INFÉRIEURE

Même avant trois ou quatre ans, cette lésion est rare. Dans sa statistique de 1912, Mouchet n'en compte que 3 cas sur 10 traumatismes de l'extrémité inférieure de l'humérus observés chez des enfants de zéro à trois ans. Broca et Trêves en ont recueilli 5 cas personnels ; Joùon, Destot et Vignard en ont observé chacun un cas; Boulgakoff en rapporte 3 cas. Il est donc, somme toute, moins fréquent que la fracture elle-même au-dessous de quatre ans.

Colignon, Salmon, Curtillet, Mouchet ont reproduit expérimentalement ce décollement, chez l'enfant jusqu'à trois ans et demi, soit par une extension forcée du coude, soit par une abduction exagérée de l'avant-bras en extension et supination.

ÉTI0L0GIE. — La disjonction épiphysaire est consécutive, tantôt à une violence directe agissant d'arrière en avant, dans une chute sur la face postérieure du coude fléchi, tantôt, et le plus souvent, à une violence agissant d'avant en arrière, transmise au massif épiphysaire par le squelette de l'avant-bras dans une chute sur la paume de la main, le coude demi-fléchi. Le mécanisme de production est alors le même que dans les fractures supra-condyliennes. Dans d'autres cas plus rares, elle est consécutive à une abduction avec hyperextension forcée de l'avant-bras, comme dans la production des décollements expérimentaux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'extrémité diaphysaire, déjà élargie, présente une extrémité inférieure arrondie, à convexité inférieure ; l'épiphyse, inversement, estexcavée en nacelle à sa partie supérieure (fig.366). La ligne de séparation se trouve au-dessus des éminences latérales de l'extrémité inférieure de l'humérus. Il n'est

pas rare de voir un petit fragment osseux arraché à la diaphyse rester adhérent à L'épiphyse.

Le fragment épiphysaire peut ne subir aucun déplacement. Le plus souvent, il est transporté incomplètement ou complètement en arrière et en haut. Dans le premier cas, il reste en contact avec la partie postérieure de l'extrémité diaphysaire inférieure et exécute, autour du périoste postérieur comme charnière, un mouvement de bascule plus ou moins considérable, jusqu'à devenir horizontal ; dans le second, il chevauche la partie postérieure du fragment diaphysaire. Après Hutchinson et Poland, Fowler (1) aurait observé un décollement épiphysaire avec déplacement de l'épiphyse en avant.

L'épiphyse peut également présenter des déplacements latéraux analogues à ceux des fractures supra-condyliennes.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les signes sont ceux de la fracture supra-condylienne, c'est-à-dire : l'existence, à la face postérieure du coude, d'une saillie volumineuse constituée par l'épiphyse huméraie déplacée en arrière et en dedans et Fig. 366. - - Décollement vrai entraînant avec elle l'avant-bras, à la de l'épiphyse numérale infé- faCe antérieure, d'une autre saillie for-

rieure obtenu expérimenta- , i r ± j- r. • t. '

, . , i„ ,, mee par le fragment diaphysaire proiete

lement sur le cadavre d un " . . *

enfant de deux ans. en avant, une mobilité exagérée de l'a-

vant-bras et du fragment dans les sens antéro-postérieur et transversal, la limitation de la flexion contrastant avec l'exagération de l'extension, enfin, et surtout, la crépitation.

Des différences existent toutefois. La saillie postérieure présente une face supérieureexcavéedans laquelle l'extrémité dudoigtpeut pénétrer ; l'extrémi té inférieure de la saillie antérieure est large, arrondie et non tranchante comme dans la fracture: enfin, la crépitation revêt le caractère particulier de la crépitation cartilagineuse, moins sèche et moins rude que la crépitation osseuse.

