux variétés de fractures, l'une siégeant à sa base : la fracture de Bennett, l'autre à son extrémité inférieure : la fracture des boxeurs ou fracture de Lenoir, cette dernière à peu près constante chez les professionnels du pugilat.

Les traumatismes directs intéressent fréquemment les deuxième et cinquième métacarpiens découverts par un de leurs bords, et le cinquième encore plus fréquemment que le deuxième, en raison de la fréquence des chocs portant sur le bord cubital de la main; ainsi s'explique la fréquence de ses fractures chez les boxeurs et les cavaliers. Le quatrième métacarpien serait également assez

(1) Shermann, cité par Russ, a rapporté une observation de fracture spiroïde du quatrième métacarpien chez une infirmière qui eut le doigt tordu par un aliéné de l'asile où elle était employée.

(2) Schlatter trouve 11 fractures spiroïdes sur 20 fractures du troisième métacarpien et 7 sur 20 fractures du quatrième métacarpien (Voy. également sur ce point von Saar, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXXIII, 1911).

FRACTURES DES METACARPIENS.

souvent fracturé par cause directe à la suite de chocs portant sur le bord cubital de la main; car, grâce à sa mobilité antéro-poslérieure relative, le cinquième métacarpien peut se dérober devant la violence, c'est alors le quatrième qui se fracture.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Les fractures incomplètes —

fissures longitudinales ou transversales, infractions — sont l'exception. Elles s'observent, les premières sur la diaphyse, les secondes sur le col de l'os (fig. 143) et intéressent surtout les quatrième et

Fig. 143. — Infraction du col du cinquième métacarpien (Broca).

Fig. 144. — Décollement épiphysaire du cinquième métacarpien avec bascule de l'épiphyse en bas et en avant (Broca).

Fig. 145. — Fracture complète du col du cinquième métacarpien avec pénétration (Coll. personnelle).

cinquième métacarpiens. Bœrneraobservé, à la suite d'un choc direct sur la tête du troisième métacarpien, une fissure longitudinale qui occupait toute la longueur de cet os. Speese a constaté la même lésion à la suite d'un coup de marteau appliqué sur la face dorsale d'un métacarpien.

Les fractures complètes sont la règle ; elles peuvent intéresser la tète, le col, la base ou la diaphyse du métacarpien, parfois simultanément la diaphyse et la base ou le col du même métacarpien ; la fracture est alors double. Les fractures triples sont exceptionnelles.

1° Fractures de la tête. — Elles sont très rares, la fragilité du

3'iO •/. TANTON. FRACTURES.

col localisant la (raclure plutôt à son niveau. Elles résultent, le plus souvent, d'une violence directe, choc ou chute sur le poing ferme.

A côté d'elles, on peut observer, particulièrement chez des enfants qui se battent à coups de poing, des disjonctions épiphysaires Iraumatiques. Polanden avait recueilli 6 observations, elles sont devenues plus nombreuses depuis la radiographie. Ces disjonctions sont possibles sur les quatre derniers métacarpiens, dont le point d'ossilicalion complémentaire occupe l'extrémité inférieure de l'os, impossibles sur le premier, dont le point d'ossification complémentaire est situé, comme pour les phalanges, à l'extrémité proximale de l'os. Elles intéressent particulièrement le cinquième métacarpien: le petit fragment est ordinairement refoulé vers Taxe de la main (fig. 144).

2° Fractures du col. — Elles sont fréquentes — car le col représente un lieu de moindre résistance — et s'observent particulièrement sur le cinquième métacarpien. Ce sont ordinairement des fractures indirectes par flexion.

Le trait est soit transversal, irrégulier et dentelé, soit oblique dans le sens antéro-postérieur ou latéral. Le déplacement manque habituellement, par suite de la pénétration du fragment diaphysaire dans le tissu spongieux de la tète métacarpienne. L'orientation normale du fragment capital est toutefois modifiée ; il s'incline généralement en dedans ou en dehors et en avant, faisant saillie dans la paume. La pénétration fixe cette déformation (fig. 145).

D'autres fois, le déplacement est complet ; le fragment capital se porte en dedans ou en dehors, dans l'espace interosseux, et eu même temps en avant, et vient faire saillie dans la paume de la main (Voy. fig. 142).

La fracture de V extrémité inférieure du premier métacarpien, bien décrite par Olivier Lenoir (1), est assez spéciale aux boxeurs chez lesquels elle s'observe avec une fréquence très considérable, à la suite d'un coup de poing appliqué latéralement, le poing frappant par son bord radial. La violence qui s'exerce sur l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce refoule la tète métacarpienne en dedans, le col s'infléchit et se brise. Dans d'autres cas, la fracture se fait par arrachement : « La première phalange, violemment portée en avant par le choc et entraînant avec elle le ligament glénoïdien, arrache, par l'intermédiaire des ligamenls métacarpo-sésamoïdiens. l'extrémité inférieure du premier métacarpien » (Lenoir). La fracture s'accompagne habituellement d'arrachements périostiques étendus qui produisent, après consolidation, des jetées osseuses péri-articulaires.

3° Fractures de la diaphyse. — Elles occupent avec élection

(1) Olivier Lenoir, Presse méd., 2" mars 1909.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS. 341

le tiers moyen de la diaphyse ; elles sont exceptionnelles chez l'enfant et à peu près toujours sous-périostées, fréquentes chez 1 adulte et ordinairement complètes.

Le trait est ou bien transversal, un peu irrégulier, dentelé (ng. 14b), ou bien oblique en bas et en avant, rarement en bas et en arrière. Arobliquité antéro-postérieure se combine ordinairement une obliquité latérale en dedans ou en dehors.

Aux fractures obliques se rattachent les fractures dites longitudi-

Fig. 146.

Fracture transversale du corps du quatrième métacarpien avec déplacement latéral et postérieur du fragment distal. A, face ; B, profil (Mouchct; cl. Gastou).

nales qui ne sont, en réalité, que des fractures obliques à très long biseau, intéressant toute la longueur de la diaphyse (i)

(fis*. 147). f . e ,

1 a radiographie a montré que les fractures spiroides sont fréquentes. Schlatter en compte 18 sur 40 fractures métacarpiennes. Elles intéressent souvent plusieurs métacarpiens a la (ois (ng. l «<\ , les lignes de fracture se continuent parfois d'un os à l'os voisin, comme cela s'observe à la jambe.

Déplacement. — 11 manque assez souvent, surtout dans les trac

(1) Voy. LefÈvre, Jnum. méd. de Bordeaux, L910

tures spiroïdes, ou bien se réduit à un simple bâillement du trait de

Lorsqu'il existe, c'est le fragment inférieur, libre, qui se déplace;

le fragment supérieur, maintenu par ses attaches carpiennes et intermétacarpiennes, conserve sa direction normale. Sollicité par les fléchisseurs, physiologiquement plus puissants que les extenseurs, le fragment distal bascule et se place obliquement de haut en bas et d'arrière en avant; son extrémité supérieure fait une saillie plus ou moins marquée sur la

Fig. 147. — Fracture très oblique d'arrière en avant et de haut en bas, dite fracture longitudinale (cas de Lefèvre).

Fig. 148. — Fractures spiroïdes des trois derniers métacarpiens. A, face; B, profil (Collect. personnelle).

face dorsale, son extrémité digitale se porte vers la paume de la main. Les deux fragments font ainsi an angle à sommet postérieur (Voy. fig. 146 et 148).

Le déplacement inverse, c'est-à-dire avec bascule de l'extrémité supérieure du fragment inférieur en avant, au sein des parties molles delà paumeetformation d'un angle ouvert en arrière, est exceptionnel.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS. 343

Le déplacement angulaire se combine très souvent, tout au moins dans les fractures obliques, à un chevauchement léger, atteignant 5 à 10 millimètres; c'est également le fragment inférieur qui chevauche le supérieur en se portant en arrière et au-dessus de lui.

Le déplacement latéral du fragment inférieur, qui se porte dans l'espace interosseux, quelquefois jusqu'au contact du métacarpien voisin, est moins fréquent qu'au métatarse; il s'observe surtout dans les fractures des deuxième et cinquième métacarpiens, moins bien fixés que les métacarpiens moyens.

Les fractures comminulives, multi-esquilleuses, sont fréquentes à la suite de traumatismes directs violents; la communication du foyer de fracture avec l'extérieur s'associe 1res souvent àlacomminution (1).

4° Fractures de la base. — Nous il1 envisageons ici que les fractures de la base des quatre derniers métacarpiens; celles du premier méritent une étude spéciale en raison de la fréquence et de l'importance d'un de leurs types : la fracture de Bennett.

