p. 100 d'invalidité complète

La consolidation d'une fracture avec pénétration se fait en vingt à vingt-cinq jours. La persistance d'un certain degré de déformation en dos de fourchette et en baïonnette est compatible avec un bon résultat fonctionnel. Le déplacement dans le sens latéral, en particulier, n'a pas l'importance que Diday et Poncet lui ont attribuée ; toutefois, lorsque l'inclinaison radiale de la main est très marquée, il peut en résulter une diminution de la puissance de flexion et de préhension des doigts (Poncet). La luxation concomitante du cubitus aboutit au même résultat ('2).

Les pseudarthroses sont rares ; elles sont cependant à peu près fatales lorsque le chevauchement des fragments est complet.

Sans avoir la gravité que l'on a voulu lui attribuer, la fracture de la slyloïde cubitale peut être la cause de douleurs persistantes. Sa pseudarthrose est fréquente; d'autres fois, l'apophyse se consolide (Mi position vicieuse, par un cal exubérant.

Le pronostic fonctionnel dépend essentiellement de la nature de la fracture et non de l'importance de la déformation. On a attribué à celle-ci une valeur qu'elle n'a pas. Les fractures juxta-articulaires ont un pronostic favorable et, cependant, la déformation y est d'autant plus grande que le siège de la fracture est plus élevé et, par conséquent, plus loin de l'article. Inversement, des fractures articulaires qui ne s'accompagneront souvent que d'un simple gonflement globuleux, ont un pronostic grave. Ces faits expliquent cette opinion, en apparence paradoxale, que les fractures de l'extrémité inférieure du radius guérissent d'autant mieux que la déformation est plus grande.

Facteurs de gravité. — Au point de vue fonctionnel, les deux grands facteurs de gravité des fractures de l'extrémité inférieure du radius sont :

D'une part, les altérations de la glène radiale ;

D'autre part, les altérations concomitantes du condijle carpien.

Aussi longtemps que la glène reste intacte, malgré des déformalions souvent considérables, le pronostic reste favorable. Le malade

(1) Rosenbach, .Arc/2. /". kiin. Chir., Bd. LXVI, sur 238 cas, compte 174 bons résultais, 53 diminutions sensibles delà capacité de travail, Il diminutions graves. Ces statistiques globales n'ont toutefois qu'une valeur relative, car on n'y tient pas compte de la nature de la fracture.

(2) Le cal radial peut être exubérant; dans un cas observé par Rkmy, le tendon fléchisseur de l'index, accroché à chaque mouvement par une pointe osseuse saillante, finit par se rompre.

Chirurgie IV. 28

de la ligure 218 avait des mouvements d'extension et de flexion presque normaux, la pronalion et la supination se trouvaient limitées par la luxation du cubitus.

Par contre, dès que la fracture est articulaire, que ce soit une fracture marginale, une fracture cunéenne, un éclatement ou simplement une fissure propagée d'une fracture de Pouteau, le pronostic est plus sombre; l'hémarthrose, les épanehements dans les gaines synoviales tendineuses péri-articulaires, la dénivellation permanente de la glène radiale, sont la cause d'arthrite, de raideurs

Fig. 218. — Fracture de Pouteau consolidée avec déformation considérable; luxation du cubitus en bas et en dedans, fracture des deux styles, ostéophytes. Flexion et extension normales; pronation et supination limitées. — A, face ; B, profd (Mouchet, cl» Gastou).

articulaires et péri-articulaires qui aboutissent souvent aux synostoses radio-carpiennes et à Tankylose du poignet.

Les fractures en ergot et les fractures en soufflet sont les plus graves ; elles clavettent mécaniquement l'articulation radio-carpienne et se terminent à peu près fatalement par ankylose.

Les fractures cunéennes internes, les fractures de la marge de la cavité sigmoïde ont également un pronostic fonctionnel réservé : le fragment détaché, intéressant l'articulation radio-cubitale inférieure, bloque souvent la tête cubitale et supprime la pronation et la supination. Enfin, les arrachements ligamentaires, conséquence

du diastasis radio-cubital inférieur, sont ordinairement la cause de productions ostéophytiques qui déforment la tête cubitale et aboutissent à la synostose radio-cubitale inférieure.

La fracture concomitante de l'extrémité inférieure du cubitus est grave, parce qu'elle aboutit à l'ankylose radio-cubitale.

Même en dehors de toute fracture carpienne, la persistance de la dislocation scapho-lunaire incomplète, c'est-à-dire de l'entorse scapho-lunaire, présente une certaine gravité, car elle détruit Vhomogénéité du condyle carpien, entretient les douleurs et l'impotence fonctionnelle.

Dans les fractures cunéennes en Y, cette luxation divergente scapho-lunaire peut déplacer les fragments radiaux scaphoïdicn et lunaire en sens inverse ; la dénivellation de la glène qui en résulte, associée à l'altération du condyle, entretient des arthrites interminables.

Ces considérations expliquent que les fractures par arrachement, qui respectent la glène radiale, ne s'accompagnent ni de pénétration, ni d'altérations du condyle carpien, aient un pronostic des plus bénins, alors que le pronostic des fractures par écrasement est réservé en raison des lésions de la glène radiale et du condyle carpien.

La diminution ou la perte des mouvements de pronation et de supination après une fracture de l'extrémité inférieure du radius est loin d'être rare. Elle reconnaît pour cause :

1° Le diastasis radio-cubital inférieur qui accompagne tout déplacement postérieur et latéral marqué de l'épiphyse radiale inférieure et les pénétrations considérables avec ascension marquée de Fépiphyse ;

2° La déformation des surfaces articulaires radio-cubitales lorsque la fracture intéresse la cavité sigmoïde du radius, le blocage de l'articulation radio-cubitale inférieure par un fragment cunéen ou marginal postéro-interne ;

3° L'enclouage de l'épiphyse radiale par le carpe dans les fractures en ergot et en soufflet ;

4° Le décalage du fragment inférieur, décalage secondaire, que le chirurgien produit au moment de la réduction, consécutif, par conséquent, au désengrènement des fragments (1) ;

