COMPLICATIONS

— On peut voir la fracture du condyle externe coexister avec une fracture de l'épitrochlée , une fracture de l'olécrâne (Mouchet), un écrasement de la tête radiale, une fracture de Pouteau.

Ces fractures associées du radius et du condyle externe sont la preuve de la transmission du choc au condyle par la tige radiale.

La communication du foyer de fracture avec V extérieur est une éventualité relativement rare, mais grave, en raison de la possibilité d'une infection de l'article.

Lésions nerveuses. — Elles sont moins fréquentes que dans les fractures supra-condyliennes (3 cas sur 40 fractures, Broca), ce qui tient à ce que le déplacement du fragment se fait le plus souvent en dehors et en bas ou en arrière, rarement en haut ou en avant. Les paralysies primitives frappent presque uniquement le radial et sont dues à la contusion du nerf par la violence directe ou le fragment déplacé en avant. Elles sont très rares, étant donné que ces fractures sont, dans la plupart des cas, indirectes, consécutives à une chute sur la paume de la main, et que le fragment condylien est

Fig. 347. — Fracture du condyle externe vicieusement consolidée. Condyle soudé au bord externe de la diaphyse, notablement au-dessus de la cupule radiale. Grosse déformation. Cubitus valgus accentué et luxation incomplète de l'avant-bras en dehors. Peu de gêne fonctionnelle (Destot, Vignard et Barlatier).

ordinairement déplacé en bas, en dehors et en arrière. Coulon, Demoulin, Bérard et Mïdler en ont cependant rapporté des observations, Bvroca a vn une paralysie primitive du cubital, par contusion, accompagner une fracture du condyle externe.

Les paralysies secondaires précoces, apparaissant au bout de trois semaines à un mois, ne sont guère plus fréquentes. Elles intéressent surtout le radial et le médian, quelquefois le cubital. Les deux premières reconnaissent comme cause —abstraction faite des paralysies primitives «retardées» ou paralysies primitives méconnues (1) — l'élongation, la contusion chronique du nerf sur une saillie fragmentaire ou un cal exubérant, exceptionnellementsonenglobementdans le cal. Dandrige a observé une compression du médian avec névrite consécutive, à la suite delaconsolidationvicieuse du fragmentcondylien, Neugebauer, une paralysie du radial consécutive à la compression du nerf par un cal exubérant. Le Fort dut, dans un cas, dégager le radialenclavé dans un tunnel osseux après une fracture du condyle externe (2).

Dans un cas de Redard (3), une paralysie du cubital apparut un mois après la fracture; elle était due à la contusion chronique du nerf cubital, complètement luxé hors de sa loge, par suite du rétrécissement de la gouttière épitrochléo-olécranienne, lui-même sous la dépendance d'une consolidation vicieuse en cubitus valgus.

Plus rares sont les paralysies secondaires tardives, apparaissant plusieurs années après la consolidation. Elles intéressent quelquefois le médian ; c'est ainsi que Broca, Mouchet ont vu survenir une névrite du médian, le premier trois ans, le second quatre ans après une fracture du condyle externe. Dans le premier cas, le nerf se trouvait chroniquement irrité par une épine osseuse ; dans le second, il se trouvait élongé et chroniquement contusionné sur un cal exubérant antérieur; sa lésion était en rapport avec les progrès de l'extension du coude.

Le nerf cubital est, de beaucoup, le plus souvent atteint. Broca et Mouchet ont attiré l'attention sur ces paralysies très tardives du cubital, survenant de nombreuses années (de trois à trente ans) après une fracture du condyle externe (4), se traduisant par l'appa-

(1) Mouchet a ainsi observé, un mois et demi après une fracture condylienne externe, une névrite du cubital due à la contusion primitive directe du nerf au moment de la fracture.

(2) Le Fout, in Thèse Boularan, Paris, 1882.

(3) Redard, Congr. franc, de chir., 1910, p. 992.

(4) Les limites extrêmes sont trois et trente ans. Voici d'ailleurs les époques d'apparition pour les observations connues : Panas, 13 ans; Duchexne (de Boulogne), 6 ans; Leclerc, 3 ans; Mouchet, 3 ans, 6 ans et demi, 12 ans, 24 ans et 27 ans; Broca et Mouchet, 18 et 22 ans; Sexgesse, 15 ans; Bouegakoff, 20 ans; Judet, 20 ans; Desterxes, 22 ans ; Guillemain et Mally, 26 ans; Peltesohn, 30 ans. Mouchet Journ. de chir., avril 1914) en a recueilli 7 observations personnelles.

rition très lente et progressive de la griffe cubitale et coexistant avec un cubitus valgus.

Ces névrites tardives, dont l'origine peut être méconnue élant donnée l'ancienneté du traumatisme auquel elles se rattachent, •auraient pour cause la compression et la contusion chroniques du nerf cubilal, conséquences du rétrécissement progressif de la gouttière épitrochléo-olécrânienne qu'entraîne le cubitus valgus, rétrécissement qui peut aller jusqu'à l'effacement complet de cette gouttière. Le nerf finit alors par être luxé en arrière de l'épitrochlée, sur laquelle il se trouve élongé et contus à chaque mouvement d'exlension du coude (1).

Mais alors que Rieffel, Broca et Mouchet donnent à ce cubitus valgus une origine ostéogénique, et expliquent l'apparition tardive des troubles nerveux par l'augmentation progressive de la déformation, nous admettons, avec Destot, Vignard et Barlatier, Mûller, Trêves, qu'il s'agit, là encore, de cubitus valgus traumatiques primitifs, par consolidation vicieuse du fragment condylien refoulé en haut et en arrière. Au furet à mesure que la fonction du membre s'améliore et que l'extension, d'abord très diminuée, s'accroît, le cubitus valgus s'accuse cliniquement, la gouttière épitrochléo-olécrânienne se rétrécit, le nerf est comprimé et la névrite s'installe. « Les troubles nerveux sont, en quelque sorte, la rançon du retour progressif des mouvements d'extension » (Mùller) (2).

Si, avec un cubitus valgus iraumatique, les mouvements^d'extension réapparaissent très rapidement, la névrite cubitale est précoce (un mois dans un cas observé par Redard) ; si les progrès de l'extension sont lents, on comprend que ce ne soit que tardivement que le rétrécissement de la gouttière arrive à être suffisant pour contusionner ou luxer le nerf et le paralyser.

TRAITEMENT. — a. Fractures sans déplacement.- Elles ne demandent qu'un pansement ouaté et une immobilisation du coude pendant huit à dix jours, dans une écharpe. L'enfant sera très rapidement autorisé à se servir de son membre.

b. Fractures avec déplacement. — Il faut réduire et le fragment déplacé et la luxation concomitante de l'avant-bras quand elle existe. 11 est de toute nécessité de déterminer, au préalable,

(1) Collinet (Bull, de la Soc. anat., Paris, 1896), Drouard (Thèse de Paris, 1895- 1896), ont signalé ces luxations du cubital avec névrite, à la suite de cubitus varus consécutifs à des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus.

(2) Il est cependant des cas de névrite cubitale dans lesquels le cubitus valgus fut réellement progressif; ils s'expliquent, non pas par un trouble ostéogénique, mais par l'ascension progressive du fragment non consolidé. Une observation de Leclerc (Lyon chir., 1913), de cubitus valgus avec pseudarthrose du fragment condylien externe et névrite cubitale survenue après trois ans, confirme cette opinion.

par un examen radie-graphique, la situation précise et l'orientation du fragment.

Réduction. — Elle sera pratiquée sous anesthésie, en combinant les tractionssur lavant-bras et les pressions directes, exercées à l'aide des pouces, sur le fragment, si le déplacement s'est fait en haut ou en avant. Dans les déplacements en arrière, en dehors, ou en bas, l'avantbras sera fléchi pour relâcher les muscles épicondyliens (Mouchet), et la réduction s'obtiendra par des manœuvres directes. On veillera, en outre, à corriger la déviation de l'avant-bras en valgus ou en varus.

Contention. — La contention sera réalisée au moyen d'une gouttière plâtrée postérieure, empiétant sur la face externe du coude, l'avant-bras fléchi à angle droit, en flexion directe — pour éviter les attitudes vicieuses en varus ou valgus — et en supination (1). Cette position assure au maximum le relâchement des muscles épicondyliens, et permet une meilleure coaptation du fragment détaché, surtout dans les cas difficiles. La flexion aiguë peut porter le fragment condylien en avant; nous avons signalé les inconvénients de cette hypercorrection.

