A. — DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE DU RADIUS

Fréquence. — Le point d'ossification épipbysaire inférieur du radius apparaît vers la fin de la quatrième année, au-dessus de la facette scaphoïdienne. A partir de la sixième année, l'apophyse s'épaissit notablement, en dehors, pour former l'apophyse styloïde (2) ; vers la dixième année, son ossification est complète.

La soudure dia-épiphysaire ne se fait que de vingt à vingt-deux ans chez la femme, un peu plus tard chez l'homme. Exceptionnellement, on peut la voir retardée, chez ce dernier, jusqu'après vingtquatre ans (Voillemier), ou môme vingt-six ans (Bonta).

Cette soudure tardive, qui tient à ce que l'épiphyse inférieure est l'épiphyse fertile du radius, n'entraîne nullement, comme conclusion, la fréquence des décollements traumatiques dans l'enfance et l'adolescence. Alors que la fracture de l'extrémité inférieure du radius est relativement fréquente chez l'enfant, le décollement épiphysaire est, au contraire, rare (3).

Dans l'échelle de fréquence des divers décollements épiphysaires, celui de l'extrémité inférieure du radius se place au troisième rang d'après Poland et Kirmisson, au premier pour Broca.

Age. — Sexe. — C'est surtout de dix à dix-huit ans, et, en particulier, de dix à quinze, c'est-à-dire dans la deuxième enfance et dans l'adolescence, que s'observent les disjonctions traumatiques de l'épiphyse radiale inférieure. 11 est toutefois quelques exceptions; Voillemier en a observé un cas chez un homme âgé de vingt-quatre ans, Bonta chez une femme de vingt-six ans, Cross et Sencert chez un homme de quarante-huit ans, cryptorchide; Lilienfeld a observé un

(1) Voir : Albrecht, Rousshy Yratch, 1909, n° 5. — Boutet, Thèse de Paris, 1906. — Broca, Congr. franc, chir., 1905. — Chaput, Bull. Soc. chir., Paris, 1907, p. 162. — Fonteneau, Thèse de Bordeaux, 1903. — Helwann, Thèse de Montpellier, 1904. — Jaulin etBAUDEL, Journ. méd. Bordeaux, 1S99, t. XIX. — Joi)o>', Rev. orthop., 1902, p. 399, et 1903. — Lefizelier, Thèse de Paris, 1902. — Lorenz, Wien. klin. Woch., 18 déc. 1902. — Métenier, Thèse de Paris, 1907. — Morin, Rev. orthop., 1902. — Walther, Bull. Soc. chir., Paris, 1905, et Rev. orthop., 1905.

(2) D'après Schwegel l'ossification de l'apophyse styloïde se ferait par un point complémentaire qui apparaîtrait vers huit ans.

(3) Sur 36 traumatismes de l'extrémité inférieure du radius chez l'enfant, tous contrôlés par la radiographie, Halle (in Thèse Lefizelier, Paris, 1902} compte 11 fractures complètes avec déplacement classique, 8 fractures incomplètes, 17 entorses dia-épiphysaires d'Ollier et aucun décollement épiphysaire. Mme Pétroff (Thèse de Lausanne, 1912) compte li fractures de l'extrémité inférieure du radius, chez l'enfant, pour un décollement épiphysaire.

DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE INFÉRIEUR DU RADIUS. 455

décollement bilatéral, confirmé par la radiographie, chez un sujet de quarante ans. Elles sont beaucoup plus fréquentes chez les garçonsvque chez les filles (79 garçons sur 80 cas, Poland).

ÉTI0L0GIE. — MÉCANISME. — Le décollement de cause directe, consécutif à l'action très localisée d'une violence extérieure;, est l'exception. D'une façon générale, la lésion reconnaît une cause indirecte. C'est, le plus souvent, comme pour la fracture de l'extrémité inférieure du radius, une chute sur la paume, c'est-à-dire une hyperextension violente de la main, mais la violence nécessaire pour le produire est habituellement plus considérable que pour celle-ci, et la chute, par exemple, se fait de plus haut (d'un arbre, Roux; de 30 à 40 pieds, Jonhson; d'un quatrième étage, Labadie- Lagrave).

