DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE DU RADIUS ET DU CUBITUS

lier) qui accompagnent quelquefois les disjonctions traumaliques de l'épiphyse radiale inférieure. Aux observations anciennes de Leroux, Barbarin, Annandale, Paoli, Percy, Palon, Cooper, Forster, Ozenne, citées par Poland, s'ajoutent celles de Broca, Péraire, Umbreit, etc. (1). La radiographie reproduite figure 232 représente un décollement mixte, avec fragment cunéen radial postérieur, des deux épiphyses, radiale et cubitale inférieures.

Il reconnaît le même mécanisme que la disjonction de l'épiphyse

Fig. 232. — Décollement mixte simultané des deux épiphyses radiale et cubitale inférieures, avec déplacement postérieur et externe du fragment épiphysaire. Il existe un gros fragment diaphysaire cunéen postérieur attenant à l'épiphyse radiale (Legueu, cl. Maingot).

radiale, c'est-à-dire l'arrachement ligamentaire, à l'occasion d'un mouvement combiné d'extension ou de flexion forcée et de torsion. Le malade d'Ozenne eut la main renversée en extension forcée par le poids d'un de ses camarades qui tomba sur lui ; celui de Péraire tomba sur sa main tordue et prise sous la fesse.

Tantôt le déplacement simultané des deux épiphyses existe sans grand déplacement et sans plaie extérieure (Ozenne, Broca), tantôt, et le plus souvent, il s'accompagne de plaie cutanée palmaire et même d'issue des fragments diaphysaires à l'extérieur (Umbreit.

Le traitement est celui des décollements compliqués, la contention des fragments est généralement difficile.

(1) Broca, ùi Joûon, lievue orthop., 1903, p. îlO. — Péraire, liull. Soc. an;it , Paris, 1906, p. 177. — Umbreit, Dents. Zeit. f. Chir., Bd. GV, 1910, p. 605.

Très exposé aux Iraumatismes de toute nature de par ses fonctions, Tavanl-bras fournit un contingent considérable de fractures; Malgaigne les estimai! à 12 ou 15 p. 100 de la totalité des fractures, Bruns à 22 p. 100, Agnew à 33 p. 100. La récente statistique de Plagemann leur attribue une proportion globale de 17,08 p. 100. Ce sont les plus fréquentes des fractures du membre supérieur : 1 898 sur 8560 fractures (Bruns), 238 sur 1 156 (Plagemann).

Elles se répartissent inégalement sur les deux os de Tavant-bras qui peuvent être atteints, soit isolément, soit simultanément, et être brisés au niveau de leurs extrémités supérieure ou inférieure ou de leur diaphyse. En tête se placent, comme fréquence, contrairement à l'opinion classique, les fractures simultanées des deux os de Tavant-bras, puis viennent les fractures isolées du radius, et enfin, les fractures isolées du cubitus (1).

Nous étudierons successivement :

1° Les fractures simultanées des deux os de Tavant-bras ;

2° Les fractures isolées de la diaphyse radiale;

3° Les fractures isolées de la diaphyse cubitale.

Considérations générales. — L'avant-bras est un levier: il transmet à l'extrémité numérale inférieure les pressions qu'il reçoit du carpe; le contact est intime et large entre l'enclume carpienne et Tépiphyse radiale, il est non moins intime entre la cupule radiale et le condyle humerai externe. Par contre, le cubitus, plus court que le radius, ne prend pas contact avec le carpe, dont il est séparé par le coussin élastique du ligament triangulaire (2).

Dans une chute sur la paume de la main en position directe, la pression se transmettra directement du carpe au radius; ceci explique la fréquence des fractures de cet os.

Les fractures simultanées des deux os de Tavant-bras demanderont, par contre, pour se produire, certaines conditions spéciales qui corrigent l'inégalité [de longueur des deux leviers et égalisent la transmission pour chacune des diaphyses. Il faut, en effet, pour que la diaphyse cubitale se fracture à son tour, ou bien que le radius

(1) La statistique de Brïi^s met au premier rang les fractures isolées du radius : 82S, soit 9,6 p. 100 ; puis celles des deux os de l'avant-bras : 752, soit 8,7 p. 100; enfin celles du cubitus : 318, soit 3,7 p. 100. Celle de Plagemak>- donne le premier rang aux fractures des deux os, avec 134 cas sur 238, soit 9,62 p. 100, le deuxième aux fractures isolées du radius, avec 73 cas, soit 5,24 p. 100, le troisième aux fractures isolées du cubitus, avec 31 cas, soit 2,22 p. 100.

(2) Le cubitus est plus long que le radius, mais, si on retranche rolécràne et qu'on mesure le cubitus, de sa surface articulaire supérieure à la surface inférieure, on constate, ainsi que Destot l'avait déjà montré (Prov. méd., 1898), une différence de longueur de 4 millimètres au profit du radius.

se brise préalablement — le raccourcissement de cet os, dû au chevauchement ouàla pénétration des fragments, permetalors au cubitus de prendre contact avec le carpe — , ou bien, comme l'a montré Brossard, que l'éminence hypothénar se trouve surélevée de un centimètre; la pression est alors transmise au cubitus qui se fracture. Ces conditions peuvent s'observer dans la pratique, lorsque, dans une chute sur la paume, l'éminence hypothénar porte sur un caillou, par exemple. En outre de son rôle de levier, l'avanl-bras a une fonction physiologique primordiale : la pronation et la supination. C'est par des troubles de cette fonction que se jugent très souvent ses fractures. Pour en comprendre la genèse, il est indispensable de rappeler, tout d'abord, certaines notions de physiologie normale et pathologique.

Notions de physiologie normale et pathologique. — La physiologie normale des mouvements de pronation et de supination a été complètement modifiée par les recherches radiographiques de Destot (1), et l'on peut puiser dans les acquisitions nouvelles les doctrines thérapeutiques essentielles. Le pronostic fonctionnel d'une fracture de l'a vant-bras peu t être transformé par la connaissance exacte de cette physiologie et l'application des données qui en découlent.

Rappelons, en quelques propositions, les points acquis :

1° Le radius tourne autour du cubitus, tandis que ce dernier n exécute que de petits mouvements d'arrière en avant {'2).

T La rotation de lavant-bras s'exécute sur un axe tout à fait di/ferent de t'axe médian; il est classique et faux de dire que les axes de rotation humerai et antibrachial se correspondent.

L'axe de rotation antibrachial est oblique, il correspond à une ligne réunissant les deux têtes radiale et cubitale, ou, si l'on préfère, la saillie épicondylienne et le petit doigt; « c'est la hampe autour de laquelle le radius tourne comme un drapeau » (Destot).

3° La tête radiale roule sur elle-même, tandis que V extrémité inférieure du radius subit un mouvement de translation circonférentielle autour de la tête du cubitus qui forme un excentrique, une came.

Or, la transformation, par le même levier, du mouvement axial en mouvement circonférentiel ne peut se produire que grâce à la courbure externe du radius et à son angle cervico-diaphysaire, car, si la lige était droite, le mouvement axial ne serait qu'un mouvement de rotation.

(1) Voir à ce sujet les différentes thèses suivantes inspirées par Destot : La Mouche, Thèse de Lyon, 1898 ; Bosquftte, Thèse de Lyon, 1908; CanteiNOt, Thèse de Lyon, 1902; Vion-Deliumn, Thèse de Lyon, 1908 ; Faguin, Thèse de Lyon, I91'2.

(2) Jaboulay a essayé de prouver, par la cinématographie radiographique, que le cubitus tournait. Ses expériences sont entachées d'erreur, car, comme le l'ait remarquer Destot, le fait de prendre sept clichés sous des angles variant de 30° montre que l'auteur n'a pas tenu compte de la rotation brachiale, l'amplitude des mouvements antibrachiaux ne pouvant atteindre 210°.

