RÉDUCTION MANUELLE SUIVIE D'IMMOBILISATION DANS UN APPAREIL

plâtré. — La réduction nécessite des manœuvres combinées de traction dans Taxe de l'avant-bras et de pression directe. Dans les cas difficiles, lorsqu'existe une fracture avec décollement périostique étendu, on se trouvera souvent bien d'exagérer tout d'abord la déformation, pour relâcher le sautoir périostique et amener les extrémités osseuses bout à bout; on redressera ensuite le membre fracturé.

La déviation angulaire, surtout, demande une réduction complète, en raison de la limitation de la pronation et de la supination qu'entraîne sa persistance.

Le souci de la conservation de l'espace interosseux guidait les anciens chirurgiens, et l'appareil de Nélaton à compresses graduées répondait à cette indication. On s'attachera tout particulièrement à faire disparaître l'angle rentrant du radius, à rétablir sa courbure externe, c'est-à-dire son excentricité. Pour cela, on exerce une forte traction sur le fragment radial inférieur, par l'intermédiaire de la main que l'on attire en dedans et en bas, en même temps qu'on refoule le radius en dehors par des pressions directes ; mieux vaut exagérer son incurvation en sens inverse que de laisser persister un angle à sommet interne, même léger. La réduction devra être contrôlée par la radiographie, car, sur un membre gonflé, la palpation ne peut donner des renseignements précis.

La position classique d'immobilisation en demi-pronation est une erreur, car elle ne tient pas compte de la supination du fragment supérieur et favorise le décalage. La supination constante du fragment radial supérieur commande i immobilisation de F avant- bras en supination. Il faut mettre le fragment inférieur, mobile, et sur lequel nous pouvons agir, dans un degré de supination correspondant à celui du fragment supérieur, soustrait à notre action, c'est-à-dire « placer le plan du poignet dans le plan de la saignée » (Destot), « la

(1) Ces fractures en bois vert, avec angulation permanente de l'os, peuvent s'accompagner de limitation de la pronation et de la supination, ce qui démontre bien le rôle de l'angulation.

sluloïde radiale regardant exaclemenUommel'épicondy le »{i^nne)(iy

L'immobilisation en supination n'entraîne pas, ipso facto, la réduction du déplacement, mais c'est une attitude qu il faut systématiquement employer à l'exclusion de toute autre pour obtenir une bonne guérison fonctionnelle. Il ne faut pas se dissimuler que la coaptaUon parfaite, le bouta bout des fragmen.s sera très rarement obtenu; les fractures du tiers supérieur sont, entre autres, particulièrement difficiles à réduire. j,:jj„i„

En résumé, réduction en longueur par traction, réduction du depla-

Fig. 256.

Taille d'une gouttière plâtrée pour fracture de lavant-bras.

cernent angulaire et rétablissement de l'espace interosseux par traction et pression directe, immobilisation en flexion à 90' et supination nour prévenir le décalage, telles sont les grandes règles qui doivent suider dans le traitement d'une fracture de l'avant-bras (2

V immobilisation sera faite, le coude fléchi à angle droit, de façon à relâcher le biceps. Elle sera réalisée au moyen d'une gouttière olâtrée postérieure embrassant le tiers inférieur du bras, le coude et le Doianet, condition indispensable, sinon on s'expose à voir se reproduire le décalage. Un orifice taillé dans la gouttière laisse passer le Douce la gouttière s'arrête, en avant, au pli palmaire inférieur, de façon à laisser les articulations mélacarpo-phalangiennes com-

lt, La supination complète bumçrale e, ^^«^ ™ S^-^t tZZTZiTl salgùt ïïSStt-ïïl plan quc le poignet, la paume regarde encore légèrement en »' ncxion ^ „, chevauchent dTfragrn nU.'à nnterpolon musculaire surtout du côté du cubitus et.

pénible à supporter et relâchant le biceps et le brachial «meneur.

49't J. TANTON. - FRACTURES.

plètement libres. L'avant-bras est soutenu par une écharpe. Les doigts seront mobilisés dés les premiers jours, de façon à éviter les raideurs articulaires et les adhérences tendineuses (fig. 255 et 25 7 . L'appareil plAtré circulaire est dangereux; il tend, en rapprochant les fragments, à supprimer l'espace interosseux et expose, par la compression qu'il entraîne s'il est appliqué pendant la période de gonflement, à la rétraction ischémique de Volkmann.