Elles comprennent des fractures totales et des fractures partielles.

Les fractures totales siègent à

Fig, 149. — Fracture en Y de la base du deuxième métacarpien (Collect. personnelle).

l'union de la base et du corps du métacarpien; ce sont des fractures juxta-articulaires. Le trait est transversal ou oblique. Le déplacement est minime, les surfaces de fracture étanl ordinairement engrenées et les fragments maintenus par leurs connexions fibreuses ; parfois même, la diaphyse pénètre dans l'épiphyse plus ou moins éclatée, la fracture est alors en T, en V ou en Y, et par suite articulaire (fig. 149).

Les fractures partielles sont toujours articulaires. Un trait plus ou moins oblique, aboutissant sur l'interligne articulaires, détache une moitié de l'extrémité articulaire d'un métacarpien ; le fragment fixé par ses connexions fibreuses ne subit ordinairement aucun • léplacement (fig. 150).

(1) Foucher, Roux (de Lausanne) onl signalé la coexistence de fractures métacarpiennes et de luxation des métacarpiens voisins, fracture du troisième et luxation di-^ premier et deuxième (Foucher), fracture du deuxième et luxation du M-me (Hou\ i.

/. TAN TON

FRACTUIU>.

A ces fractures partielles se rattachent les fractures des apophyses styloïdes des deuxième et troisième métacarpiens et de la projection cubitale du cinquième.

Ce sont tantôt de véritables fractures : le fragment comprend la styloïde et une petite partie de la base du métacarpien, tantôt, si la

soudure dia-épiphysaire ne s'est pas faite, des disjonctions épiphysaires.

Le déplacement peut manquer; le trait de fracture bâille simplement dans la flexion de É8* la main, en raison de la trac-

^% (lj tion du tendon. Lorsqu'il existe,

le fragment détaché du deuxième métacarpien peut s'insinuer entre le trapézoïde et le grand os; le fragment styloïdien du troisième métacarpien se porte ordinairement à la face dorsale du grand os en basculant plus ou moins jusqu'à présenter en haut sa surface de fracture (fïg. 151) ; le processus cubital du cinquième, attiré en haut et en dedans par le cubital postérieur, s'écarte plus ou moins de la base de la diaphyse.

Fig. lbO. — Fracture partielle oblique de la base du quatrième métacarpien (Collcct. personnelle).

SYMPTOMATOLOGIE. — DIA- GNOSTIC. — 1° Fractures diaphysaires. — Deux cas s'observent, suivant que la fracture s'accompagne ou non de déplacement.

sl. Fractures sans déplacement. — Le gonflement, presque exclusivement dorsal, est très rapide et considérable ; il ne dépasse pas l'articulation métacarpo-phalangienne en avant, mais peut envahir le poignet en arrière.

L'ecchymose apparaît au bout de quarante-huit heures, à la face dorsale de la main.

L1 impotence fonctionnelle est minime, les blessés peuvent continuer à se servir de leur main, à écrire; le doigt correspondant au

Fig. 151. — Fracture de la styloïde de la base du troisième métacarpien avec déplacement dorsal du fragment (d'après Jacob).

FRACTURES DES MÉTACARPIENS. 345

métacarpien lésé est ordinairement demi-fléchi, l'extension est douloureuse mais possible, la flexion impossible ou très incomplète Le véritable symptôme est l'existence dune douleur a la pression, fixe, exquise et très localisée, sur la face dorsale du métacarpien douleur "éveillée, comme l'a montré Vernenil, par le refoulement d avant en arrière, dans l'axe du métacarpien supposé fracturé, du doigt correspondant la main étant maintenue horizontale.

La radiographie dorso-palmaire peut être négative immédiatement après l'accident; il faut alors, pour déceler la fracture employer des rayons obliques. Au bout de quatre semaines, d'ailleurs, le chche révèle l'existence d'un cal, confirmant la fracture primitive.

b Fractures avec déplacement. - - Trois nouveaux symptômes ««paraissent :1a déformation, la mobilité anormale et la crépitation. La déformation angulaire, constituée uniquement par la bascu e du fragment inférieur, est souvent considérable ; le sommet de 1 angle est «aillant sur le dos de la main ; à la face palmaire, la tête du métacarpien fait également une saillie plus ou moins accentuée. On peut faire disparaître la saillie dorsale par traction du doigt et pression sur le sommet de l'angle, la déformation se reproduit dès que cessent les manœuvres de réduction. Le doigt correspondant est raccourci: le raccourcissement est encore plus net lorsqu'on examine le poing fermé la courbe des tètes métacarpiennes se trouve modifiée.

La mobilité anormale est ordinairement facile à percevoir. En imprimant an fragment inférieur, dont l'extrémité phalangienne est saisie entre deux doigts, des mouvements dans e sens antéropostérieur on exagère ou diminue la saillie angulaire dorsale, en même temps que l'on met en évidence la crépitation osseuse Celle-ci est encore plus facilement obtenue en imprimant au doigt correspondant des mouvements de rotation (Richet).

2» Fractures du col. - Les fractures avec engrenement ou ninitration des fragments sont ordinairement confondues avec des entorses ou des contusions; il n'y a ni mobilité anormale, ni crépitation ; c'est la radiographie qui permet le diagnostic.

Dans les fractures sans pénétration, le fragment inférieur, très court, fait saillie dans la paume de la main où il est assez facilement perceptible à la palpation ; une dépression dorsale correspond a cette saillie palmaire. La crépitation est ordinairement facile a percevoir. L,. siège de la mobilité anormale et de la douleur permet de pre-

.•Uer le niveau de la fracture.

Le déplacement palmaire du fragment inférieur et de la phalange, cl la saillie dorsale de l'extrémité inférieure du fragment supérieur peuvent simuler une luxation; la crépitation et la conservation de In mobilité articulaire l'ont le diagnostic (I).

(l)Oberst a signalé, comme cause d'erreur dans le diagnostic des fractures juxla-

3iG ./. TANTON. — FRACTURES.

3° Fractures <Ie la base. — Elles ont peu de symptômes en dehors de la douleur localisée, du gonflement du poignet et de l'ecchymose. La mobilité anormale et la crépitation manquent habituellement en raison de l'engrènement des fragments.

Lorsque la fracture intéresse la base des quatre métacarpiensimultanément, le déplacement peut simuler une luxation carpométacarpienne; le siège de la saillie au-dessous de l'interligne carpo-métacarpien repéré par celui du pouce, la crépitation osseuse, parlent en faveur de la fracture.

La fracture de la styloïde du deuxième métacarpien s'accompagne des signes d'une entorse violente. La douleur localisée est le seul symptôme net, la radiographie est nécessaire pour le diagnostic.

La fracture de la styloïde du troisième métacarpien, sans déplacement, ne se traduit que par une douleur à la pression et dans les mouvements de flexion-adduction du poignet; lorsque le fragment s'est énucléé, on le sent, sur la face dorsale du grand os, sous lorme d'une petite tumeur osseuse mobile sous la peau et remontant légèrement par la contraction du premier radial externe. L'absence de douleur dans les mouvements de flexion et d'extension du poignet fera écarter le diagnostic de fracture du grand os.

La fracture du processus cubital du cinquième métacarpien s'accompagne d'un élargissement de la base de ce métacarpien, quelquefois de crépitation osseuse. Duroux a attiré l'attention sur l'existence d'une douleur névralgique très caractéristique qui accompagne cette fracture, douleur qui s'irradie dans le cinquième doigt, remonte plus ou moins sur Lavant-bras et tient au rapport immédiat qui existe entre l'apophyse de la base du cinquième métacarpien et la branche cutanée dorsale du nerf cubital ou le rameau collatéral dorsal interne du cinquième doigt.

PRONOSTIC. — La consolidation d'une fracture métacarpienne se fait en vingt à trente jours. Le cal présente ordinairement une virole périostique volumineuse qui rétrocède peu à peu (fig. 152).

Les pseudarthroses sont cependant relativement fréquentes, surtout lorsqu'il y a déplacement latéral; elles sont généralement incompatibles avec un bon résultat fonctionnel, tout au moins pour les quatre premiers métacarpiens.

Un cal volumineux palmaire peut entraîner la persistance de phénomènes douloureux et gêner l'exercice de certaines professions manuelles.

L'atrophie musculaire est fréquente. La fracture peut s'accom-

épiphysaircs, en particulier de celles du cinquième métacarpien, chez l'enfant, la présence d'os sésamoïdes anormaux au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne des quatrième et cinquième doigts, ressemblant à s'y méprendre à un fragment arraché.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS.

pagner de raideurs de l'articulation métacarpo-phalangienne ou même de tout le doigt. L'évaluation de l'incapacité de travail est alors celle, que nous avons indiquée pour les fractures des phalanges. L'ankylose de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce entraine une incapacité de travail que l'on peut évaluer de 10 à 15 p. 100.