5° Dans les fractures anciennes, la synostose radio-cubitale infé-

(1) Le « décalage » (Destot) n'est autre que le déplacement par rotation qui se fait dans le foyer de fracture. On l'observe au membre supérieur, à l'humérus et à lavant-bras ; c'est surtout dans les fractures de lavant-bras qu'il est important; c'est à propos d'elles que nous le décrirons (Voy. p. 467). Disons simplement ici que, dans une fracture du radius au-dessous de la tubérositc bicipitale, le fragment supérieur se met toujours en supination sous l'action prédominante du biceps et du court supinateur. Si le chirurgien, après avoir désengrené le fragment inférieur dune fracture de Pouteau, porte celui-ci et la main en pronation et que la diaphyse radiale n'accompagne pas l'épiphyse dans ce mouvement, le fragment inférieur, en pronation,, se trouve décalé par rapport au supérieur, en supination.

rieure, conséquence d'une fracture concomitante de la tête ou du col du cubitus, de la déformation de la tête cubitale ou de la production d'ostéophytes au niveau de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Rappelons enfin que, comme le cou-de-pied, le poignet est un des sièges d'élection de Y atrophie de Siideck. Celle-ci s'étend rapidement au carpe et au métacarpe; les douleurs persistantes et les troubles trophiques dont elle s'accompagne peuvent entraîner une impotence fonctionnelle complète, malgré une réduction anatomique exacte.

En résumé, comme le dit Destot, « le pronostic ne dépend pas seulement de la forme de la fracture, mais surtout des changements qu'elle apporte dans la forme et l'orientation des surfaces articulaires, dans leur divergence et dans l'association des déplacements multiples ».

L'estimation du degré d'incapacité de travail que peut entraîner une fracture de l'extrémité inférieure du radius, dépend essentiellement de l'état des deux fonctions principales du poignet : pronation et supination, extension et flexion. La persistance d'une difformité n'intervient qu'en tant que troublant la fonction.

La perte de la pronation et supination est plus importante que celle de l'extension et flexion ; cette dernière peut entraîner une incapacité de 5 à 10 p. 100 pour la main gauche, de 10 à 35 p. 100 pour la main droite, suivant la profession.

La perte de la pronation est fonctionnellement plus grave que celle delà supination, l'incapacité qu'elle entraîne atteint 30 à 40 p. 100.

Si l'ankylose du poignet s'accompagne de raideurs des articulalions des doigts, l'incapacité augmente suivant les moyennes que nous avons précédemment données.

TRAITEMENT. — a. Fractures juxta-articulaires. — Les fractures incomplètes sont justiciables du massage et de la mobilisation immédiats. Entre les séances de massage, l'avant-bras et la main seront soutenus dans une écharpe.

Le même traitement peut être appliqué aux fractures complètes sans déplacement; toutefois, il est préférable d'immobiliser l'avantbras, pendant huit à dix jours, dans un appareil amovo-inamovible ou plâtré que l'on enlèvera ensuite quotidiennement pour masser le membre et mobiliser prudemment le poignet. Dès le début de l'immobilisation et pendant toute sa durée, le malade devra mobiliser activement ses doigts (1).

(1) Dans une fracture primitivement sans déplacement, l'action musculaire peut, en effet, créer la déformation en clos de fourchette par annulation des fragments. L'observation suivante d'IIuTCHiNsoN en est une preuve : une déformation consécutive à une fracture typique de l'extrémité inférieure du radius ne céda qu'à la section de tous les muscles extenseurs sur le cadavre frais d'une femme de soixante ans. Or, la victime, atteinte d'une hémiplégie droite (côté fracturé), ne présentait

Les fractures avec chevauchement, sans pénétration, nécessiteront, pour être réduites, des tractions et des pressions directes sous ânesthésie. v

La conduite à tenir dans les fractures avec déplacement et pénétration a été longuement discutée. S'il est incontestable que des difformités considérables peuvent être compatibles avec un résultat fonctionnel excellent (1), c'est une erreur et une faute de négliger cette difformité pour ne s'occuper que de la fonction, le rétablissement de celleci étant d'autant plus complet que la réduction est plus parfaite.

Toute manœuvre de réduction est inutile si la pénétration est directe et minime. Par contre, la réduction devient indispensable dès que la déformation existe, que les fragments sont désaxés, les surfaces articulaires désorientées, les articulations disloquées, car la fonction se trouvera compromise. On devra ramener le fragment radial inférieur dans le prolongement du supérieur, ramener la cavité sigmoïde radiale en face de la tête du cubitus, rétablir l'obliquité de la ligne bi-styloïdienne, réduire la subluxation postérieure persistante du scaphoïde.

Cette réduction devra être effectuée de très bonne heure, le plus près possible de l'accident. Au début, la pénétration peut être facilement réduite; « plus tard, c'est par heures et non par jours qu'il faut compter les chances de réduction de la difformité » (Lucas-Championnière).

Réduction. — Comment faut-il réduire?

Le procédé connu sous le nom de « manœuvre de Volkmann » est classique. Voici en quoi il consiste :

Le coude étant fléchi à angle droit, l'avant-bras du blessé reposant sur le genou de l'opérateur, celui-ci embrasse, avec celle de ses mains du même nom, la main du côté fracturé ; la position est celle de la « poignée de mains »; de la main opposée, il maintient l'avantbras, ou bien le fait maintenir par un aide. Il porte alors, assez brusquement et vigoureusement, la main blessée en pronation, flexion palmaire et forte inclinaison cubitale; le désengrènement des fragments se produit, la main reprend son axe normal, en même temps que la déformation disparaît. La crépitation apparaît lorsque les fragments sont désengrenés : c'est le signe de la réduction.

En pratique, la manœuvre de Volkmann estquelquefois insuffisante et souvent dangereuse. Destot, en particulier, en a fait le procès.

Elle est insuffisante lorsque la pénétration est considérable; ce sont les ligaments qui prêtent, mais le désengrènement n'est pas obtenu.

Elle est dangereuse, parce qu'en portant la main en pronation, on

pas de déformation avant la mort. Celle-ci se produisit mécaniquement après la mort. Cette observation montre le rôle que peuvent jouer les muscles dans le maintien ou la reproduction de la difformité.