Fig. 257. — Immobilisation d'une fracture de l'avant-bras dans une gouttière plâtrée, l'avant-bras en supination et flexion à angle droit.

L'attitude en supination devra être vérifiée de très près dans l'appareil, surtout au moment où la disparition du gonflement peut permettre à l'avant-bras de S3 placer spontanément en demipronation.

L'immobilisation sera maintenue quinze à vingt jours, puis la mobilisation et le massage commencés.

2° Réduction par extension continue. — Chez l'enfant, la réduction manuelle sous anesthésie suivie d'immobilisation dans une gouttière plâtrée, est susceptible de donner de bons résultats; chez l'adulte, il est rare que l'on puisse arriver, par ce moyen, à corriger tous les déplacements; \" extension continue est le véritable procédé de choix. Il assure, mieux que tout autre, la liberté de l'espace interosseux et permet, même dans les cas difficiles, dans les frac-

tures comminulives en particulier, d'arriver à un résultat fonctionnel satisfaisant.

Les appareils de Jiulet, de Dupuy de Frenelle, de Destot, permettent le traitement ambulatoire de ces fractures par l'extension. Uappareil de Jadet (fig. 258 et 259) utilise, pour l'extension et la contre-extension, la force élastique des ressorts. La traction s'exerce

Fig. 258. — Attelle à extension de Judet. — AA, articulations pour le coude ; FF, l'entes pratiquées dans l'attelle brachiale ; M, petit bâti métallique supportant le cadre EEE; R, ressort à boudin ; V, vis servant à comprimer le ressorl ; T, rouleau s'appuyant sur les ressorts R; g, graduation en kilogrammes.

sur Tavant-bras, par l'intermédiaire d'une anse de leucoplaste appliquée au-dessous du foyer de fracture ; la contre-extension, à l'aide de bandes de leucoplaste qui embrassent la partie inférieure du bras et l'accolent fortement à l'attelle brachiale de l'appareil.

L'appareil de Deslot (fig. 260), tout de fortune, est facile à improviser : « Trois planchettes de bois forment une gouttière d'avant-

cl : —

Fig. 250. — L'appareil mis en place. — L, chef antérieur de l'emplâtre adhésif • MM, son chef postérieur; II, bandelettes faisint suite au chef antérieur et délimitant une fenêtre par laquelle le médius et l'annulaire peuvent se fléchir ■ B, boucle rattachant IU L; aa, circulaires pour la contre-extension ; O, molleton (ou ouate) protégeant les vaisseaux.

bras; celle qui forme le fond de la boîte doit avoir 55 centimètres de long. Les deux planchettes latérales ont une branche montante sur le bras, de 5 à 6 centimètres. Un demi-bracelet de cuir réunit ces deux portions montantes et fait la contre-extension en empochant le bras de couler en avant. Un gant usagé, sur lequel on coud deux petits anneaux au niveau de la tôte des deuxième et cinquième meta-

carpiens, un tube de caoutchouc passant dans ces anneaux et formant une boucle qui vient se fixera l'extrémité de la planchette du fond par un piton, voilà tout l'appareil. »

3° Réduction sanglante (1). — Les fractures irréductibles par suite d'une interposition musculaire, d'un pont périostique, de la désoricntation d'un fragment intermédiaire, les fractures à déplacement complexe dans lesquelles ont échoué la réduction manuelle et l'extension continue, particulièrement celles dans lesquelles persistent une annulation des fragments, un effacement de l'espace interosseux, un chevauchement considérable, les fractures commi-

Fig\ 260. — Appareil à extension continue de Destot, pour fractures

de l'avant-bras.

nutives, réclament la réduction sanglante, car le résultat fonctionnel ne saurait être que mauvais. C'est à l'avant-bras, croyons-nous, que la réduction sanglante trouve ses plus fréquentes indications.

L'intervention est délicate, difficile : les indications que nous avons énumérées doivent être rigoureusement remplies, sinon le résultat fonctionnel définitif est défectueux. La mise bouta bout des fragments n'est rien, la correction du décalage, le rétablissement de l'excentricité du levier radial est tout; de nombreux malades qui ont subi une réduction sanglante n'ont qu'un résultat fonctionnel médiocre, car ces préceptes n'ont pas été suivis: le décalage, en particulier, non corrigé, s'est trouvé fixé par l'osléosynthèse ; l'infirmité est devenue définitive.