TRAITEMENT. — Dans les fractures sans déplacement, il consistera en compression ouatée, massage et mobilisation précoce des articulations voisines.

Le déplacement angulaire sera réduit en combinant une pression directe sur la saillie dorsale, le refoulementdela tête métacarpienne saillante en avant, et une traction sur le doigt. La réduction obtenue, s'il s'agit de doigts chefs de lile, on immobilisera dans une gouttière plâtrée légère embrassant le bord libre de la main ; pour les métacarpiens, moyens, la contention sera réalisée au moven de deux petites attelles en bois ou en carton renforcées de deux tampons d'ouate destinés, l'un à appuyer sur la saillie angulaire, l'autre à refouler en arrière la tête métacarpienne.

Le déplacement latéral est difficile à corriger. Beck interpose des drains de caoutchouc dans les espaces interosseux pour refouler les fragments.

En pratique, dès que le déplacement est complexe, c'est à Yextension continue que l'on devra recourir. L'appareil improvisé que nous avons

décrit pour le traitement des fractures des doigts est également de mise ici (Voy. fi g. 141, p. 335).

V intervention sanglante ne sera qu'exceptionnellement indiquée et seulement dans les cas où l'extension continue se sera montrée insuffisante à corriger un déplacement antérieur, palmaire, considérable; le cerclage sera le procédé de choix à appliquer aux fractures obliques.

Dans les fractures de la base du troisième métacarpien avec déplacement dorsal du fragment, l'ablation de ce dernier est souvent nécessaire; le tendon sera suturé aux tissus fibro-périosliques.

Les fractures du slgle du cinquième métacarpien réclament une

Fig\ 152. — Fracture transversale du cinquième métacarpien, consolidée; cal périostujue exubérant (Collect. person-

3is ./. TANTON. ■■ FRACTURES.

réduction parfaite en raison de la névralgie cubitale qui les accompagne.

Enfin, les fractures vicieusement consolidées avec déformation persistante et troubles fonctionnels du doigt correspondant peuvent être justiciables d'une ostéotomie suivie de réduction avec ou sans ostéo-synthèse.

De toutes les fractures de cet os, ce sont les plus nombreuses. Elles se présentent sous plusieurs types anatomiques :

1° Des fractures extra-articulaires totales ;

2° Des fractures articulaires, partielles, du type Bennett et du type Holando, en Y;

3° Des disjonctions épiphysaires.

La proportion de ces diverses fractures est la suivante : sur 92 fractures du premier métacarpien, Robinson en trouve 5 de l'extrémité inférieure, 59 de la base, extra-articulaires, et 28 du type Bennett, soit 30 p. 100. Quant aux fractures du type Rolando, sur 10 fractures de la base, Rolando en compte 3 en Y. Dreux en rapporte, dans sa thèse, un cas dû à Baudet. Les disjonctions épiphysaires sont exceptionnelles.

1® Fractures extra-articulaires. — Nous serons très bref à leur sujet. Le trait est transversal ou oblique en bas et en avant ; une fissure diaphysaire détache parfois un troisième fragment de la partie externe de la diaphyse ; la fracture est alors en Y.

Les fragments sont ordinairement engrenés par leurs dentelures: néanmoins, le fragment diaphysaire glisse légèrement sur la surface du fragment proximal et se porte en haut, en arrière et en dehors ' fig. 153). La pénétration est fréquente, toujours plus marquée du coté palmaire; les deux fragments font un angle obtus ouvert en avant (fig. 154), le métacarpien se trouve légèrement raccourci.

2° Fractures articulaires (1). — Des deux types, le plus important est la fracture de Bennett (2).

(l)Voy. Beatson, British med. Journ., mai J900. — Delapchikr, Thèse de Paris. 1900. — Dorny. Thèse de Paris, 1007. — Dreux, Thèse de Paris, 1008. — Duroux, Lyon méd., 15 oct. 1905. — Esprit, Arch. mêd. et pharm. milit., 1010. — Gilbert, Thèse de Montpellier, 1012. — Grasiiey, Beitr. z. kl in. Chir., Bd. LXX. — Graveune, Bull. med. chir. accid. trav., 1908, p. 100. — Mauclaire et Jacoi let, Arch. yen. cliir., 1000. — Miles et Strutiiers, Edimb. med. Journ., avril 100 i. — Pearce Com:s, Annals of Surgery, sept. 1012, p. 450. — Pritciiaui», lirit. med. Journ., juin 1900. — Robinson, Boston med. a. Surg. Journ., 27 fèvr. 1008.

(2) Grashey, sur 12 cas de lésions traumatiques de l'articulation métacarpophalanfiienne, trouve 5 fractures de Bennett, 1 luxation trapézo-métaearpienne. i fractures de la base du premier métacarpien, 2 fractures avec luxation du premier métacarpien et fracture du trapèze.

FRACTURES DES METACARPIENS.

a)Fracture de Bennett. — (/est en 1882 que Bennelt (de Dublin) décrivit la fracture qui porte aujourd'hui son nom, c'est-à-dire la fracture de la projection articulaire palmaire de l'extrémité supérieure du premier métacarpien avec subluxation dorsale de cet os. Les travaux ultérieurs de Beatson, Pritchard, Miles et Struthers (î), Robinson, Grashey, (iraveline, Mauclaire et Jacoulet, Duroux, les Ihèses de Dorny, Dreux, Gilbert, Delapchier, ont précisé nos connaissances à son sujet.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Le trait de fracture, vertical ou

Fig. 153. — Fracture transversale extra-articulaire de la base du premier métacarpien sans pénétration (Collect. personnelle).

Fig. 154. — Fracture oblique extraarticulaire de la base du premier métacarpien avec engrènemenl des fragments et pénétration (Collect.

personnelle).

oblique en bas et en avant, part du milieu de la facette articulaire trapézienne du métacarpien et aboutit, sur la face antérieure de l'os, soit immédiatement au-dessus de la base, soit sur la diaphyse, à un niveau variable suivant l'obliquité du trait (fig. 155). Dans un cas observé par Miles et Struthers, le trait descendait jusqu'au tiers inférieur du métacarpien. Le plus souvent, le fragment détaché esl minime; il représente le processus articulaire de l'os, la fracture est partielle, apophysàire.

il) Miles et Struthers en mit apporté 15 cas nouveaux.

Fig

D'après Miles et Struthers, Ilobinson, le fragment détaché est d'autant plus petit que lo j)Ouce se trouvait en abduction plus marquée lors de la chute, car, dans cette situation, une plus petite partie de l'apophyse porte sur le trapèze; il est plus considérable lorsque la chute s'est faite sur le pouce en adduction et ilexion.

Le déplacement est constant et intéresse toujours le métacarpien lui-même. Exceptionnellement, le fragment apophysaire se trouve attiré en avant dans l'éminence thénar.

Le métacarpien se porte en arrière et en haut, en subluxation par rapport au trapèze au-dessus duquel il fait une saillie plus ou moins marquée. Subluxation et fracture sont des phénomènes connexes.

Son déplacement est limité par l'étendue de la déchirure capsulo- ligamenteuse. Celle-ci

155. — A, apophyse articulaire ; a, b, c,d, direction des différentes variétés de traits dans la

fracture de Ben- étant ordinairement incomplète, il n'y a que nett (d'après Miles subluxation; elle peut toutefois être complète le métacarpien se luxe alors en totalité et

remonte plus ou moins sur le carpe (Fig. 156). Dans un cas de Demarquay, la base du métacarpien arrivait presque au contact de la styloïde radiale.

Il est des déplacements exceptionnels. Demarquay a vu le métacarpien se porter en dedans et en arrière, de telle façon qu'il reposait sur l'articulation du trapèze et du trapézoïde. Destot a observé une luxation directe en dehors.

b) Fracture en Y ou fracture de Rolande- (1). — Au trait qui constitue la fracture de Bennett, s'en ajoute un second, transversal ou oblique en haut, en arrière et en dehors, qui détache la base articulaire du fragment diaphysaire.

La fracture est à trois fragments : deux supérieurs — l'un interne, l'autre externe — représentant la base articu-

(1) Voy. Silvio Rolaivdo, 23 avril 1910.

Presse méd.

Fig-. 156. — Fracture de Bennett type, luxation dorsale complète du métacarpien (Mouchet; cl. Gastou).