Lorsque le fragment condylien est déplacé en haut et en dehors, remonté le long de la diaphyse humérale, l'immobilisation en extension est préférable, le fragment étant ainsi mieux abaissé.

L'immobilisation sera maintenue de quinze à vingt jours au plus. Chez l'enfant, le massage est inutile, car il contribue, par l'irritation périostique qu'il provoque, à l'édification des ostéomes; la meilleure mobilisation consiste dans l'utilisation précoce du membre; chez l'adulte, massage et mobilisation sont indiqués.

Irréductibilité . — Il est des fractures dans lesquelles la réduction est impossible, l'irréductibilité tenant, soit au sens, soit au degré du déplacement — c'est le cas des fractures avec rotation extrême du fragment (2) ; — il en est dans lesquelles la saillie du fragment menace l'intégrité des téguments ; il en est, enfin, clans lesquelles l'insuffisance de la réduction peut se juger, après consolidation, par un résultat fonctionnel très défectueux : telles sont les fractures avec déplacement du fragment en avant et en bas, qui s'accompagnent d'une limitation considérable de la flexion.

En principe, danstous cescas, l'intervention sanglanteest indiquée. Elle consistera, soit dans une réposition simple (Vignard), soit dans une réposition avec ostéosynthèse par enclouage (Roux, IMac Lean), vissage, agrafage ou enchevillement (Guyot, Lambotte, Princeteau) si le volume du fragment est suffisant, soit, et mieux, dans l'ablation du fragment condylien. Ce dernier procédé a donné des succès

(1) KocHEft, Cotton placent l'avant-bras en pronation accentuée; le fragment externe serait ainsi attire vers la trochlée, et la réduction meilleure.

(2) Tant que la rotation du fragment condylien ne dépasse pas 90°, le déplacement peut être réduit par des manœuvres externes.

Chirurgie . IV. < t

;i kocher, Mouchet, Rroca, Vignard, Silhol (1); la déformation consécutive, en cubitus valgus, est peu prononcée et ne diminue en rien ni la solidité ni le bon fonctionnement de l'articulation ; elle peut même disparaître tardivement par régénération, au moins partielle, du condyle.

En pratique, on sera très sobre d'interventions primitives. Kirmisson, Millier, Trêves ont montré que nombre de fractures consolidées, par exemple, avec persistance de la rotation du fragment condylien ou d'un certain degré de déplacement antérieur, s'adaptaient parfaitement, à la longue, et donnaient un résultat fonctionnel satisfaisant. En outre, l'opération précoce a ici les mêmes inconvénients que dans les fractures supra-condyliennes, entre autres, la production d'ossifications périphériques considérables. Mieux vaut donc réduire dans la mesure du possible, attendre, et, si l'adaptation se trouve insuffisante, intervenir tardivement (de six mois à deux ans) pour améliorer la fonction.

c. Fractures vicieusement consolidées. — Les ankyloses incomplètes, dépendant de productions ostéophytiques exagérées, seront traitées, chez l'enfant, par l'immobilisation prolongée du membre. Si, malgré l'immobilisation, il persiste quelques ostéomes formant butoir, on en fera l'ablation sanglante, mais cette intervention sera très tardive.

A la limitation des mouvements, en particulier de la flexion, par déplacement antérieur du fragment ou par exubérance du cal, on opposera, soit la « régularisation modelante du cal », c'est-à-dire l'abrasion de la portion du condyle ou du cal qui gêne la flexion (Broca, Mouchet, Trêves), soit l'extirpation de tout le condyle (Roux, Silhol). Les résultats fonctionnels en sont bons, la flexion redevient normale; seul le mouvement d'extension reste longtemps, et quelquefois toujours, un peu incomplet (Mouchet).

Si la consolidation s'est faite avec persistance de la luxation en arrière des deux os de l'avant-bras, on tentera la réposition sanglante après ostéotomie du cal (Gibney); en cas d'échec, la résection semi-articulaire numérale, sous-périostée interrompue, ou extrapériostée, est indiquée. Le périoste devra être d'autant moins ménagé que le sujet est plus jeune, sous peine de récidive rapide de l'ankylose ; la résection sera large et faite tardivement, après cinq ou six mois, alors que toute réaction périostique est bien éteinte.

Uankylose complète est justiciable d'une résection du coude : hémi-résection numérale ou résection totale.

(1) Silhol (Bull, de la Soc. de chir., Paris, 27 juillet 1910, et Congrès français de chirurgie, Paris, 1914) a pratiqué quatre fois cette ablation du condyle externe. Les résultats fonctionnels seraient très supérieurs à ceux que donne le modelage tardif du condyle ; l'auteur préconise l'intervention primitive.

Aux déviations trop marquées en varus, on peut opposer l'ostéotomie cunéiforme supra-condylienne ou l'extirpation du condyle. Cette dernière a été quelquefois suivie de régénération partielle du condyle et de reproduction de la difformité (Mûller, Trêves).

Les névrites secondaires du médian ou du radial, pour exceptionnelles qu'elles soient, seront justiciables de la suppression de la saillie qui élonge le nerf ou de l'abrasion du cal qui l'englobe.

Les névrites tardives du cubital, par rétrécissement de la gouttière épitrochléoolécrânienne, avec ou sans luxation du nerf, sont justiciables d'une intervention chirurgicale, car elles ne sauraient guérir spontanément.

Trois procédés peuvent être employés :

1° Le creusement de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, en taillant largement sur l'olécràne. On évitera la formation d'adhérences entre le tissu osseux et le nerf, en interposant, entre le nerf et le canal osseux, un feuillet aponévrofique (Denucé), et la reproduction delaluxation, en fermant la gouttière, en arrière, par un lambeau musculo-aponévrotique tricipital que l'on suture au périoste épitrochlécn ou même au chef épitrochléen du cubital antérieur (Redard).

2° La transposition du nerf cubital au-devant de Vépilrochlée, sur la face antérieure du coude.

Cette intervention, pratiquée par Roux et par Leclerc, a donné un succès complet à ce dernier. Toutefois, la situation très superficielle du nerf transposé l'expose aux pressions et aux chocs.

3° L'ostéotomie cunéiforme supra-condylienne de l'humérus. Ce procédé, préconisé par Mouchet, vise uniquement à corriger la diiïormilé en valgus, cause première de la paralysie cubitale. Il a donné à cet auteur deux succès et uneamélioralion sur 3 cas (1).

(1) Mouchet a toujours trouvé le nerf cubital luxé hors de sa loge, mobile, non adhèrent ; toute intervention directe sur lui est donc inutile.

- Fracture ancienne du condyle externe avec consolidation vicieuse, ascension et sailie externe du fragment condylien, cubitus valgus très marqué.

Ostéotomie cunéiforme suscondylienne de L'humérus (d'après Mouchet).

Le coin osseux enlevé est à base interne, ses dimensions sont déterminées par deux traits, l'un perpendiculaire à Taxe de l'humérus, l'autre à Taxe prolongé de Fa vant-bras (fig. 3 18). Après intervention, le membre est immobilisé en pansement ouaté, dans la position dite de Velpeau ; toute gouttière plâtrée est inutile.

Dans ces paralysies tardives, la guérison est fonction du degré de la névrite dégénérative et de la précocité de l'intervention. Sur 5 cas, Mouchet compte 4 améliorations et un échec ; Redard et Leclerc virent leurs malades guérir. Dans tous les cas, les douleurs ont disparu rapidement après l'intervention.

(Synonyme : fractures de l'épicondyle interne.)

Signalées pour la première fois par Granger en 1818 (1), elles se placent, comme fréquence, au troisième rang parmi les fractures du coude, immédiatement après les fractures supra-condyliennes et celles du condyle externe. La proportion de ces différentes lésions est de 1 fracture de l'épitrochlée pour 2 fractures du condyle externe et 3 fractures supra-condyliennes (2).

Il est probable, cependant, que beaucoup d'entre elles passent inaperçues et sont confondues avec des contusions du coude, en raison de leur symptomatologie souvent effacée

C'est entre huit et quinze ans, c'est-à-dire pendant la deuxième enfance et au début de l'adolescence, que la fracture de l'épitrochlée s'observe avec le maximum de fréquence; avant sept ans, elle n'existe pas, ce qui s'explique par l'ossification tardive (sept à neuf ans) de l'épiphyse épitrochléenne ; après quinze ans, elle est rare.

