DU RADIUS
Nous rangeons sous ce vocable :
1° Les fractures de la ièle radiale;
'2° Les fractures du col radial, la limite inférieure de ce dernier étant formée par la tubérosité bicipitale;
Au-dessous, ce sont des fractures de la diaphyse radiale.
Les premières ne s'observent guère que chez l'adulte ; chez le sujet jeune la fracture du col radial est la règle, celle de la tête l'exception (Broca).
Longtemps méconnues, en raison de la difficulté de leur diagnostic, considérées, par suite, comme très rares, elles sont, actuellement, d'observation relativement fréquente, grâce à la radiographie qui, non seulement les a décelées, mais nous a permis d'en préciser la symptomatologie clinique. C'est ainsi que, sur 169 fractures du eoude, Mouchet en compte 15 de la tête et du col radial.
Les fractures de la tête radiale sont plus fréquentes que celles du col ; sur 29 fractures de l'extrémité supérieure du radius, Hitzrot en compte 19 de la tête et 10 du col (1).
HISTORIQUE. — Malgaigne les avait signalées; Velpeau présenta, en 1851, à la Société anatomique de Paris, une fracture longitudinale incomplète de la tête du radius ; Hucter, le premier, fit, de propos délibéré, une arthrotomie du coude pour extraire un fragment de la tête radiale jouant le rôle de corps étranger articulaire.
(1) Voy. Allard, Thèse de Paris, 1911. — Bouer, Thèse de Paris, 1913. — Broca, ■Gaz. des hôp., 25 juin 1901 ; Leçons cliniques de chirurgie infantile, Masson, Paris, 1902, et Journ. des praticiens, 28 déc. 1912. — Chevassu, Bull. Soc. anat., Paris, 1910, p. 558. — Clarence et Mac William, Annals of Surg,, 1909. — Corson, Annals of Sury., 1899. — Destot, Lyon méd., 1903, t. I, p. 920. — Destot Vignard et Barlatier, Les fractures du coude chez l'enfant, Doin, Paris, 1909. — Durin, Thèse de Lyon, 1908. — Flôrcken, Deuts. Zeit. f. Chir., Bd. LXXXV, 1906, p. 360. — Fonzes, Thèse de Montpellier, 1905. — Gallet, A nn. Soc. belge de ■chir., 1900, p. 65. — Gazet, Thèse de Lyon, 1903. — IIammoxd, Annals of Surg., 1910, t. LU. — Hitzrot, Annals of Surg., 1912, v. 55. — Jacob, Lyon méd., 1901, p. 629. — Kônig, Arch. f. klin. Chir., 1908, Bd. LXXXV. — Latarjet et Gazet, Lyon méd., 1903. — Mock et Infroit, Bull. Soc. anat., Paris, 1908, p. 480. — Monod, Bull. Soc. chir., Paris, 1904, p. 366. — Mouchet, Bev. chir., 1900, t. I, p. 597. — Poirier, Bull. Soc. chir., Paris, 1900. — Prat, Bev. orthop., 1906, p. 121. — Rabourdin, Thèse de Paris, 1910. — Richon, Arch. Méd. et Pharm. milit., 1902. — Tabutin, Thèse de Lyon, 1906-1907. — Tlrner, Univ. of Pensylv. med. Bull., 1905. — Vignard, Lyon méd., 1906.
FRACTURES DE LA TÊTE RADIALE. 5ig
En 1880, Bruns réunissait 22 cas de fracture de la tête radiale; plusieurs observations isolées ont élé publiées depuis, par Boeckel, Mansel Moullin, Helferich, Delorme, Jacob, Richon, etc. Broca lésa étudiées longuement dans ses cliniques; Mouchet, en 1900, leur a consacré un mémoire important. Dans ces dernières années, elles ont fait l'objet de travaux expérimentaux ou cliniques de Destot, Vallas, Latarjet et Gazet, Prat, Banks, Flowwer, Turner, Thomas, etc.; les thèses de Gazet, Tabulin, Bosquette, Allard, Fonzes, Rabourdin, Bouer, etc., résument nos connaissances actuelles sur ce point.
C'est un accident de l'âge adulte; elles sont tout à fait exceptionnelles chez l'enfant. Sur les 48 cas qu'il a colligés, Turner ne compte que 4 adolescents. Elles seraient, d'après cet auteur, 7 fois plus fréquentes chez l'homme que chez la femme.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Ce sont, au premier chef, des fractures intra-arti- ,„. „ „ "". ,
*. . r»g. 285. — tissure verticale
culaires ; elles sont incomplètes ou corn- dc ia moitié antérieure de plèles. la tête radiale.
1° Fractures incomplètes. — Elles se résument à des fissures verticales à direction frontale ou sagittale, n'intéressant parfois qu'une moitié de la tête, ordinairement la moitié antérieure (fig. 285), parfois en T (Verneuil). Elles restent rarement limitées à la tête radiale, mais se propagent habituellement dans le col. Leur direction est régie par un système de travées verticales qui se prolongent de la diaphyse jusqu'à la cupule et s'entre-croisent lu avec les travées horizontales de celle-ci.
Les deux fragments s'écartent en haut, mais restent en contact parleur extrémité inférieure ; l'intervalle qui les sépare forme un V à base supérieure. Un des fragments, antérieur, postérieur ou externe, peut être, à son tour, subdivisé en deux par une fissure secondaire.
2° Fractures complètes. — Elles sont partielles ou totales.
a. Fractures partielles ou fractures marginales. — Ce sont les plus nombreuses.
Un trait frontal, vertical ou légèrement oblique en bas et en avant, détacheun segment plus ou moins considérable du rebord articulaire
antérieur de la cupule radiale; c'est la Meissel-fraktur des au-
Fig. 286. — Fracture marginale du rebord articulaire de la cupule radiale (Mouchet, cl. Gontremoulins).
Fig.287. —
Fracture marginale de la cupule radiale avec déplacement du fragment en haut et en avant (Delbet, cl. Contrcmoulins).
leurs allemands (fig. 286). Le trait peut être oblique en bas et
en dehors — le fragment est alors externe — , exceptionneMement oblique en bas et en dedans — le fragment est alors interne (Gallet) (1).
Très souvent, le fragment se trouve maintenu par des adhérences périostiques ou capsulo-ligamentaires; Hitzrot a vu le déplacement manquer 15 fois sur 19.
Lorsqu'il est libre, le fragment se porte ordinairement en haut et en avant, au-devant du condyle humerai (fig. 287), quelquefois en dehors.
Il peut former un corps étranger articulaire mobile, et s'inter-
Fig. 289. — Fracture totale de la tôle radiale. Le fragment postérieur est déplacé en arrière, contre l'olccrânc, le fragment antérieur engrené (Collection personnelle).
Chirurgie. I V.
Eig. 288. — Fracture de la moitié postérieure de la tête radiale, ave luexation du radius en avanl i DesloU.
poser entre les surfaces articulaires (Hueter, Bœckel, Bruns, Gallet).
D'autres fois, le trait, fortement oblique en bas et en arrière, sectionne 1 1 tête par son milieu (fig. 288) et se termine plus ou moins bas sur le col radial, parfois très bas, comme dans le cas deMoflat(2). La fracture est, en quelque sorte, mixte, à la fois de la tête et du col. Le fragment postérieur, volumineux et plus ou moins basculé.
(I) Turnbr trouve (i fois un fragment interne, 7 l'ois un fragment externe sur 13 cas.
(?) Mofpat, Brit. med.
Journ., 1889, p. 8J9.
5i6 J. TANTON. — FRACTURES.
désorienté, est refoulé en arrière contre l'olécrâne (fig. 289).
b. Fractures totales. — Elles comprennent des écrasements et des éclatements.
Écrasements. — Le tissu spongieux est tassé au-dessous du cartilage souvent intact. Les diamètres de la tête radiale se trouvent augmentés; son rebord est irrégulier, la tête écrasée vient baver autourducol radial et gêne, à la fois, le frottement du radius contre la surface articulaire de la petite cavité sigmoïde, et le glissement du col radial dans la bague du ligament annulaire.
Eclatements. — Un trait de fracture à peu près horizontal décapite le col radial; le fragment capital est lui-même subdivisé, suivant le degré de comminution, en deux ou plusieurs fragments
Fig. 290. — Fracture de la tête radiale par éclatement (Vallas-Bosquette).
secondaires déplacés dans des sens différents (fig. 289 et 290) (1).
Lésions associées. — Ce sont, soit des luxations du radius ou des deux os de Favant-bras, soit des fractures de Fextrémité supérieure du cubitus — apophyse coronoïdeouolécrâne — , ou de l'extrémité inférieure de l'humérus — épitrochlée, condyle humerai externe.
Il n'est pas rare de voir la fracture de la tête radiale se compliquer, soit d'une luxation complète ou incomplète du coude en arrière, soit d'une luxation divergente des deux os de V avant-bras — le cubitus se luxant en arrière, le radius en avant (Laroyenne) — , soit d'une luxation isolée du radius en avant ou en dehors (fig. 288). La luxation masque alors la fracture qui n'est révélée que par l'examen radiographique. La luxation isolée de l'extrémité supérieure du radius en avant limite fortement la flexion, la tête radiale venant heurter le condyle externe; celle-ci conserve au contraire toute son amplitude lorsque la luxation s'est faite en dehors.
L'association la plus fréquente est celle d'une fracture de la tête radiale et d'une fracture de V apophyse corono'ide (fig. 291); Bosquette
(1) Ces fractures peuvent être considérées comme des fractures du col du radius, avec éclatement intra-articulaire de la tète.
en rapporte 7 cas ; celle d'une fracture de Folécrâneet de la tête radiale Test moins. La coexistence d'une fracture de la coronoïde entraine la luxation ou la subluxalion de Lavant-bras en arrière.
Viennent ensuite, l'association d'une fracture de Vépitrochlée, d'une fracture du condyle externe h celle de la tète radiale. Les considérations anatomo-physiologiques que nous avons précédemment indiquées (Voy. p. 536) expliquent ces diverses associations.
ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les fractures de cause directe sont exceptionnelles ; elles peuvent s'observer à la suite de chutes sur le coude fléchi à angle droit et en demipronation. La violence atteint la tète au niveau de la partie postéro-externe du coude, là où elle est immédiatement sous-cutanée et saillante dans cette position de l'avantbras.
Les fractures indirectes, les seules qui s'observent en pratique, sont consécutives à une chute sur la paume de la main ou à Fig. 291. — Association un choc violent reçu sur la paume, le sujet <f u?e /ffactu™ m««j?ale
* r ' J de la tête radiale et d une
portant la main en avant pour se protéger fracture de la coronoïde
contre le heurt d'un obstacle ; l'avant-bras (Bosquette).
est en demi-flexion et demi-pronation dans
le premier cas, en extension et abduction dans le second. Dans les
deux cas la fracture se fait par compression ou écrasement.
Quelle que soit la position de l'avant-bras, la uolence reçue par le radius, dans la chute sur la paume de la main, est transmise par lui au condyle humerai, en raison du contact intime qui existe entre celui-ci et la cupule radiale aussi bien dans l'extension que dans la flexion; si le condyle résiste, c'est la tète radiale qui se brise.
Si la chute s'est faite, l'avant-bras en extension, le bras en abduction, l'angle huméro-radial tend en outre à se fermer, le cubitus valgus normal s'exagère, la tète radiale se trouve alors écrasée contre le condyle externe (Destot et Viannay). De par l'orientation même du condyle humerai, qui regarde nettement en avant, par suite, également, de l'exagération, pendant la chute, du cubitus valgus normal, c'est surtout la moitié antéro-externe de la cupule radiale qui, supportant la pression, se trouve fracturée. L'exagération du cubitus valgus explique la coexistence fréquente d'un arrachement de l'épitrochlée ou même d'une luxation du coude plus ou moins complète en arrière et en dehors.
