VIII. — FRACTURE DU CONDYLE HUMÉRAL DU RADIUS

(Synonymes : Fracture du condyle de (^haussier, fracture de la rotula ou de l'eminentia capitata, fracture du capitulum humeri, décalottement du condyle articulaire humerai.)

Décrite pour la première fois en 1886 par Hahn (de Stuttgart), d'après une pièce recueillie sur le cadavre d'une femme de soixantetrois ans, blessée au coude deux ans auparavant, observée et décrite à nouveau en 189G par Kocher qui en réunit 4 cas personnels, les observations en sont encore, à l'heure actuelle, assez éparses. Ce sont celles de Wright, Steintahl, Cotton, Slimson (3 cas), Stebbin, antérieures aux publications de Kocher, puis celles, plus récentes, de Lorenz (3 cas), de Flint, de Reineking et de von Saar. Nous en avons découvert un cas parmi la collection de radiographies que nous a obligeamment prêtée le Dr Mouchet. Kocher, Flint et von Saar leur ont consacré des mémoires importants; en France, le seul travail les concernant sont les quelques pages que Mouchet leur a consacrées dans sa thèse (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il existe deux types distincts de fracture de l'eminentia capitata. Ce sont :

1° La fracture totale, type Hahn-Steintahl, dans lequel rentrent, avec les précédentes, les observations de Wright, Cotton, Stebbin, Flint, Wilms, Reineking, Hoenisch, un cas de Kocher et le cas de Mouchet.

2° La fracture partielle, type Kocher-Lorenz.

1° Fracture totale. — C'est la plus fréquente; nous en avons relevé 11 cas sur 19, dont 8 chez l'homme et 3 chez la femme.

Cette fracture ne s'observe qu'à partir de quinze ans environdate de la soudure à la diaphyse, du noyau épiphysaire du condyle au-dessous de cet âge, c'est un décollement du noyau épiphysaire du condyle. D'une façon générale, les cas signalés l'ont été surtout chez des adultes.

Un trait horizontal, suivant l'ancien trajet du cartilage conjugal condylien, et se terminant dans la rainure condylo-trochléenne, •détache l'eminentia capitata sous forme d'un fragment hémisphérique recouvert de cartilage. Celui-ci peut entraîner avec lui la lèvre externe de la trochlée, comme dans un cas observé par Flint; le trait de fracture aboutit alors dans la gorge trochléenne, la lésion

(l)Voy. Cotton, Boston med. and surg. Journ., t. CXLIX, p. 734. — Flint, Surg. gyn.-obst., 1908, t. II, p. 342. — Lorenz, Deut. Zeit. f. Chir., Bd. LXXVIII, 1905, p. 531. — Reineking, Surg. gyn.-obst., décembre 1909, p. 678. — Steintahl, Centralbl. f. Chir., 1898, no 25. — Von Saar, Beitrz. klin. Chir., Bd. LXXXI, 1912, p. 519.

FRACTURES DU CONDYLE HUMÉRO-RADIAL.

reproduit, chez l'adulte, le décollement du noyau condylien de l'enfant. Dans la majorité des cas, le fragment se trouve luxé, soit en avant et en haut,vau devant du condyle externe, au-dessus de la tête du radius (fig. 369), soit en dehors, soit, mais plus rarement, en arrière. Son orientation normale se modifie dans ce déplacement, si bien qu'il présente, dans une luxation antérieure, sa surface cartilagineuse hémisphérique en avant, sa surface fracturée en arrière, au contact de l'humérus. Dans un cas ancien, observé par Kœnig,

Fig. 369. — Fracture totale de la rotula avec déplacement antérieur et rotation du fragment (homme, 28 ans). — A, face ; B, profil (Mouchet, cl. Gastou).

la surface cartilagineuse regardait en haut, la surface fracturée correspondait à la cavité articulaire.

Dans cette situation anormale, le fragment contracte des adhérences avec le condyle externe et la capsule articulaire et s'entoure de tissu fibreux.

2° Fracture partielle. — Elle a surtout été observée de quatorze à vingt-deux ans. Dans la majorité des cas, le fragment détaché ne comprend que la calotte cartilagineuse du capitulum à laquelle reste adhérente une épaisseur plus ou moins considérable de tissu spongieux; c'est la véritable fracture par décortication, 1' « Abschiilung-Fraktur » des Allemands. Trois des cas observés par Kocher, les deux de Lorenz et celui de von Saar rentrent dans ce groupe,

J. TAN TON

Le fragment ostéo-cartilagineux peut, à son tour, être divisé en

deux par un trait secondaire.