(1) Voy. -.Durn.vT, Thèse de Paris, 1905-1906. — Faguin, Thèse de Lyon, 1912 — Pekdreau, Thèse de Montpellier, 1912.

Toute résection diaphysaire doit être proscrite; toute perle de substance d'une seule diaphyse entraîne, en effet, fatalement une pseudarthrose, ou bien oblige à réséquer l'os conjugué d'une quantité égale à la perte de substance (1). En outre, l'engrènement des dentelures des surfaces fracturées est d'un précieux secours, en permettant de rétablir l'orientation respective des fragments.

Comme technique, Lambotte conseille de commencer par ouvrir le foyer de fracture du cubitus; on réduit et fixe temporairement par un davier coudé, puis on passe au radius, on réduit, suture, et Ton revient au cubitus pour suturer.

La pratique inverse nous paraît préférable. Le foyer de fracture radial est découvert le premier, les deux fragments sont coaptés et suturés, la fracture du cubitus se réduit alors ordinairement d'ellemême, et il est souvent inutile d'intervenir à son niveau.

Les agrafes de Jacoël-Dujarier ne sont pas à conseiller, car elles n'empêchent pas le mouvement de rotation de l'os autour de leurs branches comme pivot et, par suite, la reproduction de la déviation angulaire. On utilisera, de préférence, la prothèse métallique perdue, au moyen de plaques de Lane ou de Lambotte vissées, ou de bagues d'aluminium embrassant l'os. Assez souvent, l'ostéosynlhèse est inutile ; les irrégularités des fragments permettent un engrènement facile et un maintien parfait des surfaces. Une gouttière plâtrée suffit comme appareil de contention.

IL Fractures anciennes vicieusement consolidées. — 1° Pseudarthroses. — En principe, les pseudarlhroses sont justiciables d'une inlervention chirurgicale ; en pratique, elles demandent à être préalablement étudiées.

Une pseudarthrose « providentielle » du cubitus, par exemple, qui permet quelques petits mouvements de pronation et de supination, exige, tout d'abord, la correction préalable du décalage ou du désaxage du radius, sans quoi, en intervenant uniquement sur la pseudarthrose, on enclouera complètement l'avanl-bras. Il suffi! d'ailleurs souvent, après avoir rompu le cal du radius par ostéoclasie, de corriger sa déviation angulaire pour voir le cubitus se consolider spontanément sans qu'on ait touché à la pseudar- Ihrose.

Dans la plupart des cas, le traitement d'une pseudarthrose nécessitera l'aviveraient des fragments suivi d'ostéosynlhèse. Si les deux fragments pseudarthroses sont atrophiés, on peut être obligé, pour les ramener au contact, de réséquer un fragment de l'os opposé; les échecs sont d'ailleurs fréquents.

2° Consolidations vicieuses. — D'une façon générale, l'intervention

(\) Si la résection diaphysaire est minime, une ostéotomie oblique de 1 os conjugué sain peut suffire à i établir l'égalité de longueur des leviers.

Chirurgie. IV. 32

sanglante, clans les consolidations vicieuses, a pourobjel le rétablis sèment de la pronation et de la supination.

Les interventions dirigées contre les synosloses, les cals interosseux, sont laborieuses. Dans un cas, Gayet (1) a obtenu un succès par l'ablation du cal, suivie d'interposition musculaire entre Jes deux os pour éviter la récidive.

Les déviations angulaires, le décalage sonl justiciables d'une ostéotomie ou d'une osléoclasie faite dans le foyer de fracture et suivie, après correction de la déviation, d'immobilisation en flexion et supination.