Denonvilliers, Joùon, ont observé des disjonctions de l'épiphyse radiale à la suite de chutes sur le dos de la main; B. Anger, Maunois, Joùon, à la suite dune torsion violente, chez des sujets dont la main avait été prise dans un engrenage.

Le mécanisme habituel estY arrachement, les insertions ligamenteuses se faisant audessous du cartilage conjugal, en totalité extracapsulaire. C'est par arrachement qu'agissent les mouvements de flexion, d'extension forcée, de torsion, isolés ou combinés, à quoi aboutissent les divers traumatismes que nous avons énumérés.

Fig. 228. — Décollement incomplet de l'épiphyse radiale inférieure; glissement léger de l'épiphyse en dehors. La radiographie de face, non reproduite, montre un élargissement de la ligne conjugale ^Collection personnelle) (cf. fig. 1 03, p. 255).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La ligne dia-épiphysaire commence, en dehors, à 15 millimètres au-dessus de la pointe de la styloïde radiale, s'abaisse vers le milieu de l'épiphyse et se termine, en dedans, à 6 millimètres au<lessus de l'interligne, en se relevant un peu.

Le décollement siège donc beaucoup plus bas que la fracture de Pouteau, point imporlantpour le diagnostic différentiel des deux lésions.

Le trait passe, parfois, dans l'épaisseur même du cartilage (Bœckel), le plus souvent, entre le cartilage et la diaphyse, c'est-à-dire dans la couche ostéoïde ou dans la couche spongoïde, le cartilage restant adhérenl à l'épiphyse.

/. TANTON

Le décollemenl est incomplet ou complet.

Le décollement incomplet, bien connu depuis la radiographie, se

traduit par un élargissement de la ligne conjugale : tantôt l'épi-

physe ne présente aucun déplacement, tantôt elle a légèrement

glissé en dehors et en arrière (Voy. fig. 103, p. 255, et fig. 228).

Le décollement complet esl, ou bien pur, ou bien, surtout chez les

sujets un peu âgés, mixte.

Dans ce dernier cas, à Fépiphyse reste adhérent un fragment osseux diaphysaire, cunéen, provenant du bord postérieur ou externe de la diaphyse (fig. 229). Le fragment diaphysaire est ordinairement minime, exceptionnellement, et seulement chez les sujets un peu âgés, assez considérable.

Dans ce dernier cas, au niveau du tiers postérieur de la ligne conjugale, le trait se relève en haut et en arrière et détache un fragment cunéen postérieur occupant toute la largeur de la diaphyse.

L'épiphyse décollée se trouve quelquefois fracturée en un ou plusieurs fragments (Dolbeau, Annandale, Smith).

Déplacement. — L'épiphyse, que le carpe et la main accompagnent dans sa translation, est habituellement portée en arrière et en dehors; le déplacement rappelle celui de la fracture de Pouteau. Le déplacement postérieur isolé s'observe assez souvent, le déplacement latéral isolé est tout à fait exceptionnel (fig. 229).

Le déplacement postérieur peut être tel, que les deux fragments perdent tout contact (Hutchinson); le fait est rare. Habituellement, l'épiphyse reste en contact avec la moitié ou le tiers postérieur de la surface de la diaphyse (fig. 107, p. 259). L'extrémité inférieure de la diaphyse fait, en avant, une saillie plus ou moins marquée qui soulève les tendons fléchisseurs; l'épiphyse, une saillie dorsale qui se continue avec le carpe ; la déformation reproduit le dos de fourchette delà fracture de Pouteau.

Fig. 229. — Décollement mixte de l'épiphyse inférieure du radius, avec déplacement en dehors de l'épiphyse et de la main. Fracture de la styloïde cubitale (Mouchet, cl. Contremoulins).

DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE INFÉRIEUR DU RADIUS. 457

Le périoste est complètement déchiré eu avant, décollé sur une

hauteur plus ou moins grande en arrière (8 centimètres dans un

cas do Maunois). .,

Dès que le déplacement de l'épiphyse radiale en arrière et en dehors est notable, l'articulation radio-cubitale intérieure est disloquée, la capsule déchirée ; la tète du cubitus fait une saillie anormale sur le bord interne du poignet. Cette saillie peut aller jusqu'à la luxation de la tête cubitale en dedans et en avant lorsque le déplacement de l'épiphyse radiale est considérable (Grisel).

Le déplacement inverse, c'est-à-dire la translation de 1 épiphyse en avant, reproduisant le déplacement de la fracture de Goyrand, peut se voir après les chutes sur le dos de la main (Dupuytre n , Pean Richet, Roux) ; le fait est exceptionnel.

Lésions associées.- Le décollement peut être bilatéral et symétrique, lorsque le sujet tombe les deux mains portées en avant (Gérard-Marchant, Panas, Hartmann, Broca, Rieffel, Lehzeher).

Une fracture de la styloïde cubitale, un décollement, ordinairement incomplet, de r épiphyse cubitale inférieure, une fracture du col ou du tiers inférieur du cubitus peuvent s'associer au décollement épiphysaire radial.

SYMPTOMATOLOGIE. — Deux cas sont à considérer, selon que le décollement s'accompagne, ou non, de déplacement.

a. Décollements sans déplacement. - La confusion est très facile avec une entorse ou une contusion du poignet. Le diagnostic n'est fait, le plus souvent, que rétrospectivement, en présence d un arrêt d'accroissement du radius.

Les signes en sont très estompés, et se réduisent à un gonflement léger, surtout marqué sur la face postérieure de l'extrémité inférieure du radius, à une douleur à la pression sur la ligne dia-epiphysaire, c'est-à-dire à 6 ou 8 millimètres au-dessus de l'interligne radio-carpien — alorsquecetinterligneest indolore— , aune flexibilité anormale lorsqu'on renverse le poignet en arrière, à une crépitation douce, voilée, que l'on obtient en cherchant à déplacer les deux fragments l'un contre l'autre dans le sensanléro-postérieur. Il existe un certain degré d'impotence fonctionnelle; les mouvements de pronation et de supination sont limités et douloureux, les mouvements d'extension et de flexion restent ordinairement à peu près

intacts.

Une impotence assez marquée succédant à un traumatisme du poignet, chez un sujet jeune, doit attirer l'attention sur le cartilage épiphysaire; la radiographie montrera, très souvent, un élargissement de la zone jugale.

b. Décollements avec déplacement. - La déformation du poignet, variable avec l'importance du déplacement, rappelle, lors-

qu'elle esl nclle, le dos de fourchette de la fracture de Pouleau. Elle esl considérable lorsque les deux fragments ont perdu tout contact, mais, dans la majoritédes cas, elle est beaucoup moins marquée que dans la fracture de Pouleau.

A la face palmaire, la saillie de la diaphyse se termine par un rebord transversal net, très voisin de l'interligne du poignet, situé à (3 ou 8 millimètres au-dessus du pli de flexion supérieur, douloureux à la pression et sur lequel se réfléchissent les tendons fléchisseurs et les téguments.

A la face dorsale, l'épiphyse fait une saillie sous-jacente à la précédente ; au-dessus de cette saillie se trouve une dépression dans laquelle pénètre le doigt.

En outre, le carpe et la main se trouvent portés en arrière du plan de l'avant-bras et désaxés vers le côté radial [déformation en baïonnette). D'une façon générale, la saillie palmaire est beaucoup plus marquée que la saillie dorsale, et le désaxage radial de la main manque souvent.

La mobilité anormale à siège sus-articulaire, la crépitation cartilagineuse, neigeuse, douce, spéciale aux décollements épiphysaires, existent habituellement, mais ne se perçoivent bien que sous anesthésie. En imprimant à la main des mouvements dans le sens antéropostérieur, pendant qu'un doigt repère la pointe de la styloïde radiale, on constatera que celle-ci se meut avec la main.