Si la chute s'est faite, l'avant-bras en demi-flexion, la tête radiale s'écrase sur le condyle externe — la fracture est ordinairement
/. TAN TON
comminulive — en même lemps que la Irochlée fracture le coroné; il y a luxation concomitante de l'avant-bras en arrière. Dans ces fractures comminutives, Vallas admet que la fracture du col est primitive; la violence continuant son aclion, la partie supérieure de la diaphyse radiale, formée de colonnes compactes, pénètre dans la tète et la fait éclater. Gazet a reproduit expérimentalement ces fractures, par des chocs directs sur la cupule radiale.
SYMPTOMATOLOGIE. - - ISaltilude est celle de tous les trauma-
tismes du coude; le gonflement, dû en grande partie à l'hémarthrose, est rapidement considérable et gène l'exploration ; Yecchymose apparaît, en avant, dans le sillon bicipital externe, en arrière et en dehors, au niveau de l'interligne radio-huméral.
La palpation de la tète radiale, à la partie postéro-externe du coude, là où elle est directement accessible, révèleTexistence, à son niveau, d'une douleur fixe et exquise.
Dans les fractures complètes, on peut sentir, à la face antérieure ou à la face externe, plus rarement à la face postérieure, le petit fragmentdétaché et le mobiliser. Cette recherche s'accompagne de crépitation osseuse.
V impotence fonctionnelle est peu marquée, la flexion et Y extension actives sont possibles, mais douloureuses; la flexion peut, toutefois, se trouver limitée si le fragment est déplacé en avant, la limitation portera sur l'extension si le fragment est déplacé en arrière. La pronalion et lasupinalion, également douloureuses, sont au contraire, fortement limitées, soit par le coincement du fragment entre le cubitus et le radius, soit par la déformation de la tète radiale; elles restent possibles si le fragment est déplacé en avant ou en dehors. On perçoit souvent, en exécutant ces mouvements, de gros frottements osseux, ou bien un ressaut brusque qui s'accompagne d'une douleur vive.
La radiographie sera, dans bien des cas, le seul moyen de faire le diagnostic, surtout lorsque les lésions sont multiples, la fracture de la tête radiale restant souvent méconnue.
Fig.292. — Osléome consécutif à une fracture de l'extrémité supérieure du radius (Destot).
rflMPLICATIONS - PRONOSTIC. - Pinner a observé une paralySTS^ÏÏ Par compression, accompagnant une fracture de la tête radiale; son cas est unique
D'une façon générale, le pronostic des fractures de la tele radiale esf réserve. En tant que fractures articulaires, elles exposent ;J toutes les conséquences que nous avons signalées ^"JSïïé arthrite, raideurs articulaires, etc., mais leur véritable giavite icside
dans la fréquence des troubles fonctionnels qui leur font suite : limitation ou perte complète de la pronation et de la supination, accessoirement, limitation de la flexion et de l'extension.
Les fractures incomplètes, les écrasements, les fractures complètes avec déplacement fragmentaire minime, déforment la tête radiale, augmentent son diamèlre antéro-poslérieur ou transversal et entravent, par suite, sa rotation sur le cubitus.
Dans les fractures complètes, un fragment peut s'enclaver entre la tête radiale et la petite cavité sigmoïde du cubitus, et gêner ainsi le jeu de l'articulation radio-cubitale
supérieure. , ,
La consolidation vicieuse d'un fragment, en avant, au contact au condylehuméral,laluxalionantérieureduradius,enlraînentunelimi-
tation de la flexion, le fragment déplacé, ou la tète radiale luxée, formant cale. La luxation du radius rend possible, toutefois, les mouvemenls de pronation et de supination. Si le fragment détache de la tète radiale se soude à la partie postérieure de l'articulation, au contact de Folécrâne, c'est l'extension qui se trouve entravée.
Dans les fractures par éclatement, le cal peut emprisonner e ligament annulaire et bloquer ainsi l'articulation radio-cubitale
supérieure. ,
Les fractures associées du coroné et de la tète radiale, celles de
Fig. 293. - Fracture de la tète radiale Résection de l'extrémité supérieure du radius. Résultat après dix mois : les mouvements de pro-supination sont complets. Vue de lace. (Voy., avant intervention, fig. 289) (Collection personnelle).
la base de l'olécrâneet de la tête radiale se jugent également, dans 4a grande majorité des cas, par la perle des mouvements de pronation et de supination et une limitation plus ou moins étendue de la flexion.
Il n'est pas rare, surtout dans les cas qui s'accompagnent d'une luxation du coude en arrière, de voir des jetées ostéophytiques ou des ostéomes envahir les ligaments et les muscles voisins, unir le radius et le cubitus et ankyloser le coude (fig. 292).
TRAITEMENT. — Tout essai de réduction est illusoire; la con-
Fig. 293 bis. — Profil de la figure précédente.
duite à tenir variera suivant le volume du fragment et le sens de son déplacement.
a. Le fragment est minime et déplacé en bas et en dehors. Le meilleur traitement consistera dans la mobilisation précoce, de façon à modeler, en quelque sorte, la tète radiale sur la surface sigmoïdienne du cubitus et à éviter FanUylose. Destot conseille d'immobiliser l'avanl-bras, fléchi à angle aigu, dans une gouttière plâtrée postérieure, embrassant le coude, mais laissant le poignet libre, de façon que le blessé — à qui Ton fait tenir une haltère dans la main — exécute journellement des mouvements de pronation et de supination. Chez les jeunes sujets, le massage et la mobilisation
passive seront proscrits, l'irritation périostique qu'ils peuvent pro- ,hiire favorisant l'édification des osléophytes.
TleTàTment est volumineux ri, rfe par son dépannent, Imite JSa£ —, /, Son ablation précoce est loùjoéj ;I J
outelois préférable de réséquer complètement la ête .ad aie cet te l-ésection donne de meilleurs résultats fonctionnels que la simple
ab!^ îiïSÏ delà tète nécessitent la résection * ^extrémité supérieure du radius; on interviendra du ««r^^S jour, après résorption de la plus grande partxe de ^J8^ ianguhi. L'articulation sera abordée par une incision ^fc% terne ou postéro-externe, en ayant grand soin de mcnaDe. branche postérieure du nerf radial (1).
Les consolidations vicieuses se jugent surtout pa ^ Per^es mouvements de pronation et de supination ; la ^J^^^ de la tète est alors indiquée. Elle est également de me si taje sistance d'une luxation en avant de la tête radiale 1 .m. te 1 tlex on Les résultats fonctionnels de celle intervention sont • ordinaire meLnTbot souvent excellents, a condition g-*^ commencée de très bonne heure. La légère 1 e at.on e yalg Pavant-bras, qn'onpeut voir se produire à «suite, ne trouble p fonctionnement de l'article (fig. 293 et 293 bu).
Il, - FRACTURES DU COL DU RADIUS.
nÉFINITION - On désigne sous le nom de col du radius la
hicipitale. Cette portion aune ; hau teurde 10a ^ "dius sont
surtout de neuf à onze ™??^*j^JSJÏZ slatistôt la luxation de la tête radiale en *™W^**«
S £££ ïB^i^E. Destot 4 sur ,0 frac-
'"LÏtVaTtut du col rad.a. sont plus fréquentes chez l'adulte qu'on ne semble", admettre; Gazet, Prat en ont rapporte un certa.n
(1) on se souviendra que. l'av.nt-bras étant « ^^X^^^^ du nerf radial passe en moyenne à 1 «%"**»£X?Z Mr.. 1913). i, résulte des recherches anatomiques de Jaco («c» au.(,essons de
(1) La raison de cette amenée de la fracture r ^aentée par un
neuf ans tient à ce que, jusqu a ce âge a clÇ ra it ,es chocs à ,„ race,
cartilage de 1 centimètre et demi de hauteur, qui d'un coussinet élastique.
nombre d'observations, Hitzrol en compte 10 sur 29 fractures de l'extrémité supérieure du radius.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. -- Les fractures sont complètes ou incomplètes.
Fractures incomplètes. — Ce sont dj simples fissures, de direction d'ailleurs très variable, transversales ou obliques (Mouchet, Prat).
Destot et Vignard ont observé, chez un enfant, une infraction du
Fis. 291. —
Infraction du col radial, fracture concomitante de l'épitrochlée cubitus valgus (Destot, Vignard et Barlaticr).
col radial, fracturé sur son côté externe avec pénétration des frag ments, incurvé sur le côté interne (fîg. 2U4A.
Fractures complètes. — La fracture est, dans la grande majorité des cas, transversale, quelquefois oblique.
1° Fractures transversales. — Le trait occupe un point à peu près constant. Il passe au-dessous du cartilage épiphysaire, environ à 1 centimètre au-dessous du bord supérieur de la cupule radiale, à peu près à égale distance entre celle-ci et le bord supérieur de la tubérosité bicipilale. C'est une fracture par décapitation : le fragment détaché comprend la totalité de la tète radiale.
Chez l'enfant, alors que Mouchet, Destot, Vignard et Barlatier
estimentqu'il s'agit là d'une véritable fracture — le trait passant audessous du cartilage épiphysaire —, pour Hoffa, c'est, au contraire, en règles générale, un décollement épiphysaire. D'après Broca, la lésion esta peu près toujours mixte, il y a association d'un décollement épiphysaire et d une fracture. Un trait de fracture, oblique de bas en haut et de dehors en dedans, détache un fragment osseux cunéen antéro-externe à pointe inférieure, puis, rencontrant la ligne conjugale, s'y arrête, et la fracture se complète par un décollement épiphysaire (1). C'est, en somme, comme cela s'observe aux extrémités supérieure de l'humérus, inférieure du radius, etc., un décollement épiphysaire mixte, avec fracture diaphysaire (fig. 295\
2° Fractures obliques. — Le trait est oblique en bas et en dehors, son extrémité inférieure peut arriver jusqu'à la tubérositébicipitale, le fragment supérieur se trouve plus épais sur son bord externe que sur son bord interne.
Déplacement. — Il est très souvent
nul ou très minime (9 fois sur 10, Hitzrot) ; dans ce dernier cas, le fragment supérieur se porte très légèrement en dehors, sans abandonner l'extrémité supérieure du radius;
les fragments sont maintenus en place par l'engrènement de leurs dentelures, par le ligament annulaire et le manchon musculaire du court supinateur (fig. 296).
A un degré plus marqué, le fragment supérieur glisse en bas, en dehors et en avant, sur le côté externe de la diaphyse, et se trouve ainsi incliné sur la partie supérieure du radius qu'il coiffe comme un chapeau placé sur l'oreille. Les deux fragments sont ordinairement engrenés par leurs dentelures, la diaphyse peut même pénétrer
Fig. 295. — Fracture du col du radius chez l'enfant. Décollement épiphysaire mixte (Broca). — a, le fragment supérieur en place ; b, le môme fragment détaché.
{\) Broca, Journ. des prat, 3 déc. 1910. Cette opinion répond à la majorité des faits. Les cas de décollement pur de l'cpiphyse radiale supérieure sont rares. Willeus, FnoELiCH en ont rapporté charnu un cas (Conyr. franc, de dur., 1904, p. 599).
partiellement dans l'épiphyse. La bascule» peut être telle, que le fragment capital se place à angle droit sur la diaphyse radiale et présente sa face articulaire en avant et en dehors (Broca, Destot, Frœlich) (fig. 297 et 297 bis). La perte complète de contact des fragments est exceptionnelle.
Ouant au fragment inférieur, diaphysaire, il est ordinairement attiré en haut, en avant et un peu en dedans, par le biceps.
Fig. 296. — Fracture du col radial, avec léger déplacement externe du fragment capital et engrènement (Destot, Vignard et Barlatier).
Lésions associées. — La fracture du col radial est assez souvent associée à d'autres lésions traumatiques du coude, en particulier, des fractures du condyle externe, de Fépitrochlée, plus rarement des fractures de l'olécràne ou de la coronoïde. Enfin, elle peut compliquer une luxation isolée du radius en avant ou une luxation du coude en arrière; elle se cache alors sous le masque de la luxation si la radiographie n'est pas systématiquement pratiquée.
ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les fractures directes sont rares, si même elles existent, l'extrémité supérieure du radius étant protégée par les masses musculaires et le relief du condyle externe. Dans la grande majorité des cas, l'enfant tombe d'abord sur la main,
puis, secondairement, sur le coude, et la soi-disant fracture par choc direct est une fracture indirecte qui s'est produite dans le premier temps de \a chute. Foucher avait rapporté un cas de fracture isolée du col radial par coup de feu; les observations en sont, à l'heure actuelle, assez nombreuses.