La radiographie donne peu de renseignements jusqu'à deux ans, l'épiphyse étant cartilagineuse et, par suite, perméable aux rayons. L'absence de trait de fracture sur la diaphyse, la régularité du contour de son extrémité inférieure, la luxation ou subluxation des os de l'avant-bras en arrière et en dehors, rapprochés des symptômes cliniques, en particulier de la mobilité du fragment inférieur, plaideront en faveur d'un décollement. Dès que le noyau condyiien est apparu, son déplacement en bas et en dehors, visible sur les clichés,

(1) Fowleh, Brooklyn surg. Journ., 1898.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE INFÉRIEURE. 671

corrobore les constatations cliniques et rend possible le diagnostic de décollement épiphysaire (fig. 367).

PRONOSTIC. TRAITEMENT. — Le pronostic est ordinairement

favorable. Un cal exubérant peut gêner la flexion et l'extension; il se résorbe généralement au bout de quelque temps.

Des complications nerveuses ont été observées : paralysie cubitale par contusion primitive du nerf (Broca et Mouchet), paralysie passagère du radial (Deanesley).

Les troubles d'accroissement consécutifs au décollement épiphysaire sont possibles, mais rares. L'arrêt de développement de l'os en longueur est ordinairement peu marqué, l'épiphyse humérale fertile étant l'épiphyse supérieure.

Les déviations permanentes en cubitus varus sont fonction de

réductions incomplètes du déplacement latéral, comme pour les fractures supra-condyliennes.

Le traitement sera le même que celui d'une fracture supra-condylienne, c'est-à-dire, dans les cas avec déplacement, réduction sous chloroforme, en associant aux tractions sur l'avant-bras, le refoulement direct en avant du fragment inférieur avec les pouces, puis application d'une gouttière plâtrée postérieure, l'avant-bras en flexion aiguë. L'immobilisation sera maintenue environ quinze jours, puis l'usage du membre repris.

Fig. 367. — Décollement épiphysaire total de l'extrémité inférieure de l'humérus (le noyau condylien, seule partie opaque de l'épiphyse, est seul visible). Gliniquement, on pouvait reconnaître un fragment comprenant la totalité de l'épiphyse et le mobiliser sur la diaphyse. Enfant de deux ans (Destot, Vignard et Barlatier).

672 J. TANTOX. — FRACTURES.

B. — DÉCOLLEMENT CONDYLO-TROCHLÉEN.

(Synonymes : Décollement sous-lubérosilaire, disjonction

épiphysaire intra-articulaire).

Définition. — Le point osseux cond ylien apparaît vers la deuxième année, le point épicondylien et le point trochléen vers la dixième seulement. C'est dans le cours de la douzième année que débute la soudure de ces trois noyaux, épicondylien, condylien et trochléen, entre eux. La masse osseuse ainsi formée, assez haute en dehors, réduite à une faible hauteur en dedans, se trouve donc séparée, à ce moment-là, delà diaphyse numérale, par une ligne jugale fortement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, aboutissant, en dedans, au niveau du coin diaphysaire qui la sépare del'épitrochlée (Voy. fig. 365). Ce massif épiphysaire osseux — et non plus cartilagineux comme dans le décollement total — peut se décoller de la diaphyse. C'est à cette lésion qu'on donne le nom de décollement condylo-trochléen ou disjonction épiphysaire intra-articulaire .

FRÉQUENCE. — ÉTIOLOGIE. — W. Smith avait décrit cette variété de décollement en 1850; Farabeuf Ta étudiée et en a élucidé expérimentalement le mécanisme. Poland en rapporte 6 cas, Bi'oca 6 également, dont un avec confirmation opératoire (1).

Il s'observe surtout de douze à quinze ans, d'où le nom de « décollement de la puberté » que lui a donné cet auteur. Boulgakotï en a recueilli 7 observations chez des enfants de quatre, six et sept ans.