Dans d'autres cas, plus rares, la fracture intéresse toute l'épaisseur du capitulum, mais se limite aux deux tiers ou à la moitié de sa surface.

Le fragment, tantôt complètement libre, tantôt encore attenant à l'humérus par quelques liens fibro-périostiques, se déplace ordinairement à la partie postérieure de

Fig. 370- — Fracture partielle du capitulum huuieri. 1 articulation, entre — A, vue antérieure : B, vue postérieure ; le frag- l'olécrâlie, la têle rament forme corps étranger articulaire (Rocher). û\z[q ei ]e condyle

externe, et joue le rôle de corps étranger articulaire (fig. 370 et 371).

ÉTI0L0GIE. — Les fractures totales succéderaient à un choc ou à une chute sur la partie postéro-externe du coude fléchi; dans un des deux cas de Stebbin, la fracture était consécutive à une chute sur le bras étendu et en pronation.

Les fractures partielles succèdent ordinairement à une chute sur la main, le bras étendu et en abduction; la pression supportée par Téminence thénar est transmise par le pilier radial au capitulum.

Dans deux cas observés par Lorenz, la fracture survint chez des sujets qui frappaient de violents coups de marteau; le mécanisme à invoquer est, ici encore, le choc reçu au niveau de réminence thénar et transmis parle radius, le bras en extension ou en flexion.

Kocher, qui a noté, 4 fois sur 5, dans les antécédents de ses malades, des douleurs articulaires anciennes, leur attribue une certaine importance dans la production de la fracture.

Fig. 371. — Fracture partielle du capitulum humeri avec déplacement postérieur du fragment. La ligne pointillée montre le fragment qui manque au condyle. Vue de profil (Kocher).

FRACTURES DU CONDYLE HUMÉRO-RADIAL. 677

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — L'attitude est assez typique : le bras est en extension incomplète, l'avant-bras en légère abduction^le cubitus valgus un peu exagéré, l'épitrochlée proémine fortement.

Le gonflement, dû à l'hémarthrose, est assez considérable dans les fractures totales, minime dans les fractures partielles; Yecchijmose apparaît à la face externe et postéro-externe du coude.

L'impotence fonctionnelle, de degré très variable suivant le déplacement, n'est jamais très considérable. Un malade de Kocher put continuer à travailler pendant une quinzaine de jours.

La pression directe sur la région condylienne postéro-inférieure (le coude étant fléchi), la percussion sur Téminence thénar, l'avantbras en extension, ou encore un brusque mouvement d'abduction de l'avant-bras sur le bras, refoulant la tête radiale contre le condyle, réveillent une douleur vive.

La palpalion permet assez souvent de sentir, lors de déplacement complet, soit à la partie antérieure du coude — au-dessus de la tête radiale — , soit surla face postérieure de l'articulation, entre le radius et l'olécrâne, une masse de la grosseur d'une noisette, dure, mobile sur l'humérus, distincte de la tête radiale dont elle ne suit pas les mouvements, et dont la mobilisation s'accompagne de crépitation osseuse, c'est le capitulum fracturé et déplacé.

La limitation des mouvements est très variable suivant le déplacement du fragment. Si celui-ci s'est luxé en avant, la pronation et la supination sont ordinairement peu touchées, assez souvent même normales; la flexion s'arrête à l'angle droit, l'extension reste libre.

Si le fragment est déplacé à la face postérieure de l'articulation, l'extension est limitée aux environs de 100°, mais elle peut se compléter après le refoulement du corps étranger dans l'articulation, comme cela s'observe dans les cas de corps étranger intra-articulaire; la flexion est habituellement peu touchée, la pronation et la supination généralement normales ; dans un cas de Kocher, cependant, la supination était réduite de moitié et douloureuse, car la tête radiale venait heurter la souris articulaire.

Le mouvement d'extension fait apparaître le corps étranger à la partie postérieure du coude, entre la tête du radius et lolécràne, il disparaît à peu près complètement dans la flexion.

Le diagnostic est délicat et la confusion facile avec une fracture du condyle externe, du col ou de la tète du radius. Il repose essentiellement sur la perception, au palper, d'une saillie osseuse mobile sur la face antérieure, postérieure ou externe de l'articulation du coude, disparaissant dans la flexion et réapparaissant dans l'extension, sur l'absence de toute modification des repères osseux du coude, la palpation souvent possible de la tête et de la cupule radiale en place, au-dessous et en arrière du fragment, la consta-

tation d'une crépitation osseuse au niveau de cette saillie anormale, la limilalion de la flexion ou de l'extension contrastant avec la conservation de la pronation et de la supination.