(I) Lt;cAs-CnAMiMONMKRiî, Chaput, Dkstot, Bbrard, en ont rapporté des observations, mais la période d'adaptation fonctionnelle est ordinairement très longue.

fait subir au fragment radial désengrené un mouvement de rotation autour de son axe vertical, rotation qui le meten pronation — tandis que le fragment supérieur est en supination — c'est-à-dire le décale. Ce décalage aboutit, si la consolidation se l'ait dans cette position, a la perte ou à la limitation marquée de la pronation et de la supinalion.

On peut cependant utiliser la manœuvre de Volkmann, mais avec deux correctifs :

1° Ne remployer que pour les pénétrations récentes et peu marquées;

2° Ne jamais porter la main en pronation, mais tirer directement

Fig. 219. — Pince modelante de Destot.

en bas, dans Taxe de l'avant-bras, et en inclinant la main sur le côté cubital, pour abaisser le fragment inférieur.

Le procédé de Malgaigne est préférable à la manœuvre de Volkmann, car il agit sur le fragment inférieur directement et non par l'intermédiaire de la main : un aide tire sur la main, tandis qu'un autre maintient l'avant-bras; le chirurgien, appuyant les quatre derniers doigts de chaque main sur l'angle ou le fragment antérieur, refoule en avant, avec les pouces, le fragment postérieur.

En somme, il faut refouler en avant le fragment inférieur à l'aide d'une pression exercée sur sa face dorsale, puis incliner le poignet sur le bord cubital.

Cette réduction, facile lorsque le fragment inférieur est de dimensions suffisantes, l'est beaucoup moins si le fragment est petit. C'est alors que l'emploi de la pince modelante de Destot rend de grands services en permettant une prise directe sur lui (fig. 219). La partie supérieure de l'avant-bras étant immobilisée dans un étau spécial, le fragment radial inférieur est saisi entre les mors de la pince et désengrené par des mouvements combinés de traction, d'élévation et d'abaissement (1) (Voy. fig. 220, p. 442).

(1) La pince modelante de Destot (fig. 219) se compose de deux branches coudées à angle droit sur le plat. Les mors, garnis de caoutchouc ou de cuir, laissent entre eux un intervalle de 2 centimètres. On ne broie donc pas les os, on se contente d'avoir une prise solide. De plus, l'articulation n'est pas fixe, la branche femelle porte une glissière dans laquelle coulisse la branche mâle, si bien que l'écartement des mors augmente de toute cette hauteur. La glissière est comblée par un petit ressort ou par un morceau de caoutchouc, de telle sorte que, dans la

FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS. 439 La disparition de la déformation, le rétablissement de l'obliquité normale de la .ligne bi-slyloïdienne et, surtout, 1 absence de toute saillie de là tête cubitale, sont les signes auxquels on reconnaîtra que 1. réduction est complète. D'une façon générale il est assez facile de corriger le dos de fourchette, la correction du déplacement latéral externe est plus difticile, et il persiste habituellement une saillie interne, plus ou moins accentuée, de la tête cubitale.

Contention. - Elle n'est bien réalisée que par une gouttière plâtrée qui embrasse le bordradialde l'avant-bras, le poignet et le métacarpe, mais laisse les doigts parfaitement libres; le bord inférieur de celte gouttière s'arrêtera au pli palmaire de flexion des doigts.

Il est classique d'immobiliser l'avant-bras, la main en pronation, flexion palmaire, et inclinaison cubitale, c'est-à-dire dans une position inverse de celle que réalise la fracture.

La pronalion est une erreur, car elle risque de décaler le fragment inférieur s'il ne l'est déjà. „„„„

On a reproché à l'immobilisation en flexion palmaire d amener une diminution plus rapide dans le fonctionnement des doigts que 1 extension moyenne ou la flexion dorsale et d'exposer à la reproduction de la déformation sous l'appareil même, en raison de l'hyperextens.on passive des muscles extenseurs et radiaux qu'elle réalise. Des que la traction ne vient plus contre-balancer l'action de ces muscles, les fragments se mobilisent en dépit des appareils plâtres, t.e reproche est excessif; en pratique on immobilisera l'avant-bras en supination dans une gouttière plâtrée postéro-externe, la main en flexion palmaire pure ou associée à une inclinaison cubitale suivant les indications fournies par la radiographie.

L'immobilisation doit être courle; elle le sera d autant plus que de nombreux tendons, dont les synoviales ontété plus ou moins contusionnées, entourent l'article et qu'une immobilisation prolongée favorise la production des adhérences vagino-tendmeuses. fcJ e ne dépassera pas douze à quinze jours, pendant lesquels on mobilisera quotidiennement les doigts, pour éviter les raideurs qui apparaissent avec une très grande rapidité au niveau de leurs articulations (1).

prise, lorsque le serrage des mors rencontre une résistance supérieure à celle du essort automatiquement les branches jouent lune sur lauliç.

fa ut souveutqcommenccr par exagérer la déformation avant **%£»£ la prise, le mors dorsal de la pince appuie sur lépiphyse le ™" £™£ ° »"„ l'extrémité inférieure du fragment supérieur; en serrant e °" b»™™ ,£p™Ceen bas et en avant, on affronte les surfaces fracturées. Ordinairement le déplace

ment latéral se trouve réduit ipso facto. . i. „„;„. taitem»!

Il) Jarjavat conseillait déjà d'immobiliser ces fractures le moins lone«mP^

possible après réduction; il ne laissait l'appareil en place qu une buda.ne de jours ,

'"utlt"fra™r"et traitée, par l'apparei. plâtré et Immobilisation^ DB MabbJx £.11. mél kir. ace. tr*v., * oct H ,,: I .trouve une prop Uo. de 80 p. 100 d'invalides (dont 3 cas d'atropine de Sudeck) avec de "*»»?^ permanentes de la capacité de travail variant de 30 à 65 p 00 '»»' ^', outefois que certains de ces malades avaient ete immobilises pendant deux

L'appareil sera ensuite quotidiennement enlevé pour permettre le massage de Pavant-bras cl la mobilisation du poignet; le mouvement de flexion dorsale, qui tend à reproduire la déformation, sera pratiqué le dernier. Dès que la solidité du cal est assurée, la meilleure des mobilisations consiste dans la reprise du travail.

