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11. —Luxation médio-carpienne en avant : le grand os, le fragment scaphoïdien inférieur et toute la deuxième rangée du carpe sont passés en avant de la première. — A, face ; B, profil (Goullioud et Arcelin).
du radius, en bas, sur le bord antéro-interne du scaphoïde. D'autres ligaments vont du bord antérieur du radius au semi-lunaire et au grand os. Le ligament radio-lunaire très résistant ne se rompt jamais; les faisceaux qui vont au grand os, moins résistants, cèdent facilement. Enfin, un petit ligament va du bord postérieur du radius à la face postérieure du lunaire : c'est le frein du semi-lunaire (Delbet). Lorsqu'il est rompu, l'os devient d'une extrême mobilité. La main étant en hyperextension et légère inclinaison cubitale, si un choc frappe la paume, obliquement, comme pour chasser la main en arrière et en dehors, le premier phénomène constaté consistera dans la rupture du ligament antérieur unissant le semi-lunaire au grand os, et l'entre-bâillement de l'articulation capito-lunaire. Le second, très souvent, non pas postérieur au précédent, mais contemporain, quelquefois même antérieur, est la fracture du scaphoïde. Fixé en haut au radius et au lunaire, en bas au grand os et au trapèze, le scaphoïde, lorsque l'extension est excessive, est attiré en avant avec le semi-lunaire et le radius, entraîné en arrière avec le grand os et le trapèze. Si la violence est suffisante, ou bien l'os
cède, ou bien les ligaments se déchirent. Dans le premier cas, la fracture se produit au ras de l'insertion du ligament interosseux scapho-lunaire ; le fragment supérieur de l'os reste fixé au radius et au lunaire, le fragment inférieur reste adhérent au trapèze et au grand os (1).
Les choses peuvent s'en tenir là, il y. a fracture simple du scaphoïde.
Si la violence n'est pas épuisée, le grand os, entraînant avec lui, outre les os de la seconde rangée, le fragment proximal du scaphoïde et, le plus souvent, la totalité du pyramidal, glisse en arrière et légèrement en dehors et se luxe sur la face dorsale du semi-lunaire. La luxation est constituée : luxation dorsale du grand os avec fracture du scaphoïde, ou luxation médio-carpienne plus le pyramidal (2).
En réalité, les fractures isolées du scaphoïde s'observent surtout à la suite de chutes sur la paume de la main en inclinaison radiale et ressortissent au mécanisme de l'écrasement, comme le prouvent les fractures comminutives de cet os, les fractures avec pénétration des fragments, celles, enfin, qui s'accompagnent de fractures du radius (fractures de Pouteau, éclatements de la glène. fractures cunéennes externes, fractures en ergot, etc.).
SYMPTOMATOLOGIE. —Les symptômes sont ordinairement assez nets pour permettre à un observateur averti de ne pas méconnaître la lésion.
Les symptômes du début peuvent être si minimes que le malade continue à travailler, puis, au bout de quelques heures, le gonflement apparaît, la douleur augmente, l'impotence s'installe.
Le malade se présente, la main rigide, en extension, dans l'axe de l'avant-bras et inclinaison radiale légère. Il accuse une douleur spontanée, ordinairement assez vive, dans la partie externe du poignet. Les mouvements des doigts, sauf le pouce, sont conservés, mais ceux de la main très limités. La pronation et la supination sont habituellement intactes, \ extension très limitée, la flexion un peu moins, l'abduction et l'adduction très douloureuses, à peu près impossibles.
Le gonflement est rapide ; il occupe d'abord la tabatière analomique qu'il comble, noie le relief des tendons extenseurs du pouce, puis s'étend à tout le poignet, tout en conservant son maximum à la région postéro-externe.
(1) La fracture a, au point de vue anatomo-pathologique, tous les caractères d'une fracture par arrachement : solution de continuité nette, cartilage non écrasé, aréoles osseuses sans déformation.
(2) Si le pyramidal reste accolé au semi-lunaire, se séparant de l'os crochu, on a la luxation médio-carpienne typique, forme d'ailleurs rare.
FRACTURES DU SCAPHOÏDE. 373
L'ecchymose, tardive, limitée à la loge de l'éminence thénar,
constitue un excellent signe de la fracture isolée du scaphoïde
(Vialle).
La palpation, faite avant l'apparition du gonflement ou après sa disparition, montre, signe capital, que la tabatière anatomique est en partie comblée par une saillie dure, osseuse, qui est, en même temps, le siège d'une douleur exquise ; en portant la main en adduction, la saillie dorsale du fragment scaphoïdien inférieur peut être sentie au-dessous et un peu en dedans de la pointe de la styloïde radiale (1). Un deuxième point douloureux existe dans le prolongement de la gouttière du pouls, immédiatement au-dessus du talon thénarien de la main, entre l'apophyse radiale et le tubercule du scaphoïde. Ces deux points douloureux, en particulier celui de la tabatière anatomique, ont une très grande valeur ; leur association avec un soulèvement du fond de cette cavité devient pathognomonique. Hirsch a montré qu'on peut réveiller la douleur par une percussion de la tète des premier et deuxième métacarpiens; la percussion du troisième reste indolore si la main est en inclinaison radiale, elle devient douloureuse si la main est en inclinaison cubitale.
La crépitation, que Malgaigne, Cloquet, Jarjavay, considéraient comme à peu près le seul symptôme qui permît de faire le diagnostic de fracture du scaphoïde, est relativement rare (*2 fois sur 7, Downes) et difficile à rechercher; son importance est toutefois considérable pour le diagnostic, lorsqu'elle existe. On la recherchera en fixant fortement, entre les doigts d'une main, les deux apophyses styloïdes, pendant qu'avec l'autre main, dont un doigt est appliqué dans la tabatière anatomique, on imprimera à la main du blessé des mouvements de flexion et d'extension. On peut ainsi percevoir une fine crépitation qui, puisqu'elle ne se transmet pas aux apophyses styloïdes, a son origine dans les os du carpe et non dans ceux de l'avant-bras; sa perception, immédiatement au-dessous de la pointe de l'apophyse styloïde radiale, permet de la rapporter au scaphoïde dont elle indique la fracture (Vialle).
Lorsque le fragment supérieur du scaphoïde s'est luxé à la face dorsale du carpe, la palpation y révèle l'existence d'une petite tumeur, de la grosseur d'une noisette, faisant saillie sous la peau, d'une dureté osseuse, mobile et donnant de la crépitation lorsqu'on la mobilise.
Enfin, la mensuration permet de constater, lorsque les fragments se chevauchent ou se pénètrent, une diminution de hauteur du carpe dans sa partie externe, diminution de hauteur qui se traduit par un abaissement de la styloïde radiale. On appréciera ce symptôme, soit
(1) Cette palpation sera faite en mettant la main en flexion et adduction légère, pour dégager le scaplioïde, et par comparaison avec le côté sain.
en mesurant, par comparaison avec le côté sain, la distance qui sépare la pointe de la styloïde radiale de l'interligne trapézo-métacarpien, soit « en enfonçant la pulpe de l'index et du pouce entre les apophyses styloïdes d'une part, le pyramidal et le massif trapézométacarpien d'autre part » fravernier); on peut ainsi, en comparant avec le côté sain, apprécier facilement des différences, même assez faibles, dans l'écartement des saillies repérées.
DIAGNOSTIC. — Il comporte deux termes successifs :
1° Le diagnostic de la fracture du scaphoïde, qui peut être méconnue, confondue avec une fracture de l'extrémité inférieure du radius ou une entorse du poignet, ou bien, dont l'association avec la première peut passer inaperçue, la fracture radiale retenant l'attention:
2° Son diagnostic d'avec les autres lésions carpiennes.
Le siège maximum du gonflement au-dessous de la ligne bi-styloïdienne, l'absence de troubles de la pronation et de la supination, permettent d'éliminer la fracture du radius et de rapporter au carpe la lésion principale; l'absence de déformation en « dos de fourchette », la conservation de l'obliquité normale de la ligne bi-styloïdienne élimineront, en particulier, la fracture de Pouteau avec pénétration.
On évitera de méconnaître une fracture du scaphoïde compliquant une fracture radiale, en explorant systématiquement la tabatière anatomique dans tout traumatisme du poignet.
Le diagnostic différentiel avec Yentorse du poignet est plus difficile si l'on admet, avec Destot et Gaulier (1), que l'entorse du poignet est une subluxation scapho-lunaire, c'est-à-dire un début de dislocation du carpe, soit spontanément réductible, soit persistante, suivant le degré de gravité de celle-ci. Les signes sont très voisins dans l'une et l'autre affection. La diminution de hauteur de la colonne externe du poignet, la saillie douloureuse qui comble la tabatière anatomique, les troubles fonctionnels plus marqués du côté du pouce, parlent en faveur d'une fracture du scaphoïde. C'est à la radiographie que l'on demandera un diagnostic précis.
Plus délicat est le diagnostic différentiel des différentes lésions carpiennes.
Les fractures du lunaire sont relativement rares, s'accompagnent d'une diminution de hauteur du carpe dans toute son étendue et non plus seulement dans sa moitié externe, le point douloureux correspond à l'os atteint.
La dislocation du carpe (luxation dorsale du grand os, Delbet) a des signes pathognomoniques. Ce sont : la diminution de la hauteur et l'augmentation considérable du diamètre anléro-postérieur du carpe, l'existence d'une saillie sur la face antérieure du poignet, au-
(1) Gaulier, Thèse de Lyon, 1912.
FRACTURES DU SGAPHOÏDE. 375
dessous du radius ou au-devant de lui, soulevant les tendons fléchisseur* et le nerf médian, la saillie dorsale du grand os audessous de la ligne bi-styloïdienne, réalisant une véritable déformation en « dos de fourchette », mais bas située (1), l'aspect spécial de la main « clouée en demi-extension » (Segond), les doigts demi-fléchis et presque impotents, ne pouvant être ni fléchis volontairement, ni étendus passivement, enfin, les troubles nerveux, surtout dans le domaine du médian, plus rarement dans celui du cubital (2).
L'association de la fracture du scaphoïde et de la luxation dorsale du grand os se traduit par un ensemble symptomatique qui appartient surtout à la luxation ; il s'y ajoute la saillie douloureuse qui comble la tabatière anatomique.
La radiographie sera souvent indispensable; on se souviendra, dans l'interprétation des clichés, de l'existence des divisions congénitales du scaphoïde (scaphoïde bi ou tri-partilum). La netteté de i'interligne, l'absence d'angles vifs, la bilatéralité de la disposition, son association, parfois, avec d'autres malformations osseuses, (brachy-phalangie) parlent en faveur d'une malformation congénitale (3).
COMPLICATIONS. — Les complications nerveuses sont rares (10 p. 100 des cas, Destot) et ordinairement de courte durée ; les névrites avec troubles trophiques consécutifs, de règle dans les dislocations du carpe, sont l'exception dans les fractures du scaphoïde. On peut observer quelques phénomènes douloureux dans le domaine du radial, particulièrement dans la variété de fracture avec subluxation postérieure du fragment supérieur. L'élongation primitive ou secondaire du nerf médian, au niveau de la gouttière carpienne, par un fragment du scaphoïde, se traduira par quelques troubles sensitifs dans le territoire de ce nerf, troubles qui s'améliorent le plus souvent spontanément (Campbell) (4).
ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — Considéré primitivement comme
(1) Le dos de fourchette disparaît lorsque la luxation dorsale du grand os s'accompagne d'énucléation du semi-lunaire. Le grand os occupe la place du semilunaire, il n'existe plus qu'une saillie palmaire due à ce dernier.
(2) Les troubles nerveux affectent le médian lorsque le déplacement du semilunaire se fait directement en avant, le cubital s'il se fait en avant et en dedans.
(3) Gruber, Pfitzner,Wolff, Auvray,Debierre, Schulz, Mouc.ukt^Vov.Mouchet, Itcvue orthop., L2 mai 1911) ont étudié ces bi ou tri-partitions du scaphoïde. Dans un cas de Barbarin (Bail. Soc. anal., Paris, 1900), le scaphoïde était divisé en deux ,,ar un trait longitudinal. Il ne faut porter ce diagnostic qu'avec beaucoup (|<- réserve, car il. est exceptionnel que le scaphoïde se développe par deux noyaux osseux, et des fractures anciennes du scaphoïde avec pseudarthn.se peuvent être prises pour des divisions congénitales de l'os; cette anomalie osseuse s'observerait dans la proportion de un demi (Pfitzner) à 3 p. 100 des sujets (Thilbnius),
(4) Campbell, The Lance t, t. CLXXXIII, l'U'2, p. 1296.
très sombre, le pronostic de la fracture du scaphoïde, même à l'heure actuelle, où d'assez nombreuses terminaisons favorables ont pu être observées, doit être tenu pour sérieux, « cet os ayant assez de personnalité pour compromettre les fonctions du poignet » (Destot).
La consolidation osseuse est l'exception, la pseudarlhrose la règle, surtout dans les fractures intra-articulaires (fig. 172). Le déplacement des fragments, leur nutrition insuffisante, le peu de périoste
Fig. 172. — Fracture ancienne du scaphoïde sans déplacement, avec pseudarlhrose
(Collection personnelle).
qui les entoure, expliquent la fréquence de cette terminaison. Ou bien les fragments sont unis par un cal fibreux, ou bien aucun moyen d'union n'existe entre eux, les surfaces fracturées peuvent même se recouvrir d'un fibro-cartilage ; dans ce dernier cas, il est possible de percevoir la mobilité des fragments l'un sur l'autre à l'occasion des mouvements du poignet. Les pseudarthroses fibreuses serrées sont lolérables, celles dont les fragments sont mobiles et déplacés entraînent souvent des phénomènes plus ou moins graves d'arthrite chronique.
La gravité de la fracture tient à la situation du trait. A ce point de vue, les fractures du tiers supérieur, dont le trait est intraarticulaire, sont les plus sérieuses; le fragment supérieur peut même former un véritable corps étranger articulaire dont la présence est
FRACTURES DU SCAPHOÏDE.
vZ l H tête du grand os, aussi les mouvements de flexion et
styloïde radiale et du lunaire, exostose a l extrémité t> y
décalcification partielle (Destot).
La non-réduction du déplacement fragmentaire entretient l'arthrite La persistance du gonflement, des d«*™^»£ * la pression sur t'interligne radio-carpien, une sens* hté pi lus £ ve Jle scaphoïde, une impotence fonctionnelle souv en plu, accusée au'au moment du traumatisme et tenant à la contracture des muscles oculaires, une diminution notable de »'«I^ £££"£ menU du poignet, sont la traduction ol.«ique de celle cle rmère. Le diagnostic s'égare souvent; on penseàuno arthrite lu beiculeuse(l), cèSant ^e l'existence dune, tuméfaction dure, de consistance
-, H'oWrver un cas où le traumatisme initial, déjà j£r^£l2^'£ZïïZ*™ arthrite tubercule et pra-
tiqué des injections de substances modificatrices.
osseuse, remplissant la tabatière anatomique, la connaissance des anamnestiques, doivent l'aire penser à une fracture du scaphoïde et
que la radiographie permet de faire un diagnostic rétrospectif.
\J arthrite déformante n'est pas rare; des néoformations osseuses se produisent surtout au niveau de la styloïde et des lèvres radiales (iig. 173), elles entraînent une (j;ène fonctionnelle et des douleurs progressives.