FRACTURES DES MÉTACARPIENS.

lairc du métacarpien, un inférieur, formé par la diaphyse (fig. 157). Tantôt le déplacement est identique à celui de la fracture de Ronnett, tantôt le fragment articulaire supéro-interne conserve ses rapports avec le trapèze et c'est le fragment inférieur diaphysaire qui, glissant sur lui, vient faire saillie en arrière et en dehors comme dans une fracture juxta-articulaire.

3°Disjonctionsépiphysaires. — Le premier métacarpien est, en réalité, une phalange; son épiphyse supérieure se soude seulement vers la vingtième année. Ses disjonctions sont rares; Poland en cite trois cas, dus à Clément Lucas, Sturrock et Hutchinson. Pearce Cônes en a rapporté un autre tout récemment, observé chez un enfant de quatorze ans, à la suite d'une chute sur l'extrémité du pouce. Le déplacement est complet ou incomplet ; la diaphyse se déplace le plus souvent en arrière et fait avec l'épiphyse un angle ouvert en avant.

ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME. — La fracture est toujours de cause indirecte.

Elle peut être consécutive à une chute sur l'éminence thénar; d'autres fois elle succède à un coup ou à une chute sur l'extrémité unguéale du pouce étendu, plus souvent à un choc ou à une chute atteignant, soit l'extrémité inférieure de la première phalange, la deuxième étant fléchie, soit l'extrémité inférieure du premier métacarpien. L'étiologie la plus fréquente est un coup donné de bas en haut ou latéralement avec le côté radial du poing. Elle est toutefois moins fréquente chez les boxeurs qu'on ne le dit; la lésion que l'on observe chez eux est plutôt la fracture par inflexion de la tête du premier métacarpien ou « fracture de Lenoir » (Voy. p. 340).

Quant au mécanisme de la fracture, il consiste, pour les uns(Dorny, Graveline, etc.), dans Yarrachement par l'intermédiaire du ligament, pour d'autres, dans Y éclatement par transmission directe du choc (l)uroux, Mauclaire et Jacoulet).

Dans une chute sur l'extrémité du pouce étendu, celui-ci se met en hyperextension et hyperabduction ; le ligament antérieur de l'articulation, très fortement tendu, ou bien cède, et le métacarpien se luxe, ou bien arrache l'apophyse palmaire du premier métacarpien, la fracture est constituée.

En réalité, si ce dernier mécanisme est possible, il est rare. Dans

Fig. 157. — Fracture à trois fragments de la basedu premier Métacarpien (fracture de Rolando ou fracture en Y).

la plupart des cas, la chute se faisant sur l'extrémité de la première phalange ou sur la tête du premier métacarpien, le choc, transmis dans l'axe du métacarpien, porte surtout sur l'apophyse palmaire, puisque celle apophyse est presque seule articulaire, la hase du premier métacarpien débordant normalement, en partie la face dorsale du trapèze. La violence fracture l'apophyse non soutenue par la diaphyse; le fragment est d'autant plus volumineux que l'abduction et la flexion du pouce sont plus marquées. La fracture en Y reconnaît le même mécanisme, mais une violence ordinairement plus considérable.

SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC. —Le diagnostic de la fracture de Bennett est parfois délicat et demande une exploration minutieuse.

Un gonflement considérable et rapide occupe la région articulaire et tout le premier espace interosseux.

La déformation est caractéristique. La base du métacarpien subluxé fait, au-dessus du trapèze, une saillie d'autant plus marquée que la luxation trapézo- métacarpienne est plus complète et soulève les tendons de la tabatière anatomique. La partie supérieure de l'éminence thénar est saillante, alors que le reste de l'émi- ,,. • ., nence est aplati par suite de la subluxation

rig. lo8. — v raclure r. l

deBennett ancienne, du métacarpien (Malgaigne). Cette déformation Consolidation vi - disparait très facilement par pression sur la

cieuse, ostéo-ar - .... .. ,

thrite trapézo- mé- sadhe ou traction sur le pouce, mais se repro-

lacarpienne (Miles duit dès que cessent ces manœuvres. Lorsque

et Struthers). ja iUXation trapézo-métacarpienne est complète.

le métacarpien se trouve alors raccouici de 5

à 15 millimètres (Bourguet).

La palpation révèle une douleur exquise à la base du premier métacarpien et une augmentation du diamètre anléro-postérieur de cette base; la crépitation est quelquefois sentie, lorsque les deux fragments n'ont pas perdu tout contact; c'est surtout pendant les manœuvres de réduction qu'on la perçoit.

L'impotence fonctionnelle est marquée. Le blessé est dans l'impossibilité d'opposer le pouce au cinquième doigt; il peut encore, quoique faiblement, opposer le pouce à l'index, mais il est dans l'impossibilité d'écrire. Le mouvement d'adduction du pouce est également très réduit.

La fracture de Bennett peut être confondue avec la luxation trapézo-métacarpienne. La crépitation osseuse et surtoutlareproduction immédiate du déplacement après réduction sont en faveur de la

FRACTURES DES MÉTACARPIENS. 353

fracture. La radiographie sera souvent indispensable pour préciser le diagnostic, surtout quand une fracture du trapèze s'associe à la fracture Métacarpienne.

PRONOSTIC. — Le pronostic des fractures exlra-arlicu laines est favorable; la consolidation se fait rapidement, les fonctions restent à peu près intactes, même s'il persiste un peu de déformation.

Par contre, le pronostic de la fraclure de Bennett est réservé.

La consolidation peut manquer, les deux fragments sont réunis l'un à l'autre par des trousseaux fibreux. Elle est très fréquemment vicieuse (fig. 158); le fragment palmaire se soude à la diaphyse, la subluxation dorsale du métacarpien est alors permanente.

Des douleurs persistantes, une impotence prolongée de la main, nue diminution sensible de la valeur fonctionnelle du pouce, une limitation permanente des mouvements d'adduction, d'abduction et d'opposition du pouce sont des séquelles fréquentes et sérieuses.

A un degré plus accentué, l'arthrite aboutit à des déformations osseuses importantes, à une modification de l'orientation de la surface articulaire, parfois à l'ankylose. Celle-ci entraîne une incapacité de travail de 15 à 16 p. 100 à gauche, de 20 p. 100 à droite.

TRAITEMENT. — On réduit facilement la subluxation du métacarpien par traction sur le pouce et pression sur la saillie dorsale. La contention est difficile; on la réalisera au moyen d'une petite gouttière plâtrée embrassant le poignet, l'éminence thénar et le pouce et maintenant ce dernier en extension et abduction extrême. Pendant que le plâtre sèche, on le déprime, avec le pouce et l'index, sur les faces dorsale et palmaire du foyer de fracture, de façon à bien maintenir les fragments au contact, pendant qu'un aide exerce une traction sur le pouce et le maintient en hyperabduction.

L'immobilisation sera maintenue de quinze à vingt jours, puis le massage et la mobilisation commencés.

Si la déformation se reproduit sous le plâtre, l'extension continue est indiquée. Une planchette fixée sous l' avant-bras s'arrête à la lête des quatre derniers métacarpiens, pour laisser libres les mouvements des doigts, et déborde au contraire le pouce en avant. Une anse de leucoplaste embrassant le pouce reçoit l'extrémité proximale d'un tube de caoutchouc dont l'extrémité distale est attachée à un clou fixé à l'extrémité de la planchette. C'est l'appareil de fortune que nous avons indiqué pour les fractures des phalanges et des métacarpiens (voy. fig. 141, p. 335). Après quinze à vingt jours d'extension, on commencera le massage et la mobilisation.

Chirurgie. IV.

FHACTURES DES OS SÉSAMOÏDES DU POUCE

Ces fractures, analogues à celles des sésamoïdes du gros orteil, ont été observées pour la première fois par Preiser (1). Cet auteur trouva, chez une femme qui présentait, à la suite d'une chute, le tableau clinique d'une luxation du pouce, les deux sésamoïdes fracturés. Morian (2) en a recueilli quelques observations personnelles. D'après les expériences de Preiser, ce n'est pas une fracture par arrachement ; l'abduction forcée du pouce ne produit qu'une luxalion ou une fracture de la première phalange. La fracture des sésamoïdes ne peut survenir que lorsque le pouce et son métacarpien étant en abduction et maintenus dans cette position, un traumatisme atteint directement les sésamoïdes, respectant la phalange et le métacarpe.

Le trait est horizontal ou vertical ; la réunion osseuse manque souvent — c'était le cas chez le malade de Preiser — , le fonctionnement du doigt reste cependant satisfaisant.