Dans les fractures avec déformation en sens inverse, en « ventre de fourchette », les manœuvres de réduction seront inverses de celles de la fracture de Pouteau; l'immobilisation sera faite, la main en flexion dorsale.

b. Fractures articulaires. — Aux fractures partielles sans déplacement ou avec déplacement minime, conviennent le massage et la mobilisation très précoces pour sauvegarder la fonction. S'il existe une hémarthrose très abondante, une ponction évacuatrice suivie de compression ouatée, hâtera la guérison (Fontoynont). Un bandage roulé, ouaté, maintenant le poignet, et uneécharpe, seront un appareil de contention suffisant.

Les fractures partielles avec déplacement, les éclatements de i'épiphyse radiale demandent une réduction sous anesthésie.

La manœuvre de Volkmann est à proscrire, parce qu'elle est susceptible, dans certaines de ces fractures, d'exagérer les déplacements fragmentaires. C'est ainsi que, dans une fracture cunéenne interne par exemple, le mouvement d'abduction qu'elle comporte refoule le fragment en dedans. Il faut, comme l'a montré Destot, pratiquer, sous anesthésie, un véritable laminage de l'extrémité inférieure du radius, en s'aidant de pressions directes sur les fragments et utilisant la main comme un levier pour aider à la réduction. Le malade anesthésie, « son poignet reposant sur une table par sa face antérieure, la main débordant en porte-à-faux et libre, on écrase le dos de fourchette avec la paume de la main, en refoulant le fragment radial inférieur en bas et en avant jusqu'à ce que la saillie antérieure du fragment supérieur soit nivelée, que le dos de fourchette ait disparu et que le radius ait repris son épaisseur normale » (Destot). C'est dans ces cas que la pince modelante de cet auteur rendra les plus grands services pour la réduction.

On immobilisera en gouttière plâtrée, la main en inclinaison cubitale dans les fractures cunéennes externes, en inclinaison radiale dans les fractures cunéennes internes, en position directe dans les autres cas.

Avantageux, dans cette variété de fractures, est l'emploi de Y extension continue, car la traction qu'elle exercesur les tendons favorise le rapprochement et le maintien des fragments. C'est également le procédé de choix dans les fractures marginales avec luxation du carpe. Elle sera réalisée au moyen de l'un des appareils que nous décrirons pour les fractures de l'avant-bras (Voy. p. 194).

A défaut d'appareil à extension continue, on s'efforcera de réaliser un certain degré d'extension permanente au moyen de la gouttière plâtrée : la membre étant soumis à une traction continue, réalisée par un procédé de fortune, une gouttière plâtrée, plus ou moins analogue à celle d'Hennequin, embrassant les faces antérieure et postérieure et le bord externe de l'avant-bras, est appliquée. L'extrémité proximale de cette gouttière remontera au-devant de la face antérieure du bras qu'elle embrassera de façon à faire la contreextension ; l'extension sera maintenue par la partie distale, que l'on moulera sur les éminences thénar et hypothénar. La main sera immobilisée en flexion palmaire pour une marginale postérieure, en flexion dorsale pour une marginale antérieure; la tension des tendons extenseurs dans le premier cas, des fléchisseurs dans le second, contribue à maintenir le fragment marginal réduit.

L'extension continue ou l'immobilisation ne seront maintenues que pendant quinze à vingt jours, puis, l'appareil quotidiennement enlevé pour permettre le massage et la mobilisation. Celle-ci sera très longtemps poursuivie, pour modeler le bloc radial éclaté et obtenir une adaptation suffisante des surfaces articulaires.

Fractures anciennes vicieusement consolidées. — Les

déplacements fragmentaires y reproduisent tous ceux que nous avons décrits dans les fractures récentes.

Les indications opératoires seront tirées des troubles fonctionnels qu'ils entraînent, en particulier de la limitation et de la perte de la pronation et de la supination. Plusieurs cas se présentent :

1° Les troubles de la pronation et de la supination reconnaissent comme cause la persistance du déplacement postérieur et latéral du fragment épiplujsaire, en particulier du dos de fourchette, et de la dislocation de l'articulation radio-cubitale inférieure qui en est la conséquence.

h" ostéotomie ou Yostéoclasie, suivie de réposition, est alors indiquée (1). Le radius sera facilement abordé, sur son bord postéroexterne, entre le long extenseur du pouce en dedans, le long abducteur et le court extenseur en dehors, en évitant la branche cutanée du nerf radial; la section osseuse, linéaire ou cunéiforme à base antérieure, sera faite dans le foyer de fracture, pais le fragment réduit et le membre immobilisé sous plâtre. ïlill, le premier, en 1872, Michaux, Bouilly, Gérard-Marchant, Pollosson, Vallas, etc., ont obtenu, par cette intervention, le retour des mouvements de pronation et de supination.

2° La limitation de la pro-supination est due au décalage du fragment inférieur.

(1) Jusqu'à cinq ou six semaines, Bardenheuer estime qu'on peut corriger la difformité par l'extension continue seule; au delà, il faut rompre le cal.

Les mêmes interventions se trouvent indiquées.

Dans ces deux catégories de cas, l'ostéoclasie instrumentale est de beaucoup supérieure à l'ostéotomie et doit lui être préférée. Nous avons donné plus haut les raisons de celle supériorité (Voy. p. 177). La technique en est simple. La partie supérieure de l'avant-bras, immédiatement au-dessus du foyer de fracture, est fortement immobilisée dans une sorte d'étau; l'extrémité inférieure de la diaphyse radiale est saisie, au ras de Tétau, dans les mors delà pince de Destot et brisée au niveau de l'ancien foyer de fracture (fig. 220). Après

Fig. 220. — Ostéoclasie, avec la pince de Destot, d'une fracture du radius au tiers inférieur, consolidée avec décalage (cl. personnel).

rupture du cal, correction du dos de fourchette et du décalage, l'avant-bras sera immobilisé, la main en supination, flexion et inclinaison cubitale, comme pour une fracture récente, ou soumis à l'extension continue. La consolidation est obtenue en quinze jours environ.

3° La consolidation s'est faite avec persistance d'un chevauchement complet des deux fragments et s'accompagne de troubles nerveux.

