DE L'HUMÉRUS
Définition. — On désigne, sous le nom d'extrémité inférieure de riiumérus, toute la portion de cet os située au-dessous de l'insertion du long supinateur, c'est-à-dire le massif épiphyso-métaphysaire. En anatomie chirurgicale, ce massif se décompose lui-même en deux parties ou condytes : l'un, externe, qui comprend le condyle humerai (ou capitulum humerï) et l'épicondyle (épicondyle externe de Hamillon et des auteurs allemands) ; l'autre, interne, comprenant la trochlée et l'épitrochlée (épicondyle interne des mêmes auteurs)
Fréquence. — Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus — qui constituent à elles seules la grande majorité des fractures du coude — sont presque spéciales à l'enfance et à l'adolescence (2). Elles présentent leur maximum de fréquence de cinq à dix ans (3), mais sont cependant moins rares chez les très jeunes enfants (audessous de cinq ans) qu'on ne l'admet habituellement.
(1) Dans un cas de fracture concomitante de l'épitrochlée, de la tête radiale et du coroné, Roux réséqua le coude (in 77ièse Boulgakoff, Lausanne, 1908).
(2) Sur 103 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, Plagemann en compte : 49 de un à dix ans, 37 de dix à vingt ans et 17 de vingt et un à quatrevingt-dix ans.
(3) Sur 163 fractures de l'extrémité inférieure d^e l'humérus observées chez des enfants, Trêves en trouve : 39 chez des enfants de moins de cinq ans, 91 de cinq à dix ans et 33 de dix à quinze ans.
L'influence du sexe n'est pas négligeable : elles sont plus fréquentes chez les garçons, plus turbulents, que chez les filles (77 garçons sur 103 cas, Mouchet; 118 sur 163, Trêves).
Classification. — Au point de vue analomique, très nombreuses sont les variétés de fractures qui peuvent airecter cette portion du squelette humerai. Elles se trouvent schématisées sur les figures 309 et 310. On y observe en effet :
1° Des fractures sus-comly Hennés transverses ou fractures supra -
condyliennes (fractures de Malgaigne), qui détachent toute la portion osseuse sousjacente àlaligneépicondyloépitrochléenne;
2° Des fractures du condyle externe (fractures obliques externes), détachant l'épicondyle, le condyle huméroradial et la lèvre externe de la trochlée;
3° Des fractures du condyle interne [ fractures tro - Figr. 309. - - Les principales variétés de frac- chléennes, obliques inter-
turesde l'extrémité inférieure de l'humérus, nés (Denucé), fractures en
iv„ ,AB' ,racLurei ^P^^enne; CD, j du condy]e interne
iraclure du condyle externe; DE, fracture ni
du condyle interne ; FG, fracture de l'épi- (Reyilès)]. Elles détachent
trochlée (schématique). l'épitrochlée et la lèvre in-
terne de la trochlée ;
4° Des fractures sus-condylo-inter-condy tiennes ou fractures en T, en V ou en Y (fractures bicondyliennes de Pingaud, ou fractures à trois fragments). L'extrémité humérale inférieure, isolée par un trait de fracture supra-condylien , est subdivisée en deux fragments, interne et externe, par un trait vertical qui aboutit, soit dans la gorge de la trochlée, soit dans la rainure condylo-trochléenne ;
5° Des fractures de V êpicondyle ;
6° Des fractures de Vépilrochlée ;
7° Des décollements épiphysaires traumatiques de Textrémi té inférieure de l'humérus;
8° Des fractures de la portion articulaire, c'est-à-dire des surfaces recouvertes de cartilage et comprenant elles-mêmes :
a. La fracture dia-condy tienne (Kocher), dans laquelle le fragment détaché comprend le condyle numéro-radial et la trochlée ;
b. La fracture du condyle humerai [fracture par éclatement de la rotula (Hahn), décalottement du condyle (Mouchet)] ;
c. La fracture isolée de la trochlée (Laugier).
Au point de vue clinique, les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus se réduisent à trois variétés principales :
1° Les fractures supra-condyliennes transverses ;
2° Les fractures du condyle externe;
3° Les fractures de Lépitrochlée.
Toutes les autres variétés s'observent avec une fréquence infiniment moindre et passent au rang de fractures rares, voire même exceptionnelles.
Au premier rang des fractures principales se placent les supracondyliennes transverses, ainsi qu'il résulte des diverses statistiques de Mouchet, Destot, Mûller, Trêves (78 sur 169 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, Mouchet; 49 sur 90, Destot, Vignard et Barlatier; 79 sur 162, Trêves).
En deuxième ligne viennent les fractures du condyle externe (51 sur 169 fractures numérales inférieures, Mouchet; 47 sur 16*2, Trêves). Malgaigne, Hamilton, Stimson, et, tout récemment, Cotton, les considéraient
comme plus fréquentes que les précédentes, cette assertion est inexacte; la proportion relative de ces deux variétés de fractures est de 5 supra-condyliennes pour 3 condyliennes externes (Mouchet, Destot).
Les fractures de Yépitrochlée occupent le troisième rang (3*2 sur 169, Mouchet ; 34 sur 162, Trêves), avec une proportion de 1 fracture de cette apophyse pour 2 ou 3 fractures du condyle externe et 3 ou 4 fractures supra-condyliennes (Mûller).
Nous étudierons tout d'abord, et successivement, ces trois variétés principales; puis, à leur suite, les variétés rares ou exceptionnelles.
Hienque les fractures supra-condyliennes, du condyle externe et de l'épitrochlée, présentent dans leur éliologie, leur évolution, leur pronostic et leurs complications — en particulier leurs complications nerveuses — un certain nombre de points communs, nous préférons, pour plus de clarté, et au risque de quelques redites, étudier séparément chacune d'entre elles.
Fijç. 310. — Les autres variétés de fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. — ABCD, fracture en T; EF, fracture de l'épicondyle ; GH, fracture dia-condylienne ; IL, fracture de la trochlée. En pointillé : fracture de la rotula.
TRANSVERSE.
SUPRA-CONDYLIENNE
Fi
supra-
condylienne (schématique), a, diaphyse ; b, épiphyse; c, c, le trait de fracture. Le fragment inférieur est excavé en nacelle.
Fréquence. — Elle occupe, chez l'enfant, le premier rang parmi les fractures du coude; elle s'observe assez souvent chez l'adulte, et
c'est également, chez ce dernier, la plus fréquente des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus (1).
Chez l'enfant, son maximum de fréquence s'observe de cinq à dix ans (2); elle est cependant moins rare qu'on ne l'a dit dans la première enfance, plus fréquente même, au-dessous de cinq ans, que de dix à quinze ans. Elle disparaît à peu près vers la puberté et
(1) Sur 79 fractures supra-condyliennes, Trêves [Thèse de Paris, 1911) en compte: 18 au-dessous de cinq ans, 51 de cinq à dix ans, 10 de onze à quinze ans.
(2) Voy. : Abadie et Pélissier, Revue d'orthop., 1er juillet 1911. — Albee, Médical Record, 1912. — Albertin, Lyon méd., 1904, 1. 1, p. 114. — Baldo Rossi, Clinica chirurgien, 1909. — Bérard, Lyon méd., 1904. — Bébard etMiiLLER, Revue de chir., 1905, p. 153. — Bliss, Journ. of the royal Acad. med. Corp., 1907. —
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— Collinet, Rull. de la Soc. anal., Paris, 1896. — Compayré, 7?ièse de Paris, 1905.
— Cotton, Annals of Surg., 1902, p. 242. — Dehais, Thèse de Paris, 1894-1895. — Deniker et Dézarnaulds. Presse méd., 21 juin 1905. — Dieulafé, Revue d^orthop., 1912. — Destot, Vignard et Barlatier, Les fractures du coude chez l'enfant. Paris, Doin, 1909.— Drouard, Thèse de Paris, 1895-1896. —Gallois et Tartanson, Lyon méd., 1912, t. I, p. 557. — Gamet, Thèse de Paris, 1898-1899. — Gaudier, Revue de chir., 1904, t. II, p. 810, et Lyon méd., 1904. — GuiLLEMAmet Mally, Congr. franc, de chir., 1899. — Hartmann, Arch. f. orthop. med. und Unfallch., Bd. XI, H. I, p. 25. — Hagenback-Burckardt, Revue d orthop., 1908. — Hilgenreiner, Beitr. z. klin. Chir., 1903. — Huchet, Presse méd., 23 mars 1907. — Kocher, Fractures de rhumérus et du fémur, trad. franc., Paris, 1904. — Landwehr, Deut.Zeit. f. Chir., Bd. XGIX. — Lebourgeois, Thèse de Paris, 1904. — Lusk, Annals of Surg., 1908.
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FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES.
réapparaît à l'âge adulte et dans la vieillesse. C'est ainsi que Hitzrot en compte 12 cas chez des adultes de vingt à soixante-quatorze ans, sur un total de 34 fractures du coude.
Elle est plus fréquente chez les garçons que chez les filles, en raison de la plus grande turbulence des premiers (20 garçons contre 9 filles, Coenen).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous prendrons comme type les fractures de l'enfant.
A. Fractures complètes.
— Siège et direction. — Le siège du trait de fracture en un point toujours à peu près identique, s'explique par l'aplatissement antéro-postérieur de l'extrémité inférieure de l'humérusetl'existence,ence point, des deux cavités, olécrânienne et coronoïdienne, qui diminuent considérablement la résistance du squelette.
Vu de face, le trait, dans la grande majorité des cas, est à peu près transversal, mais ordinairement irrégulier. Il aboutit, en dehors et en dedans, immédiatement au-dessus de l'épicondyle et de l'épitrochlée, mais chacune de ses deux moitiés s'incline en bas, vers la partie moyenne de ladiaphyse, de façon à traverser les deux fossettes olécrânienne et coronoïdienne à peu près vers leur partie moyenne. Le trait décrit ainsi, dans son ensemble, une courbe irrégulière à concavité supérieure qui donne au fragment inférieur un aspect excavé « en nacelle » (fig. 311).
Il passe, en moyenne, à 5 ou 10 millimètres au-dessus du cartilage de conjugaison qui est entièrement respecté, en pleine métaphyse par conséquent.
Vu de profil, le trait est oblique, soit de haut en bas et d'arrière en avant, soit en sens inverse.
Le fragment inférieur comprend toute la portion articulaire inférieure de l'humérus, y compris les deux saillies apophysaires, c'està-dire lecondyle, l'épicondyle, la trochlée, l'épitrochlée et une bande diaphysaire plus ou moins haute.
Fig-. 312. — Fracture supra-condylienne oblique en bas et en dehors sur un coude atteint de fracture ancienne de l'olécrâne (cl. Arcelin).
Telle est la [raclure type; à côté d'elle existent des variantes : — Le trait est bas si lue ; il mord de chaque côté sur les éminences latérales, sa partie moyenne passe au niveau du bord inférieur de la cavité olécranienne ou môme au dessous de cette cavité et intéresse par endroits la ligne jugale. Cette variété basse est assez fréquente chez l'enfant.
le trait passe franchement au-dessus des éminences latérales, au sommet des cavités olécranienne et coronoïdienne. Ce sont des fractures hautes, assez fréquenleségalement chezl'enfant.
— Enfin, mais ce sont alors des variétés rares, le trait est non plus transversal, mais oblique dans son ensemble, soit en bas et en dehors, soit en bas et en dedans, si bien que, extraarticulaire dans sa portion supérieure, il devient intra-articulaire par son extrémité la plus basse Fig. 313. — Fracture su pra-condy tienne trans- et peut meme intéresser verse par extension ; le trait est oblique en »#i
bas et en avant(schématique, d'après Kocher). *e cartilage de conjugaison. Malgaigne, Giirlt, les avaient déjà signalées ; Mouehet, Broca, Trêves en ont observé (fig. 312).
Suivant le sens de l'obliquité antéro-postérieure,il est classique de distinguer, avec Kocher, deux variétés de fractures supra-condyliennes : les fractures par extension, et les fractures par flexion (1). Fractures par extension (fig. 313). — C'est le type habituel ; Kocher l'obtenait expérimentalement en incurvant en arrière une diaphyse humérale dont l'extrémité inférieure était fixée dans un étau.
Le trait est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, le fragment inférieur taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure. L'obliquité est très variable : ou bien très considérable — le biseau est alors très accentué, les fragments se terminent en pointe (fracture
(1) Kocher, Hn.GENREiNERdécrivent des fractures par abduction et par adduction; les premières à trait oblique en bas et en dedans, avec déplacement externe du fragment inférieur, les deuxièmes à obliquité et déplacement inverses. Cette division ne nous paraît pas devoir être conservée : les fractures vraiment obliques sont rares; quant aux déplacements latéraux, ils accompagnent les déplacements autérQpostérieurs des fractures par extension ou par flexion,
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES.
en bec de flûte) — c'est le cas des fractures hautes ; ou bien moyenne — c 'est le cas ordinaire — ; ou bien à peu près nulle, le trait est alors presque horizontal dans le sens antéro-postérieur.
Fractuïes par flexion (fig. 314). — Expérimentalement, Kocher les a réalisées en incurvant en avant la diaphyse humérale.
La direction du trait est inverse de la précédente, c'est-àdire oblique de haut en bas et d'avant en arrière. D'une façon générale, cette obliquité est faible.
En pratique, ce type est relativement rare chez l'enfant, assez fréquent, par contre, chez les gens âgés, en raison de la raréfaction du tissu osseux, et à cause de la plus grande fréquence des traumatismes directs chez les vieillards qui parent moins bien les chutes que les jeunes gens, en étendant moins rapidement la main pour amortir le choc (Hilgenreiner) (1).
B. Fractures incomplètes. — Elles sont rares :
Trêves en relève 9 sur 162 fractures supra -condyliennes.
Sur une radiographie de face, elles se présentent sous la forme d'une fente avec léger écartement des surfaces, intéressant ordinairement la moitié interne de l'os; la corticale est intacte sur le côté opposé; le trait s'arrête, en général, au bord externe de la cavité olécrânienne (Trêves) (fig. 315).