L'ankylose radio-carpienne peut s'observer, même après une fracture isolée du scaphoïde ; elle devient à peu près la règle lorsque la fracture du scaphoïde accompagne un éclatement ou une fracture partielle de la glène radiale, ou encore se trouve associée à une fracture du semi-lunaire.
L'atrophie de Sùdeck est une séquelle également fréquente et grave en raison des douleurs permanentes et de l'impotence qu'elle entraîne.
Sur 15 fractures isolées du scaphoïde, Blau en a observé 8 suivies de perte des fondions de la main. Les incapacités de travail de trois à six mois sont presque la règle; Destot et Reynard ont vu les douleurs persister après trois ans. Les cas les plus favorables ne guérissent guère sans une diminution plus ou moins sensible des mouvements du poignet, portant sur Y extension plus que sur la flexion et pouvant entraîner une incapacité de travail variable de 15 à 40 p. 100, suivantle degré de raideur de l'articulation et le côté intéressé. Cette incapacité sera d'autant plus réduite que l'ankylose du poignet est indolente et la mobilité des doigts conservée — celle-ci primant la mobilité du poignet elle-même — et inversement.
TRAITEMENT. — 1° Fractures récentes. — il faut, tout d'abord, réduire le déplacement et, pour cela, mettre la main en flexion et inclinaison cubitale forcées, position qui ouvre la loge scaphoïdienne, puis, avec les pouces appliqués, l'un dans la tabatière anatomique, l'autre en dedans d'elle sur le dos de la main, refouler vers la paume le fragment scaphoïdien inférieur basculé en arrière, mouler les deux fragments sur la tête du grand os. On appliquera ensuite un appareil plâtré fixant la main dans cette attitude d'inclinaison cubitale, « la tête du grand os continue à servir d'attelle aux fragments et maintient la réduction » (Tavernier). L'immobilisation ne dépassera pas dix à quinze jours.
Si la fracture s'accompagne de luxation du fragment supérieur sur le dos de la main, l'ablation sanglante précoce de ce fragment s'impose, de préférence à sa réduction, car on court le risque de faire une réduction défectueuse. L'ablation du fragment, suivie de massage et de mobilisation précoces, donne de meilleurs résultats fonctionnels.
Si la fracture du scaphoïde accompagne une luxation dorsale du
FRACTURES DU SCAPHOÏDE. 379
grand os, celle-ci passe au premier plan. Le diagnostic est-il posé de façon précoce, la réduction non sanglante de la luxation doit être LéS réposition du semi-lunaire sur la tête du grand os entraîne celle du fragment scaphoïdien. Elle est en gênerai facile à obtenir immédiatement après l'accident; elle a été pratiquée avec succès après quinze jours et même un mois (DestoU. Après réduction, e poio-net sera immobilisé en flexion forcée au moyen d une attelle plâtrée, puis, au bout de quelques jours, la mobilisation commencée (1). Lorsque la rotation du semi-lunaire est excessive (270 ), l'intervention sanglante d'emblée, en l'espèce l'extirpation du semilunaire et du fragment proximal du scaphoïde, est indiquée.
2° Fractures anciennes. - - Elles s'accompagnent très souvent, surtout les fractures du tiers supérieur avec petit fragment iormanl corps étranger articulaire, d'arthrite chronique et d'ankylose incomplète ou complète. Lorsqu'un traitement mécanothérap.que longtemps prolongé a échoué, lorsque les douleurs et la gène fonctionnelle persistent ou même augmentent, l'intervention sanglante est
'"Station peut porter sur le fragment scaphoïdien supérieur seulement (Kauffmann, Stimson, Codmar. et Chase, Ludlolï, Sackur), ou sur la totalité de l'os (Hcelliger, Hirsch, Pagenstecher, de (Juervain, Courtin, Jérusalem, Bérard); on l'abordera, soit par 1 incision dorsale de la résection du poignet, soit par une incision dans la tabatière anatom.que, allant de la styloïde radiale au premier métacarpien. Les résultats éloignés de ces interventions, quoique encore insuffisamment connus à l'heure actuelle, paraissent cependant favorables, et beaucoup de malades ont recouvré à leur suite une grande partie des mouvements et de la force musculaire de leur poignet. La légère abduction radiale de la main qui s'observe à la suite de l'ablation totale de l'os n'entraîne aucun trouble fonctionne (Berard). Les fractures du scaphoïde qui accompagnent une dislocation du carpe ancienne, non réduite, compliquée de troubles névntiques, sont justiciables du traitement chirurgical : en l'espèce, 1 ablation du semi-lunaire et du fragment proximal du scaphoïde, que 1 on abordera par une incision longitudinale antérieure pratiquée en dedans (Il Nous rappelons ici la teclmiqoe de cette réduclio.,, qui doit être faite sous
Wratcur par oe petits mouvements de flexion cl d'extension répètes rompt os adl érèncès puis, par une traction vigoureuse sur la mam dans 1 axe du ooi/net ouvre U loge du semi-lunaire et cherche à mettre la corne dorsale de ce dernier à la Luteur du grand os. A ce moment, il porte la mam en hypertension de façon à charger avec la tête du grand os la corne m "du lunaire pendant que ses deux index refoulent celui-ci de la face palmaire vers la faée' dorsale! Un petit claquement, souvent perçu à ce moment, md.que que le semi-lunaire est rentre dans sa loge (Destot).
du grand palmaire, en dehors du paquet des fléchisseurs et du médian (1). La mobilisation et le massage seront commencés au bout de huit à dix jours ; les résultats fonctionnels sontordinairement bons.
Lankylose complète du poignet peut être une indication à la résection totale du carpe (Destot, Vallas) (2). Bien que disproportionnée, en apparence, à la lésion existante, c'est la seule opération possible. VaUas lui doit, dans quelques cas trt'S graves, de beaux succès, avec des résultats fonctionnels inespérés.
Pelte, en 1843, Hunt, en 1881, en avaient rapporté des observations. Quoiqu'elles soient relativement rares, il en existe, à l'heure actuelle, au moins une cinquantaine de cas dans la littérature; Deslot en a observé 24 dans sa pratique personnelle, dont 10 isolées. Vallas, Mignon, Delbet, Tavernier, Bérard, Chaput et Vaillant, Blau, Hirsch, Brigel, Granier, Schulz, Ebermayer, Ehebald, etc., en ont rapporté des observations. Kienbôck déclare en avoir observé 14 cas dans sa pratique personnelle. Nous avons eu personnellement l'occasion, en l'espace de six mois, d'en observer 2 cas. Finsterer, à l'occasion de 5 cas personnels, leur a consacré un article (3) ; elles viennent, tout récemment, de faire l'objet d'une importante monographie de Destot (4).
ÉTI0L0GIE. MÉCANISME. — Elles s'observent presque uniquement chez l'homme adulte, plus exposé aux traumatismes violents. Les fractures par choc direct ne paraissent pas exister ; les cas de Hirsch, de Witteck, ainsi étiquetés, sont, en réalité, des fractures indirectes. Ces dernières sont assez souvent consécutives à une chute sur la paume de la main en hyperextension et inclinaison cubitale, plus rarement à une chute sur le dos de la main (Finsterer et nous-même), quelquefoisàunechute sur l'extrémité des métacarpiens (Viallet) ou à un coup violent reçu sur le poing fermé (Destot).
Dans la première attitude, le choc est transmis au radius par la colonne interne du carpe : grand os et semi-lunaire: ou bien la portion lunarienne de l'épiphysa radiale se brise et l'on a une fracture
(1) Toutefois, clans les cas où le fragment distal du scaphoïde semble gêner, par sa bascule dorsale, la coaptation des surfaces articulaires, il faut l'enlever sans hésiter. Tavernier et Siraud ont ainsi obtenu un bon résultat.
(2) On se souviendra que ce qui importe, au point de vue de la valeur fonctionnelle de la main, c'est la mobilité des doigts et l'indolence du poignet, plus que la mobilité du poignet elle-même. L'indication opératoire est donc une alîaire de cas d'espèce et sera surtout fournie par la profession.
(3) Finsterer, Beitr. z. klin. Ckir., Bd. LXIV.
(4) Destot, Parts méd., 11 avril 1914.
Fig. 174. — Fracture isolée du semi-lunaire. — a, face; b, profil. L'os est écrasé et divisé en deux fragments inégaux, le plus petit refoulé en avant, le plus gros en arrière (Collection personnelle).
cunéennc interne, ou bien elle résiste et c'est alors le semi-lunaire qui se fracture par écrasement.
Dans la chute sur l'extrémité des métacarpiens, la transmission de la force se lait de la même façon; elle est normale aux interlignes, aussi y a-t-il peu de tendance à la luxation, c'est le radius ou le lunaire qui cèdent.
Finsterer, Mouchet, Lebouc(l) admettent que, dans quelques cas de chute sur la main en hyperflcxion, la fracture peut se faire par arrachement; celte opinion est difficilement acceptable, étant donnée la
Fig. 175. — Fracture vertico-transversale du semi-lunaire et fracture de la base du scaphoïde (Destot).
faiblesse du ligament dorsal radio-lunaire qui se rompt très facilement.
On peut voir, et c'est là pour Destot l'étiologie la plus fréquente, la fracture succéder à un choc sur le talon de la main. Dans un cas observé par cet auteur, un ouvrier qui tenait une barre de fer sur laquelle un autre ouvrier frappait avec un lourd marteau, eut le lunaire et la base du scaphoïde brisés par le choc en retour de cette barre contre le talon de la main. C'est encore au contre-coup de l'outil que sont dues les fractures du lunaire que Destot et Gaulier ont observées chez des carriers maniant la barre à mine, et, d'une façon générale, chez tous les gens qui manient le marteau.
Dans ces cas, le choc est reçu sur la paume alors que la main
(1) Lebouc, Thèse de Paris, 1911.
n'est qu'en extension moyenne ; la loge du semi-lunaire se trouvant insuffisamment ouverte et les muscles péri-arliculaires contractes, le lunaire ne peut gicler et s'écrase sous le choc. Le scaphoïde est en môme temps très souvent fracturé à sa base (fig. 1 75).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Les fractures du semi-lunaire
sont isolées ou associées.
lo Fractures isolées. —Le semi-lunaire est écrase dans le sens
vertical et a perdu les deux tiers de sa hauteur. Il est allongé dans le sens anféro-postérieur et déborde le grand os en avant et en arriére (fig. 174); le pyramidal est refoulé en dedans par le lunaire écrasé et déborde la styloïde cubitale souvent fracturée. Cet écrasement du lunaire s'accompagne d'une bascule du scaphoïde en arrière, bascule qui compense, pour la colonne externe, la diminution de hauteur
de la colonne interne qu'entraîne
l'écrasement du lunaire.
Dans certains cas, le lunaire
peut se Irouver fragmenté par un
Irait vertico-transversal, l'un des
deux fragments est refoulé en avant, l'autre en arrière (fig. l7o). D'autres fois, un trait vertical antéro-postérieur (Destot) ou oblique
de haut en bas et de dehors en dedans (von Posch), le partage en
deux moitiés latérales (fig. 176); Kienbôck, Lange ont observé un
double trait de fracture et, par suite, trois fragments.
•jo Fractures associées. — Elles sont nombreuses (14 sur 24,
Destot). * .
Il y a une solidarité étroite, aussi bien pathologique que physiologique, entre toutes les lésions du système scapho-lunaire.
Toute fracture du lunaire entraîne une diminution de hauteur de la colonne interne du carpe. Cette diminution doit se trouver également réalisée dans la colonne externe; elle ne peut l'être, en dehors de la bascule postérieure du scaphoïde qui accompagne les fractures isolées, que de deux façons :
a __ Par une fracture concomitante du scaphoïde;
b. — Par une fracture concomitante de l'épiphyse radiale, ces deux lésions pouvant exister isolément ou simultanément. D'où trois sortes d'associations traumatiques :
lo Des fractures du lunaire associées à des fractures du scaphoïde: fractures scapho-lunaires ;
Fii
I7t5. Fracture verticale isolée du lunaire [Destot).
2° Des fractures du lunaire associées à des fractures du radius : fractures radio-lunaires ;
3° Des fractures du lunaire associées à des fractures du scaphoïde et du radius (fractures radio-scapho-lunaires) (1).
Nous n'étudierons ici que les premières, les fractures scapholunaires.
La fracture du scaphoïde occupe l'extrémité supérieure, la partie moyenne ou la base de l'os ; cette dernière variété est la plus fréquente. Les deux fragments se chevauchent et s'angulent ou se pénètrent. La fracture du lunaire est ordinairement un écrasement (fîg. 175).
SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Deux types cliniques peuvent s'observer :
1° Un type fruste, dans lequel la fracture se cache sous le masque de i en torse.
Un certain nombre de fractures isolées rentrent dans ce cadre. L'impotence fonctionnelle est minime; après quelques jours de repos le blessé continue à travailler malgré sa fracture ; toutefois la douleur et la gène persistent pendant des mois, quelquefois même s'aggravent. A la palpation, on constate un peu de limitation des mouvements, en particulier de l'extension, un peu d'épaississement antéro-postérieur du carpe, une douleur à la pression au niveau du lunaire. Le diagnostic est impossible sans la radiographie. On pense à une lésion rhumatismale, tuberculeuse ou blennorragique.
2° Un type ordinaire, répondant à la majoritédes cas; lafracturese présente avec un ensemble symptomatique assez caractéristique (2).
La plupart des fractures isolées — celles qui s'accompagnent de bascule du scaphoïde en arrière — , les fractures associées scapholunaires rentrent dans ce groupe.
Le blessé se présente, la main en extension sur l'avant-bras et légère inclinaison cubitale. L'impotence fonctionnelle est variable ; souvent minime au début, elle devient complète au bout de quelques heures ou de quelques jours. Les mouvements du poignet sont plus ou moins diminués; l'extension est impossible, la flexion encore possible, mais fortement limitée.
Le poignet est globuleux; la pression localisée réveille une douleur très vive au milieu de la face dorsale du poignet, dans le prolongement du troisième métacarpien, au-dessous du rebord articulaire du radius, douleur que produit également le refoulement du troisième métacarpien. Une tuméfaction dure, osseuse, tout au
(1) On peut voir des fractures du lunaire s'associer à des fractures du radius, du scaphoïde, du trapèze et du trapézoïde, c'est-à-dire de toute la colonne externe du carpe. Ces cas sont plus rares, nous les passons sous silence.
(2) C'est ce que Destot appelle la « fracture du lunaire, type dislocation », parce qu'elle présente un symptôme qui appartient également à la dislocation du carpe (luxation du grand os en arrière) : la diminution de hauteur du carpe.
moins dans les fractures par écrasement, comble la dépression dorsale qui surmonte normalement la tête du grand os dans la position d'extension directe de la main et déborde la lèvre radiale dans la flexion. A la face palmaire, existe également une saillie osseuse. Signe capital, la hauteur du carpe est sensiblement diminuée (de 7 à 8 millimètres, Tavernier), le diamètre antéro-postérieur légèrement augmenté.
L'intégrité de la ligne bi-styloïdienne permet de rapporter la lésion au carpe. La diminution de hauteur du carpe peut faire croire à une luxation du grand os en arrière (dislocation du carpe, Destot) ; la conservation partielle de la flexion dorsale du poignet — supprimée dans la dislocation — , l'absence de troublesnerveuxde compression — constants dans la dislocation — , feront penser à une fracture du lunaire.