Elle est également rare chez l'adulte; Hitzrot, sur 34 fractures de l'extrémité numérale inférieure, chez ce dernier, n'a observé aucune fracture de l'épitrochlée, et, sur 18 fractures de cette apophyse, Plagemann n'en compte qu'une chez l'adulte (3).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — On peut observer trois variétés de fracture de l'épitrochlée :

(1) Granger, Edimb. med. and sure/. Journal, t. XIV, 1818. Voir en outre : Broca, Leçons cliniques de chirurgie infantile, Paris, Mas son, 1902; Arch. des mal. des enfants, n° 3, mars 1908 ; Chirurgie infantile, Paris, Sleinheil. 1914 ; Gamet, Thèse de Paris, 1891. — Raynaud, Thèse de Bordeaux, 1912. — Roumagoux, Thèse de Montpellier, 1903.

(2) Mouchet (statistique 1912) compte 62 fractures de l'épitrochlée, 87 fractures du condyle externe, 115 supra-condyliennes; Destot, ViGNARnet Barlatier : 13 fractures de l'épitrochlée, 15 du condyle externe, 39 supra-condyliennes ; Broca et Trêves : 70 fractures de l'épitrochlée sur 325 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus. Wendt trouve une fracture de l'épitrochlée dans 29,1 p. 100 des fractures de l'extrémité intérieure de l'humérus.

(3) Les 18 cas de Plagemann se répartis ent ainsi : 17 fractures de onze à vingt ans; 1 fracture de vingt et un à trente an^,

FRACTURES DE L'ÉPITROCHLÉE.

1° Un décollement épiphysaire pur (fig. 349) ; le trait passe dans le cartilage de conjugaison apophyso-diaphysaire.

C'est la fracture courante chez l'enfant ; on l'observe exceptionnellement chez l'adulte. Cette fréquence chez l'enfant s'explique facilement, si l'on se souvient que la soudure de cette apophyse à la

Fig. 3i9. — Fracture de l'épitrochlée à faible déplacement ^Rieffel\

diaphyse ne se fait que vers quinze ans, quelquefois même plus tard, et qu'on peut voir l'épitrochlée encore indépendante à vingt ou vingt-cinq ans.

2° Un décollement avec fracture diaphysaire. Le trait suit le cartilage dans la plus grande partie de son trajet et empiète, en haut, sur la diaphyse, dont il détache ainsi un éclat plus ou moins volumineux.

Cette variété est fréquente : Plagemann l'a observée 9 fois sur 18 cas.

11 peut arriver que l'éclat diaphysaire soit plus important, comme vo-

G'iG

./. T ANTON. — FRACTURLS.

Fi<r 350. — Fracture parcellaire de l'épitrochlée °chez un adulte (59 ans), avec luxation postéroexterne du coude droit, réduite (Mouchet, cl. Gaston).

interne cl inférieur de celle, apophyse. Cette dernière forme semble la plus fréquente (fig.

Déplacement. — Il peut manquer; Mouchet, sur 62 fractures de l'épitrochlée, en compte 14 sans déplacement.

Lorsqu'il existe, il est variable, habituellement minime (fig. 349), quelquefois, cependant, considérable (fig. 352 et 353), et se fait, comme pour les fractures condyliennes externes, à la fois dans le sens vertical et dans le sens antéropostérieur.

Le déplacement du fragment en haut est rare; Mouchet, Trêves l'ont observé ; il

lume, que le fragment épilrochléen lui-même.

Il est plus rare de voir un fragment t trochléen détaché avec l'épitrochlée (Vignard).

Chez l'adulte, la soudure de l'épitrochlée étant faite, c'est une fracture véritable de Fépitrochlée à sa base, avec ou sans éclat diaphysaire.

3° Une fracture par- Vielle de ïépitrochlée, fréquente chez l'adulte, plus rare chez l'enfant.

C'est, tantôt un arrachement parcellaire du sommet de l'apophyse (fig. 350), tantôt la fracture d'un coin osseux intéressant \ le bord

351. — Fracture partielle inférieure de Ïépitrochlée, chez un adulte (homme, 31 ans) (collect. personnelle).

FRACTURES DE L'ÉPITROCHLÉE. 647

esl dû au refoulement direct du fragment par le cubitus luxé. Fréquemment, il s'ajoute à ce déplacement une rotation du fragment sur lui-même qui peut atteindre 90 ou 180°.

Dans ^ la grande majorité des cas, le fragment détaché, attiré en bas et en dedans par le ligament latéral interne et la masse des muscles épitrochléens, se place au niveau de l'interligne articulaire (fig. 352).

A ce déplacement vertical s'associe un déplacement antéropostérieur : le fragment se porte, soit en avant, au contact de la face interne de l'apophyse coronoïde — à laquelle il peut se souder si son déplacement n'est pas réduit (Kocher, Mouchet, Vignard, Ghazal, Trêves) — , soit en arrière, vers la gouttière olécrânienne, au niveau de l'interligne articulaire ou contre l'olécrâne luimême (fig. 353 bis).

La fracture de l'épitrochlée, comme l'avait déjà montré Ilueter, se complique souvent, chez

Fig. 352. — Fracture de l'épitrochlée à déplacement moyen en bas et en dedans (Rieflel).

l'enfant comme chez l'adulte, lorsque le traumatisme a largement déchiré la partie interne de la capsule articulaire, d'une luxation complète ou incomplète des deux os de lavant-bras en arrière et en dehors (13 fois sur 34 fractures, Trêves) (fig. 355), plus rarement directement en dehors. Il suffit, en effet, que le mouvement d'abduction forcée qui a arraché l'épitrochlée se continue, pour que la luxation se produise.

Il peut arriver que cette luxation, une fois produite, se soit réduite d'elle-même, ou bien qu'elle ne se soit pas produite, alors que la lésion préliminaire, la fracture de l'épitrochlée, subsiste. Comme le dit Kocher, la fracture de l'épitrochlée est — comme l'arrachement

du ligament latéral interne, son homologue — le premier degré d'une luxation postéro-externe du cubitus, le premier et le seul signe de cette luxation, réduite d'elle-même ou inachevée. C'est, si l'on préfère, « une luxation postéro-externe du coude, complète ou avortée » (Destot, Vignard et Barlatier) (1 ).

On peut voir, lorsqu'une luxation du coude en arrière complique ainsi la fracture, le fragment épitrochléen détaché, appendu à l'extrémité du ligament latéral interne, tomber plus ou moins profondément dans la cavité articulaire et s'interposer entre la trochlée et l'apophyse coronoïde (fig. 354) (2).

On conçoit que, dans cette position anormale, il empêche la réduction de la luxation et limite considérablement la flexion et l'extension.

Cette interposition du fragment peut se produire secondairement , lors des manœu.

vres de réduction. Primitive ou secondaire, elle est, au total, moins

(1) Il est exceptionnel cle voir se produire, comme dans un cas de Patel, une luxation du coude en avant, à la suite d'un mouvement d'extension forcée qui fracture l'épitrochlée et laisse passer le cubitus en avant de l'humérus à la faveur de la brèche osseuse.

(2) Broca a observé 2 cas de cette interposition, Mouchet 4, Vignard 2, Ombrédanne 2ySAVARiAUD, Dehelly et Vanverts chacun un. — Voy. Broca, Leçons cliniques sur les maladies des enfants, t. I, 1902, et Buthaud, Thèse de Paris, 1896-1897. — Mouchet, Thèse de Paris, 1898. — Ombrédaisne, Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 10 mars 1913, et 17 février 1914. — Savariaud, Ibid. — Dehelly, Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 10 mars 191 4.— Vanverts. Bull, de laSoc. de chir. de Paris, 24 mars 191 4. — Destot, Vignard et Barlatier, Les fractures du coude chez l'enfant, Paris, 1909.

Fig. 353. — Fracture de l'épitrochlée à grand déplacement : l'épitrochlée (en pointillé) a été attirée en bas, en dedans et en arrière. Face (Bieffel).

FRACTURES DE L'ÉPITROCHLÉE.

rare qu'on ne Ta dil. Toutefois, les renseignements fournis par la radiographie doivent être contrôlés par la clinique, car un cliché de profil peut faire croire à une interposition qui n'existe pas en réalité (fig. 355).

£ Plus fréquent serait le coincement du fragment épitrochléen dans l'articulation non luxée, mais bâillant en dedans; il n'a loulefoispas

Fig. 353 bis. — La précédente, de profil ; le fragment est au contact de i'olécrâne (Hiefl'el).

la gravité de l'interposition complète, des manœuvres externes suffisent, dans la plupart des cas, a dégager le fragment.

Signalons, enfin, Yassocia lion fréquente de la fracture de l'épitrochlée avec celle du condyle externe ou du col radial, et, dans les cas où la fracture se complique de luxation du coude, avec celle de l'épicondyle (fig. 350).