L'épiphyse étant en totalité intra-articulaire, et sans insertions ligamenteuses, cette variété de décollement ne peut se produire que sous Faction d'un choc, la violence étant, soit appliquée directement sur la face postérieure du coude fléchi à angle aigu, soit transmise d'avant en arrière par le radius au massif condylien externe dans une chute sur la paume de la main. Les deux mécanismes se combinent lorsqu'un choc violent agit sur l'extrémité postérieure de l'humérus, l'avant-bras en demi-flexion, appuyé au sol.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Le fragment inférieur comprend ordinairement le condyle et la trochlée seulement, les deux éminences latérales restent adhérentes à la diaphyse (fig. 368). Il n'est cependant pas rare de voir l'épicondyle faire partie du fragment épiphysaire décollé (Wolff, Trêves, etc.) ; par contre, Tépitrochlée, séparée de l'épiphyse articulaire par le prolongement diaphysaire, reste toujours adhérente à la diaphyse. Lorsqu'elle se trouve également décollée, elle l'est isolément, pour son propre compte, alors que les trois autres noyaux osseux le sont en bloc. Cette association d'un décollement de l'épitrochlée peut entraîner la

(1) Broca, Bull, de la Soc. de chir.. Paris, 1904, p. 1016.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE INFÉRIEURE. 673 coexistence dune luxation postéro-externe du coude, comme le fait s'observe dans les fractures isolées de Pépitrochlée.

Tout déplacement peut manquer. D'autres fois, le fragment bascule en arrière/son bord postérieur restant au y

contact du bord postérieur de ladiaphyse; / \

la radiographie montre un bâillement / \

antérieur de la ligne conjugale condylo- A \

trochléenne. La bascule peut être telle / \

que la face postérieure du fragment de- / \

vient horizontale (Broca) (1). Smith a vu „ V P") j

le fragment transporté en totalité en (/r^\ J

arrière. \ ^^^^^\^

SYMPTOMATOLOGIE. - TRAITEMENT. Ç "1 (

— Dans les décollements sans déplace- \ /( /

ment, Phémarthrose du coude, une dou- \ / V /

leur vive à la pression sur une ligne j ^ j transversale occupant la partie tout à

, , , , i r \ i Fisr. 368. — Décollement du

fait inférieure de la palette numérale, sont °oyau condylo . lrochiéen les seuls symptômes; la radiographie est sans déplacement. Le cliché

,-r,ri;«nPn^flh!^ de faCe montre un élarSis"

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r sèment très net de la ligne

S'il existe un déplacement, aux sym- diaphySaire(d'aprèsTrèves). ptômes précédents s'ajoutent la mobilité anormale, la crépitation cartilagineuse et

la déformation. Celle-ci peut simuler une luxation du coude en arrière; le fragment diaphysaire, projeté en avant, entraînant avec lui seséminences latérales - épicondyle et épitrochlée - se présente sous la forme d'une palette de largeur normale, à bord inférieur arrondi et mousse — et non plus d'un bord tranchant et étroit comme dans la fracture -, les saillies latérales ont perdu leurs rapports avec Polécrâne, comme dans la luxation.

Le signe distinctif réside dans la très grande mobilité de Pavantbras dans les sens antéro-postérieur et transversal, mobilité qui ne s'observe pas dans la luxation ; il s'y ajoute Pexistence d'une crépitation cartilagineuse, et la perception, à la palpation, de la surface supérieure concave du fragment inférieur.

La réduction peut être difficile. Le fragment reste plus ou moins dévié en arrière et la flexion se trouve diminuée.

Une réduction insuffisante, entraînant une limitation importante de la flexion, peut être une indication à Pinlervention chirurgicale. Celle-ci consistera dans l'ablation du fragment épiphysaire (Roux).

(1) Il faut se souvenir, dans l'interprétation des radiographies des décollements épiphysaires intra-articulaires, que le noyau condylien n'est pas situé dans le prolongement de l'axe diaphysaire, nuls un peu en avant de lui, incliné sur cet axe. Cette situation pourrait faire croire à une disjonction traumatique inexistante.

Chirurgie. IV. 43