Comme pour les sésamoïdes du gros orteil et en raison de la fréquence relative de leur division congénitale, il faut, avant de porter le diagnostic de fracture, radiographier le côté opposé; la bilatéralité de la disposition plaide en faveur d'une bipartition congénitale.

Le massif carpien d'une part, l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras d'autre part, constituent le poignet analomique ; le poignet physiologique se réduit à l'extrémité inférieure du radius d'un côté, au système scapho-lunaire de l'autre.

Les fractures de ces deux parties dominent la pathologie traumatique du poignet ; celles des autres os du carpe et de l'extrémité inférieure du cubitus passent au second rang.

La radiographie a permis de départir, dans le chaos des fractures du poignet, ce qui appartenait au radius et au carpe; elle a montré la fréquence des associations fracturaires intéressant à la fois la glène et le condyle, expliqué l'inégale gravité fonctionnelle de traumatismes en apparence identiques.

A peu près méconnues jusqu'à ces dernières années, les fractures du carpe ont pris une importance extrême; la physiologie et la clinique ont montré que la plupart des os qui constituent ce massif présentaient une personnalité considérable et que leurs fractures aboutissaient à des troubles fonctionnels souvent très graves.

Quant aux fractures de l'extrémité inférieure du radius, il n'en

(1) Pkeiser, Mùnch. med. Woch., juin 1907, n° 36.

(2) Morian, Deutsche Zeit. f. Chir., Bd. Cil, p. 387.

est peut-être pas dont la radiographie ait plus modifié la physionomie, en ei\ faisant connaître les différentes variétés anatomo-pathologiques et en permettant d'en préciser la physiologie pathologique

et le mécanisme.

Les acquisitions récentes, qui sont surtout l'œuvre de l'Ecole lyonnaise et en particulier de Destot et de ses élèves, sont considérables : elles comprennent l'anatomie pathologique, la physiologie normale et pathologique du poignet tout entières. La connaissance de ces dernières est indispensable à l'étude des fractures du poignet ; nous la résumerons, telleque Tontétablieles expériences et les recherches radiographiques de Destot et de ses élèves Briau et Gallois (1).

Radius-

VA

Scmi lunaire '

Scaphoïde

Fig. 159. — Poignet en flexion appuyée (Destot et Gallois).

Physiologie du poignet. — On peut considérer le carpe comme formé de deux parties bien distinctes :

a. Une colonne interne, masse principale, constituée par le semilunaire et le grand os, flanqués, sur leur côté interne, du pyramidal et de l'os crochu;

6. Une colonne externe, constituée par le scaphoïde et le trapèze.

Ces deux colonnes sont articulées l'une avec l'autre par l'articulation du scaphoïde et du grand os. Toutefois, cette articulation présente une assez grande laxité et l'on peut mobiliser facilement et en sens inverse, sur une assez grande amplitude, le lunaire et le scaphoïde sans déterminer aucun arrachement articulaire (Tavernier).

(1) On trouvera l'étude de la physiologie du poignet faite complètement par Destot, Briau et Gallois, dans les thèses de : Gallois, Lyon, 1898; Tavernier, Lyon, 190G; Gallier, Lyon, 1912.

A la colonne interne es! dévolu le fonctionnement de la main ;à Yexlerne, celui du pouce.

Les mouvements de flexion et d'extenuon du poignet se passent à la ibis, et simultanément, dans l'articulation radio-carpienne et dans l'articulation médio-carpienne. Dansla première, ledegré d'amplitude dépasse, dans la seconde, il n'atteint pas tout à fait l'angle droit.

Le centre des mouvements de la colonne interne et de tout le poignet répond, comme Ta montré Destot, à la tète du grand os, véritable condyle qui roule dans la glène inférieure du lunaire.

Dans Inflexion de la main, le lunaire roule sur le radius, se cale contre la lèvre radiale postérieure et oriente en avantsa surface articulaire inférieure (fîg. 159); dansY extension, son mouvement estinverse, il se cale contre la lèvre antérieure radiale (fig. 160 et 161).

Cubitus

Serwi • lunaire

Scaphoide

Semi lunaire

6capHoide.

///// //////////////'/'ffî'//"?''/'

Fig. 160. — Poignet en extension Fig. 161. — Poignet en extension libre, vu de profil. appuyée, vu de profil (Destot).

Le grand os tourne également autour d'un centre correspondant à sa tête. Dans la flexion, il se déplace en avant, en sens inverse du lunaire par conséquent; en arrière dans Yextension (fig. 159). Dans l'extension libre ou appuyée, il se place horizontalement et s'engage sous le radius, de telle façon que le bord postérieur de la glène radiale répond au col du grand os (fig. 160 et 161) (1).

En résumé, faitimportant à retenir, dansles différents mouvements du poignet et pour la colonne interne, les os de la première rangée se déplacent toujours en sens inverse de ceux de la seconde.

Dans la colonne externe, la disposition des os est inverse ; le scaphoïde appartient à la fois aux deux rangées, à la première par son extrémité supérieure, à la seconde par son extrémité inférieure.

Dans la flexion, le scaphoïde accompagne assez bien la colonne interne; il se place horizontalement, son extrémité supérieure suit le

(1) Cette disposition explique la coexistence des fractures du col du grand os et des fractures de la lèvre postérieure du radius.

lunaire, son extrémité inférieure le grand os (fig. 159). Dans Vexlension libre, son extrémité supérieure accompagne assez bien le lunaire, qui s'est calé contre la lèvre radiale antérieure, son extrémité postérieure suit moins bien le grand os, horizontalement placé (fig. 160). Par contre, dans l'extension appuyée (l), tout change. Dans cette position, le scaphoïde prend point d'appui sur le sol par l'intermédiaire de son apophyse palmaire. Or «l'axe de cette apophyse forme avec le grand axe de l'os un angle droit ; aussi lorsque, dans l'extension appuyée de la main, la pression du sol repousse l'apophyse en haut, son ascension, par un mouvement de levier de sonnette, fait basculer le pôle proximal de l'os du côté dorsal » (Tavernier). Le scaphoïde se redresse, se déplace du côté dorsal et son extrémité supérieure vient se bloquer contre la lèvre radiale postérieure (fig. 16*2). Le scaphoïde bloqué, l'extension se continue dans l'articulation médiocarpienne ; le trapèze se place presque perpendiculairement au scaphoïde, sur sa face dorsale.

En somme, dans la position d'extension appuyée de la main, qui est celle des chutes sur la paume :

a. Le scaphoïde est verticalement placé, son extrémité supérieure en bascule dorsale et externe légère, bloquée contre la lèvre radiale postérieure ;

/>. Le semi-lunaire se trouve, au contraire, en avant, sous la lèvre radiale antérieure, portant à faux sur la tête du grand os. Les deux

os sont divergents ; il y a donc une sorte de subluxation scapholunaire divergente, c'est-à-dire « un commencement physiologique de dislocation du carpe (2) » (Gaulier).

Cette bascule dorsale du scaphoïde, et, par suite, la dislocation physiologique du carpe ou subluxation divergente scapho-lunaire

(1) Il faut distinguer l'extension libre et l'extension appuyée : dans cette dernière, qui est celle d'une chute sur la paume de la main, l'apophyse du t-caphoïde prenant point d'appui sur le sol, les mouvements de cet os sont modifiés.

(2) Nous rappelons que le complexus de la « dislocation du carpe », telle que l'a décrite Destot, comprend : 1° une luxation dorsale du grand os (dite souvent luxation palmaire du lunaire); 2° une luxation scapho-lunaire divergente —le scaphoïde basculant en arrière, le lunaire en avant — ; 3° une luxation pyramido-lunaire (le pyramidal reste fixé au grand os) ; 4° une énucléation du semi-lunaire, c'est-à-dire une luxation dans la radio-carpienne ; ce dernier élément est toutefois

ouLingent.

Apophyse palmaire du Scaphoïde-..

Fig. 162. — Schéma destiné à montrer le mécanisme de la bascule du scaphoïde (Tavernier).

qui en est la conséquence, domine la physiologie pathologique du carpe dont elle est la clef.

Dans une chute sur la paume de la main, tout l'effort est transmis par le radius qui, seul, entre directement en contact avec le semilunaire et le scaphoïde, le cubitus, séparé du carpe par le coussinet élastique du ligament triangulaire, étant trop éloigné pour être intéressé (1).

Le scaphoïde, verticalement placé, prend point d'appui sur le sol par l'intermédiaire de son apophyse palmaire, son extrémité supérieure bascule du côté dorsal et se bloque contre la lèvre postérieure de la glène radiale. Pris entre la résistance — le sol — et la puissance, représentée par le poids du corps transmis directement par le radius, le scaphoïde, véritable pilier externe, supporte tout l'effort.