ÉTI0L0GIE. - MÉCANISME. La fracture de l'épilrochlée succède, soit à un choc direct -- chute sur la partie postéro-interne du

Fig. 354. — Fracture de lépitrochlée avec interposition articulaire du fragment entre le cubitus et la trochlée (vérifiée à l'intervention sanglante) (Destot, Vignard et Barlatierj.

face postéro-iulerne du coude, il l'aille encore incriminer l'arrachement ligamentaire : l'olécrâne, recevant le choc, tend le ligament latéral interne qui arrache la saillie osseuse.

Les fractures indirectes, par chute sur la paume de la main, reconnaissent, comme mécanisme, l'arrachement ligamentaire. Bertho mier, Rocher, Broca et Mouchet les ont reproduites expéri mentalement , chez des sujets de huit à

coude fléchi — fait rare, soit à une chute sur la paume de la main, le bras étendu et en abduction — fait habituel — , la fracture est alors indirecte.

Les fractures par choc direct, les plus rares, s'observent plutôt chez l'adulte; le cas habituel est celui d'un individu qui tombe sur le coude en abduction et légère rétropulsion (Pézerat). Il est probable, tout au moins chez l'enfant, que, même lorsque la chute se fait sur la

Fig. 355. — Fracture de l'épi trochlée avec déplacement postérieur. — Luxation postéro-externe de l'avant-bras. Apparence d'interposition articulaire (Destot, Vignard et Barlatier).

FRACTURES DE L'ÉPITROCHLÉE. 651

treize ans, en imprimant un mouvement forcé d abduction à l'avant-bras maintenu en extension et supination. L'arrachement se fait par intermédiaire du ligament latéral interne, principalement du faisceau huméro-coronoïdien, violemment distendu dans ce mouvement d'abduction. Ou bien le ligament cède, une luxation postéro-externe du coude se produit — c'est ce qui se passe chez l'adulte, — ou bien il résiste et l'épitrochlée est arrachée; la luxalion se complète, ou non, suivant que la violence est, ou non,

épuisée (1).

La fracture, souvent concomitante, du condyle externe ou du col radial, s'explique facilement par le tassement de la cupule radiale contre le condyle humerai et par l'exagération du cubitus valgus.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. - a. Fractures incomplètes. — Une douleur exquise à la pression, un gonflement localisé, une impotence fonctionnelle très minime, résument les symptômes de cette variété de fracture.

Dans ces cas, seule la radiographie permettra le diagnostic, en montrant une zone jugale plus large que du côté sain. Rappelons, toutefois, que ce n'est qu'après sept à neuf ans qu'elle peut donner des indications précises, car c'est seulement à cet âge qu'apparaît le noyau osseux épitrochléen.

6. Fractures complètes. — Deux cas peuvent se présenter, suivant que la fracture de l'épitrochlée s'accompagne, ou non, de luxation du coude.

1° Fractures sans luxation du coude. — La douleur est à peu près nulle, ïimpotence fonctionnelle minime ; la limitation des mouvements porte surtout sur Y extension et la supination, c'est-à-dire sur les deux mouvements qui mettent en tension les ligaments internes; la flexion et la pronation sont ordinairement complètes.

L'avant-bras est ordinairement en position de cubitus valgus, par suite du relâchement des muscles dont la contraction est devenue douloureuse et de Faction des muscles antagonistes.

Fait important, il est très facile d'exagérer V abduction de l'avantbrassur le bras, mais ce mouvement est très douloureux; le mouvement d'adduction, au contraire, ne réveille aucune douleur. Ce signe, de très grande valeur en l'espèce, indique, soit une déchirure du ligament latéral interne, soit un arrachement de l'épitrochlée.

(1) Destot, ViGNAnnet Barlatier insistent sur ce point, que « ce n'est pas à vrai dire une bascule de lavant-bras en cubitus valgus exagéré qui fait la fracture, mais un déplacement en masse des extrémités supérieures du cubitus et du radius transportées en dehors et en arrière ». Si la violence est minime, « les extrémités du cubitus et du radius se sont déplacées passagèrement, de façon juste suffisante pour permettre l'arrachement de l'épitrochlée, mais les surfaces articulaires ont repris de suite leur contact; la luxation est avortée, la fracture est, comme le dit Kocher, le premier degré dune luxation inachevée ou réduite ». Si la violence est considérable, la luxation se complète.

Le gonflement est surtout marque au côté interne de l'articulation, il peut s'accompagner de l'existence d'un hématome sous-cutané, fluctuant, au niveau de la région épi trochléenne ; une ecchymose latérale interne plus ou moins étendue apparaît au bout de deux ou trois jours.

La palpation, en dehors de la douleur très vive qu'elle réveille dans la région épitrochléenne, permet de sentir un fragment osseux mobile, de la grosseur d'un pois, soit immédiatement sous la peau, soit en avant, dans le voisinage de la eoronoïde, ou en arrière, vers l'olécrane. En refoulant le fragment contre la diaphyse numérale, lavant-bras en flexion, on perçoit de la crépitation.

2° Fractures compliquées de luxation du coude. — Lorsque la fracture de l'épitrochlée se complique d'une luxation posléro-externe du cubitus ou des deux os de l'avant-bras, la déformation et les symptômes de celle dernière masquent la fracture qui passe au deuxième rang, mais celte luxation doit mettre en éveil et, de par sa rareté, tout au moins chez l'enfant, faire rechercher l'existence d'une fracture concomitante.

PRONOSTIC. - COMPLICATIONS. Le pronostic des fractures

de l'épitrochlée est plus favorable que celui des autres fractures du coude. Elles guérissent habituellement avec intégrité à peu près complète des mouvements de l'articulation; les mouvements d'extension et de supination restent, toutefois, assez longtemps gênés (1).

La consolidation manque assez souvent; le fragment reste plus ou moins éloigné de sa situation normale, tantôt relié à l'humérus par un cal fibreux et à peine mobilisable, tantôt inclus dans les muscles épitrochléens et, dans ce cas, mobilisable. Ces pseudarthroses sont d'ailleurs sans grand inconvénient au point de vue fonctionnel.

On peut voir le fragment épitrochléen, attiré en bas et en avant, ou en arrière, se soudera l'apophyse eoronoïde ou à l'olécrane par un cal souvent exubérant. Cette éventualité serait même assez fréquente (Kocher, Broca, Vignard), mais, alors que la plupart des auteurs la considèrent comme grave au point de vue fonctionnel et aboutissant à une forte limitation de la flexion dans le premier cas, de l'extension dans le second, Trêves, dans 5 cas où elle existait, a constaté un très bon résultat fonctionnel.

La coexistence d'une luxation postéro-externe du coude, même

(1) Destot, Vignard et Barlatier, sur 13 fractures anciennes, comptent 1 guérisons parfaites, 5 satisfaisantes, 1 très mauvaise, avec ankylose presque complète, ayant nécessité une intervention sanglante.

Muller a observé trois fractures de l'épitrochlée, suivies d'ankylose du coude à peu près complète.

La statistique de Trêves, comportant des résultats éloignés, est meilleure : sur 34 fractures de l'épitrochlée, il compte 31 résultats parfaits, 1 satisfaisant (limitation de la flexion et de l'extension), 1 passable et 1 mauvais.

FRACTURES DE L'ÉPITROGHLÉE. 653

lorsqu'elle a été réduite, aggrave le pronostic de la fracture, tout au moins chez les sujets jeunes, en raison des ossiiications périostiques exubérantes, des ostéomes péri-articulaires qui sont la conséquence des déchirures et des décollements capsulo-périostiques et peuvent aboutir à l'ankylose de l'arlicle.

V interposition du fragment épitrochléen entre la trochlée et la coronoïde ou l'olécrâne, empêche la réduction et peut également aboutir à l'ankylose.

La déformation persistante du coude en cubitus valgus, après une fracture de l'épitrochlée, n'est pas très rare; Trêves la note six fois sur 34 fractures. Elle serait, d'après Destot, Vignard et Barlatier, sous la dépendance d'une subluxation persistante des os de Tavant-bras en dehors, et d'une consolidation vicieuse du fragment épitrochléen en position basse, au voisinage de l'interligne articulaire, c'est-à-dire d'une absence de réduction. La déviation est ordinairement peu considérable et gêne peu la fonction. Il en est de même de l'épaississement de la région interne de l'épiphyse huméraie.