PRONOSTIC. — D'une façon générale, il est moins grave que celui
Fig. 177. — Fracture ancienne du lunaire, synostose radio-lunaire. Le scaplioïde est complètement basculé (Destot).
de la fracture du scaphoïde, et assez nombreux sont les cas où la récupération fonctionnelle s'est montrée suffisante. L'incapacité de travail dure de trois à six mois; le blessé peut reprendre son travail, mais se fatigue vite; le serrurier de Destot ne pouvait pas travailler plus de deux heures de suite; l'un de nos deux malades ne pouvait exécuter aucun travail de force ; chez les deux, la flexion était complète, l'extension assez limitée.
Chirurgie. IV. 25
Il est exceptionnel de voir, lorsque la glène radiale est intacte, une arthrite déformante s'installer et la fracture se terminer par une ankylose plus ou moins complète du poignet (fig. 177).
TRAITEMENT. — Toute tentative de réduction est illusoire dans les fractures par compression.
Les fractures récentes seront traitées par une immobilisation de courte durée — huit à dix jours — , suivie de bains chauds, de massage, d'aérothermothérapie et de mobilisation progressive. Les résultats fonctionnels sont ordinairement satisfaisants.
Dans les fractures anciennes, avec douleurs et gêne fonctionnelle notable, l'ablation du semi-lunaire peut être indiquée (Hirsch, von Posch, Finsterer, Gross). Les résultats de ces interventions sont ordinairement moins bons que ceux de Tabla tion du lunaire dans les luxations dorsales du grand os, car, ici, l'obstacle mécanique est peu de chose, et l'on a surtoutà lutter contre les lésions diffuses des articulations du carpe : sclérose ligamenteuse, arthrite chronique, etc. La résection du carpe peut devenir nécessaire dans les cas qui s'accompagnent d'ankylose.
Nous réunissons dans un même groupe les fractures de tous les autres os du carpe.
Par ordre de fréquence viennent, en tête, celles du grand os, puis celles du pyramidal, enfin celles de l'os crochu, des trapèzes et du pisiforme (1). Quoique beaucoup moins fréquentes que les fractures du scaphoïde et du lunaire, elles demandent à être cherchées, car elles se cachent également sous le masque de l'entorse et expliquent les douleurs et les impotences persistantes que l'on attribuait autrefois à des localisations rhumatismales ou tuberculeuses.
1° Fractures du grand os. — Elles sont beaucoup plus rares que celles du semi-lunaire. Robert (1845), Bardenheuer, Moty, Guermonprez, en ont rapporté des observations. Elles sont devenues plus nombreuses depuis la radiographie. Destot en a observé personnellement 4 cas, Brigel 3 cas; Stimson, Harrigan, Peterson (2) en ont rapporté récemment chacun une observation. Lebouc en a trouvé un cas dans la collection du laboratoire de radiographie de l'hôpital Cochin.
(1) Nous rappelons que l'ossification des os du carpe débute par l'os crochu dans le cours de la première année, et paraît se continuer dans l'ordre suivant : grand os, première année ; pyramidal, deux ans; semi-lunaire, trapèze, trapézoïde, scaphoïde, de cinq à f-ix ans ; pisiforme, de dix à quinze ans (Voy. Momballais, Thèse de Bordeaux, 1909).
(2) Brigel, Congr. ail. de chir., 1906. — Harrigan, Annals of Sarff., 1908, vol. XLVIII. — Petiïrson, Med. Record, 1909.
Deux sortes de fractures s'observent au niveau du grand os : la fracture du col, qui décapite l'osselet, et la fracture de la base.
La fracture du col est due au contact du rebord postérieur de la glène radiale et du col du grand os dans un mouvement d'hyperextension (voy. p. 357). Destot et Gallois l'ont réalisée expérimentalement par ce procédé. La figure 161 montre en effet que, dans la position d'extension appuyée, le col du grand os répond au bord postérieur du radius. Le mécanisme de sa production explique l'association de cette fracture du col à des fractures de la lèvre postérieure du radius (fractures marginales postérieures).
Les fractures de la base, ordinairement transversales, sont consécutives à des chutes sur la main en flexion (liarrigan).
Guermonprez a observé une fracture axiale du grand os (fig. 178).
Enfin, il n'est pas rare de voir la fracture du grand os s'associer avec d'autres fractures des os du carpe, en particulier du semi-lunaire.
Un gonflement très circonscrit, une douleur localisée au niveau de l'os — au niveau du pli palmaire du poignet, qui répond au col du grand os (Tillaux) —, la crépitation, souvent perçue, permettent le diagnostic.
Le pronostic de ces fractures / est très variable : le malade de
Peterson recouvra l'usage Complet Fig-. 178. — Fracture axiale du grand
de la main ; ceux de Moty, de os' daPlès une radiographie (Guer-
u , i. . monprez).
liarrigan conservèrent une limitation marquée de la flexion et de l'extension. C'est là la terminaison habituelle de ces fractures.
Le traitement consistera en une immobilisation de courte durée associée au massage, à la mobilisation douce et progressive et à l'aérothermothérapie.
2° Fractures du pyramidal, de l'os crochu et du pisiforme. — Les fractures isolées du pyramidal sont exceptionnelles. Bérard, Maetzke, en ont observé chacun un cas, Bum deux cas, Plagemann, Denecke trois, Destot quatre.
Le plus souvent, la fracture du pyramidal est associée à une fracture de la styloïde ou de la tête du cubitus (Castruccio, Wileck, Oberst, Denecke). Elle accompagne assez fréquemment la luxation dorsale du grand os.
Ce sonl ordinairement des fractures par compression, consécutives
à une chiite sur la paume de la main en flexion dorsale et forte inclinaison cubitale, quelquefois, à une chute sur le dos de la main (Denecke). Elles peuvent être de cause directe; dans le cas de Bérard, réminence hypothénar avait heurté directement le rebord d'un trottoir dans une chute; dans un cas de Denecke, un sac était tombé sur la main de son blessé.
Le trait est, soit antéro-postérieur, plus proche du bord radial de Fos que de son bord cubilal, soit oblique en bas et en dedans. Le fragment interne, cubital, subit ordinairement un mouvement de rotation et présente en avant sa surface de fracture; le pisiforme lui reste adhérent.
Fig. 179. — Fracture de l'os crochu, arrachement de la pointe de lastyloïde radiale
(Mouchet, cl. Gastou).
Rares, également, sont les fractures de l'os crochu (fig. 179). Leriche (de Nice), Albers-Schônberg, Destot, Chevrier, Ebermayer, Grashey, en ont observé chacun un cas, Mouchet 2 cas.
Elles s'observent ordinairement à la suite d'une chute sur la main en flexion dorsale et inclinaison cubitale, l'éminence hypothénar rencontrant une saillie du sol; dans le cas de Grashey, la fracture était de cause directe.
La fracture peut intéresser, soit le corps de Tos — le trait est alors transversal ou un peu oblique en bas et en dehors, du milieu de l'os à la base du troisième métacarpien — , soit Y apophyse unci forme
qui est arrachée [Chevrier, Leriche, Eigenbrodt, Ebermayer (1)]. Mouchet a observé une fracture partielle de l'os sous forme d'un éclat postérieur.
Alsberg, Deane (2) ont observé chacun une fracture du pisiforme. Cette fracture serait due à une action musculaire : traction forcée exercée par le cubital antérieur au moment d'une extension brusque de la main. Le trait, transversal, siège à l'union de la portion intratendineuse, sésamoïdale, du pisiforme et de sa portion articulaire avec le pyramidal. Dans le cas de Guibout, la fracture du pisiforme accompagnait celle du pyramidal, du scaphoïde et du
grand os.
Une tuméfaction immédiatement sus-jacente au talon hypothénarien de la main, occupant surtout le bord interne de la gouttière carpienne, une douleur localisée à la pression sur l'un des os, quelquefois des troubles dans le domaine du nerf cubital (engourdissement des deux derniers doigts), particulièrement dans les fractures du pyramidal, sont les principaux symptômes de ces fractures. C'est la détermination précise de la localisation de la douleur qui permettra le diagnostic.
Pour Ebermayer, une sensibilité exquise à la pression, à la face dorsale du poignet, entre les tendons de l'extenseur commun des doigts et de l'extenseur propre du cinquième doigt, serait pathognomonique des fractures de Vos crochu.
La crépitation a été constatée par Deane dans son cas de fracture du pisiforme.
Les fractures du pyramidal et du crochu s'accompagnent d'une impotence fonctionnelle notable, de douleurs vives dans les mouvements actifs et passifs de la main, surtout dans les mouvements d'inclinaison cubitale. Leriche a vu, après une fracture de l'apophyse unciforme de l'os crochu, un engourdissement douloureux du cubital et du médian persister au bout de trois mois. L'anesthésie douloureuse des deux derniers doigts est fréquente après les fractures du pyramidal; elle traduit une contusion du nerf cubital, mais disparaît ordinairement spontanément, après quelques mois.
3° Fractures des trapèzes. — Les fractures isolées sont des plus rares. Destot en a observé personnellement 4 cas; Lebouc a relevé, dans ses recherches radiographiques, 2 fractures du trapèze et 1 fracture associée du trapèze et du trapézoïde. Dans un cas cité par Ricard et Demoulin, le scaphoïde, le trapèze, le trapézoïde et le grand os, fracturés, étaient soudés ensemble par un cal volumi-
(1) La fracture de l'apophyse unciforme sera mise en évidence par une radiographie de profil.
(2) Alsbbro, Zeit. f. orlhop. Chir., 1908, Bd. XX. — Df.ani:, Annals of Surgery, 1911 .
neux. Grashey a observé une fracture du trapèze associée à un arrachement du trapézoïde, Courtin (l) une fracture isolée des trapèzes à la suite d'une chute sur la paume de la main. Cette fracture fut suivie de lésions d'ostéite raréfiante et de déminéralisation de l'os qui nécessitèrent son ablation au bout de dix-huit mois.
Les fractures du trapèze s'associent assez fréquemment avec des fractures ou des luxations de la base du premier métacarpien, avec des fractures du scaphoïde ou du scaphoïde et de l'épiphyse radiale. Dans ce dernier cas, toute la colonne externe du carpe se trouve intéressée.
D'une façon générale, le pronostic de ces fractures des os du carpe doit être souvent réservé, et il est rare que le blessé ne conserve pas. à leur suite, un certain degré de diminution de la capacité de travail.
Le traitement se résume en massage, mobilisation douce et progressive et aérothermothérapie.
HISTORIQUE. — C'est à Pou teau (1783) (2) que l'on doit la première description de la fracture classique de l'extrémité inférieure du radius qu'il isola, cliniquement, des entorses et des luxations du poignet avec lesquelles elle était jusqu'alors confondue. Depuis, cette lésion porte, en France, le nom de « fracture de Pouteau ».
En 1814, Colles fit, sur cette fracture, une communication remarquable, et c'est Smith qui, en 1850, dans son Traité des fractures, rappelant cette description, fitadopter le nom de» fracture de Colles» sous lequel elle est couramment désignée à l'étranger.
Viennent ensuite toute une série de travaux dus à Malgaigne, Dupuytren, Goyrand, Diday, Voillemier, Sédillot, Nélaton, Lecomte, Hennequin en France; à Lôbker, Hônigschmied, Linhart, Kahleyss, Bardenheuer, Packard, Kônig, etc., à l'étranger (3).
(1) Courtin, Gaz. hebdom. Soc. méd. Bordeaux, 1911.
(•.') Œuvres posthumes.
(3)Voy. : Amieux, Thèse de Montpellier, 1911. — Bérard, Lyon chir., mars 1912. — Beck, Med. News, 20 sept. 1901, et Arch. f. klin. Chir., 1910, p. 63. — Bosquette, Thèse de Lyon, 1908. — Cantknot, Thèse de Lyon, 1902. — Chapdt, Bull. Soc. chir., Paris, 1903, p. 776, et 23 avril 1907, p. 395. — Cônes, Boston med. a. Surg. Journ., 1910, t. II, p. 365. — Paul Deluet et Coxtremoulins, Fractures de l'extrémité inférieure du radius. RuefT, Paris, 1898. — Destot, Lyon chir.. avril 1912 ; Lyon méd., 1898, 1902, 1904, 1906, 1907; Le poignet et les accidents du travail, Vigot, Paris, 1905. — Destot et Gallois, liev. chir., 1898, p. 886. — Gallois, Thèse de Lyon, 1898. — Gazin, .4rc/i. méd. milit., 1907. — GourdiEr, Thèse de Paris, 1911. — Grégoire, Journ. de l'anat., 1907. — Houahd, Thèse de Paris, 1911. — Kahleyss, Deuts. Zeitschr. f. Chir., Bd. XIV, p. 531, 1897. — Kauffmank, Deuts. Zeitschr. /'. Chir., 1910, Bd. CX, p. 1 Î0. — Lucas-Championniere, Bail. méd. accid. travail, 1908. — Lilienfeld, Arch. klin. Chir., Bd. LXXXII, 1907, p. 166. — Loison, Rev. orthop., 1901. — De Marbaix, Bull. méd. chir. accid. travail, 3 oct. 1911. — Mauclaire, Bull. Soc. anat., Paris, 1897. — M oreal. Assoc.
La radiographie en a transformé l'étude. Les noms de Destot et Gallois, de Paul Delbet et Contremoulins, Lucas-Championnière, Vallas, Loison, en France; à l'étranger, ceux de Beck, Braatz, Poulsen, Lilienfeld, Wolkowitsch, Kaufïmann, etc., sont à citer parmi les artisans de cette transformation. Le mécanisme, l'anatomie pathologique et le traitement de ces fractures semblent, à l'heure actuelle, être précisés de façon à peu près définitive.
Fréquence. — Malgaigne estimait que la fracture de l'extrémité inférieure du radius représentait le dixième, Dupuytren et Goyrand le tiers, de la totalité des fractures. Ce dernier chiffre est excessif; beaucoup de fractures du carpe méconnues étaient alors rangées parmi les fractures de l'extrémité inférieure du radius. Dans sa récente statistique, Plagemann, sur 238 fractures de l'avant-bras, dont 73 isolées du radius, en trouve 38 de l'extrémité inférieure de cet os, soit une proportion globale de 2,72 p. 100.
Elle est beaucoup plus fréquente que celle des autres parties du radius ; sur les 73 fractures précitées, 23 appartiennent au col et à la tête radiale et 12 à la diaphyse.
Sexe. — Pour Lilienfeld, Powers, elle est plus fréquente chez l'homme que chez la femme (1) ; c'est l'inverse pour Hoffa et Norris. En fait, il semble qu'elle soit plus fréquente chez l'homme de vingt à trente ans, et chez la femme de quarante à soixante ans. Ce dernier fait s'expliquerait par l'apparition plus précoce de l'ostéoporose sénile chez celle-ci.