Les fractures indirectes sont la règle et, comme celles de la tête radiale, succèdent à une chute sur la paume de la main, Lavant-bras
Fig\ 297. — Fracture du col du radius. Déplacement du fragment capital en bas et en avant, avec engrènement partiel (profil).
en demi-flexion, plus rarement en extension (Bashford) (1) et supination forcée (Broca).
Le mécanisme de leur production est le même que celui des fractures de la tête radiale, c'est-à-dire la transmission des pressions au condyle externe parla tige radiale. Il est inexact d'admettre, avec Prat, que le col se fracture pur flexion — l'exagération du cubitus valgus normal, qui se produit dans une chute sur la paume de la main, tendant à fermer l'angle obtus ouvert en dehors que Taxe du col radial forme avec l'axe de la diaphyse.La fracture devrait, dans de telles conditions, siéger au niveau de l'angle cervico-diaphysaire du radius, c'est-à-dire beaucoup plus bas que son niveau habituel.
En réalité, ce sont des /'raclures par compression, au même titre
(1) Bashford, The Lnncel, 1909.
que les fractures de la tète radiale qui, chez l'adulte, sont leur équivalent. L'ossification du col, plus précoce que celle de la tête, explique l'époque différente de leur production. L'exagération du cubitus valgus normal qui se produit dans la chute explique le déplacement externe du fragment. Gallois a fourni la preuve expérimentale de ce mécanisme en reproduisant cette fracture par une abduction forcée de l'avant-bras, le bras étant fixé.
Exceptionnellement, la fracture peut être due à la contraction musculaire du biceps. Elle est alors basse, siège immédiatement au-dessus de la tubérosité bicipitale ou à son niveau. Ilamilton,
Milton-Berger (cité par Packard), Mouchet, Tixier en ont rapporté des observations. Celle deTixier(l) est des plus typiques : un homme, tombant d'une poutre qui se brisa sous son poids, se suspendit par le bras à une corde. Il éprouva une douleur vive au niveau du coude et présenta une impotence fonctionnelle à peu près complète. La radiographie décela une fracture du col radial. L'os s'était fracturé entre la résistance — le ligament annulaire qui bride la tête — , et la puissance — le tendon du biceps.
Les fractures du col radial qui accompagnent la luxation du coude en arrière dépendent encore de la contraction musculaire. Fixé d'une part par le biceps, violemment attiré en arrière, d'autre part, par le cubitus luxé auquel l'unit le ligament annulaire, le radius se fracture alors à son col.
Quant aux fractures par torsion, réalisées expérimentalement par Brossard à la suite d'un mouvement de pronation forcée, elles intéressent la diaphyse et non l'extrémité supérieure de l'os.
SYMPTOMATOLOGIE. — Le membre fracturé est dans Y attitude habituelle des traumatismes du coude, c'est-à-dire : l'avant-bras fléchi à angle obtus ou à angle droit, le poignet soutenu par la main opposée, mais avec cette particularité, que la main, en pronation extrême le plus souvent, quelquefois en demi-pronation, ne se place jamais en supination.
Fig. 297 bis. — Lamème,vuedelace. ]«
11) In Thèse Gazet, Lyon, 1903.
Le gonflement immédiat, localisé tout d'abord à la partie supérieure et externe de l'avant-bras, au-dessus de Pmterligne articulaire, la saillie plus accusée des muscles antéro-externes de 1 ayantbras due à lépanchement sanguin, l'ecchymose tardive, n ont pas
de valeur bien précise.
Le signe capital, presque unique, est la douleur a la press.on, localisée sur la part.e antéro-externe de l'extrémité supérieure de l'avant-bras, à 1 centimètre au-dessous du condyle humerai, cest-
ù-dire, au niveau du col radial.
11 estquelquefoispossible, avantl'apparitiondugonflemenLdeper-
cevoir à la palpation, à la partie antéro-externe du coude le fragment supérieur déplacé saillant sous la peau, de reconnaître la dépression de sa cupule désorientée et de le mobiliser avec crépitation. La diaphyse radiale, saillante en avant et un peu en dedans, attirée par le biceps et comme luxée, peut également être reconnue. Les mouvements qui lui sont imprimés ne sont plus transmis à la tète rad.ale (Konig, Tixier). Ce dernier signe disparaît, toutefois, lorsqu il y a
engrènemenl. . .,
Les mouvements passifs de flexion et d'extension sont habituellement possibles; l'extension, toutefois, est rarement complète en raison de la douleur que provoque la tension du biceps, la flexion se trouve fortement limitée lorsque le fragment supérieur s est
déplacé en avant.
Lapronafion, trèsdiminuée, est très douloureuse; tout mouvement de supination est impossible, l'avant-bras reste en pronation et toute tentative de supination ou d'exagération de la pronation provoque des douleurs très vives. C'est là un signe très important au point de vue du diagnostic.
Celte limitation douloureuse de la supination appartient également aux fractures de la tète radiale, du condyle externe, à celles de la rotula, de l'épitrochlée ; mais « dans aucune facture du coude elle nest, ni aussi prononcée, ni aussi douloureuse » (Mouchet). Aussi ce caractère, associé au siège de la douleur, plaide-t-il en faveur d'une fracture du col radial.
DIAGNOSTIC — Le siège fixe de la douleur, au-dessous de l'interligne articulaire, sur le col du radius, son exagération dans les mouvements de supination, éliminent la contusion et
Yentorse. ,
On peut confondre une fracture du col du radius avec une subluxation du radius en bas ou luxalionpar élongalion, c'est-à-dire une luxation incomplète du radius en bas et en avant, avec pincement du bord libre du ligament annulaire entre le radius et le condyle humerai affection fréquente et connue sous le nom de « pronalion douloureuse ». La supination est impossible dans cette affection, mais tous
les autres mouvements sont libres; en outre, elle s'observe chez les enfants plus jeunes, de un à quatre ans, à la suite d'une traction exagérée exercée sur le poignet (enfant qu'on soulève par le bras) ; un mouvement de supination brusque réduit d'ailleurs instantanément la subluxation.
Lorsque la fracture s'accompagne d'un déplacement important du fragment supérieur, on peut la confondre avec une luxation du radius. L'absence de transmission à l'extrémité céphalique des mouvements imprimés au corps de l'os élimine cette dernière.
La [raclure du condyle de C/iaussier s'accompagne d'une extension incomplète avec abduction de l'avant-bras. La tète radiale fait une forte saillie, mais n'a pas perdu ses rapports normaux et, en arrière d'elle, on trouve un petit fragment osseux mobile et crépitant qui est le condyle.
Enfin, dansla fracture du condyle humerai externe, la douleur siège au-dessus de l'interligne articulaire et non au-dessous.
COMPLICATIONS. —PRONOSTIC — Les complications vasculaires et nerveuses, la communication du foyer de fracture avec l'extérieur sont exceptionnelles. Dans le cas de Foucher, de fracture du col radial par coup de feu, les artères radiale et cubitale étaient déchirées. Frœlich a observé une paralysie du nerf radial à la suite d'un décollement épiphysaire pur de la tète du radius, le fragment capital s'étant placé perpendiculairement à la diaphyse (1).
Les fractures sans déplacement se consolident en quinze à vingt jours; les mouvements de flexion et d'extension, de pronation et de supination conservent à peu près leur intégrité.
Le déplacement fréquent du fragment supérieur, l'impossibilité d'agir efficacement sur lui à travers la masse des muscles épicondyliens, l'engrènement ou la pénétration des fragments, aboutissent à la production de cals vicieux et à la limitation ou même la perte de la pronaiion et de la supination, accessoirement à la limitation de la flexion et de l'extension.
C'est surtout lorsque le fragment supérieur reste déplacé en avant qu'il limite considérablement la flexion, en venant buter contre le condyle humerai.
La supination est toujours le mouvement le plus compromis; «a limitation entraîne une diminution considérable de la capacité de travail (Voy. p. 491).
Enfin, on peut observer la production d'un certain degré de cubitus valgus, tenant à l'ascension secondaire du fragment diaphysaire.
Au total, le pronostic fonctionnel est donc assez réservé (*2).
(1) Froelich, Congr. franc, de cliir., 1901, p. 500.
(2) Sur 11 cas de fracture du col radial, Mouchet compte, comme résultats
FRACTURES DE L'OLECRANE. 559
TRAITEMENT. — On essaiera, par des tractions sur l'avant-bras en extension, combinées à des pressions directes, de mettre le fragment «supérieur dans l'axe de la diaphyse.
On peut y réussir lorsque le fragment est simplement incliné sur la diaphyse radiale. On immobilisera, soit en extension et supination forcée, comme le conseillent Destot, Vignard et Barlatier, soit en flexion à 90° et demi-pronation. Cette dernière altitude, qui relâche mieux le tendon du biceps — agent principal d'angulation des fragments — , nous paraît préférable.
Très souvent ces tentatives échouent, en raison de la petitesse du fragment supérieur, de sa bascule et de l'engrènement. La mobilisation précoce est alors indiquée pour obtenir une pseudarthrose radiale ; si elle échoue, l'ablation sanglante du fragment cervicocapital devient le procédé de choix.
Les consolidations vicieuses qui s'accompagnent de diminution ou de perte de la supination ou de la flexion, sont justiciables de la résection de la tète radiale; nous avons dit le bon résultat fonctionnel de ces interventions.
DU CUBITUS
Elles comprennent :
1° Les fractures de l'olécràne, auxquelles nous rattacherons les décollements épiphysaires de cette apophyse ; 2° Les fractures de l'apophyse coronoïde.
HISTORIQUE. — Connues d'Hippocrale, de Celse et de Galien, les fractures de l'olécràne tombèrent bientôt dans l'oubli le plus complet et furent, au xvue siècle, confondues avec les contusions du coude. Vers le milieu et la fin du xvme siècle, Duverney leur consacra un mémoire important, et Camper montra l'analogie qui existe entre ces fractures et celles de la rotule.
Depuis cette époque, elles ont fait l'objet de très nombreux travaux de Haighton, Desault, A. Cooper, Capiomont, Boyer, Nélaton, Malgaigne, Hamilton, etc. C'est surtout la thérapeutique de ces fractures qu'ont visée les travaux contemporains, et deux noms sont en particulier à citer : ceux de Berger et de Lucas-Championnière (1).
éloignés : \ résultats parfaits, 2 résultats satisfaisants, 3 résultats mauvais ayan nécessité une intervention chirurgicale ultérieure.
(1) Voy. : Abadie et Delaoe, licvue (Forlhoj)., 1003. — Akdrieu, Gâz. des /idp., 1011. — Beck, Centralbl. f. Chir., lsos. — Bellin, Thrse de Lyon, 1801. — Berger,
Fréquence. — La fracture isolée de l'olécrânc est relativement peu fréquente. Bruns en relève 103 sur un total de 8 650 fractures, soit la faible proportion de 1,2 p. 100. Plagemann n'en compte que 7(5 sur un total de 371 fractures du membre supérieur, dont 238 de l'avant-bras. Par contre, Mouchet (1) en relève 23 sur 48 fractures de l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras et 318 du coude ; Mac Lean, 28 sur 216 fractures du coude. Ces chiffres sont certainement inférieurs à la réalité, car beaucoup de fractures de l'olécrûne sans déplacement sont prises pour de simples contusions.
Quoi qu'il en soit, c'est la moins fréquente des fractures du coude ; elle est infiniment plus rare que celle de son homologue, la rotule, qui atteint la proportion de 2,51 p. 100.
Ag"o. — Elle est exceptionnelle chez l'enfant, en raison du faible volume de l'apophyse et du développement encore insuffisant du système musculaire dont le rôle est très important dans la production de cette fracture.
Pour Bardenheuer, elle s'observerait surtout entre dix et trentecinq ans; elle est relativement fréquente chez le vieillard (Springer) ; c'est, toutefois, surtout une fracture de l'âge adulte, plus fréquente chez l'homme que chez la femme.
