CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Définition. — L'extrémité inférieure de l'humérus d'une pari, l'extrémité supérieure du radius et du cubitus d'autre part, constituent l'articulation du coude. Les fractures du coude engloberont donc les fractures isolées et associées de ces trois extrémités osseuses.

La radiographie est venue apporter une clarté nécessaire dans le groupe des lésions traumatiques du coude ; aux travaux récents se rattachent les noms de Kocher, de Broca et de son élève Mouchet, dont la remarquable thèse fait époque dans l'histoire de ces fraclures (i), ceux de Rielïel, de Destot, Vignard et Barlatier, Mùller, Savariaud, Ju lel, etc.

Au point de vue qui nous occupe, trois points sont à retenir :

1° La prédominance considérable des [raclures de Vexlrémilé inférieure de r humérus, c'est-à-dire du coude humerai, à telles enseignes que, dans le langage courant, le mot « fracture du coude » estdevenu presque synonyme de fracture de l'extrémité numérale inférieure. Cette prédominance est telle, que, sur 20*2 traumatismes du coude vérifiés parla radiographie, Mouchet relève 169 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, contre 10 fractures de l'olécrâne, 15 de l'extrémité supérieure du radius, 1 de l'apophyse coronoïde et 7 luxations du coude en arrière simples, non compliquées de fracture (-2).

2° h extrême fréquence de ces f raclures chez V enfant (deuxième enfance et adolescence), opposée à leur rareté relative chez l'adulte, si bien que nous prendrons comme type de notre description les fractures de l'enfant et ferons ressortir ensuite les particularités que présentent ces mêmes fractures chez l'adulte;

3° La frêquenez relative des fractures associées des deux extrémités articulaires contiguës, humérale inférieure et antibrachiale supérieur:', conséquence et preuve du rôle primordial de la transmission du choc dans rélioîo£>ie de ces fractures.

Il est, dans l'analomie physiologique du coude, un point capital, qui domine l'étiologîe et le mécanisme des différentes variétés de fractures de cette articulation ; ce point est le suivant :

(1) Mouchet, Thèse de Paris, 1S98.

(2) In., Statistique de 1909, in Médecin / ralicîen. Dans une statistique plus récente (19111,1e même auteur compte, sur 318 fractures du coude, 270 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus et 48 de l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras.

Quelle que soil V attitude donnée à V avant-bras par rapport au bras, la cupule radiale est en contact permanent avec le condijle humerai.

Ce fait, mis en lumière tout d'abord par Brossard ( l) , a été démontré à nouveau, anatomiquement et radiographiquement, par Destot, Gallois et Viannay(2) et ruine l'opinion inverse admise par Poirier, Broca, etc.

Il résulte, de ce contact permanent, que la transmission des chocs reçus sur la paume de la main se fait physiologiquement, non plus, comme le soutenaient Poirier, Hennequin, Broca, par deux leviers conjugués, c'est-à-dire du radius au cubitus par le ligament interosseux, puis de ce dernier à l'humérus, mais directement du carpe au condijle humerai externe par l intermédiaire de la lige radiale, et accessoirement, au niveau de la trochlée, par l'intermédiaire de la cavilé sigmoïde du cubitus.

Or, dans une chute sur la paume de la main, c'est habituellement Téminence thénar et, par suite, l'extrémité inférieure du radius qui supportent la majeure partie du choc. Si l'épiphyse inférieure et la diaphyse radiales résistent, la violence se trouve transmise par la cupule radiale au condyle externe. Quant au cubitus, rendu étroitement solidaire du radius par le ligament interosseux, il répartit également une partie de cette violence à la région trochléenne.

Il est facile de concevoir que, dans cette transmission directe du choc au condyle humerai par la tige radiale, une

seule des extrémités osseuses en conlact, ou les deux, peuvent être brisées isolément ou simultanément. Ceci explique l'association fréquente des fractures du condyle externe et du col radial, par exemple, véritable signature de la transmission du choc (3).

L'articulation du coude est double : à l'articulation huméro-

(1) BnossAnn, Thèse de Lyon, 18S4.

(2) Destot et Gallois, Revue de chir., 10 oct. 1898. — Destot, Gallois et ViANNAY, Bull. Soc anal., Paris, 1901, p. 434.

(3) Une observation de Vandexdossche (Arch. yen. de chir., 1910), dans laqueUe l'auteur constata, à la suite d'une chute sur la paume de la main, une fracture de Pouleau associée à une fracture de la styloïdc cubitale, un écrasement de la tête radiale, une fracture du massif condvlien externe et une luxation irréductible du coude en arrière, prouve la réalité de cette transmission et l'inexactitude de la théorie des leviers conjugués. Les lésions, qui portent aux deux extrémités du pilier externe du coude et du poignet, inscrivent, pour a.nsi dire, expérimentalement, le passage de la pesée directe du corps par féminence thénar, le radius et le condyle humerai externe.

Fig. 280. — Extrémité inférieure de l'humérus chez le nouveauné. — «?, épiphyse; b, diaphyse.

J. TANTOS. — FRACTURKS.

antibrachiale appartiennent la flexion el l'exlension, à l'articulation radio- cubitale supérieure, la pronation el la supination. Suivant qu'elles intéresseront telle ou telle partie du squelette, ou qu'elles seront simples ou associées, les fractures compromettront surtout l'une de ces deux fonctions, accessoirement l'autre, ou les deux simultanément.

