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que les déplacements angulaires ne peuvent être corrigés, l'extension continue, pratiquée comme pour les fractures des deux os, l'avantbras en complète supination, est alors indiquée.

La persistance d'une déviation angulaire du fragment radial inférieur malgré l'extension continue, l'existence d'un fragment intermédiaire désorienté — par la perte de substance qu'il réalise et la pseudarlhrose qui peut en être la conséquence — sont des indications à la réduction sanglante, le résultat fonctionnel devant être défectueux. Une incision externe conduira sur le squelette; les fragments avivés seront mis en contact et fixés, après correction du décalage, par prothèse métallique perdue : en l'espèce, une plaque de Lane ou de Lambotte vissée, une gouttière d'aluminium (Tixier), ou une bague métallique amovible (Mauclaire).

IL Fractures vicieusement consolidées. — Là encore, le point important est de rendre au radius sa courbure, de corriger le décalage et de rétablir l'égalité de longueur des deux os.

Au décalage, aux consolidations angulaires, on opposera, soit l'ostéotomie, soit l'ostéoclasie ducal — cette dernière, manuelle ou instrumentale, suivantl'âge du sujet — suivie de réduction el<[' immobilisation en flexion et supination, comme pour une fracture récente. Nous avons établi précédemment la supériorité de l'ostéoclasie sur l'ostéotomie ; toutefois, pour les fractures du tiers supérieur, l'épaisseur du manchon musculaire empêchant une bonne prise avec la pince, l'ostéotomie est préférable (fig. 260). On respectera soigneusement, dans cette intervention, la branche postérieure du nerf radial.

Les pseudarlhroses seront traitées par avivement et suture; si Ton est obligé de réséquer une portion de la diaphyse radiale, il faut réséquer le cubitus d'une longueur équivalente à la perte de substance du radius (Ollier), ou pratiquer à son niveau une ostéotomie linéaire oblique.

III. — FRACTURES DE LA DIAPHYSE RADIALE ASSOCIÉES A UNE LUXATION DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU CUBITUS.

Cette association s'observe assez souvent dans les fractures du tiers moyen et surtout du tiers inférieur du radius, y compris les fractures de Pouteau, moins souvent, toutefois, que l'association homologue d'une fracture de la diaphyse cubitale avec luxation de l'extrémité supérieure du radius. Mouchet et Génil-Perrin en ont réuni 5 cas, dont 1 personnel; Grisel, Dieulafé, Judet en ont publié de nouvelles observations (1).

La luxation du cubitus permet l'ascension du fragment radial inférieur et, par suite, un chevauchement notable des frag-

(1) Mouchet et Géml-Permn, Revue or l hop., 1900. — Giusel, Revue orlhop., 1905, p. 531. — Dieulafé, in Thèse Lzard, Toulouse, 1910.

ments; clic est la condition nécessaire de ce chevauchement.

ÉTI0L0GIE. — D'après Malgaigne, Slimson, c'est grâce à la luxation de la tête cubitale que la diaphyse radiale se fracturerait dans une chute sur la paume de la main. En réalité, la luxation de la tète cubitale résulte, soit de l'ascension du fragment radial inférieur

Fig-. 267. — Fracture de la diaphyse radiale au tiers inférieur, avec luxation en avant de l'extrémité inférieure du cubitus. L'interligne radio-carpien est oblique en bas et en dedans; chevauchement et annulation des fragments du radius. — A, face; B, profil (Collection personnelle).

sous la poussée du choc — lorsque la fracture est consécutive aune chute sur la paume delà main — et de la dislocation de l'articulation radio-cubitale inférieure cpii en est la conséquence, soit de la violence qui, continuant son action après avoir fracturé le radius, refoule le cubitus en dedans si la fracture est de cause directe. L'analogie, entant que lésion et en tant que mécanisme, est donc complète avec la fracture du cubitus associée à la luxation de la tète du radius.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La tête cubitale se luxe, soit directement en bas et en dedans, soit en bas et en avant ou en arrière, le plus souvent en avant. Le chevauchement des fragments du radius atteint 1 ou 2 centimètres; le fragment inférieur fait, avec

le supérieur, un angle ouvert en dehors et en arrière ou en avant, suivant le sens du déplacement.

L'articulation radio-cubitale inférieure est disloquée, le diasiasis considérable ; le style radial remonte au-dessus du niveau du style cubital (de '2 centimètres dans une observation de Grisel), la tête du cubitus chevauche le pyramidal, l'interligne radio-carpien est horizontal ou oblique en bas et en dedans (fig. 267).

Le style cubital peutêtre fracturé, soit directement, parle condyle carpien lui-même, soit indirectement, arraché par les ligaments qui s'insèrent à son niveau, lorsque le fragment radial inférieur et le condyle carpien se portent en haut et en arrière.

SYMPT0MAT0L0GIE. — DIAGNOSTIC. - La déformation est des plus nette; la saillie angulaire des fragments se traduit par une convexité antérieure ou postérieure, suivant le sens du déplacement : antérieure, elle simule un dos de fourchette, mais haut placé. L'ascension de la styloïde radiale (signe de Laugier) (1), la perte de l'obliquité normale de la ligne bi-styloïdienne, la saillie anormale de la tête cubitale en avant ou en arrière du carpe, permettent d'en faire facilement le diagnostic.

D'autres fois, la déformation rappelle celle de la fracture de Dupuytren, d'où le nom, qu'on lui donne parfois, de f raclure de Dupuytren au membre supérieur (2). La déviation angulaire à sommet interne du fragment inférieur est considérable ; il existe, à 7 ou 8 centimètres au-dessus de la styloïde radiale, sur le bord externe de l'avant-bras, un véritable coup de hache, la tète du cubitus fait une saillie anormale sur le bord interne de la main, la palpation y révèle l'existence d'un point douloureux exquis si la styloïde est arrachée, l'axe de la main est dévié en dehors, en main bote radiale (3).

PRONOSTIC. — Il est sérieux au point de vue fonctionnel. La persistance de la luxation rend à peu près fatale la pseudarthrose ou la consolidation vicieuse de la fracture radiale, par suite de la persistance du chevauchement.

La dislocation de l'articulation radio-cubitale inférieure, le chevauchement du cubitus et du carpe suppriment les mouvements

(1) Le signe de I-AUGitn n'appartient donc pas exclusivement aux fractures de l'extrémité inférieure du radius, il se voit dans foutes les fractures de la diaphyse radiale dès que le chevauchement des fragments est notable.

(2) Voy. Camus, Bull. Soc. anat., Paris, 1901. — Charbonn^,, Journ. mèd. Bordeaux, 1911.

(3) Ces « fractures de Dupuytren au membre supérieur » s'accompagnent, soit de fracture de la styloïde cubitale, soit de luxation en bas et en dedans de la iête cubitale sans fracture. Le diastasis radio-cubital inférieur est toujours considérable. Elles correspondent aux fractures de Dupuytren ti/pc du membre inférieur ; celles (pie nous avons signalées à propos des (raclures de l'extrémité inférieure du radius correspondent aux Dupuytren basses.

de pronation et de supination, limitent les mouvements d'adduction et d'abduction. La persistance d'une déviation angulaire des fragments du radius aboutit au même résultat (fig. 268).

TRAITEMENT. — a. Cas récents.— La réduction de la luxation prime celle de la fracture ; d'ailleurs, en réduisant la luxation, on réduit ordinairement, du même coup, la fracture. L'immobilisation sera réalisée au moyen d'une gouttière plâtrée embrassant le coude et le poignet, l'avant-bras en demi-flexion et supination (Voy.fig. 257, p. 494).

Fig-. 268. — Fracture du radius au liers inférieur, déviation angulaire du fragment radial inférieur; pseudarthrose ; luxation palmaire de l'extrémité inférieure du cubitus; face et profd (Delbet, cl. Contremoulins).

6. Cas anciens. — Plusieurs éventualités peuvent s'observer, comme pour les fractures du cubitus avec luxation du radius.

a — La fracture du radius est consolidée en bonne attitude, c'està-dire sans décalage ni déviation angulaire; la perte des mouvements de pronation et supination a pour cause la luxation persistante du cubitus. Dans ce cas, la résection de l'extrémité cubitale inférieure peut suffire à rétablir la fonction.

fi — La fracture radiale est vicieusement consolidée, la tête cubitale luxée. L'ostéotomie du cal radial, suivie de réposition de la tête cubitale, puis de réduction et d'ostéosynthèse des fragments du radius, est indiquée. La résection de la tête cubitale sera pratiquée si les tentatives de réposition échouent.