ANAT0MIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures incomplètes sont exceptionnelles. P. Broca, Quintin ont observé des fractures limitées à la surface cartilagineuse; dans un cas de A. Broca, le trait de fracture bâillait en avant, dans la cavité sigmoïde, mais n'atteignait pas la face postérieure de l'os.
D'une façon générale, on observe surtout des fractures complètes.
Siège. — Il est variable et, d'après sa situation, on distingue trois variétés de fractures de l'olécrâne, dont l'ordre de fréquence s'établit comme suit :
1° Fractures de la partie moyenne ;
2° Fractures de la base ;
3° Fractures du sommet, auxquelles nous rattacherons les décollements épiphysaires.
Bull, de la Soc. de chîr., Paris, 24 déc. 1901. — Broca, Journ. des prat., 3 déc. 1910 et 28 déc. 1912. — Chaput, Presse înéd., 1903. — Corner, The Lancet, t. I, 1909, p. 223. — Groyne, Thèse de Paris, 1903-1904. — Dambriiv, Arch. de méd. de Toulouse, 1910. — Decq, Thèse de Paris, 1902. — Desportes, Thèse de Paris, 1906-1907. — Deyignevielle, Thèse de Paris, 1898. — Gamet, Thèse de Paris, 1899. — Jalaguier, Thèse de Paris, 1897. — Loiseau, Thèse de Paris, 1908-1909. — Lucas-Championnière, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1908, p. 784. — Paacrazi, Thèse de Montpellier, 1901-1902. — Quénu, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1908, p. 951. — RoniLLARn, Thèse de Paris, 1912. — Routier, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1900, p. 356. — Schwartz, Ibid., 1895, p. 93. — Vulpesco, Thèse de Paris, 1903-1904. — Woolsey, Annals of Surg., t. LV, 1912. (1) Mouchet, Congr. ail. d'orlhop., avril 1912.
FRACTURES DE L'OLÉCRANE. 561
Dans chacune de ces trois variétés de fracture, la direction du trait est fonction de la direction des travées osseuses du tissu spongieux. Ornle système des fibres arciformesqui constituel'olécrâne est nettement séparé de celui du coroné ; ses fibres sont obliques de haut en bas et d'avant en arrière au niveau du sommet, transversales à la partie moyenne, obliques en bas et en arrière pour la
région de la base.
1° Fractures de la partie moyenne.- - Elles représentent environ les neuf dixièmes des cas.
Le trait de fracture est ordinairement transversal ou un peu oblique en bas, en arrière et, soit en dehors, soit en dedans (23 fois transversal, 24 fois oblique sur 47 cas, Hitzrot). Son siège répond à la partie rétrécie en sablier de la grande cavité sigmoïde du cubitus, c'est-à-dire à la soudure diaphyso-épiphysaire ; le trait ouvre toujours l'arliculation.
La surface de fracture est ordinairement irrégulière, dentelée (fi g.
2° Fractures de la base ou fractures eil y. — Malgaigne les considérait comme rares; celte assertion
semble inexacte.
Le trait de fracture commence à la partie inférieure de la grande cavité sigmoïde et se dirige obliquement en bas et en arrière, détachant la totalité de lolécrâne et, avec lui, un fragment cunéen à sommet inférieur de la diaphyse cubitale. Ce fragment diaphysaire correspond à la zone comprise entre les deux branches de bifurcation supérieures de la crête du cubitus; chacune des branches du V suit unedes branches de bifurcation de la crête. Le fragment olécranien se termine ainsi, en bas et en arrière, par une pointe saillante qui menace les téguments de la partie postéro-supérieure de Tavant-bras (fig. 299).
3° Fractures du sommet, — Elles sont toujours extra-articulaires. Le trait, ordinairement oblique en bas et en arrière, passe à l'union de la face supérieure et de la face postérieure de lolécrûne
Chirurgie. IV. 36
Fig. 298. — Fracture transversale de l'olécrâne à la partie moyenne (Collection personnelle).
et détache un petit fragment plus ou moins lamellaire, correspondant à la petite facette osseuse sur laquelle s'insère partiellement le triceps. Cette fracture est rare chez l'adulte ; elle se voit surtout chez l'enfant; c'est alors un décollement épiphysaire du noyau complémentaire principal de l'olécràne.
A côté de ces types ordinaires de fracture, il en est d'exceptionnels : La /'raclure double transversale, dont Bérard, Destot, Piquand(l) ont rapporté des observations. Un des traits de fracture siégea la base de l'olécràne, l'autre à sa partie moyenne; le fragment intermédiaire comprend le coin diaphysaire qui s'observe dans toute fracture de la base ;
Fisr. 299. — Fracture de la base de l'olécràne (fiactuie en Y). Diastasis et bascule postérieure du fragment supérieur; l'avant-bras est en flexion (Collection personnelle;.
La. fracture en T renversé: le trait transversal siège ordinairement à la base de l'olécràne, le fragment supérieur est découpé en deux par un trait longitudinal (obs. Abadie et Delage) ;
La fracture longitudinale, extrêmement rare en dehors des fractures expérimentales. Dans une observation de Fraipont (2), l'olécràne était divisé en trois fragments par deux traits verticaux :
La fracture comminutive ; le nombre des fragments varie avec le degré de comminution [6 dans un cas de Leclerc (3)j ; elle rappelle la fracture éloilée de la rolule par choc direct et se complique très souvent de plaie avec issue des fragments à l'extérieur.
Enfin, la fracture peut être bilatérale. Fletcher, Coignaud, Thiéry (4) en ont rapporté des observations.
(1) Piquand, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1908, p. 291.
(2) Fraitont, Amer. Journ. of med. Assoc., 1887.
(3) Lsclekc, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1909, p. 615.
(4) CoiGNAun et BnAU-ÏAriE, Journ. de méd. de Bordeaux, août 1910, p. 547. — Thiéi-y, Bull de la Soc. de chir., Paris, 1902.
FRACTURES DE L'OLÉGRANE. 563
Décollements épiphysaires. — Le point osseux primitif du cubitus, qui occupe la parlie moyenne de la diaphyse, forme, outre le corps de l'os, l'apophyse coronoïde et les deux tiers inférieurs de l'olécrâne.
L'extrémité supérieure de l'olécrâns se développe aux dépens de deux points épiphysaires complémentaires (fig. 300). Le premier, constant, point principal, qui apparaît de neuf à onze ans (Destot et Gaudichon, Mouchet et Lobligeois, Corson), forme la partie postéro-supérieure de l'épiphyse, c'est-à-dire la surface d'insertion du triceps brachial; l'autre, le point accessoire, déjà signalé par Sappey, Henle, Merkel, Fawcett, retrouvé par Andrieu, Mouchet et Lobligeois, inconstant, mais très fréquent, apparaît de douze à treize ans, forme le bec de l'olécrâne et se soude au précédent de quatorze à seize ans, quelquefois à treize ans (1). La soudure de l'extrémité supérieure de l'olécrâne à la diaphyse se fait en moyenne de treize à quatorze ans chez les filles, de quinze à seize ans chez les garçons, elle peut être retardée jusqu'à dix-huit ou vingt ans.
De par le développement même de l'olécrâne, il peut exister deux variétés de décollement épiphysaire :
L'une, qui s'observera de neuf à douze ans, répond au décollement du noyau épiphysaire principal, et correspond à la fracture du sommet de l'olécrâne [obs. Mouchet, Gwilyn, Skillern (2)]. Le fragment détaché, de la grosseur d'un pois, est parfaitement mobile, il se déplace surtout dans la flexion et laisse pénétrer la pulpe du doigt entre lui et l'olécrâne.
L'autre, qui s'observera à partir de quatorze à quinze ans, après la soudure des deux points complémentaires entre eux, et jusqu'à seize ou dix-huit ans, date de la soudure diaphyso-épiphysaire, plus tard même si cette soudure est retardée, correspond à la fracture de la partie moyenne de l'olécrâne de l'adulte ; les cas en sont, à l'heure actuelle, assez nombreux (fig. 301 et 302). Dans un cas observé par Helferich, le décollement se compliquait d'une fracture longitudinale de l'olécrâne.
Fig. 300. — Les deux points d'ossification de l'olécrâne (d'après Mouchet et Lobligeois).
Déplacement. — Comme dans les fractures de la rotule, auxquelles elles sont en partie comparables, le fragment supérieur de
(1) Pour l'ossification dclolécrâne, voy. : Mouchet et Lobligeois, Revue d'orthop., . III. — Corson, Annals of Surg., 1899. — Andrieu, Gnz. des hôp., oct. 1911.
(2) Gwilyn, Srillehn, Annals of Surg., 1911, t. LUI, p. 873.
l'olécrâne fracturé a tendance à s'écarter du fragment diaphysaire sous l'action du muscle triceps.
De même que la rotule, l'olécrâne possède un appareil fibro-tendino-périostique qui le double comme une coque et s'étend sur ses parties latérales, formant de véritables ailerons olécrûniens. Son importance considérable au point de vue de l'écartement des fragments a été bien montrée par Malgaigne (1).
Dans les fractures du sommet, l'écartement des fragments est souvent nul ; ils sont maintenus au contact par les inser-
Fig
301. — Décollement épiphysaire de l'olécrâne; les deux points olécrânien se trouvent séparés. — a, face ; Jb, profil (Broca).
tions mêmes du triceps. On peut voir, cependant, le petit fragment s'écarter dans la flexion et laisser, au-dessous de lui, une légère dépression dans laquelle pénètre l'extrémité du doigt.
Dans les fractures de ta partie moyenne, deux cas peuvent s'observer :
a. Les ailerons olécrâniens sont intacts ; ils fixent le fragment supérieur et s'opposent au déplacement (fig. 303).
(1) L'appareil fibro-tendino-périostique avec ses ailerons est constitué : 1° par le tendon du triceps qui s'insère sur la face postéro-supérieure du sommet de l'olécrâne et prolonge latéralement ses insertions sur les bords de la face postérieure de l'olécrâne, descendant plus bas en dehors qu'en dedans; 2° en dedans, par les expansions des vastes interne et externe et de l'anconé, par le ligament de Bardinet et les fibres arciformes de Cooper ; 3° en dehors, par le faisceau postérieur du ligament latéral externe.
FRACTURES DE L'OLÉCRANE.
L'écartement ne se produit que dans la flexion de l'avant-bras; il est dû à l'éloignement du fragment inférieur, le fragment supérieur restant fixé par les trousseaux fibreux latéraux; il est d'ailleurs minime et ne dépasse pas un demi à un centimètre.
Ces fractures sans déplacement ne sont pas rares; Hitzrot en compte 26 sur un total de 47 fractures de l'olécrane. L'intégrité des ailerons explique la conservation des mouvements d'extension, alors même que le tendon du triceps est anatomiqucment désinséré.
b. Les aiterons sont déchirés sur une certaine étendue ; le fragment supérieur est attiré en haut par le triceps, et le degré du diastasis est en raison directe de l'importance de la déchirure des ailerons et du surtout fibreux (fig. 30 i).
Ce diastasis est exagéré par deux facteurs que nous retrouverons dans les fractures delà rotule:
1° L'épanchement sanguin intra-articulaire ;
2o La
"^vr; . -a
Fig. 302. — Décollement de l'épiphyse olécrânienne (Skillern).
Fig. 303. — Fracture oblique de l'olécrane sans déplacement, mais avec légère bascule postérieure du fragment supérieur. Intégrité des ailerons. Avant-bras en extension (Collection personnelle).
fl e x i o n de l'avant-bras sur le bras.
Alors que, dans l'extension, et dans les cas les plus marqués, Técartement ne dépasse guère 1 centimètre à 1 centimètre et demi, il peut atteindre 4 à 5 centimètres et plus dans la flexion. Dans ces déplacements considérables, l'olécrane semble remonté dans le bras.
Si la déchirure des ailerons et, par suite, l'écartement se produisent en me rue temps que la fracture, le diastasis est primitif; il est secondaire s'il n'apparaît qu'un temps variable après la fracture, à l'occasion d'un mouvement intempestif de flexion qui dé •
chire les ailerons primitivement intacts (1). Comme pour la rotule, le surtout fibreux olécrânien postérieur se distend avant de se déchirer; ses lambeaux peuvent s'interposer entre les fragments et sont un obstacle à la consolidation osseuse.