La luxation de la tête cubitale se traduira par la saillie anormale de celle-ci dans la région antéro-interne du poignet et sa mobilité en touche de piano.

DIAGNOSTIC. — Il est possible de confondre un décollement épiphysaire radial inférieur avec une fracture de Pouleau. L'absence d'ascension de la styloïde radiale, par suite, la conservation de l'obliquité normale de la ligne bi-slyloïdienne — signe capital — , la mobilité anormale, démontrant l'absence de pénétration diaphyso-épiphysaire, le siège de la douleur, immédiatement sus-articulaire, alors qu'il est à environ 2 centimètres au-dessus de l'interligne dans la fracture de Pouteau, parlent en faveur de la disjonction épiphysaire. Colignon insiste sur la différence de la déformation dans l'un et l'autre cas : en courbe saillante et plus ou moins allongée dans la fracture, en courbe légère, cessant brusquement au point même de la divulsion, où elle fait place à une arête saillante sous la peau déprimée immédiatement au-dessous d'elle, dans le décollement.

La déformation angulaire qui accompagne la fracture des deux os cte V avant-bras, très fréquente dans la deuxième enfance, siège très au-dessus de l'interligne, occupe toute la largeur de l'avant-bras; en outre, la fracture étant ordinairement sous-périostée, la déformation est régulière, sans saillie abrupte ni rebord osseux tranchant.

DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE INFERIEUR DU RADIUS. 459

Quant à la luxation pure du carpe en arrière, déjà exceptionnelle chez l'adulte, elle Test encore bien davantage chez l'enfant. Dans les décollements compliqués, l'issue, dans la plaie, de l'extrémité diaphysaire avec sa surface régulière, sans anfractuosités ni saillies, recouverte d'une mince couche de cartilage, a pu (aire croire à une luxation (Roux, Bœckel) ; on se souviendra que, dans la luxation, la styloïde radiale a conservé ses rapports avec le radius, mais les a perdus avec le carpe; c'est l'inverse dans le décollement. En outre, la mobilité anormale, nette dans le décollement, est nulle dans la luxation.

COMPLICATIONS. — Au premier rang, se trouve la communication du foyer de fracture avec l'extérieur (14 fois sur 54, Poland). L'arête diaphysaire sectionne les téguments palmaires, et l'extrémité osseuse, refoulant en dehors les tendons fléchisseurs, fait saillie au travers de la plaie. La plaie est postérieure lorsque le déplacement épiphysaire s'est fait en avant (Reichel) ; elle siégeait au côté externe dans un cas de Maunois, où le décollement était consécutif à une torsion de la main.

Les lésions vasculo-nerveuses sont rares. Grisel a observé la section des artères radiale et cubitale (1) ; Brunner, Albrecht, la compression du nerf radial ; Hilton, Mauclaire, celle du médian.

PRONOSTIC. — D'une façon générale, il est favorable dans les cas simples et lorsque le déplacement a pu être complètement réduit.

La persistance d'une certaine déformation peut même êlre compatible avec un bon fonctionnement du poignet. Toutefois, les mouvements de pronation et de supination se trouvent limités dès que le déplacement du fragment inférieur est marqué.

Lorsque le déplacement du fragment épi-

i „ 1 , <■ j -, .1? i-i Fig. 230. — Décollement

physaire n est pas réduit, tout 1 espace libre a^cien de répiphyse compris entre la face postérieure de la dia- radiale inférieure. Cal

physe et le périoste décollé se comble d'une périostique dorsal exu-

, ,, ., „ . ., . beranl(onibrc)(.Toiïon).

couche d os nouveau; il se fait la, en arrière

deladiaphyse primitive, une nouvelle diaphyse qui rétablit l'axe de l'os (fig. 230). La saillie palmaire de l'extrémité inférieure de l'ancienne diaphyse radiale soulève les tendons fléchisseurs et le médian; l'extension delà main reste incomplète, elle ne se complète que si le malade fléchit les doigts, de façon à relâcher les fléchisseurs dont la tension limite l'extension du poignet (Joùon). (1) Cité par JoiioN, liev. orlhop., 1902.