Ag-e. — C'est de vingt à trente, et de cinquante à soixante ans que s'observent les deux maximum de fréquence de cette fracture. Chez l'enfant, au-dessous de dix ans, elle est rare, « comme si, chez lui, la fragilité de l'avant-bras et du coude protégeait le poignet » (Tavernier). Il est en effet plus habituel d'observer, soit une fracture supra-épiphysaire des deux os de l'avant-bras, le plus souvent incomplète sur l'un des deux, soit une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. Lorsqu'elle existe, la fracture de l'extrémité inférieure du radius présente un type anatomo-pathologique particulier sur lequel nous aurons à revenir (2).
méd. belffe, accid . travail, 1912. — Penot, Thèse de Paris, 1908. — Picard, Thèse de Paris, 1898. — Powers, Med. A'eus, 1S95, t. I, p. 262. — Poulsen, Arch. f. klin. Chir., Bd. LXXX, 1906, p. 902. — Rémy, Bull. méd. chir. Accid. travail, 1908. — Rosenbach, Arch. f. klin. Chir., Bd. LXVT, p. 993. — SiauveEvausy, Thèse de Lille, 913. — Stewart Mac-Curoy, Amer. Journ. of orthop. Sur<[., févr. 1909, vol. VI. — Tavernier, Lyon chir., lei" déc. 1908. — Vallas, Lyon méd., 1901. — Wolkowitsch, Arch. f. klin. Chir., 1905, Bd. LXXYI. — Zuppingbr, Arch. f. klin. Chir., Bd. XGI, p. 48, et Bd. XGIV.
(1) Sur 115 cas, Liliebfeld en trouve 21, soit 18,36 p. 100, chez la femme.
(2) Sur un total de 988 cas, Powers en compte 48 de 1 à 10 ans. Zupimnger établit les catégories suivantes : de 0 à 8 ans, fracture radiale complète, oblique : de 8 à 11 ans, fracture sous-periostée du radius et du cubitus, siégeant de I à 1 centimètres au-dessus de l'épiphyse encore cartilagineuse; de 11 à 14 ans, presque exclusivement décollement épiphysaire; de 15 à 19 ans, fracture radiale à
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Classification. — Le terme de « fracture de l'extrémité inférieure du radius » a perdu, à l'heure actuelle, la signification simpliste et univoque qu'il avait autrefois. A côté de la fracture dite typique ou classique de l'extrémité inférieure du radius, ou encore « fracture de P oui eau- Colles », celle que tout le monde connaît, à trait sus-articulaire et déformation caractéristique, il est toute une catégorie de fractures, totales ou partielles, de l'épiphyse radiale inférieure, souvent sans grande déformation, mais qui, toutes, présentent ce caractère commun, de diviser la glène radiale, par suite, d'être des fractures articulaires.
Les premières correspondent, si l'on veut, aux fractures supramalléolaires du tibia, les secondes aux éclatements de l'épiphyse tibiale inférieure. Nous étudierons successivement ces deux variétés.
A. — Fractures juxta-articulaires.
Suivant la direction du trait de fracture, et, surtout, suivant le sens du déplacement du fragment inférieur, nous en distinguerons deux variétés :
lo La FRACTURE de POU TE AU -COLLE S ou fracture classique de l'extrémité inférieure du radius, encore appelée improprement fracture par hyperextension ;
T La FRACTURE de GOYRAND ou fracture par hyperflexion, ou encore fracture en sens inverse (1).
La première est la règle, la seconde l'exception. Nous décrirons complètement la première, nous serons très bref sur la seconde.
1° Fracture de Pouteau-Colles. — Elle demande à être étudiée séparément chez l'enfant et l'adolescent et chez l'adulte.
Fracture de Pouteau chez V enfant (2). — Elle siège de 4 à 5 centimètres au-dessus de l'interligne, beaucoup plus haut, par suite, que chez l'adulte. Ce siège est à peu près constant, comme est à peu près constant, chez lui, le siège des fractures du col chirurgical de l'humérus, à 4 centimètres au-dessous de l'interligne (3).
Le trait, dans cette fracture haute, est le plus souvent transversal, quelquefois concave en haut ou en Z (type conchoïde alterné de Lecomte), plus rarement oblique en bas et en dedans.
3 centimètres de l'épiphyse, tantôt sous-périostée, tantôt classique avec déplacement typique.
(1) On peut rapprocher cette division de celle des fractures supra-condyliennes de l'humérus; dans les deux groupes, la fracture dite par flexion est exceptionnelle.
(2) Voy. Véra Petkoff, Thèse Lausanne, 1913. — Roullkt, Thèse Paris, 1913. — Kmmisson, Presse méd., 1 août et 4 septembre 1911. — Vulliet, Sem. méd., 17 juin 1914.
(3) Les fractures au siège classique des fractures de l'adulte et les fractures basses épiphyso-métaphysaires s'observent également, mais elles sont plus rares.
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 393 Au point de vue anatomo-pathologique, elle se présente sous
deux types : . T1
lo Vinfraction, c'est-à-dire le tassement trabeculaire (tig. 180). U se traduit, sur un cliché radiographique de face, par un épaississèment annulaire, et sur une vue latérale, par une dépression angulaire plus ou moins accentuée avec saillie dorsale en marche d escalier du fragment inférieur, amorce du déplacement angulaire et du dos de fourchette. On peut l'observer chez des sujets de dix-huit à vingt ans (fig. 184).
Infraction de l'extrémité inférieure du radius, avec déviation angulaire à sinus postérieur du fragment inférieur. - A, iace ; B, prolil (Mouchet, cl. Gastou).
Fig. 180
<*> La fracture complète. Elle s'accompagne à peu près constamment d'un déplacement du fragment inférieur en arrière. Les deux fragments s'engrènent plus ou moins à leur partie postérieure (fig. 181). Le déplacement latéral est plus rare et jamais très
marqué. .
Exceptionnellement, la bascule du fragment inférieur se fait en aranl, reproduisant le type de la fracture de (loyrandl angle des deux fragments est à sinus antérieur. Il n'est pas rare d observer, concomilamment, un décollement de l'épipbyse infér.eure du cubitus.
Fracture de Pouteau chez F adulte. — Siège. — Pouteau situait le irait de fracture au niveau de l'angle que fait la diaphyse avec la métaphvse; Colles, à 4 centimètres au-dessus de la pointe
de la styloïde radiale; pour Dupuylren, il variait entre 6 et 24 millimètres audessus de l'interligne articulaire radio-carpien.
En pratique, deux types peuvent s'observer :
a. Le trait siège dans la région diaphyso-métaphysaire, de 20 à 25 millimètres au-dessus de l'interligne articulaire, là où le tissu compact de la diaphyse disparaît pour faire place au tissu spongieux de la métaphvse (fig. 182); c'est la fracture type.
b. Le trait siège dans la
Fig-. 181. — Fracture complète haute du radius chez l'enfant. Déplacement dorsal et externe du fragment inférieur. A, face ; B, profil.
région épiphyso-métaphysaire, environ à 10 millimètres au-dessus de Tinterligne articulaire, au voisinage de l'ancien cartilage de conjugaison (fig. 183) ; c'est la fracture basse.
Le premier type est la règle, le second l'exception.
Direction. — D'une façon générale, sur un cliché radiographique de face, le trait est à peu près horizontal, quelquefois concave en haut (type conchoïde deLecomte) ; de profil, il est, soit et le plus souvent, horizontal, soit légèrement oblique en bas et en avant. Le fragment inférieur se trouve très sensiblement plus haut en arrière qu'en avant, en raison de celte obliquité même et du fait que le bord articulaire postérieur du radius descend plus bas que l'antérieur. L'obliquité inverse du trait, en bas et en arrière, est peu fréquente.
A côté de ces fractures transversales, il en est d'obliques. Le trait, fortement oblique en bas et en dedans, commence, en dehors, à 3 ou 4 centimètres au-dessus de la pointe de la styloïde radiale et se termine, en dedans, à 1 centimètre au-dessus de l'interligne, ou même au bord inférieur de la cavité sigmoïde radiale (fig. 190). L'obliquité inverse peut également s'observer [Abadie et Gagnières (1)].
La fracture est incomplète ou complète.
(1) Abadie et Gagnières, Bull. Soc. anal., Paris, 1901.
Fractures incomplètes. — Elles sont relativement fréquentes, qu'elles succèdent à un choc direct ou à un retour de manivelle d'automobile, la main s'élant trouvée entraînée en hyperextension forcée. Dans ce dernier cas, le trait intéresse la face antérieure de
Fig-, 182. — Fracture de Pouteau lype (Collection personnelle).
Fig, 183. — Fracture de Pouteau, basse (Collection personnelle).
Fépiphyse radiale, mais respecte sa face postérieure; il n'existe qu'une fissure plus ou moins béante en avant.
Nousavons signalé Vexislenced' infractions chez les adultes jeunes, la figure 184 en est un exemple.
Fractures complètes. — Les surfaces sont habituellement irrégulièrement dentelées ; elles présentent, parfois, surtout au niveau des corticales compactes, et en particulier delà compacte postérieure du fragment inférieur, de grandes aiguilles osseuses, très favorables à un engrèneraient. Si la violence est considérable, la compacte postérieure peu t se trouverfragmentée en de multiples esquilles (fig. 185).
Déplacement. — Tout déplacement peut manquer; le fait est beaucoup moins rare qu'on ne le croyait. D'après Kauffmann, les fractures sans déplacement, ou avec déplacement minime, représentent environ 10 p. 100 du total.
Deux sortes de déplacements caraclérisent la fracture de Pou teau- Colles : d'une part, le transport du fragment épiphysaire en arrière et en dehors, qui donne à lafracturesa physionomie clinique et se traduit
r les déformations « en dos de fourchette » et « en baïonnette »;
pa
d'autre part, la pénétration qui fixe la déformation
Fin- 184 - Infraction de l'extrémité inférieure du radius chez un homme de vingt et un ans. - A, face; B, profil (Collection personnelle).
Les deux déplacements coexistent habituellement ; ils peuvent cependant rester isolés.
Fi„ 18* Fracture de Pouteau avec comminution de la compacte postérieure du fragment inférieur.- Face et profil (Delbet, cl. Contremoulms).
a. Déplacement antéro-postérieur. - Tous les degrés s'ob-
servent *
Ou bien ce n'est qu'une déviation angulaire : le fragment inférieur décrit autour de la compacte postérieure, brisée mais engrenée, ou du périoste comme charnière, un mouvement de bascule plus ou moins accentué qui porte en arrière son rebord articulaire postéroinférieur et le place sur un plan plus reculé que celui de la face pos-
Fi* 186 - Fracture de Pouteau avec déviation angulaire simple du fragment inférieur. L'angle est à sinus postérieur. - A, face ; B, profil (Legueu, cl. Béclère).
térieure de la diaphyse radiale. L'axe du fragment inférieur fait, avec celui de la diaphyse, un angle à sinus postérieur. Le trait de fracture bâille plus ou moins à sa partie antérieure; le sommet de l'angle, saillant en avant, forme une arête sur laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs (fïg. 186).
Ou bien le déplacement est complet ; les surfaces fracturées ont perdu tout contact ; le fragment inférieur, transporté en bloc à la face dorsale, chevauche plus ou moins le fragment supérieur diaphysaire. Le chevauchement peut être tel, que l'extrémité inférieure de la diaphyse fracturée arrive au niveau de la surface articulaire condylienne (fig. 187).
Entre ces deux extrêmes, tous lesintermédiaires peuvent s'observer.
6. Déplacement latéral— Ce déplacement, qui rappelle le déplacement latéral externe de l'épiphyse numérale dans les fractures supra-condyliennes, présente toute une série de degrés, depuis le glissement léger de l'épiphyse radiale en dehors, jusqu'à sa trans-
lation externe plus ou moins accentuée (fig. 188). Il est d'autant plus marqué que le déplacement postérieur est plus considérable.
Lorsque le déplacement latéral est considérable, la fracture radiale s'accompagne d'un arrachement de la styloïde cubitale, ou bien du ligament triangulaire, et d'un diastasis radio-cubital inférieur plus ou moins marqué. La styloïde cubitale fracturée, rattachée au carpe par ses ligaments, est attirée très fortement en dehors et peut venir se placer jusqu'au-dessous de la petite cavité sigmoïde du radius. Le carpe et la main, qui accompagnent le fragment radial inférieur
Fig. 187. — Fracture de Pouteau avec déplacement postérieur complet du fragment inférieur et chevauchement. — A, face ; B, profd (Collection personnelle).
dans sa translation, se trouvent déviés en dehors, du côté radial, et en abduction ; la déformation en baïonnette est constituée. Si la translation externe est considérable, la déformation rappelle le coup de hache d'une fracture de Dupuytren basse du membre inférieur (fig. 188).
c. Pénétration. — Elle peut manquer; les fragments, plus ou moins déplacés, sont simplement engrenés par leurs dentelures.
Elle peut exister isolément, sans déplacement antéro-postérieur ou latéral du fragment inférieur. Le tube diaphysaire compact pénètre plus ou moins profondément dans le tissu spongieux de la métaphyse, suivant l'intensité de la violence. Il n'y a aucune modification dans les axes des fragments, pas de déformation en dos de fourchette, la pénétration est directe. Le fait est relativement fréquent chez le
vieillard, sans doute à cause de la fragilité du tissu osseux raréfié (Trélat, Schmidt).
Dans la très grande majorité des cas, elle s'associe aux déplacements antéro-postérieur et latéral et fixe les déformations.
Le plus souvent elle n'est que partielle, comme l'ont montré Nélaton et Demarquay; elle existe en arrière seulement, alors qu'en
Fig. 18S. — Fracture de Poulcau. — Translation considérable du fragment inférieur en dehors, pénétration, diastasis radio-cubital inférieur; fracture delà styloïde cubitale (fracture de Dupuytren basse du membre supérieur) (Collection personnelle).
avant les surfaces fracturées bâillent ou sont simplement au contact (fig. 189).
Elleest également plus marquée ducôté exierne que du colè interne, ce qui tient au choc plus considérable supporté, dans la chute, par la moitié externe du poignet, disait Voillemier, à la bascule dorsale et radiale du scaphoïde, précise Destot, et non à Faction du carré pronateur et du long supinateur comme le prétendait Pouteau.
Elle peut être tolale, mais, même dans ce cas, toujours plus marquée en arrière qu'en avant, en raison de la bascule dorsale du fragment épiphysaire, et en dehors qu'en dedans (fig. 190).
Cette pénétration diaphysaireplus marquée en dehors a pour conséquence, une bascule du fragment inférieur autour de son axe sagittal et, par suite, une ascension plus marquée de la sh/loïde radiale. Le sommet de cette apophyse qui, normalement, arrive à
J. TANTON
Fig. 189. — Fracture de Pouteau avec pénétration partielle postérieure de la diaphyse dans l'épiphyse, déplacement postérieur et externe du fragment inférieur. — A, face; B. profd (Collection personnelle).
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 401 1 centimètre au-dessous de celui de la styloïde cubitale se met au même niveau que cette dernière, ou môme au-dessus d elle. L interligne radio-carpien, représenté parla ligne bi-styloïdienne, normalement oblique en bas et en dehors, devient horizontal (Voy. fag. 189).
En résumé, dans une fracture de Pouteau-Colles typique, et d'une façon habituelle, le fragment épiphysaire subit :
Fiff 190 Fracture de Pouteau à trait oblique en bas et en dedans, avec pénétration itale de la diapbyse dans l'épiphyse j>^™«^ *££ et ascension du fragment inférieur; diastasis rad.o-cubital in encui , iractuie du style cubital. - A, face ; B, profil (Delbet, cl. Contremouhns).
10 Un déplacement en masse d'avant en arrière, déplacement ordinairement incomplet, atteignant 3 à 5 millimètres, qui tend a le placer, ainsi que le carpe et la main qui l'accompagnent, sur un plan postérieur à celui du fragment supérieur ;
2° Un déplacement angulaire, par rotation autour d'un axe transversal passant au voisinage de la fracture, déplacement qui incline lépiphyse en arrière ;
3° Un déplacement latéral externe, en masse ;
40 Une pénétration de la diaphyse dans lépiphijse, ordinairement partielle, postérieure et plus marquée en dehors qu en dedans.