Outre son ascension, le fragment supérieur subit un mouvement de bascule en arrière d'autant plus marqué que le diastasis est plus considérable — c'est-à-dire que les ailerons sont plus largement déchirés — plus accentué pendant la contraction du triceps, ce qu'explique l'insertion postérieure de ce muscle (Tuffier, Adenol) (2).
Fig. 304. — Fracture de l'olécrâne à sa partie moyenne. Déchirure des ailerons. Diastasis considérable pendant la flexion (Collection personnelle).
Si la déchirure fibreuse est étendue, la bascule est considérable, la surface de fracture de l'olécrâne se place à angle droit par rapport à la surface correspondante du cubitus et ses pointes se fichent souvent dans le derme.
Dans les fractures de la base de Volécrâne, le déplacement vertical peut manquer, le fragment supérieur restant fixé à l'épicondyle et à l'épitrochlée par les ailerons olécrâniens; toutefois, attiré par le triceps, il bascule en arrière et sa pointe inférieure acérée fait saillie sous la peau qu'elle menace. Cette bascule s'exagère dans la flexion, par contre, le déplacement se corrige assez souvent de luimôme dans l'extension.
Ces fractures basi-olécrâniennes se compliquent très souvent d'une luxation, soitefo radius seu/(Duval) (3), soit,ethabituellement, des deux os de lavant-bras, en avant et en dehors (Voy. fig. 274,
(1) Malgaigne rapporte à ce sujet un cas emprunté par Lonsdale à Earle, dans lequel l'écartement fragmentaire ne se produisit que le sixième jour, par suite d'un mouvement que fit le blessé pour mettre sa cravate.
(2) Adenot, Congrès franc, de chir., 1895.
(37 Duval, Arch. de méd. et pharin. milit., 1905, p. 417.
FRACTURES DE LOLECRANE. 567
p. 520). Cette complication, déjà signalée par Malgaigne, Dupuytren, Velpeau, et sur laquelle a récemment insisté Destot (1), est assez fréquente, puisque Perrin (2) a pu en réunir 17 observations.
Le fragment olécrânien, attiré par le triceps, se trouve en hyperexlension. La diaphyse cubitale décapitée, qui forme le fragment inférieur, se porte en avant, en haut et un peu en dehors, avec le radius dont elle est solidaire, chevauchant plus ou moins l'épiphyse numérale inférieure etsimulantune luxation simpleducoudeenavant.
Lésions des parties molles. — La fracture — en dehors de celle du sommet — est intra-articulaire ; elle s'accompagne d'une hémarthrose plus ou moins abondante, la bourse séreuse sous-olécrânienne est ordinairement remplie de caillots, l'épanchement sanguin envahit les vastes interne et externe etl'anconé, et respecte souvent le long triceps.
ÉTI0L0GIE. — MÉCANISME. — Les fractures de l'olécrâne succèdent, quelquefois à une violence directe, ordinairement à une chute sur le coude, exceptionnellement à une chute sur la paume de la main.
Les traamalismes directs (coup de bâton, coup de pied de cheval) portant sur l'olécrâne sont très rares. Dans le cas unique de Michaux, l'olécrâne avait été fracturé par un coup de sabre. Les fractures véritablement directes sont ordinairement comminutives.
La fracture ne siège pas forcément au point d'application de la violence; celle-ci peut atteindre, par exemple, la partie moyenne du cubitus, l'avant-bras étant en flexion, et la fracture siéger à la base de l'olécrâne. Le cubitus, refoulé parla violence, s'infléchit, puis, sa limite d'élasticité étant dépassée, se rompt au voisinage de sa partie immobilisée par l'emboîtement humerai et par la contraction du triceps, « tout comme une tige de bois se rompt invariablement tout à côté des mors de l'étau enserrant une de ses extrémités, tandis que sa partie libre est vigoureusement fléchie » (Debrie). Si la violence continue son action, le cubilus et le radius sont alors luxés en avant.
La fracture peut être indirecte, consécutive à une chute sur ta paume de ta main, l'avant-bras en extension forcée sur le bras. Dans cette position, le cubitus bascule en arrière, l'olécrâne vient peser sur la fossette sus-trochléenne postérieure; si l'humérus et les ligaments résistent, c'est l'olécrâne qui se brise. C'est là le mécanisme des fractures incomplètes.
Les fractures consécutives à une chute siw te coude ont un mécanisme habituellement mixte: le chocell action musculaire s'associent
(1) Dfstot. Soc. de chir. de Lyon, juillet 1902, et Thèse Durin, Lyon, 1907-1908.
(2) PnmuN, 77iè.se de Paris, 1911. — Français (liull.de InSoc. de chir., Paris. 1909, p. 1165) a observé une luxation directe en dehors.
pour produire la fracture transversale de la partie moyenne que Ton observe presque toujours dans ces cas. « L'olécrAne, sollicité, ou tout au moins retenu en arrière, par la forte contraction du triceps, à l'instant où, le coude rencontrant le sol, le poids du corps tend à ployer fortement l'avant-bras en avant, cède par double inflexion... Ce qui prouve l'intervention de la contraction musculaire dans la plupart des cas, c'est, entre autres conditions de production de la fracture, la nécessité d'un certain degré de flexion de l'avant-bras, sans laquelle le triceps demeure impuissant» (Pingaud).
Le même mécanisme s'applique aux décollements épiphysaires.
Cerlaines fractures de l'olécrâne reconnaissent pour cause, uniquement Y action musculaire, en l'espèce une contraction violente du triceps, qu'il s'agisse d'une extension brusque et énergique de l'avant-bras, d'une résistance opposée à un mouvement de flexion, ou d'une contraction exagérée du triceps surprenant l'avant-bras en flexion sur le bras. Hamilton les mettait en doute, et Malgaigne ne les admettait que sous bénéfice d'inventaire. Quelques observations en ont cependant été citées, telles sont : le cas de Flelcher, de fracture simultanée des deux olécrânes, consécutive à une violente contraction du triceps; ceux de Richerand — où la fracture se produisit alors que le sujet lançait une boule — , de Monleggia — où le sujet donnait un soufflet — , de Blandin, de Bollenluil, de Capiomont, de Le Denlu, etc. (1). Il s'agit, dans ces cas, soit d'une fracture du sommet de l'olécrâne (Richerand, Blandin, etc.), soit d'une fracture de la base (Monteggia, Bollenluil, etc.).
Les fractures doubles reconnaissent un double mécanisme; la fracture de la base est due au choc direct, celle de la partie moyenne reconnaît pour cause la contraction musculaire : « Au moment précis du traumatisme, une brusque et instinctive contraction du triceps, pour essayer de parer le choc ou la chute, arrache les insertions olécrâniennes de ce muscle » (Bérard).
En résumé, la contraction musculaire peut être exceptionnellement la cause unique des fractures de l'olécrâne ; par contre, elle entre pour une certaine part dans le mécanisme de la plupart de ces fractures. Elle esl seule responsable de la déchirure des ailerons, que celle-ci soit primitive ou secondaire.
SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC. — 1° Fractures delà partie moyenne. — a. Symptômes fonctionnels. — La douleur apparaît au moment de la production de la fracture; elle est réveillée par une pression localisée et par les mouvements communiqués.
L'impotence fonctionnelle manque dans certaines fractures avec intégrité du surloul fîbro-périoslique ; il n'est pas rare de voir des
(1) Lé Dektit, in Tlièse Jalaguier, Paris, lfr-97.
FRACTURES DE L'OLÉCRANE. 569
malades continuera travailler quelques heures ou quelques jours après leur fracture.
Elle existe cependant dans la grande majorité des cas et porte à la fois sur Y extension et la flexion, mais à des degrés différents : la flexion de l'avant-bras sur le bras est encore possible, mais limitée par la douleur; l'extension est impossible si les ailerons sont largement déchirés, le triceps étant en quelque sorte désinséré; elle est possible, mais douloureuse et très limitée, dans les autres cas. Par contre, les mouvements passifs restent possibles et conservent toute leur amplitude.
b. Symptômes objectifs. — Le gonflement est tantôt considérable et précoce, tantôt, au contraire, à peine marqué. Il est dû à Thémarthrose qui accompagne toujours les fractures de la partie moyenne et de la base de l'olécràne, à l'épanchement sanguin intra etpéri-musculaire très abondant, surtout lorsque le cul-de-sac synovial sous-tricipital est rompu. L'épanchement sanguin intra-articulaire distend les culs-de-sac latéraux de la synoviale et soulève le fragment supérieur qui donne, à la palpation, l'impression de reposer sur quelque chose de mou et d'élastique.
Diffuse, étendue au bras et à l'avant-bras, relativement précoce dans son apparition, Yecchymose n'a aucune valeur diagnostique; tardive, linéaire, elle peut correspondre assez exactement au trait de fracture.
Le gonflement, l'ecchymose, la douleur localisée à la pression et une impotence fonctionnelle relative, sont les seuls symptômes des fractures de l'olécràne sans déplacement.
Lorsque la fracture s'accompagne d'un diastasis inter- fragmentaire, l'olécràne, légèrement remonté, déborde en haut la ligne épicondyloépitrochléenne; entre les deux fragments existe une dépression transversale, véritable rainure dans laquelle on ne peut introduire quel'ongle lorsquele bras est en extension, dépression très accentuée, visible à l'œil et admettant très facilement l'extrémité de l'index lorsqu'on fléchit l'avant-bras. La pression réveille à son niveau une vive douleur, et le doigt reconnaît le bord tranchant des fragments saillant sous la peau.
Le fragment olécranien peut être mobilisé dans les deux sens, transversal et vertical ; celle mobilité anormale est d'autant plus marquée que la déchirure fibreuse est plus étendue; sa recherche, le bras étant en extension, s'accompagne ordinairement de crépitalion osseuse.
2° Fractures du sommet. — Elles sont d'un diagnostic difficile, étant donné le faible volume du fragment et l'absence habituelle de déplacement et d'impotence fonctionnelle. La douleur localisée reste le seul symptôme.
Dans les décollements épiphysaires, le noyau osseux détaché,
attiré en haut, esl perceptible à la palpalion, mobile latéralement et le doigl pénètre au-dessous de lui dans une pelite cavité. L'Age du sujet est le point capital.
3° Fractures de la hase. — Le diaslasis manque souvent ; on constate l'existence, à trois travers de doigt au-dessous du sommet de l'olécrane, d'une saillie aiguë qui soulève les téguments, saillie qui s'efface dans l'extension et s'exagère dans la flexion.
Si la fraclure s'accompagne de luxation des deux os de iavanl-bras en avant, le tableau clinique esl modifié : l'extrémité inférieure de l'humérus, avec l'olécrane qui y reste adhérent, fait une forte saillie à la partie postérieure du bras. Au-dessous de l'olécrane, mobile latéralement et dont l'exlrémité inférieure poinle sous les téguments, existe une dépression très accentuée, dans laquelle le doigt pénètre très facilement; en avant, le pli du coude a disparu, remplacé par une saillie volumineuse et dure, dans laquelle la palpation permet de reconnaître la tôte du radius en dehors, au-devant du condyle, et l'extrémité supérieure de la diaphyse cubitale en dedans, au-devant de la trochlée. Le diamètre antéro-poslérieur du coude est considérablement augmenté, l'axe de l'avant-bras prolongé en haut coupe la partie inférieure de l'humérus.
L'impotence fonctionnelle est complète pour les mouvements actifs; les mouvements passifs conservent une certaine amplitude, mais la flexion est très entravée.
Lorsqu'on essaie de réduire la déformation, on y arrive très facilement en combinant les tractions sur l'avant-bras et les pressions directes d'avant en arrière, mais cette déformation se reproduit dès que cesse la traction, symptôme différentiel important d'avec la luxalion simple du coude.
ÉVOLUTION. — La consolidation se fait, soit par un cal osseux, soit par un cal fibreux.