La radiographie est indispensable. On voit, sur le cliché de face, la superposition de l'ombre de la rotula et du condyle externe; l'intervalle entre le condyle externe et la tête radiale est augmenté. Sur le cliché de profil, une masse hémisphérique sus-jacenle à la tête radiale, dont la convexité répond à la capsule articulaire et la face plane à l'humérus, occupe la face antérieure ou postérieure ou la partie externe de l'articulation, suivant le sens du déplacement. On se souviendra, dans l'interprétation des radiographies, que, normalement, le noyau d'ossification du capitulum ne se trouve pas dans le prolongement de l'axe diaphysaire, mais un peu en avant de celui-ci, ce qui pourrait faire croire à un déplacement traumatique inexistant.

TRAITEMENT. —Les tentatives de réduction sont habituellement vaines, aussi bien dans les fractures totales que dans les fractures partielles, surtout si le fragment est déplacé en avant et en haut et basculé de 90°: cependant Reineking put réduire dans son cas et eut un bon résultat.

L'ablation du fragment est le procédé de choix. L'article sera abordé par une incision externe ou postéro-externe latéro-olécrânienne, suivant le sens du déplacement. Dans un de ses deux cas, Stimson fit la réposition du fragment qu'il avait trouvé encore en partie adhérent à l'humérus et peu déplacé; le résultat fut bon.

La mobilisation précoce, la reprise hâtive des fonctions du membre favorisent la guérison fonctionnelle.

Kocher, qui l'a décrite, dénommée et reproduite expérimentalement, désigne sous ce nom une fracture transversale dont le trait horizontal, et quelquefois un peu oblique en bas et en avant, suit le rebord cartilagineux articulaire du condyle etde la trochlée et reste, dans toute son étendue, au-dessous des épicondyles; c'est donc une fracture purement intra-ariiculaire (fig. 372) (1).

Chez l'enfant et jusqu'à quinze ou seize ans, date de la soudure du noyau condylo-trochléen à la diaphyse, ell-e est représentée par le décollement de ce noyau.

Jusqu'à cet âge, décollement épiphysaire intra-articulaire et fracture dia-condylienne sont donc synonymes.

(1) Voy. Broca, Congr. franc, dechir., 1 90 i, et Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1904. — Kocher, Les fractures de l'humérus et du fémur, Paris, 190*. — Mouchet, Thèse de Paris, 1898. — Trêves, Thèse de Paris, 1911.

FRACTURE DIA-CONDYLIENNE. 679

Elle est d'observation moins rare qu'il ne semble chez l'adulte (fig. 373). Soulié en a observé un cas avec vérification opératoire, Destot, 2 y:as chez des sujets de trente à quarante ans, avec vérification radiographique, Schweitzer, un cas avec vérification opératoire chez une jeune fille de vingt ans.

Habituellement, le fragment épiphysaire n'est pas déplacé. Lorsqu'un déplacement existe, il est analogue à celui du décollement intra-articulaire ; Schweitzer a vu le fragment épiphysaire subir une rotation de 90° et se coincer entre la capsule et la face postérieure de l'humérus. Dans le cas de cet auteur, un trait surajouté séparait le fragment rochléen du fragment condylien.

L'épitrochlée est souvent fracturée concomitamment.

Les symptômes sont très flous. Le gonflement de la région, l'hémarthrose, l'existence d'une douleur à la pression sur l'extrémité inférieure de l'humérus—, sur le trajet d'une ligne horizontale, bas située, au-dessous des éminences latérales —, le réveil de

Fig. 372. — Fracture diacondylienne, d'après Kocher.

Fig. 373. — Fracture dia-condylieune sans déplacement chez un [adulte (Destot),

A, lace; 1>, profil.

cette douleur par une pression dans l'axe, sont importants. Le symptôme capital est la mobilité transversale et anléro-postérieure de l'avant-bras sur le bras — mobilité qui ne se transmet pas

aux éminences latérales — , associée à la crépitation osseuse.

L'impotence fonctionnelle est complète; la flexion passive, qui augmente l'appui du coin sigmoïdien sur la gorge de la trochlée, est particulièrement douloureuse.

Le traitement consistera surtout, étantdonnée l'absence habituelle de déplacement, en une courte immobilisation du membre dans une simple écharpe, suivie de massage et de mobilisation précoces.

La fracture se répare ordinairement par un cal exubérant et aboutit à une limitation plus ou moins marquée des mouvements.

Lorsqu'il existe un déplacement, l'ablation du fragment peut être indiquée; elle a donné un succès à Schweitzer, et nous parait préférable au vissage du fragment que Soulié a pratiqué dans son cas.