La flexion se trouve égalemenl limitée par la même saillie osseuse <|iii l'ail butoir; des phénomènes de névrite peuvent apparaître dans le territoire du médian. Toutefois, l'adaptation se produit ordinairement au bout de quelque temps; la saillie antérieure s'émousse et l'amplitude des mouvements augmente progressivement; au bout de quelques années, la forme et la fonction sont à peu près normales.

Des arrêts d'accroissement du radius ont été signalés après \c> décollements de l'épiphyse inférieure, non seulement dans les cas de décollement complet avec déplacement non réduit, mais même dans des disjonctions avec déformation insignifiante; Poland en a réuni 18 cas. D'une façon générale, cependant, ils sont rares.

Le raccourcissement peut être considérable; il atteignait? centimètres dans un cas de Wallher, 7cm,5 dans un cas de Chaput (1 . 10cm,5 dans un cas de Lorenz. Le cubitus, continuant à s'accroître, devient trop long; il s'incurve, ou bien son extrémité inférieure se luxe en bas et en dedans, ou bien en avant ou en arrière du carpe (Lorenz). Dans les deux cas, la main se trouve progressivement repoussée en dehors, en main bote radiale, au point de faire, avec l'avant-bras, un angle presque droit (Voy. fig. 109, p. 265); Lavantbras se dévie également en cubitus valgus (2).

Les troubles fonctionnels sont alors considérables, la pronation et la supination totalement supprimées, les doigts perdent leur force de flexion, ne peuvent ni saisir, ni serrer un objet (Poncet).

TRAITEMENT. — Si la disjonction épiphysaire ne s'accompagne d'aucun déplacement, on se contentera d'immobiliser le poignet dans un bandage ouaté compressif et une écharpe. Le massage sera commencé immédiatement, la mobilisation, de très bonne heure.

Les disjonctions avec déplacement demandent une réduction exacte et précoce. Le blessé étant anesthésié, un aide exerce une vigoureuse traction sur la main, dans la direction même que lui a imposée le déplacement ; pendant ce temps, le chirurgien refoule, avec les deux pouces, le fragment épiphysaire en bas, en avant et en dedans. Cette réduction est, en général, assez facile à obtenir, en raison de l'absence de pénétration, malgré la petitesse du fragment épiphysaire.

Après réduction, on immobilisera la main en flexion palmaire légère pure et en demi-pronation, dans une gouttière plâtrée

(1) Walther, Bull. Soc. chir., Paris, 1905, p. 273. — Chaput, Bull. Soc. chir., Paris, 1907, p. 162.

•j Le cubitus lui-même subit, par rapport au cubitus sain, une diminution de longueur (Walther, Lorenz, Chaput), sans qu'il y ait cependant de décollement épiphysaire de son extrémité. Cette diminution de longueur pourrait résulter simplement de la résistance que l'os, fixé à son extrémité inférieure, éprouve à se développer.

DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSA1RE INFÉRIEUR DU CUBITUS. 461

embrassant le bord radial et les faces palmaire el dorsale de l'avantbras, mais laissant les doigts libres. Au bout de vingt à vingtcinq jvours, la gouttière sera enlevée et le malade laissé libre de se servir de son membre.

Le décalage peut s'observer après les décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du radius (Destot); il est alors dû au chirurgien; il faut donc éviter, pendant les manœuvres de réduction ou d'immobilisation, de porter la main du blessé en pronation.

Dans les décollements compliqués, on réduira, après désinfection soigneuse de la plaie, en s'aidanl de débridements si c'est nécessaire. Les résections diaphysaires doivent être proscrites, car elles exposent le malade à un raccourcissement ultérieur d'autant plus important qu'il s'agit ici de l'épiphyse fertile du radius.