FRACTURES ISOLÉES DE LA DIAPHYSE CUBITALE. 511

Y — Il existe une pseudarthrose du radias et une luxation du cubitus. La résection de la tète cubitale, l'aviveraient et la synthèse des fragments du radius, après correction des déviations s'il en existe, sont indiquées. Dans un cas observé par Grisel, la simple résection de l'extrémité inférieure du cubitus fut suivie de consolidation de la fracture radiale.

La diaphyse cubitale, qui s'étend depuis la base du coroné jusqu'à 2 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde, peut être fracturée en un point quelconque de son étendue. Ses fractures, comme d'ailleurs celles de la diaphyse radiale, sont toutefois peu fréquentes; Plagemann en compte 15 sur 238 fractures de l'avant-bras; elles représentent environ 1,07 p. 100 de la totalité des fractures.

Elles occupent avec élection le tiers moyen de la diaphyse; les fractures du tiers inférieur viennent au deuxième rang comme fréquence, celles du tiers supérieur sont les plus rares (1).

Au point de vue anatomo-clinique, il existe deux variétés de fractures isolées de la diaphyse cubitale :

1° Des fractures pures, sans luxation radiale concomitante;

2° Des fractures avec luxation concomitante de l'extrémité supérieure du radius.

D'une façon générale, la luxation concomitante s'observe d'autant plus fréquemment que la fracture est plus haut située sur la diaphyse cubitale.

L'association d'une luxation de l'extrémité radiale supérieure à la fracture de la diaphyse cubitale modifiant singulièrement le type anatomo-clinique de celle-ci, nous réserverons l'étude de cette association pour un chapitre ultérieur, n'envisageant dans celui-ci que les fractures de la première variété.

ETI0L0GIE. — Elles sont directes ou indirectes.

Directes, elles sont consécutives à un coup ou à une chute portant sur le bord interne de l'avant-bras. La situation, sous-cutanée dans toute son étendue, de la diaphyse cubitale, le fait que le bord cubital est le bord exposé de l'avant-bras, expliquent qu'elles soient plus fréquentes que les fractures indirectes.

Les fractures indirectes, longtemps niées par Boyer, Benjamin Anger, ne sauraient cependant être mises en doute. Elles s'observent particulièrement chez l'enfant et l'adolescent; Tillaux en avait montré l'existence chez les jeunes enfants.

(1) La statistique de Polaillon comprend, sur 10 fractures isolées du cubitus : 3 fractures du tiers supérieur, 11 du tiers moyen, 2 du tiers inférieur; celle de Plagemann, portant sur 15 fractures isolées de la diaphyse cubitale, comprend : 2 fractures du tiers supérieur, 7 du tiers moyen et 6 du tiers inférieur.

Elles sont très souvent consécutives à une chute sur la paume, la main en adduction et inclinaison cubitale, c'est-à-dire à une chute sur l'éminence hypothénar, position dans laquelle, comme Ta démontré Brossard, l'extrémité inférieure du cubitus prend directement contact avec le pyramidal par l'intermédiaire du ligament triangulaire. D'autres t'ois, elles s'observent chez des sujets dont l'avant-bras a été entraîné par une courroie de transmission.

Dans les deux cas, la fracture se fait par le mécanisme de la flexion ; la violence — s'exerçant parallèlement à Taxe du cubitus dans le premier cas, perpendiculairement dans le second — tend à exagérer les courbures normales de l'os; elle a son maximum d'action au point le moins résistant qui est compris dans la courbure inférieure (1).

Le cubitus peut se fracturer à sa partie moyenne, dans un mouvement de supination forcée. En supination, en effet, admet Brossard, les deux os arrivent à se toucher par leurs faces postérieures; la supination forcée exagérant ce contact, le cubitus peut se fracturer. C'est là, avons-nous dit, une erreur : même en supination forcée, l'espace interosseux ne change pas, les deux os de l'avant-bras n'arrivent pas au contact. Les fractures consécutives à un mouvement de supination forcée sont des fractures spiroïdes par torsion et non des fractures par flexion, comme l'admettait Brossard. Le cubitus étant fixé à sa partie supérieure, le mouvement de rotation en supination imprimé à la main lui est transmis par l'intermédiaire des ligaments de l'articulation radio-cubitale inférieure ; si la rotation est excessive, la torsion ainsi imprimée à la diaphyse la fracture.

On a reproduit expérimentalement ces fractures par torsion, en fixant l'olécrâne et en imprimant à la main un mouvement de torsion de dedans en dehors; la fracture occupait avec élection le tiers inférieur de la diaphyse cubitale. C'est dans ce groupe des fractures spiroïdes par torsion que Ton doit faire rentrer les cas observés par Vidal de Cassis, Hamilton, Labast, de fracture du cubitus chez des femmes qui tordaient du linge.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Siège. — Il correspond, dans les fractures directes, au point d'application de la violence.

Les fractures indirectes siègent, de préférence, dans le quart inférieur de l'os, plus exactement, à l'union des quatre cinquièmes supérieurs et du cinquième inférieur. C'est là, en effet, le point de moindre résistance de la diaphyse qui, triangulaire en haut, devient cylindrique en bas; or un cylindre est moins résistant qu'un solide triangulaire.

(1) Le cubitus présente deux courbures disposées en sens inverse, qui lui donnent la l'orme d'un S italique allongé. La convexité de la courbure supérieure regarde le radius, celle de la courbure intérieure est interne. Cette courbure inférieure est la plus prononcée: elle correspond au point où le cubitus a son moindre volume et, par suite, sa moindre résistance.

FRACTURES ISOLÉES DE LA DIAPHYSE CUBITALE. 513 Chez Venfant, les fractures ont un siège plus élevé, car, au lieu des deux courbures physiologiques du cubitus, on n'observe, chez lui, qu'une seule incurvation générale de l'os. Les pressions verticales, au 'lieu de porter leur action sur la courbure inférieure — la plus marquée chez l'adulte — , déterminent une flexion dont le maximum esta la partie moyenne de Los.

Les fractures sont incomplètes ou complètes. Les premières sont fréquentes chez l'enfant et se présentent sous le type anatomique de la fracture en bois vert; la lame compacte postérieure est brisée, la compacte opposée intacte ; la fracture s'accompagne d'une courbure permanente de l'os.

Dans les fractures complètes, le trait de fracture est le plus souvent transversal, un peu irrégulier, dentelé ; assez souvent oblique en bas et en dehors — vers l'espace interosseux — ou en dedans, très rarement spiroïde (1 cas sur 15).

Déplacement. — 11 manque dans les fractures sous-périostées, ou bien se réduit à une angulation des fragments à sommet antérieur ou postérieur ; il manque également assez souvent dans les fractures complètes de l'adulte.

Lorsqu'il existe, il porte surtout sur le fragmen inférieur; le fragment supérieur, articulé en charnière à l'humérus, ne peut se déplacer qu'en avant ou en arrière, sous l'action combinée de la violence traumalique, du brachial antérieur ou du triceps.

Attiré par le carré pronateur ou refoulé par la violence, le fragment inférieur s'incline en dehors, son extrémité supérieure se porte dans l'espace interosseux Jusqu'à prendre parfois contact avec la diaphyse radiale (fig. 269). La déformation est alors en K ; les deux fragments font un angle ouvert en dedans. Ce déplacement est d'autant plus marqué que le fragment inférieur est plus long; il s'accompagne souvent d'un certain degré de diastasis radio-cubital inférieur. Le déplacement inverse est rare. 11 n'est pas rare, lorsque la fracture est consécutive à une flexion ou à une torsion de Tavant-bras, de la voir se compliquer d'une luxation de l'extrémité inférieure du cubitus en avant ou en arrière, le plus souvent en avant. Ces luxations s'observent plutôt dans les fractures basses de la diaphyse cubitale, elles sont plus rares dans les fractures hautes (fig. 270); l'articulation radio-cubitale inférieure est alors forcément disloquée.

Chirurgie. IV. 33

Fig-. 269. — Fracture isolée de la diaphyse cubi taie à sa partie moyenne. Dé placement du fragment inférieur en dehors, déformation enK (Delbet, cl. Contremoulins).

SYMPTOMATOLOGIE. — Le gonflement localisé, la douleur spontanée, la douleur localisée à la pression, facile à déceler en raison de la superficialité de l'os, sont les seuls symptômes qui traduisent les fractures incomplètes ou sans déplacement.

Les mêmes symptômes se retrouvent dans les fractures complètes ; l'impotence est toujours minime, en raison de l'intégrité du radius.

Lorsqu'il existe un déplacement fragmentaire, la saillie antérieure ou postérieure du sommet de l'angle, l'incurvation du bord interne de l'avantbras s'ajoutent aux symptômes précédents.

La mobilité anormale est facile à mettre en évidence; la crépitation manque si les fragments ont perdu tout contact.