\J ostéoclasie manuelle du cal est d'emploi courant chez l'enfant, surtout à l'avant-bras, et lorsque la consolidation est relativement récente. Môme chez l'adulte, et pour les fractures de la moitié inférieure de l'avant-bras, Yostéoclasie instrumentale est préférable à l'ostéotomie. La partie supérieure de l'avant-bras, jusqu'au foyer de fracture, étant fortement immobilisée dans un étau, chacune des diaphyses est successivement saisie dans les mors de la pince de Destot et brisée au niveau de l'ancien foyer de fracture (Voy. fig. 220, p. 442). Le membre est ensuite immobilisé dans une gouttière plâtrée, en flexion et supination, comme pour une fracture récente. Ce procédé a donné d'excellents résultats à son auteur, à Vallas, etc., et, pour l'avant-bras tout au moins, l'ostéoclasie, — à l'heure actuelle à peu près proscrite, — se montre supérieure à l'ostéotomie.

Dans les fractures du tiers supérieur de l'avant-bras, le squelette se trouvant caché sous des masses musculaires volumineuses, l'ostéotomie reprend ses droits. Elle sera linéaire, transversale ou oblique, suivant les cas.

Elles intéressent toute la portion de cet os limitée, assez arbitrairement d'ailleurs, en haut, par un plan passant par le bord supérieur de la tubérosité bicipitale, en bas, par un plan passant par l'insertion inférieure de la membrane interosseuse.

Ce sont les moins fréquentes des fractures du radius. Sur 72 fractures isolées de cet os, Plagemann en compte 23 de l'extrémité supérieure, 38 de l'extrémité inférieure et 12 seulement de la diaphyse, Elles sont moins fréquentes que celles de la diaphyse cubitale, opinion déjà émise par Malgaigne et confirmée par les statistiques récentes (2).

Au point de vue anatomo-clinique, il existe, comme au niveau du

(1) Gaykt, Lyon méd., 1904, p. 703.

(2) Voy. : Bosquette, Thèse de Lyon, 1008. — Bhoca, Journ. des prat., 23 dcc. 1011. — Camus, BnlL Soc. anat., Paris, 100 i. — Chakbonnel, Thèse de Bordeaux, 1910. — Destot, Lyon méd., 1005-1006-1908. — Faguin, Thèse de Lyon, 1012. — La Mouche, Thèse de Lyon, 1808.

cubitus, deux variétés de fraclures isolées de la diaphyse radiale: 1° Des fractures pures, sans luxation de l'extrémité inférieure du

cubilus; v

2° Des fractures avec luxation de l'extrémité inférieure du cubitus.

Les premières sont la règle, les secondes l'exception; nous n'étudierons ici que les premières.

ÉTIOLOGIE. — Dans la plupart des cas, la cause est directe, c'est un coup de bâton, le passage d'une roue de voiture, un choc violent sur le bord externe, la face dorsale ou palmaire de Lavant-bras, etc., qui fracture la diaphyse radiale.

Un certain nombre de fractures du radius à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur reconnaissent pour cause le choc, sur la face dorsale de Lavantbras, d'une manivelle d'automobile faisant retour, alors que la main l'a abandonnée.

Les fractures indirectes, consécutives à une chute sur la paume de la main, ou, plus rarement, sur la tète des métacarpiens, sont rares; c'est l'extrémité inférieure du radius, et non sa diaphyse, qui se fracture ordinairement dans ces conditions.

Ce sont des fractures par flexion. Si la chute sur la paume de la main se fait en position directe et, a fortiori, en inclinaison radiale, le choc est transmis en totalité au radius. Fixé, en haut par le condyle, en bas par le carpe, cet os s'infléchit et se brise au sommet de l'arc, le plus souvent à sa partie moyenne. Si la chute se produit sur le bord cubital de la main, il faut admettre que le carpe, projeté latéralement, tend à refouler l'extrémité inférieure du radius en haut et en

arrière; le radius, fixé en haut par ses liens capsulo-ligamenteux et refoulé en bas parle poids du corps, exagère sa courbure et se brise vers sa partie moyenne.

Brossard a démontré expérimentalement qu'on peut avoir, à la suite d'un mouvement violent de pronation forcée, des fractures spiroïdes de la diaphyse radiale. Il ne saurait être question d'admettre, pour leur production, une action directe du radius sur le cubitus, une flexion sur point d'appui, ainsi que le soutenait Tillaux, puisque, à l'inverse de ce qu'avançait cet auteur, l'espace interos-

Fig\ 261. — Fracture isolée de la diaphyse radiale sans déplacement, perte de la pronation et de la supination par décalage (Destot).

seux ne varie pas en pronation forcée. En réalité, le mouvement de roi al ion du radius est arrêté à l'extrémité supérieure de l'os, dans l'articulation radio-cubitale supérieure, parla tension du ligament carré deDenucé(l); si la rotation de la main el de l'extrémité radiale inférieure se poursuit, le radius se brise à peu près à l'union de son tiers moyen et de son tiers inférieur, suivant un trajet hélicoïdal. Les fractures dites par contraction musculaire, comme celle que van Niérop observa chez une femme qui tordait du linge, rentrent dans ce groupe des fractures par torsion.