La réposition sanglante est alors formellement indiquée. Deux incisions médianes, l'une dorsale, l'autre palmaire, permettront d'aborder les deux fragments et de les libérer de leurs adhérences. La réposition sera faite autant que possible sans réséquer la diaphyse radiale; dans la majorité des cas, Tosléosynthèse est nécessaire (1). Si une réseclion diaphysaire a dû être pratiquée, il faut

(1) L'ostéoporose graisseuse du fragment épiphysaire, à peu près constante lorsque la fracture date de quelques mois, rend impossible toute prothèse métallique perdue par plaques vissées, les vis ne tenant pas dans le tissu spongieux; force est de recourir à la suture. Dans un cas personnel, un fil antéro-postérieur ayant

raccourcir le cubitus d'une quantité égale, en réséquant sa diaphyse ou son extrémité inférieure. La résection de la tête cubitale est d'autant plus indiquée que, en même temps qu'elle rétablit l'égalité des leviers, elle supprime les synostoses radio-cubi laies à peu près constantes.

4° La perle de la pronation et de la supination est due au blocage de l'articulation radio-cubitale inférieure par un fragment cunéen interne, ou à une sgnostose radio-cubitale inférieure.

Dans le premier cas, la mobilisation longtemps poursuivie peut, améliorer la fonction. En cas d'échec, l'intervention sanglante est indiquée. Mauclaire a obtenu le retour des mouvements après ablation du fragment qui faisait saillie sur la ligne médiane. S'il y a ankylose partielle ou synostose radio-cubitale, la résection de l'extrémité inférieure du cubitus a donné de bons résultats à Byrden (1874), Lesser et Lauenstein (1877), Kirmisson, Chaput, Mignon, Kaufl'mann, etc.

5° L'extrémité inférieure du radius est enclouée par une fracture en ergot ou en soufflet.

C'est là une indication à la résection du carpe, préférable, d'une façon générale, au point de vue orthopédique, à la résection radiale inférieure.

6° La consolidation s'est faite avec persistance d'une luxation de V extrémité inférieure du cubitus.

Les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence, en particulier la limitation de la pronation et de la supination, tiennent au déplacement du fragment inférieur du radius et au diastasis radiocubital inférieur. Leur traitement consistera donc, logiquement, dans la correction de la déformation par ostéoclasie ou ostéotomie suivie de réposition de l'épiphyse radiale, de préférence à la résection de la tête cubitale. Celle-ci peut se trouver indiquée cependant lorsque des ostéophytes comblent la petite cavité sigmoïde et déforment la tête cubitale.

V. - FRACTURES ASSOCIEES DU CARPE ET DE L'EXTREMITE INFÉRIEURE DU RADIUS.

L'association d'un traumatisme du carpe (fracture du scaphoïde, du lunaire, ou dislocation du carpe) et d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius est fréquente. Tavernier l'a constatée 66 fois sur 114 cas; Destot estime que 35 à 40 p. 100 des fractures de l'extrémité inférieure du radius s'accompagnent de lésions carpiennes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — a. Lésion carpienne. — Excep-

coupé le tissu spongieux de l'épiphyse, nous dûmes entourer celle-ci d'un premier fil passé en bracelet, puis faire passer le fil de suture au-dessous du bracelet, de façon à prendre point d'appui sur lui.

tionnellement, elle intéresse le pyramidal ou l'os crochu (Destot, Witeckj Rémy), un peu plus fréquemment la colonne interne : Le grand os, fracturé à son col (2 fois sur 115, Lilienfeld, Paul Delbet . ou le semi-lunaire (9 cas sur 24 fracturesdu semi-lunaire, Des toi .

D'une façon générale, c'est la colonne externe qui est intéressée.

Elle peut l'être dans sa totalité : trapèze, scaphoïde et radius

Destot); ces fractures associées étagées sont très rares. La lésion

habituelle est la fracture du scaphoïde; la raison en réside dans le

mécanisme même de la fracture radiale ( Vov. p. 123).

Enfin, la lésion peut intéresser simultanément les deux colonnes interne et externe, qu'il s'agisse de dislocation du carpe avec fracture du scaphoïde ou de fracture simultanée du lunaire et du scaphoïde.

6. Fracture radiale. — Tous les types anatomo-pathologiques que nous avons décrits peuvent s'observer. Ce peut être une fracture juxta-articulaire — une fracture de Pouteau- Colles — (5 fois sur 16, Mourgues); plus souvent, c'est une fracture articulaire : une fracture cunéenne interne ou cunéenne externe, une fracture en V ou en Y, une fracture de la styloïde radiale (6 fois sur 16, Mourgues), assez souvent une fracture en ergot, plus souvent encore une fracture marginale postérieure, exceptionnellement une fracture marginale antérieure.

La fréquence de l'association d'une fracture marginale postérieure et d'une lésion carpienne tient à la bascule dorsale de l'extrémité supérieure du scaphoïde, qui accompagne l'extension appuyée de la main. L'extrémité supérieure du scaphoïde, tendant à fuir vers le dos du poignet, brise la lèvre radiale postérieure, en même temps que le scaphoïde se brise lui-même par exagération de sa courbure.

Fig. 221. — Association d'une fracture en T de l'épiphyse radiale et d'une fracture du scaphoïde (Mouclicî, cl. Contremoulins).

En fait, quatre types anatomo-pathologiques sont à retenir :

1° L'association d'une fracture du scaphoïde et dune fracture

FRACTURES ASSOCIEES CARPO-RADIALES.

radiale ; elle s'observe, d'après Destot, dans environ 15 p. 100 des cas. La fracture radiale peut être une fracture extra-articulaire , un Pouteau, ou bien une fracture articulaire : stylienne, marginale postérieure, en ergot (Voy. fig. 203, p. 411), cunéenne externe, en T (fig. 221), ou un éclatement de Tépiphyse;

2° L'association dune fracture du semi-lunaire et d'une fracture radiale. Gomme dans le cas précédent, la fracture radiale peut être extra-articulaire ou intra-articulaire de type variable, le plus souvent marginale postérieure ou cunéenne (fig. 222).

3° L'association d'une dislocation du carpe (luxation dorsale du

Fig. 222. — Fracture cunéenne externe et fracture du lunaire associées. Synostose scapho-lunaire et radio-lunaire. Déformation de la tète cubitale (Destot).

grand os) et d'une fracture du radius de type variable, ordinairement une marginale.