La coexistence d'une luxation de l'extrémité inférieure du cubitus modifie la physionomie de la fracture. La déformation du poignet attire l'attention. La saillie dorsale de la tête cubitale est remplacée par une dépression, le carpe fait une saillie dorsale, une sorte de voussure, comme si la lésion se passait

Fracturé isolée de la diaphyse cubitale dans son massif ; la dé-

avec luxation de 1 extrémité

Fig. 270.

au tiers supérieur, inférieure du cubitus (Destot).

A, face ; B, profil formation rappelle le dos de fourchette et le diagnostic peut s'égarer ; la palpation permet de reconnaître, en avant et en dedans, la saillie de la tête cubitale et sa mobilité anormale en touche de piano; la pronation et la supination sont limitées.

La constatation d'une luxation de l'extrémité inférieure du cubitus devra toujours faire rechercher, avec grand soin, la fracture radiale ou cubitale.

COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur est fréquente, l'os étant sous-cutané sur toute sa Ion-

FRACTURES ISOLÉES DE LA DJAPHYSE CUBITALE. 515 gueur. Hamilton, Agnew estiment que le cubitus est, de tous les os longs, celui dont la fracture est le plus souvent ouverte.

Ajoutons que les fractures du liers moyen, voire môme du tiers inférieur, peuvent se compliquer de luxation de la tète radiale (1).

PRONOSTIC. — La consolidation d'une fracture du cubitus demande de vingt à trente jours; les pseudarthroses ne sont cependant pas rares.

La limitation ou la perle des mouvements de pronation et de supination est une terminaison assez fréquente des fractures de la diaphyse cubitale. Elle reconnaît pour cause : les synostoses radio-cubitales, la dislocation de l'articulation radio-cubitale inférieure et le décalage.

Si le déplacement en dehors du fragment inférieur n'a pas été réduit, son extrémité supérieure peut se souder au radius; cette synostose radio-cubitale supprime tout mouvement de pronation et de supination.

La dislocation de i articulation radio-cubitale inférieure qui accompagne les fortes déviations du fragment inférieur en dehors, aboutit, assez souvent, à l'ankylose de cette articulation, par suite des productions osléophytiques qu'entraînent les arrachements ligamenteux qui en sont la conséquence; dans les cas les plus favorables, il en résulte une limitation de la pro-supination.

Le décalage s'observe dans les fractures diaphysaires isolées du cubitus, en particulier celles du tiers inférieur, au môme titre que dans celles des deux os de l'avant-bras ou de la diaphyse radiale. Il se produit d'autant plus facilement que la fracture est plus bas située. De même que pour le radius, il peut s'observer dans les fractures avec bout à bout fragmentaire parfait (fig. 271).

Ce décalage est toutefois assez spécial. « Lorsqu'on met la main en pronation, le fragment cubital inférieur accompagne le radius — auquel il est uni par le ligament radio-cubital inférieur — dans son mouvement de rotation et, par suite, tourne sur son axe longitudinal. Or, le fragment inférieur porte la came cubitale (l'extrémité inférieure du cubitus). Celle-ci, n'ayant plus la même position, noffre plus au radius l'excentrique habituel, elle s'est décalée, si

(1) Sur 7 fractures du cubitus au tiers moyen, Plagemann en compte 2 compliquées de luxation de la tête radiale.

Fig. 271. — Fracture isolée du cubitus sans déplacement ; perte des mouvement de pronation et de supination par décalage (poignet à ressort) (Destot).

bien que, lorsque la consolidation est faile, on voit le radius lourner facilement jusqu'à un cerlain point, mais il rencontre le style déplacé avant d'avoir atteint son point de supination complet et, si les muscles rotateurs se contractent, on voit sauter le radius qui se soulève en arrière, donnant naissance à un poignet à ressort » (Deslol) (1).

TRAITEMENT. — Les fractures sans déplacement seront traitées par une immobilisation très courte dans un appareil plâtré, l'avant bras en flexion à angle droit et supination. Au bout d'une douzaine de jours, l'appareil sera quotidiennement enlevé pour permettre le massage et la mobilisation, puis totalement supprimé vers le vingtième jour.

Si la fracture s" accompagne de déplacement angulaire du fragment inférieur en dehors, des tractions sur la main en supination et forte inclinaison radiale, permettront d'attirer en dedans l'extrémité supérieure de ce fragment inférieur.

Les tractions directes peuvent s'épuisersurl'os sain quifait attelle, sans bénéfice pour l'autre; on s'aidera alors de pressions directes pour refouler le fragment cubital inférieur en dedans et rétablir l'espace inlerosseux. Le membre sera immobilisé, en flexion et supination, dans une gouttière plâtrée embrassant le coude et le poignet, de façon à prévenir le décalage du fragment inférieur.

Si les manœuvres de réduction manuelle échouent et que l'inclinaison du fragment inférieur en dehors persiste, l'intervention sanglante est indiquée, le résultat fonctionnel devant être mauvais. L'ostéosynlhèse est souvent inutile, les fragments se trouvant engrenés par leurs dentelures; l'avant-bras sera immobilisé, après réduction, en demi-flexion et supination.

Dans les fractures anciennes qui s'accompagnent de perte de la supination par décalage, l'ostéotomie ou l'ostéoclasie du cubitus au niveau du cal, suivie d'immobilisation en flexion et supination, permettra le rétablissement de la fonction.

Lorsque la fracture s'est consolidée avec persistance de la luxation de la tête cubitale, il faut recasser le cubitus pour obtenir la réduction de celte luxation.

V.- FRACTURES DE LA DIAPHYSE CUBITALE COMPLIQUÉES DE LUXATION DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS

Toutes les fractures du cubitus, comme l'enseignaient déjà Malgaigneet tlamilton, et comme y esl longuement revenu Destot, depuis et g compris la base de Volécrâne jusquà la tête du cubitus, peuvent

(1) Destot, Revue mëd., 15 janv. 1913.

FRACTURES DU CUBITUS AVEC LUXATION DU RADIUS. 517 se compliquer de luxation du radius (1). Ne sont donc exceptées, parmi les fractures du cubitus, que celles du sommet et de la partie moyenneMe l'olécrâne et celles de l'apophyse styloïde. Aussi, la description de ce lype de lésions associées, sous le tilre classique de « fractures du liers supérieur du cubilus compliquées de luxation de l'extrémité supérieure du radius », est-elle défectueuse, en ce qu'elle prêle à croire que, seules, les fractures du tiers supérieur du cubitus peuvent se compliquer de luxation de la tète radiale, ce qui est tout à fait inexact.

Toutefois, il est des variations dans la fréquence de cette association. ,

Les fractures de Vextrémité inférieure du cubitus compliquées de luxation de la tête radiale sont rares (Gerdy, Lambotte, Hennequm, Vallas, Max Oberst), et cette rareté s'explique par ce fait, que, à ce niveau, radius et cubitus sont également superficiels, et que la même violence brise ordinairement les deux os.

Les fractures de la partie moyenne compliquées de luxation de la tête radiale sont déjà plus nombreuses ; Hamillon, Chevassu, Delorme, Tillmans, Albertin, elc.,enont rapporté des observations. La fréquence de cette association dans les fractures du tiers supérieur est telle, que, sur 18 fractures de cet ordre, Stanciulescu n'a vu la luxation manquer que trois fois.

C'est cette variété que nous prendrons, en raison même de cette fréquence, comme type de notre description.

HISTORIQUE. —C'est Monteggia qui, en 1814, publia les deux premiers cas connus de fracture du cubitus associée à une luxation de l'extrémité supérieure du radius. Après lui, Rognetta, Gerdy, Nivet, Norris, en apportèrent des observations, et Strubel, en 1850, lui consacra un long mémoire.

Malgaigne, en 1854, attirait l'attention sur le mécanisme de celte double lésion et la difficulté de son diagnostic; il en apportait 4 cas personnels, dont un observé sur Bouillaud lui-même. Après lui, Richet, Desprès et son élève Grenier, Dôrfler, Mac Leod, Pmgaud, Lôbker, von Lesser, puis, dans ces dernières années. Le Denlu, Stanciulescu, Kirmisson, Loison, Gérard-Marchant, Lcjars, Broca, Destot, Abadicetc, en ont rapporté de nombreux cas ou lui ont consacré des travaux importants. Son élude a fait l'objet des thèses récentes de Capron, Hugues, Delafouchardière, Duffours, Dunn, et enfin de l'importante el remarquable thèse de Perrin, à laquelle nous ferons de très nombreux emprunts (2). Nous en avons personnellc-

(1) Cette association s'observerait, d'après Hamilton, dans le tiers de la totalité des fractures du cubitus. i

(2) Voy • Adadib et Gagnikhe, Nouv. Montpellier mèd.. 1902 - Albertin et Tavebnibb, Lyon mèd., 1904 et 1908. — Annkquin Lyon wéd., 1908, t. I, p. 73. -

ment Pr. M

observé deux cas, donl un dans le service de notre maître, le ignon (1).