Décollements anciens. — La persistance du déplacement postérieur de l'épiphyse peut être une indication à l'abrasion de la saillie diaphysaire antérieure, lorsqu'elle s'accompagne de troubles dans le domaine du nerf médian.

L'ostéotomie du radius dans le foyer de fracture, suivie de réposition, peut se trouver indiquée pour remédier à une déformation persistante et à la limitation des mouvements de pronation et de supination.

La déviation de la main envalgus, consécutive à l'arrêt d'accroissement du radius, peut être corrigée, soit par une chondrectomie du cartilage épipbysaire inférieur du cubitus, si le sujet est encore jeune (Ollier), soit par une résection partielle de cet os, si le sujet a terminé son développement. La reprise intégrale des fonctions de la main est obtenue ordinairement après cette intervention (Gérard-Marchant) (1).

B. — DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE DE L'ÉPIPHYSE INFÉRIEURE

DU CUBITUS

Le noyau osseux de l'épiphyse apparaît de quatre à six ans (Poland), et la soudure dia-épiphysaire se fait de dix-huit à vingt ans, quelquefois plus tard. Le décollement de l'épiphyse cubitale est très rare et ne s'observe qu'au-dessous de dix-sept à dix-huit ans.

Brossard l'a obtenu expérimentalement, chez de jeunes sujets, à la suite d'un choc vertical sur l'extrémité supérieure du membre en adduction. Poland déclare n'avoir jamais observé de décollement isolé de l'épiphyse cubitale inférieure; il existe toujours une lésion associée des os voisins, très souvent une fracture de la diaphyse ou de l'épiphyse radiale (fig. 231), assez souvent une fracture en bois vert de la diaphyse cubitale elle-même.

Ce décollement est très souvent mixte] l'épiphyse cubitale entraîne

(1) Gérard-Marchant, Bull. Soc. chir., Paris, 2 mai 189'.».

avec elle un petit fragment osseux cunéen, délaché de la face interne de la diaphyse.

L'épiphyse cubitale reste adhérente à l'épiphyse radiale; la diaphyse cubitale se porte en dedans ou en dehors et ordinairement en avant.

Lorsque le décollement se complique de plaie, l'extrémité inférieure de la diaphyse peut faire issue à l'extérieur, au travers de la

boutonnière légumentaire qui l'étrangle et rend le déplacement irréductible (Weiss) (1).

La lésion se traduira par une douleur siégeant à 4 ou 6 millimètres au-dessus de la styloïde cubitale, et une déformation résultant de la saillie, dorsale ou palmaire, du fragment supérieur soulevant les téguments.

L'épiphyse inférieure est également l'épiphyse fertile du cubitus ; aussi, les disjonctions traumatiques sont-elles parfois suivies d'un arrêt d'accroissement de l'os. Le raccourcissement atteignait 1 centimètre dans un cas de Kirmisson, 5 dans un cas d'Hutchinson, et 8 dans un cas d'Owen. Le radius présente lui-même une légère diminution de longueur par rapport à celui du côté opposé et s'incurve. La concavité de sa courbe regardant en dedans, la main s'incline en varus plus ou

Fig. 231. — Décollement mixte de l'épiphyse inférieure du cubitus. Déplacement de la diaphyse en dehors, bascule de l'épiphyse en haut et en dedans. Fracture supra-épiphysaire du radius.

Décalage et perte des mouvements de pronation et de supination (Destot).

moins accentué.

Une résection partielle du radius a permis à White de remédier, dans un cas de cette sorte, à la déformation et aux troubles fonctionnels qui en résultaient.

G. — DÉCOLLEMENT TRAUMATIQUE SIMULTANÉ DES ÉPIPHYSES RADIALE ET CUBITALE.

Les cas en sont très rares si l'on fait abstraction des décollements incomplets de l'épiphyse cubitale (entorses dia-épiphysaires d'Ol-

(J) Weiss, in Thèse Brossard, Lyon, 1884.