Sur un profil, la fracture incomplète se réduit aune fissure oblique de bas en haut et d'avant en arrière, respectant la lame compacte postérieure. Il existe un léger degré de bascule du fragment inférieur en arrière et le trait bâille en avant.
Ces fractures supra-condyliennes incomplètes peuvent être prises pour des fractures du condyle interne.
(1) Broca et Trêves en ont observé 7 sur 153 fractures de L'extrémité inférieure de l'humérus; Destot, Vignard ctBARLATiER,2sur 70, et Moucheté sur 115 fractures supra-condyliennes. Hilgenreiner a observé 8 fractures par flexion sur 21 fractures supra-condyliennes, soitdans le tiers des cas. De ces 8 cas, i existaient chez des gens âgés de soixante à quatre-vingts ans, 2 chez des adultes d'âge moyen, 2 chez déjeunes enfants.
Fig. 314. — Fracture supra-condylienne transverse par flexion; le trait est oblique en bas et en arrière (schématique, d'après Kocher).
Déplacement. — Nous l'envisagerons successivement dans les fractures par extension et dans les fractures par flexion.
a. Fractures par extension. — Il doit être considéré comme la
règle dans les fractures complètes. Mouchet Ta vu manquer 19 fois
sur 115 fractures supra-condyliennes, Broca et Trêves 4 fois sur
162 cas.
La rareté des fractures sans déplacement tient, sans doute, à ce
qu'elles sont habituellement confondues avec les contusions du coude ; il est probable, comme le dit Broca,
Fig. 315. — Fracture supra-condylienne transverse incomplète.
(d'après Trêves).
A, face; B, profil
« qu'on en verrait davantage si on radiographiait de parti pris tous les coudes contus, même sans aucun soupçon de fracture ».
Il n'est pas absolument exact, même alors, de dire que la fracture est tout à fait sans déplacement. Dans la plupart des cas, le fragment inférieur bascule un peu en haut et en arrière autour du périoste postérieur comme charnière, le trait bâille plus ou moins du côté opposé au sens de la bascule. En outre, le fragment inférieur est légèrement transporté, en dedans le plus souvent, quelquefois en dehors.
Le déplacement, lorsqu'il existe, est complexe et dépend du point d'application et de la direction de la violence.
Il se fait à la fois dans le sens antéro-postérieur, dans le sens vertical et dans le sens latéral. Fait capital à retenir : les deux os de Vavant-bras accompagnent constamment le fragment inférieur dans ses déplacements) ce fait explique que — le fragment épiphysaire
FRACTURES SUPRA-CONDYLTENNES.
étantioujoursde petites dimensions —, la déformation prenne lesapparences d'une luxation.
Déplacement an téro-postérieur. — Le fragment inférieur, épiphysaire, est porté en arrière : le fragment supérieur, diaphysaire, fait saillie en avant ; il en résulte une augmentation considérable du diamètre antéro-postérieur du coude.
Ce déplacement est de degré variable : tantôt il y a perte absolue de contact entre les
Fig. 316. - Fracture supra-condylienne trans- deux surfaces CHJ enverse à grand déplacement postérieur (Rieffel). [ves, le fragment inférieur est transporté en totalité derrière la diaphyse, voire môme à une certaine distance d'elle (fig. 310) ; tantôt il y a persistance d'un contact partiel des surfaces fracturées, la partie antérieure du fragment inférieur s'engrène plus ou moins avec la compacte postérieure du fragment supérieur
(fig- 317).
Dans d'autres cas, le fragment inférieur, rattaché à la diaphyse par le périoste postérieur plus ou moins décollé, bascule autour de ce périoste comme charnière et décrit ainsi à Fig- 317. - Fracture supra-condylienne trans-
nicre et aecni ainsi e^ ^ ^ ^m Déplacement partiei du
la lagon <l un COUVercl(\ fragment inférieur en arriére, avec engrèneun arc de cercle plus ment (Rieffel).
Chirurgie. IV. 38
ou moins étendu qui le porte en arrière et en haut. Dans les cas extrêmes, sa face postérieure devienl supérieure, sa face cruentée regarde en avant, sa surface articulaire en arrière; les deux fragments font un angle à sinus ouvert en arrière et en haut. Cette bascule est importante à connaître, car, si elle n'est pas réduite, le champ d'excursion de l'extension se trouve augmenté, celui de la flexion diminué.
Déplacement vertical. — Le déplacement vertical, ou chevauchement, ne s'observe, bien entendu, que lorsque le déplacement antéro-postérieur est complet.
Sollicité par la contraction du triceps, le fragment inférieur remonte le long de la face postérieure du fragment diaphysaire. Le chevau-
Fig. 317 bis. — La précédente, vue de face. Le déplacement latéral en dehors est combiné avec le déplacement postérieur (Rieffel).
Fig. 318. — Fracture supra-condylienne avec déplacement postérieur total du fragment inférieur et chevauchement complet (Destot).
chement est plus ou moins accentué ; tout le fragment inférieur peut disparaître derrière la diaphyse, dont le bord cruenté inférieur affleure le bord inférieur de la trochlée (fig. 318).
Déplacement latéral. — Il est à peu près constant (29 fois sur 32 cas, Judet). Le fragment inférieur se porte, soit en dehors, soit en dedans; le déplacement en dedans est deux fois plus fréquent que le déplacement en dehors (18 fois sur 29 cas, Judet) (1).
Ce déplacement est le plus souvent incomplet ; les deux fragments
(1) Judkt (Bull, méd., 1905) a insisté sur la grande fréquence de ces déplacements latéraux. Sur 32 fractures supra- condyliennes, 3 fois existait un déplacement antéro-postérieur isolé, 29 fois il coexistait avec un déplacement latéral, 18 fois en dedans, avec cubitus varus, 11 fois en dehors, avec cubitus valgus.
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 595
n'ont pas perdu tout contact dans le sens transversal, Pépiphyse se trouve décentrée par rapport à l'extrémité inférieure de la diaphyse (fig. 317 bis). Les translations complètes du fragment épiphysairevsur le côté externe ou interne de la diaphyse sont relativement rares (fig. 319) (1).
Ordinairement, ce déplacement latéral s'accompagne d'un mouvement de bascule du fragment inférieur autour de son axe antéropostérieur., les surfaces s'engrènent en dedans et bâillen en dehors
Fig. 319. — Fracture supra-condylienne transverse de l'humérus, avec énorme déplacement en dedans du fragment inférieur et engrènementpartiel(vuc de face) (Rieffel).
si le déplacement s'est fait en dedans; c'est l'inverse si le déplacement s'est fait en dehors.
Le déplacement latéral, même très accentué, peut exister seul, sans déplacement antéro-postérieur appréciable, le faitest très rare; le plus souvent il est combiné à un déplacement antéro-postérieur (Voy. fig. 317 bis et 319).
L'existence d'un déplacement latéral entraîne un élargissement plus ou moins marqué de l'extrémité inférieure de la diaphyse humé-
(l)Dans un cas, observe par Albertin {Lyon méd., 1904, t. I, p. 114), de fracture supra-condylienne par écrasement, survenue chez un homme de quarantesix ans, l'épiphyse numérale inférieure s'était transportée en bloc sur le côté externe de l'humérus, à 5 centimètres de l'extrémité diaphysaire. Elle s'était greffée latéralement, tout en conservant ses rapports avec les extrémités antibrachiales. En dedans d'elle, l'extrémité diaphysaire de l'humérus faisait saillie sous la peau; tous les mouvements étaient conservés.
J. T ANTON. -- FftACTUI'ŒS.
Fig. 319 bis. — La précédente, vue de profil ; au déplacement latéral s'ajoute un déplacement antéro-postérieur incomplet.
raie et une saillie plus ou moins forte de l'extrémité inférieure du fragment supérieur en dehors ou en dedans.
En outre, le déplacement du fragment en dedans s'accompagne dune déviation de l'avanl-bras "en cubitus varus; le déplacement en dehors, d'une déviation en cubitus valgus. Cubitus varus ou valgus sont ici primitifs, traumatiques. Le cubitus valgus est exceptionnel ; le cubitus varus, la règle, le déplacement du fragment inférieur en dedans étant de beaucoup le plus fréquent.
Notons, comme déplacements exceptionnels, la rotation du fragment inférieur autour d'un axe vertical ou d'un axe antéro-postérieur. Dans le premier cas, l'axe transversal du fragment se trouve plus ou moins perpendiculaire à celui de l'humérus; dans le cas de Guersant, l'épitrochlée regardait en avant; Lassonery, Hitzrot, Trêves ont observé cette rotation du fragment inférieur .
Dans le second cas, le fragment inférieur bascule de telle sorte que son grand axe devient
à peu près parallèle à Fig' 32°" — Fracture supra-condylienne avec dé- ** . * il- placement antérieur du fragment épiphvsaire.
Celui de la diaphyse. Fracture par flexion (Hieffel).
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 597
Dans un cas observé par Destot, le fragment inférieur, déplacé en arrière et en dedans, avait basculé de telle façon, que son extrémité
Fig. 321. Fracture supra-condylienne par flexion, avec déplacement antéro-
postérieur considérable (Mouchet, cl. Gastou).
externe restant au contact du radius, son extrémité interne s'était dressée verticalement derrière la diaphyse (Voy. fig. 318, p. 594). Lésions périostiques. — Le périoste se comporte comme dans les décollements épiphysaires, se déchire du côté opposé au sens du déplacement du fragment inférieur, se décolle de la diaphyse du côté correspondant et reste adhérent à l'épiphyse qu'il réunit à la diaphyse. Ce décollement peut atteindre 6 à 8 centimètres de hauteur. Lorsqu'un déplacement latéral est associé au déplacement antéro-postérieur, le périoste se trouve décollé en arrière et latéralement, du côté correspondant au déplacement latéral du fragment inférieur.
Fi
. 322. — Fracture par flexion, avec déplacement complet du fragment inférieur placé en extension par rapport à l'avant-bras (d'après Hilgenreiner).
b. Fractures par flexion. — Le déplacement, lorsqu'il existe, est inverse du précédent (fig. 320) ; le fragment diaphysaire se porte en arrière ; le fragment inférieur, glissant sur le biseau diaphysaire, se porte en avant et chevauche plus ou moins la diaphyse, tout en restant en flexion plus ou moins marquée sur Pavant-bras.
Ce déplacement antéro-postérieur peut être considérable, comme le montre la figure 321 ; le fragment épiphysaire passe en totalité en avant de la diaphyse. Au déplacement antéro-postérieur s'associe ordinairement un déplacement latéral qui semble se faire, dans la plupart des cas, en dehors (3 fois sur 4, Trêves).
Dans certains cas, le fragment inférieur peut se mettre en extension complète sur l'avantbras; il fait alors un angle droit avec la diaphyse, au contact de laquelle il présente sa surface cruentée (fig.
322). Cette attitude du fragment serait la règle, d'après Kocher et Hilgenreiner, lorsque le déplacement antéro-postérieur est complet.
Le périoste est dé-
Fig. 323. — Fracture supra-condylienne transverse par extension chez un adulte. Un fragment cunéen externe, détaché de la diaphyse, est resté adhérente l'épiphyse (face) (Legueu, cl. Maingot).
Fig. 323 bis. — La précédente, vue de profil (Legueu, cl. Maingot).
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 599
chiré sur la face postérieure de la diaphyse, décollé en avant.
Chez l'adulte, les mêmes types de fracture s'observent : fracture supra-condylienne haute, dont le trait passe au sommet de la cavité olécrânienne, fracture basse, immédiatement sus-trochléenne, très voisine de la fracture dia-condylienne, toutes deux avec obliquité
Fiff 324. - Fracture supra-condylienne par flexion, chez un adulte, Déplacement latéral interne et ascension légère du fragment inférieur (Mouchet, cl. Gastou).
antéro-postérieure du trait, réalisant les types par extension (fig. 323) ou par flexion (fig. 324). Les fractures par flexion semblent plus fréquentes chez l'adulte que chez l'enfant.
Il n'est pas rare de voir le trait de fracture, oblique en bas et en dedans, détacher un fragment diaphysaire externe cunéen, plus ou moins volumineux (fig. 323).
Les déplacements sont analogues à ceux que l'on observe chez l'enfant, mais ordinairement détendue médiocre, souvent nuls; si bien que la difformité, au lieu de simuler une luxation, se traduit, comme le fait remarquer Lucas-Championnière, par une sorte d'incurvation du membre en arrière dans les fractures par extension, en avant dans les fractures par flexion.
La gaine périostique, mince et adhérente, est complètement déchirée.
ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. - La fracture par choc direct est rare et s'observe plutôt chez l'adulte,
En règle générale, la fracture est de cause indirecte^ consécutive, soit à une chute sur la paume de la main, le bras étendu ou demifléchi — le sujet avant porté la main en avant pour se protéger au moment de la chute — , soit à une chute sur le coude fléchi.
Transportant les résultats expérimentaux en clinique, on a voulu établir que les fractures du type « par extension » se produiraient dans une chute sur la paume de la main, le bras en hyperextension : les ligaments antérieurs résislant et l'olécrâne Taisant clï'orl d'arrière en avant contre l'extrémité inférieure de l'humérus, celle-ci s'intléchit et se brise. Chez l'enfant, ce mécanisme amènerait couramment la fracture, chez l'adulte, la luxation du coude en arrière.
Les fractures du type « par flexion » se produiraient dans une chute sur le coude fléchi : l'olécrane, communiquant le choc à l'extrémité inférieure de l'humérus, exagère la courbure normale à concavité antérieure de celle-ci, qui se brise.
En fait, l'étiologie est loin de présenter cette rigueur expérimentale. On peut voir des fractures du type « par extension » succéder à une chute sur le coude ou à une chute sur la paume de la main, l'avant-bras fléchi, et la superposition du mécanisme expérimental et de la réalité clinique est loin d'être absolue.
Deux théories principales ont été émises pour expliquer la production de ces fractures : celle de l'arrachement ligamenteux et celle de la transmission du choc.
Théorie de V arrachement ligamenteux. — Formulée par Pingaud, elle a été reprise par Broca et Mouchet. Dans une chute sur le coude fléchi à angle droit, l'humérus bascule en dedans ou en dehors, autour du crochet cubital immobile et appuyé sur le sol ; les ligaments latéraux, internes ou externes suivant le sens de la bascule, fortement tendus, arrachent l'épiphyse numérale inférieure.