Chirurgie. IV. • 30

« Le radius, en effet, doit être considéré comme formé de deux poil ions solidaires, mais dont les mouvements ne présentent pas les mômes caraclères : une portion supérieure, allant de la tète radiale à la tubérosité bicipilale, et une portion inférieure, comprenant le reste de l'os. Ces deux portions ne sont pas dans le prolongement rectiligne l'une de l'autre, mais forment entre elles un certain angle ; de plus, la portion inférieure présente une courbure à concavité interne. La portion supérieure tourne exactement sur son axe et ne se déplace pas dans l'espace, grâce à sa forme cylindrique; la portion inférieure, au contraire, décrit un mouvement de circumduction, d'excentrique, autour de l'extrémité inférieure du cubitus » (Bosquette).

Toute fracture qui aura pour effet de rapprocher le centre de rotation de l'articulation radio-cubitale inférieure, de diminuer ou de supprimer la courbure à convexité externe du radius, a fortiori de la remplacer par une courbure inverse — et c'est le cas de la plupart des fractures du radius — , entravera ou supprimera les mouvements de pronation et de supination.

A ce même résultat, arriveront les déviations angulaires consécutives aux fractures des deux leviers osseux antibrachiaux.

Une angulation des deux os à sommet interne encloue complètement l'avant-bras en détruisant l'excentricité du levier radial, mais, même dans les cas où l'angle est, soit antérieur, soit postérieur, soit externe, la limitation des mouvements de pronation et de supination est considérable; si l'angle est antérieur, la pronation est réduite des trois quarts; s'il est postérieur, le radius ne peut tourner; s'il est ouvert en dedans, on peut avoir encore quelques mouvements (Destot).

4° La largeur de l'espace interosseux reste fixe, quelle que soit la position des deux os, pronation, supination ou demi-pronation, et cela, en raison de la forme des têtes radiale et cubitale et de la courbure radiale.

Cette proposition, démontrée par la radiographie, ruine l'opinion classique de la largeur maxima de l'espace interosseux dans la position de demi-pronation que semblaient confirmer les expériences de Brossard (1), et entraîne cette conclusion : que le choix de l 'attitude en demi-pronation pour l'immobilisation des fractures de V avant-bras n'a plus de raison d'être.

(1) Cet auteur, interposant des boulettes de cire dans l'espace interosseux, avait constaté qu'elles étaient écrasées ou sectionnées dans un mouvement de supination forcée, le radius et le cubitus arrivant au contact. En réalité, ces expériences sont entachées d'erreur, parce que faites sur le cadavre. Dans les radiographies d'avant-bras, l'espace interosseux paraît plus large en pronation qu'en supination. C'est là une erreur de projection. On constatera que l'espace interosseux ne varie pas si l'on prend des épreuves, la plaque toujours parallèle au plan de la face dorsale du poignet, et le rayon incident normal à cette plaque dans toutes les attitudes.

5° Les muscles rond pronaleur et court supinaleur s'équilibrent, mais le biceps, supinaleur par excellence en même temps que fléchisseur, dQnne une prédominance permanente à la supination, quel que soit le niveau de la fracture.

Il en résulte que, dans toute fracture, soit du radius seul, soit des deux os de Pavant-bras, le segment antibrachial supérieur se met en supination complète et permanente, alors que, sous l'action des' rond et carré pronateurs, suivant le niveau de la fracture, par suite de son propre poids surtout, et parfois, par l'intervention du chirurgien, le segment antibrachial inférieur se met en pronation.

6° La tête du cubitus est une came autour de laquelle tourne V extrémité inférieure du radius. Cette dernière est calée sur la came cubitale, de telle façon qu'elle se trouve toujours dans le môme degré de pronation ou de supination que l'extrémité radiale supérieure (1).

Tout déplacement par rotation de la partie inférieure du radius, s'il est seul fracturé, ou du segment antibrachial inférieur, si les deux os sont brisés, décale ce segment inférieur sur la came cubitale. C'est à ce déplacement, qui a comme centre le foyer de fracture, que Destot donne le nom de décalage.

Si la fracture se consolide dans celte position respective des deux fragments, le supérieur en supination, l'inférieur en pronation complète, les mouvements de pronation et de supination se trouvent complètement supprimés, puisque les muscles pronateurs et supinateurs sont respectivement à bout de course. L'action supinatrice est toujours supprimée, puisque le fragment supérieur est en supination complète ; la pronation peut encore avoir une certaine étendue si la consolidation s'est faite alors que le fragment inférieur était en pronation incomplète.

Fait important à retenir, ce décalage s'observe, non seulement dans les fractures complexes, comminutives, de réduction difficile ou impossible, mais encore dans les fractures simples, dans les formes « frustes », dans lesquelles cette grave impotence fonctionnelle survient souvent sans que le médecin, non prévenu, l'ait même redoutée.

Il peut exister avec une conservation complète de l'espace interosseux, c'est-à-dire dans les fractures qui ne présentent ni angulation, ni chevauchement, dont la coaptation fragmentaire est, en appa-

(1) « Si Ton fait une coupe transversale de l'avant-bras au niveau de L'articulalion radio-cubitale inférieure, la tôle du cubitus sera représentée par une petite circonférence, l'extrémité inférieure du radius par un vaste triangle à pointe externe dont la base, excavée, emboîte partiellement la circonférence cubitale. L'amplitude du mouvement de pronation et de supination sera indiquée par l'axe que pourra parcourir le radius sur la circonférence cubitale. Normalement, dans la supination, le radius est calé sur la circonférence cubitale, de telle façon qu'il forme avec le plan horizontal un angle de i5°. Le radius étant ainsi calé, la pronation permettra de lui faire parcourir environ 135° pour le ramener dans le plan horizontal » (Bosquettk.)

rence, excellente et 1»' bout à bout parlait, par exemple dans les fractures sous-périostées sans déplacement apparent. Bien souvent, la perle ou la limitation des mouvements de pronation et supination fui le premier symptôme d'une fracture méconnue du radius, consolidée avec décalage.

L'importance de ce déplacement domine le pronostic des fractures de l'avant-bras comme il en domine la thérapeutique. De son existence découle, en elfet, une conclusion thérapeutique : la nécessité de porter le segment antibrachial inférieur — le seul sur lequel on puisse agir — dans une position correspondante à celle du fragment supérieur, c'est-à-dire en supination, et de Y immobiliser dans celle position .

Malgaigne, Dupuytren, Demarquay, Lonsdale, etc., avaient bien vu la rotation du fragment inférieur en pronation, mais non la supination à bout de course du fragment supérieur quel que soit le niveau de la fracture; la thérapeutique qu'ils avaient dégagée de leurs constatations avait été oubliée, effacée derrière cette nécessité qu'il y avait à immobiliser toujours en demi^pronation, de façon à conserver à l'espace interosseux sa largeur maxima. C'est à Destot et à ses élèves que l'on doit d'avoir attiré à nouveau l'attention sur ce point important, d'en avoir précisé la physiologie pathologique et tiré les conclusions thérapeutiques.

7° Les articulations radio-cubitales inférieure et supérieure sont des ginglymes latéraux qui ne conservent leurs rapports qu'à la condition expresse que les leviers aient conservé leur égalité de longueur relative.

Les deux os de l'avant-bras travaillent « en bige » (Destot); leur égalité de longueur est un point capital; tout raccourcissement de l'un d'eux entraînera fatalement une dislocation de l'une des deux articulations, ou même la luxation de Vos conjugué devenu trop long. Or, le diastasis radio-cubital inférieur, a fortiori la luxation de l'extrémité inférieure du cubitus, entrave considérablement les mouvements de pronation et de supination. Le rétablissement de légalité de longueur des deux leviers osseux doit donc être un des soucis du chirurgien, et il peut être amené à réséquer un fragment de l'os sain devenu trop long, pour compenser la perte de substance de l'os conjugué.