Fréquence. — En 1895, Rieflel citait 20 cas connus de celle lésion ; dans sa thèse de 1909, Perrin a recueilli un lolal de 109 observations de fracture du cubitus à tous les niveaux, compliquées de luxation du radius. Celte association est donc loin d'être une rareté.

Le membre supérieur gauche est beaucoup plus souvent atteint que le droit; ce fait tient à son rôle de protection, qui l'expose davantage aux traumatismes.

Ag-e. — Sexe. — On rencontre cette fraclurechez l'adulte, mais c'est surtout chez les enfants, de cinq à quinze ans, qu'elle s'observe avec son maximum de fréquence (2). Elle serait, d'après Perrin, quatre fois plus fréquente dans le sexe masculin que dans le sexe féminin.

Fig. 272. — Fracture du cubitus à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur, avec déplacement du fragment supérieur en avant et en dehors. Luxation antérieure de la tête radiale (vue de profil) (Collection personnelle).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — a. Fracture cubitale. — Dans les fractures par cause directe, son siège, répondant au point traumatisé, est des plus variable. D'une façon

générale, cependant, le trait occupe, avec une certaine élection, l'union du tiers supérieur et du tiers moyen.

Bosquette, Thèse de Lyon, 190S. — Broca, Leçons cliniques de chirurgie infantile, lre série, Masson, Paris, 1902, et Journ. des pvat., 28 nov. 1912. — Capron, Thès3 de Lille, 1906-07. — Chevassu, Bull. Soc. de chir., Paris, 1897. — Delafouchardière, Thèse de Paris, 1902-03. — Delorme, Bull. Soc. de chir. Paris, 1902. — Destot, Soc. de chir. de Lyon, 1899, 1902, 1908. — Durand, id., 190S. — Duffours, Thèse de Montpellier, 1910-11. — Durin, Thèse de Lyon, 1907-08. — Frigaux, Thèse de Paris, 1897-98. — Graille, Thèse de Montpellier, 1900-01. — Hennequin etLoEwv, Les fractures des os longs, Masson, Paris, 1904. — Heruet, Revue d'orlhop., 1898. — Hermant, Journ. Soc. helyede chir., 29 juin 1906. — Hugues, Thèse de Montpellier, 1900. ■ — JoiïoN, Revue d'orlhop., 1908. — Judet, Paris chir., 1912. — Kirviisson, Difformités acquises de l'appareil locomoteur, Masson, Paris, 1902; Bull, méd., 1903 ; La Clinique, 1908; Presse médicale, 1912 et 1913. — Lambotte, Soc. belge de chir., 1908. — Legueu, Bull. Soc. chir. de Paris, 1905.

— Lohmïiller, Deut. Zeil. f. Chir., Bd. XCXIX, 1909. — Perrin, Thèse de Paris, 1909. — Betizzi, Arch. di Ortop., 1909. — Zieger, Inaug. Dissert. Leipzig, 1901.

— Witt Stetten, Annals of Snrgery, vol. XLVI1I.

(1) Observation citée dans la Thèse de Perrin, Paris, 1909, sous le n° 34, p. 110.

(2) Dans sa statistique, Perrin, sur 86 cas, en compte 52 chez des sujets de cinq à quinze ans et 34 au delà de quinze ans.

FRACTURES DU CUBITUS AVEC LUXATION DU RADIUS. 519 Un type analomique mérite une mention particulière : c'est celui

Fig. 273. — Fracture du cubitus à la partie moyenne avec luxation du radius en avant. Le fragment cubital supérieur est incliné en debors (vue de face) (Ri effet).

<lans lequel la fracture siège, soil à la base de l'oléçrâne, sectionnant la petite cavité sigmoïde, soit immédiatement au-dessous de l'apo-

physe coronoïde. MaIgaigne,Boyer,Morel-LavalIée,Velpeau l'avaient

signalé; plus récemment, Bérard, Destot et Durin, Broca, Jayle, Oberst, Dehelly en ont rapporté des observations; Perrin en compte 17 cas sur 109.

Le trail de fracture est quelquefois transversal, le plus souvent oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Dans certains cas, exisle un troisième fragment, formé par une esquille dépendant, le plus souvent, de la face postéro-inlerne du fragmenl supérieur.

Déplacement. — Il est fonction de la violence et de Faction musculaire ; il varie avec le niveau de la fracture.

*. — Le cubitus est fracturé à son tiers supérieur. — Le fragment proximal, fixé à l'humérus, sollicité par le brachial antérieur, est attiré en avant. Le fragment dislal, solidarisé avec le radius par le ligament interosseux, reste, le plus souvent, parallèle à celuici, l'accompagne dans son ascension et, par suite, chevauche le fragment supérieur, passant ordinairement au - dessus , quelquefois au-dessous de lui ; les deux fragments forment un angle obtus à sinus postérieur (fig. 272 et 277).

La violence atteignant ordinairement le cubitus à sa partie postéro-inlerne, les deux fragments peuvent se trouver simultanément refoulés en dehors, dans l'espace interosseux ; l'angle qu'ils forment est alors ouvert en arrière et en dedans. D'autres fois, seul le fragment cubital supérieur est refoulé en dehors, le fragment inférieur restant parallèle au radius (fig. 273). Plus le fragment cubital supérieur est long, plus le déplacement latéral est accentué.

Chez l'enfant, les fragments peuvent rester au contact, engrenés par leurs dentelures ; la môme déviation angulaire à sinus postérieur ou postéro-externe s'observe.

pjg 27 5. — Fracture de la base de Tolécrâne, avec luxation des deux os de l'avant-bras en avant (Destot et Durin).

FRACTURES DU CUBITUS AVEC LUXATION DU RADIUS. 521 fi La fracture siège à la base de Volêcrâne. - Le fragment cubital inférieur accompagne le radius dans son déplacement en avant ; l'avant-bras se luxe en totalité en avant ; cette luxation est incomplète ou complète (1) (fig. 274).

Ces deux types de déplacement s'opposent. Alors que les fractures de la diaphyse cubitale proprement dite (tiers supérieur, tiers moyen et tiers inférieur) s'accompagnent de luxation isolée du radius, les fractures de la base de Tolécrâne se compliquent d'un déplacement en avant des deux os de Tavantbras. 11 n'y a là, cependant, qu'une différence dans la traduction d'un mécanisme identique.

Plus la fracture est haute, plus le déplacement en avant du fragment inférieur du cubitus, solidarisé avec le radius par le ligament interosseux et entraîné par lui, sera marqué. Dans les fractures de la base de l'olécrâne, le cubitus décapité se luxe en avant avec le radius. Dans les fractures de la diaphyse, à partir du tiers supérieur et a fortiori au-dessous, le déplacement antérieur du fragment inférieur devient négligeable; seule, son ascension, fonction de celle du radius, est importante. Dans les fractures intermédiaires entre la coronoïde et le tiers supérieur de la diaphyse, la luxation cubitale antérieure est ébauchée.

6. Luxation ratlinle.— La luxation de la tête radiale se fait, soit directement en avant et en haut, au-devant du condyle externe, soit en dehors et en haut (H 275), assez souvent en avant, en dJiors et en haut, excep nuui vuo- - "ii iiprhot, Kirmisson, Bar-

tionnellement en arrière (Pilha, 3 cas, HeiDei,

denheuer) ou en arrière et en dedans (Abadie).

Plus le chevauchement des fragments cubitaux est considérable, plus l'ascension de la tète radiale sur le condyle humerai est mar-

qta tête radiale s'échappe habituellement par le point faible antél„ Cette lésion étai, avant U radio^Ue « dan, ££-£»£ retenlt fraetuee, à la laveur duquel se produit le déplacement osseux.

pi„. 275. — Fracture du cubitus à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen ; fracture dt-s deux os de l'avant-bras à leur extrémité inférieure.

Luxation de la tète du radius en dehois (Perrin).

rieur de la capsule, entre les faisceaux antérieur et moyen du ligament latéral externe; le ligament annulaire est, tantôt intact, tantôt déchiré.

Le ligament latéral exlerne, intact dans les luxations antérieures,, est déchiré dans les luxations externes. Les lambeaux capsulaires peuvent envelopper la tête radiale ou le condyle humerai et sont une cause ultérieure d'irréductibilité.

ÉTÏOLOGIE. — Deux sortes de causes, directes et indirectes, s'observent à l'origine des fractures du cubitus compliquées de luxation de l'extrémité supérieure du radius.