Si la chute se fait sur la paume de la main, c'est l'ensemble de la capsule qui arrache l'épiphyse numérale inférieure dans un mouvement d'hyperextension forcée du coude, l'épiphyse numérale bascule autour de l'extrémité supérieure du cubitus emboîtée dans la trochlée.
Théorie de la transmission du choc à l'extrémité inférieure de l'humérus par les deux os de lavant-bras. — Admise par Dehais, Kocher, Forgue, elle a été rajeunie et à nouveau défendue par Destot, Vignard et Barlatier. A la théorie de l'arrachement on peut, en eiïet, objecter : l'insuffisante résistance des ligaments, qui ne sauraient arracher l'épiphyse numérale inférieure; le fait que, dans beaucoup de fractures sus-condyliennes, le
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trait passe au travers des fossettes coronoïdienne et olécrânienne et, par suite, au-dessous des insertions osseuses de la capsule articulaire * enfin, cet autre fait, que le coude n'est que très rarement en hyperextension dans la chute et habituellement en demiflexion.
Or, dans une chute sur la paume de la main, l'avant-bras en demiflexion, le bélier osseux anti-brachial presse d'avant en arrière sur l'extrémité inférieure de l'humérus. Le poids du corps agit en sens inverse sur la diapliyse numérale qui tend à se porter en avant. Si les os résistent — ce qui se produit habituellement chez l'adulte — c'est la capsule qui se déchire, on a une luxation du coude en arrière ; si les os cèdent — ce qui est le cas constant chez l'enfant — on obtient la fracture classique sus-condylienne du type « extension » de Kocher; la fracture sus-condylienne de l'enfant est donc l'homologue de la luxation postérieure du coude de l'adulte.
Le déplacement en arrière s'explique par ce que nous venons de dire; quant au déplacement latéral, il dépend de l'existence, au moment de la chute, d'un léger degré d'abduction ou d'adduction du bras.
C'est encore à une transmission du choc, et non à un arrachement ligamenteux, qu'il faut rattacher les cas, moins fréquents d'ailleurs — à l'inverse de ce que croyaient Pingaud, Malgaigne et Hamilton — où la fracture sus-condylienne succède à une chute sur le coude en flexion.
La chute se fait ordinairement sur le coude en flexion et abduction ou adduction, c'est-à-dire écarté du tronc ou collé à lui. Le choc est transmis, parl'olécrâne, à l'extrémité inférieure de l'humérus dont la courbure se trouve exagérée, et qui se fracture lorsque sa limite d'élasticité est dépassée. L'attitude du coude explique le déplacement latéral du fragment inférieur, en dedans si la chute s'est faite sur le coude en adduction, en dehors si elle s'est faite sur le coude en abduction.
SYMPT0MAT0L0GIE. — Deux cas se présentent, suivant que la fracture est avec ou sans déplacement.
a. Fractures sans déplacement. — Le gonflement est ordinairement considérable, l'ecchymose diffuse, l'impotence fonctionnelle complète. Les mouvements passifs de flexion et d'extension sont possibles et assez étendus, mais douloureux, les saillies osseuses du coude ont conservé leurs rapports normaux.
Le seul signe important est l'existence, sur la face antérieure de l'humérus, d'une douleur très vive à la pression, au niveau d'une ligne horizontale passant par les éminences latérales.
b. Fractures avec déplacement. — C'est le cas clinique courant.
1° La fracture est du type « par extension ». — Le fragment inférieur est transporté en arrière, plus ou moins remonté derrière la diaphyse, déplacé latéralement, ordinairement en dedans, d'un degré variable.
Les symptômes fonctionnels sont à leur maximum.
Uimpotence est complète, les mouvements passifs eux-mêmes sont très fortement limités. Cette limitation ne porte guère que sur la flexion qui s'arrête au voisinage de 90°; l'extension, quelquefois limitée, est, au contraire, souvent exagérée; les mouvements de pronation et de supination sont indemnes.
La douleur spontanée ou provoquée est constante, mais on ne peut toutefois lui attribuer, chez l'enfant, l'importance qu'elle a chez l'adulte.
Les signes physiques sont fournis par l'inspection et la palpation.
\^ altitude n'a rien de pathognomonique ; c'est celle de tous les traumatismes du coude et de l'avant-bras, c'est-à-dire : l'avant-bras fléchi à 120° environ, en demi-pronation, et soutenu par la main du côté opposé, l'épaule du côté blessé abaissée, la tête inclinée du même côté.
Le gonflement apparaît très vite, envahit tout le bras et l'avantbras, noyant dans un œdème diffus les saillies et les dépressions, masquant même la déformation.
Une ecchymose diffuse occupe surtout les faces antérieure et interne du coude. Kirmisson a attiré l'attention sur l'existence d'une ecchymose linéaire, transversale, siégeant immédiatementaudessus du pli du coude, et due à la contusion des couches profondes delà peau parle bord tranchant du fragment supérieur déplacé en avant. Cette ecchymose qui tranche, par sa coloration rouge vif, sur l'ecchymose diffuse, violacée, qui occupe toute la région, a une valeur pathognomonique (1).
La déformation, lorsqu'on peut examiner le coude avant l'apparition du gonflement qui la masque rapidement, est assez typique : c'est celle d'une luxation du coude en arrière.
Vue de face, l'extrémité inférieure de l'humérus paraît élargie dans le sens transversal ; une saillie latérale très marquée, interne ou externe, soulève les téguments et menace de les perforer; la palpation permet d'y reconnaître l'extrémité inférieure, abrupte et tranchante, du fragment supérieur.
Vu de profil, le coude montre une augmentation de son diamètre antéro-postérieur.
(1) Kirmisson, Bull, de l'Acad. de méd., Paris, avril 1912.
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES.
Le fragment inférieur et l'olécrâne, déplacés en arrière, font une saillie postérieure assez marquée, au-dessus de laquelle existe une dépression qui correspond au tiers inférieur du bras. En avant, une autre saillie, étroite, formée par le fragment diaphysaire, bombe audessus du pli du coude, qui se trouve ainsi plus accusé et plus profond.
L'avant-bras paraît raccourci; dans la position d'extension sur le bras, son axe n'est plus dans le prolongement de celui du bras, mais se trouve dévié en arrière et en dedans ou en dehors, le plus souvent en dedans. La déviation latérale, conséquence du déplacement latéral du fragment inférieur, se traduit par un cubitus varus si le fragment inférieur s'est déplacé en dedans — ce qui est le cas le plus fréquent —, par un cubitus valgus si le déplacement s'est fait en dehors (1) (fig. 325).
La mobilité anormale est A B
des plus nette et pathogno- Fig. 325. — A, cubitus valgus ; B, cubitus varus.
monique. On la recherchera
en fixant, d'une main, la diaphyse humérale, en saisissant, entre le pouce et l'index de l'autre main, l'épitrochlée et l'épicondyle, et en imprimant au fragment inférieur et à l'avant-bras des mouvements de latéralité. Son siège se trouve au-dessus du pli du coude; sa recherche s'accompagne souvent de crépitation osseuse. Cette dernière manque lorsque le déplacement est très considérable, les
(I) Normalement, l'axe de lavant-bras ne prolonge pas exactement celui du bras, mais forme avec lui un angle obtus, ouvert en dehors, qvii varie entre 170° et 180° (169° chez la femme, 172° chez l'homme, Modchet), et se trouve toujours plus marqué à gauche. Cette disposition, qui résulte de l'inégalité de hauteur des deux lèvres de la trochlée, réalise ce qu'on appelle le cubitus valgus. Il existe donc un cubitus valgus physiologique. Lorsque l'angle obtus se ferme au delà de ces limites, le cubitus valgus est pathologique.
L'attitude inverse, c'est-à-dire la formation d'un angle obtus ouvert en dedans, porte le nom de cubitus varus; celui-ci est toujours pathologique. Ces déviations en cubitus varus ou valgus ne s'apprécient bien que lorsque l'avant-bras est en extension sur le bras.
Nous l'appelons, en outre, que Vhyperexlension de l'avant-bras sur le bras est normale chez l'enfant et fréquente chez la femme ; l'avant-bras fait avec le bras un angle obtus, ouvert en arrière, de 170» environ.
deux fragments se trouvant séparés l'un de l'autre par un trop grand intervalle.
La mensuration, faite de l'angle de l'acromion à l'épicondyle — repère d'ailleurs difficile à trouver par suite du gonflement — montre un raccourcissement de 1 à 2 centimètres par rapport au membre sain.
2° La fracture est du type « par flexion ». — La déformation ne présente plus le même aspect; c'est le fragment inférieur qui fait saillie en avant, au-dessus du pli du coude; la pointe du fragment diaphysaire peut embrocher le triceps.
On peut sentir, à la palpation, l'extrémité inférieure tranchante du fragment diaphysaire à la face postérieure du coude, ou le bord également tranchant du fragment inférieur dans le pli du coude.
La flexion est ordinairement complète, l'extension très diminuée.
Le symptôme capital reste toujours la mobilité de l'extrémité inférieure de l'humérus sur la diaphyse.
DIAGNOSTIC. — Dans les fractures sans déplacement, lorsque rien n'existe en dehors du gonflement, de l'ecchymose et de la douleur, la radiographie est indispensable, et ce n'est que devant un résultat négatif que l'on acceptera le diagnostic de contusion du coude.
Dans les fractures ((par extension », l'erreur habituelle consiste à prendre la fracture sus-condylienne pour une luxation du coude en arrière, la déformation étant la même dans les deux cas.
On se souviendra que la luxation simple des deux os de l'avantbras, non compliquée de fracture, est une exception chez l'enfant, et que, chez lui, en présence d'une déformation rappelant la luxation, on doit penser immédiatement à la fracture (1).
Mais c'est Yexploration méthodique du coude qui permettra le diagnostic. Cette exploration repose sur la recherche de la situation et des rapports des trois saillies osseuses : épicondyle, épitrochlée et olécrâne. De ces trois saillies, deux sont très facilement perceptibles : l'épitrochlée et l'olécrâne ; l'épicondyle, moins saillant, n'est bien perçu que dans la flexion.
Normalement, l'avant-bras étant en demi-flexion, les trois repères osseux — épicondyle, épitrochlée et sommet de l'olécrâne — se trouvent dans le même plan frontal et forment un triangle à sommet inférieur olécrânien ; dans l'extension, les trois saillies se trouvent sur la même ligne horizontale.
(I)Mouchet trouve dans sa statistique personnelle, sur 122 lésions traumaliques du coude radiographiées, 7 luxations simples en arrière, chiffre inlime qui confirme le précepte classique que nous venons d'établir. Lorsqu'il existe une fracture et une luxation en arrière, comme dans un cas de Jaboulay, à la déformation produite par la luxation s'ajoutent deux signes qui traduisent la fracture : l'ecchymose linéaire et la crépitation osseuse.
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 605
Alors que, dans la fracture, ces rapports ne se trouvent pas modifiés, le fragment inférieur restant uni au squelette anti -brachial, ils le sont dans la luxation du coude en arrière.
Dans la flexion — d'ailleurs toujours très incomplète — , l'olécrâne déborde fortement en arrière le plan frontal épicondylo-épitrochléen ; dans l'extension, il déborde, en haut, la ligne épicondylo-épitrochléenne. En outre, alors que, dans la luxation, Tolécrâne est déplacé en arrière et en dehors, il Test en arrière et en dedans dans la fracture, le déplacement latéral interne du fragment épiphysaire étant le plus fréquent.
Dans la luxation, la saillie antérieure est large, étalée et indolore, — c'est la palette humorale dans son entier — , elle est située au niveau ou au-dessous du pli du coude ; dans la fracture, la saillie antérieure, constituée par la diaphyse, est étroite, douloureuse et située audessus du pli du coude. Lorsque le fragment inférieur est déplacé latéralement, la saillie latérale aiguë, tranchante, de l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire ne ressemble en rien à la saillie arrondie des éminences condyliennes.
Les mouvements de latéralité se passent au-dessous des éminences condyliennes dans la luxation, au-dessus d'elles dans la fracture.
Enfin, la déformation se reproduit immédiatement après la réduction, en général facile, dans la fracture ; la réduction, souvent très laborieuse dans la luxation, persiste une fois qu'elle est obtenue.
Une luxation des deux os de l avant-bras en arrière, avec fracture de l'apophyse coronoïde du cubitus, peut, comme dans un cas de Berger, faire penser à une fracture supra-condylienne, en raison de la facilité de la réduction et de la reproduction immédiate de la déformation, caractères qui appartiennent également à la fracture supra-condylienne. L'absence de raccourcissement de l'humérus, l'existence d'une saillie antérieure large et étalée, les modifications des rapports des trois saillies osseuses du coude, lorsqu'il est possible de les percevoir par le palper, permettront d'éviter l'erreur.
Le diagnostic est plus difficile entre une fracture supra-condylienne et une fracture du condijle externe à grand déplacement , avec luxation des deux os de Vavant-bras en arrière et en dehors, d'autant que la palpation y révole l'existence d'un fragment humerai volumineux, mobile et crépitant. La perception de l'épitrochlée à sa place normale fait naître un doute, c'est à la radiographie que l'on demandera de préciser le diagnostic.
D'ailleurs, et c'est là un précepte absolu pour tous les traumatismes du coude, la radiographie doit être systématiquement pratiquée dans tous les cas, et faite dans les deux plans, frontal et sagittal. Lorsqu'on ne peut y recourir, on usera largement de l'anesthésie générale, surtout chez l'enfant, car elle permet un examen plus minutieux du squelette.
ÉVOLUTION. — Une fracture supra-condylienne bien réduite se consolide, chez l'enfant, en vingt à vingt-cinq jours.
Les pseudarthroses sont exceptionnelles; Malgaigne, Smith, Stimson, Bliss, Albouze, Ililgenreiner, Dieulale en ont observé des cas;
Fig. 326. — Fracture supra-condylienne transverse à grand déplacement postérieur. Coulée périostique postérieure, butoir diaphysaire antérieur (Trêves).
elles reconnaîtraient pour cause, ordinairement, une interposition musculaire, favorisée par la pénétration de l'extrémité inférieure du fragment diaphysaire dans le brachial antérieur.