Des paralysies portant sur le nerf cubital ont été observées ; elles sont beaucoup plus rares que dans les fractures supra-condyliennes et condyliennes externes. Elles sont primitives, secondaires ou tardives

Les premières reconnaissent, comme cause habituelle, une contusion directe du nerf, pressé entre le squelette et le sol au moment du traumatisme, et non, comme le croyait Oranger, la contusion du nerf par le fragment, puisque le fragment est déplacé en bas et en dedans, c'est-à-dire loin du nerf. Exceptionnellement, le nerf se trouve coincé entre l'olécrâne et le fragment. Dans un cas de Erwin Payr, le cubital était comprimé entre l'épitrochlée, déplacée en bas et en avant, et l'épiphyse numérale. Poland, dans un cas personnel, dut enlever, au bout de dix-huit jours, le fragment épitrochléen déplacé en arrière, pour faire cesser les phénomènes de compression

nerveuse.

Les paralysies secondaires reconnaissent, comme cause, l'irritation ou la contusion chroniques du nerf, lors des mouvements de l'avantbras, par le fragment vicieusement consolidé, un cal exubérant ou des ossifications périostiques (Denucé, Mac Lean). Dans un cas de Broca, le fragment épitrochléen, abaissé et soudé au crochet sigmoïdien, était la cause de raideurs articulaires et d'une paralysie du nerf cubital. L'inclusion du nerf dans un cal exubérant est exceptionnelle (Brandenburg) (1).

On peut voir des paralysies du cubital survenir très tardivement — neuf ans après la fracture, dans un cas de Mouchet.On a incriminé,

(1) De Bbajîdenburg, lieilr. z. kUn. Chir., 1895.

pour leur production, l'existence d'un cubitus valgus progressif, rétrécissant peu à peu la gouttière épitrochléo-olécrânienne ; cette pathogénie n'est nullement démontrée. Il est plus exact d'incriminer l'irritation ou la contusion chronique du nerf par une saillie osseuse, reliquat du traumatisme initial. Dans le cas de Mouchet, une saillie osseuse située au voisinage du nerf contusionnait ce dernier; son ablation fut suivie de la guérison de la paralysie.

TRAITEMENT. — a. Fractures récentes. — Les décollements simples du noyau épilrochléen, non compliqués de luxation du coude, sont justiciables de l'application d'un pansement et d'une immobilisation courte, de dix à douze jours de durée, l'avant-bras en flexion aiguë, position qui relâche au maximum les muscles épitrochléens.

Lorsque la fracture se complique d'une luxation du coude en arrière, une réduction soigneuse de celle-ci s'impose. Cette réduction est ordinairement facile, en raison même de la large déchirure des ligaments capsulaires. Après réduction, on devra s'assurer que les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras peuvent s'obtenir jusqu'à leur limite extrême, ce qui démontrera que le petit fragment épilrochléen n'est, ni dans l'articulation, ni au voisinage de l'interligne. On immobilisera alors sous plâtre, le coude en flexion aiguë, en ayant soin de bien vérifier que les surfaces articulaires restent exactement en contact.

Le traitement sanglant, en l'espèce l'ablation du fragment —préférable à l'enchevillement ou à la suture, — ablation que Kocher pratique systématiquement, ne présente de réelles indications que dans les fractures ouvertes avec saillie du fragment dans la plaie, et dans celles où l'interposition du fragment épitrochléen entre les surfaces articulaires, ou bien limite considérablement les mouvements, ou bien rend irréductible une luxation concomitante de l'avant-bras. L'arthrotomie suffit, dans ce dernier cas, pour pratiquer cette ablation. Ombrédanne lui adjoint, pour ouvrir plus largement l'article, la section transversale temporaire de l'olécrâne; elle n'est ordinairement pas indispensable.

b. Fractures anciennes. — La limitation considérable des mouvements de flexion et d'extension, tenant à la soudure du fragment épitrochléen au voisinage de la coronoïde ou de l'olécrâne, implique l'ablation de celui-ci. Destot, Vignard et Barlatier ont ainsi obtenu des résultats satisfaisants dans 2 cas.

L'hémi-résection du coude — c'est-à-dire la résection semi-articulaire numérale — ou la résection totale seront réservées aux cas d'ankylose définitive etaux luxations anciennes du coude non réduites et devenues irréductibles. Cette résection sera, sous peine de récidive rapide de l'ankylose, sous-périostée interrompue (Ollier), ou extrapériostée. Chez les jeunes sujets, la résection totale nous paraît pré-

férable à l'hémi-résection humérale, même extra-périostée ; elle met plus sûrement à l'abri d'une récidive de l'ankylose.

Traitement des complications. — Les complications nerveuses primitives, relevant presque toutes de la contusion du nerf, sont justiciables d'un traitement électrique prolongé ; les paralysies secondaires ou tardives, relevant de la compression ou de la contusion du nerf parle cal, le fragment ou une saillie osseuse anormale, sont justiciables de l'ablation de la saillie offensante et de la reconstitution d'une large gouttière épitrochléo-olécrânienne à la gouge et au maillet. Le nerf sera isolé de l'os sous-jacent par un lambeau aponévrotique ou musculaire, ou transposé en avant de l'épitrochlée pour éviter les récidives (Voy. p. 643).

[Synonymes : fracture oblique interne; fracture trochléenne oblique interne (Denucé) ; fracture en coin ducondyle interne (Reynès)].

Nous avons dit l'extrême rareté de cette fracture. Alors que Cooper, Hamilton, Gùrlt considéraient la fracture du condyle interne comme aussi fréquente que celle du condyle externe, et Pingaud comme plus fréquente encore, Kocher n'en rapporte, dans son traité, que 4 cas, dont 2 certains et 2 douteux, Mouchet n'en compte que 2 cas sur 270 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, Destot, Vignard et Barlatier 2 sur 72 fractures du coude, Boulgakoff 3 sur 44 fractures numérales inférieures , et Trêves, aucune, sur 162 fractures du même ordre. Tous les auteurs actuels, confirmant en cela l'ancienne opinion de Malgaigne, sont donc d'accord pour la considérer comme exceptionnelle. Beaucoup de fractures supra-condyliennes incomplètes sont prises pour des fractures du condyle interne; ce fait peut expliquer les divergences précédentes.

La fracture du condyle interne est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant; Hitzrot en compte 6 cas sur 34 fractures du coude observées chez l'adulte.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le trait de fracture passe très au-dessus du cartilage conjugal du noyau trochlécn primitif, sauf à sa partie inférieure, au niveau de la gorge de la trochlée, où il l'intéresse. Il commence, sur le bord interne de l'humérus, à 5 ou 10 millimètres au-dessus de l'épitrochlée, se dirige d'abord transversalement, puis obliquement en bas et en dehors, en traversant les fossettes olécranienne et coronoïdienne, pour aboutir à la gorge de la trochlée (fig. 356). Le fragment détaché comprend donc la lèvre interne de la trochlée, l'épitrochlée et une faible bande du bord interne de la diaphyse humérale.

C'est une fracture

Fig.*«356. — Fracture du condyle interne delhumérus.

serait fréquente pour physe coronoïde(fîg.

357) (1). S'il se soude dans celte dernière position, il entraîne une limitation considérable de la flexion.

Il peut subir assez souvent, comme cela s'observe dans les fractures condy bennes externes, un mouvement de bascule plus ou moins accusé, qui porte son extrémité supérieure en dedans et plus ou moins en bas, ou même une rotation à 180°, telle que sa surface périoslée regarde l'articulation, tandis que sa surface fracturée est tournée vers l'extérieur (Vignard) (2). "

et non un décollement épiphysaire et, en outre, une fracture à la fois inlra et extraarticulaire. Le décollement isolé du noyau trochléen n'est pas connu, ce qui s'explique par la situation profonde de ce noyau, son apparition tardive et sa soudure rapide aux régions avoisinantes.

Le déplacement manque assez souvent, lorsque la capsule articulaire et le périoste sontsuffisammentrespectés(Reynès, Kocher).

Lorsqu'il existe, le fragment se porte en dedans et en haut et, soit en arrière, au voisinage du sommet de l'olécrâne où il pointe sous la peau — cette variété de déplacement Kocher, — soit en avant, au contact de l'apo-

Fig. 357. — Fracture du condyle interne avec déplacernent latéral interne du fragment (Destot, Vignard et Barlatier).

(1) Ce dernier déplacement, qui est en rapport avec l'étiologie habituelle des fractures du condyle interne (chute sur le coude), serait le plus fréquent, pour certains auteurs.

(2) Vignard, Revue d'orthop., juillet 1908, n°4.