Les violences directes, de beaucoup les plus nombreuses, sont très diverses : un coup de bâlon, le choc d'un corps pesant, le passage d'une roue de voiture, très souvent un coup de pied de cheval représentent les principales. Le sujet essaie de parer la violence avec son avant-bras placé en pronation, le bord cubital en avant, de façon à se préserver le visage; le choc atteint le bord postéro-inlerne du cubitus et le brise. D'autres fois, c'est une chute dans un escalier, le bord cubital de l'avant-bras portant sur le bord d'une marche. Le cas de Malgaigne, dans lequel la lésion fut produite par un éclat d'obus, est unique en son genre.

Les fractures de cause indirecte sont très rares (1 sur 10, Perrin), Ce sont des chutes sur la paume de la main (Kirmisson, Hermann),. sur le dos de la main (Schwartz), parfois un mouvement combiné de torsion et de flexion (Streubel).

Mécanisme. — Deux théories ont été proposées pour expliquer la production de cette double lésion :

1° La fracture est primitive, la luxation secondaire. — Desaultr Després et son élève Grenier, Gérard-Marchanl, Stanciulescu l'ont défendue. La luxation se produit graduellement, pendant la durée du traitement, soit par suite du raccourcissement du cubitus, dû au chevauchement et maintenu par la contraction musculaire, soit par suite de la production d'un cal exubérant qui repousse le radius en avant et en dehors. C'est la luxation graduelle de Després.

2° La fracture et la luxation sont contemporaines. — Soutenue par Monteggia, Streubel, Malgaigne, Dôrfler, etc., celte opinion est admise par la plupart des auteurs actuels, c'est celle à laquelle se rangent, entre autres, Kirmisson et Perrin.

La première théorie repose sur une erreur d'observation dont la radiographie a fait justice. La luxalion.de la tète radiale, méconnue au moment de sa production, diagnostiquée tardivement, paraissait secondaire ; la radiographie, confirmant les très remarquables et très complètes expériences de Dorfler, a montré, qu'en réalité, elle est toujours primitive.

Trois cas peuvent s'observer :

FRACTURES DU CUBITUS AVEC LUXATION DU RADIUS. 52a

a. La fracture et la luxation sont directes; c'est le cas habituel;

b. La fracture est directe, la luxation indirecte;

c. La fracture et la luxation sont indirectes; c'est le cas le plus rare. a. Fracture et luxation directes. — Le choc brise d'abord le

cubitus, superficiel et très exposé, puis, continuant à agir, atteint le radius qui, non engrené avec l'humérus, est très facile à luxer, surtout lorsque l'avant-bras est en flexion à angle droit sur le bras. La fracture du cubitus est donc le premier temps et précède toujours la luxation du radius.

Le sens de la luxationdépend de la direction de la violence ; d'après la position de la tôle radiale, on peut reconnaître celle-ci. Dans la majorité des cas, la violence atteignant le cubitus à sa partie postérointerne, la tète radiale se luxe en avant.

6. La fracture est directe, la luxation indirecte. — La violence s'est bornée à la fracture du cubitus : la luxation du radius est alors indirecte et secondaire, immédiate. C'est le cas, par exemple, d'un blessé qui, s'étant fracturé le cubitus sur le bord d'une marche d'escalier dans une chute, se luxe secondairement le radius en s'appuyant sur la main pour se relever. « Le radius est alors le seul intermédiaire entre le carpe et l'humérus; il porte tout le poids du corps et se luxe au niveau de son extrémité supérieure, unie moins solidement à l'humérus que l'inférieure au carpe et violemment attirée en avant eten haut par le biceps. On peut dire que le blessé se casse le cubitus en tombant et se luxe le radius en se relevant » (Perrin).

c. La fracture et la luxation sont indirectes. — Le cubitus se fracture, comme l'a montré expérimentalement Brossard et comme y ont insisté Destot et (Gallois, lorsque la chute sur la main, en abduction générale du membre et inclinaison cubitale de la main, fait, du cubitus, l'agent de transmission du choc.

Le cubitus fracturé, le radius supportant alors, seul, tout le poids du corps, se luxe comme dans le cas précédent.

Enfin, il peut se faire que, comme dans le cas de Gerdy — chute sur la main étendue — la luxation du radius se produise d'abord, puis, que le cubitus se fracture ensuite dans sa portion la moins résistante, lorsqu'il doit supporter seul tout le poids du corps. Le fait est néanmoins exceptionnel.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'altitude n'a rien de caractéristique dans les cas récents : l'avant-bras est légèrement fléchi, en demipronation, immobilisé et soutenu par la main opposée.

Ce qui frappe tout d'abord, c'est le gonflement considérable de la moitié supérieure de l'avant-bras, surtout marqué au niveau des muscles épicondyliens, gonflement qui remonte souvent jusqu'audessus du coude ( Malgaigne).

Une ecchymose se voit assez souvent sur la face interne de l'avant-bras; elle empiète sur sa face antérieure jusqu'au pli du coude.

Les signes locaux sont différents suivant le siège de la fraclure du cubitus.

a. La fracture occupe le tiers supérieur de la diaphyse cubitale : La déformation est très nette, lorsqu'on peut observer la lésion avant l'apparition du gonflement (fig. 276). Le bord interne de Pavantbras n'est plus recliligne, mais concave en dedans; une convexité plus ou moins accentuée se voit sur la face antérieure; la région

cpicondylienne est anormalement saillante, le diamètre antéro-postérieur de l'extrémité supérieure de l'avant-bras fortement augmenté, alors que sondiamètre transversal est diminué.

En suivant de bas en haut, avec le doigt, la crête cubitale, on constale l'interruption de la continuité de la diaphyse et l'existence, au même point, d'une douleur exquise, d'une mobilité anormale et d'une crépitation osseuse perceptible lorsqu'on imprime au bras quelques petits mouvements de pronation et de supination.

Le radius, suivi de bas en haut, est intact, mais on ne sent plus sa tête rouler sous le condyle humerai, à la face postérieure du coude ; il existe, en ce point, une dépression dans laquelle pénètre l'extrémité du doigt. A la face antérieure, au-dessus ou au niveau du pli du coude, on perçoit, par contre, une saillie anormale soulevant la masse des muscles épicondyliens, douloureuse à la pression, présentant une mobilité en touche de piano, et à laquelle se transmettent les mouvements de pronation et de supination; cette saillie n'est autre que la tête radiale luxée en avant. On peut assez souvent réduire son déplacement par simple pression, mais celui-ci se reproduit dès que cesse la pression.

Si la luxation s'est faite en dehors, la déformation rappelle le « gunstock » des fractures du condyle externe; la tête radiale est perçue sur le bord externe du condyle; il est possible de mettre l'extrémité du doigt dans la cupule radiale.

L'avant-bras est raccourci de 1 à 2 centimètres; toutefois, la ligne

Fig. 276. — Déformation dans une fracture du tiers supérieur du cubitus avec luxation de la tête radiale en avant.

bi-styloïdienne conserve son obliquité normale, le raccourcissement intéressant également chacun des deux os.

L'extension de l'avant-bras reste normale ; la flexion, au contraire, assez rapidement limitée par la rencontre de la tète radiale, luxée en avant, avec la l'ace antérieure de l'humérus, varie ordinairement entre 50 et 90°. Si la tète radiale s'est luxée en dehors, l'obstacle à la flexion disparaît, si bien que la transformation spontanée d'une luxation antérieure en luxation externe devient une terminaison très favorable, et que la recherche artificielle de cette transformation a pu être considérée comme un procédé de traitement.

Les mouvements de pronation et de supination ne sont guère limités que par la douleur très vive que provoque leur recherche.

b. La fracture siège à la base de Volécrâne. ou immédiatement au-dessous de l'apophyse coronoïde.

La partie supérieure de l'avant-bras est le siège d'une déformation en coup de hache, caractéristique. L'avant-bras est en totalilé subluxé en avant, ou en avant et en dehors; son axe prolongé aboutit au-dessus du coude. L'humérus etl'olécrâne font, en arrière, une saillie au-dessous de laquelle existe une dépression profonde; le pli du coude est effacé par la saillie antérieure du radius et du cubitus; il est possible, à la palpation, de reconnaître, en dehors, au-dessous des muscles épicondyliens, la tête radiale mobile dans les mouvements de pronation et de supination, en dedans, l'extrémité supérieure du cubitus.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la fracture du cubitus est en général facile, mais la luxation du radius reste souvent méconnue. Malgaigne avait formulé les deux préceptes suivants :

1° Dans toute fracture du cubitus seul, méfiez-vous de la luxation du radius ;

2° Dans toute fracture de lavant-bras où le gonflement dépasse le coude, souvenez-vous que la fracture simple s'accompagne rarement d'un gonflement aussi considérable et explorez scrupuleusement /' 'articulation.