Ce type est fréquent, puisque Destot estime que plus de la moitié des cas de dislocation s'accompagnent de fractures parcellaires du radius (fig. 223 et 224);

4° L'association d'une fracture simultanée du scaphoïde et du lunaire à une fracture radiale d'un type quelconque (fracture radioscapho-lunaire) (fig. 225).

TYPES CLINIQUES. — En pratique, les fractures associées carporadiales se présentent sous trois types anatomo-cliniques :

Premier type. — La lésion carpienne domine la scène ; la fracture radiale, ordinairement articulaire et partielle, souvent minime, passe inaperçue jusqu'à l'examen radiographique. C'est le cas, par exemple, d'une fracture stylienneou marginale associée aune fracturedu scaphoïde.

Deuxième type. — La fracture radiale se présente avec ses carac-

Fig. 223. — Association d'une fracture en ergot, d'une fracture de la styloïde radiale, d'une fracture du scaphoïde et d'une luxation du grand os (dislocation du carpe) (Collection personnelle).

Fig. 224. — Fracture de Letenneur (marginale antérieure) avec dislocation ducarpe(luxation du grand os, énucléation du semi-lunaire) et fracture du scaphoïde (Delbet, cl. Contremoulins).

tères cliniques ordinaires — dos de fourchette, déformation en baïonnette;, signe de Laugier — , la lésion carpienne passe inaperçue, la fracture radiale retenant l'attention.

Troisième type. — La lésion carpienne et la lésion radiale, grossières toutes les deux, sont reconnues. C'est le cas de l'association d'une fracture du scaphoïde, du lunaire et d'un éclatement de la glène.

PRONOSTIC. — Le pronostic de ces fractures associées est des plus réservés. L'association d'une fracture articulaire du radius et d'une lésion carpienne (fracture du scaphoïde, du lunaire, dislocation du

FRACTURES ASSOCIEES CARPO-RADIALES. 447

carpe) réunit en effet les deux facteurs de gravité des fractures du poignet, à savoir : les altérations de la glène radiale et celles du condyle carpien. On ne saurait même arguer du peu d'importance de Tune des lésions associées pour établir le pronostic, car on peut voir une fracture de la styloïde radiale associée à une fracture du scaphoïde se terminer par ankylose.

C'est à des fractures du carpe insoupçonnées qu'il faut attribuer

Fig. 225. — Fracture associéedes deux styloïdes radiale et cubitale, du scaphoïde et du semi-lunaire (fracture radio-scapho-lunaire) (Destot).

la limitation des mouvements du poignet que l'on mettait sur le compte de la modification de l'orientation de l'interligne (Poncet), du changement de l'équilibre de la main et des moments des forces des tendons (Bouilly); la nécessité d'un examen radiographique s'impose donc pour établir un pronostic exact.

La terminaison par ankylose est à peu près la règle. Le scaphoïde et le lunaire se soudent l'un à l'autre; l'un des deux os, quelquefois les deux, se soude également à la glène radiale (Voy. iig.2'22).

L'infirmité qu'entraîne l'ankylose est surtout grave lorsqu'elle s'accompagne de perte de la pronation et de la supination, et lorsque la mobilité de l'articulation médio-carpienne est également supprimée. La seule ankylose radio-carpienne permet encore au blessé certains travaux, si les doigts sont mobiles et souples.

Il ne faudrait cependant pas conclure, de façon absolue, à la gravité constante du pronostic de ces fractures associées. Dans le cas

figuré précédemment (fig. 223), une dislocation du carpe avec fracture du scaphokle. fracture en ergot et fracture de la styloïde radiale, survenue chez un jeune homme de dix-huit ans, avait été suivie, au bout de quelques années, d'une restauration fonctionnelle à peu près complète, ("e ne sont là, toutefois, que d'heureuses exceptions, observées surtout chez des sujets jeunes, et L'adaptation fonctionnelle demande un temps considérable pour se produire.

TRAITEMENT. — La fracture radiale sera réduite, soit par laminage de l'extrémité inférieure du radius, soit au moyen de la pince de Destot ; on est à peu près sans action sur les fractures carpiennes. La réduction sera suivie d'immobilisation dans une gouttière plâtrée pendant environ quinze jours, puis le massage et la mobilisation mis en œuvre et longtemps prolongés.

Les mauvais résultats habituels du traitement non sanglant sont une indication à l'intervention précoce — en l'espèce, l'ablation de l'osselet carpien fracturé — dans les fractures carpiennes associées à une fracture articulaire du radius.

L'ankylose du poignet, surtout lorsqu'elle s'accompagne de perte de la pronation et de la supination, est une infirmité grave qui nécessite la résection du carpe, voire même la résection totale du poignet (Chaput) (1).

DU CUBITUS

Définition. — Font partie de l'extrémité inférieure du cubitus, les deux derniers centimètres de cette diaphyse, à parlir de la pointe de la styloïde.

Les fractures isolées de l'extrémité inférieure du cubitus comprennent donc :

1° Les fractures isolées de V apophyse styloïde, catégorie de beaucoup la plus fréquente (11 cas sur 17, Bouygues);

2° Les fractures proprement dites de l'extrémité inférieure du cubitus, c'est-à-dire de la tête du cubitus, ou de la portion rétrécie qui lui est immédiatement sus-jacente et constitue un véritable col;

3° Le décollement épiphysaire cubital inférieur, très rare, et que nous étudierons avec celui du radius.

Les fractures isolées de l'extrémité inférieure du cubitus ont une histoire très courte. Voisin en rapportait un cas en 1833 ; Mac Leod (1874), Bardeleben, signalaient les fractures isolées de l'apophyse

(1) Chaput, Bull. Soc. chir., Paris, 23 avril 1907.

FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU CUBITUS. 449 styloïde ; en fait, leur connaissance date surtout de l'ère radiographique et elles restent encore assez rares.

Bouygues, qui leur a consacré sa thèse (1), n'en a réuni que 17 observations, dont 1 personnelle. Esaû (2) a récemment étudié la fracture isolée de la styloïde cubitale, dont il a réuni 6 cas. Plagemann en compte 5 cas dans sa statistique personnelle.