11 résulte, de ce déplacement complexe et de la pénétration :
lo Une déformation angulaire des deux fragments à sommet ante-
Chirurgie. IV
rieur, l'arête de l'angle servant de poulie de réflexion aux tendons fléchisseurs (Hennequin), et une modification de l'orientation de la glène radiale qui, au lieu de regarder en avant et en bas, regarde en
arrière et en bas (fig. 191);
2° Une saillie du fragment èpiphysaire à la face dorsale du poignet, une saillie inverse du fragment diaphysaire en avant, réalisant la déformation classique connue sous le nom de « dos de fourchette » ;
3° Une ascension plus ou moins marquée de tout le fragment inférieur, en rapport avec le degré de pénétration, et, par suite, un raccourcissement du radius, une ascension plus marquée de la slyloïde radiale, la pénétration étant plus considérable en dehors;
4° Une déviation de F axe du fragment inférieur et du carpe en dehors, en valgus, ou même une translation plus ou moins accentuée de la main et du carpe en dehors, suivant le degré du déplacement latéral du fragment inférieur, réalisant la déformation dite « en baïonnette ou en Z » ;
5° Un diastasis radio-cubital inférieur plus ou moins considérable, avec saillie plus ou moins forte de la tête cubitale en dedans et en avant, conséquence de la dislocation de l'articulation radiocubitale inférieure, de la déchirure du ligament triangulaire qu'entraîne le déplacement du fragment inférieur en arrière, en dehors et en haut.
Fig. 191. — Fracture de Pouteau, vue de profil ; pénétration partielle postérieure, bascule postérieure du fragment inférieur, obliquité de la glène radiale (Collection personnelle).
2° Fracture de Goyrand. — Synonymes : fracture de Pouteau renversée, fracture en sens inverse, fracture par hyper flexion.
Cette variété de fracture est relativement peu fréquente. Goyrand r Voillemier, Bouchet, Hamilton,ront observée; Dudouytl'a constatée 6 fois sur 20 pièces anatomiques; Smith, Linhart, Hennequin Guermonprez, Destot et Gallois en ont également recueilli des observations. Ghoquet(l) en rapporte 7 observations inédites dans sa thèse; nous en avons relevé 4 cas sur 130 fractures de l'extrémité inférieure du radius.
(1) Choquet, Thèse de Paris, 1909. — Guehmoinprez, Fracture du poignet en sensnvcrse, Rousset, Paris, 1906.
Elle succède ordinairement à une chute sur le dos de la main ou sur l'extrémité des métacarpiens.
Pour Goyrand (d'Aix) qui, le premier, a décrit cette fracture, le trait siège de 1 à 2 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire et se dirige obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. En réalité, il est ordinairement transversal, parfois oblique en bas et en dehors', ou en bas et en dedans. Dans un cas observé par Hennequin, l'extrémité inférieure du fragment supérieur se terminait, vers la styloïde radiale, par une pointe osseuse fichée dans le derme.
Les déplacements y sont analogues à ceux de la fracture de Pou-
teau, mais inverses. t .
Ou bien le fragment inférieur, restant au contact du supérieur,
Fig. 192. — Fracture de Goyrand à trait oblique eu bas et eu dedans, sans pénétration. Déviation angulaire du fragment inférieur ; l'angle est à sinus
antérieur (Mouchet, cl. Gastou). — A, face; B, profil.
s'incline simplement en avant et fait avec la diaphyse un angle à sinus antérieur (fig. 192), ou bien, déplacé enmasse et basculé en avant, il fait une saillie palmaire marquée, sur laquelle tendons, vaisseaux et nerfs viennent se tendre comme sur un chevalet. La concavité antérieure de la diaphyse radiale est exagérée; la déformation est en « ventre de fourchette » (Destot). Le carpe et la main, qui accompagnent le fragment inférieur, se trouvent reportés sur un plan antérieur à celui de la diaphyse radiale.
La fracture s'accompagne ordinairement de pénétration de la
diaphyse dans l'épiphyse, pénétralion plus marquée en avant qu'en arrière (Tig. 193).
En outre, le fragment inférieur se trouve, comme dans la fracture de Pouteau, transporté en masse du côté radial par un mouvement de glissement latéral.
B. — Fractures articulaires.
Elles représentent 42 p. 100 des cas d'après Kahleyss et sont, au total, plus fréquentes que les fractures juxta-articulaires. Elles sont incomplètes ou complètes.
Les fractures incomplètes sont assez fréquentes ; la plupart des variétés que nous décrirons parmi les frac-
Fig. 3 93
Fracture de Goyrand; pénétration partielle antérieure de la diaphyse; déplacement du fragment inférieur en avant (Destot).
Fig. 19 i. — Fissure verticale de l'épiphyse radiale inférieure, coexistant avec une fracture de Pouteau (Gallois).
tures complètes peuvent s'y trouver représentées.
Une forme est à retenir : c'est la fissure verticale qui, partant de la surface articulaire, souvent à l'union des surfaces scaphoïdienne et lunarienne, fend verticalement l'épiphyse sur une hauteur variable. Elle remontait jusqu'à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur dans le cas de Désormeaux, jusqu'à la partie moyenne du radius dans un cas de Gallois (1) (fig. 194).
(1) Dans le cas de Gallois, la fissure coexistait, il est vrai, avec une fracture de Pouteau (Gallois, Thèse de Lyon, 1898, p. 148).
Suivant qu'elles intéressent une partie seulement ou la totalité de la glène radiale, nous distinguerons dans les fractures complètes : 1° Des fractures partielles; 2° Des fractures totales, ou éclatements de la glène radiale.
1° Fractures partielles. — Elles comprennent elles-mêmes plusieurs variétés :
a. Les fractures de la styloïde radiale ;
b. Les fractures marginales antérieures et postérieures;
c. Les fractures en ergot et en soufflet; (l. Les fractures cunéennes.
Fig. 195. — Fracture de la partie moyenne du style radial; fracture de la base du style cubital (fracture bi-styloïdienne) (Collection personnelle).
a. Fractures de l'apophyse styloïde radiale (fracture d'iïutchinson).
La styloïde radiale peut être fracturée à sa pointe, à sa partie moyenne, ou à sa base.
La fracture de la pointe n'est, le plus souvent, qu'un simple arrachement cortical dû à une traction ligamenteuse; le petit fragment est ordinairement attiré en bas par le ligament auquel il reste adhérent.
La fracture de la partie moyenne se présente sous la forme d'un trait horizontal ou un peu oblique en bas et en dedans, commençant, en dehors, à 1/2 ou 1 centimètre environ au-dessus de la pointe de l'apophyse, se terminant, en dedans, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen du scaphoïde (fig. 195). Elleest quelquefois incomplète
(4 fois sur 11, Loison); le Irait, partant de la face externe, s'arrête avant d'être arrivé au carlilage articulaire.
Dans les fractures de la base, le trait, horizontal ou légèrement oblique en haut et en dehors, aboutit, en dedans, à Tinlerlignescapholunaire. Ce sont, en somme, des fractures cunéennes externes à petit coin, leurs déplacements sont identiques, nous les décrirons avec ces dernières.
Aux fractures delà base de lastyloïde radiale se rattache unevariété
Fig. 196. — Fracture par hyperextension (retour de manivelle d'automobile) /fracture incomplète de la styloïde radiale. — A, face; B, profil (Mouchet, cl.Gastou).
spéciale de fracture qui tireson originalitédela constance desa cause et de la constance du trajet de son trait : ce sont certaines fractures par retour de manivelle d'automobile (1). Le trait, exactement
(1) Le retour de manivelle peut donner lieu à plusieurs variétés de fractures. On observe : 1° des fractures par choc direct, intéressant exceptionnellement l'épiphyse radiale, quelquefois la styloïde (Faugère), quelquefois le métacarpe, ordinairement le tiers inférieur du radius à 6 ou 7 centimètres au-dessus de la pointe de la styloïde ;2° des fractures indirectes, consécutives aune hyperextension et intéressant, soit la totalité, soit une partie seulement de l'épiphyse radiale. C'est cette variété que nous avons en vue ici.
Voy. : Boisduel, Thèse de Burdeaux, 1904-1905. — Caccia, Arch. gén. de chir., 1910, p. 1010. — Destot, Soc. de chir., Lyon, 1904. — Faugère, Thèse de Paris, 1905. — Jourdain et, Tlièse de Lyon, 1901. — Lucas-Cuampionmère, Bull. Soc. chir., Paris, 1904, 1907,1910. — Petit, Congrès franc, de physiothérapie, 1910. — Quéisu, Bull. Soc. chir., Paris, 1907. — Sorel, Bull. Acad. sciences, 1912. — Tuffiek, Bull. Soc. chir., Paris, 1904.
horizontal, commence de 1 à 2 centimètres au-dessus de la pointe de la styloïde radiale et se prolonge, en dedans, jusqu'au milieu de la surface articulaire radio-lunaire. Le fragment stylien est ordinairement peu déplacé; il bascule légèrement en arrière autour de son bord postérieur comme charnière, si bien que le trait de fracture bâille plus ou moins fortement en avant (fîg. 196).
Ces fractures, beaucoup plus fréquentes que celles de la totalité
Fig. 197. — Fracture de Rhéa-Barton : fracture marginale postérieure scaphoïdienne ; fracture concomitante du scaphoïde (Mouchet).
de l'épiphyse survenant dans les mêmes circonstances, reconnaissent comme cause un mouvement violent d'hyperextension et, comme mécanisme, un arrachement par le puissant ligament radio-carpien antérieur dont l'insertion correspond exactement au trait de fracture.
b. Fractures marginales, ou fractures par épaufrement. —
On désigne sous ce nom, les fractures isoléesdes rebords arliculaires antérieur et postérieur de la glène radiale. La fracture du rebord postérieur est de beaucoup la plus fréquente.
Fracture marginale postérieure. — Signalée par Hamilton, décrite par Lenoir, puis par Rhéa-Barton, elle porle couramment le nom de « fracture de Rhéa-Barton ».
La fracture marginale peut intéresser la lèvre radiale postérieure, soit dans toute son étendue (fîg. 200), soit seulement dans sa portion scaphoïdienne ou dans sa portion lunarienne.
La ligure 197, reproduction d'une pièce anatomique de Mouchet, est un exemple de fracture marginale postérieure scaphoïdienne.
La /raclure marginale postérieure lunarienne était considérée comme exceptionnelle ; Bennett, Dudouyt, en auraient observé chacun un cas; depuis la radiographie, elle est devenue beaucoup moins rare. Destot, Ecot, Vallas, en ont publié des observations (1), nous en avons nous-même colligé 4 cas, sur un total de 130 radiographies de fractures de l'extrémité inférieure du radius. La fracture intéresse la petite cavité sigmoïde, le fragment marginal refoulé en
Fig. 198. — Fracture marginale postérieure de la portion lunarienne de lépiphyse radiale inférieure, vue de l'ace (Mouchet, cl. Gastou). Le profil est renrésenté figure 95, p. 231.
arrière, en haut et en dedans, bloque la tète cubitale et supprime la pronation et la supination (fig. 198).
Le fragment marginal, dans les fractures totales, peut être de petites dimensions : la fracture est parcellaire', le condyle carpien le refoule en haut et en arrière et se met en subluxation ou luxation complète dorsale (fig. 199). Le plus souvent, le fragment marginal comprend le tiers ou môme la moitié postérieure de la glène radiale ; le fragment, refoulé en haut et en arrière, constitue une sorte d'auvent qui recouvre le condyle carpien en subluxation dorsale (fig. 200) (2).
Fracture marginale antérieure. — Déjà signalée par Goyrand,
(1) Ecot, Vallas, Lyon méd., 1906, p. 1072.
(2) La grande majorité des luxations radio-carpienncs en avant ou en arrière sont, en réalité, des fractures marginales compliquées de luxation du carpe.
elle porte le nom de [raclure de Rhéa-Barton renversée, ou fracture de Letenneur.
Elle e§t tenue pour moins fréquente que la précédente ; cependant Destot en a observé plusieurs cas et, en colligeantnos radiographies, nous l'avons rencontrée plus souvent que la marginale postérieure.
Le fragment marginal antérieur est refoulé en avant et en haut
Fig. 199. — Fracture de Rhéa-Barton avec subluxation dorsale du carpe (Mouchet, cl. Contremoulins).
par le carpe, qui se subluxe ou se luxe en totalité à la face palmaire du poignet (fig. 201 et 202).
c. Fractures en ergot et fractures en soufflet (Destot). — Ces fractures, ainsi dénommés par Destot, ne sont autre chose que des pénétrations partielles d'un ou de plusieurs os du carpe dans l'épiphyse radiale. Elles démontrent le rôle que joue la transmission du choc dans la genèse de ces fractures.
Dans une chute sur la paume de la main, Fextrémité supérieure du scaphoïde, verticalement placé, pénètre plus ou moins profondément dans l'épiphyse radiale inférieure, s'y creusant uneloge ; c'est la fracture en ergot (fig. 203).
Cette fracture en ergot peut exister isolément. Dans un bon nombre de cas elle se complique, soit dune fracture de la slyloïde radiale, soit d'une fracture cunéenne externe de l'épiphyse radiale.
Fig. 200. — Fracture de Rhéa-Barton avec subluxation dorsale du carpe, le fragment radial postérieur forme auvent. Face et profil (Delbet, cl. Contremoulins).
Fig. 201. — Fracture marginale antérieure du radius, avec subluxation du carpe en avant [d'après Daleine (Abadie)].
Fig. 202. — Fracture de Letenneur avec luxation palmaire complète du carpe (Destot).
Très souvent, le scaphoïde se brise en même temps sous le choc; enfin, il est relativement fréquent de voir le lunaire s'énucléer en avant, pendant que le grand os se luxe en arrière (dislocation du carpe) ; la diminution de hauteur de la colonne externe du carpe qui résulte de la pénétration du scaphoïde dans l'épiphyse radiale se
Fig. 203. — Fracture en ergot de l'épiphyse radiale, associée à une fracture de la base de la styloïde radiale et à une fracture du scaphoïde (Destot).
trouve compensée, sur la colonne interne, par la luxation du grand os et Fénucléation du lunaire.
D'autres fois, le tissu spongieux de l'épiphyse « s'entr'ouvre comme un soufflet entre les deux lèvres duquel s'enfonce le condyle carpien» (Tavernier) : c'est la fracture en soufflet [Destot, Loison, Gayet (1)] (fig- 204).
d. Fractures cunéennes. — Le scaphoïde en dehors, le semi-lunaire en dedans, se partagent inégalement la glène radiale, et une crête antéro-postérieure sépare les deux surfaces articulaires secondaires, dontla plus grande, externe, triangulaire, répond au scaphoïde. Ou'un trait de fracture, partant de l'interligne scapho-lunarien et se dirigeant obliquement en haut et, soil en dedans, soit en dehors — suivant l'inclinaison radiale ou cubitale de la main au moment de la chute — , détache de l'épiphyse radiale un fragment plus ou moins
(1) Loison, lier, orthop., 2e série, t. II, p. 349. — Gayet, Lyon chir., avril 1910.
triangulaire, externe" ou interne, et Ton aura les variétés de fractures dites c antennes externe ou interne.
Fig. 204. — Fracture en soufflet. — A, face ; B, profil (Destot .