Ces conseils ont conservé toute leur valeur. Quel que soit, d'ailleurs, le siège de la fracture cubitale, depuis la base de l'olécràne jusqu'à l'extrémité inférieure de l'os, a fortiori dans les fractures du tiers supérieur, on devra toujours rechercher, à la partie antéroexterne du coude, l'existence d'une saillie osseuse anormale, mobile dans les mouvements de pronation et de supination et qui ne peut être que la tête radiale.

La méconnaissance de la fracture cubitale est rare, en raison des douleurs spontanées qu'elle entraîne et de celles que provoquent les manœuvres d'exploration. Il faut, « dans toute luxation de la tète du radius, se méfier de la fracture du cubitus. .v surtout si cette luxa-

lion ne s'accompagne pas de déviation de la main en valgus, si le raccourcissement de l'avant-bras est identique pour les deux os et si la ligne bi-styloïdienne a son obliquité normale » (Perrin).

La luxation de la tête radiale peut être confondue avec une fracture du col ou de la tête du radius. Le siège particulier de la douleur, à 1 centimètre au-dessous du condyle externe dans la fracture, la transmission des mouvements de pronalion et de supination à l'extrémité radiale supérieure saillante, dans la luxation, sont les éléments principaux du diagnostic différentiel; l'examen radiographique est indispensable lorsqu'une fracture de la tète ou du col radial accompagne la luxation.

Deux clichés radiographiques, l'un de l'ace, l'autre de profil, sont nécessaires pour apprécier les déplacements; la luxation radiale et le déplacement angulaire du cubitus ne se verront que sur le cliché de profil.

On se rangera à l'hypothèse d'une luxation congénitale de l'extrémité supérieure du radius, en présence de la bilatéralité des lésions, de l'existence d'autres déformations — carpus curvus, main bote — et de l'absence de toute fracture cubitale.

COMPLICATIONS. — Elles sont immédiates ou tardives. Immédiates, elles sont sous la dépendance même du traumatisme; tardives, elles résultent habituellement de la méconnaissance de la luxation radiale.

A. Complications immédiates. — 1° Communication du foyer de fracture avec l'extérieur. — C'est là une complication relativement fréquente; Perrin la note quatorze fois sur 109 observations. La plaie est produite, tantôt par l'agent traumatisant lui-même, tantôt par l'un des fragments du cubitus qui perfore les téguments. Sa gravité tient à l'infection possible.

11 est plus rare de voir les téguments perforés primitivement (Herbet, Mosengeil) ou secondairement (Kirmisson), au niveau de la saillie de la tête radiale.

2° Fractures associées. — Elles sont relativement fréquentes. A la fracture du cubitus au tiers supérieur avec luxation radiale peuvent s'associer:

— Une deuxième fracture du cubitus au tiers inférieur, avec un décollement de l'épiphyse inférieure du radius (Joiïon) ;

— Une fracture des deux os de l'avant-bras à leur partie moyenne (Ertzold), ou à leur tiers inférieur (Auffret, Mosengeil) (1). (Voy. fig. 275, p. 521);

— Une fracture du col ou de la tête du radius (Hermann, Destot, Beurnier). Cette dernière complication est grave, car elle peut

(1) Dans le cas de Mosengeil, il existait également une fracture en T de l'extrémité numérale inférieure.

FRACTURES DU CUBITUS AVEC LUXATION DU RADIUS. 527 aboutir à la limitation ou à la perte de la pronation et de la supination. ... . o i-i

3° Lésions nerveuses. - La paralysie primitive du nerf radial, portant soit uniquement sur sa branche postérieure, soit sur ses deux branches (Abadie), et ayant comme cause, la déchirure complète ou incomplète, la contusion ou l'élongation de ce nerf, a été observée plusieurs fois (Helferich, Loison, Abadie, Witt Stetten, etc.). Ce dernier auteur en compte 9 cas, sur 119 réunis dans la littérature; dans son propre cas, le nerf était incomplètement déchiré au niveau de sa bifurcation.

La déchirure du nerf radial serait plus fréquente dans la luxation de la tête radiale en avant et en dehors, ou directement en dehors (5 cas sur 9). La branche antérieure peut se trouver seule lésée dans la luxation antérieure directe, la postérieure dans la luxation externe ; le nerf reste ordinairement intact lorsque la luxation se fait en avant et en dedans ou en arrière.

Cette paralysie, qui peut n'être reconnue que tardivement, au moment de l'ablation de l'appareil et prend alors l'apparence dune paralysie secondaire, guérit ordinairement (8 fois sur 10, W îtt

Stetten).

4° Lésions vasculaires. — Elles sont très rares. Le Dentu a rapporté un cas d'anévrysme difîus primitif, par rupture de l'huméralc au moment du traumatisme.

B. Complications tardives. — Elles sont exceptionnelles. Kirmisson a observé une paralysie secondaire du cubital et du médian soulevés et irrités par le cal exubérant du cubitus ; il dut intervenir pour dégager le nerf.

ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — Le pronostic est favorable lorsque luxation et fracture sont bien réduites ; la consolidation s'ob-

Fig" 277. — Fracture ancienne du cubitus au tiers supérieur avec luxation en avant de la tête radiale. Consolidation vicieuse. Ostéophytes développés au-dessus de la tête radiale (Mignon).

tient en vingt ou vingt-cinq jours, le fonctionnement du membre redevient normal.

Dans les fractures basi-olécraniennes, la tendance de la luxation à la récidive, la difficulté du maintien de sa réduction, assombrissent le pronostic. Ces fractures se consolident très souvent avec un cal fibreux allongé qui augmente la courbe de Péchancrure sigmoïde. L'extension se trouve limitée par l'exagération de la longueur du bec olécranien, la flexion, par la saillie exagérée de l'apophyse coronoïde.

La persistance de la luxation du radius, qu'elle soit due à sa méconnaissance initiale, à l'impossibilité de sa réduction ou à sa reproduction pendant le traitement, aboutit à des consolidations vicieuses et à des troubles fonctionnels importants.

a. Consolidations vicieuses. — La fracture du cubitus, ou bien se consolide vicieusement, avec persistance du chevauchement et de l'angulation, ou bien ne se consolide pas, il y a pseudarthrose.

Lorsque la consolidation s'est faite vicieusement (fig. 277), le sommet de l'angle formé par les fragments regarde ordinairement en avant et en dehors; dans un cas de Desault, sa saillie comblait l'espace interosseux etarrivait au contact du radius. Loison a observé une synostose radio-cubitale, le fait est toutefois rare.

La pseudarthrose du cubitus est relativement fréquente. Perrin la note 13 fois sur 109 cas; elle ne s'observe à peu près que chez l'adulte (fig. 278). Elle a pour cause, dans la majorité des cas, la nonréduction de la luxation radiale et, par suite, la persistance du chevauchement des fragments cubitaux, le radius luxé ne jouant plus, vis-à-vis du cubitus, son rôle d'attelle.

Les extrémités cubitales s'atrophient, s'effilent; l'atrophie musculaire est constante et considérable ; elle frappe les muscles de l'avantbras et même ceux du bras. La déformation est très marquée, la déviation angulaire des plus nette, l'avant-bras tombe du côté interne; la flexion est limitée, la pronation-supination fortemententravée, seule l'extension reste possible ; l'avant-bras a perdu toute sa solidité, l'incapacité de travail est presque complète (Perrin). Le pronostic est mauvais, surtout en raison de l'aléa de la guérison, même après intervention opératoire (1).

La persistance de la luxation entraîne la production de modifications anatomiques dans la région huméro-radiale. La tète radiale s'atrophie, ou, au contraire, s'hyperostose; la flexion s'en trouve alors d'autant diminuée. Si la luxation s'est produite chez l'enfant, l'extrémité supérieure du radius continuant à s'accroître, la tubérosité

(1) Dans un cas, Destot (in Thèse Durin, Lyon. 1907-190N) a vu une fracture du cubitus avec pseudarthrose et luxation externe de la tête radiale chez un adulte, s'accompagner de restitution de tous les mouvements. De semblables terminaisons sont exceptionnelles.

FRACTURES DU CUBITUS AVEC LUXATION DU RADIUS. 529 bicipitalearriveauniveauderinterligne(Destot,Lohmuller)(fig.278)

Inversement, Veminentia capitala disparaît, le condyle humerai s'atrophie, sa l'ace antérieure se creuse d une petite cavité qui reçoit la cupule* radiale dont la cavité se remplit de tissu fibreux; cette néarlhrose permet le rétablissement, au moins partiel, des mouvements.

Des ostéophytes peuvent se produire aux dépens des tissus fîbropériostiques déchirés et refoulés vers le haut par la tête radiale ; s'ils sont abondants, ils ankylosent complètement ou incomplètement l'articulation (6g. 277).