Un certain nombre de fractures indirectes du tiers inférieur du radius, siégeant à 6 centimètres au-dessus de la pointe de la styloïde et dues au retour d'une manivelle d'automobile entraînant la main

qui ne la pas abandonnée, sont également des fractures par torsion, comme l'indiquent leur siège et la direction spiroïde de leur trait, mais elles résultent d'un mouvement inverse — violente torsion de la main en supination forcée (2) (fig. 262).

ANATOMTE PATHOLOGIQUE -Sic^e.

— Il est variable. Sur 12 fractures isolées de la diaphyse radiale, Plagemann en compte 2 du tiers supérieur, 3 à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, 7 à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Ce dernier point est donc le siège d'élection de la fracture diaphy- Fig. 262. -Fracture spiroïde sajre isolée du radius ; il correspond au

du tiers inférieur du ra- • . ^ • 1 1 1 i- 1

dius par torsion (retour de P0int culminant de la courbure radiale.

manivelle d'automobile). Les fractures incomplètes, en bois

vert, sont assez fréquentes chez l'enfant, comme, d'ailleurs, sur la diaphyse cubitale.

Chez l'adulte, les fractures sont habituellement complètes. Direction. — La forme et la direction du trait sont variables: transversal, en rave, dans les fractures sous-périostées de l'enfant; transversal, mais irrégulier, dentelé, chez l'adulte, dans les fractures par choc direct ; transversal avec un troisième fragment cunéen, ordinairement de petites dimensions (fig. 261), ou oblique en bas et en dedans,

(1) Vion-Delphin et Gallois (in Thèse Vion-Delphin, Lyon, 189S) ont démontré que la pronation est limitée par le ligament carré de Denucé, alors que la supination est maintenue dans ses limites physiologiques par la tension du ligament triangulaire.

(2) Lorsqu'on lance une manivelle d'automobile, le radius se trouve dans une attitude de pronation: lorsque la manivelle fait retour, elle renverse la main et la porte en supination forcée.

FRACTURES ISOLÉES DE LA DIAPHYSE RADIALE. 501 dans les fractures par flexion; spiroïde dans les fractures par torsion (fig. 262).

Très souvent, surtout dans les traumatismes directs, la fracture est double, il existe un fragment intermédiaire plus ou moins considérable; d'autres fois elle est comminutive.

Déplacement. — Il peut manquer dans les fractures incomplètes, dans les fractures sous-périostées de l'enfant et dans les fractures avecengrènement, chez l'adulte; très souvent, cependant, ces deux dernières variétés de fracture s'accompagnent d'une angulation de sens variable.

Lorsqu'il existe, le déplacement est ordinairement complexe.

Le point capital à retenir est la tendance qu'ont les fragments, en particulier l'inférieur, plus mobile, à se porter en dedans, sous l'action des muscles pronateurs, vers l'espace interosseux, parfois jusqu'au contact du cubitus (fig. 263). 11 en résulte une déviation angulaire à sinus interne, — déviation dont nous avons signalé la gravité fonctionnelle, — un diastasis radiocubital inférieur et une ascension du style radial.

En outre, à cette angulation latérale s'ajoute ordinairement une déviation angulaire anléro-postérieure, le sommet de l'angle étant saillant en avant ou en arrière (fig. 264, B). Dans les fractures hautes de la diaphyse radiale, le biceps attirant en avant le fragment radial supérieur, l'angle est toujours saillant en avant.

Au total, les fragments forment un angle obtus ouvert en dehors et en avant ou en arrière, la courbe normale de la diaphvse est brisée, le radius a perdu son excentricité.

Tant queïattelle cubitale reste intacte, le chevauchement est nul; toutefois, l'inclinaison en dedans du fragment radial inférieur disloque l'articulation radio-cubitale inférieure et produit un certain degré de diastasis.