Fracture cunéenne externe (Destot). — Synonymes: fracture oblique . externe, fracture de la glène scapho-radiale, fracture en coin de Vapophyse radiale.
Fig. 205.
Fracture cunéenne externe à grand coin (Destot).
Le trait, oblique en haut et en dehors, commence, en dedans, à l'interligne scapho-lunaire ou même plus en dedans, et aboutit, en dehors, sur le bord externe du radius, au-dessus de l'attache du long supinateur(fig.205et 206). Un fragment pyramidal triangulaire, plusou
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 413 moins volumineux suivant l'obliquité du trait, se trouve ainsi détaché
Le déplacement peut être minime, le coin est légèrement refoule en hautçt en dehors, la surface articulaire radiale se trouve déni-
velée (fîg. 205). AA^ . ,
Dans d'autres cas, le déplacement est considérable (fig. 206) , e fragment cunéen externe est refoulé en dehors et en haut, sur le côté externe de la diaphyse qu'il chevauche plus ou moins (2 a 3 centimètres dansun cas de Cahier) (1). Lastyloïde cubitaleest ega lement fracturée et attirée en dehors, parfois jusqu'au niveau de 1 mter-
Fig 206 - Fracture cunéenne externe avec déplacement en haut et en dehors du iVaiment. Fracture de lastyloïde cubitale. Translation latérale externe et déviation
en valgus du carpe et de la main (Collection personnelle).
ligne radio-cubital. Le carpe et la main, accompagnant le coin externe dans son déplacement, subissent un mouvement de translation latérale et une déviation en valgus très marquée; il en résulte une déformation considérable qui se traduira par un coup de hache radial siégeant à la base de la malléole. L'analogie est complète entre ces fractures cunéennes externes et les fractures bimalléolaires du cou-de-pied à grand déplacement, en tant que lésion anatomo-pathologique, déplacement et déformation ; la translation du carpe et de la main correspond à la translation de l'astragale et du pied dans ces dernières (2).
(1) Cahier, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 26 juin 1900.
(2) C'est à cette catégorie de fractures cunéennes externes que se rapportent les
Fracture cunéenne interne Destot). — Synonymes : /raclure oblique interne, fracture de la glène radio-lunaire.
Le trait est, soit oblique en haut et en dedans, soit vertical (Morestin) (1) ; dans ce dernier cas, il remonte plus ou moins haut sur la diaphyse, et le fragment interne, de forme triangulaire, présente une pointe supérieure très aiguë. Le fragment est ordinairement refoulé en dedans et en haut, au contact du cubitus ou dans l'espace inter-
Fig. 207. — Fracture cunéenne interne, déplacement du fragment en haut et en dedans (Mouchet, cl. Contremoulins).
osseux; il en résulte une dénivellation de la surface articulaire, une dislocation et un blocage de l'articulation radio-cubitale inférieure (Kg. 207).
2° Fractures totales. — Elles comprennent les fractures en V, en Y et en T, et les éclatements de la glène radiale. Fractures en V ou en Y. — Ce sont des formes très fréquentes ;
cas de Fontoynont et de Gahl Beck. Dans le premier (Bull. Soc. de chir., Paris, déc. 1910), le trait de fracture partait de la face externe du radius, juste au-dessus de l'insertion du long supinateur, et descendait verticalement dans l'articulation radio-carpienne après avoir longé le bord externe du carré pronateur. Le fragment s'était porté en dehors, entraînant avec lui le scaphoïde. Dans le cas de Beck (Med. News, 27 sept. 1902) — cas que l'auteur considérait, à tort, à cette date, comme non encore décrit — , le trait de fracture commençait à un pouce audessus de l'interligne, sur le bord externe du radius, et descendait vers la surface articulaire qu'il partageait en deux parties à peu près égales. (1) Morestin, Bull. Soc. de chir., Paris, janv. 1911.
elles se trouvent réalisées par l'association d'une fracture cunéenne interne et externe; les deux fragments peuvent être refoulés, l'un en dehors, l'autre en dedans, par suite de la pénétration du coin diaphysaire dans I'épiphyse (fig. 208). En outre, du fait même de la subluxation scapho-lunaire qui accompagne toute fracture de l'extrémité inférieure du radius, le fragment interne, lunaire, se trouve porté en avant, le fragment scaphoïdien en arrière ; le condyle radial et la glène ont perdu leur homogénéité. Fractures en T. — Elles sont constituées par l'association d'une
Fig. 208. — Fracture en V de I'épiphyse radiale inférieure. —A, face; B, profil
(Mouchet, cl. Gastou\
fracture transversale et d'une fissure verticale antéro-postérieure divisant en deux le fragment inférieur. La fracture transversale reproduit le trait de la fracture de Pouteau basse ou haute, la pénétration est fréquente (fig. 209).
Éclatements de la glène radiale. — Dupuytren les avait observés et décrits sous le nom de fractures étoilées. Ils sont fréquents : Dudouyt en compte 20 sur 69 fractures de l'extrémité inférieure du radius, Bennett, 23 sur 54.
Un trait à peu près transversal et ordinairement bas situé — de 6 à 10 millimètres au-dessus de l'interligne (fracture de Pouteau basse) — sépare I'épiphyse de la métaphyse, mais, par suite d'une violente pénétration de la diaphyse, I'épiphyse radiale éclate et se
divise en un nombre variable de fragments, ordinairement 4 à 5 (Voy. fig. 94, p. 230). Ceux-ci se trouvent refoulés dans tous les sens, en avant, en arrière, en dehors et en dedans, si bien que l'extrémité inférieure delà diaphyse peut venir au contact du condyle carpien (l)estot, Chapul, KaulTmann).
Si la pénétration s'est faite directement, l'éclatement de l'épiphyse est en quelque sorte régulier; le diamètre antéro-postérieur de l'extrémité inférieure du radius est considérablement augmenté ; la déformation en dos de fourchette manque, il existe toutefois une
Fig. 209. — Fracture en T de l'épiphyse radiale inférieure. — A, face ; B, profil
(Colleclion Legueu, cl. Maingot).
ascension notable de la styloïde radiale et une déviation plus ou moins marquée de la main sur le bord radial.
Dans la plupart des cas, le fragment postérieur, le plus volumineux, refoulé en arrière par la bascule du scaphoïde, entraîne avec lui le carpe et la main ; la déformation en dos de fourchette existe et s'accompagne d une ascension de la styloïde radiale; cliniquement, la lésion donne l'impression d'une luxation postérieure du carpe.
En outre, suivant que la chute s'est faite en abduction ou en adduction, la main se dévie en dehors ou en dedans; d'une façon générale, dans les éclatements, c'est l'attitude de chute qui donne l'attitude de déformation : « l'attitude de chute est conservée par le poignet comme par delà cire molle » (Destot).
Tels sont les principaux types anatomo-pathologiquesde fractures de l'extrémité inférieure du radius.
Tous les intermédiaires peuvent s'observer, entre les fractures juxla-artieulaires avec pénétration simple et les éclatements de l'épiphyse.
La pénétration peut être modérée et s'accompagner d'une fissure incomplète de l'épi physe n'arrivant pas jusqu'à la surface articulaire. Ou bien cette même fissure est complète; la fracture est alors en T; ou bien la violence est plus forte, des éclats de la lame compacte se trouvent diversement disposés au pourtour du foyer de fracture, en même temps que les irradiations fissuriques divisent le socle épiphysaire en fragments plus ou moins nombreux, jusqu'au type très comminulif que nous venons de décrire.
La complexité des fractures articulaires de l'extrémité inférieure du radius n'est qu'apparente, et l'enchaînement de leurs différentes variétés apparaît clairement, si l'on veut bien se souvenir qu'elles dérivent toutes du même mécanisme : le choc de l'épiphyse radiale sur le condyle cnrpien. C'est l'attitude de la main au moment de la chute qui détermine la variété de la fracture.
De la fracture de la pointe de la styloïde radiale à la fracture cunéenne externe, en passant par la marginale postérieure et la fracture en ergot, il y a toute une gamme ascendante; la fracture en ergot n'est qu'une fracture cunéenne externe avortée, qui se complète d'ailleurs assez souvent, grâce à l'existence d'une fissure verticale épiphysaire.
Des fractures cunéennes à l'éclatement de l'épiphyse, en passant par les fractures en Y et en T, il n'y a également que des différences de degré. Le type anatomo-pathologique se complique ou se décomplique, intéresse la partie externe, interne, ou la totalité de l'épiphyse, suivant le degré de la violence et l'attitude de chute.
LÉSIONS ASSOCIÉES. —Les unes intéressent le squelette de Yavant-bras, les autres celui du carpe. Ces dernières seront étudiées dans un chapitre spécial, nous ne nous occuperons ici que des premières.
Lésions anlibrachialcs. — a. Fracture de l'apophyse styloïde du cubitus. — Sa fréquence est diversement appréciée. Rare pour Hamilton, elle est, au contraire, fréquente pour Malgaigne, Nélaton, constante pour Tillaux. Loison l'a observée 23 fois sur 50, Paul Delbet et Cont remoulins 12 fois sur 20, Kahleyss 47 fois sur 60, soit dans 78 p. 100 des cas. Elle accompagne toujours les fractures avec translation marquée du fragment inférieur et de la main en dehors (1).
C'est, soit un arrachement de la pointe du style, soit, et le plus souvent, une fracture de sa base, quelquefois une fracture verticale
(1) L'apophyse reste parfois intacte, le ligament latéral interne a alors cédé; cette éventualité «"observe moins fréquemment que l'éventualité analogue clans les Iracturcs malléolaircs du cou-de-pied.
Chirurgie. IV. 27
J. TA\TON
détachant, avec la styloïde, un fragment de la tête du cubitus. Le fragment détaché, ou bien reste en place, ou bien, au contraire accompagnant le carpe dans sa translation externe, se porte en bas et en dehors, jusqu'à venir se placer au-dessous du bord inférieur <!e la cavité sigmoïde du radius (Voy. fîg. 206, p. 413).
Elle s'associe assez souvent à une fracture de la styloïde radiale. Perkins a observé une fracture bi-styloïdienne à la suite d'un mouvement violent d'hypercxtension, chez un individu qui soulevait une lourde charge, avec un aide qui lâcha prise brusquement; Bonduel
Fig. 210. — Fracture de la styloïde radiale; fracture de l'extrémité inférieure du cubitus translation externe et déviation en valgus du carpe et de la main. — A, face; B, profil (Mouchet, cl. Gastou).
l'a vue succéder à une traction brusque exercée, de haut en bas, par le retour d'une manivelle d'automobile.
b. Fracture de 1 extrémité inférieure du cubitus. — On peut voir des fractures partielles de la partie externe de la tête du cubitus s'associer à une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Lesser, Lauenstein, Beck, ont observé des fissures de cette tête. Beck (1) a noté, sur 104 fractures de l'extrémité inférieure du radius, 25 fois une fissure ou une fracture concomitante de la tête du cubitus.
Plus rare est la fracture de l'extrémité inférieure du cubitus, siégeant, ou bien au même niveau que la fracture radiale qu'elle prolonge en quelque sorte, ou bien plus haut que celle-ci, jusqu'à
;i) Beck, Arch. f. klin. Chir., Bd. LX1II, 1901, p. 135.
l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de la diaphyse cubitale. Elle accompagne, soit les fractures avec forte pénétration, soit les fractures ayec déplacement externe considérable. Dans les deux cas, le cubitus se fracture par flexion, soit que, la pénétration ayant diminué la longueur du radius, l'extrémité inférieure du cubitus prenne à son tour contact avec le carpe, soit qu'il y ait contact primitif par suite d'une forte adduction de la main lors de la chute.
Fig. 21 U — Fracture de Pouteau ancienne, vicieusement consolidée, avec déplacement postérieur et externe du fragment radial inférieur, diastasis radiocubital inférieur, luxation de l'extrémité inférieure du cubitus en bas et en avant. — A, face ; B, profil (Delbct, cl. Gontremoulins).
La fracture du radius peut être limitée à la styloïde comme dans la radiographie ci-contre (fig. 210). Le fragment cubital inférieur accompagne ordinairement le carpe dans sondéplacement en dehors.
c. Luxation de la tête cubitale. — Toutes les fractures de Pouteau avec déplacement postérieur et pénétration s'accompagnent d'une saillie exagérée de la tête cubitale en dedans, conséquence du diastasis radio-cubital inférieur constant; par contre, la véritable luxation, avec mobilité en touche de piano de la tète cubitale, n'est pas très fréquente. Cooper, le premier, signala la concomitance des deux lésions; Malgaigne, Dupuytren, Tillmanns, Lecomte, l'observèrent. Depuis lors, elle a été maintes fois constatée. Lilienfeld Va
observée C> fois sur 115 cas; Mouchet et Génil-Perrin, Cubry, Izard, Gourdier l'ont étudiée (1).
Les fractures qui s'accompagnent d'une pénétration marquée, avec bascule postérieure considérable, ou bien déplacement externe important du fragment inférieur, disloquent l'articulation radiocubitale; le ligament triangulaire est arraché, ou bien la styloïde cubitale cassée, le diastasis radio-cubital inférieur important et permanent. A fortiori en est-il de même, lorsque la fracture s'accompagne du transport de L'épiphysé radiale, en totalité, sur la face dorsale du poignet et du chevauchement des deux fragments.
La tôte cubitale, ainsi libérée de ses connexions avec le radius. se luxe complètement ou incomplètement, soit directement en bas et en dedans, soit, et le plus souvent, en bas et en avant (fig. 211), plus rarement, en bas et en arrière, et prend contact, suivant le cas, avec la face palmaire ou dorsale du carpe.
En réalité, ce n'est pas la tête cubitale qui est luxée, c'est l'épiphysé radiale qui est remontée, déplacée en arrière et en dehors, et comme la main l'accompagne, la tête cubitale perd ses rapports normaux.
La luxation est d'autant plus marquée que le déplacement de l'épiphysé radiale est plus considérable. La plus grande fréquence des luxations antérieures tient au déplacement habituel du radius en arrière.
Ce sont toujours des luxations primitives] les luxations secondaires ne s'observent qu'après les arrêts d'accroissement du radius consécutifs à des lésions du cartilage épiphysaire.
ÉTI0L0GIE. — MÉCANISME. — Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont de cause directe ou indirecte; les premières sont l'exception, les secondes la règle.
En dehors des coups de feu et des écrasements, les fractures directes sont consécutives à un choc qui intéresse directement l'épiphysé, un coup de marteau sur la face dorsale du radius, par exemple. La cause la plus fréquemment observée est le « retour de manivelle d'automobile » : la manivelle, abandonnée par la main, vient frapper la face postérieure du poignet et fracture l'épiphysé radiale, quelquefois les deux os.
Les fractures indirectes, de beaucoup les plus fréquentes, succèdent soit à une hyperextension violente, mais libre, de la main (retour de manivelle d'automobile), soit, et le plus souvent, à une chute sur la paume de la main, quelquefois sur le dos de la main, rarement sur l'extrémité des métacarpiens, le poing fermé.
(1) Voy. Cubry, Thèse de Montpellier, 1601 ; Izard, Thèse de Toulouse, 1910; Mouchet et Génil-tPerrin, Rev. orlhop., 1906, p. 225.
Vibrac (Journ. mé I. de Bordeaux, 17 déc. 1893, p. 367) a vu une fracture de F extrémité inférieure du radius s'accompagner de luxation simultanée de l'extrémité inférieure du cubitus et de l'extrémité supérieure du radius.