En résumé, quatre conditions primordiales dominent la physiologie de l'avant-bras et sont nécessaires pour l'intégrité des mouvements de pro-supi nation :

1° La conservation de la courbure radiale^ réalisant V excentricité de la diaphgse;

2° La conservation des rapports des points homologues de la tète et de V extrémité inférieure du radius ;

3° L 'égaillé de longueur des leviers ; 4° La^ conservation de l'axe de rotation antibrachial. La suppression d'une ou plusieurs de ces conditions physiologiques aboutit à la limitation ou à la perte des mouvements de prona-

Fig. 233. — Radiographie d'un avant-bras normal. — A, vue de face, avant-bras en extension (supination antibrachiale et humérale) : l'espace intcrosseux est très réduit, les deux os paraissent au contact dans leur tiers supérieur, ce qui est dû à la courbure accentuée du cubitus. — B, profd, coude fléchi, le bord cubital reposant sur la plaque (supination antibrachiale) : l'espace intcrosseux est très réduit. — C, vue de l'ace, la face palmaire reposant sur la plaque, l'avantbras en pronation, coude fléchi, l'espace intcrosseux est maximum (Collection personnelle).

tion et de supination. A cette limitation, en particulier à celle de la supination, la supination humérale ne supplée qu'incomplètement.

Examen radiographique. — La lecture dos clichés radiographiquesest malaisée, car il est difficile de se représenter la situation des fragments. Aussi, est-il indispensable de pratiquer l'examen radiographique de Pavant-bras suivant certaines règles :

Deux clichés, l'un de face, l'autre de profil, sont nécessaires pour juger des déplacements.

Pour obtenir une vue de face, antéro-postérieure, l'avant-bras est étendu, sa face dorsale reposant sur la plaque ;

Pour obtenir une vue de profil, il faut fléchir l'avant-bras à angle droit sur le bras, le bord cubital reposant sur la plaque.

Dans les deux cas, l'avant-bras se trouve radiographie en sujjination, en supination forcée numérale et antibracliiale dans le premier cas, en supination antibrachiale seulement dans le second.

L'espaça inlerosseux n'existe qu'à la partie inférieure dans le premier cas; dans la partie supérieure, les deux os semblent se toucher; ce n'est là qu'une apparence, due à la courbure supérieure, à convexité externe, du cubitus (fig. 233, A). Dans le second cas, l'espace interosseux se trouve très réduit, les deux os étant vus de profil (fig. 233, B).

Un troisième cliché, en position de pronation, est souvent nécessaire; il s'obtiendra dans la même situation, l'avant-bras fléchi sur le bras, mais la main reposant sur la plaque par sa face palmaire; c'est dans cette position que l'espace interosseux présentera sa largeur maxima (fig. 233, C).

Elles s'observent à tout âge, mais c'est chez l'enfant et l'adolescent qu'elles présentent leur maximum de fréquence. Sur 91 cas qu'il a observés, Hitzrot en compte 61 chez des enfants de un à quinze ans, 30 chez des adultes de dix-sept à quarante-sept ans; Plagemann, 34 de un à vingt ans, contre 12 de vingt à soixante ans. Elles sont surtout fréquentes chez l'homme (43 cas sur 50, Polaillon) (1).

ÉTI0L0GIE. — MÉCANISME. — Elles reconnaissent pour cause, chez l'homme, surtout des violences directes; chez l'enfant, surtout des violences indirectes. Au nombre des premières se placent le choc d'un corps pesant, un coup violemment appliqué, le passage d'une roue de voiture sur l'avant-bras, les traumatismes de la rue et de l'industrie.

(I) Voy. Aoadie et Péussier, Revue orLJiop.,3e série, t. I — Asiiurst et Rutherford, The am. Journ. of ihe med. Se, t. CXLIII, juin 1912, p. S 43. — Berger, Journ. des prat., 11 févr. 1903. — Broca, Journ. des prat., 28 déc. 1912. — Destot, Lyon chir., 1910, 1911. 1912. — Dumas, Thèse de Paris, 1912. — Eissendeck. Thèse de Lille, 1901-1902. — Ewald, Centralbl. f. Chir , n<> 32, 1910, p. 1037. — Ferlaud, Thèse de Paris, 1905. — Foxtoynont, Bull. Soc. anat., Paris, 1903. — Gayet, Lyon mèd., 1901, p. 793. — Hitzrot, Annal s of Surgery, 1912, vol. 53. — Jeanne, Congrès franc, chic, 1911. — Judet, Presse méd., 30 sept. 1911. et Congrès franc, chir., 1910. — La Mouche, Thèse de Lyon, 1898. — Picquet, Thèse de Paris, 1897. — Sourdat, Clinique, 2 s sept. 1910. — Taylor, Annal s of Surgery, 1909, vol. L. p. 499. — Tixier, Soc. chir., Lyon, 1908.

Les fractures indirectes sont consécutives, le plus souvent, à une chute sur la paume de la main, beaucoup plus rarement, sur le dos de la main. On trouve partout cité le cas observé par Demarquay, d'un collégien qui se fractura lavant-bras « en appliquant ses deux mains contre un mur, pour prévenir un choc douloureux résultant d'une course précipitée ». Ce sont des fractures par flexion forcée, par exagération de la courbure de la diaphyse.

Il est curieux de constater que, de un à quinze ans, on observe de préférence, après une chute sur la paume de la main, une fracture des deux os de l'avant-bras, alors que, de vingt à soixante ans, le même traumatisme produit plutôt une fracture de l'extrémité inférieure du radius. Cela tient à ce que, chez l'enfant, les diaphyses, très élastiques, s'infléchissent et se brisent lorsque la limite de leur élasticité est dépassée, alors que, chez l'adulte, la fracture se produit au point de résistance minimum du squelette, c'est-à-dire a l'extrémité inférieure du radius.

Voillemier admettait que les deux os, rencontrant simultanément le carpe, se brisent en même temps à leur tiers moyen ; pour Hamilton et Gùrlt, c'est le radius qui, recevant la pression qui lui est transmise par le scaphoïde, cède le premier au niveau de son tiers inférieur, puis, le cubitus, par suite du raccourcissement du radius, prenant à son tour contact avec le carpe — dont il est normalement séparé par un intervalle de 4 à 5 millimètres comblé par le ligament triangulaire—, se fracture à son tour. Ce mécanisme se trouve confirmé par les expériences de Brossard, de Destot et Gallois. Ces auteurs ont, en effet, montré que, pour obtenir une fracture simultanée des deux os de l'avant-bras par chute sur la paume de la main, il faut surélever l'éminence hypothénar de 1 centimètre; le raccourcissement du radius fracturé aboutit au même résultat.

Les fractures par torsion sont relativement rares ; elles s'observent surtout dans les accidents de l'industrie, lorsque l'avant-bras se trouve enroulé autour d'un arbre de machine. On en a signalé à la suite de retours de manivelle d'automobile, alors que la main, qui n'a pas abandonné la manivelle, se trouve tordue violemment en supination et portée en hyperextension.

On a cité des fractures de l'avant-bras par contraction musculaire, elles sont exceptionnelles. Velpeau, Malgaigne en ont observé chacun une chez des sujets qui soulevaient une pelletée de terre, O'Brien, chez un homme qui soulevait un tonneau, Pfafrath, chez un ouvrier qui soulevait une charrette.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Siè^e. — Dans les fractures par cause directe, la solution de continuité se trouve au point d'application de la violence; dans les fractures indirectes, son siège est des plus variables. D'une façon générale, cependant, la fracture

\'l J. TANTON. — FRACTURES.

occupe, de préférence, le tiers moyen ou le tiers inférieur de l'avanlbras, les fractures du tiers supérieur son! beaucoup plus rares I i. Dans les fractures directes, les deux os sont le plus souvent brisés au même niveau; dans les fractures indirectes, le radius se casse le plus souvent à son tiers moyen, là où sa résistance; est moindre, le cubitus à son tiers supérieur. Ceci n'a, d'ailleurs, rien d'absolu; on peut voir la fracture du radius, comme celle du péroné à la jambe, siéger au-dessus de celle du cubitus (2).