A côté du déplacement angulaire, existe un déplacement par rotation, constant, et dont l'importance est considérable au point de vue fonctionnel. Quel que soit le niveau de la fracture, au-dessus ou audessous de l'insertion du rond pronateur, le fragment radial supe-

Fig. 263. — Fracture isolée de la diaphyse radiale à l'union du tiers moyen et du liers inférieur. Déplacement du fragment inférieur en dedans (Collection personnelle;.

rieur se met en supination sous Faction prédominante du biceps et du court supinateur, le fragment inférieur en pronalion plus ou moins accentuée, sous l'action combinée du carré pronateur si la fracture est basse, des rond et carré pronateurs si la fracture est haute, du poids delà main et de l'attitude en demi-pronalion dans laquelle il est classique d'immobiliser l'avant-bras. Il en résulte, comme pour la fracture des deux os de l'avant-bras, une non-concordance d'attitude entre les deux fragments radiaux, une rotation du fragment inférieur sur son axe longitudinal dans le foyer de fracture, c'est-à-dire un décalage du fragment inférieur, décalage

Fig. 264. — Fracture isolée du tiers inférieur du radius, consolidation vicieuse, avec déviation angulaire du fragment inférieur en dedans et en avant: raccourcissement du radius. Diastasis radio-cubital inférieur. — A, face : B, profil (Delbet, cl. Contremoulins).

dont nous connaissons l'importance pour la limitation ou la perle des mouvements de pronation et de supination.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Le gonflement, la douleur localisée à la pression, l'ecchymose tardive sont les seuls symptômes par lesquels se traduit une fracture incomplète; l'impotence fonctionnelle est minime ou nulle.

Dans les fractures complètes, la déformation est d'autant plus marquée que l'angulation est plus forle. Une concavité exagérée du bord externe de l'avant-bras, un véritable coup de hache quelque-

FRACTURES ISOLÉES DE LA DIAPHYSE RADIALE. 503 fois, traduit l'angle à sommet interne que font les fragments radiaux ; une convexité palmaire ou dorsale traduit l'angulation antéro-postérieure^des mêmes fragments.

La styloïde radiale est remontée, la ligne bi-styloïdienne moins oblique ou horizontale, le diamètre bi-styloïdien élargi.

La crépitation et la mobilité anormale sont faciles à mettre en évidence en imprimant à lavant-bras quelques mouvements de pronation et de supination. En saisissant la tête du radius entre le

Fi- 265 - Fracture du tiers inférieur du radius, le décalage a été corrigé persistance d'un angle à sommet antéro-interne, perle complète de la pronation, conservation de la supination. - A, face; B, profil (Collection personnelle).

pouce et l'index, on se rend compte qu'aucun des mouvements que l'on fait exécuter à la main et à Lavant-bras n'est transmis à cette tête.

Vimpotence fonctionnelle est toujours incomplèle, en raison de l'intégrité du cubitus, mais la pronation et la supination actives sont supprimées. Le malade se présente ordinairement, la main en pronation, et tout mouvement passif de supination est douloureux.

Le diagnostic des fractures complètes ne prête guère à erreur. On

peut confondre une infraction du tiers inférieur du radius, avec attitude en pronation, avec la pronation douloureuse des enfants; l'absence de point douloureux sur le radius, l'étiologie spéciale de la pronation douloureuse, permettent le diagnostic.

ÉVOLUTION. —PRONOSTIC — La consolidation dune fracture du radius demande de vingt à trente jours, mais le décalage et l'angulation des fragments exposent à des consolidations vicieuses qui se traduisent, au point de vue fonctionnel, par la limitation ou la perte des mouvements de pronation et de supination. La diminution de la capacité de travail qui en résulte peut être très grande pour des ouvriers, surtout lorsqu'il s'agit de la main droite.

Les pseudarthroses ne sont pas rares, surtout lorsque le déplacement angulaire persiste; elles sont graves au point de vue fonctionnel, car elles diminuent notablement la force du membre et entravent considérablement les mouvementsde pronation et de supination (nous avons insisté sur ce point dans le chapitre précédent) (Voy. p. 490).

Les complications nerveuses sont très rares. André (l) a observé une compression du nerf médian par le tissu fibreux péri-fracturaire.