Le déplacement fragmentaire se complique, d'une façon presque constante, d'une luxation incomplète ou complète de ï avant-bras en

arrière. N

L'extrémité supérieure du cubitus accompagnant le fragment condylien dans son déplacement, se porte en haut et en arrière, elle comble l'espace laissé libre par le déplacement du fragment ; la tête radiale reste au contact du condyle externe, la luxation est incomplète.

D'autres fois, le cubitus entraîne le radius dans son déplacement en haut et en arrière, la luxation est complète.

Fîg. 358. — Fracture du condyle interne avec faible déplacement latéral ; ascension du fragment et d\i cubitus, déviation en cubitus valgus (homme, 33 ans) (Mouchet, cl. Gastou). — A, face; B, profil.

Dans les deux cas. l'avant-bras se met ordinairement en cubitus

va rus.

La luxation des deux os de l'avant-bras en avant est exceptionnelle.

Chez Vadulle, le trait, à peu près vertical, part de la gorge de la trochlée et aboutit, sur le bord interne de la diaphyse, à une distance assez considérable de l'épitrochlée (fig. 358). Le fragment condylien, triangulaire à sommet supérieur, refoulé par le cubitus, se porte en haut et en dedans et ordinairement un peu en arrière. Le cubitus l'accompagne dans son déplacement et se subluxe en arrière et en

Chirurgie. IV. *2

dedans. L'avant-bras se met en cubitus varus plus ou moins accentué.

ÉTIOLOGIE. — Comme les fractures du condyle externe, elles succèdent, soit à une chute sur le coude, soit à une chulesur la paume de la main.

Dans le premier cas, d'après Kocher, la chute se fait sur la face postérieure du coude étendu ou fléchi à angle aigu, le bras en adduction; le coin sigmoïdien exerçant alors une pression énergique sur la moitié interne de l'extrémité inférieure de l'humérus, spécialement sur le bord interne et proéminent de la trochlée, détache le condyle interne qui se trouve refoulé en avant.

Dans le deuxième cas, c'est la transmission du choc au condyle interne par les os de l'avant-bras qui est en cause; la chute se faisant le bras en abduction forcée, l'olécrâne bascule en dedans, la crête sigmoïdienne presse violemment, de bas en haut et de dehors en dedans, sur la lèvre interne delatrochlée, etdétachelecondyle interne.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Signes fonctionnels. — L'impotence fonctionnelle est complète. Le mouvement passif d'extension est ordinairement complet ou même exagéré, la flexion habituellement très limitée; ces deux mouvements sont douloureux, car ils se passent au niveau de la trochlée fracturée; la pronation et la supination sont généralement encore possibles.

Signes physiques. — Le gonflement est constant et rapide; il occupe surtout le côté interne de l'articulation; Y ecchymose apparaît tout d'abord en ce point, puis se diffuse largement à la face inférointerne du bras et supéro-interne de Tavant-bras.

La palpation réveille une douleur très vive au niveau du condyle interne ; lorsqu'elle est faite avant l'apparition du gonflement, on peut, sous anesthésie, sentir le fragment interne déplacé et le mobiliser, en même temps qu'on perçoit de la crépitation osseuse. Du côté externe, au contraire, on perçoit la cupule radiale en place audessous du condyle.

Lorsque le cubitus est luxé en haut et en arrière, Tolécràne fait une saillie anormale à la face postérieure du coude et se trouve remonté à un niveau supérieur à celui de l'épicondyle, la région interne de l'humérus est déshabitée par le fragment, l'avant-bras est en cubitus varus plus ou moins accentué, attitude dont il est facile de se rendre compte en le mettant en extension. Il est possible d'exagérer cette adduction et d'imprimer à l'avant-bras des mouvements de latéralité anormaux.

Si les deux os de l'avant-bras se trouvent luxés, la déformation est très marquée, l'olécrâne fait, en arrière, une saillie considérable, la région interne de l'humérus est occupée par la saillie du bec de la coronoïde.

Le diagnostic, môme avec le secours de l'anesthésie, est habituellement très délicat; aussi la radiographie est-elle indispensable.

PRONOSTIC. — ÉVOLUTION. — Le pronostic de ces fractures est assez réservé. Leur non-consolidation est tout à fait exceptionnelle, alors qu'on l'observe relativement souvent dans les fractures du condyle externe, mais leur gravité tient à la fréquence des consolidations vicieuses et à ce que, comme toutes les fractures articulaires, elles exposent, surtout chez l'adulte, à des arthrites et des raideurs consécutives.

Le petit volume du fragment, son déplacement souvent complexe, expliquent les difficultés de la réduction. Le fragment forme, à la partie interne du coude, une saillie persistante et souvent considérable (fîg. 359). Les mouvements d'extension et de flexion sont très fortement limités, ces derniers, surtout lorsque le fragment est déplacé en avant. L'avant-bras est ordinairement dévié en varus par suite de l'ascension du fragment, quelquefois en valgus (Vignard).

Des complications nerveuses portant habituellement sur le nerf cubital ont été signalées (1).

Primitives, elles dépendent d'une contusion directe ou indirecte du nerf au moment de la chute (contusion directe sur le sol ou indirecte par le fragment refoulé en arrière), de son interposition entre les deux fragments, interposition immédiate, ou consécutive à des manœuvres de réduction (Senftleben, Hilton, Swaen).

Secondaires, elles dépendent, soit de la contusion chronique du nerf, tendu sur le fragment déplacé en arrière, soit de sa compression ou de son englobement par le cal exubérant (Broca, Benno- Schmidt, Kitay).

Enfin, les paralysies tardives, survenant vingt ans après le traumatisme (Broca), trente-quatre ans (Blocq), reconnaissent une pathogénie analogue à celle que nous avons admise pour les paralysies tardives après les fractures condyliennes externes, à savoir : une consolidation vicieuse en cubitus valgus ou varus, entraînant un rétrécissement de la gouttière épitrochléo-olccrânienne, d'autant

(1) Dans un cas, Brun (Bull.de la Soc. dechir. de Paris, 1901, p. 1 138) a observé, après une fracture oblique interne, une paralysie des trois nerfs radia', médian et cubital par contusion primitive. Après plusieurs mois de traitement électrique, les fonctions réapparurent (Voy. Thèse Roumagoux, Montpellier, 1912).

Fig\ 359. — Fracture ancienne du condyle interne vicieusement consolidée. Saillie interne persistante du condyle, cubitus varus (Déliais).

plus marqué que l'amplitude de l'extension s'accroît, la contusion chronique et la luxation du nerf cubital hors de sa loge.

TRAITEMENT. - Fractures récentes. — Très simple dans les fractures sans déplacement, le traitement consistera dans un enveloppement ouaté du membre, son immobilisation dans une écharpe pendant huit à dix jours, puis la reprise précoce de ses fonctions.

Les fractures avec déplacement nécessitent une réduction. Celleci sera pratiquée en exerçant simultanément des tractions surl'avant-

bras en extension, et des pressions directes pour refouler, en avant et en bas, le fragment condylien interne.

On aura soin d'éviter un excès de correction qui déplacerait le fragment inférieur en avant de la diaphyse humérale.

On veillera, en outre, à corriger la déviation de l'avant-bras en va ru s.

La réduction doit être aussi exacte que possible, puisque c'est sur la poulie trochléenne que s'exécutent les mouvements de flexion et d'extension. La persistance d'un déplacement même minime, surtout d'un déplacement antérieur, peut suffire à créer une limitation grave des mouvements.

La contention sera obtenue au moyen d'une gouttière plâtrée postérieure — l'avant-bras étant, soit en flexion aiguë, soit en flexion à angle droit — et l'immobilisation maintenue quinze ou vingt jours ; le massage et la mobilisation consécutifs de l'article ne sont de mise que chez l'adulte.

Dans les cas d'irréductibilité, particulièrement lorsque le déplacement, très considérable, s'accompagne de rotation du fragment, on peut être appelé à pratiquer une intervention sanglante.

Celle-ci sera précoce, du sixième au huitième jour, après résorp-

Fig. 360. — Fracture du condyle interne traitée par l'extirpation du fragment condylien. Après intervention, ascension du cubitus (Vignard).

lion partielle de l'hémarthrose et de l'épanchement sanguin périarticulaire. Ce peut être soil une réposition, soit l'ablation du frag ment. Daris un cas où, après une immobilisation plâtrée de dix jours, le déplacement fragmentaire persistait et s'accompagnait d'une grosse déformation du coude, l'extirpation du condyle interne a donné un succès à Vignard (1) ; après intervention, le coude n'était pas déformé, ne présentait qu'une légère déviation latérale en varus par ascension du cubitus; l'extension était incomplète, mais la flexion complète (fig. 360). Ces résections partielles devront, cependant, être toujours exceptionnelles.