Consolidations vicieuses. — A l'inverse des pseudarthroses, elles sont très fréquentes et résultent d'une absence ou d'une insuffisance de la réduction.
Cliniqiiement, elles se traduisent par la persistance d'une défor-
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 607
nation locale et d'une déviation de Pavant-bras en varus ou en diffus la limitation des mouvements d'extension et de flex.on, plus particulièrement de flexion, l'apparition fréquente de troubles nerveuxssecondaires. .
Si le déplacement postéro-latéral du fragment inférieur n est pas
réduit, tout l'espace angulaire à base inférieure compris entre le périoste décollé et la diaphyse est très rapidement comblé par de l'os périostique néoformé. Cette coulée osseuse, qui rétablit la continuité entre la diaphyse et le fragment inférieur, engaine la face postérieure et une des faces latérales, interne ou externe, de la diaphyse, suivant le sens du déplacement latéral du fragment inférieur (1) (fïg. 326 et 327) .
Le fragment diaphysaire fait alors, en avant, une saillie plus ou moins marquée, suivant Timportance du déplacement, et irréductible, véritable butoir antérieur qui limitera d'autant plus la flexion qu'il sera plus bas
situé et viendra, par suite,
plus rapidement en contact
avec la coronoïde.
Quant à Y extension, par
contre, elle reste complète,
voire même exagérée; l'a-
vant-bras peut se mettre en
hyper extension sur le bras.
La simple persistance de la bascule du fragment inférieur
en arrière, c est-à-dire la consolidation à angle obtus des deux fragments, aboutit au même résultat fonctionnel : limitation delà flexion,
exagération de l'extension.
Il est rare de voir, alors que la réduction est bonne, les fossettes
(1) Nous rappelons que le périoste est décollé du côté où se porte le fragment inférieur, déchiré du côté opposé.
Fig. 327. — Fracture supra-condylienne transverse en voie de consolidation vicieuse. Coulée périostique marginale interne. Attitude en cubitus varus prononcé (Rieffel).
olécrAnienne el coronoïdienne, que traverse le trait de fracture, comblées par le cal; la limitation porte, dans ces cas, à la fois sur l'extension et la flexion.
La persistance du déplacement latéral du fragment inférieur, en dedans ou en dehors, entraîne une modification de la direction de l'interligne articulaire, une déviation définitive de l'avant-bras en cubitus varus ou valgus. Le cubitus varus est presque la règle après la fracture supra-condylienne, le déplacement du fragment inférieur
en dedans étant le plus fréquent (fig. 328) ; le cubitus valgus est exceptionnel (2 fois sur 65, Trêves) (1).
Ces déviations peuvent passer inaperçues dans la flexion ; elles ne se constatent bien que dans l'extension, en comparant le membre malade et le membre sain (fig. 329). En outre, en explorant le coude, on constate que la hauteur du condyle externe est augmentée dans le cubitus varus, celle du condyle interne dans le cubitus valgus.
PRONOSTIC. — Si Ton envisage en bloc le pronostic des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, tous les auteurs s'accordent pour re- Fig. 328. — Fracture supra-condylienne connaître la fréquence des ré-
transverse avec déplacement en dedans R tg médiocres et la rareté
du fragment intérieur, vicieusement
consolidée. Cubitus varus à 135° des guérisons parfaites. « Un (Mouchet ; cl. Gontremoulins). tiers environ de ces fractures
fournissent des résultats franchement défectueux, un tiers ou un peu plus d'un tiers des résultats à peu près parfaits ; le reste, soit un peu moins d'un tiers, des résultats imparfaits au point de vue esthétique, mais suffisants au point de vue fonctionnel » (Mùller) (2). Et, formulant ce pronostic
(1) Le cubitus varus s'observerait dans une proportion de 25 p. 100 (Coenen) à 60 p. 100 (Trêves : 45 fois sur 65 fractures avec déplacement).
(2) Destot, Vignard et Barlatier, sur 101 observations ayant au moins deux ans de date et comprenant 49 fractures sus-condyliennes, 28 fractures du condyle externe, 13 fractures de l'épitrochlée, 2 fractures du condyle interne, 3 fractures de l'extrémité supérieure du radius, 6 fractures à diagnostic imprécis, trouvent 38 guérisons presque parfaites, 29 satisfaisantes et 34 défectueuses, dont 13 avec ankylose complète du coude.
Mûller, sur 64 observations, trouve 33 guérisons défectueuses ayant nécessité
FRACTURES SUPRA-C0NDYL1ENNES.
médiocre en pratique, Broca écrit: « Ne vous engagez jamais à restituer au coude et sa l'orme et sa fonction, même quand vous aurez soigné l'enfant dès le début et quand vous l'aurez appareillé de votre" mieux » (1). Nous sommes donc loin de l'optimisme de Desprès, déclarant que les fractures du coude guérissent en trente iours avec une simple écharpe.
Les fractures sus-condyliennes sont précisément celles qui fournissent le plus grand nombre de mauvais résultats. Ceux-ci peuvent être estimés à la moitié des cas ; « les résultats parfaits, ne laissant ni gêne fonctionnelle, ni déformation appréciable, atteignent à peine le quart des fractures sus-condyliennes; ils répondent surtout aux cas sans déplacement notable » (2).
Les résultats défectueux ou mauvais, en dehors de toute complication, se jugent surtout : par des troubles fonctionnels qui peuvent aller, depuis une limitation légère de l'extension et surtout de la flexion jusqu'à l'ankylose complète, par des déformations locales persistantes, par des déviations permanentes ou même progressives. La flexion est le mouvement qui reste le plus longtemps incomplet.
Abstraction faite des troubles nerveux que nous étudierons d'une façon spéciale, des pseudarthroses et des relards de consolidation, exceptionnels, la médiocrité du pronostic des fractures supra-condyliennes tient, d'une part et surtout, à la fréquence des consolidations vicieuses — résultat d'une réduction insuffisante, — d'autre part, chez l'enfant et l'adolescent tout au moins, à la production très
une intervention chirurgicale, et 31 guérisons satisfaisantes, quoique avec déformation du membre et un certain degré de limitation des mouvements.
(1) S. Lloyd (New York med. Journ., 15 juin 1901) déclare « qu'on devrait prendre pour règle de conduite, dans ces traumafismes du coude, de prévenir, en présence de témoins, les parents du malade, de la gravité du pronostic, les mouvements de la jointure courant un véritable risque de rester imparfaits ou même de disparaître complètement ».
(2) Sur 49 fractures sus-condyliennes, Destot, Vignaru et Barlatier trouvent 16 guérisons parfaites, 13 guérisons satisfaisantes, 20 défectueuses dont 5 avec ankylose complète.
Chirurgie. IV. 39
g. 329. — Fracture supra-condylienne de l'humérus gauche, consolidée avec cubitus varus (Kocher).
J. TANTON
fréquente d'ossifications périostiques péri-articulaires considérables (flg. 330).
Il n'est, en effet, pas rare de voir, chez les enfants et les adolescents, le périoste déchiré, irrité par le traumatisme, parfois par une
Fig\ 330. — Fracture supra-condylienne transverse avec déplacement postérieur et latéral considérable, vicieusement consolidée ; cal périostique exubérant. — Vue de face ; le profil est représenté figure 326 (Trêves).
mobilisation trop précoce ou trop énergique, des massages intempestifs, proliférer sans mesure. La capsule, les ligaments, les muscles etlestendons péri-articulaires sontle siègede néoformations osseuses, d'ostéomes, qui aboutissent, dans les cas heureux, à la limitation des mouvements, dans les cas graves, à Vankylose (3 cas sur 50, Carlot ; 13 cas sur 101, Destot, Vignard et Barlatier).
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 611
Cependant,, il ne faut pas assombrir à l'excès le pronostic des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. Si le pronostic relativement immédiat est celui que nous venons de dire, le pronostic lointain est beaucoup plus favorable. Comme Font fait remarquer Mouchet et Lebourgeois, Lane, Kœnig, comme y ont insisté tout récemment Broca et Trêves, avec l'importante documentation de 162 malades revus à plusieurs années de distance, les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus s'améliorent notablement avec le temps — tout au moins chez l'enfant, — en raison de la croissance de la diaphyse et des remaniements secondaires dont le cal est le siège.
Le cal, primitivement exubérant, diminue de volume, se résorbe sous l'influence de l'utilisation du membre, les surfaces articulaires tendent à s'adapter, les saillies olécranienne et coronoïdienne se creusent une cavité dans les masses osseuses néoformées, la saillie diaphysaire abrupte s'use, s'émousse et fait place à une simple convexité antérieure régulière laissant aux mouvements leur amplitude normale. En outre, de par l'accroissement de l'os, le butoir diaphysaire antérieur remonte vers la diaphyse et dépasse le niveau de la coronoïde, l'amplitude des mouvements augmente peu à peu, jusqu'à devenir presque normale après quelques années
La persistance d'une déviation latérale compromet beaucoup moins les fonctions articulaires que celle d'un déplacement postérieur. Le périoste, décollé du côté où s'est porté le fragment inférieur, tend, par des néoformations osseuses, à effacer l'angle des deux fragments, à atténuer la discordance avec l'axe de l'avant-bras et, par suite, les déformations primitives en valgus et en varus (fig. 330 et 331).
Si bien, qu'au total, une fracture qui présentait un résultat fonctionnel immédiat mauvais, montre, après plusieurs années, un résultat satisfaisant, et il estétabli, parcesobservations à longue échéance, que le pronostic éloigné des fractures supra-condyliennes chez l'enfant doit être considéré comme bon dans les trois quarts des cas (Mouchet) (1).
Il est loin d'en être de même chez l'adulte. Les obstacles osseux à l'extension ou à la flexion — conséquences d'une réduction insuffisante— restent ce qu'ils étaient au début ; l'adaptation et le remaniement du cal n'interviennent pas pour améliorer la l'onction ; une intervention chirurgicale réparatrice esl beaucoup plus souvent indiquée que chez l'enfant.
L'évaluation de l'incapacité de travail consécutive à une fracture supra-condylienne aura pour base le degré de diminution des mou-
(1) Sur 163 cas, Trêves noie seulement quatre mauvais résultats définitifs cl
une douzaine de résultats passables: tous les autres sont excellents.
vcments d'extension cl <lc flexion. \Sankylose complète en bonne position (flexion à angle droit ou légèrement aigu) permet encore une certaine utilisation du membre; par contre, une ankylose en extension constitue une infirmité sérieuse. L'incapacité peut atteindre de 45 à 60 p. 100 pour une ankylose en extension et de 20 à 55 p. 100 pour une ankylose en flexion, lorsqu'il s'agit du bras droit (Imbert).
Les anhqloses incomplètes entraînent un degré d'incapacité de
Fig. 331. — Le cas des figures 326 et 330 après six ans. Résorption complète du ca périostique (Trêves). — A, face ; B, profil.
travail qui varie, suivant que l'étendue de mouvement conservé Test dans la flexion ou dans l'extension. Il peut atteindre 50 p. 100 dans le premier cas pour le membre droit, 40 p. 100 pour le gauche, et se réduit à 15 et 12 p. 100 dans le second (Imbert).
COMPLICATIONS. —La perforation des téguments par l'extrémité tranchante du fragment supérieur dans les fractures très obliques est relativement rare (1 fois sur 39 cas; Judet).
Primitive, elle se produit sous l'action de la violence qui fracture Fos ; le fragment diaphysaire dilacère le brachial antérieur et le biceps, ou bien le triceps, suivant le type de la fracture, puis perfore les téguments.
Secondaire, elle est due à l'ulcération des téguments sur la saillie
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 613
diaphysaire latérale. La gravité de cette complication réside dans l'infection possible du loyer de fracture.
La coexistence dune fracture sus-condy tienne transversale et dune luxation du coude est exceptionnelle ; elle ne s'observe guère que chez l'adulte ou le vieillard ; la fracture est, de préférence, du type « par flexion » (Bardenheuer). La luxation des deux os de Tavantbras en arrière se produirait tout d'abord, puis, dans un deuxième temps, la fracture, par continuation de la violence.
Lésions vasculaires. — Ce sont surtout des lésions immédiates : embrochement de Tartère numérale par la pointe du fragment supérieur ( Rocher) , section transversale de l'artère et des veines (Kocher), écrasement des vaisseaux avec Ihrombose consécutive, compression et coudure de Tarière et de la veine numérales tendues sur le fragment supérieur (Velpeau, Magenau, Miïhsam, etc.). Ce sont là des complications heureusement rares, mais d'une gravité extrême; elles aboutissent souvent à la gangrène du membre.
La rétraction iscliémique des muscles de Tavant-bras (Voy. p. 154) s'observe aussi fréquemment après les fractures supra-condyliennes de l'humérus qu'après les fractures de Tavant-bras. Toule fracture supra-condylienne appareillée demande donc une surveillance attentive du membre. Dans un cas de Miïhsam (1), la rétraction ischtmique reconnaissait comme cause l'oblitération de l'artère humérale/incluse dans du tissu cicatriciel, au niveau du foyer de fracture.
Lésions nerveuses. — Ces complications, qui ont fait Tobjot de nombreux et importants travaux de Broca et Mouchet, Savariaud, Nové-Josserand, Bérard, Destot, Vignard et Barlatier, etc. (2), sont plus fréquentes dans les fractures de l'extrémité inférieurede l'humérus que dans celles de la diaphyse. Elles le sont particulièrement dans les fractures supra-condyliennes ^11 fois sur 1G fractures du coude compliquées de lésions nerveuses ( Mouchet)!, et s'y observent dans une proportion d'environ 1/7 des cas d'après cet auteur (3), Leur fréquence fait un devoir impérieux au médecin, d explorer systématiquement les fondions nerveuses dès le début de l accident, lors du premier examen clinique, puis, à plusieurs reprises, pendant révolution de la fracture, de façon à les dépister précocement.
Elles frappent surtout le radial et le médian, plus rarement le cubital, quelquefois intéressent les trois nerfs simultanément.