Le mécanisme de ces fractures a été longuement discuté et mérite que nous nous y arrêtions.
1° Fractures par hyperextension libre. — Le type en est la fracture par retour de manivelle d'automobile. La main, maintenant toujours la manivelle, se trouve violemment ramenée en arrière par celle-ci qui fait retour, et portée en extrême hyperextension. Le ligament radio-carpien antérieur, très résistant, arrache alors l'épiphyse inférieure. C'est, en somme, le mécanisme qu'invoque Lecomte pour la fracture de Pouteau (1).
L'arrachement intéresse, soit la totalité de l'épiphyse, soit seulement sa moitié externe — sur laquelle s'insère le solide ligament radio-carpien antérieur —, soit, simplement, l'apophyse styloïde radiale. La fracture concomitante, si fréquente, de la styloïde cubitale reconnaît également pour cause son arrachement par le ligament latéral interne, dans le mouvement d'hyperextension.
2° Chute sur la paume de la main. — De nombreuses théories ont été successivement mises en avant. Faisant abstraction de celle de Pouteau, qui attribuait la fracture au redressement de la courbure du radius, par suite de la contraction brusque et violente du carré pronateur, trois théories se trouvent en présence :
Celle de l'arrachement;
Celle de la flexion ;
Celle de la transmission directe du choc, interprétée différemment depuis Dupuytren jusqu'à Destot et Gallois.
a. Théorie de l'arrachement, ou théorie de Lecomte. — Malgaigne, Demarquay, avaient déjà attribué au ligament radio-carpien antérieur le rôle principal dans la production de la fracture, mais c'est surtout Lecomte qui a cherché à établir expérimentalement ce rôle. Ses conclusions peuvent se résumer de la façon suivante :
a. Dans une chute sur la paume de la main, le choc provenant de la résistance du sol n'est pas transmis à l'extrémité inférieure du radius.
(3. Dans ces chutes, l'extension est un phénomène constantet obligé.
y. Cette extension, agissant seule, peut produire la fracture par
(1) Cette hypothèse vient d'être récemment discutée et combattue par Caccia (Arch. et Atli del Soc. Uni. de chir., 33e session, Rome, 1910). Pour cet auteur, les fractures hautes de l'extrémité inférieure du radius dues au retour d'une manivelle d'automobile sont des fractures par torsion. La manivelle, rencontrant la main en abduction et position intermédiaire, détermine une rotation externe qui tend à porter celle-ci en supination. Il se produit alors une torsion du radius qui cède en son point de moindre résistance. L'auteur venait dans le siège élevé et l'obliquité du trait de fracture, la preuve anatomo-clinique de ce mécanisme.
Ajoutons qu'on peut voir des fractures de l'extrémité inférieure du radius par retour de manivelle d'automobile, reconnaître le mécanisme de l'écrasement, lorsque le choc de la manivelle se fait de bas en haut sur le talon de la main. Le mécanisme et les lésions sont identiques à celles qui suivent la chute sur la paume de la ma H. Tuffier, dans un cas de cet ordre, a vu le fragment inféi ieur propulsé en avant.
arrachement. L'arrachement n'est plus obtenu si l'on sectionne le ligament radio-carpien antérieur.
6. Dans la grande majorité des cas, cependant, l'arrachement a lieu par la concentration, sur le ligament radio-carpien antérieur, de la distension due à l'extension forcée et de l'effort de pression perpendiculaire à la première rangée du carpe.
£. La pénétration est un phénomène secondaire, dû au poids du corps agissant sur le fragment supérieur.
Paul Delbet et Contremoulins (1) ont repris expérimentalement et défendu à nouveau cette théorie, en y introduisant un élément nouveau : l'instabilité du point d'appui formé par le carpe et, par suite, la production de mouvements de latéralité et de torsion.
Si la première conclusion de Lecomte est erronée, sa théorie contient une partde vérité. Ilestfacile de reproduire expérimentalement la fracture de l'extrémité inférieure du radius par un mouvement d'hyperextension forcée et, en pratique, cerlaines fractures par retour de manivelle d'automobile sont des fractures par arrachement. Toutefois, il est intéressant de remarquer que, dans ces fractures par arrachement, le trait est incurvé, siège à quelques millimètres seulement au-dessus du rebord articulaire si la fracture intéresse toute l'épiphyse, que cette fracture se localise souvent à la partie externe de la glène radiale correspondant aux insertions du ligament radiocarpien antérieur. Le fragment inférieur bascule en arrière, au tour de la compacte postérieure comme charnière : il n'y a pas de pénétration.
b. Théorie de la flexion. — Foucher, Bonnet, Rzhulka, l'ont soutenue, Dudouyt, Bâhr, Zùppinger (2) l'ont reprise.
On peut objecter à la théorie de l'arrachement que, dans la fracture de Pouteau, le trait ne siège pas au point d'insertion du ligament radio-carpien antérieur, mais à 1 ou 2 centimètres au-dessus. Pour Zùppinger, la fracture est due à la flexion et non à l'arrachement. « On ne peut guère considérer, dit-il, la forme de la fracture type du radius, que comme celle d'une fracture commençant, du côté palmaire, par l'effet d'un choc, et se terminant, du côté dorsal, par l'action de la flexion. »
Dans la plupart des cas, la chute se fait, soit sur la paume, soit sur le poignet, mais le coude touchant presque à terre; la main, en flexion dorsale légère, arrive au contact du sol avec une vitesse supérieure à celle qui anime le reste du corps. Le choc porte surtout sur l'articulation du poignet qui proémine en avant. Le carpe et l'extrémité inférieure du radius sont alors chassés du côté dorsal ; le radius s'infléchit et se fracture en son point de moindre résistance, à 2 centimètres de l'articulation.
(1) Paul Delbet et Contremoulins, Fractures de l'extrémité inférieure du radius. RucfT, Paris. 1898.
(2) ZurriNGER, Arch. f. klin. Chir., Bd. XLI, p. 48.
A cette théorie on peut objecter que, clans la très grande majorité des cas, la chute se fait verticalement sur la paume, la main en hyperextension .v En outre ce mécanisme ne saurait expliquer la pénétration, si fréquente dans ces fractures.
c. Théorie de la transmission directe du choc ou théorie de l'écrasement. — Avancée pour la première fois par Dupuytren, elle a subi des modifications et des interprétations différentes, suivant les auteurs, pour en arriver à laconception actuelle de Destot et Gallois, a. Alors que Nélaton pensait que le radius, pris entée deux forces opposées — la résistance du sol transmise par le carpe, et le poids du corps transmis par l'humérus — , s'infléchissait et se brisait à son point de moindre résistance, pour Dupuytren, Voillemier, l'os est écrasé et les deux fragments s'enfoncent l'un dans l'autre. La rupture se produit au point faible — là où cesse brusquement le tube compactdeladiaphyse — par suite de la pression à laquelle est soumis le tissu spongieux. C'est, en somme, la théorie de l'écrasement primitif et de la pénétration secondaire.
p. Lopes estime que, dans une chute sur la paume de la main, l'humérus transmet la puissance au cubitus et non au radius avec lequel il n'a pas de rapport direct; le cubitus la transmet, non pas au carpe, avec lequel il n'est pas articulé, mais au radius, par l'intermédiaire du ligament interosseux. Le radius supporte alors le double effort de la puissance et de la résistance offerte par le carpe qui repose sur le sol, ou, si Ton veut, du coup et du contre-coup. C'est donc lui qui se fracture. Quant au siège de la fracture, à l'extrémité inférieure du radius, il est déterminé par ce fait, que c'est en ce point que, le ligament interosseux cessant d'exister, le radius supporte l'impulsion tout entière, — parce que c'est en ce point que le radius change de forme et, par suite, présente le minimum de résistance, ajoute Hennequin qui accepte la théorie de Lopes.
y. Destot et Gallois ont attaqué la théorie de Lopes et montré : d'une part, le rôle du scaphoïde dans la fracture de .l'extrémité inférieure du radius, d'autre part, la production des différentes variétés anatomo-pathologiques de cette fracture, en rapport avec les modifications de la statique du massif osseux carpien.
Théorie scaphoïdienne (Destot et Gallois). — Cette théorie, qui vérifie celle de Dupuytren, Voillemier, Malgaigne, peut se résumer de la façon suivante : Les fractures de l'extrémité inférieure du radius résultent, dans la plupart des cas, du mécanisme de l'écrasement (1). C'est te scaphoïde qui, verticalement placé dans l'extension appuyée de la main, constitue l'enclume sur laquelle se brise iépiphijse radiale. Suivant l'intensité de la violence et la résistance du tissu osseux,
(1) Il existe toutefois des fractures par arrachement, mais elles sont rares et se différencient anatomo-pathologiquement et cliniquement des fractures par écrasement.
on aura, ou bien une pénétration des fragments, ou bien un éclatement de l'épiphyse; le degré de la pénétration est proportionnel à la hauteur de la chute.
Quant an siège à peu près constant de la fracture, <> point n'es! besoin, pour l'expliquer, de faire intervenir une transmission de la violence par le ligament interosseux, car, cette liaison étant élastique, ne pourrait entrer en action qu'après la rupture-de la liaison rigide directe » (Tavernier); c'est l'intégrité du ligament radio-carpien qui amène l'uniformité dans les lésions observées (1).
Le déplacement postérieur de l'épiphyse radiale dépend de la bascule du scaphoïde. Cette épiphyse, reposant sur le pôle proximal du scaphoïde basculé du côté dorsal et radial, se déplace avec lui en arrière et en dehors, d'où la déformation en dos de fourchette et le déj et tentent de la main sur le bord radial (fig. 212).
La fracture effectuée, le scaphoïde achève sa bascule ; il se place à peu près horizontalement, comme le montrent les clichés de profil d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius. La dislocation physiologique du carpe s'est complétée. La déformation en dos de fourchette est maintenue à la fois par la pénétration et par la bascule dorsale du scaphoïde.
Quant aux différentes variétés de
fractures de l'épiphvse, leur produccule dorsale du scaphoïde et le tion egt ]ié comme n0lls l'avons exdéplacement postérieur du lrag- . .
ment inférieur (Destot et Gallois), pliqué, à 1 attitude de chute.
En somme, la dislocation scapho-
lunaire domine la pathogénie des fractures du radius, comme nous
verrons qu'elle en domine le pronostic.
3° Chute sur le dos de la main. — En général, comme le fait remarquer Gallois, la chute ne se fait pas directement sur le dos de la main, mais bien sur l'extrémité des métacarpiens qui se fléchissent, puis, secondairement, sur leur face dorsale, et ce n'est qu'après
(1) « Le ligament radio-carpien n'est pas indispensable comme agent actif, mais indispensable comme moyen de contention ; les surfaces se luxent sans fracture si on sectionne préalablement le ligament radio-carpien antérieur et que l'on applique un choc violent sur l'extrémité supérieure du radius: l'intégrité de ce ligament amène l'uniformité dans les lésions observées. » (Gallois.)
Fig. 212. — Fracture de Pouteau vue de profil, montrant la bas-
un amortissement considérable de la chute, que l'extrémité inférieure du radius porte directement sur le sol. L'épiphyse radiale est ordinairementMéplacée en avant.
Pour Lecomte, la fracture se fait par arrachement à la suite d'une hyperextension violente, puis une pression consécutive, dorsale, refoule en avant le fragment carpien. Au contraire, Guermonprez, Linhart, en font une fracture par arrachement par les ligaments radio-carpiens postérieurs, hypothèse difficilement acceptable étant donnée la faiblesse de ces ligaments (1).
Comme Tout démontré Destot et Gallois, la f raclure de Pouleaii renversée, avec « déformation en ventre de fourchette », exception faite de très rares cas où le déplacement du fragment inférieur en avant est dû à un choc direct, relève du tassement et reconnaît un mécanisme identique au précédent, mais inverse. Le radius vient écraser sa lèvre antérieure sur le massif carpien; ou bien celle-ci cède seule — il en résulte une fracture marginale antérieure avec luxation antérieure du carpe — , ou bien l'épiphyse entière se fracturé et le fragment inférieur se déplace en avant.
4° Chute sur l'extrémité des métacarpiens. — La main est en position intermédiaire, Faxe des métacarpiens continuant Taxe de Tavant-bras. C'est le pilier médian osseux du carpe qui transmet la violence au radius, et comme les forces sont normales aux interlignes, il n'y a pas.de tendance aux luxations; on observe un écrasement de l'extrémité inférieure du radius, qui s'ouvre parfois comme un soufflet entre les deuxlèvresduquel s'enfonce le condyle carpien (Ta vernier) (2).
SYMPTOMATOLOGIE. —A. Fractures juxta- articula ires. —
Inspection. — Le gonflement du poignet et de la partie inférieure de Pavant-bras est constant, une ecchymose tardive occupe la face palmaire du poignet.
Lue fracture de Pouteau typique, c'est-à-dire avec déplacement dorsal et externe du fragment inférieur et pénétration, se traduit par une déformation suffisamment caractéristique pour qu'elle soit reconnue au premier coup d'œil.
Cette déformation comprend deux éléments :
1° La déformation en « dos de fourchette » (Velpeau), fonction du déplacement postérieur de l'épiphyse ;
(1) Bouchu, Hamilton, l'auraient cependant reproduite expérimentalement par ce mécanisme, tandis qu2 Hôniqsohmied n'a obtenu ainsi qu'un arrachement du bord postérieur de la glène.
(2) Enfin, dans des cas exceptionnels et plutôt expérimentaux que cliniques, la fracture de l'extrémité inférieure du radius est consécutive à un choc sur l'olécrâne. Dans ces cas intervient le ligament interosseux, par la solidarité étroite qu'il établit entre les deux os. << Le choc sur l'olécràne fait descendre le cubitus, tandis que le radius, solidaire du cubitus, descend d'une quantité égale. Mais, tandis que le cubitus n'est pas entravé dans sa marche, le radius rencontre le carpe, est arrêté, et sa diaphyse télescope son épiphyse. » (Destot et Gallois.)
2° La déformation « en baïonnelle », fonction de la déviation ou de la translation de l'épiphyse en dehors.
1° DÉFORMATION EN DOS DE FOURCHETTE (fig. 213). — Elle CSt
surtout nette lorsqu'on examine le poignet de profil. La légère concavité palmaire que présente normalement l'extrémité inférieure de l'avant-bras est remplacée par une convexité à laquelle s'oppose, sur la face dorsale, une concavité, limilée à sa partie inférieure par une saillie. Le carpe et la main se trouvent reportés en arrière du plan de l'avant-bras, ce dont il est très facile de se rendre compte en examinant le profil cubital de l'avant-bras et de la main.
La saillie antérieure est due à la diaphyse, la saillie postérieure, sous-jacente à la concavité dorsale, au fragment inférieur bas-
Fig. 213. — Déformation en dos de fourchette d'une fracture de Pouteau.
culé en arrière. Le dos de fourchette est d'autant plus accusé que le déplacement postérieur du fragment inférieur est plus marqué (l).
2° Déformation en baïonnette ou en z. — Elle s'apprécie en examinant de face la main et l'avant-bras.
Normalement, l'axe de l'avant bras et celui de la main — qui passe par le troisième métacarpien — sont dans le prolongement l'un de l'autre; dans la fracture de Pouteau, cette ligne droite est remplacée par une ligne brisée (fig. 214). L'axe de la main, tout en restant parallèle à celui de l'avant-bras, est déplacé, du côté radial. La portion médiane, oblique, intermédiaire aux deux axes de l'avant-bras et de la main, est représentée par l'axe du fragment radial inférieur et du carpe.