Fractures vicieusement consolidées. — Les mêmes conclusions s'imposent que dans les fractures condyliennes externes, tant pour les consolidations vicieuses que pour les paralysies dont elles sont la cause. Nous n'y reviendrons pas.

(Synonyme : Fractures de l'épicondyle externe.)

Fréquence. — La fracture isolée de l'épicondyle, exceptionnelle chez l'adulte, «est très rare chez l'enfant et ne s'observe guère, chez lui, que de huit à quinze ans, à l'état de disjonction épiphysaire » (Mouchet).

Gùrlt, Bardenheuer, Kocher en ont rapporté des observations authentiques; Moucheten a observé 3 cas chez l'enfant, sur 270 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, Plagemann 2 cas sur 97 fractures du même ordre.

ÉTI0L0GIE. — Les fractures sont directes ou indirectes.

Les premières sont rares, ce qu'explique le faible relief de la saillie osseuse épicondylienne. Dans un cas de Bardenheuer, la fracture était survenue à la suite d'une chute d'une grande hauteur sur le côté externe du coude et s'accompagnait de plaie et d'ouverture de l'articulation.

Les fractures indirectes s'observent à la suite d'une chute sur la paume de la main. Bardenheuer estime qu'elles succèdent à un mouvement d'adduction forcée avec pronation.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Comme pour l'épitrochlée, on peut distinguer ici deux variétés de fractures : les disjonctions épiphysaires pures, et les décollements avec fracture.

1° Disjonctions épiphysaircs. — Le point osseux épicondylien apparaît vers douze ou treize ans ; parfois, comme cela s'observe

(I) Vignard, in Thèse Chazal, Lyon, 1908, et in Revue d'or//»o/j., 1008, n° 4.

pour l'épitrochlée, il reste isolé toute la vie (1). Le Irait de fracture

passe au niveau du cartilage conjugal qui unit Fépicondyle au condyle externe; c'est un décollement apophysaire extra-articulaire (fig. 361).

2° Décollement avec fracture dinphysaire. — Le trait de fracture détache, en même temps que Fépicondyle, un fragment du condyle externe, ou même un fragment diaphysaire (fig. 362).

Le déplacement est souvent nul ; lorsqu'il existe, le fragment épicondylien est attiré en bas et en dehors (Kocher). Trinci (2) a vu une fracture de Fépicondyle se compliquer de luxation postérieure complète du coude. Le fragment, attiré en bas et en dedans, s'interposa dans Tinterligne pendant la réduction; il fallut, pour l'enlever, pratiquer une arthrotomie.

Fig. 361. — Fracture de l'épicondyle. Abaissement du fragment épicondylien en bas et en dehors (Collection personnelle).

SYMPTOMATOLOGIE. — PRONOS- TIC. — TRAITEMENT. — Les symptômes fonctionnels sont très minimes ; Timpotence est à peu près nulle, la pronation et la supination, en particulier, sont totalement conservées, ce qui est en rapport avec l'intégrité du condyle humerai.

Localement, on constate un gonflement et une ecchymose, surtout localisés à la partie externe du coude, une douleur exquise à la palpation de la région épicondylienne. S'il existe un déplacement, le fragment peut être perçu à la région externe du coude et mobilisé ; sa mobilisation s'accompagne d'une crépitation légère qui existe également dans les mouvements \h de flexion et d'extension de Favant-bras sur

le bras. Fig. 362. — Fracture an-

t r i i » i i ' • cienne de l'épicondyle vi-

Les fractures sans déplacement guens- cieusemcntcolnsolid-e (disent avec une saillie un peu exubérante de près Giirlt).

(1) L 'S deux, noyaux se soudent à la diaphyse de vingt-quatre à vingt-six ans.

(2) Tkinci, Arch. di orloped., t. XXVIII, 1911, p. 407.

FRACTURES SUS-CONDYLO-INTER-CONDYLIENNES. 663

la région épicondylienne; lorsque le fragment est attiré en bas et en dehors par le ligament latéral externe et les muscles épicondyliens, aucune consolidation n'est possible. Proust et Dujarier ont observé la pseudarthrose d'un fragment épicondylien.

Le traitement consistera, étantdonnée l'impossibilité d'une réduction, en une immobilisation de quelques jours dans un pansement ouaté, suivie de mobilisation précoce de l'articulation et de massage.

[Synonymes : fractures bi-condyliennes (Pingaud) ; fractures en T, en Y, en V ; fractures à trois fragments].

Signalée pour la première fois par Desault, observée et décrite ensuite par Goyrand, Malgaigne, Huguier, Boyer, Hamilton, Giïrlt, P. Broca, etc., la fracture à trois fragments de l'extrémité inférieure de l'humérus est actuellement bien connue, quoique d'observation relativement peu fréquente.

Elle paraît exceptionnelle chez l'enfant; Mouchet, dans sa statistique de 1912, n'en compte que 2 sur 270 fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, Broca n'en cite qu'un seul cas; cependant Wendt les observe dans 10 p. 100 des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus et Boulgakoff en a réuni 8 cas sur 44 fractures du coude.

Elle est plus fréquente chez l'adolescent et chez l'adulte. Plagemann en a observé 11 cas (1), Kocher en rapporte 5 cas, survenus chaque fois à la suite de traumatismes violents. Hitzrot en compte 4 sur 34 fractures du coude chez l'adulte.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Dans sa forme typique, en T, c'est une combinaison de la fracture supra-condylienne transversale avec une fracture verticale inter-condylienne ; les trois fragments ainsi séparés comprennent : Fig. 363. — Fracture un fragment supérieur diaphysaire et deux sus - condylo - mter-

. . . . condvhenne de 1 ex-

iragmenls inférieurs, condyhen interne et con- trémité inférieure de dyiien externe (fig. 363). l'humérus.

Le trait sus-condylien est, ou bien transversal, ou bien oblique, le plus souvent en bas, en avant et en dehors, exceptionnellement en bas et en arrière.

Chez l'adulte, il passe à une distance variable de la ligne épitrochléo-épicondylienne, tantôt à 1 ou 2 centimètres (fractures basses), tantôt à 4 ou 5 (fractures hautes). Ces dernières sont, non plus des

(1) Les 11 cas de Plaoemann se répartissent comme suit : de 1 1 a 20 ans, 3 cas; de 21 à 30 ans, 1 ; de 31 à 10 ans, 2 ; de il à 50 ans, 1 ; de ôl à 00 ans, 2 ; de 01 à 70 ans, 1; de 71 à 90 ans, I.

fractures supra-condyliennes, mais de véritables fractures du tiers inférieur de la diaphyse numérale, compliquées de fracture inlercondylienne (Voy. fig. 93, p. 228).

Chez l'enfant, le trait est bas situé, per-condylien plutôt que supracondylien.

Le trait vertical tombe, soit dans la gorge de la trochlée, soit sur sa joue externe, soit dans la rainure condylo-trochléenne (fig. 364). Il peut, parfois, dépasser le niveau du trait transversal et se prolonger sur la diaphyse, sous forme d'une fissure plus ou moins longue, la fracture est alors en -{-.

Fig. 364. — Fracture sus-condylo-inter-cor.dylienne en T de l'extrémité inférieure de l'humérus; pénétration de la diaphyse entre les deux condyles (homme, 36 ans). — A, face; B, profil. (Collection personnelle.)

Dans les fraclures en V ou en Y, le trait transversal manque. Le trait vertical, parti de la trochlée, se bifurque en deux traits obliques, l'un en dehors, l'autre en dedans, se terminant à une hauteur variable au-dessus des éminences latérales.

Il n'est pas rare de voir, lorsque la violence a été considérable, l'un des condyles ou les deux se subdiviser en un nombre variable de fragments secondaires, la fracture est dite alors comminutive.

Déplacement. — Il peut manquer, les fragments restant engrenés par leurs dentelures; la radiographie montre tout au plus un bâillement des divers traits de fracture.

Dans la plupart des cas, il existe. Dans les fractures hautes, véri-

FRACTURES SUS-CONDYLO-INTER-CONDYLIENNES. 665

tables fractures du tiers inférieur de l'humérus, dans lesquelles le trait de fracture inter-condylien n est, en quelque sorte, qu'un accident, ^déplacement se fait entre le fragment diaphysaire et le bloc épiphysaire dont les deux fragments restent réunis. La diaphyse, passant en avant ou en arrière de l'épiphyse,en avant le plus souvent, se porte en dehors, les deux fragments font un angle à sinus interne, l'avant-bras se met en cubitus varus marqué (1).