Le cal osseux, que A. Cooper niait, dont les pièces de Malgaigne, de Gûrlt, de Richet, démontrent cependant l'existence, ne se produit que lorsque les surfaces osseuses sont au contact. Il est la règle dans les fractures de la base de l'olécrane, le déplacement étant à peu près nul; il est d'observation courante depuis la suture, dans les fractures de la partie moyenne.
Le cal fibreux est la règle, comme à la rotule, dèsquel'écartement fragmentaire persiste; il est favorisé par l'interposition fréquente des débris du surtout fibreux.
Court, ne dépassant pas 1 centimètre, constitué par des trousseaux fibreux épais, résistants et inextensibles, parfois même imprégnés de sels calcaires, il constitue un moyen d'union excellent pour la fonction.
Mince et long, enveloppant seulement la périphérie des fragments
FRACTURES DE L'OLECRANE. 571
comme une sorte de manchon creux, ou n'existant qu'à la partie antérieure du fragment supérieur fortement basculé en arrière, il n'a qu'une valeur minime et se laisse étirer secondairement.
Dès que sa longueur dépasse 1 centimètre, les mouvements perdent beaucoup de leur précision (1). L'extension active de favant-bras peut se trouver supprimée ; le malade ne conserve plus que l'extension passive, due au poids de l'avant-bras (Demoulin) (2). La flexion se trouve également gênée, mais à un moindre degré.
Dans ces cas, l'atrophie du triceps est considérable et peut êlre rendue responsable, souvent pour une plus large part que le cal lui-même, de la diminulion.de l'extension active.
Il n'est pas rare d'observer, dans les fractures de la base, un cal fibreux 1res allongé « qui augmente la courbe de l'échancrure sigmoïde, limite l'extension par l'exagération de la longueur du bec olécrânien et gêne aussi la flexion par la saillie exagérée de l'apophyse coronoïde » (Destot).
Lorsque le diastasis est considérable, loute réunion peut manquer, il y a pseadarllirose. Le fragment olécrânien remonte dans le bras, s'atrophie, contracte des adhérences avec les parties voisines et avec l'humérus, adhérences allant jusqu'à l'ankylose osseuse; la peau se déprime entre les fragments, adhère au cal fibreux, ou à la synoviale lorsque celui-ci manque.
Les fractures itératives, pour moins fréquentes qu'à la rotule, ne sont pas rares, et nous entendons par là, non pas les fractures précoces, consécutives à la rupture d'un fil de suture par exemple, mais les fractures tardives, par rupture du cal fibreux ou osseux. L'articulation communique avec l'extérieur si la peau, adhérente au cal fibreux, s'est rompue avec lui (Dupuylren, A. Cooper).
PRONOSTIC. — Le pronostic des fractures de l'olécrâne dépend de leur variété, c'est-à-dire de leur siège et de la complexité des lésions concomitantes.
(lj On peut voir, cependant, des résultats fonctionnels excellents malgré un cal fibreux très long. Malgaigne cite des cas de guérison avec cal de 1 centimètre et demi de longueur, dans lesquels le fragment olécrânien, véritable sésamoïde, ne prenait plus aucune part aux mouvements du cubitus ; malgré cela, l'extension était complète et le membre avait retrouvé sa force.
Boyeh, Capiomont, Thierry ont vu les mouvements conserver leur force et leur amplitude, malgré l'existence de très longues bandelettes fibreuses inter-fragmentaires. Même lorsque tout cal manque, la fonction peut être en partie conservée. Dans un cas observé par Laborie, la pseudarthrose datait de dix-huit ans, le fragment olécrânien était absolument libre, cependant les mouvements étaient suffisants pour que le malade put continuer son métier de jardinier. La conservation des connexions fibreuses du triceps et du cubitus explique ces résultats en apparence paradoxaux.
(2) Demoulin, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1908.
Il est facile de se rendre compte de celte perte de l'extension active en mettant le bras en élévation verticale, lavant-bras fléchi sur le bras, et en demandant au malade d'étendre l'avant-bras ; ce mouvement devient impossible.
Bénin pour les fractures du sommet, habituellement favorable pour les fractures de la partie moyenne, il est plus sérieux pour les fractures delà base, en raison de la fréquence des luxations concomitantes de l'avant-bras, de la tendance de celles-ci à la récidive et de la difficulté de leur contention ; lesankyloses en position vicieuse ne sont pas rares à leur suite (Legueu, Deslot, Bérard).
Ce sont des fractures articulaires. Les séquelles d'arthrite y sont fréquentes et se traduisent par une limitation plus ou moins marquée de l'extension et de la flexion. Certaines sont môme doublement articulaires; c'est ainsi que les fractures de la base intéressent également l'articulation radio-cubitale supérieure et, à la limitation de la flexion et de l'extension, se surajoute alors celle de la pronation et de la supination.
L'évaluation de l'incapacité de travail qu'entraîne une fracture de l'olécrâne aura surtout comme base la diminution de Yextension active — mouvement le plus compromis par la consolidation fibreuse — et l'amyotrophie ; elle atteint en moyenne le chiffre de 20 p. 100 pour le côté droit, 10 p. 100 pour le côté gauche.
COMPLICATIONS. — Au premier rang se place la communication du foyer de fracture avec l extérieur. Elle est, soit primitive — produite de dehors en dedans par la violence traumatique, ou de dedans en dehors par l'embrochement des téguments par le fragment supérieur — , soit secondaire, consécutive au sphacèle des téguments sur une saillie osseuse.
Elle est fréquente dans les fractures basi-olécrâniennes, surtout compliquées de luxation de l'avant-bras en avant, l'extrémité postéro-inférieure du fragment supérieur perforant les téguments. La gravité de cette complication réside dans la possibilité de l'infection de l'article.
Lésions nerveuses. — Le nerf cubital peut être lésé dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne, soit primitivement, soit secondairement.
Les lésions primitives consistent ordinairement dans la contusion immédiate du nerf au moment même de l'accident (Max Oberst, Bellin). Les phénomènes de névrite et de paralysie consécutives peuvent n'apparaître que tardivement, après deux ou trois semaines, faisant croire à des lésions secondaires.
Les lésions secondaires reconnaissent comme cause la contusion et la compression chroniques du nerf par un cal vicieux ou exubérant (Downey), son irritation par les ostéophvtes olécrâniens(Moreslin), son étranglement dans du tissu fibreux néoformé (Devignevielle), sa luxation complète ou partielle hors de sa gouttière, comblée par du tissu fibreux (Duplay, Schwartz), ou rétrécie par la consolidation vicieuse de l'olécrâne.
FRACTURES DE L'OLECRANE. 573
Ces névrites par étranglement du nerf dans du tissu fibreux peuvent apparaître très tardivement : quatre ans dans un cas de LambreU(l).
Fractures associées. — Il n'est pas rare de voir d'autres fractures du coude s'associer à la fracture de l'olécrane; ce sont, en particulier, la fracture de la tête radiale, celle du col du radius (Broca), ducondyle externe (Kocher, Mouchet),dela trochlée (Lucas- Championnière), de la coronoïde (Ollier, Plagemann), de la coronoïde et de la tête radiale (Loiseau).
L'association de beaucoup la plus fréquente est celle d'une fracture de l'olécrane avec une fracture du condyle externe de l'humérus, une fracture de la tête ou du col radial. Le mécanisme de la transmission des pressions dans les chutes sur la paume de la main explique la fréquence de ces associations (Voy. p. 537).
TRAITEMENT. — Il est courant d'assimiler les fractures de l'olécrane à celles de la rolule. S'il existe entre elles des analogies, il y a, cependant, de grandes différences.
Comme la fracture de la rotule, la fracture de l'olécrane désinsère un muscle, mais les fonctions physiologiques du triceps brachial et du quadriceps crural sont loin d'être identiques. Alors qu'au genou le mouvement d'extension est le mouvement capital, et que tout ce qui diminue sa puissance ou son amplitude fait du blessé un infirme, au membre supérieur, au contraire, le mouvement d'extension est moins important; c'est, en quelque sorte, un retour du bras à l'état passif. Un cal fibreux court peut donc donner un résultat fonctionnel excellent ; un résultat fonctionnel suffisant est même compatible avec un cal un peu long. Néanmoins, dans les meilleurs cas, l'extension active est rarement complète, elle ne dépasse guère 150° à 160°; au delà, le membre manque de force. On conçoit donc qu'il y ait, d'une façon générale, un très grand intérêt, et, pour certaines professions, un intérêt majeur, à rendre au triceps la précision et la puissance de sa contraction; de là est né le traitement chirurgical des fractures de l'olécrane.
Deux méthodes de traitement sont donc en présence :
1° Le traitement non sanglant, orthopédique, qui utilise, soit le massage seul, soit l'immobilisation du membre — dans uneattitude qui supprime le diastasis et favorise la consolidation — associée au massage;
2° Le traitement sanglant : coaptation des fragments suivie d'ostéosynthèse.
1° Traitement orthopédique. — Partant de ce principe que l'agent actif du diastasis fragmentaire est la contracture du triceps, qu'aucun appareil ne lutte efficacement contre cette contracture,
(1) Lambret, Echo méd. du Nord, 20 mars J90i.
J. TANTOT
Lucas-Championnère proscrit tout appareil et Loule immobilisation et utilise d'emblée le massage, préconisé déjà par Tilanus et Tripier. Le massage fait tomber rapidement la contracture en supprimant la douleur, diminue, par suite, récartement et favorise la résorption de l'épanchement.
Entre les séances de massage, le bras est mis en flexion à angle droit, l'avanl-bras soutenu dans une écharpe.
Dès le premier jour, des mouvements passifs d'extension et de flexion, dont l'amplitude est limitée par l'apparition de la douleur, sont pratiqués ; on laisse au malade le soin de mobiliser lui-même l'épaule, le poignet, les doigls et de faire des mouvements de pronation et de supination.
A partir du dixième jour, la mobilisation active est associée à la précédente, en insistant surtout sur l'extension. Du vingtième au quarantième jour, le massage n'est fait que tous les deux ou trois jours et le malade s'exerce à porter des poids.
Berger, Chaput, tout en faisant bénéficier les malades du massage et de la mobilisation précoces, leur associent l'immobilisation temporaire du membre en extension que conseillaient déjà Dupuytren, Hamilton, Malgaigne, etc., position qui permet le rapprochement des fragments.
Après ponction de l'articulation si l'hémarthrose est très abondante, ou compression ouatée assez serrée maintenue pendant trois jours, le membre étant en extension, on applique, sur la face antérieure du bras, une attelle en bois ou en plâtre allant de l'épaule au poignet. L'olécrâne est refoulé au contact du cubitus par un demi-collier d'ouate qui embrasse en fer à cheval sa face supérieure, le collier fixé par une bande qui croise en huit de chiffre la face postérieure du coude.
Cet appareil est maintenu pendant douze à quatorze jours, puis enlevé tous les jours, pour permettre de pratiquer une séance de massage suivie de mobilisation ; l'attelle antérieure est définitivement supprimée le vingtième jour. Pendant les premiers exercices de flexion passive, on refoule l'olécrâne en bas avec les deux pouces pour empêcher la désunion des fragments. Assez rapidement, le malade est prié d'exécuter des mouvements de flexion aclive.
Fig. 305. — Ostéo synthèse de l'olé crâne par suture verticale. Passage des fils (1er temps).
FRACTURES DE L'OLÉCRANE. 575
2° Traitement sanglant. — Appliqué pour la première fois par Lister en 1873, un an après la suture d'une fracture de la rotule, Fostéo-synthèsede l'olécrâne fracturé s'est généralisée très vite, surtout en Allemagne. En France, c'est Berger qui pratiqua la première suture olécrânienne.
Technique. — Elle est variable et comprend :
1° La suture proprement dite, verticale ou transversale , des deux fragments au fil métallique (fig. 305 et 305 bis) ;
2° Le cerclage (fig. 306) ou Y hémi-cerclage (Berger, Legueu). Dans ce dernier, le fil métallique embrasse le fragment supérieur en passant en plein tendon du triceps et traverse le fragment inférieur foré transversalement à 1 centimètre au-dessous du trait de fracture.