La perle, ou tout au moins la limitation de la pronation et de la supination, reconnaît plusieurs causes qui, suivant l'existence ou l'absence de déplacement, peuvent coexister ou agir isolément. Ce sont: le décalage et le désaxage des fragments, le diaslasis radiocubital inférieur.

1° Décalage. — Il peut exister dans les fractures dont la coaptation fragmentaire est, en apparence, excellente et le bout à bout parfait (Voy. fig. 261). Bien souvent, la perte de la pronation et de la supination a été le premier symptôme d'une fracture méconnue du radius, consolidée vicieusement avec décalage. Lorsque celui-ci atteint 180°, l'avant-bras est complètement encloué, la pronation et la supination sont également impossibles; lorsqu'il est incomplet, un certain degré de pronation reste encore possible.

2° Désaxage. — Le fragment inférieur s'inclinant en dedans, vers le cubitus, le centre de rotation du radius se trouve abaissé au niveau de l'extrémité supérieure de ce fragment. En outre, la courbure du radius, qui forme excentrique autour de la came cubitale, est détruite, l'excentrique se trouve supprimé ; ces deux conditions anatomiques aboutissent à Tenclouage de l'articulation radio-cubitale inférieure.

Une angulation des fragments à sommet antérieur supprime la pronation, alors que le décalagediminue ou supprime la supination; la gravité fonctionnelle du désaxage est donc encore plus grave que celle du décalage. Chez le malade dont la fracture est représentée figure 265, aucun décalage n'existait, la supination était pos-

(1) André, Bull, mèd., 1898.

sible; la pronation, par contre, était nulle à cause de l'angulalion des fragments du radius.

3° Diastasis radio-cubital. — Il est fonction de la diminution de longueur du radius et du déplacement du fragment inférieur. Or, l'intégrité et le contact des surfaces articulaires radiale et cubitale inférieures sont indispensables pour la pronation et la supination (1).

TRAITEMENT. — I. Fractures récentes.

Rétablir V égalité de longueur des leviers.

Rétablir T excentricité du levier radial.

Corriger le décalage, c'est-à-dire mettre le fragment radial inférieur en concordance d'attitude avec le supérieur.

Corriger les déplacements angulaires, telles sont les quatre indications thérapeutiques capitales à remplir.

Dans les fractures sous-périostées de l'enfant, il suffira, pour corriger la déviation angulaire, d'exercer une pression directe sur le sommet de l'angle. Il sera prudent d'immobiliser l'avant-bras dans une gouttière plâtrée pendant douze à quinze jours, pour éviter une fracture itérative au cours d'une nouvelle chute.

Des tractions vigoureuses exercées sur le fragment inférieur par l'intermédiaire de la main — jusqu'à ce que la ligne bi-styloïdienne ait repris son obliquité — etassociées, d'une partàdes pressions directes pour refouler le fragment radial en dehors, d'autre part à l'adduction forcée de la main, permettront, dans nombre de cas, de rétablir l'égalité des leviers et l'excentricité du radius. On se souviendra que mieux vaut exagérer la courbure du radius en dehors, que de laisser persister un angle rentrant. L'emploi de compresses graduées ou de demi-bouchons placés dans l'espace interosseux n'est pas à conseiller; pour être utile, il faut que la pression soit énergique, elle est alors intolérable et dangereuse.

Le décalage sera corrigé en mettant le fragment radial inférieur en supination et en immobilisant dans cette position (2).

La règle sera donc de placer lavant-bras en supination, le plan du jtoignel dans le plan de la saignée, la slgloïde radiale regardant comme Vépicondgle, et en flexion à 90° sur le bras, la main en inclinaison cubitale. Un appareil plâtré, très surveillé quant à la compression possible et ses dangers (rétraction ischémique de Volkmann) et au déplacement secondaire des fragments, maintiendra l'attitude et la réduction. Au bout de vingt jours, le massage et la mobilisation passive seront commencés.

Lorsque les manœuvres de réduction restent infructueuses et

(1) Dans un cas de Poi.osson, le diaslasis était tel, que la surface articulaire du radius se trouvait à un travers de doigt au-dessus de la tête du cubitus.

(2) Pour corriger le décalage, il faut agir sur le fragment inférieur et. non sur le supérieur, qui est à bout de course.

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