ÉTIOLOGIE. — Les fractures de l'extrémité cubitale inférieure reconnaissent pour cause, le plus souvent, une violence directe : coup de pied de cheval, coup de bâton, choc d'un corps pesant, chute sur le cubitus portant à faux, etc. , — la fracture se produit alors au point d'application de la violence -, quelquefois une violence indirecte, le plus généralement une chute sur la paume de la main, d'autres fois

une torsion, etc.

Les fractures de la styloïde cubitale sont consécutives à une chute sur la main, ou à un mouvement d'extension forcée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1° Fractures de l'apophyse

styloïde. — Isolées, les seules dont nous nous occuperons ici, elles sont assez rares; Plagemann en compte 5 cas sur 238 fractures de l'avant-bras. Par contre, il est habituel de les voir accompagner les fractures de l'extrémité inférieure et du tiers inférieur du radius. Elles peuvent siéger, soit à la pointe, soit à la partie moyenne, soit à la base du style, voire même empiéter sur la tête cubitale. Le trait de fracture peut être double; il existe alors un fragment intermédiaire.

Les fractures de la pointe ne sont autres que des arrachements parcellaires de la corticale par les ligaments qui s'y insèrent, sous l'action d'un violent mouvement d'abduction ou d'hyperextension.

Les fractures de la partie moyenne sont rares ; le plus souvent il s'agit de fractures de la base.

Le trait, ordinairement transversal et régulier, détache la totalité de l'apophyse, le fragment reste très souvent maintenu par un lambeau périostique; quelquefois la fracture est incomplète, une mince lamelle osseuse externe persiste intacte. D'autres fois, le trait est vertical, il détache, avec le style, un fragment de l'épiphyse cubitale; c'est l'analogue de la fracture verticale de la malléole tibiale

(fig.226).

Le fragment apophysaire est ordinairement déplacé en bas et légèrement en dehors, sous l'action combinée du ligament latéral interne et du ligament triangulaire; l'abaissement peut atteindre

(1) Bouvgufs, Thèse f/e Paris, 1901.

2 EsAu, Arch. f. orthop. mecm. u. UnfM. Chir.. Heft I. yoy.cB«lement . Putt., Bull. se. mèd., mars 1907. - TouhkiBb, rrov. med., n» 42, 1S oct. 1013,

un demi-centimètre et plus. On peut voir la malléole cubitale se placer dans l'interligne articulaire, entre le pyramidal et le ligament triangulaire, et former corps étranger.

Les fractures de la base de la styloïde désinsèrent le ligament

triangulaire et peuvent s'accompagner de luxation de l'extrémité cubitale inférieure (Voy. fig. 226).

2° Fractures de l'extrémité inférieure du cubitus. — Beaucoup plus rares que les fractures styloïdiennes, elles peuvent intéresser, soit la tête, soit le col du cubitus. Les fractures de la tête sont ordinairement partielles, et ne s'observent guère que comme complication de la fracture typique du radius; les fractures ordinaires sont celles du col (fig. 227).

Celles-ci peuvent être sous-périos- „. naa .. . ,, tées, c'est le cas chez l'enfant; chez

rig\ 226. — fracture isolée ver- ' '

ticaie de la styloïde cubitale, l'adulte, elles sont complètes. Le trait Luxation de l'extrémité infé- est, ou bien transversal, ou bien oblique

rieure du cubitus (hyperab- u i j i u i

,,, .. , , • w,ï t n en bas et en dedans, ou en bas et en

duction de la main) (Destot). '

dehors.

Il n'est pas exceptionnel de voir une fracture du col coexister avec une fracture de la styloïde cubitale (Bouygues, Tournier).

Les fractures par choc direct s'accompagnent assez souvent d'une plaie tégumentaire, faisant communiquer le foyer de fracture avec l'extérieur.

Déplacement. — Tout déplacement peut manquer; le fait est fréquent dans les fractures sous-périostées, dans les fractures indirectes avec engrènement, dans certaines fractures obliques en bas et en dehors, le biseau inférieur du fragment supérieur s'opposant au déplacement du fragment inférieur.

Dans la plupart des cas, attirée en dehors par le carré pronateur, ou refoulée dans le même sens par la violence, si la fracture est de cause directe, l'extrémité supérieure du fragment inférieur se porte dans l'espace interosseux, parfois jusqu'au contact du radius. Ouant au fragment supérieur, fixé par l'appareil articulaire du coude et le ligament interosseux, il ne subit ordinairement aucun déplacement.

Ajoutons que la fracture de l'extrémité inférieure du cubitus peut s'accompagner, exceptionnellement il est vrai, de luxation de la tète du radius.

MÉCANISME. — Il est classique de dire que les fractures du style cubital sont des fractures par arrachement. C'est exact pour les frac-

tures de la pointe et pour un certain nombre de fractures de la base; les expériences de Paul Delbet ont montré que le ligament latéral interne du poignet était suffisamment résistant pour réaliser cet arrachement qui se produit sous une traction d'environ 60 kilogrammes. L'arrachement reconnaît ordinairement pour cause une hyperabduction violente, ou bien une hyperextension avec inclinaison radiale de la main.

Dans certains cas de chute sur la paume de la main en hyperabduction , la fracture peu t reconnaître comme cause la transmission du choc à la styloïde, parle condyle carpien violemment refoulé en dedans. La fracture est ordinairement verticale et, au style, reste adhérent un fragment de la tête cubitale (Voy. fig.

Dans l'adduction avec inclinaison cubitale de la main, Brossard, puis Destot et Gallois ont démontré que la tête du cubitus et son apophyse s'appliquent d'une manière intime sur le pyramidal, aplatissant le ligament triangulaire. Une chute

Fi»\ 227.

Fracture isolée du col du cubitus (Destot).

sur l'éminence hypothé-

nar, la main en adduction

et inclinaison cubitale,

produira, tantôt une fracture de l'extrémité inférieure du cubitus par

flexion, tantôt une fracture du style cubital (1).

SYMPT0MAT0L0GIE. — Un seul signe traduit, dans la plupart des cas, la fracture du style cubital : la douleur exquise et très localisée. L'ecchymose manque ordinairement, la mobilité anormale est difficile à percevoir, la crépitation exceptionnelle (2).

