X. FRACTURE ISOLÉE DE LA TROCHLÉE HUMÉRALE
Cette fracture, décrite pour la première fois par Laugier en 1853, chez une jeune fille de dix-huit ans, à la suite d'une chute sur la main, est très peu connue. Les observations en sont rarissimes. Vignard (1) en a observé un cas chez un enfant de dix ans et demi. La fracture, qui datait de deux mois, fut diagnostiquée par la radiographie.
Le coude, qui présentait la déformation caractéristique de la luxation des deux os de Tavant-bras en arrière, était ankylosé en extension. A la face antérieure, les téguments étaient soulevés, du côté interne, par une saillie osseuse correspondant à la trochlée fracturée, la région externe était indemne.
La radiographie montra une trochlée disloquée, écrasée et un condyle intact.
Le fragment trochléen, entouré de néoformations périostiques, fut mobilisé, détaché à la rugine et au ciseau, et enlevé. Le résultat fonctionnel fut d'ailleurs médiocre, par suit<; du développement de nombreux ostéophytes.
Nous serons bref à leur sujet, car nous avons signalé ces associations à propos de l'étude spéciale de chaque variété de fracture. Nous en distinguerons trois groupes :
1° Des fractures associées du coude antibrachial ;
2° Des fractures associées du coude humerai ;
3° Des fractures associées du coude humerai et du coude antibrachial.
Premier groupe. — 11 comprend :
(1) In Thèse Chazal, obs. IX, Lyon, 1908.
Les fractures associées de l'extrémité supérieure du radius (tête et col) et de la coronoide; • ,
Les fractures associées de l'extrémité supérieure du radius et de
^première variélé est la plus fréquente, elle s'accompagne dune luxation des deux os de l'avanl-bras en arr.ère et en dehors. La fracture de la coronoide domine la scène, celle du radius passe ordinairement inaperçue.
Le pronostic de cette forme est grave ; l'ankylose de 1 art.culal.on radio-cubitale supérieure et la perle de la pronation et de la supinalion en sont la terminaison habituelle.
La mobilisation très précoce du radius, sous l'appareil qui maintient le coude en flexion aiguë, peut aboutir à la production d une pseudarthrose et au rétablissement de la fonction.
Deuxième groupe. - L'arrachement simultané de 1 epicondyle et de l'épitrochlée, la fracture associée du condyle externe et de l'épitrochlée en représentent les types habituels. L'avant-bras est ordinairement luxé en arrière et en dehors.
Troisième groupe. - La fracture simultanée de extrémité supérieure du radius et de l'épitrochlée, la fracture du condyle externe et de l'extrémité supérieure du radius, sonlles plus fréquemment observées. . .
Dans les deux cas, c'est la fracture humérale qui domine la scène, la fracture antibrachiale passe ordinairement inaperçue; la luxation de l'avant-bras en arrière est à peu près constante.
L'association d'une fracture du condyle externe et d'une fracture de l'extrémité supérieure du radius est très grave au point de vue fonctionnel et aboutit ordinairement à l'ankylose du coude.
Nous groupons, sous ce nom, toutes les fractures qui s'étagent sur la diaphyse humérale, entre l'insertion inférieure du grand pectoral et une ligne passant à quatre travers de doigt au-dessus du pli du ooude Dans le tiers inférieur du cylindre diaphysaire, l'épaisseur de l'étui osseux compact est plus grande que dans les deux tiers supérieurs; le tiers moyen sera, de ce fait, le lieu d'élection des fractures diaphysaires humérales (1).
(Il Vov Ashurst, Univ. of Pensylv. med. Dull., février 1900. - De BoissièBE, Thèse derTr"" 1903. - Chabbob/bl, Pror, méd., 20 août 1911 p. 3i3 et Journ. l'd Bordeaux, 31 juillet 1910, no 3.. - Deldet. Bull, delà Soc. de ch.r Pans, «os -Débet, Thèse de Paris, 1898. - Gorrcvr, Therapent. MonaUchr 191 . - G,î r^voon. Prit, med. Journ., 1890, ,,. 1177. - Habr«, TheUncet, ) septembre 1892 p. 697. - IIeuv.v, 7V,èse de Pari,, 1908. - Judet, Presse méd., 23 juillet ,9.0. - Lacbebt, Thèse de Lyon, 1899 - Mobc", Bo.toB med. andaarg l„„rn 1895 t X.XXK — Mi'mSAM, Deul. /.éd. . t.hir., Bd. XCV. — I 11.1,11 el ST-Ror, Paris méd., 1912. - Qebb», Bull, de la Soc. de cWr.. Pans, 1897;
Fréquence. — Considérées autrefois comme occupant le premier rang dans les fractures de l'humérus (1), les fractures de la diaphyse humorale se trouvent reléguées, depuis la radiographie, bien après les fractures des extrémités inférieure et supérieure. Sur 194 fractures de l'humérus, Plagemann en compte 73 de l'extrémité supérieure, 103 de l'extrémité inférieure et 18 seulement de la diaphyse. Elles représentent 1,29 p. 100 de la totalité des fractures.