Engainé en quelque sorte dans la glène radiale, par suite de la position habituelle de chute — la main en inclinaison radiale—, maintenu en dehors par le style radial, en dedans par le grand os, en arrière par le trapèze et le trapézoïde, il ne peut fuir.

Suivant la résistance des différentes parties du squelette, ou bien c'est le radius qui écrase son épiphyse sur l'enclume carpienne, ou bien c'est le scaphoïde lui-même qui se brise par exagération de sa courbure, ou bien la lésion intéresse à la fois le radius et le scaphoïde.

Toutefois, le point d'appui sur l'enclume condylienne est variable suivant l'attitude de la main au moment de la chute; cette variabilité du point d'appui entraînera une variabilité dans les lésions observées.

Lorsque la main se met en abduction (inclinaison radiale), le scaphoïde se place presque tout entier sous la glène radiale, tandis que le lunaire se trouve sous le sommier élastique du ligament triangulaire, le pyramidal s'abaisse, il se fait un véritable tassement du carpe qui augmente la solidité de l'enclume (fig. 163, A). Si la chute se produit dans celte altitude, c'est-à-dire sur l'éminence thénar, le scaphoïde supporte la majeure partie du choc ; il en résulte, soit une fracture de cet os, soit une fracture de la glène radiale scaphoïdienne, c'est-à-dire une fracture cunéenne externe, assez souvent une fracture radio-scaphoïdienne.

Lorsque la main se met en adduction (inclinaison cubitale), le scaphoïde sort aux deux tiers de la glène radiale, le lunaire s'y place tout entier, le carpe s'élargit (fig. 163, B). Si la chute se produit dans cette attitude, c'est-à-dire sur l'éminence hypolhénar et le bord cubital du poignet, le choc est supporté surtout par le

(1) Cette transmission se continue d'ailleurs du radius à l'humérus, contrairement à l'opinion de Lopes, Hennequin, Poirier, et cela, grâce au contact permanent, dans toutes les positions, de la cupule radiale et du condyle humerai.

nilier médian constitué par le grand os elle lunaire. Le résultat en S soÏÏ une fracture de la glène radiale lunanenne, cest-.-d.re une fracture cunéenne interne, soit-nn éerasement du sem.-lunaire, n««P7 souvent une fracture radio-lunaire.

Enfin que la subluxation divergente scapho-luna.re qui se produitdanstoule extension [appuyée s'exagère, le grand osaccompagne

scapho de dans sa bascule dorsale et se luxe avec lui sur le dos du pofgn^ ,1a dislocation du carpe (Destot) ou luxation dorsale du

i»i i „,-. maipnre partie recouvert par la

Fig- »«• - *. fbducUOn- 'r:e:rPhBdeaded Ictto" i e a'phoïde se dégage de la glène radiale, le carpe se tasse. — B, adduction. l,c r

glène radiale, le carpe s'élargit (Destot).

grand os (Delbet), isolée ou associée avec une fracture du radius, est constituée.

Examen radiograpbique. - Pour le poi gn* «»Jj pour toute région, deux radiographies, de face et de profil, sont mdis

^PotÏre une radiographie de face, la face palmaire du poignet doit appuyer sur la plaque. Or il est impossible d'appuyer en même emps ^r une surface, la face antérieure ^ Pmgnetetla paume de la main. La main placée naturellement, c est F» qui repose sur la plaque; le poignet se trouve, par suite , éloign celle-ci. On aura donc soin, pour une rad.ograph.e du po.gnet, de relever l'extrémité des doigts et le talon anleneur de a "-m e interposant entre eux et la plaque une peUte cale La. ad ogr aphe de profil sera faite, le bord r««W du po.gnet au contact de pîaïue, de façon à obtenir une image plus nette du sc.pho.de.

Nous étudierons dans les fractures du poignet :

1° Les fractures du carpe, celles du scaphoïde et du lunaire principalement, accessoirement celles des autres os de ce massif;

2° Les fractures de l'extrémité inférieure du radius ;

3° Les fractures associées du radius et du carpe ;

1" Les décollements épiphysaires des extrémités antibrachiales inférieures;

5° Les fractures de l'extrémité inférieure du cubitus.

Jusqu'à ces dernières années, les fractures des os du carpe étaient considérées comme très rares ; la raison anatomique en était trouvée dans leur petit volume et leur protection, en apparence efficace ; les fractures de l'extrémité inférieure du radius semblaient résumer toute l'histoire des traumatismes du poignet.

Un certain nombre de fractures du scaphoïde, constatées la plupart du temps, il est vrai, sur le cadavre, avaient été rapportées par Cloquet, Jarjavay, Boyer, Letenneur, Robert, Follin, Nélalon, Portunet, Polaillon, etc. Pelte, en 1813, puis Hunt avaient observé des fractures du semi-lunaire, Guermonprez, Rardenheuer, Molv, des fractures du col ou de la tète du grand os, mais, en somme, l'histoire des fractures des os du carpe n'existait encore qu'à l'état de faits isolés extrêmement rares.

Cependant Malgaigne, déjà, s'étonnait « que les chutes sur la main, qui déterminent tant de fractures du radius, en produisissent si peu des os du carpe ». Dès avant la radiographie, Le Dentu signalait leur existence, la gravité de leur pronostic et conseillait d'y penser en présence de gênes fonctionnelles post-traumatiques persistantes. Delbecq, Pannier (1) esquissèrent leur histoire, mais c'est de l'application systématique de la radiographie aux lésions traumatiques du poignet que date la véritable connaissance de ces fractures, si longtemps confondues avec les contusions et les entorses du poignet, ou avec les fractures du radius.

Les travaux de l'école lyonnaise, en particulier ceux de Destot et de ses élèves, Cousin, Briau, Tavernier, Bosquette, Gaulier, ceux de Delbet, de nombreuses discussions au sein des Sociétés de chirurgie de Paris etde Lyon, en France, les travaux de Lilienfeld, Hirsch, Kaufmann, Eigenbrodt, Otto Blau, Hôfliger, Codman et Chase à l'étranger, etc., ont permis de préciser lanatomie pathologique, le mécanisme et le traitement de ces fractures et d'en écrire l'histoire (2).

(1) Delbecq, 77ièse de Paris, 1888. — Pannier, 77ièse de Lille, 1895-1896.

(2) Voy. : Auvray, Gaz. des hôp., 7 avril 1898, n° 41. — Bahr, Cenlralbl. fur Chir., 1901. — Baum, Beilr. z. klin. Chir,, 13d. LXXXVII, nov. 1913, p. 568. —

Fréquence.

Isolées ou combinées, les fractures du carpe représentent d'après Ross et Wibert, 9 p. 100 de la totalité des fractures ; elles s observent surtout de vingt à quarante ans et n'existent pas chez les enfanls dont le massif carpien est encore cartilagineux.

Tous les os du carpe peuvent être le siège de fractures, mais celles-ci s'observent sur le scaphoïde avec une véritable élection.

Sur 60 fractures des os du carpe, Mourgues trouve en ettet :

, -j soit 70 p. 100

43 fractures du scaphoïde ^ f

8 — du grand os "

5 — du semi-lunaire

3 — du pyramidal

I — du pisiforme

1 des trapèze et trapézoïde

" Dans ces dernières années, un certain nombre d'auteurs Preiser. Kienbôck, Vôllenberg, Destot, Courtin, Baum, ont attiré 1 attention sur l'existence, à côté des fractures traumaliques de fractures soidisant spontanées des os du carpe (scaphoïde, lunaire rapèze) consécutives à des altérations troptnques de leur tissu. S agit-il la de fractures incomplètes, de fissures primitives passées inaperçues après un traumatisme et aboutissant secondairement à des osteopa-

, „,,:,. H,,, i VIII n 241 —Berger, Bull. Soc. chir , Paris, 1889, Bkrarr, Lyon chu:, 1912,1. Vlll, p. ui. . c et

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thies trophiques (malacie traumatique de Kienbôck), ou, au contraire, comme le soutient Preiser, d'altérations osseuses primitives survenant après un traumatisme variable, mais sans fracture (1), puis, secondairement, de fractures pathologiques? la question est encore discutée. Nous devons retenir de cette discussion que les ostéolrophies post-traumatiques sont fréquentes après les fractures des os du carpe et que leur pronostic est grave au point de vue de la fonction, les douleurs persistantes dont elles s'accompagnent entraînant des impotences prolongées.