Développement du coude. — L'interprétation d'un cliché radiographique de fracture du coude est souvent délicate, sinon

Fig. 281. — Coude d'un enfant de deux an> (face). Apparition du noyau osseux condylien externe (Destot, Vignard et Barlatier).

difficile; elle demande la connaissance précise de la situation et de la forme des noyaux épiphysaires et des cartilages de conjugaison, en un mot, du développement des extrémités osseuses du coude. Ce développement, assez spécial dans son évolution, étudié déjà par Farabeuf en 1886 (1), repris, depuis la radiographie, par Destot, Gallois el Viannay, Wendt (2), peut se résumer comme suit :

Pendant les vingt premiers mois, les extrémités des trois diaphyses du coude sont entièrement cartilagineuses et perméables aux rayons X. Sur une radiographie, un grand espace clair sépare les

(1) Farabeuf, Bull. Soc. chir., Pari-, 1886.

(2) Wexht, Forlsf,hr. a dem Geb. der Rôriigsns., 1012, vol. I, p. 215. — Destot,. Viaknaï et Gallois, Bull. Soc. anal., Paris, 1905, et Thèse Gaitmchon, Lyon, 1907.

extrémités de ces trois diaphyses, qui se terminent brusquement oa un ligne transversale répondant à la ligne d'ossification. L eptllseluùnérale inférieure, en particulier, tout entière cartdagmeuse est séSe de la diaphyse osseuse par une ligne régulièrement L^e en haut qui M l'extrémité inférieure, concave , e mondo la diaobyse (fig. 280). A ce moment-la peut se produire la UjlSShjsale uL de l'extrémité ^^^SZ Vers la fin de la deuxième année, ou au début de la troisxeine, apparaît le point osseux condylien externe, qui se développe rapide- „ïTt pour former, vers l'Age de six ans, le massif condyl.en externe et la lèvre externe de la trochlee. En même temps, la diaphyse s'avance en coin, en bas et en dedans, et pénètre dans la partie interne du cartilage épiphysaire (fig. 281 et 282); à partir de ce moment-là, le décollement épiphysaire pur est devenu impossible, en raison même de l'existence de ce prolongement diaphysaire.

Vers la fin de la quatrième année (Destot), vers cinq ou six ans (Farabeuf), apparaît le noyau osseux épitrochléen, séparé de la diaphyse par le cartilage de conjugaison et séparé du noyau condylien par le prolongement diaphysaire (fig. 283). Jusqu'à neuf ou dix ans il existe ainsi, dans l'épiphyse numérale inférieure, deux points d'ossification (point condylien externe et point épitrochléen), isolés Fun de l'autre par le prolongement diaphysaire et séparés par des bandes cartilagineuses

A ce moment, apparaissent le point osseux epicondylien et le point trtZTn (fig. 284). Le premier se soude entre onze et douze ans au ÎoTn condylien; le deuxième, qui formera la lèvre interne de la SS£ se' soude, vers la même époque au I^^gj nrimitif La diaphyse pénètre en coin entre le bloc des tiois no S externes et le point épitrochléen qu'elle sépare 1 un de K^ÏÏÏS ainsi parla la formation de la face interne delà

^ VerÎ quinze à seize ans (treize ans, Destot) s'opère la soudure du

rele encore quelque temps isolé et ne se soude que tardivement à a diaphyse, vers seize ou dix-huit ans. Enfin, chez quelques sujets les points epicondylien et épitrochléen restent isolés toute la vie,

282. — Schéma montrant le noyau condylien externe et le prolongement diaphysaire. — a, épiphyse; b, diaphyse; c, prolongement diaphysaire ; d, point condylien.

ce qui peut expliquer l'existence, chez l'adulte, de fractures limitées à ces apophyses.

Jusqu'à six ans, Yexlrémilé supérieure du radius est formée par le prolongement diaphysaire surmonté d'une bande cartilagineuse haute de quelques millimètres. À six ans (cinq ans, Destot et Viannay), un pointd'ossificalion minuscule apparaît dans cette bande

Fig. 283. — Coude d'un enfant de six ans (face). Le noyau condylien s'est étendu en dedans pour former la lèvre externe de la trochlée ; le noyau épitrochléen est apparu ; on remarque le noyau osseux de l'extrémité supérieure du radius (Destot, Vignard et Barlatier).

cartilagineuse (fig. 283) ; en se développant, il forme une lamelle osseuse qui coiffe l'extrémité diaphysaire, séparé d'elle par le cartilage de conjugaison (fig. 284). La soudure épiphyso-diaphysaire se fait vers quinze ans.

C'est après la douzième année, de douze à quatorze ans — beaucoup plus tôt, à neuf ans, pour Destot, Mouchet et Lobligeois — qu'apparaît le noyau osseux oléerdnien principal (fig. 285). Il est à peu près constant d'observer un deuxième point osseux accessoire qui forme le bec de iolécrâne (Voy. fig. 300, p. 563) La soudure se ferait entre seize et vingt ans.

Telles sont les considérations générales qu'il importait de connaître

Ffr 984 __ Extrémités articulaires du coude chez un entant de quatorze ans ïface) On voit les noyaux condylien, trochléen, épitrochléen et épicondyhen et les cartilages qui les séparent, le prolongement osseux diaphysaire qui s'avance entre les noyaux trochléen et épitrochléen.

Fis 284 bis. - Profil delà figure précédente. On remarquera l'obliquité normale ( condyle humerai. Le noyau olécrânien complémentaire principal existe seul.

5'i2 J. TANTON. - FRACTURES.

avant de passer à l'étude isolée des différents types de fracture que nous avons signalés.

Nous étudierons successivement les fractures du coude antibrachial, puis celles du coude humerai.