Elles sont, ou bien primitives, immédiates, contemporaines de la fracture, ou bien secondaires, apparaissant à la phase de consolida- Il) Muhsam, cf. Presse médicale, 190G, p. 603.
(2) Bellissen, Thèse de Li/on, 1900. — Broca et Mouchet, Revue de chir., 1809, p. 701. — Le Chaix, Thèse de Paris, 1899. — Muller, Thèse de Lyon, 190Î. — Savariaud, Arch. gén. de méd., 1907, I. I, p. Oô. — Vagquerie, Thèse de Paris, 1902. — Yennat, Thèse de Lyon, 1900.
(3) Muller a trouvé 11 fractures supra-condyliennes avec complications nerveuses sur 60, soit 1/5 ; 7 fois le radial était intéressé, 5 fois le médian.
lion et habituellement constatées lors de l'ablation de l'appareil. 1° Lésions primitives. — Elles sont particulièrement fréquentes dans les fractures supra-condyliennes el produites, soit directement, par la violence extérieure, soit indirectement, par un des fragments, souvent par ces deux causes associées.
La section complète d'un tronc nerveux est rare el les seuls cas observés portent sur le radial. Aux observations déjà anciennes de Clauss, Sprengel, Nicoladoni et Finotti, il faut ajouter celles de Nové-Josserand, Bérard, Guyot, Veau, Hitzrot (1). Files sont ordinairement produites par l'arête vive du fragment diaphysaire très obliquement taillé.
La déchirure partielle, la dilacération du nerf par un fragment saillant, son embrochement par une esquille osseuse, sont plus fréquents que sa section. Dans une observation de Polaillon (2), une arête osseuse blessait le radial; Jones (3), Judet, ont observé l'embrochement de ce nerf par une esquille ou une épine osseuse; Kocher a vu le nerf médian, Czerny le radial, Hilgenreiner le cubital, dilacérés par une épine osseuse, sans solution de continuité du nerf.
En fait, comme y a insisté Broca, la lésion de beaucoup la plus fréquente est la contusion du nerf, due, soit à la violence traumatique elle-même, soit aux fragments déplacés, soit aux deux à la fois; c'est à elle que se résume, en pratique, l'éliologie des paralysies primitives. Elle intéresse avec une élection remarquable le médian et le radial; Kirmisson a vu le cubital luxé et contusionné par le fragment diaphysaire dans une fracture par flexion (4).
Lorsque la contusion est le fait du déplacement fragmentaire, elle porte sur le radial ou le médian, suivant le sens du déplacement du fragment diaphysaire. Si ce fragment fait saillie directement en avant, ou en avant et en dedans, c'est le médian qui est atteint ; c'est le radial qui se trouve contusionné s'il fait saillie en avant et en dehors.
Les trois nerfs, radial, médian et cubital, peuvent être simultanément lésés : le radial et le médian contusionnés par le fragment diaphysaire, le cubital contusionné directement entre le sol et le squelette (Brun, Broca, Mouchet, Savariaud, Hildebrand, Otlo et Meyer).
A ces lésions primitives correspondent des troubles fonctionnels immédiats : paralysie motrice et sensitive complète ou incomplète, suivant le degré de la lésion.
Leur diagnostic est facile, mais elles demandent à être cherchées
(1) Nové-Josserand, in Thèse Bellissen, Lyon, 1900. — Bérard, in Thèse Muller, Lyon, 1901. — Guyot, Congr. franc, de chir., 190G. — Veau, Presse médicale, 1909. — Hitzrot, Annals of Su/y/., 1912, v. 55.
(2) Polaillon, in Thèse Boularan, Paris, 188 4.
(3) Jones, in Savariaud, Arch. gén. de méd., 1903.
(4) Kirmisson, in Thèse Trêves, Paris, 1911, p. 24 et 148.
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 615
systématiquement, car, pour peu que les troubles moteurs ne soient pas très marqués, ils peuvent être confondus avec l'impotence fonctionnel^ due à la fracture.
Le diagnostic de la nature de la lésion est souvent difficile, la différenciation entre la contusion grave et la section à peu près impossible. La perte totale de l'excitabilité du nerf, la suppression complète et instantanée de la motricité, le début brusque des phénomènes paralytiques qui atteignent d'emblée leur maximum, sont en faveur de la section, sans avoir cependant une valeur absolue (t). Les troubles sensitifs ont peu de valeur : chez la malade de Guyot, malgré une section complète du radial, la sensibilité, sous toutes ses formes, était conservée dans tout le domaine du nerf.
V évolution et le pronostic de ces paralysies sont variables. Celles qui succèdent à une section du nerf sont définitives si l'écartement des deux bouts du nerf est notable, à moins qu'une intervention ne vienne rétablir la continuité du cordon nerveux et permettre la neurotisation du bout périphérique.
Le pronostic des contusions nerveuses dépend du degré d'altération du nerf; les contusions légères disparaissent assez rapidement; les contusions graves persistent sans amélioration, s'accompagnent très vite, au niveau des troncs nerveux et des muscles, des modifications électriques qui caractérisent la réaction de dégénérescence et demeurent souvent incurables.
L'examen électrique est un élément important d'appréciation de leur degré de gravité ; dans les contusions graves, les muscles peuvent perdre dès le début leur contractilité électrique (2).
2° Lésions secondaires. —Elles surviennent pendantla période de consolidation, sont dues à la lésion du nerf par le processus de réparation etn'apparaissent que deux ou trois semaines après le traumatisme. Elles reconnaissent, comme cause habituelle, le soulèvement et la contusion chronique du tronc nerveux sur un fragment déplacé et non réduit — ordinairement le fragment diaphysaire saillant en ayant qui lui forme comme une sorte de chevalet (3), plus rarement, — car le cal est surtout postérieur — sur un cal vicieux exubérant, très souvent, l'englobement du nerf dansdu tissu fibreux au voisinage
(1) Dans le cas de section du radial observe par Nové-Josserand, les premiers symptômes consistèrent dans des phénomènes douloureux très accusés; la motilité ne fut supprimée que longtemps après la fracture, si bien que l'on pensait à une compression nerveuse et que le diagnostic de paralysie radiale ne fut porté qu'au bout de vingt jours, lors de la suppression de l'appareil plâtré. Il s'agissait là, probablement, d'une section progressive du nerf par le fragment et non d'une section complète d'emblée.
(2) Nous avons rappelé, page 13 5, les lois formulées par Duchenne, de Boulogne.
(3) Dans un cas de Savariaud (Arcli. gèn. de méd., 1904), le nerf médian était coudé en baïonnette. Il se réfléchissait une première fois sur le bord tranchant de l'humérus, une deuxième fois sur l'arcade musculo-aponévrotique (les muscles épitrochléens; au niveau de ces deux courbures, le nerf était aminci, aplati latéralement.
616 J. TANTON. - FRATGURES.
du foyer de fracture, exceptionnellement dans la masse du cal (1).
Elles frappent surtout le médian, plus rarement le radial, plus rarement encore le cubital. Le nerf, rouge, vascularisé, est aplati ou étranglé sur une longueur de quelques centimètres; au-dessus et au-dessous de cette zone, il reprend sa forme et son aspect normaux; il n'est toutefois pas rare d'observer, au-dessus de la zone étranglée, un renflement névromateux.
La réalité de ces paralysies secondaires a été disculée. Savariaud,. Mouchet, Destot, Vignard et Barlatier les considèrent comme rares, si même elles existent. Il est possible qu'un certain nombre d'entre elles ne soient que des paralysies immédiates méconnues (fausses paralysies secondaires, Savariaud; paralysies primitives retardées,. Mouchet), tenant à une contusion primitive du nerf, mais passées inaperçues parce que les phénomènes paralytiques qui auraient pu les traduire sont restés confondus avec l'impotence fonctionnelle due à la fracture, ou parce que, très légers au début, ils se sont progressivement accrus par suite de l'extension de la névrite interstitielle.
11 est également possible qu'un certain nombre de ces paralysies soient de cause mixte, c'est-à-dire qu'elles relèvent, à la fois, de la contusion primitive du tronc nerveux au moment du traumatisme, puis, soit de sa contusion chronique secondaire sur un fragment déplacé, soit de sa striction dans une gangue fibreuse péri-fracturaire très serrée, soit même de son englobement secondaire dans le cal.
Quoi qu'il en soit, les paralysies secondaires vraies existent incontestablement ; de nombreuses observations le prouvent (Mùller, Gallois et Tartanson, etc.). Elles se produisent sous l'appareil, ne sont reconnues qu'au bout de deux ou trois semaines, souvent lors de l'ablation de celui-ci, alors que des examens répétés et réguliers pendant les premiers jours qui suivirent l'accident n'avaient révélé aucun trouble dans la sphère nerveuse. Le nerf, comprimé ou.chroniquement contusionné, ne traduit sa lésion que lorsque la névrite a acquis une certaine intensité, ce qui explique l'apparition tardive des phénomènes paralytiques (2).
L'apparition des troubles moteurs qui traduisent ces lésions nerveuses secondaires est insidieuse. Ils sont assez souventprécédésde//'o«bles sensitifs : hypoesthésie ou anesthésie dans le territoire cutané correspondant au nerf atteint, fourmillements, engourdissement des doigts correspondants, puis, au bout de quelque temps, apparaissent les attitudes vicieuses caractéristiques de laparalysie motrice du tronc nerveux intéressé.
(1) Dans un cas de (Juyot [Congr. frnnç. de cliir., 1906), les deux bouts du radial sectionné se trouvaient inclus dans un cal osseux qu'il fallut faire sauler à la gouge et au maillet.
(2) Pareil fait s'observe au niveau de la diaphysefémorale. Dans un cas personnel, une paralysie secondaire du sciatique poplité externe apparut deux mois après la fracture. Le nerf était soulevé et chroniquement contusionné sur l'angle, saillant on arrière, du fragment inférieur dont le chevauchement n'avait pas été réduit.
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 61?
Lorsque le radial est intéressé, la main est tombante (Voy. fig. 60, p. 162), les doigts sont demi-fléchis, le sujet ne peut, ni étendre^ les doigts, ni relever la main, l'abduction de la main et du pouce, l'extension du pouce sont impossibles. Le long supina teur est ordinairement respecté dans ces paralysies basses du radial, le siège de la fracture se trouvant au-dessous du point d'émergence du filet nerveux de ce muscle.
La paralysie du médian se traduira par la perte de la flexion, de l'adduclion et de l'opposition du pouce, de la flexion des deux dernières phalanges de l'index et du médius; la paralysie du eubilalr par la griffe caractéristique (Voy. fig. 61, p. 162), la difficulté de la flexion et de l'adduction du poignet.
Aussi longtemps que persiste la cause qui entrelient la névrite, la paralysie ne manifeste aucune tendance à la régression ; habituellement môme, les phénomènes s'aggravent, l'amyotrophie, les troubles trophiques cutanés, les contractures, les rétractions fibrotendineuses apparaissent, la névrite peut même suivre une marche ascendante.
TRAITEMENT.— 1° Fractures récentes.— Il varie suivant que la fracture est avec ou sans déplacement.
a) Fractures sans déplacement. — On se contentera d'envelopper le membre dans un pansement ouaté et de l'immobiliser dans une écharpependantunequinzaine de jours ; après quoi l'enfant commencera à se servir de son bras. Le massage est inutile, sinon dangereux.
b) Fractures avec déplacement. — Elles réclament une réduction et une contention minutieuses, choses quelquefois difficiles à réaliser. Deux procédés peuvent être employés : la réduction manuelle suivie d'immobilisation plâlrée, et l'extension continue.
1° Réduction manuelle. — C'est le procédé de choix chez l'enfant.
Après un examen soigneux des fonctions nerveuses du membre, on procédera à la réduction. Celle-ci doit être faite sous anesthésie.
Un aide pratique la contre-extension sur la partie supérieuredu bras, un second aide abaisse le fragment épiphysaire par des tractions sur l'avant-bras en extension ou même en hyperextension (1). Le chirurgien complète la réduction en refoulant le fragment inférieur en bas et en avant, par des pressions directes des deux pouces appliqués sur sa face postérieure. Pendant que l'avant-bras est en extension, on corrige le déplacement latéral du fragment inférieur qui ne s'apprécie bien que dans cette position, puis, sans cesser les trac-
(i) Lorsque le fragment inférieur a basculé en arrière et en haut autour du périoste comme charnière, la traction de l'avant-bras doit êlre faite tout d'abord en hyperextension, puis, tout en tirant, on fléchit progressivement l'avant-bras, de façon que le périoste se réapplique exactement contre la face postérieure de L'humérus. La traction directe applique le fragment épiphysaire contre la diaphyse, mais ne l'abaisse pas toujours.
lions, on fléchit progressivement l'avant-bras à angle aigu sur le bras. On reconnaîtra que le déplacement antéro-postérieur est complètement réduit, à ce que la flexion complète de l'avant-bras sur le bras peut être obtenue.
Accidents de la réduction. — Il est possible de réaliser, par cette manœuvre, un excès de rédaction et de transformer le déplacement postérieur du fragment épiphysaire en un déplacement antérieur par rapport au fragment diaphysaire. Le danger ne saurait exister que dans les fractures très faiblement obliques, presque transversales ; dans les autres, l'adaptation des surfaces biseautées préviendra cet écueil qu'il faut cependant connaître.
Il n'est pas rare, lorsqu'on fléchit l'avant-bras sur le bras, de reproduire le déplacement latéral; on aura soin, pour l'éviter, de maintenir soigneusement le fragment inférieur au contact du supérieur pendant qu'un aide fléchit l'avant-bras, et d'opérer ce mouvement de flexion « de façon que le secteur parcouru par l'avant-bras se trouve dans le plan antéro-postérieur passant par l'axe de l'avantbras » (Miiller).