Les plus anciennes observations de fracture du scaphoïde appartiennent à Gloquet, Jarjavay, Guibout, Flower, Riïtherford. Leur connaissance réelle date de 1898, époque à laquelle Destot en apportait, dans la thèse de son élève Cousin (2), six observalions personnelles. Le nombre s'en est considérablement accru depuis que, grâce à la radiographie, elles ont été distraites des fractures de Pouteau ou des entorses du poignet, avec lesquelles elles étaient jusque-là confondues. A l'heure actuelle, Destot en compte 150 cas observés personnellement, sur 213 traumatismes du carpe.

Le scaphoïde est le centre traumatique principal du poignet, autour duquel se groupe l'immense majorité des lésions.

Cette proposition, qui découle des considérations physiologiques que nous avons précédemment exposées, est confirmée par la clinique. En effet, deux types anatomo-cliniques s'observent :

1° Les fractures isolées du scaphoïde avec leurs trois variétés :

a. Fracture de l'extrémité supérieure;

b. Fractures de la partie moyenne;

c. Fractures de l'extrémité inférieure.

Ce sont les cas purs, ils ont une physionomie caractéristique.

2° Les fractures associées.

Les types anatomo-pathologiques y sont nombreux; leur physionomie est obscure, du fait même de l'association :

— Ou bien les lésions se localisent dans la colonne externe et l'on observe :

a. Des fractures associées du scaphoïde et du radius;

,B. Des fractures associées du scaphoïde et du trapèze;

7. Des fractures associées du scaphoïde, du radius et du trapèze, c'est-à-dire de toute la colonne externe.

(1) En particulier après des entorses, des arrachements ligamenteux, qui privent l'os de son apport sanguin.

(2) Cousin, Thèse de Lyon, 1897-1898. La première observation radiographique de Destot date de 1896.

FRACTURES DU SCAPHOÏDE. 363

Ou bien le traumatisme intéresse à la fois la colonne externe

et[rvÏÏéTésnsonTCmultiples;une fracture isolée du scapho.de ou bien un Quelconque des trois types de fractures associées de la colonne externe pouvant se combiner :

« Soit avec une fracture du lunaire ;

g Soit avec un déplacement de cet os.

Nous avons essayé de figurer par un schéma (fig. 164) ces dîne

Fracture de l'extrémité supérieure

Fracture de la partie moyenne

Frature de la base

Fracture de lepiphyse radiale

Fracture du semi- ^lunaire

ou

luxation du grand os (dislocation du carpe)

Fracture du trapèze J

Fie, 164. - Schéma des fractures isolées et associées du scaphoïde.

rents types et leurs combinaisons possibles; le lecteur voudra J>ien retenir de cette schématisation, l'importance du scaphoïde et sa situation dans la nosologie traumatique du carpe.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - A. Fractures isolées - La

fracture peut être incomplète, le fait est loin d'être rare ; dans un cas personnel, le trait n'intéressait que la moitié externe de 1 os. Dans ce groupe des fractures incomplètes rentrent les arrachements corticaux externes dus à l'action .les ligaments radio-scaphoi-

d' Habituellement la fracture est complète. Ordinairement unilatérale, elle peut être bilatérale à la suite d'une chute sur les deux mains; les cas en sont cependant rares (Holmes, Downes, Delbet,

de Quervain, Comparato).

Le trait de fracture passe, soit à la partie moyenne de los, au niveau de sa portion rétrécie en col, soit au-dessous, a 1 union du

1 1 Au bout de quelques moi., ces arrachements mt^^^!^U^ •tvloïde radiale de productions osteophytiques qui, sur un cliché ™«°P»P™JJ"; fonl ' ...ire à des arrachements de la pointe de la slylome rad.ale, cependant

intacte.

J. TANTON

tiers moyen et du tiers inférieur, soit au-dessus, a l'union du tiers moyen et du tiers supérieur de l'os.

Les fractures de la partie moyenne sont de beaucoup les plus fréquentes. Le trait, à peu près horizontal, prolonge assez bien l'interligne médiocarpien et passe a l'union de la portion articulaire radiale et de la portion extra-articulaire (fig. 165). Les surfaces de fracture sont, ou bien régulières, ou bien irrégulières,

dentelées, les fragments sont alors engrenés; la pénétration n'est pas exceptionnelle.

Les fractures de la base sont rares; le trait est à peu près transversal et aboutit, en dedans, au niveau du col du grand os (Voy. fig. 175, p. 382).

Les fractures du tiers supérieur sont plus fréquentes ; le trait, vertical ou oblique en bas et en dedans, détache l'extrémité supérieure de l'os sous forme d'un fragment de petit volume. La fracture est intra-articulaire (fig. 166).

Le trait peut être double, la fracture à trois fragments (fig. 167); le fragment moyen, de forme trapézoïdale ou triangulaire, répond, par sa base, au style radial (1). La fracture est quelquefois comminutive, le fragment inférieur subdivisé en deux ou trois fragments secondaires; le fait s'observe dans les fractures par écrasement.

Déplacement. — Trois cas peuvent se présenter :

a. Le déplacement est nul. — Assez bien maintenus au contact par leurs attaches aux os voisins, les liens fibreux qui les recouvrent et les tendons qui les encadrent, les fragments ont peu de tendance à se déplacer. Leur coaptation est parfois assurée par l'engrènement de leurs dentelures ou leur pénétration partielle. Dans ce dernier cas, la concavité interne, régulière, du scaphoïde est remplacée par un angle obtus à sinus interne (fig. 165).

b. Le déplacement est incomplet. — Le fragment inférieur, qui garde toujours ses attaches avec le trapèze, a achevé, pour son propre compte, le mouvement de bascule en arrière et en dehors que fait

Fis-. 165

Fracture du sca-

phoïde à sa partie moyenne, pénétration partielle des fragments et annulation à sinus interne (Collection personnelle).

(1) Hirsh a décrit des fractures de l'apophyse pyramidale du scaphoïde, fractures extra-articulaires, par suite, de pronostic beaucoup plus bénin que les précédentes. Elles reconnaîtraient comme cause l'arrachement de l'apophyse par le ligament stylo-radial fortement tendu dans la flexion cubitale de la main.

FRACTURES DU SCAPHOÏDE.

le scaphoïde dans l'extension appuyée de la main; il '™*J*™ saillie en dehors - comblant la tabatière anatomique - et en arrière,

Fia- 166 - Fracture du scaphoïde au tiers supérieur, fracture intra-articulaire ; bascule du fraBmcnt inférieur en dehors ; pseudarthrose, arthnte, modifierons secondaires de la styloïde radiale (Collection Destot).

au-dessous de la lèvre radiale, si bien que son grand axe se trouve transversalement placé (fïg. 168).

11 est plus rare de voir le fragment inférieur se rapprocher du grand os qu il peut chevaucher, et le fragmentsupérieur, basculant en dehors et en arrière, venir combler la tabatière anatomique. Le lait s'observe surtout dans les fractures du tiers inférieur du scaphoïde.

c Le déplacement est complet, il y a luxation fragmentaire. - Cette luxation est, soit isolée, soit associée à une luxation médio-car-

^hoïée, c'est toujours le fragment supérieur qui s'énuclée à la face dorsale du poignet. Les cas en sont nombreux à 1 heure actuelle, Hitzrot l'a constatée 3 fois sur 7 cas (fïg. 168 bis) (1). Assez souvent elle s'accompagne d'une fracture de la lèvre radiale

(M Destot (Lyon rnèd., 1903) n'a vu qu'une fois le fragment inférieur du scaphoïde, avec son apophyse pyramidale, se luxer eu arrière.

Fig. 167.— Fracture du scaphoïde à trois fragments.

postérieure ((raclure marginale postérieure; plus ou moins étendue ; le fragment marginal accompagne le fragment scaphoïdien dans son déplacement.

Associée, elle accompagne les luxations médio-carpiennes partielles ou totales, dont elle est la condition première et nécessaire.

L'association de beaucoup la plus fréquente est celle d'une luxation médio-carpienne partielle en arrière, c'est-à-dire d'une luxation dorsale du grand os (Delbet), avec ou sans énucléation du semi-

Fig. 168. — Face. — Fracture du scaphoïde à sa partie moyenne; bascule externe et dorsale du fragment inférieur qui s'est placé presque horizontalement.

lunaire, d'une dislocation du carpe (Destot). Delbet l'a relevée 53 fois sur 129 cas, Tavernier 60 fois sur 114.

Le fragment supérieur du scaphoïde reste adhérent au semilunaire, le fragment inférieur au grand os; le déplacement se fait entre les deux fragments du scaphoïde et entre le lunaire et le grand os. La concavité du semi-lunaire abandonne la tête du grand os et, suivant l'intensité de la violence, s'énuclée en avant en basculant autour du ligament radio-lunaire antérieur comme charnière. Le grand os se trouve subluxé vers le dos du poignet et remonté vers la glène radiale (fig. 169).