Ce procédé est surtout avantageux dans les fractures comminutives;
3° La suture fibro-périostique simple : suture des ailerons olécrâniens :
4° Venclouage du fragment, ou le vissage direct ou sur plaque de Lane ou de Lambotte.
L'ostéo-synthèse par cerclage, enclouage ou
suture nous paraît, là comme à la rotule, préférable à la simple suture fibro-périostique. Elle donne à l'os une solidité immédiate, permet au triceps de reprendre immédiatement sa tonicité et ses contractions, permet également la mobilisation très précoce de l'articulation, diminue la durée de l'immobilisation post-opératoire et prévient, au moins en grande partie, l'atrophie musculaire, le muscle travaillant sur un cal temporaire représenté par le fil. Enfin, elle prédispose moins à la fracture itérative.
L'intervention se fera, comme pour la rotule, du quatrième au septième jour, après résorption partielle de l'épanchement intra et péri-articulaire ; le membre est entouré jusque-là d'un pansement ouaté compressif. Après l'intervention, le membre est immobilisé, soit en flexion (Lejars), soit en extension (Terrier, Monod, Berger), pendant six à sept jours, la mobilisation commencée dès le septième jour, le massage le douzième. Ce traitement consécutif post-opéra-
Fig. 303 bis. — Le même i/2e temps). Les fragments sont eoaptés et les fils noués (d'après Abadie).
J. TANTON
toire esl des plus importants pour la récupération de la fonction.
Indications. — Ces deux mélhodes, orthopédique et sanglante, ne sopposent pas ; leurs indications respectives découlent des lésions anatomo-pathologiques et, en particulier, de Tétai de l'appareil fihropériostique et, par suite, du degré du diastasis.
Aux fractures sans déplacement conviendront le massage et la mobilisation précoces, comme les pratique Lucas-Championnière ; c'est le cas des fractures du sommet de Folécrane qui ne désinsèrent que très partiellement le triceps dont l'action sur le cubitus reste suffisante.
Dans les fractures de ta partie moyenne, le choix du traitement
dépendra de l'état du surtout ligamenteux. Trois moyens nous permettent d'apprécier celui-ci.
Ce sont : le degré du diastasis inler-fragmentaire ;
Le degré de mobilité anormale du fragment olécrûnien ;
L'état du mouvement actif d'extension recherché, le bras en élévation verticale, l'avantbras fléchi sur le bras et en demandant au malade d'étendre l'avant bras dans cette position.
La conservation partielle des mouvements, d'extension active, une mobilité latérale minime de l'olécrâne, un diastasis également minime, ne dépassant pas un demi-centimètre et augmentant peu dans la flexion du coude, traduiront l'intégrité relative des ailerons et seront une indication du traitement par le massage et la mobilisation.
Une mobilité considérable, un diastasis important — au delà d'un demi-centimètre — et non réduit par l'extension, la bascule postérieure du fragment et la perte de toute extension active — traduisant une déchirure complète des ailerons et la désinsertion complète du triceps — , indiquent, au contraire, l'ostéo-synthèse, le traitement non sanglant ne donnant, dans ces cas, que des résultats insuffisants. Les fractures de la base, avec bascule du fragment inférieur dont la pointe menace les téguments, sont justiciables du traitement orthopédique : immobilisation en extension, puis massage et mobilisation précoces.
Nous avons indiqué précédemment le traitement à appliquer à ces fractures, lorsqu'elles se compliquent de luxation des deux os de lavant-bras ou du radius seul (Voy. p. 533).
Fig. 306. — Ostéo-synthèse de rolécrâne par cerclage (d'après Abadie).
Les fractures comminutives, avec un ou plusieurs fragments intraarticulaires, impliquent l'intervention sanglante ; les fragments libres seront enlevés, les autres rapprochés par cerclage.
Les fractures exposées exigent une désinfection articulaire minutieuse, le cerclage des fragments et un large drainage. « Drainer très largement l'articulation et l'immobiliser, sont deux indications dont l'importance dépasse de beaucoup celle de réunir les fragments et de les maintenir au contact. » (Berger.)
Fractures anciennes. — Les pseudarthroses, les consolidations avec cal fibreux trop long, entraînant la perte de l'extension active de l'avant-bras, sont justiciables de la suture secondaire de l'olécrâne.
L'intervention comporte : la résection du cal fibreux, l'avivement des fragments et leur mise bout à bout, puis l'ostéo-synthèse. La libération du fragment supérieur est souvent difficile, son abaissement également, en raison de la rétraction musculaire ; il peut être nécessaire de s'aider, pour amener les fragments au contact, d'incisions transversales incomplètes et alternées, sur les bords du tendon tricipital.
Si le fragment olécrânien supérieur est soudé à l'humérus, il sera détaché au ciseau et au maillet, puis abaissé et suturé.
Les fractures anciennes, avec luxation irréductible de l'avantbras et ankylose, sont justiciables de la résection du coude [Chaput, Legueu (1)].
Les paralysies primitives, par contusion d'un tronc nerveux, sont justiciables d'un traitement électrique prolongé ; les paralysies secondaires, d'un traitement chirurgical : l'ablation du tissu fibreux qui comble la cavité et soulève ou étrangle le nerf, et la réfection de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. On maintiendra le nerf cubital dans sa gouttière en le recouvrant d'un lambeau musculoaponévro tique pris sur la partie inférieure du vaste interne et suturé au périoste et à l'aponévrose épitrochléenne.
Signalées pour la première fois, en 1811, par Combes-Brassard qui publia, à Milan, un mémoire à leur sujet, observées ensuite par A. Cooper, elles ont été l'objet de deux mémoires importants de
(1) Chahut, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1908. — Legueu, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1905.
Dans un cas de fracture non consolidée du corps de l'olécrâne, datant de un mois, avec luxation antérieure persistante de la tête radiale, Duval (Arch. de mèd. et de pharm. milit., 1905) a obtenu un succès en suturant l'olécrâne et réduisant la luxation dans la même séance.
Chirurgie. IV. 37
578 J. 7 l \ TON. — FRACTURES.
Kûhnoltz (de Montpellier, 1826 el 1846). Après lui, Zeis, Lorinzer, Lotzbeck, Ulrichs, Harailton, Poinsot, Laugier, Riche t, Scott, etc.,
leur ont consacré des travaux ou en ont rapporté des observations.
Depuis la radiographie, les observations de fracture isolée du coroné se sont multipliées, (le sont celles de Charsley, Nash (3 cas), Beck (3 cas), Herdlmann, Gallet, Fette (3 cas), Wendt, Schwenk, Potherat, Formiggini et Trozzi, etc. Mouchet en a recueilli 4 cas personnels, et un de ses élèves, Seiffert, en a colligé 27 cas dans sa thèse (1). Nous pouvons y ajouter un cas personnel, dont la radiographie illustre ce chapitre (2).
Fréquence. — Bien que la radiographie permette de ne pas les laisser passer inaperçues, les fractures du coroné restent rares. Mouchet ne les a observées que 4 fois sur plus de 300 lésions traumatiques du coude vérifiées par la radiographie. Wendt confirme cette opinion.
C'est surtout chez l'enfant et chez l'adulte qu'elles s'observent (3). Sur 21 cas, Seiffert compte 12 adultes, 7 enfants jusqu'à seize ans et 2 vieillards; elles sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, en raison même des occupations du premier (17 hommes, 4 femmes, Seiffert). Enfin, elles sont rarement bilatérales; la seule observation de ce genre appartient à Hulke qui constata, à l'autopsie d'un sujet mort à la suite d'une précipitation, une fracture bilatérale de l'apophyse coronoïde avec luxation, également bilatérale, des deux os de l'avant-bras en arrière.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La fracture du coroné comporte deux variétés :
1° La fracture de la pointe ou du bec coronoïdien;
2° La fracture de ta base du coroné.
1° Fracture du bec coronoïdien. — Considérée comme la plus fréquente par Kiïnholtz, Lorinzer, elle est devenue, au contraire, la plus rare, à la lumière des documents radiographiques (2 cas sur 14, Seiffert).
(1) Seiffert, Thèse de Paris, 1911. En réalité, sur ces 27 cas il n'y a que 19 fractures isolées de l'apophyse coronoïde ; les autres sont associées à des fractures de la tête radiale, de l'olécrâne ou de la trochlée numérale.
(2) Voy. : Beck, Deut. Zeit.f. Chir., Bd. LX, 1901, p 193. — Bosquette, Thèse de Lyon, 1908. — Charsley, The Lancet, London, 1895, t. II, p. 331. — Fette, Inaug. Dissert., Kiel, 1907. — Formiggini, Gaz. degl. Osped., 1910, p. 33. — Gallet, Clinique, Bruxelles 1900, p. 337. — Herdtmann, Monatschr. f. Unfallheilk., 1898, Bd. GLXXXVII. — Kirmisson, Revue intern. de méd. et de chir., 1880, t. XIV, p. 321.— Nash, The Lancet, 1897, t. II, p. 1242. — Potherat, Bull, de la Soc.
de chir., Paris, 20 nov. 1901. — Schwenk, Centralbl. f. Chir., 1908, n° 21.
Seiffert, Thèse de Paris, 1911. — Francesco Trozzi, Gaz. med. di Roma
vol. XXXVII, 1911, p. 562. — Vuillet, Revue méd. de la Suisse romande, 1910.
Wendt, Allas d. normal, u. paihol. Anal, in typisch. Rôntgenbilb., Hambourg, 1910, p. 360.
(3) D'après Bosquette, l'ostéome du brachial antérieur, chez l'enfant, ne serait le plus souvent, qu'un arrachement du périoste de la face antérieure de l'hun^érus avec fracture de la coronoïde.
Le trait de fracture est ordinairement vertico-transversal.
Le fragment détaché peut être libre dans l'articulation où il joue le rôle de corps étranger, ou, au contraire, rester adhérent à la capsule articulaire.
2° Fractures de la hase du coroné. — C'est la variété de beaucoup la plus fréquente. Seiffert l'a observée 12 fois sur 14 cas. Dans notre cas personnel, il s'agit également d'une fracture de la base (fig. 307 et 307 bis).
Fig. 307. — Fracture de la base de l'apophyse coronoïde. Déplacement du fragment en avant et en dedans. Vue de profil (Collection personnelle, cl. Infroit).
Cette fracture est tantôt partielle (Ulrichs, Mouchet), tantôt, et le plus souvent, totale.
Le trait, oblique en bas et en avant, suit la direction des fibres osseuses longitudinales qui constituent le plan profond sur lequel repose la coronoïde, fibres tout à fait distinctes des fibres arciformes olécrâniennes. Il commence plus ou moins loin en arrière, dans la cavité sigmoïde — le fragment comprend dans quelques cas toute la petite cavité sigmoïde — et se termine en avant, plus ou moins bas, parfois très bas, au-dessous de la crête d'insertion du brachial antérieur; le fragment est alors très long et présente une pointe inférieure taillée en bec de flûte.
Exceptionnellement, le fragment ainsi détaché se trouve divisé
J. TANTON
en deux par un trait plus ou moins anléro-poslérieur(Voy.fig. 307 bis). Le coroné, adhérent au tendon du brachial antérieur, est attiré, parla rétraction de ce muscle, en avant et en haut, au-devant de la trochlée numérale ; l'inlervalle qui sépare l'apophyse du plan cubital antérieur esl d'environ 5 à 10 millimètres. Le fragment peut subir un mouvement de rotation autour d'un axe transversal, si bien qu'il présente en avant sa surface de fracture et que sa surface périostée regarde la face antérieure de l'humérus (Potherat) (1).
La luxation totale du coude en arrière, ou la luxation isolée du cubitus complique très souvent, mais pas obligatoirement comme l'admet Lorinzer, la fracture du coroné. Il faut, en effet, pour qu'elle se produise, une déchirure des ligaments latéraux. Lorsque le coroné est fracturé et les ligaments rompus, cette luxation peut se produire dans n'importe quelle position du membre, même en flexion forcée.
La luxation isolée de la tête du radius en avant (Beck) ou en arrière (Destot) a été également observée (fig. 308).
Fig. 307 bis. — La même que figure 307, vue
de ace* Fractures associées.