Enfin, on peut voir Tavant-bras se dévier en valgus. Le radius luxé, attiré en haut et en avant par le biceps, entraîne le carpe avec lui; il en résulte « une descente apparente du cubitus dont l'apophyse styloïde se met au même niveau que celle du radius » (Perrin), se subluxe sur la l'ace dorsale du poignet, s'hypertrophie, et, se mettant en rapport avec le pyramidal et le semi-lunaire, contribue à incliner en dehors l'axe du carpe et de la main (1).

b. Troubles fonctionnels. - Us sont de degré très variable suivant l'âge des sujets. Chez ïenfànt, la réparation fonctionnelle peut être parfaite malgré la persistance de la luxation, grâce a la production dune néarthrose; les malades d'OUier, de Forgue, avaient des mouvements aussi étendus que du côté sain; quelquelois cependant la supination reste un peu limitée.

Chez l'adulte, une mobilisation longtemps prolongée peut aboutir à un résultat fonctionnel suffisant, mais la flexion reste ordinal-

Fiff. 278. — Fracture ancienne du cubitus terminée par pseudarthrose. Luxation externe du radius. Conservation des mouvements (Destot et Durin).

(1) Ces modifications du poignet sont moins fréquentes que dans les luxation

simples du radius, le raccourcissement du cubitus compensant la diminution de

longueur du radius. Le cubitus varus est exceptionnel. Durin [Thèse de Lyon,

1907-1908) en rapporte un cas dû à Vignard.

Chirurgie. IV.

J. TANTON. — FRACTURES, i 90° par la rencontre de la tête radiale eldu condvle

remenl limitée

humerai.

La flexion peut se rétablir — el le l'ait a été plusieurs fois signalé

chez l'enfant et même chez l'adulte — par la transformation de la

luxation antérieure en une luxation externe (Hamilton, Kirmisson,

Destot, Broca, Judel.

Lohmiiller) (fig. 279).

Cette transformation £>eut être permanente et définitive: d'autres fois elle ne se produit qu'au moment de la flexion, la saillie osseuse de la tète glisse latéralement sur le plan incliné sus-condylien, le butoir se trouve supprimé, la flexion se complète (1).

La consolidation angulaire du cubitus a pour résultat la limitation considérable ou même la suppression de la pronation et de la supination, la saillie angulaire arrêtant le mouvement d'excentrique du radius.

La flexion peut également se trouver un peu limitée par suite de la bascule du fragment cubital supérieur en

avant. Le bec de la coronoïde se trouvant rapproché du fond de

(1) Envisageant les causes favorables au retour delà for.clicn, malgré la persistance de la luxation radiale, Perrin cite : 1° le jeune âge, par la production d'une néarthrose ; 2° la mobilisation, qui favorise la production de celte néarthrose ; 3° l'atrophie en longueur du radius, qui permet la flexion ; 4° l'atrophie du condyle humerai, qui n'arrête plus la tête radiale ; 5° le déplacement de la tète du radius en dehors de l'humérus, pour éviter le butoir humerai, ce qui permet la flexion, mais enlève de la solidité au membre, car le radius n'a plus son point d'appui; 6° le glissement de haut en bas du radius pendant la flexion, glissement qui détermine l'inflexion du poignet en dedans avec une laxité plus ou moins grande de l'articulation radio-cubital inférieure ; 7° le refoulement du condyle externe de l'humérus par rotation de cet os en arrière; 8° l'existence d'une fracture du col radial, qui infléchit celui-ci ; 9° le déplacement en arrière du condvle externe fracturé; 10° la laxité du ligament latéral externe, qui permet à l'articulation de bâiller en dehors, et à l'avant-bras de fléchir en se portant en dedans.

Fig. 279. — Fracture ancienne guérie, ayant laissé une forte incurvation cubitale. Luxation externe de la tête radiale atrophiée. Conservation des mouvements (Destot et Durin).

sa cavité, la longueur de sa course en est d'autant abrégée. La synostose radio-cubitale entraîne la perte complète de la pronation et^de la supination.

TRAITEMENT. — A. Fractures récentes. — Dans les fractures du cubitus avec luxation de la tête du radius, la luxation est tout, la fracture n'est rien.

Cet aphorisme de Kirmisson met en vedette l'importance primordiale de la luxation et dicte la conduite à tenir.

Les fractures du cubitus compliquées de luxation du radius doivent, en somme, être considérées comme des luxations de lavantbras en avant avec fracture: en réduisant la luxation on réduit la fracture, de même qu'en réduisant la luxation du pied en arrière, dans une fracture de Dnpuytren, on réduit en même temps la fracture du péroné.

Il faut, avant tout, et de façon aussi précoce que possible, réduire la luxation du radius. Cette réduction, rendant à l'avant-bras sa longueur, supprime le chevauchement des fragments du cubitus; dans la grande majorité des cas, la fracture se trouve réduite du même coup. Par contre, la réciproque n'est pas exacte : la réductionde la fracture cubitale n'entraîne nullement celle de la luxation radiale.

Toutefois, du fait que la tète radiale est replacée sous le condyle, il ne s'ensuit pas, surtout chez l'adulte, que la fracture cubitale se trouve complètement réduite : il n'est pas rare de voir persister un certain degré de chevauchement, de déplacement en épaisseur et d'angulation.

Or, étant donné que le ligament interosseux solidarise le radius et le cubitus, il est évident que la réduction parfaite de la fracture du cubitus, reconstituant l'attelle interne de l'avant-bras, favorisera le maintien de la tète radiale sous le condyle humerai ; de même que la meilleure manière de maintenir réduite la fracture du cubitus est de rétablir l'attelle radiale dans sa situation et sa longueur normales. Les deux termes sont donc connexes et si, au point de vue fonctionnel, la réduction de la luxation prime celle de la fracture comme importance, à telles enseignes que la réduction sanglante de la fracture cubitale n'entraîne nullement la réduction du radius (Delorme, Villemin), si la réduction complète de cette luxation doit être obtenue à tout prix alors que celle de la fracture peut être suffisante quoique simplement approchée, elle ne représente cependant pas le seul terme dont il faille se préoccuper. Et les récidives de la luxation radiale sous l'appareil — en dehors des fausses réductions de cette luxation — se trouvent certainement favorisées par la nonréduction de la fracture cubitale.

Réduction. — L'anesthésie générale est indispensable.

L'extension et la contre-extension étant assurées par des aides,

Pavant-bras placé en extension et supination, le chirurgien embrasse le coude de ses deux mains et refoule avec les pouces la UHe radiale en bas, de façon à la ramener en face de la boutonnière capsulaire. A ce moment-là, il la repousse directement en arrière.

La tète radiale ayant repris sa place, on passe à la fracture cubitale. Des pressions directes, associées à des tractions, permettront de mettre les fragments bout à bout; l'aide qui lire sur Favant-bras lléchit alors progressivement ce dernier, jusqu'à l'amener en flexion complète sur le bras.

Dans certains cas, le biceps opposant une très grande résistance au refoulement de la tète radiale, il est préférable de réduire, l'avantbras fléchi à90°sur le bras, de façon à annihiler l'action de ce muscle (Mac Leod).

Contention. — L'avant-bras sera immobilisé en flexion aiguë, dans une gouttière plâtrée postérieure embrassant là moitié inférieure du bras et Pavant-bras, jusqu'au poignet exclusivement. Pendant la dessiccation, il est bon que l'aide maintienne la tète radiale en place par une pression directe exercée à travers le plâtre.

L'attitude en flexion forcée, relâchant le biceps et le brachial antérieur, supprime deux facteurs de reproduction de la luxation radiale et de la bascule du fragment cubital supérieur; en outre, le triceps, tirant sur l'olécrâne, tend à faire disparaître la saillie antérieure du fragment supérieur.

Destot conseille d'immobiliser en extension et supination, le poignet dans le plan de la saignée. L'extension, assurant la butée de la tète radiale contre l'humérus, maintient sa réduction, rétablit la longueur de l'attelle radiale et, par suite, favorise la réduction de la fracture du cubitus ; la supination prévient le décalage. Cette position est assez difficile à supporter pour le blessé; en outre, elle ne donne pas la certitude de la non-reproduction de la luxation — témoin un cas de Forgue — , aussi vaut-il mieux, ou bien revenir à la flexion extrême, après sept ou huit jours d'immobilisation en extension et supination, ou bien immobiliser d'emblée en flexion aiguë.

L'immobilisation sera maintenue de vingt à vingt-cinq jours. Il est indispensable, pendant toute sa durée, de vérifier très souvent, par la radiographie, la situation de la tète radiale, afin de ne pas bisser la luxation se reproduire. Dès que, le gonflement de Favantbras diminuant, l'appareil devient trop large, il doit être remplacé. A partir du vingt-cinquième jour, le massage et la mobilisation seront commencés.

Si la luxation se reproduit pendant l'immobilisation en flexion, on peut réduire à nouveau et immobiliser en extension pendant huit à dix jours, pour revenir ensuite à la flexion.