Il est, à l'avant-bras, deux grandes variétés de fractures :

1° Les fractures comminutives, habituellement compliquées, et caractérisées, suivant le degré de comminution, par le broiement des os, ou l'existence de fragments intermédiaires sur une seule ou les deux diaphyses. Elles sont consécutives aux grands traumatismes de la rue ou de l'industrie ; ce sont de véritables écrasements pour lesquels nous renvoyons au chapitre des fractures compliquées.

2° Les fractures simples des deux os, à trait unique, que nous retiendrons surtout.

Fractures simples des deux os de l'avant-bras. — Elles sont incomplètes ou complètes.

a. — Fractures incomplètes. — Les inflexions ou fractures en bois vert sont très fréquentes chez l'enfant, de trois à dix ans,1 et représentent, chez lui, le tiers environ des fractures de l'avant-bras; on en aurait môme observé jusqu'à vingt et vingt-quatre ans (Bennett, Heyfelder). C'est d'ailleurs à l'avant-bras qu'elles présentent leur maximum de fréquence.

Elles sont de cause indirecte, consécutives, soit à une chute sur la paume de la main, soit à une chute sur l'avant-bras engagé sous le corps. Dans les deux cas, ce sont des fractures par flexion, par exagération de la courbure diaphysaire; la solution de continuité siège à peu près au môme niveau sur les deux os et occupe, soit leur tiers moyen, soit leur tiers inférieur.

Elles se présentent sous deux types cliniques :

1° Des fractures qui s'accompagnent d'une déformation à convexité postérieure (fig. 234);

2° Des fractures qui s* accompagnent (Tune déformation à convexité antérieure (fig. 235).

Les premières siègent à la partie moyenne de l'avant-bras. Ce sont surtout des fractures du nourrisson rachitique; elles se produisent

(1) Sur 34 fractures des deux os, Polaillon en compte : 5 au tiers supérieur, 17 au tiers moyen, 12 au tiers inférieur. Par contre, dans la statistique d'Onr-RST. les fractures du tiers inférieur sont les plus nombreuses ; sur 92 fractures, cet auteur en trouve : 52 au tiers inférieur, 3G au tiers moyen, et 4 au tiers supérieur.

(2) Ouerst, sur 92 fractures, en compte : 50 où les deux os sont fracturés au même niveau, 31 où la fracture est plus élevée sur le radius, 11 où la fracture est plus élevée sur le cubitus.

par flexion, sur des os dont la courbure normale se trouve accrue par le rachitisme.

Les secondes siègent en un point quelconque entre le poignet et la partie moyenne de l'avant-bras, et s'observent surtout chez les enfants non rachitiques, à partir de trois ou quatre ans.

Fig. 234. — Fracture en bois vert des deux os de l'avant-bras à leur partie moyenne, avec déformation à convexité postérieure (Rieffelj.

Fit

Î35. — Fracture incomplète, en

bois vert, du radius, complète souspériostée du cubitus, ràj l'union du tiers moyen et du tiers supérieur des deux os. Déformation à convexité antérieure (Rieffel).

Dans les deux cas, la déformation se trouve fixée par l'engrènement des fragments; elle rappelle, dans la deuxième variété, la déformation en dos de fourchette de la fracture de Pouleau, mais haut placée. Nous retrouverons d'ailleurs ces variétés chemin faisant.

b. — Fractures complètes. — Ce sont les plus fréquentes. Chez l'enfant, elles sont très souvent sous-périoslées. Il n'est pas rare de voir, chez ce dernier, une fracture complète sur le radius et incomplète

sur le cubitus, ou inversement (1*2 fois sur 61, Hilzrot) fig. 235). Le Irait de fracture est ordinairement transversal, irrégulier, avec

do fortes dentelures, des inégalités de niveau, en marche d'escalier

ou en V, rarement oblique et alors assez régulier et à court biseau,

parfois de sens inverse pour chacun des deux os.

La fracture spiroïde des deux os est rare ; la figure 236 en montre

un exemple. Le plus souvent, on voit une fracture spiroïde d'un os

combinée à une fracture oblique de l'autre os: c'est le cas des fractures consécutives à un retour de manivelle d'automobile. Le trait spiroïde siège, sur le radius, à l'union de son tiers moyen et de son tiers inférieur; la fracture du cubitus occupe le col de cet os.

Enfin, la fracture peut être double sur un seul ou sur les deux os. Le fragment intermédiaire se place dans une position quelconque, assez souvent, lorsqu'il est de dimensions restreintes, perpendiculairement à Taxe de la diaphyse.

Déplacement. — Il manque ordinairement dans les fractures sous-périostées, à l'exception, toutefois, du déplacement par rotation; en dehors de ces cas, il est à peu près constant et constitue un des éléments de gravité de ces fractures. Il est fonction de l'intensité et de la direction de la violence dans les fractures directes, de l'attitude de la chute dans les fractures indirectes : l'action musculaire n'intervient guère qus pour maintenir ou exagérer les déformations ainsi produites. D'une façon générale, il n'y a ni engrènement, ni pénétration des fragments; leur mobilité étant considérable, le déplacement est toujours complexe.

Dans toute fracture des deux os de Lavant-bras il faut, en effet, considérer :

1° Le déplacement en masse du segment antibrachial inférieur par rapport au supérieur ;

2° Le déplacement des fragments de chaque segment r un par rapport

à Vautre, et par rapport au fragment de même nom du segment opposé.

Pour faciliter cette élude, nous distinguerons : des déplacements

selon la direction et l'épaisseur, selon la longueur et la circonférence.

Toutefois, un point mérite d'être préalablement signalé. Quelle

Fig. 236. — Fracture spiroïde du tiers inférieur des deux os de l'avant-bras (Legueu, cl. Maingot).

lérieur, soit dans le sens transversal, très souvent dans les deux à la fois. Le sommet de l'angle peut taire saillie en avant, en arrière, en dedans ou en dehors; dans la plupart des cas en arrière et en dehors; l'angle à sinus interne est maintenu par la contraction des fléchisseurs. C'est la déformation en accent circonflexe (&g. 237).

Tantôt les quatre fragments s angulent deux à deux, mais leurs extrémités restent réciproquement au contact; en outre, les deux fragments supérieurs et les deux inférieurs restent parallèles l'un à l'autre, l'espace interosseux est à peu près conservé.

Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, au déplacement angulaire se joint un déplacement suivant l'épaisseur, auquel s'ajoute toujours un certain degré de chevauchement ; les deux fragments se correspondent par leurs faces latérales et pénètrent alternativement dans 1 espace interosseux (Voy. flg. 243, p. 478).

Le déplacement angulaire peut se faire dans des directions opposées pour les deux os.

S'il est divergent pour les quatre fragments, c'est, la déformation en losange, dont la figure 238 montre un exemple; les deux fragments du cubitus font un angle à sommet postérieur, ceux du radius, un angle à sommet antérieur. Celle variétéde déformation s'observe surtout lorsque dérable.

la différence de niveau entre les deux trag menus e . ;

Si le déplacement est convergent pour les qualre fiagmen s trÏÏ rtre dansles fractures récentes '^^XL os.

Enfin, le déplacement angulaire peut n intéresse qu « Si W le cubitus, l'extrémité supérieure du fragment ., h., eu mobile se porte ordinairement en dehors, sous l'action combinée de ! iolènec cl de la contraction du carré pronateur, arrive plus ou j;n rcontS«luradius,efc0mble,e.,lofalitéouenpart.c,lcspa,e

Tnt osseux Le déplacement angulaire se trouve combine a un dépla-

Fur. 237.