Immobilisation. — U1 attitude à donner au membre a été le sujet de longues controverses. Malgaigne, Boyer, Hamilton, Tillaux,etc, visant la conservation d'un membre utile en cas d'ankylose, préconisaient l'immobilisation en flexion à angle droit et demipronation; Pézerat (1832), Roberls, Lauenstein, Laroyenne, Berthomier (1875) défendaient l'immobilisation en extension complète et supination; Vincent et son élève Guédeney (1), Gérard-Marchant, Albertin, l'immobilisation immédiate en extension pendant huit ou dix jours, puis le passage progressif et par degrés à la flexion. Gomme le fait remarquer Mouchet avec juste raison : « les raideurs articulaires et l'ankylose, mises successivement sur le compte de chacune des deux méthodes (extension et flexion), sont imputables à une mauvaise réduction des fragments... ; l'ankylose ne doit pas survenir davantage avec le traitement par l'extension qu'avec le traitement parla flexion, pourvu que la réduction soit bien faite».
Il est établi, à l'heure actuelle, que, tout au moins dans les fractures par extension, la position de flexion de l'avant-bras assure, mieux que l'extension, la réduction du déplacement antéro-postérieur. En effet, le périoste postérieur empêche le fragment inférieur de glisser en avant, la flexion extrême de l'avant-bras sur le bras l'empêche de glisser en arrière, pendant que l'apophyse coronoïde, butant contre la face antérieure du fragment supérieur, l'immobilise (2). Cette attitude réalise la position de stabilité maxima du fragment inférieur réduit.
(1) Gukdeney, Thèse de Lyon, 1893.
(2) Cette attitude est conforme à cette loi générale, que, lorsqu'on immobilise un membre pour une fracture, on doit le mettre, de préférence, dans l'attitude opposée •à celle dans laquelle s'est produite la fracture.
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 619
L'avant-bras sera donc mis en flexion aiguë et supination, sa face antérieure arrivant au contact du bras (1).
Cette règle souffre toutefois quelques exceptions.
C'est ainsi que les fractures, d'ailleurs exceptionnelles, avec simple déplacement latéral du fragment inférieur, sans déplacement antéro-postérieur, seront immobilisées en extension, attitude qui permetde mieux se rendre compte de ces déplacements en varus ou valgus et de mieux les corriger.
Enfin, les fractures par flexion seront mieux réduites en position d'extension; la flexion augmente, au contraire, le déplacement.
L 'immobilisation sera obtenue, soit au moyen d'une gouttière plâtrée postérieure embrassant les deux tiers de la circonférence du membre, étendue de l'aisselleau poignet (fig. 332), soit plus simplement, comme le fait Broca, par une simple attelle plâtrée circulaire embrassant le bras et Tavant-bras (fig. 333). Un aide est chargé de maintenir le coude en flexion aiguë pendant toute la durée d'application et de dessiccation du plâtre.
Il n'y a aucun avantage à différer la réduction jusqu'à disparition du gonflement ; elle est, au contraire, d'autant plus difficile que plus tardive, en raison des adhérences que contracte le fragment inférieur.
L'immobilisation sera maintenue pendant vingt jours en moyenne. Le massage et la mobilisation passive, très uliles chez l'adulte, sont inutiles ou même dangereux chez l'enfant — d'autant que, chez luis Tankylose est peu à craindre — en raison de l'irritation périostique qu'ils produisent, des gros cals et des ostéophytes qui en sont
(1) Se basant sur ce qu'il faut, pour réduire le déplacement, exercer des tractions en bas et en avant, et que la résultante de ces deux forces est dirigée à angle obtus, Coenen préconise l'immobilisation, l'avant-1 ras en flexion à angle obtus et en supination. Cette altitude n'a aucun avantage : elle ne maintient pas la réduction et ne s'oppose pas à la reproduction du déplacement sous l'action musculaire.
Fig. 332. — Gouttière plâtrée immobilisant le coude en flexion aiguë (Cl. personnel).
la conséquence. Le massage, lorsqu'il est pratiqué, ne devra intéresser que les muscles, à distance de la fracture.
Douloureuse et redoutée du patient, la mobilisation passive n'aboutit qu'à augmenter les raideurs articulaires; le coude devient douloureux et, tout autour de l'articulation, s'édifient de volumineux ostéomes. La mobilisation active, l'usage du membre, au besoin le port de poids ou l'usage d'un Sandow, pour augmenter l'amplitude de l'extension, représentent la meilleure thérapeutique à
appliquer.
2° Extension continue. — Bardenheuer, Laïidwehr la préconisent; Frœhlich en a obtenu de bons résultats.
Difficile à appliquer, demandant une surveillance étroite, elle nous paraît inférieure à la réduction manuelle sous anesthésie, d'autant que, si elle abaisse le fragment inférieur, elle ne corrige pas toujours le déplacement latéral. Elle peut être avantageusement employée dans les fractures primitivement irréductibles, par suite,
Fig. 333 - Attelle plâtrée circulaire cm- ^ de l'engrèliement des
brassant le bras et lavant-bras pour • i 1» 1
une fracture supra-condylienne transverse fragments, SOlt de 1 embro-
(d'après Trêves). chement des muscles par le
fragment supérieur, remplacée ensuite, une fois la réduction obtenue, par l'immobilisation en flexion aiguë sous plâtre. Elle est avantageuse dans les fractures supra-condyliennes hautes de l'adulte.
Les appareils de Delbet, de Heitz-Boyer, que nous décrirons à propos des fractures deladiaphyse numérale, appareils qui permettent la déainbulalion tout en assurant l'extension continue, seront employés de préférence.
Réduction sanglante. — Exception faite pour les fractures ouvertes, l'intervention sanglante doit rester l'exception dans les fractures fermées supra-condyliennes, d'autant que, « difficile, du gereuse en raison de l'infection possible, elle ne procure pas toujours le bénéfice définitif que l'on était en droit d'attendre d'elle » (Mouchet). Ses indications se restreignent aux cas, rares, d'irréductibilité primitive, soit par engrènement des fragments, soit par tension dupontpériostiquepostérieur, soit par interposition musculaire dans les fractures très obliques — la pointe du fragment antérieur
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 621
s'étant fichée dans le brachial antérieur, celle du fragment postérieur dans le triceps— et aux fractures avec complications vasculaires primitives (1).
Mis à part les cas où des complications vasculaires nécessitent une intervention immédiate, l'intervention sera faite de six à huit jours après le traumatisme, après résorption, tout au moins partielle, de répanchement sanguin; l'opération retardée, faite en pleine période de consolidation, au bout de trois semaines par exemple, est peu satisfaisante dans ses résultats, en raison de la réaction périostique exubérante que l'intervention vient encore accroître.
Elle consistera en une réposition, soit simple (Gaudier, Laroyenne, Vignard, Hagenback-Burkhardt, Albée, Warbasse, etc.), soit suivie d'ostéosynthèse par enchevillement [Gaudier, Princeteau, Hartmann (de Cassel)J, enclouage (Mac Lean) ou vissage (Lambotte, Lane).
Certains (Lévy, Cranwell) font Y ablation pure et simple du fragment épiphysaire et abrasent la pointe du fragment diaphysaire. Cette dernière technique risque, croyons-nous, de donner un coude ballant, d'être suivie de troubles d'accroissement et ne nous semble pas à conseiller, d'une façon habituelle tout au moins.
2° Fractures anciennes vicieusement consolidées. — La
limitation de l'extension et de la flexion, l'ankylose du coude, la persistance d'une déformation du coude avec déviation de l'avantbras en varus ou en valgus, telles sont, suivant les cas, les séquelles auxquelles il faut porter remède.
La limitation de la flexion est le trouble fonctionnel de beaucoup le plus fréquent; elle reconnaît, pour cause habituelle, la saillie antérieure du fragment diaphysaire, exceptionnellement l'exubérance du cal à la partie antérieure (Voy. fîg.71, p. 173), ou la production d'un ostéome localisé en ce point.
Que le butoir antérieur soit constitué par un cal exubérant ou par le fragment diaphysaire saillant, V intervention précoce est formellement contre- indiquée chez l'enfant, en raison des modifications secondaires dont le cal est le siège et de l'adaptation fonctionnelle qui en résulte.
Au contraire, un cal précocement évidé se reproduit rapidement, et l'abrasion de la saillie diaphysaire n'est pas toujours suivie d'une amélioration bien notable des fonctions ; le périoste régénère, au niveau de la zone abrasée, une nouvelle saillie osseuse et le gain
(1) Dans un cas observe par Princeteatj (Conr/r. franc, de chir., 1911), les battements des artères radiale et cubitale se trouvaient supprimés après une fracture supra-condylienne. On dut intervenir d'urgence pour l'aire cesser a compression de l'artère numérale qu'aucune tentative de réduction n'avai ou faire disparaître.
de l'intervention est nul. Comme le dit Mouchet, « le temps fait souvent mieux que le chirurgien, et à moins de frais ».
L'intervention sanglante ne sera de mise que dans les cas où la saillie diaphysaire descend très bas, arrête la flexion à angle obtus, et où l'amélioration apportée par le temps se sera trouvée insuffisante (fig. 334). Et, en matière de temps, une attente de deux ans, avec des examens répétés tous les deux ou trois mois, est nécessaire (Trêves).
L'intervention, lorsqu'elle est indiquée, consistera, soit dans la simple abrasion, à la gouge et au maillet, de la saillie diaphysaire abordée par une incision interne ou externe, externe de préférence : c'est la résection modelante (Broca), soit dans Y ostéotomie du cal et la réposition du fragment inférieur, s'il existe en même temps un déplacement latéral ou une bascule de ce fragment en arrière.
L'ankylose incomplète ou complète reconnaît pour cause, chez l'adulte, outre la persistance du déplacement fragmentaire, l'arthrite Iraumatique, l'organisation des exsuda ts intra-articulaires favorisée par une immobilisation prolongée, Fig. 331. - Fracture supra- cnez l'enfant, à peu près exclusivement
condylienne ancienne, vi- ,, , , , • , , . , i ,•
cieusement consolidée; bu- 1 exubérance des jetées osteophytiques
toir diaphysaire antérieur en péri-articulaires, pouvant aller jusqu'à
battant de cloche ; flexion l'ossification de tous les tissus juxtalimitee a 150°. La resection . J.
de ce butoir est indiquée; articulaires. A ces ossifications penostielle scia faite suivant le ques exubérantes, il faut, suivant le con-
pointillé (d'après Abadie et -i nr\n- iv i'v •.■
Pélissier) sei* d Ollier, opposer 1 immobilisation
prolongée. On verra ainsi leur volume se réduire dans des proportions inespérées, alors que leur ablation est souvent suivie de récidive, et que même une résection du coude faite dans ces conditions est suivie de récidive de l'ankylose. Il faut se garder de toutes manœuvres de massage ou de mobilisation, car elles ne font qu'augmenter l'irritation périostique et l'ostéogénèse.
Si, après plusieurs mois d'immobilisation, l'ankylose persiste sans amélioration; si, surtout, cetle ankylose s'est faite en mauvaise position, une intervention chirurgicale s'impose. Ce sera, soit la résection semi-articulaire, numérale, soit la résection totale (huméroantibrachiale) du coude, préférable à la précédenle dans les cas ou on a affaire à une véritable soudure des extrémités osseuses et chez les sujets à périoste actif. On la complétera par l'ablation d'une certaine étendue de périoste (résection sous-périostée interrompue
FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES. 623
d'Ollier), si Ton veut éviter la récidive et obtenir une néarthrose mobile. Il faut intervenir très lard, après six ou huit mois seulement, sous peine de voir se produire de nouveaux ostéophytes et l'ankylose récidiver.
Les déviations, même très marquées, en valgus ou en varus, ne sont que rarement une indication d'intervention, les troubles fonctionnels qu'elles entraînent étant ordinairement minimes. Une ostéotomie supra-condylienne transversale, simple ou cunéiforme, suivie de réduction et d'immobilisation plâtrée, remédiera à la difformité.
La pseudarthrose est également une indication opératoire. L'excision des tissus fibreux ou musculaires interposés, l'avivement des fragments, suivi ou non d'ostéosynthèse, ont été pratiqués (Albouze, Bliss). La résection semi-articulaire humérale nous paraît préférable et donne un meilleur résultat fonctionnel.
Traitement des complications nerveuses. — L'existence d'une paralysie primitive n'indique pas, par là môme, une intervention immédiate; un bon nombre de ces paralysies guérissent spontanément, sous la réserve d'une réduction exacte et d'une contention parfaite de la fracture.
L'intervention secondaire, après consolidation de la fracture, est indiquée si la persistance des phénomènes paralytiques fait soupçonner une section du tronc nerveux. La suture des deux bouts du tronc nerveux fut suivie de guérison complète au bout de dix mois dans un cas de Bérard, de vingt semaines dans un cas de Hitzrot.
Au contraire, les paralysies secondaires doivent être opérées de bonne heure; on peut admettre comme règle pratique, que toute paralysie secondaire qui persiste plus de trois semaines sans amélioration doit être opérée.
Les résultats des interventions dans les paralysies secondaires sont variables suivant le degré de la névrite; le retour des fonctions est d'autant plus rapide que l'intervention a été plus précoce. Il a été presque immédiat dans des interventions faites après un délai ne dépassant pas trois mois et demi (Millier); inversement, Bac compte deux échecs après des opérations retardées jusqu'à six et sept mois; les cas où ce retour des fonctions demande de un à deux ans ne sont pas rares (Bérard et Mùller).
Au total, Tinter vention sanglante dans les fractures supra-condyliennes n'a que deux indications : l'une, relativement précoce : l'apparition de troubles nerveux secondaires; l'autre, tardive: l'existence d'un butoir osseux limitant la flexion, lorsque le temps n'a apporté aucune amélioration à la fonction.
/. Y ANTON
(Synonyme: fracture oblique externe.
Fréquence. — Malgaigne, Ilamilton, Gosselin, Kœnig les considéraient comme les plus fréquentes des fractures du coude. Les statistiques actuelles des différents auteurs les placent au deuxième
rang, immédiatement après les fractures supra-condyliennes (1).
Comme pour celles-ci, leur maximum de fréquence s'observe entre cinq et dix ans (2). Elles sont relativement fréquentes chez l'adulte ; sur 34 fractures du coude chez ce dernier, Hitzrot en compte 12 du condyle externe, Plagemann 4 chez des adultes de vingt à cinquante ans, sur un chiffre total de 15 cas (3 .
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les
fractures incomplètes sont très rares, les fractures complètes la règle.