Le fragment scaphoïdien inférieur, qui accompagne le grand os, vient combler la tabatière anatomique. Il est exceptionnel de voirie

FRACTURES DU SCAPHOÏDE. 367

fument seaphoïdien supérieur ne pas suivre le semi-lunaire et s'énucléer sur la face dorsale du poignet (fig. 170).

Très «re au contraire, est la luxation médio-carpienne corn- Je en arière ou en avant. Le fragment inférieur du scaphoïde fa seconde rangée du carpe passent en arrière Je U Pjmje» dans le premier cas, en avant dans le second. Gomlloud et Arce fin Mouchet et Vennin (1) ont rapporté deux observations de

cette dernière forme (fig. 171)".

Dans ces lésions, d'ailleurs, la

luxation domine la scène, la fracture du scaphoïde passe au second plan comme importance.

B. Fractures associées.—

ttlles sont fréquentes et de type varié, comme nous l'avons

vu (2).

Les fractures scapho-radiales seront étudiées dans un chapitre spécial; nous dirons un mot des fractures du scaphoïde associées à des fractures des autres os du carpe.

Une association assez fréquente est celle d une fracture du semi-lunaire avec la fracture du scaphoïde. Ecrasé, aplati dans le sens vertical, le semi-lunaire déborde le carpe un avnnt e\ en arrière, il ins- St en quelque sorte à son niveau le mécanisme de sa produc-

tinn • h savoir, l'écrasement. , -

Plus fréquente encore est l'association d'une fracture du scaphoïde i lus nequc „„„„,] n, c'est-r-d re a dislocation du

et d'une luxation dorsale du grand os, c est . . fracturé

raroe Durand a vu le semi-lunaire enuclee, lui-même l raclure.

carpe, uuiuuu f-o-inrps .les trapèzes ou colles du

Plus rares, au contraire, sont les lracluies ues uupe.

grand os, associées à une fracture du scaphoïde.

ÉTI0L0GIE. - PATHOGÉNIE. - Rares chez, l'enfant chez, qui l'on

/ • t WTII ianv L909. — Mouchet ,1) Gou„.,.ou„ et Ahcemn, Arch. prou, oftir., t. XVIU, J««

et V.nmn, Bail. Soc. Chir P«ri». * nov l Jl.». p. «™ , isoléesc,„

ti asr. î-^otet s ï2r5£ rfi: — «. „.»* os et

du pyramidal.

Fig. 168 bis. — Profil. — Énucléation dorsale du fragment supérieur (Collection personnelle).

n'observe, le plus souvent, que des entorses simples (1), rares également chez le vieillard, en raison de la raréfaction osseuse qui accroît la fragilité de l'extrémité inférieure du radius, les fractures du scaphoïde s'observent chez l'adolescent et surtout chez l'adulte, plus fréquemment chez l'homme que chez la femme.

Les fractures isolées, par violence directe, sont exceptionnelles, un traumatisme direct produisant ordinairement des lésions multiples du poignet et non une fracture isolée d'un os du carpe.

Fig. 169. Face. — Dislocation du carpe ou luxation dorsale du grand os, avec fracture du scaphoïde, sans énucléation du semi-lunaire (Collection personnelle).

Fortunet, Stimson, Wolff, Lilienfeld, Gastruccio, Destot (2 cas), Gallois, Hofliger, Codman et Chase (2 cas), Blau, Peltesohn, en ont cependant observé des cas. Dans celui de Peltesohn, la fracture était due au choc, sur la face dorsale de la main fléchie, d'une manivelle d'automobile faisant retour. Auvray les a reproduites expérimentalement.

Les fractures de cause indirecte sont à peu près la règle. Elles peuvent se produire dans quatre conditions :

1° Dans des chutes sur la paume de la main. C'est le cas de beaucoup le plus fréquent, car c'est là « l'attitude de chute normale et pour ainsi dire réflexe » (Tavernier, ;

2° Exceptionnellement, dans des chutes sur le dos de la main ;

(1) Le scaphoïde se développe habituellement aux dépens d'un seul noyau d'ossification, plus rarement de deux, un à chaque extrémité. Il n'acquiert sa forme et sa constitution définitives que vers la quinzième année. Les cas de Castruccio, de Ely, de Pearce Cônes sont ceux qui furent observés chez les sujets les plus jeunes : 15 ans 1/2, 13 ans et 12 ans.

FRACTURES DU SCAPHOÏDE.

3° A la suite de chocs sur le talon de la main. Dans un cas, que nous avons personnellement observé, un ouvrier poussant un rabot, ayant, par suite, la main en forte flexion dorsale, se fractura le scaphoïde par un véritable choc en retour de l'instrument, vigoureusement poussé et arrêté par un nœud du bois ;

4° Dans quelques cas plus rares, à la suite d'un mouvement d'hy-

Scaphoïde fracfm^ su p.

•v \ Grand os

l!met.-i-

Fig. 169 bis. — Profil décalqué de la radiographie précédente.

perextension forcée, dû, par exemple, à un retour de manivelle d'automobile (Nélaton) (1).

MÉCANISME. — Deux théories ont été émises :

1° Celle de l'écrasement, que soutiennent Destot, Lilienfeld ;

2° Celle de l'arrachement, exposée et défendue par Delbet.

1° Théorie de l'écrasement (Destot). — a. Chute sur la paume de la main. — Nous avons précédemment exposé ce mécanisme (Voy. p. 328). La chute se faitsur la main en inclinaison radiale. Le scaphoïde, verticalement placé, et pris entre la résistance, le sol, et la puissance, représentée par le poids du corps transmis directement parle radius, supporte tout l'effort et se fracture parécrasement; les deux fragments peuvent se pénétrer. Deslot et Gallois ont réalisé expérimentalement la fracture du scaphoïde par ce mécanisme.

La variabilité du point d'application de la force et du degré de l'abduction entraîne celle du siège du trait de fracture ; dans les

(1) Dans le cas de Nélaton, la fracture du scaphoïde s'accompagnait de fracture du pyramidal et de luxation dorsale du grand os {Bull. Soc. chir., Paris, 16 mai 1906).

Chirurgie. IV 24

chutes en abduction légère par exemple, ou même en inclinaison cubitale légère, le trait siège près de l'extrémité supérieure de l'os.

La subluxation dorsale du scaphoïde dans l'extension appuyée explique que sa fracture s'accompagne souvent d'une fracture marginale postérieure du radius, ou que le fragment scaphoïdien proximal se luxe sur la face dorsale du poignet.

b. Chute sur le dos de la main. — Ces cas sont infiniment plus rares (Wendt, Vallas, Lilienfeld, Downes, Pforringer, 1 cas probable de Peltesohn, 2 cas de Destot).

Fig. 170. — Dislocation du carpe (luxation dorsale du grand os) avec fracture du scaphoïde et luxation dorsale du fragment scaphoïdien supérieur. — Fracture delà styloïde radiale. — A, face; lî, profil (Collection personnelle).

La main est en flexion forcée sur Pavant-bras. Les os des deux rangées du carpe se déplacent en sens inverse; le semi-lunaire roule sous le radius et se cale contre la lèvre postérieure radiale, pendant que le grand os se déplace en avant. Le scaphoïde accompagne assez bienlesosde la colonne interne; son extrémité supérieure suit le lunaire, son extrémité inférieure, le grand os. Solidement bridé de tous côtés par son appareil ligamenteux que renforcent en arrière les tendons du premier radial doublé par l'extenseur propre de l'index, maintenu en dehors par la styloïde radiale, en dedans par le grand os, bloqué à son extrémité supérieure par la lèvre postérieure radiale qui lui transmet la puissance, fixé à son extrémité inférieure par le trapèze, il ne peut se luxer; il s'infléchit alors et se brise par exagération de sa courbure (fracture par flexion).

FRACTURES DU SCAPHOÏDE.

Dans cette attitude de flexion forcée, on peut voir la fracture se compliquer d'une luxation médio-carpienne partielle ou totale; la fracture du, scaphoïde n'est, dans ce cas, que l'étape première et indispensable de la luxation.

2° Théorie de l'arrachement (Delbet). — Le scaphoïde, qui, physiologiquement, fait partie des deux rangées du carpe, est relié, d'une part, au grand os et au trapèze, d'autre part, au radius. Il est également relié au semi-lunaire par un ligament interosseux. Le ligament radio-scaphoïdien s'insère, en haut, sur la petite facette qui sépare, en avant, la surface scaphoïdienne de la surface lunaire