La tête cubitale fait, au côté interne du poignet, une saillie exagérée.
Palpation. — L'extrémité de l'index, suivant de haut en bas la face dorsale de l'avant-bras, est arrêtée, à la partie inférieure de la dépression, par la saillie du fragment épiphysaire. En remontant de bas en haut sur la face palmaire, elle est arrêtée, à deux travers de doigt environ au-dessus du pli de flexion du poignet — plus ac-
(1) Le gonflement des synoviales tendineuses antérieures et de la synoviale articulaire prend, très souvent, une plus grande part à la constitution de la déformation que le déplacement osseux lui-même.
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 427 centué que normalement - par la saillie du fragment diaphysaire. Au niveau de ces deux saillies, la pression réveille une douleur exquise.
Si le gonflement est nul ou minime, le dos de fourchette accuse, on peut sentir, au niveau de la dépression dorsale sus-articulaire, « une sorte de corde élastique tendue comme les cordes d'un violon sur le chevalet qui les sous-tend, corde formée par les tendons des radiaux que la projection du fragment inférieur en arrière a éloignes de leur position naturelle ..C'est le signe de la corde des radiaux, ou
signe de Velpeau.
Les extrémités inférieures des deux styloïdes, radiale et cubitale, se trouvent sur le même plan horizontal, alors que, normalement,, la pointe de la styloïde radiale descend à 1 centimètre au-dessous de celle de la styloïde cubitale ; la ligne bi-styloïdienne, normalement oblique, est devenue horizontale.
Cette ascension de la styloïde radiale, conséquence de la pénétration, porte le nom de signe de Laugier.
Ce signe manque si la fracture ne s'accompagne pas de pénétration des fragments ; lorsqu'il existe, il présente une grande valeur, sans cependant être pathognomonique (1).
La mobilité anormale et la crépitation manquent, par suite de la pénétration.
L'association, à la fracture de Pouteau, d'une fracture de la styloïde cubitale, se traduit par l'existence d'une douleur localisée à la base de cette apophyse. L'existence d'un point douloureux au niveau de I articulation radio-cubitale inférieure, la saillie exagérée de la tête du cubitus sur le bord interne du poignet, l'augmentation de largeur de ce poignet traduisent le diastasis ràdio-cubilal inférieur.
(!) Pour le rechercher, il faut mettre l'avant-bras cn pronation et suivre de bas en haut, et simultanément, les bords radial et cubital de la ^"^^ftjj Lux index, jusqu'à ce que ceux-ci soient arrêtes par la saillie de la styloïde. Ace moment, on compare les niveaux et apprécie 1 ascension.
Fiff. 214. — Déformation en baïonnette. — A, côté sain ; B, côté fracturé. On voit nettement la non-concordance des axes de l'avant-bras et de la main (d'après Guermonprez).
U impotence fonctionnelle est incomplète et porte surtout sur les mouvements actifs de pronation et supination.
VARIÉTÉS CLINIQUES. — Autour du type pur que nous venons de décrire, gravite toute une série de variétés cliniques. L'équation diagnostique que Ton établissait entre certains symptômes : déformation en dos de fourchette, signe de Laugier, déformation en baïonnette, et la fracture de Pouteau, ne correspond qu'au plus petit nombre des cas. Il est des fractures de Pouteau, môme avec pénétration, sans dos de fourchette et sans signe de Laugier: il en est avec dos de fourchette sans déformation en baïonnette ; il est des ascensions du style radial et des dos de fourchette qui n'appartiennent pas à des fractures de Pouteau.
Le degré du déplacement fragmentaire dans les sens antéro-postérieur et latéral, l'absence ou l'existence de la pénétration, le sens de cette pénétration (oblique ou directe), expliquent facilement l'existence de ces variétés.
a. Fractures sans déplacement. — 11 n'y a aucune déformation: les seuls signes que l'on observe sont :
Le gonflement diffus de l'extrémité inférieure de l'avant-bras, qui transforme en un cylindre, ce segment de membre normalement aplati ;
Une douleur localisée à la pression, correspondant au niveau du trait de fracture, c'est-à-dire à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli de flexion du poignet ;
Une ecchymose tardive, surtout palmaire ;
Une impotence fonctionnelle relative.
b. Fractures de Dupuytren au membre supérieur ou fractures de Gérard-Marchant. — La déformation en baïonnette fait place à un véritable coup de hache siégeant sur le côté externe du radius, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'interligne ; la main est, en totalité, transportée en dehors, en même temps que déviée en valgus.
La tête cubitale fait, sur le bord interne du poignet, une saillie très marquée et présente une mobilité anormale en touche de piano, par suite de la déchirure du ligament latéral interne et des ligaments radio-cubitaux inférieurs. La saillie de la styloïde cubitale manque si l'apophyse est fracturée, et sa base d'implantation est le siège d'une douleur vive. Au-dessous d'elle, on voit et on sent une encoche profonde qui répond au carpe déplacé.
Si les téguments sont déchirés, la tête cubitale, avec ou sans sa styloïde, fait issue au travers de la plaie.
c. Fractures en sens inverse. — La déformation est inverse de celle de la fracture de Pouteau, elle est « en ventre de fourchette » (Des tôt). Une dépression considérable existe au niveau de la face porsale du poignet; les diaphyses radiale et cubitale « surplombent
une dépression au fond de laquelle se trouvent le poignet et le métacarpe » (Guermonprez). Les quatre derniers métacarpiens se trouvent sur un plan antérieur à celui de l'avant-bras, ce dont il est très facile de se rendre compte en examinant le profil cubital du poignet (flg. 215).
La déformation en baïonnette et le signe de Laugier s'observent habituellement. Tous les mouvements du poignet sont très limités, sauf la flexion.
B. Fractures articulaires. — a. Fractures de la styloïde radiale. — Les fractures incomplètes ou sans déplacement ne se traduiront que par une douleur localisée au niveau du trait de
Fig. 2J5. — Fracture en sens inverse. Déformation en ventre de fourchette, — A, profil radial ; B, profil cubital. On voit nettement la non-concordance des axes du cubitus et du cinquième métacarpien (Guermonprez).
fracture, un gonflement local, une ecchymose et un certain degré d'impotence fonctionnelle.
Si la fracture est complète, le fragment styloïdien est assez facile à mobiliser, la crépitation osseuse nette.
b. Fractures marginales. — Elles s'accompagnent, ou non, de luxation antérieure ou postérieure du carpe.
Les fracluressans luxation ont une symptomatologie très estompée : riiémarthrose, la douleur à la pression localisée au niveau de l'interligne articulaire, dorsal ou palmaire suivant le cas, une saillie dorsale plus ou moins considérable dans les marginales postérieures, donnant l'impression que les tendons extenseurs se réfléchissent sur un chevalet (Mignon), parfois de la crépitation osseuse la résument. Elles sont ordinairement confondues avec des entorses du poignet.
S'il existe une luxation du carpe, antérieure ou postérieure, la déformation est considérable et rappelle le dos ou le ventre de fourchette de la fracture de Pouteau type ou renversée, mais elle siège pins bas que dans celle-ci (fig. 216 et 217). La ligne bi-sfyloïdiennea
430 J. TANTON. — FRACTURAS.
conservé son obliquité normale ; une palpation attentive permet souvent de reconnaître le bord de la glène radiale et la convexité du condyle carpien.
c. Fractures cunéennes. — La main est déviée en adduction ou en abduction, suivant que renfoncement porte sur la facette articulaire lunarienne ou scaphoïdienne.
Le gonflement, ordinairement considérable, est dû en grande partie à l'hémarthrose ; la douleur exquise localisée, la crépitation
Fig. 216. — Déformation en dos de fourchette d'une fracture de Rhéa-Barlon avec luxation dorsale du carpe (dos de fourchette carpien).
osseuse, l'impotence fonctionnelle, feront porter le diagnostic de fracture articulaire; la radiographie en précisera la variété.
Les fractures cunéennes externes, avec déplacement considérable du coin en dehors et en haut, s'accompagnent d'un coup de hache externe très marqué, mais bas situé, d'une translation de la main du côté radial, d'une saillie interne exagérée de la tête du cubitus; elles reproduisent la déformation de la fracture de Dupuytren au membre supérieur.
d. Éclatements articulaires. — La déformation peut se résumer
Fig. 217. — Déformation en ventre de fourchette carpien d'une fracture de Letenneur avec luxation palmaire du carpe.
en une augmentation considérable du diamètre antéro-postérieur du poignet, une ascension marquée de la styloïde radiale, une déviation plus ou moins forte de la main sur le bord radial, si l'éclatement est à peu près régulier. Le plus souvent, il existe une déformation en dos de fourchette, tenant à ce que le fragment postérieur, le plus volumineux, s'est déplacé en arrière, entraînant avec lui le carpe et la main.
L'impotence fonctionnelle est complète; les mouvements passifs sont très douloureux et rapidement limités, soit par les fragments déplacés, soit par la contracture musculaire, caractère qui s'oppose à
l'impotence relative delà fracture extra-articulaire. La crépitation est abondante, le gonflementconsidérable, recchymoseétendueetdifïuse.
DIAGNOSTIC. — Les f raclures sans déplacement peuvent être confondues avec des entorses ou des contusions du poignet (1); la recherche minutieuse d'une douleur exquise, localisée, à la pression surl'épiphyse, au-dessus des insertions capsulo-ligamentaires, permet ordinairement le diagnostic.
Inversement, dans les fractures avec déplacement, la même déformation peut appartenir à différentes lésions traumatiques entre lesquelles il est nécessaire de faire le départ.
Le dos de fourchette s'observe en effet :
— Dans la fracture de l'extrémité inférieure des deux os de ravantbras avec angulation des fragments à sommet antérieur;
— Dans la fracture de Pouteau ;
— Dans les luxations radio-carpienne et médio-carpienneenarrière. Dans la fracture des deux os de lavant-bras au tiers inférieur, le
niveau de la saillie palmaire se trouve plus haut que dans la fracture de Pouteau, à quatre travers de doigt au-dessus du pli antérieur du poignet: la déformation, n'étant pas fixée par la pénétration, peut être exagérée, la ligne bi-styloïdienne conserve son obliquité normale (Voy. fig. 250, p. 484).
La luxation radio-carpienne en arrière, considérée autrefois comme fréquente, est, au contraire, exceptionnelle (2) ; quand elle existe, on soupçonnera toujours la fracture marginale postérieure. La saillie palmaire du dos de fourchette est bas située et correspond au pli de flexion supérieur (3): on peut percevoir, à la palpation, le relief régulièrement convexe, demi-circulaire, delà saillie carpienne; les deux styloïdes sont intactes, la ligne bi-styloïdienne oblique en bas et en dehors, les mouvements extrêmement limités. La reproduction instantanée de la luxation, dès que cessent les manœuvres de réduction, la crépitation, souvent perçue pendant ces manœuvres, traduisent la coexistence d'une fracture marginale.
La confusion avec une luxation médio-carpienne en arrière a été
(1) Sur 238 fractures de l'extrémité inférieure du radius, Rosenbach (Arch. f. klin. Chir., 1901, Bd. LXVI) en a trouvé 168 sans difformité, 48 avec une difformité légère, 22 avec une forte difformité. L'absence de toute difformité est fréquente dans les fractures extra-articulaires du vieillard, la pénétration y est directe, probablement par suite de la raréfaction du tissu osseux ; elle est à peu prés constante dans les fractures articulaires partielles.
(2) Voy. Abadie, Thèse de Montpellier, 1901. — Lecène, Progrès méd., t. XXIII, n°ll, 14 mars 1907. Bien entendu, il faut éliminer les luxations pathologiques du tabès, du rhumatisme de Poncet, de la maladie de Madelung, les luxations congénitales, etc.
(3) Lorsque la fracture de Pouteau s'accompagne d'un chevauchement complet des fragments, la saillie antérieure du fragment radial supérieur peut, comme dans la luxation, descendre jusqu'au niveau du pli de flexion palmaire: cette saillie eft, toutefois, le siège d'une douleur exquise à la pression.
commise plusieurs lois (Eigenbrodt, Wolff). La diminution de bailleur du carpe, l'augmentation de son diamètre antéro-postérieur, la conservation de l'obliquité normale de la ligne bi-styloïdienne, le siège de la déformation au-dessous de cette ligne, tous signes qui appartiennent à la luxation médio-carpienne, permettront de faire le diagnostic.
La coexistence de lésions carpiennes et, en particulier, d'une fracture (tu scaphoïde, peut passer inaperçue, l'attention étant retenue par la déformation antibrachiale. On devra systématiquement, dans toute fracture de l'extrémité inférieure du radius, rechercher les signes qui la traduisent, entre autres, la douleur à la pression dans la tabatière anatomique.
COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l extérieur ne s'observe guère que dans les fractures avec déplacement considérable ; la diaphyse radiale déchire les téguments et peut faire issue au travers de la plaie. De même, les luxations de la tête du cubitus peuvent s'accompagner d'une déchirure des téguments et d'une hernie de la tête cubitale au travers de la plaie (Cooper, Dupuytren, Gazin) (1).
Les troubles nerveux sont peu fréquents. Des paralysies du médian et du cubital, précoces ou tardives, ont été observées en dehors de toute lésion carpienne concomitante. Leclerc, Jourdan (2) ont rapporté des cas de névrite du médian dus à Bouilly (3 cas) et Hamilton. Paul Delbet, Reymond, Blecher, Destot (3 cas), L. Picqué et nousmême, ont recueilli des observations personnelles du même ordre, indiscutables (3).
Ce sont surtout les fractures avec chevauchement complet des fragments qui s'accompagnent de paralysie du médian, le nerf se trouvant soulevé par l'extrémité inférieure du fragment supérieur.
Lucas, Lilienfeld, Thorn, ont observé des paralysies du cubital dans des cas de déplacement postérieur considérable du fragment inférieur avec luxation antérieure du cubitus. Dans un cas observé par Quénu (4), de fracture bilatérale de l'extrémité inférieure du radius consolidée vicieusement avec un énorme déplacement, il existait, de chaque côté, une paralysie du cubital et du médian.
Enfin, il n'est pas rare de voir, tout au moins dans les fractures non réduites, l'irritation qu'entraînent les aspérités des fragments, en particulierla saillie de l'extrémité inférieuredu fragment supérieur, aboutir à la production (ïhygromas ou de synovites souvent confon-
(1) Dans le cas de Gazin [Arch. méd . et phnrm. mil., 1907), la portion articulaire du radius, restée adhérente au cubitus, et la tète du cubitus faisaient issue au travers d'une plaie palmaire.
(2) Leclerc, Thèse de Paris, 1884. — Jourdain-, Thèse de Paris, 1895.
(3) Pi.eciier, Deulsch. Zeits. f. Chir., Bd. XCI1I, p. 34. — L. Picqié, Bail. Soc. chir., Paris, 3 févr. 1914, p. 223.
(4) Quénu, Bull. Soc. chir., Paris, 3 févr. 1914.
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 433 dus avec des hygromas ou des synovites tuberculeux (Destot, 8 cas).
PRONOSTIC. — D'une façon générale, il est favorable. Sur 300 fractures, dont 110 revues à longue échéance, Krantz compte : 94,7 p. 100 de reprise totale du travail ;