(1) Witbck {Arch. f. Orthop., 1903), Ebbrmayer, ont observé la fracture du pyramidal combinée à une fracture du style cubital, ce qui démontre bien l'exactitude du mécanisme de la transmission directe du choc.

Le cubitus, triangulaire dans sa portion diaphysaire, devient cylindrique en bas; le solide cylindrique est moins résistant que le solide triangulaire; il y a doue là, pour le cubitus, un lieu de moindre résistance.

(2) L'existence d'un os carpien supplémentaire, l'os cubital antibrachial

Les /'raclures de V extrémité inférieure du cabilus déforment peu la région; toutefois, l'extrémité inférieure de la diaphyse cubitale peut faire, sur le bord interne du poignet, une saillie anormale, lorsque l'extrémité supérieure du fragment inférieur se trouve fort ement inclinée en dehors. Au-dessous de cette saillie, très douloureuse à la pression, existe une dépression dans laquelle pénètre le doigt.

La mobilité anormale et la crépitation sont assez nettes; Taxe de la main n'est pas modifié, en raison de l'intégrité du radius. Une douleur exquise localisée, une certaine dépressibilité élastique du fragment supérieur, permettent d'affirmer la fracture.

ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — Les fractures de la styloïde cubitale se terminent habituellement par pseudarthrose, en raison du déplacement permanent du fragment dont la réduction est impossible. Le fragment apophysaire peut jouer le rôle de corps étranger articulaire; la fracture s'accompagne alors de douleurs et de gêne fonctionnelle sans rapport apparent avec le peu de gravité de l'affection primitive.

Le pronostic des fractures de l'extrémité inférieure du cubitus est très variable, suivant la nature et le siège de la lésion, et la perte des mouvements de pronation et de supination en est une terminaison fréquente.

Les fractures del'épiphyse cubitale, les fractures marginales de la tête, d'ailleurs exceptionnellement isolées, peuvent, lorsqu'elles intéressent la région articulaire radio-cubitale, enclouer l'articulation.

Les fractures du col vicieusement consolidées aboutissent au même résultat, qu'il s'agisse d'une synostose radio-cubitale soudant au radius le fragment cubital inférieur déplacé en dehors, d'un cal cubital angulaire à sinus interne, comblant en partie l'espace interosseux, ou bien de la dislocation de l'articulation radio-cubitale inférieure consécutive à l'ascension et à la bascule du fragment inférieur en dehors, lorsque ces déplacements n'ont pas été réduits.

Enfin, comme l'a montré Destot, le décalage peut également s'observer dans les fractures de l'extrémité inférieure du cubitus ; toutefois, son mode de production diffère de celui qu'on observe dans les fractures du radius (Voy. p. 467). C'est la came cubitale, c'està-dire l'extrémité articulaire inférieure du cubitus, qui a tourné; le fragment inférieur du cubitus, entraîné parle radius, a subi une rotation sur son axe et se soude, en position de pronation, à la diaphyse qui est en supination. La supination se trouve alors limitée par la rencontre trop précoce du radius et de la styloïde cubitale. Certains malades peuvent néanmoins arriver à la supination complète, en faisant sauter, par un effort des muscles supinateurs, le

(Pfitzner), peut être une cause d'erreur; on aura soin de faire toujours la radiographie des deux mains comparativement.

DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE INFÉRIEUR DU RADIUS. 453

radius sur le cubitus qui se subluxe en arrière; ce sont là de véritables « poignets à ressort » (Destot) (1).

Les pçeudarthroses ne sont pas rares, surtout lorsque le déplacement angulaire du fragment inférieur n'a pas été corrigé. Le cal fibreux augmente l'amplitude du mouvement de pro-supinatiou, ordinairement limité par le décalage; la pseudarthrose devient providentielle.

TRAITEMENT. — Il est illusoire de chercher, dans l'immobilisation de la main en forte adduction, la consolidation du style cubital; la pseudarthrose est fatale ; mieux vaut masser de suite et mobiliser rapidement.

Si le fragment apophysaire, formant corps étranger articulaire, est la cause de douleurs permanentes et d'une gène fonctionnelle sérieuse, son ablation est indiquée.

Les fractures de l'extrémité inférieure du cubitus seront réduites, puis, l'avant-bras immobilisé en flexion et supination, pour éviter le décalage. Après quinze jours d'immobilisation, la mobilisation et le massage seront commencés.

La réduction du déplacement du fragment cubital inférieur, en particulier de l'angle à sinus externe, n'est pas toujours aisée, en raison même de la petitesse de ce fragment, aussi, l'intervention sanglante se trouve-t-elle indiquée dans ces cas (Soulié, Durand), une consolidation vicieuse faisant courir le risque de la perte ou de la limitation de la pronation et de la supination.

Les fractures anciennes de l'extrémité cubitale inférieure, consolidées avec un cal vicieux ou exubérant qui encloue l'avant-bras, peuvent être améliorées par la résection de l'extrémité inférieure du cubitus. Si l'enclouage est dû au décalage du fragment cubital inférieur, l'ostéoclasie du cal, suivie de réduction du déplacement, est indiquée, de préférence à l'ostéotomie.

Les pseudarlhroses sont justiciables de l'avivement des surfaces suivi d'ostéosynthèse; on aura soin, avant de pratiquer celle-ci, de corriger le décalage, sans quoi on encloue complètement l'avant-bras.

VII. — DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE TRAUMATIQUE DE L EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DES OS DE L'AVANT-BRAS

On peut en distinguer trois variétés:

a) — Le décollement isolé de l'épiphyse inférieure du radius,

(1) Destot a démontré (in Thèse Cantenot, Lyon, 1901) que, dans les mouvements de pronation et de supination, le cubitus se meut et exécute un mouvement de bascule qui tient à ce que la tète cubitale inférieure est à 2 centimètres de l'axe de son extrémité supérieure. L'extrémité inférieure du cubitus servant d'axe dj rotation à celle du radius, cette dernière décrit autour d'elle, ou plutôt sur son axe prolongé, une circonférence de i centimètres de diamètre.

de beaucoup le plus important, étant donnée sa fréquence;

h) — Le décollement isolé de l'épiphyse inférieure du cubitus, exceptionnel;

c) — Le décollement simultané des épiphyses radiale et cubitale, également peu fréquent (1).