11 existe, comme Font bien montré Broca et Mouchet, deux variétés de Fig. 335. - Décollement épi- fracture du condyle externe, physaire du condyle humerai. j a première variété, relativement rare
Le trait pointillé montre le , ;. • • i . ,
trajet d'une fracture du con- ~ peut-être moins cependant qu on ne dyieexterne(d'aprèsPoiand). le croit — est une disjonction épiphy-
saire : elle se rencontre seulement de deux à treize ou quinze ans, date à laquelle le noyau condylien se
(1) Voici quelques-unes de ces statistiques : Mouchet compte 87 fractures du condyle externe sur 270 fractures du coude, contre 115 supra-condyliennes ; Wexdt 71 sur 302 fractures de l'extrémité numérale inférieure; Destot, Vignard et Barlatier, 28 sur 95 fractures du coude contre 49 supra-condyliennes; Broca et Trêves, •89 sur 325 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, dont 153 sus-condyliennes.
(2) Trêves, sur 42 fractures du condyle externe, en trouve : 17 de zéro à cinq ans, 21 de cinq à dix ans, 4 de onze à quinze ans.
(3) Voir : Bassetta, Rev.d'orthop., 1908. — Boulgakoff, Thèse de Lausanne, 1908.
— Broca, Leçons cliniques de chirurgie infantile, Paris, Masson, 1902, et Chirurgie infantile, Paris, Steinheil, 1914. — Gompayré, Thèse de Paris, 1905. — Destot, Vignard et Barlatier, Les fractures du coude chez l'enfant, Doin, Paris, 1909. — Gibvvay, New York Acad. of Med., 1900. — Guillemain et Mally, (Congrès franc, de chir., 1899. — Guyot, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1907, p. 383. — Kirmisson, Difformités acquises de l'appareil locomoteur, Paris, Masson, 1902. — Kocher, Les fractures de l'humérus et du fémur, trad. franc., Paris, Alcan, 1904, et Congr. franc, de chir., 1911. — Leclerc, Lyon chir., 1er mars 1913, p. 338. — Muller, Thèse de Lyon, 190 i-05. — Mouchet, Thèse de Paris, 1898 et Médecin praticien, 1910. — Rf.dard, Congr. franc, de chir., 1910. — Roumagoux, Thèse de Montpellier, 1902.
— Silhol, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 27 juillet 1910, rapport de Broca. — Vacquerie, Thèse de Paris, 1902. — Vandenmossche, Soc. de chir. de Lyon, 26 novembre 1908.
soude au noyau trochléen. Mouchet en a recueilli 6 cas sur 31 fractures du condyle externe, Broca et Trêves, 4 sur 42 fractures condyliennes externes.
La disjonction traumatique se fait au niveau du cartilage épiphysaire (fig. 335) ; assez souvent, elle ne s'accompagne d'aucun dé-
Fig. 336. — Fracture du condyle externe de l'humérus avec déplacement du fragment condylien en dehors (Rieffel).
placement fragmentaire, la ligne conjugale bâille en avant ou en arrière suivant le sens d'application de la violence, le plus souvent en arrière. Il est cependant relativement fréquent, d'après Broca, d'observer un léger déplacement du fragment en avant, plus rarement en arrière (1); il est tout à fait exceptionnel de constater un
(1) On se souviendra, dans l'appréciation de la situation du fragment condylien et du bâillement postérieur de la ligne conjugale, que, normalement, le condyle humerai l'ait avec le reste de la métaphysc un angle obtus ouvert en avant et que la ligne conjugale est plus large à la partie postérieure qu'à la partie antérieure.
Le sens du déplacement fragmentaire est régi par le sens d'action de la violence traumatique, toujours directe, le noyau condylien ne présentant pas d'insertion ligamenteuse ; le déplacement en avant est plus fréquent, parce que le trau-
Chirurgie. IV.
026 J. TANTCN. — FRACTURES.
déplacemenl considérable. Mouchet a vu une luxation des deux os de l'avanl-bras en arrière compliquer un décollement du condyle externe.
La deuxième variété, la seule que Ton rencontre au-dessus de quinze à dix-sept ans, mais plus fréquente au-dessous de ce! âge csl la fracture sus- condy tienne oblique (Mouchet ou fracture classiquedu condyle externe (iig. 330).
Le trait de fracture, oblique en bas et en dedans, commence, sur le bord externe de la diaphyse numérale, de un demi à un centimètre au-dessus de l'épicondyle, traverse la partie externe de la cavité olécrânienne et aboutit à la gorge de la trochlée numérale. Dans sa partie inférieure, il chemine dans l'épaisseur même du cartilage diaphyso-épiphysaire; il s'en écarte, et passe au-dessus et en dedans de lui, dans sa partie supérieure, en pleine diaphyse par conséquent. La fracture est donc inlr a- articulaire dans sa moitié inférieure, extra-arliculaire dans sa moitié supérieure.
Le fragment détaché comprend l'épicondyle, le condyle de Chaussier, la lèvre externe de la trochlée, c'est-à-dire toute la Fracture du masse apophyso-épiphysaire formée par le développement des points osseux primitifs diaphysaire important" condylien et épicondylien, leur cartilage de Luxation invétérée du conjugaison et une bande diaphysaire
cubitus en arrière (Ko- ,. -, , • i • • , T »*.
ch> v étroite, triangulaire, sus-jacente. L impor-
tance du fragment diaphysaire détaché avec le noyau condylien est variable suivant le degré d'obliquité du trait et son point de départ sur la diaphyse (fig. 337); il peut se trouver réduit à une mince lamelle osseuse aplatie.
La fracture peut être comminulive lorsqu'elle est consécutive à une violence directe (Voy. fig. 341, p. 629).
Déplacement. — L'absence de déplacement, déjà signalée par Reynès(l), s'observerait dans environ un tiers des cas (Mouchet). Trêves l'a constatée 5 fois sur 42 fractures du condyle externe.
Le déplacement, lorsqu'il existe, ce qui est à peu près la règle, peut se faire dans les deux sens, vertical et antéro-postérieur; i! s'y ajoute assez souvent un déplacement par rotation.
Quel que soit son sens, il présente ton le une échelle de degrés,
matisme habituel est une chute sur la face postérieure du coude : une chute sur la paume de la main entraîne un déplacement du fragment en arrière. (1) Kkynès, Thèse de Montpellier, 1894.
Fig. 337. —
condyle externe de l'hu mérus avec fragment
depuis le contact assez large des deux fragments jusqu'à la dislocation complète. Son importance est fonction de l'état du périoste, décollé dans les déplacements légers, déchiré dans les déplacements considérables.
a. Déplacement vertical. — Le plus souvent, attiré par les mus* clés épicondyliens et par le ligament latéral demeuré intact, le fragment condylien se porte en bas et en dehors ; il vient se loger en face de Finterligne articulaire (fig. 342V, on peut le trouver, dans les cas extrêmes, accolé contre le bord externe de la tète radiale.
D'autres fois, le fragment se trouve refoulé en dehors et en haut, sur le bord externe de la dia physe humérale (fig.
337); c'est, pour Ko cher et Kirmisson, le déplacement le plus fréquent; d'après Nové-Josserand, Destot, Millier, il s'observerait dans environ un quart des cas.
6. Déplacement antéro-postérieur. — Il s'associe à peu près toujours au précédent ; le fragment
Fig. 338.— Fracture du condyle externe avec déplacement postérieur du fragment condylien (Destot, Vignard et Barlatier).
lS
condylien se porte, soit en arrière vers l'olécràne, soit en avant vers l'apophyse coronoïde.
Le déplacement/;os/c/7>m'est considéré comme la règle (fig. 338). S'il est très accentué, le fragment entraîne avec lui, ou bien le radius seul (fig. 339), ou bien les deux os de l'avant-bras ; il en résulte, soit une simple luxation du radius, soit, et le plus souvent, une luxation complète du coude en arrière, avec la déformation classique de cette lésion.
La luxation est ordinairement postéro-externe ; Mouchet, Trêves, considèrent, par contre, la luxation directe en dedans comme plus lïéquente (2 fois sur 3) ; dans ce dernier cas, le fragment condylien se trouve déplacé en dedans avec les deux os de lavant-bras.
Le fragment condylien peut être déplacé en avant et non plus en arrière fig. 340). La fréquence de ce déplacement est diversement
J. TAN TON
Fig. 339. — Fracture du condyle externe avec déplacement postérieur du fragment et subluxation postérieure du radius (homme, 23 ans). — Face et profil (iLegueu, cl. Maingot).
Fig. 340. — Fracture du condyle externe de l'humérus avec déplacement en avant du fragment condylicn (Rieffel).
appréciée. Certains le considèrent comme très fréquent; Trêves l'a observé plus souvent que le déplacement postérieur (8 fois sur 42 fractures, contre 7 fois le déplacement postérieur) ; d'après Chazal, on le rencontre dans un cinquième des cas. Mouchct, Destot, Vignard et Barlatier, M aller le tiennent pour rare; le premier ne Ta observé que 3 fois sur 39 fractures du condyle externe, les autres 4 fois sur 28 (1).
Son degré est variable: ou bien le fragment a légèrement
glissé en avant, ou bien il s'y Fi8- 3U- " Fractura comminutiye du
. .... condyle externe par écrasement, chez
trouve transporte en totalité. un adJulte avec rotalion à 90o du fra,. Dans ce déplacement, le radius ment principal (Mouchet). perd habituellement ses connexions avec le fragment ; s'il les conserve, il se luxe isolément en
avant avec lui. La persistance de ce déplacement entraîne une limitation marquée de la flexion, de la pronation et de la supination.
c.Déplacementpar rotation. — Le fragment' subit, autour d'un axe antéro-postérieur, un mouvement" de rotation qui peut atteindre 90°, 180° ou même 270°.
Dans le premier cas, la face cruentée du fragment regarde eu
F'ig. 342. — Fracture du condyle externe. Déplacement inféro-externe considérable et rotation à 180° du fragment condylien dont la face cruentée regarde en dehors (Destot, Vignard et Barlatier).
(1) Le déplacement en avant peut être, parfois, consécutif à une hyperréduction. C'est alors uu déplacement secondaire
haut, la face cartilagineuse en dedans, son extrémité supérieure devenue externe menace les téguments (fig. 341); dans le deuxième, la l'ace cartilagineuse regarde en dedans, la lace cruenlée en dehors (fig. 342) ; dans le troisième, la face cartilagineuse est devenue supérieure, l'extrémité externe du fragment est devenue interne, dette rotation du fragment suppose des déchirures capsulo-périos tiques étendues.
Chez l'adulte, la fracture est partielle ou totale.
Partielle, le fragment détaché comprend le tiers ou la moitié externe du condyle.
Totale, elle peut reproduire la fracture de l'enfant (fig.
341). Le plus souvent le trait, à peu près vertical, partant de la gorge de la trochlée, aboutit sur le bord externe de la diaphyse, à une assez grande distance au-dessus de lepicondyle (fig. 343). Le fragment, triangulaire à sommet supérieur, reste en place, engrené par ses dentelures, ou bien se porte en haut, en dehors et ordinairement en arrière, accompagné par le radius dans son déplacement.
ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — La fracture du condyle externe est rarement de cause directe, sauf chez l'adulte [1 cas sur 39, Mouchet (1)], habituellement de cause Indirecte ; dans ce dernier cas, elle est consécutive à une chute sur le coude ou sur la paume de la main (2).
(I)Gilette a observé une fracture du condyle externe par balle de fusil; non» avons nous-meme observe un cas analogue (fig. 343).
(2) Nous entendons ici le mot « indirect » clans le sens de violence dont le point d'application est à distance du point fracturé et se trouve, par suite, transmis à celui-ci par un levier osseux. En réalité, comme le fait remarquer Broca, ce sont là des violences directes au même titre que celles qui brisent l'os à leur point d'application, et c'est une erreur de notre langage clinique de les appeler indirectes.
Fig. 3 13. — Fracture du condyle humerai externe chez l'adulte (Collect. personnelle).
Les mécanismes de l'arrachement ligamenteux et de la transmission du choc ont été mis en avant pour expliquer sa production, comme celle de la fracture supra-condylienne.
Théorie de l'arrachement ligamenteux. — Pingaud estimait que, dans les chules sur le coude, le bras rapproché du corps, le choc portant sur la face postéro-externe du cubitus, l'avant-bras se trouvait violemment refoulé en dedans, le ligament latéral externe, tiraillé, arrachait alors la masse condylienne externe.
Dans les chutes sur la paume de la main, l'avant-bras, étendu et écarté du tronc, tendait à basculer en dedans, autour de la crête sigmoïde cubitale comme point d'appui ; le ligament latéral externe, tiraillé, arrachait le condyle sur lequel il s'insère.
Ce mécanisme de l'arrachement ligamenteux n'est plus admis à l'heure actuelle.
Théorie de la transmission du ehoc au condyle par l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras . — Reynès, Kocher ont soutenu, Destot, Vignard et Barlatier ont repris et défendu cette théorie que confirment l'anatomie, l'expérimentation et la clinique.
(Vest, le plus souvent, à la suite d une chute sur la paume de la main, le bras étendu et écarté du corps, en abduction, la main portée en avant, que se produit la fracture du condyle externe. Le choc, reçu par la paume de la main et, en presque totalité, par l'émincncethénar, se transmet, parle carpe et la tige radiale, à l'extrémité inférieure de l'humérus; le poids du corps agit en sens inverse sur la diaphyse; sous l'influence de la pression, le condyle externe se détache (1).
Le même mécanisme est en jeu lorsque la chute se fait sur la paume de la main, l'avant-bras en demi-ilexion; dans cette position, comme dans les précédentes, la cupule radiale presse d'avant en arrière sur la masse condylienne qu'elle fracture et refoule en arrière.
11 est probable que c'est dans la différence de position de l'avantbras au moment de lachutequ'il faut chercher la principale raison du déplacement variable du fragment. Celui-ci serait refoulé en arrière lorsque la fracture se produit, lavant-bras en demi-flexion, refoulé en dehors et en hmt lorsque le bras est en extension, en avanl s'il est en hyperextension.