Fracture des deux os de l'avant bras à leur partie moyenne. Dét'ormation en accent circonflexe. Annulation à sommet postéro-externe. Décalage (Destot).

J. TA y TON.

FRACTUKKS.

cernent en épaisseur. La déformation rappelle celle de la fracture isolée du cubitus (Voy. fig. 269, p. 513). Si c'est le radias, ses deux fragments, simultanément refoulés dans le sens de la violence, se portent en dedans ; ils forment alors un angle à sommet interne qui comble, en totalité ou en partie, l'espace interosseux, c'est la déformation en K. Dans certains cas, le fragment radial inférieur peut se trouver seul incliné en dedans, au contact du cubitus ; il entraîne alors le carpe et la main avec lui, modifie la direction de l'interligne radio-carpien et crée un diastasis radio-cubital inférieur (Voy. fig. 204. p. 502).

b. Déplacement selon l'épaisseur. — Il comprend plusieurs variétés :

1° Il y a translation en masse de tout le segment anlibrachial inférieur, devenu mobile, dans le sens d'action de la violence ; ce déplacement donne naissance à la déformation en baïonnette (fig. 239).

La translation peut se faire dans le sens transversal ou dans le sens antéroposlérieur, le plus souvent dans les deux à la fois (fig. 245) et, ordinairement, de dehors en dedans et d'avant en arrière. Son degré est variable, depuis la persistance d'un contact

partiel des surfaces fracturées jusqu'à la

dislocation complète; dans ce dernier cas,

les fragments radial inférieur et cubital

supérieur correspondent alternativement

à l'espace interosseux du segment opposé.

En outre, au déplacement selon l'épaisseur

s'associe souvent un chevauchement plus

ou moins marqué, parfois même un déplacement angulaire.

2° Le déplacement ri' intéresse que les

deux fragments antibrachiaux inférieurs,

mais se fait en sens inverse pour chacun

d'eux, et cela, soit dans le sens anléro-

postérieur, soit dans le sens transversal.

Deux cas s'observent :

Fig. 238.— Fracture des deux os de l'avantbras avec « déformation en losange » dans le sens antéropostérieur(Collection personnelle).

Fig. 239. — Fracture des deux os de l'avant-bras au tiers inférieur. Déplacement en baïonnetlc dans le sens transversal et chevauchement. Il existe un fragment intermédiaire sur le cubitus (Collection personnellei.

a. Les deux fragments inférieurs se rapprochent, leur déplacement est convergent; c'est la déformation en double accent circonflexe, sur laquelle^.-L. Petit avait attiré l'attention. Ce déplacement est très fréquent et dû à la contraction des muscles pronateurs; les extrémités supérieures des fragments inférieurs s'insinuent dans l'espace interosseux supérieur qui se trouve élargi (fig. 240). 8. Les deux fragments inférieurs s'écartent l'un de l'autre; leur déplacement est divergent. L'extrémité inférieure des fragments supérieurs pénètre dans l'espace interosseux inférieur, c'est la déformation en V double (fig. 241). Cette dernière est exceptionnelle.

c. Déplacement suivant la longueur. — Le chevauchement nécessite, pour se produire, une déchirure du ligament interosseux; il nest jamais très considérable et varie entre 1 et 2 centimètres.

Nous avons vu son association habituelle avec les autres variétés de déplacement. Il est surtout marqué lorsque la dislocation selon l'épaisseur estcomplète (fig. 239).

d. Déplacement suivant la circonférence ou déplacement par rotation. — Les deux fragments inférieurs peuvent subir, dans le foyer de fracture, une rotation autour de Taxe longitudinal de Tavant-bras, rotation qui place le segment antibrachial inférieur en pronation, pendant que le supérieur est en supination. C'est ce que Destot appelle le décalage. Nous verrons plus loin l'importance de cette non-concordance d'attitude entre Fig. 241. Fracture des les fragments supérieurs et inférieurs des deux os de lavant-bras, deux os au point de vue fonctionnel. Déplacement divergent disposition fréquente est celle que

des deux fragments nite- r *J .

rieurs. Déformation en représente la figure 242. Le segment anliv double (Dumas). brachial supérieur est vu de profil, en su-

pination (coude fléchi), l'inférieur vu de face, en pronation, les fragments osseux alternent.

Fig. 240. —Fracture des deux os de l'avantbras. Déplacement convergent des deux fragments inférieurs. Déformation en double accent circonflexe (Collection personnelle).

Dans un grand nombre de cas, au déplacement par rotation s'associent un déplacement angulaire et un chevauchement (fîg. 243).

On a longuement épilogue sur le rôle de Faction musculaire dans la production du déplacement par rotation. Les opinions classiques peuvent se résumer de la façon suivante :

1° Lorsque la fracture siège au-dessus de l'insertion du rond pronateur, les muscles supinateurs biceps et court supinateur) mettent le fragment radial supérieur en supination complète; les muscles pronateurs mettent le fragment inférieur en pronation. le rapprochent du cubitus el l'attirent en avant de lui.

2° Si la fracture siège au-dessous de l'insertion du rond pronateur, le fragment supérieur, subissant les actions antagonistes du biceps et du court supinateur d'une part, du rond pronateur d'autre part, se place

Fig. 2 52. — Fracture des deux

os de l'avant- en position intermédiaire. Le bras, à l'union déplacement du fragment infé-

du tiers supé- • . • -, , • , ,

rieur et du tiers neur resle identique au prece-

moyen, déca- dent.

lage du segment 30 gj la fracture occupe le

inférieur (Bro- . . l

ca\ tiers intérieur (fracture basse,

supra-épiphysaire) , les deux fragments supérieurs se placent en pronation complète sous l'action du rond pronateur surtout, car le carré pronateur est, en général, déchiré à sa partie inférieure; en môme temps, ce dernier les attire vers l'espace interosseux. Les deux fragments inférieurs sont, au contraire, portés par le long supinateur en arrière et un peu en dehors, si bien qu'il se forme un angle ouvert du côté radial, et que l'extrémité inférieure du fragment cubital supérieur fait une forte saillie.

En réalité, et comme l'ont bien mis en lumière Destot et ses élèves, quel que soit le niveau de la fracture de Vavant-bras, le segment antibrachial supérieur se place en supination sous V action, toujours prédominante, du biceps et du court supinateur, le segment anlibrachial inférieur se

Fig. 243. — Fracture des deux os de l'avant-bras à la partie moyenne : annulation, chevauchement et décalage. Le segment antibrachial supérieur est en supination (coude fléchi) et vu de profil, le segment inférieur en pronation vu de l'ace (Collection personnelle).

met en pronation sous Faction du poids du membre, et surtout, par suite de V attitude quon lui donne dans ï appareil. Le fragment inférieur se prouve ainsi décalé, par rapport au supérieur, d'un angle qui peut atteindre 180°.

Tels sont, d'une façon générale, les divers déplacements que peuvent subir les fragments dans les fractures de l'avant-bras. Il est toutefois, pour chaque variété de fracture, une déformation habituelle qui lui donne sa physionomie typique.

Fractures du tiers supérieur. —

Ce sont les plus rares (6 cas sur 4", Plagemann). Il est, en effet, plus fréquent d'observer, au tiers supérieur de l'avant-bras, après un traumatisme surtout direct et même indirect, une fracture du cubitus avec luxation de la tète radiale. Elles s'observent cependant avec une fréquence relative chez reniant de sept à quinze ans, et semblent avoir pour cause, une chute, l'avant-bras en pronation, replié sous le corps. Les deux os sont ordinairement fracturés au même niveau, quelquefois le cubitus au-dessus du radius.

La figure 242 représente un cas où le décalage s'associe au déplacement en baïonnette .