— D'autres lésions osseuses accompagnent fréquemment la fracture du coroné. L'association la plus fréquente est celle d'une fracture de l'extrémité supérieure du radius, de la tête radiale en particulier (Voy. p. 546).
Beck, Mouchet, Trinci, ont observé l'association d'une fracture de l'olécrâne avec la fracture du coroné, Hodges celle d'une fracture de l'olécrâne et de la tête radiale avec la fracture du coroné. Mouchet a rencontré plusieurs fois l'association d'une fracture de la coronoïde et d'une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus; dans un cas relaté par Boulgakoff, le coroné, la trochlée, l'épitrochlée et la tête radiale se trouvaient simultanément fracturés.
(1) Potherat, Bull, de la Soc. dechir., Paris, 20 nov. 1901,
FRACTURES DE L'APOPHYSE CORONOÏDË. 58l
ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les fractures du coroné reconnaissent des causes directes ou indirectes.
Les fractures de cause directe sont tout à fait exceptionnelles : il n'en existe guère que trois cas dus à A. Gooper, Nash et Wendt. De par la profondeur même de l'apophyse, elles nécessitent un traumatisme violent et la fracture est assez souvent ouverte (Nash, Wendt).
Les fractures indirectes se produisent, le plus souvent, à la suite d'une chute sur la paume de la main, Pavant-bras en extension ou en demi-flexion.
Dans une chute sur la paume, lavant-bras étendu, la main en inclinaison cubitale, le choc porte sur Péminence hypothénar et se transmet par le cubitus. Si celuici résiste, Pavant-bras se met en hyperextension. Deux choses peuvent alors se produire :
— ou bien l'hyperextension est suffisante pour que la trochlée numérale dépasse le bec coronoïdien, le ligament antérieur se déchire, il y a luxation des deux os de Pavant-bras en arrière ; — ou bien le ligament antérieur résiste, la trochlée qui, en arrière, prend point d'appui sur l'olécrâne, repousse fortement le coroné en avant et en bas et le fait sauter.
Lorsque la chute se fait sur la main, t'avant-bras en demiflexion et inclinaison cubitale — c'est le cas le plus fréquent — , le
choc est transmis par le coroné à la trochlée humérale. Si l'extrémité inférieure de l'humérus résiste, c'est le coroné qui se fracture. Cette fracture est d'autant plus facile que la flexion est plus aiguë, le point d'application de la force se faisant plus près du bec du coroné (Malgaigne, Ulrichs, Schwartz, Mouchet) (1).
(1) Les fractures associées de la coronoïde et de l'extrémité inférieure de L'humérus viennent à l'appui de ce mécanisme.
On admet que, dans les mouvements de latéralité du coude, le bec du coroné peut, ou bien se fracturer sur le point d'appui résistant (pie représentent les lèvres de la trochlée, ou bien, dans un mouvement d'abduction forcée, être arraché par le ligament huméro-coronoïdien (Hônigschmied). Ce mécanisme n'est rien
Fig. 308. — Fracture ancienne du coroné, cal exubérant. Subluxation postérieure du radius. Perte de la pronation et de la supination, limitation de la flexion (Destot et Bosquette).
Les fractures du coroné par contraction musculaire pure, admises par Liston, sont douteuses (1); il ne s'agit, dans la plupart des cas, que d'arrachements de la corticale par le tendon du brachial antérieur. 11 est toutefois probable que, dans les fractures par violence indirecte, la contraction musculaire s'associeàla violence pour fracturer l'apophyse, comme cela s'observe dansles fractures de Tolécrane
SYMPTOMATOLOGIE. -Valtitude du membre est assez souvent caractéristique. L'avant-bras est en abduction et en cubitus valgus. Cette attitude, qui s'explique par l'action prédominante du biceps, non contre-balancé par le brachial antérieur, prend une grande importance diagnostique lorsqu'on a constaté l'intégrité de l'extrémité inférieure de l'humérus.
Le gonflement, fonction de l'hémarthrose et de l'infiltration sanguine péri-articulaire, est souvent considérable, au point de faire croire à l'existence d'un hématome sous-cutané (Mouchet).
V ecchymose, tardive et localisée au pli du coude, présente une réelle valeur. Beck la considère comme un bon signe de probabilité.
La douleur localisée, à la pression, à la moitié interne du pli du coude, est exagérée par les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras. Pour Bardenheuer, la douleur serait surtout vive lorsque l'avant-bras est fléchi en pronation, moindre si la flexion se produit en supination. Dans le premier cas, en effet, la flexion est produite surtout par le brachial antérieur qui exerce des tractions douloureuses sur le fragment détaché ; dans le second, la flexion étant surtout produite par le biceps, la douleur est moins vive.
La pilpalion, pratiquée avant l'apparition du gonflement, révèle dans le pli du coude, au dessous ou en avant de la trochlée, l'existence d'une masse osseuse, du volume d'une noisette, plus ou moins allongée dans le sens vertical, douloureuse à la pression, mobile dans le sens transversal, se déplaçant dans les mouvements de flexion et d'extension et qui paraît incluse dans le brachial antérieur. Si le déplacement du fragment en haut et en avant n'est pas trop considérable, on peut percevoir, à l'occasion de ces mouvements, de la crépitation osseuse.
Les mouvements actifs sont très incomplets en raison de la douleur; l'extension passive est complète, mais la flexion passive très limitée, par suite de la présence du fragment osseux, interposé entre la trochlée et le cubitus; elle atteint au plus l'angle droit. La pronation et la supination sont ordinairement complètes.
moins que prouvé ; en outre, il est rare d'observer un mouvement de latéralité isolé du coude. En pratique, les chutes sur la paume de la main s'accompagnent toujours d'abduction ou d'adduction. Les deux mécanismes peuvent s'associer pour fracturer la coronoïde.
(1) Herbtmann (Monatschr. f. Unfall., 1898) en a rapporté un cas observé cliez un homme qui fit un effort en bêchant.
Lorsque la fracture du coroné se complique de luxation totale du coude en^arrière, la luxation masque la fracture. Cette luxation se réduit très facilement par simple traction sur l'avant-bras, mais elle se reproduit dès que cessent ces tractions. C'est là un signe de très grande valeur, presque pathognomonique de l'existence d'une fracture du coroné.
Si la luxation du cubitus est isolée, l'avant-bras se met en adduction, en cubitus varus, l'olécrâne fait, en arrière, une saillie très prononcée, le diamètre antéro-postérieur de la région cubitale est augmenté, celui de la région radiale normal; la luxation se réduit très facilement, mais récidive aussi aisément.
DIAGNOSTIC. — On a pu confondre une fracture du coroné avec une fracture supra-condylienne de l'humérus. Toutes les deux présentent le masque de la luxation postéro-externe de l'avant-bras, une crépitation osseuse à siège très bas, une réduction très facile du déplacement par simple traction, avec reproduction immédiate de la déformation dès que cesse la traction. L'absence de modification dans les rapports des repères osseux du coude (Voy. p. 604), le raccourcissement du bras, qui appartiennent exclusivement à la fracture supracondylienne, sont les principaux éléments du diagnostic différentiel.
La fracture du coroné non compliquée de luxation du coude passe facilement inaperçue. La radiographie systématique de toutes les lésions traumatiques du coude permettra seule de la découvrir. En l'espèce, la radiographie de profil est la plus importante et permet de juger du volume du fragment et de son déplacement.
COMPLICATIONS. — PRONOSTIC. — Les complications sont rares. Nash, Wendt, ont observé la communication du foyer de fracture avec l'extérieur dans des fractures de cause directe, et Wendt, une paralysie cubitale concomitante, par contusion primitive du nerf.
D'une façon générale, le pronostic est favorable, lorsque le diagnostic et le traitement approprié sont établis de suite. Les fractures méconnues aboutissent souvent à la perte de la flexion et à la luxation récidivante du coude en arrière.
Le défaut de coaptation des fragments, résultant du déplacement en haut et en avant du fragment supérieur attiré par le brachial antérieur, peut empêcher la formation d'un cal osseux. Le cal fibreux est satisfaisant, au point de vue fonctionnel, si le diastasis fragmentaire est minime. Lorsque ce cal fibreux est trop long, le cubitus peut glisser en arrière de la trochlée numérale dans les mouvements d'extension, il en résulte une luxation récidivante du coude en arrière.
Des pseudartkroses ont été signalées dans les cas où le fragment était complètement retourné sur lui-même.
La diminution de la flexion de l'avant-bras est une séquelle assez fréquente à la suite des consolidations osseuses. Elle reconnaît comme cause, dans les fractures du bec du coroné, rallongement de ce bec dû au cal, dans les fractures de la base, la consolidation vicieuse du fragment ou bien l'exubérance du cal (Voy. fig. 308).
L'association d'une fracture de la coronoïdeet d'une fracture de la tête radiale aboutit, dans la plupart des cas, à la perte des mouvements de pronation et de supination.
Enfin, chez les jeunes gens surtout, les déchirures périostiques aboutissent à la production (ïosléomes péri-arliculaires qui envahissent le brachial antérieur, englobent dans leur masse l'articulation radio-cubitale supérieure, limitent la flexion et l'extension du coude et peuvent même aller jusqu'à Yankylose complète du coude.
TRAITEMENT. — Les fractures du bec du coroné, les fractures incomplètes ou sans déplacement de la base de l'apophyse, seront traitées comme une entorse grave, par le massage immédiat et la mobilisation précoce du coude.
Les fractures de la base de V apophyse qui s'accompagnent d'un déplacement assez considérable des fragments nécessitent l'immobilisation du membre en flexion forcée — position qui relâche le brachial antérieur — pendant huit à dix jours.
Les fractures compliquées de luxation du coude nécessitent, après réduction de celle-ci, l'immobilisation en flexion forcée dans un appareil plâtré, de façon à s'opposer à la récidive delà luxation.
L'enclouage ou le vissage du fragment au moyen d'une vis de Lambotte, conseillé par Seiffert, ne nous paraît avoir que des indications exceptionnelles : fracture de la base du coroné avec fragment volumineux et déplacement considérable, récidive de la luxation sous l'appareil. Après une immobilisation de quelques jours en flexion à angle droit, l'articulation sera précocement mobilisée.
Les fractures associées du coroné et de la tête radiale nécessitent l'immobilisation du coude en flexion aiguë, pour prévenir la récidive de la luxation du coude en arrière, et une reprise très précoce des mouvements de pronation et de supination pour conserver la mobilité de l'articulation radio-cubitale supérieure. La nécessité de cette mobilisation précoce est d'autant plus impérieuse que le trait de fracture intéresse la petite cavité sigmoïde.
Une gouttière plâtrée postérieure embrassant le coude et l'avantbras, mais laissant le poignet libre, maintient l'avant-bras en flexion aiguë sur le bras. Dès le deuxième ou troisième jour, on fait exécuter au blessé des mouvements de pronation et de supination dans l'appareil, comme nous l'avons indiqué pour les fractures de la tête radiale. Les mouvements de flexion et d'extension ne sont commencés que du douzième au quinzième jour; on ne leur donne, au
début, que peu d'amplitude. Le massage est inutile et dangereux chez les jeunes sujets, car il favorise la formation des ostéomes.
Fractures anciennes. — Celles qui s'accompagnent de limitation de la flexion par un cal vicieux sont justiciables d'une intervention sanglante, mais très tardive — tout au moins chez les sujets jeunes — lorsque la résorption spontanée se sera montrée insuffisante. Cette intervention consistera dans une régularisation modelante de l'apophyse.
Dans un cas de fracture concomitante de la cupule radiale et de la base du coroné, avec projection en avant des deux fragments qui formaient un véritable cal interposé devant la trochlée, Gallet dut réséquer la tête radiale en totalité et le coroné; après dix jours d'immobilisation en flexion, le massage et la mobilisation permirent d'obtenir un bon résultat fonctionnel.
L'ankylose complète, la persistance d'une luxation devenue irréductible, nécessiteront la résection du coude (1).
Aux ostéomes péri-articulaires, on opposera l'immobilisation prolongée du coude dans un appareil plâtré. Dans un cas observé par Ollier, un ostéome de 11 centimètres de hauteur disparut complètement après six mois d'immobilisation.