La fracture peut être consécutive à une chute sur le coude, le bras en abduction. L'olécrâne reçoit alors le choc par sa face postéro-
(1) Lu fracture du condyle externe, chez l'enfant, doit être assimilée à une luxnlion postéro-exlerne du coude. « Ce qui crée la fracture, c'est un déplacement en arrière et en dehors des os de l'avant-bras. Ce déplacement est possible chez l'adulte, grâce à la déchirure des ligaments qui résistent moins que les extrémilt's osseuses. Chez l'enfant, L'épiphyse numérale est incomplètement ossifiée, et, quand le déplacement externe tend à se produire, le condyle externe cède sous l'effet des pressions qui s'y localisent » (Destot, Vignàrh cl H.viu,atii:h).
632 J. TANTOX. — FRACTURES.
interne, transmet la violence à la lèvre externe de la trochléc et fracture ainsi le condyle externe. Ce mécanisme explique l'association observée d'une fracture de l'olécrûne et du condyle externe. Quant au décollement épiphysaire vrai du condyle externe, il succéderait, pour Brocaet Joiion, à un choc direct sur la face postérieure du coude, ce qui explique que ce décollement s'accompagne souvent d'un déplacement en avant du noyau condylien. L'insertion du ligament latéral externe au-dessus du cartilage de conjugaison — par suite entièrement intracapsulaire — rend impossible son arrachement.
SYMPTOMATOLOGIE. — Symptômes fonctionnels. — Ils sont assez voisins de ceux des fractures supra-condyliennes7 à savoir : impotence fonctionnelle à peu près complète pour les mouvements actifs, et limitation des mouvements passifs.
L'extension reste habituellement complète; il est même possible de mettre l'avant-bras en hyperextension; la flexion est très limitée lorsque le fragment condylien, déplacé en avant, forme butoir. Les mouvements de pronalion et de supination sont ordinairement très limités — ce que l'on n'observe pas dans les fractures supra-condyliennes — et très douloureux, en particulier la supination, car ils exagèrent le contact des surfaces fracturées.
On peut imprimer à l'avant-bras des mouvements anormaux de latéralité, surtout d'abduction ; ces derniers mouvements, qui permettent à la tête radiale de presser sur le fragment condylien, sont douloureux.
Symptômes physiques. — Le gonflement est rapidement considérable; Y ecchymose occupe surtout la partie externe du coude.
La pression localisée sur la moitié externe de l'épiphyse huméraie inférieure, à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'interligne articulaire, réveille une douleur très vive.
Ce que Yinspeclion révèle de plus important, lorsqu'on peut examiner le coude avant l'apparition du gonflement, c'est l'existence, sur le bord externe de ce coude, d'une saillie anormale [saillie en éperon (Cotton)], tantôt franchement externe, tantôt antérieure et externe, tantôt postéro-exlerne, suivant le sens du déplacement du fragment.
La palpation permet de constater que cette saillie est formée par un fragment mobile dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal, et que celte mobilité est indépendante de celle de la tête radiale — généralement assez facile à repérer, lorsqu'on fait exécuter à l'avant-bras des mouvements de pronalion et de supination. En portant l'avant-bras en adduction, le radius entraîne avec lui le fragment condylien et fait bailler le trait de fracture que l'on reconnaît alors plus aisément.
La crépitation s'obtient assez facilement, si le déplacement est peu considérable, soil en mobilisant le fragment lui-même, soit en imprimant à l'avant-bras des mouvements de pronalion et de supination.
Lorsque la fracture condylienne se complique de luxation postéro-externe du squelette anti-brachial, la déformation est évidente; il faut alors chercher, à la palpalion, le fragment condylien au-dessus et en avant de la tète radiale.
Les fractures épiphysaires du condyle externe sont d'un diagnostic difficile, étant donné le minimum de symptômes qui les traduisent, et sont habituellement confondues avec des contusions. Mouchet en a fait le tableau clinique suivant : « gonflement nettement localisé au condyle humerai, saillie un peu plus considérable de cette portion de Los, douleur limitée à son niveau, mouvements plus restreints et plus douloureux que dans une simple contusion, surtout ceux de supination » ; et enfin, parfois crépitation. « Cette crépitation doit être recherchée avec un soin extrême... ; en saisissant doucement entre le pouce et l'index le condyle humerai, on obtient une crépitation très fine, neigeuse, surtout si Ton a soin de mettre l'avant-bras en flexion sur le bras... La présence d'une forte ecchymose, le lendemain, plaidera en faveur de ce diagnostic. Celui-ci ,, toutefois, ne sera assuré d'une façon définitive que par la radiographie », faite comparativement avec celle du côté sain. Elle montre un élargissement de la ligne conjugale et un léger déplacement en avant du fragment condylien.
DIAGNOSTIC. — L'existence d'une fracture épiphysaire sera rarement reconnue en dehors de la radiographie. On porte le diagnostic de contusion du coude : l'erreur est de peu d'importance, puisqu'il n'y a pas de déplacement et que le traitement est le même dans les deux cas.
Lorsque le coude traumatisé se présente avec la déformation d'une luxation postéro-externe des deux os de l'avant-bras, un examen attentif s'impose, pour déterminer s'il s'agit d'une luxation simple,, d'une fracture simulant une luxation, ou d'une fracture accompagnée d'une luxation qui la masque. On se souviendra que, chez les enfants, les luxations simples sont très rares et que, dans les fractures avec luxation postéro-externe, la fracture porte, soit sur le condyle externe, soit sur l'épitrochlée, le plus souvent sur cette dernière. La constatation d'une douleur localisée à l'extrémité externe de la palette numérale, d'un fragment mobile, d'une crépitation osseuse nette, parlent en faveur d'une fracture du condyle externe.
I ne fracture du condyle externe à grand déplacement, avec luxalion postéro-externe, peut être confondue avec une fracture supracondyliennc ; nous en avons indiqué précédemment le diagnostic
différentiel (Voy. p. 605). Enfin, nous rappelons que, pour être complel, l'examen doit se faire sous anesthésie générale; la radiographie est à peu près indispensable pour préciser le diagnostic et le sens du déplacement fragmentaire.
PRONOSTIC. — ÉVOLUTION. — Le pronostic est des plus favorables dans les fractures épiphysaires sans déplacement; la consolidation s'obtient en dix à quinze jours, avec intégrité ordinairement complète des mouvements.
Il en va tout autrement dans les vraies fractures condyliennes ; un résultat esthétique médiocre, une déformation persistanteet plus ou moins marquée de la région condylienne, une limitation plus ou moins étendue des mouvements de flexion et surtout d'extension, plus rarement de pronation et de supination, sont des séquelles habituelles.
On n'y observe pas au même degré que dans les fractures supracondyliennes, les remaniements secondaires du squelette qui améliorent la fonction; aussi « ces fractures donnent-elles des résultats définitifs moins bons que les fractures supra-condyliennes, au début bien plus impressionnantes » (Broca). Sur 28 fractures anciennes, Destot, Vignard et Barlatier comptent 9 guérisons presque parfaites, 7 satisfaisantes et 12 défectueuses, dont 6 avec ankylose complète. Trêves, sur 42 malades revus à longue échéance, compte 34 résultats excellents, 3 satisfaisants et 5 défectueux, dont une ankylose complète (1).
En tant que fractures articulaires, les fractures du condyle externe s'accompagnent d'une hémarthrose abondante et d'arthrite traumatique ; c'est là un facteur dont il faut tenir compte chez l'adulte, pour la production des raideurs articulaires consécutives. Chez l'enfant, raideurs ou ankylose reconnaissent comme cause les consolidations vicieuses et les productions ostéophytiques périarticulaires. Ces dernières sont particulièrement abondantes lorsque l'articulation a été soumise à un massage et une mobilisation intempestifs.
L'absence complète de réunion fragmentaire n'est pas rare, surtout après les fractures avec grand déplacement ou rotation du fragment (fi g. 344).
Plus fréquentes encore sont les pseudarihroses fibreuses signalées déjà par Malgaigne, Hamilton, Pingaud, étudiées par Reynès. Trêves en a observé 9 cas sur 42 fractures du condyle externe. Le fragment, ordinairement déplacé en haut et en arrière, est mobile
(1) On peut cependant observer, assez souvent, une amélioration fonctionnelle, portant surtout sur les mouvements de flexion et d'extension, amélioration due au modelage réciproque de la région condylienne externe et de la tète radiale.
dans tous les sens; il se meut avec le radius dans la flexion et l'extension, reste fixe dans la pronation et la supination.
Ces pseudarlhroses permettent, en raison de la mobilité du fragment, la production d'un cubitus valgus, en quelque sorte à volonté; l'ascension progressive du fragment non consolidé explique le cubitus valgus progressif et les névrites tardives du cubital par rétrécissement de la gouttière épitrochléo-olécranienne (Leclerc).
Pseudarthrose du condyle externe. Cubitus valgus. — A, face B, profil (Collection personnelle).
Dans la plupart des cas, l'épiphvse condvlienne fracturée se développe normalement après consolidation; on a observé quelquefois son atrophie (Mouchel, Trêves). Kœnig a même constaté sa disparition complète et sa transformation en tissu fibreux; ces cas sont toutefois exceptionnels,
A peu près constantes, au contraire, sont les modifications du bord inférieur de la diaphyse, dont l'arrêt de développement, portant sur un point très limité, se traduit par une encoche ou un retrait de ce bord, signature de la fracture ancienne dans les vieux cas.
Consolidations vicieuses. — Elles sont des plus fréquentes; les difficultés de la réduction, dues au faible volume du fragment et à ses déplacements complexes, l'impossibilité de la contention, les expliquent suffisamment.
j.'f ANTON. - FRACTURES.
Très souvent, le condyle reste saillant en dehors et en arrière, formant une sorte d'exostose qui peut atteindre le volume d'une noix (fîg. 345) ; la consolidation se l'ait en crosse de fusil [gunslock des chirurgiens américains); même dans les meilleures réductions, il fait une saillie assez marquée, inesthétique, mais gênant
peu la fonction.
La persistance du déplacement du condyle en avant, réalisant un butoir contre lequel vient heurter la tête radiale, limite d'autant plus la flexion que ce déplacement est plus considérable ; le déplacement en arrière, avec cal exubérant comblant la cavité olécrânienne, limite Y extension.
A la difformité s'ajoute, dans les consolidations vicieuses des fractures du condyle externe, une déviation permanente de Tavantbras en cubitus varus ou en cubitus valgus, la fréquence de ces deux variétés étant sensiblement la même pour Destol, Vignard et Barlatier, le cubitus varus plus fréquent pour Broca, Mouchet et Trêves (t).
« Si le condyle fracturé se déplace en bas et en avant et s'il se soude dans cette nouvelle position; l'interligne articulaire prend une direction oblique en bas et en dehors. Il en résulte une modification dans Taxe des mouvements de 'flexion-j-et ; .d'extension. On comprend aisément, qu'en pareil cas, Payant-bras .' se ■ porte eii varus en. même temps qu'il s'étend (fîg. 34{>). N :
« Inversement, si le condyle s'est consolidé sur le bord externe de la diaphyse ou bien, fait plus fréquent, s'il est devenu complètement extra-articulaire, la tête radiale, ne trouvant plus de point d'appui, remonte, et l'interligne articulaire prend une direction oblique en haut, en cubitus valgus. » (Destot, Vignard et Barlatier) (fîg. 347).
Ce sont là des déviations traumaliques primitives, précoces, qui apparaissent dès la consolidation de la fracture.
A côté d'elles, on a décrit des cubitus varus ou valgus secondaires,
(1) Trêves compte 11 cubitus varus et 6 cubilus valgus sur 42 fractures du condyle externe.
Fiy. 315. — Saillie persistante du condyle externe après fracture de ce Condyle (Mouchet).
tardifs, d'origine osléogénique. La fracture du condyle externe intéressant le cartilage conjugal dans sa partie inférieure, entraînerait un trouble dans la prolifération des cellules de ce cartilage; Tépiphyse cessant de s'accroître par sa portion trochléennc, tandis que la portion condylienne continue à se développer, le condyle s'abaisse de plus en plus au-dessous de la trochlée, l'interligne devient oblique en bas et en dehors, le cubitus varus est constitué. Il est progressif et s'accuse de plus en plus, au fur et à mesure du développement de l'enfant. Le cubitus valgus pathologique tardif aurait une étiologie identique, mais inverse.
Cette théorie osléogénique des déviations tardives de l'avant-bras, émise par Rieffel, en 1897, pour le cubitus valgus, acceptée par Broca et Mouchet et étendue par eux au cubitus varus, est loin d'être démontrée.
Il n'y a pas de cubitus varus ou valgus osléogéniques; il n'y a que des cubitus varus ou valgus primitifs, par consolidation vicieuse. Dans toutes leurs radiographies, Mtïller, Deslot, Vignard et Barlatier ont Irouvé «la preuve anatomique que la déviation en varus ou valgus était le fait d'une consolidation défectueuse, et ont toujours noie la persislance d'un déplacement du condyle en bas, vers la tète radiale, dans les cubitus varus, en haut, contre le bord externe de l'humérus, dans les cubitus valgus » (1).
(1) L'atrophie du condyle externe et de la région diaphysaire correspondante ne saurait même, comme y a insisté Trêves, entrer en ligne de compte dans la production des cubitus varus, puisque l'atrophie se localise a la région condylienne fracturée; « on ne voit pas, dans ces conditions, comment pourrait se produire en dedans une atrophie assez marquée pour entraîner un cubitus varus progressif » (Trêves).
Fig. 346. — Fracture du condyle externe consolidée avec épaississement de la région condylienne externe et abaissement du condyle. Obliquité en haut et en dedans de l'interligne articulaire. Cubitus varus (Destot, Vignard et Barlatier).
Ces déviai ions passent souvenl inaperçues pendant la période chirurgicale de la fracture, parce que l'extension complète de l'avant-bras sur le bras est nécessaire pour les mettre en évidence, el que, chez la plupart des fracturés, l'extension est incomplète,
Ce n'est donc qu'au fur el à mesure que l'extension augmente d'amplitude, que la déviation apparaît el progresse, entraînant eu môme temps le rétrécissement de la gouttière épitrochléo - olécrânienne et la compression du nerf cubital.