Le segment antibrachial inférieur est en pronation, le supérieur en supination ; le fragment cubital supérieur pénètre dans l'espace interosseux, le fragment radial supérieur, attiré par le biceps, pointe en avant ; le chevauchement est peu considérable.

Dans la figure 244, les deux fragments du cubitus, sous l'action combinée du triceps — qui attire en arrière le fragment cubital supérieur — et des muscles fléchisseurs, s'inclinent l'un sur l'autre et font un angle obtus à sommet postérieur. L'angulation est moins marquée sur le radius.

— Fracture comminutive des deux os de l'avantbras par coup de feu. Annulation du cubitus à sommet postérieur (Coll. personnelle) .

Fractures du tiers moyen. — Nous les avons prises comme exemple pour la description des déplacements. Ce sont les plus fréquentes (26 sur 47, Plagemann .

Chez l'enfant, le type habituel est la fracture en bois vert avec dé-

formation angulaire à sommet postérieur (Voy. fîg. 234, p. 473). Chez i(idalU\ la fracture est ordinairement complète, les deux traits, radial et cubital, sont, tantôl au même niveau, tantôt à des niveaux différents. La fracture de l'un des deux os peut siégera l'union du tiers supérieur et du liers moyen, celle du second, à l'union

Fig. 245. — Fracture des deux os de lavant-bras à la partie moyenne. Déplacement en baïonnette dans les sens latéral et antéro-postérieur. — A, face; B, profil (Rieffel).

du liers moyen et du tiers inférieur; il semble plus fréquent de voir le trait cubital situé au-dessus du trait radial qu'au-dessous (7 fois contre 2, Plagemann) (fîg. 245).

Le déplacement type est le déplacement angulaire, à saillie ordinairement postérieure et externe, plus ou moins combiné au chevauchement et à la rotation (fig. 237, p. 475).

Fractures du tiers inférieur. — Elles sont également très fréquentes (15 cas sur 47, Plagemann).

ChezJ'enfant et l'adolescent, de six à seize ans, le type anatomique habituel est la [raclure supra-épiplujsaire des deux os, qui se présente sous Irois aspects :

1° L'infraction des deux os, avec tassement circulaire du tissu spongieux, ou avec déviation angulaire légère ;

2° La fracture en bois vert, ou lv fracture complète souspériostée, avec grande déformation. Les deux os sont fracturés au mêm e niveau. Les fragments restent en contact par leurs extrémités et s'engrènent par leurs dentelures, mais présentent un déplacement angulaire qui se fait à la fois dans le sens antéro-postérieur et dans le sens latéral ; le sommet de l'angle fait saillie en avant et en dedans ou en dehors.

La déviation antéro-postérieure peut atteindre presque V angle droit ; la déformation reproduit le dos de fourchette, mais haut placé. La main, qui accompagne le fragment inférieur, se trouve transportée en arrière et en dehors, et inclinée sur le bord radial (fig. 246 et fig, 250, b).

3° La fracture complète;, avec déplacement reproduisant celui de la fracture de l'adulte (Voy.

fig. 252, p. 486).

Chez l'adulte, la fracture est

Fig. 246. — Fracture complète sous-périostée des deux os de l'avant-bras au tiers inférieur, chez l'enfant. Déviation angulaire antéro-postérieure et latérale. Déformation à convexité antérieure (Mouchet, cl. Gastou). — a, face ; b, profil.

ordinairement complète] le trait

est, soit au même niveau sur les deux os (Voy. fig. 239), soit plus bas situé sur le cubitus; il intéresse alors le col, l'épiphyse inférieure ou môme l'apophyse styloïde de cet os (Voy. fig. 236). La disposition inverse est plus rare ; Plagemann l'a rencontrée 6 fois sur 28 cas. Le déplacement consiste en une translation latérale, ordinairement en dehors, du segment antibrachial inférieur (déplacement en baïonnette), avec descente du radius dans l'espace interosseux, un déplacement antéro-postérieur plus ou moins marqué — la diaphyse passant en avanl de l'épiphyse

Chirurgie. IV. 31

J. TANTON

et souvent une déviation angulaire coneomitante

fig-

La main, accompagnant le fragment inférieur, se trouve transportée en arrière et en dehors, sur le bord radial, et désaxée.

Le déplacement inverse est moins fréquent.

On peut voir V extrémité inférieure du fragment cubital inférieur se luxer, ordinairement en avant; le fait est toutefois relativement rare (fîg. 248).

SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC— Un mininum désignes:

une tuméfaction légère, une douleur localisée à la pression, une flexibilité anormale, une déformai ion parfois peu accentuée, mais facile à exagérer, une impotence fonctionnelle minime, traduisent une fracture incomplète. La déformation se trouve fixée par l'engrènement des dentelures des fragments ; le blessé peut étendre son bras horizontalement sans qu'elle se modifie (fig. 249).

Dans les fractures complètes, le gonflement modifie l'aspect de l'avantbras qui, au lieu d'être aplati, est devenu cylindrique. La douleur localisée à la palpalion du squelette, la mobilité anormale, ordinairement considérable, la crépitation — qui manque toutefois dans les grands déplacements — sont des signes suffisants.

Les déplacements angulaires, antéro-postérieur ou latéral, se traduisent par des déformations ordinairement nettes : dos de fourchette, coup de hache, convexité anormale antérieure ou postérieure, concavité anormale du bord interne ou externe de l'avant-bras, suivant le cas.

Lorsque les fragments des deux os se sont portés vers l'espace interosseux, l'avant-bras se trouve étranglé au niveau du foyer de fracture, élargi au-dessus et au-dessous, c'est la dé forma lion en sablier (Lannelongue).

Le diagnostic est ordinairement facile, en raison même de l'existence d'une déformation.

Ladéformation à convexité antérieure des fractures supra-épiphysaires peut prêter à confusion et faire croire à une fracture de Pouteau. La saillie antérieure siège beaucoup plus haut au-

Fig. 247. — Fracture supraépiphysaire des deux os de l'avant-bras. Déplacement en baïonnette et angulation, coup de hache radial. Ostéotrophie calcaire (Destot).

dessus du pli de flexion palmaire que dans la fracture de Pou-

Fig. 248. — Fracture des deux os de l'avant-bras au tiers inférieur, fracture de la styloïde cubitale; luxation en dehors et en avant de l'extrémité inférieure du cubitus (Delbet, cl. Gontremoulins). — a fare; h, profil.

teau; elle est aiguè dans la fracture des deux os, arrondie dans la fracture de Pouteau (fie:. 250).

Fig. 249. — Fracture en bois vert des deux os de Tavant-bras à la partie moyenne. Déformation à convexité postérieure.

Lorsque la fracture de l'un des deux os ne s'accompagne d'aucun déplacement, on peut la méconnaître et croire à une fracture

isolée de l'os opposé. La constatation d'une douleur localisée à la pression sur le trajet de l'os supposé sain, l'existence d'une flexi-

Fig. 250. — a et h, fracture supra-épiphysaire des deux os de l'avant-bras avec déformation angulaire rappelant le dos de fourchette. — Comparer avec les figures c et d qui reproduisent le déplacement et la déformation d'une fracture de Pouteau (Helfcrich-Delbet).

bilité anormale de lavant-bras feront conclure à une fracture des deux os.

PRONOSTIC. — ÉVOLUTION ANATOMIQUE. — Une fracture de l'avant-bras bien réduite se consolide en une moyenne de vingt à trente jours. Néanmoins, le pronostic de ces fractures peut être, d'une façon générale, considéré comme sérieux. Fréquents sont, en effet, les troubles fonctionnels qu'elles entraînent à leur suite, troubles qui

se jugent par la limitation ou la perle de la pronalion et de la supination (l).