Dans les fractures basses, en T ou en V, le déplacement est plus complexe. Le fragment diaphysaire, taillé en coin à pointe inférieure, s'enfonce entre les deux massifs condyliens interne et externe, qu'il déborde plus ou moins en avant ou en arrière.

Quant aux deux fragments condyliens, séparés l'un de l'autre dans leur partie supérieure par la diaphyse, ils conservent, si la violence est d'intensité moyenne, en totalité ou en partie, leurs connexions avec le radius et le cubitus, mais, très souvent, l'un des condyles se porte en avant, l'autre en arrière (fig. 364).

La violence est-elle plus considérable, l'un des fragments ou les deux perdent leurs connexions avec l'avant-bras, on peut même voir l'un deux se désorienter et présenter sa surface cartilagineuse inférieure au contact de la surface fracturairedu fragment opposé.

ÉTI0L0G1E. — La fracture en T nécessite, pour se produire, une violence traumatique assez considérable; celle-ci est, soit un choc direct sur le coude, soit, et le plus souvent, une chute sur le coude d'un lieu élevé, plus rarement une chute sur la paume de la main.

La fracture transversale sus-condylienne est-elle primitive, l'inter-condylienne secondaire — la diaphyse pénétrant comme un coin entre les condyles — ainsi que le veut Giïrlt, ou bien, au contraire, la fracture verticale inter-condylienne est-elle primitive, l'olécrâne agissant comme un coin et séparant les deux condyles, comme le soutiennent Madelung et Marcuse, ce sont encore là des points contestés et contestables, que les expériences cadavériques n'ont pas complètement élucidés et dont l'importance pratique est, pour le moins, problématique. Il est probable que la fracture transversale sus-condylienne est une fracture par flexion et que la fracture intercondylienne est due, soit à l'action de coin de l'olécrâne, soit au choc portant à la fois sur les deux condyles (Marcuse).

Les fractures comminutives sont quelquefois consécutives à une chute d'un lieu élevé sur le coude (Mauclaire), ordinairement dues à un écrasement ou à un coup de feu.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Symptômes fonctionnels. L'impotence est complète; seules, la pronation et la supina-

(1) Il s'agit là d'un cubitus varus diaphysaire, sus-articulaire, et non plus d'un cubitus varus articulaire comme ceux que nous avons étudiés dans les chapitres précédents.

lion passives restent relativement aisées, si la lésion ne s'accompagne pas d'une luxation des deux os de l'avanl-bras.

Symptômes physiques. — Le gonflement est énorme et masque très rapidement les déformations osseuses, Y ecchymose très étendue, une hémarthrose énorme distend l'articulation.

L'axe du membre supérieur peut être brisé, Tavant-bras dévié en dedans ou en dehors, habituellement en dedans, en cubitus varus.

Ce qui frappe surtout, c'est l'élargissement de l'extrémité inférieure de V humérus dans le sens transversal et l'existence, au-dessus du pli du coude, d'une saillie antérieure ou antéro-externe, étroite, arrondie, formée par la diaphyse déplacée soulevant les téguments.

La mobilité anormale est nette et considérable dans les deux sens antéro-postérieur et transversal, son siège nettement sus-articulaire.

Signe capital : si l'on vient à presser transversalement, entre le pouce et l'index, l'extrémité humérale inférieure, on en diminue momentanément la largeur, en même temps que Von perçoit une crépitation osseuse. En outre, on peut, en saisissant chacun des condyles isolément, les mobiliser TunsurTautre et, dans cette manœuvre, on perçoitégalement de la crépitation osseuse. Ces deux signes permettent de distinguer la fracture bi-condylienne de la fracture suscondylienne transversale.

La crépitation prend le caractère de crépitation en sac de noix dans les fractures comminutives.

Lorsque la fracture coexiste avec une luxation du coude, aux symptômes précédents s'ajoutent des modifications dans les rapports des trois saillies osseuses du coude.

Il ne faut, toutefois, pas faire grand fond sur l'examen clinique, souvent difficile en raison de l 'hémarthrose et du gonflement considérable du bras et de l'avant-bras qui noient la déformation et gênent la palpation. La radiographie est donc, là, particulièrement indispensable.

PRONOSTIC. — Le pronostic fonctionnel de ces fractures est des plus réservé. Sur 8 cas, Boulgakoff compte 4 bons résultats, 1 ankylose et 3 limitations considérables des mouvements. La pronation et la supination sont ordinairement conservées, l'extension et la flexion très limitées.

Un cal exubérant, des raideurs articulaires, une ankylose partielle ou totale sont des terminaisons fréquentes, sinon habituelles, qu'expliquent l'arthrite traumatique, les consolidations vicieuses — ellesmêmes dues à la grande difficulté de réduction et de contention des fragments — et les proliférations périostiques excessives chez les jeunes sujets.

La déformation en cubitus varus est fréquente.

Des pseudarthroses ont été observées: dans un cas de Tuffier (1),

(1) Tuffier, Bail, de la Soc. de chir., Paris, 1893, p. 321.

FRACTURES SUS-CONDYLO-INTER-CONDYLIENNES. 667 l'absence de consolidation était due à une interposition musculaire. Dans une pièce de fracture en Y recueillie par Walther (1), le fragment interne, trochléen, était consolidé, le fragment condyhen externe, volumineux, déformé, était resté mobile avec la tête radiale à laquelle il se trouvait soudé, et en connexion avec la diaphyse humérale par une pseudarthrose avec cartilage d'encroûtement.

COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur, avec issue de fragments osseux au travers de la plaie, est relativement fréquente. Elle est due, ou bien à la violence extérieure elle-même (fractures par écrasement), ou bien à la perforation des téguments par l'extrémité acérée du fragment diaphysaire.

On a observé des paralysies primitives ou secondaires portant sur le radial, le médian ou le cubital, et dues, les premières, à la contusion primitive, les secondes, à l'englobement secondaire du tronc nerveux dans le cal ou dans du tissu cicatriciel. Bidder, Mouchet ont observé chacun une paralysie du radial par contusion primitive; dans le cas de Mouchet, elle fut entretenue par l'englobement du nerf dans du tissu cicatriciel.

TRAITEMENT. — Dans les fractures fermées, la réduction est difficile, même sous anesthésie, et il est rare que les premières tentatives soient suivies de succès. Lorsque, sous l'influence de tractions sur Pavant-bras et de pressions directes combinées, l'épiphyse aura été reconstituée et les fragments mis bouta bout, on immobilisera le coude dans une gouttière plâtrée postérieure, l'avant-bras en flexion à angle droit et supination. L'immobilisation sera aussi réduite que possible, la fracture étant articulaire —trois semaines au plus? le massage et la mobilisation longtemps poursuivis.

Si les manœuvres de réduction restent infructueuses, on pourra recourir, soit à Yextension continue, qui a donné de très bons résultats à Schwartz (2), soit à Yintervention sanglante. Cette dernière variera dans sa technique selon les cas, et consistera, soit dans l'extirpation des deux ou d'un seul fragment, soit dans leur réposition sanglante suivie d'ostéosynthèse.

L'ablation des deux condyles a donné un résultat défectueux à Kocher, l'articulation demeura ballante ; celle du seul condyleexterne, un résultat satisfaisant.

L'ostéosynthèse peut être faite, soit par suture osseuse, combinée ou non avec le cerclage (Murray), soit par enchevillement (Tuffïer), soit par vissage (Lambotte, Lane).

Dans les fractures ouvertes, l'intervention s'impose : détersion du foyer, ablation des tissus interposés entre les fragments, puis ostéo-

(1) Walther, Bull, de la Soc. aîial., Paris, 1886, p. 257.

(2) Schwahtz, Bull, de /,? .Soc. de chir., Paris, 3 janvier 1905.

synthèse parcnchevillcment, vissage ou cerclage des gros fragments. Si la fracture est très comminutive et infeclée, la résection primitive de l'extrémité numérale inférieure est indiquée.

Les fractures anciennes, consolidées avec ankylose, surtout si celle-ci s'est faite en mauvaise position, sont justiciables d'une résection du coude, assez large, quant au périoste, s'il s'agit d'un jeune sujet. La résection secondaire, après guérison avec ankylose, dans les fractures comminutives, expose moins que la résection primitive à la production d'un coude ballant, celle-ci risquant d'être trop étendue (Mauclaire) (1).

Si la limitation des mouvements est due à l'exubérance du cal, une résection modelante peut donner de bons résultats (Tuffîer, Quénu) (2).