Il nous paraît préférable, plutôt que de demander à un changement d'attitude le maintien aléatoire de la réduction de la luxation,

de s'adresser à Y extension continue. Chez l'adulte, c'est le procédé de choix. JLes appareils que nous avons décrits pour les fractures des deux os de l'avant- bras (appareil de Destot ou de Judet) répondent parfaitement aux indications. Plus simplement encore, on peut réaliser cette extension continue, en attachant à la main du sujet un poids de 1000 à 1 500 grammes (Vallas), ou en lui gantant la main d'un gant d'escrime dont le crin a été remplacé par de la grenaille de plomb (Destot).

Dans les fractures hautes du cubitus, basi-olécrâniennes et souscoronoicliennes, la réduction est facile mais ne se maintient pas ; les deux os de l'avant-bras ont constamment tendance à se déplacer en avant. Il faut alors, suivant le conseil de Destot :

1° Réduire la luxation de l'avant-bras en haut, en avant et en dehors, en abaissant celui-ci et le refoulant en arrière et en dedans;

'2° Maintenir la réduction en plaçant lavant-bras en extension forcée et supination complète pendant quinze à vingt jours, puis commencer la mobilisation et le massage.

L'extension complète est ici préférable à la flexion ; cette dernière écarte l'olécrâne et la diaphyse cubitale l'un de l'autre et expose àun cal fibreux long avec diminution considérable de l'extension active.

Si la contention est impossible, Yintervention sanglante s'impose. Après réduction de la luxation, les deux fragments olécrâniens sont suturés.

Luxations récentes irréductibles. — Kirmisson, Helferich, ont pu réduire la luxation radiale après six à huit jours (1). Il est, à côté de cela, des luxations irréductibles d'emblée, ou qui se reproduisent immédiatement.

Cette irréductibilité primitive tient, dans la majorité des cas, à l'interposition d'un lambeau delà capsule ou du ligament annulaire entre la cupule radiale et le condvle humerai, ou entre la tète radiale et la petite cavité sigmoïde du cubitus, exceptionnellement, à l'association d'une fracture du col du radius avec la luxation de son extrémité supérieure. Un grand nombre de récidives précoces de la luxation ne sont que de fausses réductions, « la difficulté de maintenir la tète radiale n'est souvent que de l'irréductibilité » (Perrin).

Dans ces cas, la conduite à tenir est variable suivant l'âge du sujet.

On doit, tout d'abord, répéter les essais de réduction sous chloroforme ; dans un cas, Destot réussit à la septième tentative.

En cas d'échec définitif, il est classique d'admettre que, chez les sujets jeunes, au-dessous de dix à douze ans, on peut espérer, de la mobilisation précoce et longtemps prolongée, de la reprise des

(1) Dans un cas de fracture de la base de Tolécrâne avec luxation de l'avant bras en avant, datant de quarante-neuf jours, Debelly {Bull. Soc. chir., Paris. 19 mars 1912, p. 410) put coapter les deux fragments du cubitus et réduire la luxation radiale.

fonctions du membre, un retour suffisant de la fonction, grâce à la formation d'u ne néarthrose (obs. Ollier, Forgue, etc.) ; ons'occupera donc exclusivement de la fracture du cubitus, que l'on réduira le mieux possible, de façon à éviter les déviations angulaires et leurs conséquences. Après quin/.eans, les résultats favorables étant, au contraire, exceptionnels, l'intervention sanglante serait alors indiquée.

Nous estimons que, même chez l'enfant, l'intervention sanglante est tout aussi indiquée que chez l'adulte, et qu'il est plus prudent d'escompter le retour de la fonction d'un rétablissement intégral de la forme que d'une adaptation de l'article, toujours longue à se produire, ou de la transformation d'une luxation antérieure en luxation externe. Elle l'est, de façon absolue, lorsqu'à la luxation de la tète s'associe une fracture du col radial.

Du côté du cubitus, la persistance, malgré la réduction de la tète du radius, d'une déviation angulaire des fragments, d'un chevauchement avec interposition musculaire, sont des indications à la réduction sanglante de la fracture suivie d'ostéosynthèse. Les luxations irréductibles s'accompagnent toujours d'un déplacement persistant des fragments du cubitus.

L'intervention de choix dans les luxations irréductibles est, en principe, Varthrotomie suivie de réposition de la tète radiale; en cas d'échec, la résection de cette dernière. Or, la réposition de la tète radiale devient beaucoup plus facile si l'attelle cubitale est reconstituée. Aussi, avec Abadie (1), qui a récemment défendu cette conduite, nous estimons que l'intervention sanglante dans les fractures récentes doit comporter :

1° Gomme premier temps, la réduction et l'ostéosynthèse de la fracture cubitale ;

•2° Comme deuxième temps, l'arthrotomieavec réposition de la tète radiale.

La rédaction de ta fracture du cubitus n entraîne pas ta réduction de la luxation du radius — la réposition sanglante de la tète radiale est donc toujours nécessaire — ; toutefois, elle facilite cette réposition et son maintien (2).

L'articulation radio-humérale sera abordée par une incision postéro-externe ; tous les lambeaux fibreux qui font obstacle seront enlevés, puis, la capsule soigneusement reconstituée après réposilion delà tête. La résection sera réservée aux échecs de la méthode précédente; elle est à proscrire chez l'enfant.

L'intervention sanglante sera de règle dans les fractures exposées

(1) Aiiadie, Presse méd., 18 janv. 1913, p. i9.

(2) L'inverse peut, au contraire, s'observer; ainsi, clans le cas cI'Hfrmann, la réposilion sanglante de la tête radiale réduisit suffisamment la fracture cubitale. Il nous paraît plus logique de faire une intervention complète, et elle doit corn mencer par la suture du cubitus, parce que celle-ci est beaucoup plus facile à faire d'emblée et facilite la réduction de la luxation du radius.

du cubitus ou lorsque la luxation s'accompagne de plaie avec issue de la tètevradiale à travers les téguments; dans ces derniers cas, la résection d'emblée de la tête radiale est indiquée.

B. Fractures anciennes vicieusement consolidées. —

Plusieurs cas se présentent :

a. Le cubitus est consolidé en rectitude', la luxation radiale persiste et s'accompagne d'une limitation considérable de la flexion et même de l'extension.

L'intervention sanglante est indiquée, tout au moins après quinze ans, car, chez l'enfant, on peut espérer un retour fonctionnel suffisant à la faveur d'une néarthrose ou de la transformation de la luxation antérieure delà tête radiale en luxation externe.

L'arthrotomie, suivie de réposilion de la tête radiale après excision des lambeaux fîbro-capsulaires, a donné des succès à Riese, Katzenstein, Ashurst (1), après quatre mois dans les cas de ces deux derniers. En pratique, en raison du raccourcissement fréquent du cubitus, consolidé cependant en rectitude, l'intervention de choix sera la résection de la lète radiale. vPlus simple que l'intervention précédente, applicable à un plus grand nombre de cas, elle donne un meilleur résultat fonctionnel.

b. La luxation radiale permanente s'accompagne de consolidation vicieuse du cubitus. Les mouvements de flexion, d'extension, do pronation et supination sont fortement limités, les premiers par la luxation radiale, les seconds par la fracture cubitale.

A ces cas conviennent l'ostéotomie du cubilus, suivie de réduction et d'ostéosynthèse, puis la réposition sanglante de la tète radiale ou, en cas d'échec, sa résection, dans la même séance (Lambotte). L'ostéotomie du cubilus, seule, est insuffisante et ne permet pas de réduire le radius ou de le maintenir réduit.

c. La luxation s'accompagne de pseudarthrose du cubitus. — Ce sont les cas les plus graves, car l'avivement des fragments suivi d'ostéosynthèse n'amène pas toujours la consolidation de la fracture. Sur 4 cas de cet ordre, Perrin trouve 1 succès et 3 échecs.

L'intervention comportera la cure de la pseudarthrose et la résection de la tête radiale, soit en un seul temps — si l'adaptation des fragments cubitaux est impossible après avivement, par suite de leur raccourcissement, et exige une diminution de longueur correspondante du radius — , soit en deux temps : la cure de la pseudarthrose dans le premier, la résection de la tête radiale dans le second. Si l'intervention échoue, on peut pallier, en partie, à l'insuffisance de solidité de l'avant-bras en faisant porter au malade un bracelet en cuir moulé embrassant l'avant-bras.

La coexistence d'une névrite du radial et d'une luxation perma-

(1) Riese, 32e Congrès aile m. de chir., 1 903. — Katzenstein, Ibid. — AsiiuitsT, Annalt of Surg., vol. LVI, 1012.

nente de la tête radiale est une indication formelle à l'intervenlion sanglante par réposition ou résection de celle-ci.