Trois facteurs concourent à assombrir ce pronostic :

1° L'irréductibilité de la fracture ou la difficulté de réduction des déplacements complexes;

2° Les consolidations vicieuses qui en sont l'aboutissant ;

3° Les pseudarthroses.

1° Fractures irréductibles. — Il est des fractures irréductibles d'emblée, même sous anesthésie. L'irréductibilité peut tenir à la conservation intégrale du manchon périostique, fait fréquent chez l'enfant (Millier) (2); la fracture représentée figure 240, observée chez un enfant de huit ans, fut totalement irréductible, malgré des tentatives répétées sous anesthésie, et l'intégrité du manchon périostique fut constatée lors de l'intervention sanglante.

Dans d'autres cas, l'irréductibilité tient à la persistance d'un pont périostique qui passe au-dessus des deux fragments chevauchés, et maintient d'autant plus fortement ce chevauchement, qu'il est plus tendu par les tractions qu'on exerce sur le fragment inférieur (Delanglade) (3).

Enfin, l'irréductibilité peut avoir pour cause des interpositions musculaires ou fibreuses — fait cependant rare à l'avantbras — ou bien l'interposition d'un fragment intermédiaire désaxé. Cette dernière a un pronostic grave, car elle aboutit, soit à des consolidations vicieuses, soit à des pseudarthroses, par suite de la perte de substance qu'elle réalise sur la diaphyse intéressée.

2° Consolidations vicieuses. — Elles sont très fréquentes (13 fois sur 72, Hamilton); la complexité des déplacements, la difficulté de leur réduction expliquent cette fréquence.

Fig\ 251. — Fracture des deux os de l'avant-bras au tiers inférieur. Consolidation vicieuse en Y ; consolidation vicieuse du cubitus, synostose cubito-radialc inférieure ; pseudarthrose radiale (Destot).

(1) Étudiant les résultats éloignés de 52 cas, Ashurst et RuTHKRFoan {Amer. Journ. of the med. Assoc, t. GXLIII, 1912, p. 843) comptent 65, i p. 100 de résul tats parfaits, c'est -à-dire avec restitution fonctionnelle complète et sans déformation, 19,2 p. 100 de résultats bons — retour complet des mouvements avec persistance d'une déformation légère — , 15, i p. 100 de résultats moyens, c'est-à-dire avec limitation des mouvements.

(2) Muller, Beitr. z. klin. Chir., L911, Bd. LXXV.

(3) Delanglaoe, liull. Soc. chir., Paris, 1901.

Deux sortes de consolidations vicieuses s'observent i\ l'avantbras :

— Des consolidations avec cal inlerosseux ; - Des consolidations avec persistance d'un déplacement angulaire, en baïonnette, ou par rotation, c'est-à-dire avec décalage, ces Irois variétés de déplacement pouvant exister isolément ou simultanément.

a. Cals interosseux. — C'est pour les prévenir que les anciens

Fig. 252. — Fracture supra-épiphysaii e des deux os de lavant-bras chez J'enfant, avec déplacement latéral externe, en baïonnette, du segment anlibrachial inférieur et de la main; consolidation vicieuse (Rieffelh

chirurgiens s'attachaient, avec un soin jaloux, à la conservation de l'espace interosseux ; la radiographie a montré qu'ils sont beaucoup moins fréquents qu'on ne le croyait et ne s'observent guère en dehors des fractures à grand fracas. Avec Ollier on en peut distinguer trois variétés.

a. Synostoses complètes. — Les quatre fragments se sont mis en contact et soudés, l'espace interosseux n'existe plus au niveau du foyer de fracture, le cal est en X (Voy. fig. 68, p. 171). Celte soudure peut d'ailleurs se faire, soit véritablement en X, les quatre fragments arrivant directement au contact, soit par l'intermédiaire d'un cal interosseux.

[i. Synostoses partielles. — Trois fragments sur quatre sont soudés ensemble, en Y; le quatrième reste flottant : il y a synostose et pseudarlhrose partielles (fig. 251 et fig. 69. p. 171).

y, Synostoses et pseudarthroses associées. — Ce sont là des cas exceptionnels; les deux fragments supérieurs se sont soudés latéralement l'un à l'autre, de même pour les inférieurs, mais il n'y a pas de réunion entre les segments supérieur et inférieur. Les deux cals sont en V opposés par le sommet.

Le rôle des synostoses totales ou partielles, en tant que facteurs

Fig. 253. — Fracture des deux os de lavant-bras à la partie moyenne datant de deux mois, absence de consolidation, pseudarthrose totale, décalage. — a, face . b, profil (Collection personnelle).

de troubles fonctionnels, ne prête pas à discussion, mais, de par leur rareté même, beaucoup de limitations de la pronation et de la supination qu'on leur attribuait à tort, ressortissent, en réalité, à d'autres causes, en particulier au décalage.

b. Cals angulaires. — L'angulation peut porter sur un seul ou sur les deux os ; dans le premier cas, habituellement sur le radius. L'angle peut être saillant en dehors ou en dedans, en avant ou en arrière. L'avant-bras est raccourci, surtout si lin chevauchement accompagne l'angulation.

Volkmann avait déjà attiré l'attention sur l'importance des cals angulaires au point de vue l'onclionnel, mais, alors qu'il attribuait la limitation de la pronalion et de la supination à la rétraction de la membrane interosseuse, devenue trop courte pour l'excursion plus grande déterminée par la coudure angulaire de l'os(l), ce sont: d'une pari, le désaxage de l'avant-bras dont l'axe de rotation se trouve brisé, d'autre part, la perle de V excentricité

du levier radial, que l'on doit incriminer. La gravité fonctionnelle de l'angu-

lation varie avec le sens de celle-ci;

nous l'avons précédemment indiquée

(Voy. p. 466).

c. Cals en baïonnette. — Lorsqu'ils occupent la partie moyenne des deux os, leur importance fonctionnelle est minime ou nulle; lorsqu'ils occupent la partie inférieure de l'avant-bras, ils peuvent entraîner une limitation de la pronation et de la supination (fig. 252).

d. Décalage. — C'est la cause la plus fréquente de la limitation de la pronation et de la supination (2) ; il peut s'observer même après les fractures sous-périostées de l'enfant.

La supination est nulle ; le segment antibrachial supérieur étant en supination permanente, la tête radiale se trouve à bout de course. La pronation est en partie conservée si le décalage est de 90°, nulle s'il atteint 180°. La supination humérale compense faiblement la supination antibrachiale absente.

Le diagnostic radiographique du décalage est facile ; sur une vue de face, l'extrémité supérieure des deux os

de lavant-bras se voit également de face, l'extrémité inférieure, de

profil (fig. 237, 243 et 253).

Le diagnosfic clinique est non moins facile. Si Ton place un

avant-bras fracturé et consolidé avec décalage, en extension et

supination, la partie sus-jacente au trait de fracture regarde fran-

Fig. 25 4. — Fracture de l'avantbras vicieusement consolidée avec décalage ; la partie supérieure de l'avant-bras est en supination complète, la main reste en demi-pronation (Collection personnelle).

(1) Opinion encore soutenue récemment parPnRDREAr, Thèse de Montpellier, 1912.

{-' Pouteau incriminait l'action du carré pronateur; Ramonet, la rétraction de la membrane interosseuse. La pronation, qui rétrécirait l'espace interosseux, serait encore possible, mais la supination, qui élargit cet espace, trouverait, dans cette rétraction, un obstacle invincible.

ehement en avant, la partie sons-jacente est en position intermédiaire; le bord radial regarde directement en haut, le pouce en 1 air, la paume en dedans (fig. '254). « Le plan de la saignée nés tplus dans le plan du poignet » (Destot); « la face antérieure de 1 avantbras, au lieu de se continuer normalement avec celle du poignet et de la main, aboutit au bord externe du poignet et du pouce » (Jeanne). Si le bras est pendant le long du corps, le sujet ne peut tourner la paume de la main en avant comme du côté sain, c'est le pouce qui regarde en avant.

Ajoutons que angulation et rotation, c'està-dire désaxage et décalage, s'associent habituellement.

3° Pseudarthroses. — A l'inverse de ce que croyait Bérenger-Féraud, elles sont fréquentes et Ollier insistait déjà sur cette fréquence. Ce sont des pseudarthroses fibreuses le plus souvent, rarement des pseudarthroses flottantes. Elles reconnaissent surtout comme cause la non-réduction des déplacements fragmentaires ou l'insuffisance de cette réduction, quelquefois l'existence d'un fragment intermédiaire désorienté, exceptionnellement, et seulement dans les fractures avec grand déplacement, une interposition, soit musculaire — surtout dans le tiers supérieur de l'avant-bras où les masses musculaires sont plus développées —, soit fibreuse ou aponévrotique.

Suivant qu'elles intéressent les deux os ou bien un seul, nous distinguerons des pseudarthroses totales et des pseudarthroses partielles. 1° Pseudarthroses totales ou pseudarthroses doubles. — Elles portent à la fois sur le radius et le cubitus et se présentent sous deux types:

— Ou bien les deux os restent indépendants l'un de l'autre, et aucune consolidation n'existe sur aucun des fragments; la figure 253 en représente un exemple;

- Ou bien la pseudarthrose coexiste avec un cal vicieux. Les deux fragments supérieurs et les deux fragments inférieurs sont reunis respectivement par un cal interosseux et entre eux se fait une pseudarthrose. Cette variété est rare.

2o Pseudarthroses partielles. - Elles ne portent que sur un seul os l'autre s'étant consolidé normalement ou vicieusement. Les iigures 251 et 255 en représentent deux variétés. Dans Ta figure 255 les deux os restent indépendants, le radius est

Fig-. 255. — Fracture des deux os de l'avant-bras à leur partie moyenne. Consolidation, angulaire du radius, pseudarthrose et angulation du cubitus (Helferich - Delbet).

consolidé vicieusement, le cubitus pseudarthrosé ; dans la figure 251 , la consolidation s'est laite en Y, il y a consolidation vicieuse du cubitus, synostose radio-cubitale inférieure et pseudarthrosé radiale.

Les troubles fonctionnels qu'entraînent ces pseudarthroses sont variables comme intensité. Une impotence fonctionnelle complète est souvent la conséquence d'une pseudarthrosé totale.

Les pseudarthroses isolées du radius sont graves, car elles compromettent la fixité de la main, gênent les efforts de préhension et peuvent s'accompagner de perte ou de limitation des mouvements de pronation et de supination.

Les pseudarthroses isolées du cubitus et, en particulier, de son tiers inférieur, diminuent peu la valeur fonctionnelle du membre. On peut même voir une pseudarthrosé du cubitus rétablir, au moins en partie, grâce à la laxité qu'elle donne aux deux fragments, les mouvements de pronalion et de supination supprimés par la consolidation angulaire ou le décalage du radius; ce sont là, en quelque sorte, des pseudarthroses « providentielles » (Deslol). Ces pseudarthroses providentielles du cubitus s'observent dans les fractures des deux os à n'importe quel niveau.

Cette différence, au premier abord paradoxale, entre la gravité des pseudarthroses du radius et celles du cubitus — perte de la pronation et de la supination dans les premières, conservation dans les secondes — , s'explique facilement. Dans les pseudarthroses du radius^ le fragment inférieur, qui supporte la main, est mis en pronation par l'action d'un seul ou des deux muscles pronateurs qu'aucun muscle supinateur ne vient contre-balancer; le fragment supérieur étant en supination extrême, le mouvement de supination se trouve donc impossible. Dans les pseudarthroses du cubitus la pronation et la supination persistent, puisque le rond pronateur a son point fixe à l'extrémité supérieure du cubitus et que les supinateurs, ayant leur point fixe, soit sur l'humérus, soit sur le cubitus, peuvent agir sur le radius dans des conditions presque normales.

En résumé, l'impotence fonctionnelle consécutive aux consolidations vicieuses reconnaît pour causes :

1° Les synostoses radio-cubitales. — exceptionnelles;

2° Le désaxage, c'est-à-dire l'angulation des fragments;

3° Le décalage du segment inférieur; ces deux dernières causes sont souvent associées;

4° Les pseudarthroses.

La pro-supination est la fonction principale de l'avant-bras; la plupart des actes de la vie nécessitent son intégrité ; sa limitation ou sa perte entraîne donc une diminution considérable

de la valeur fonctionnelle de l'avant-bras et surtout de la main.

La pronation est encore plus importante que la supination. Une main Immobilisée en pronation est susceptible de rendre certains services; une main immobilisée en supination est à peu près inutile.

La perte complète de ces mouvements entraineune diminution de la capacité de travail que Ton peut évaluer à 55 p. 100 pour le côté droit et 45 p. 100 pour le côté gaucbe si la main est immobilisée en supination, à40et25p. lOOsilamainestimmobiliséeenpronation(lmbert).

La limitation des mouvements de pro-supination entraîne une incapacité de travail plus forte si la réduction porte surtout sur la pronation, moins forte si elle porte sur la supination, 15 à 30 p. 100 dans le premier cas, 10 à 15 p. 100 dans le deuxième.

Les pseudarthroses totales, lâches, les pseudarthroses isolées du radius, peuvent entraîner une incapacité de travail de 40 à 50 p. 100 suivant le côté intéressé (Rémy). Les pseudarthroses isolées « providentielles » du cubitus peuvent diminuer le pourcentage de l'incapacité qu'entraîne une limitation de la pro-supination.

COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur n'est pas rare, surtout dans les fractures comminutives de cause directe.

Des lésions nerveuses secondaires ont été signalées : englobement des troncs nerveux dans le cal ou dans du tissu fibreux péri-fracturaire. Gensoul a vu le nerf radial enclavé dans le cal; Deanesley le médian et le radial, Hibbs (1) le cubital, Jeanne (2) le médian, inclus dans du tissu fibreux cicatriciel.

La gangrène du membre a fréquemment suivi l'application d'un appareil défectueux; Nepveu en cite 11 cas sur 21 observés au membre supérieur. iNous rappelons que l'avant-bras est le siège d'élection de la rétraction ischémique de Volkmann (Voy. p. 154).

TRAITEMENT. — I. Fractures récentes simples. — Les indications à remplir découlent des considérations physiologiques que nous avons exposées. Elles sont au nombre de quatre. Il faut :

1° Rétablir légalité relative de longueur des deux leviers osseux (3).

2° Supprimer les angles, c'est-à-dire remettre les fragments dans leur axe normal ;

3° Rétablir l excentricité du radius ;

4° Eviter le décalage.

Fractures incomplètes. — Dans les fractures en bois vert, la réduction est ordinairement facile à obtenir, même lorsque la défor-

(1) Hibds, Acad. med., New-York, 1906.

(2) Jeanne, Congrès franc, chir., 1911.

(3) Nous disons « égalité relative »,car, sil y a un chevauchement irréductible, il perd son importance lorsqu'il est égal pour chacun des deux os.

mation est énorme, par simple pression sur la convexité (1). En règle générale, il faut compléter la fracture, briser la lame compacte incurvée pour redresser sa courbure.

Le déplacement angulaire des fractures sous-périostées du tiers inférieur de l'avant-bras sera corrigé par traction et par pression directe surle sommet del'angle. Une gouttière plâtrée est appliquée ensuite pendant douze à quinze jours. Les résultais sont ordinairement parfaits, car il n'y a pas de déplacement latéral.

Fractures complètes. — Trois méthodes de traitement peuvent être employées Ce sont : la réduction manuelle suivie d'immobilisation plâtrée, Yextension continue, la réduction sanglante ; nous en étudierons successivement la technique et les indications.