Ag-e. — Elles sont fréquentes chez le nourrisson, rares au contraire chez l'enfant et l'adolescent. Leur maximum de fréquence s'observe chez l'homme adulte, plus exposé, par son genre de vie, à des traumatismes divers. Les 70 cas de la statistique personnelle d'Hilzrot s'étagent de dix-sept à quarante-sept ans.
ÉTI0L0GIE. — Trois sortes de causes interviennent dans leur production :
1° Des traumatismes directs;
2° Des violences indirectes;
3° La contraction musculaire.
1° Fractures par cause directe. — Ce sont, de beaucoup, les plus fréquentes (27 sur 36, Hamilton). La violence est des plus variées : coup de bâton, coup de pied de cheval, chute d'un corps pesant, passage d'une roue de voiture, coup de feu, morsure d'un animal, chute sur l'épaule, le bras portant sur un corps saillant, etc.
La fracture est ordinairement transversale; elle devient cornminutive lorsque ia violence est considérable.
T Fractures par cause indirecte. — Elles sont consécutives à une chute sur la paume de la main, l'avant-bras en extension sur le bras ou sur le coude. Ce sont des fractures par flexion, à trait transversal ou oblique.
Elles ne sont pas rares au cours de la réduction des luxations de l'épaule, et particulièrement des luxations anciennes, parla méthode de Kocher, lors de l'exécution du deuxième temps de ce procédé. Ce sont alors des fractures par torsion, à trait spiroïde.
3° Fractures par contraction musculaire. — D'après Giirlt, l'humérus est un de leurs sièges de prédilection; cet auteur en compte, en effet, 57 cas à l'humérus, sur un total de 85.
On les observe chez des sujets jeunes et vigoureux, chez des abat-
Sem. mec?,, 189',, p. 287, et Bull, de laSoc. anat., Paris, 1901, p. 604.— Riche, Bull, de la Soc. dechir., Paris, 1897. — Roy, Thèse de Paris, 1903. — Saa'ariaud, Presse méd., avril 1907, p. 220. — Silhol, Thèse de Montpellier, 1897. — Souligoux, Bull, de la Soc. dechir., Paris, 1897 et 1909, p. 1209. — Wilkinson, The Lancet, 21 sept. 1895, p. 733.
(1) Bruns, sur 866 fractures de l'humérus, en comptait 192 de l'extrémité supérieure, soit 21 p. 100 ; 460 de la partie moyenne, soit 52 p. 100, et 214 de l'extrémité inférieure, soit 25 p. 100.
teurs de fruits, des batteurs de blé. Wilkinson, Harris, Greenwood, Quintard (1), Ashurst, etc., en ont rapporté des exemples. " Elles siègent de préférence à l'union des tiers supérieur et moyen, ou des tiers moyen et inférieur.
La contraction musculaire fracture la diaphyse, soit par flexion forcée, soit par torsion.
Le premier cas s'observe lorsque, par exemple, le sujet projette violemment son bras en avant pour atteindre un but et que celui-ci n'est pas atteint, ou encore dans le jet d'une balle, d'une pierre (2). Double estime que, dans ces cas, la force de projection imprimée à la partie inférieure du bras, alors que la contraction du deltoïde fixe sa partie supérieure, brise l'humérus comme se brise un bâton « que l'on casse, en le tenant solidement par un bout et fouettant violemment l'air avec l'autre bout». Une contraction musculaire intense et prolongée, la manœuvre connue en gymnastique sous le nom de « rétablissement », l'ascension d'une corde lisse par le simple effort des membres supérieurs, peuvent également briser Thumérus par flexion exagérée.
La torsion intervient, au contraire, dans les fractures consécutives à la manœuvre connue sous le nom de « tourne-poignet », lorsque deux individus, assis l'un en face de l'autre, le coude reposant sur la table, les mains opposées et les doigts entrelacés, cherchent mutuellement à renverser la face dorsale de l'avant-bras de l'adversaire sur la table. L'avant-bras, fixé solidement au bras par la contraction des muscles épicondyliens, agit comme un bras de levier et entraîne l'humérus dans son mouvement de rotation en dehors. L'extrémité de celui-ci, fixée par le deltoïde et les muscles adducteurs, résiste ; la fracture se produit au-dessous de l'insertion du deltoïde par le mécanisme de la torsion. Gi'irlt en a rapporté onze cas; Hamilton, Moncks, etc., en ont également cité.
On a vu se produire, au cours de convulsions épileptiques, des fractures simultanées des deux humérus.
Les fractures spontanées sont fréquentes à l'humérus comme au fémur, et plus encore à l'humérus qu'au fémur. Les kystes simples ou hydatiques, les métastases néoplasiques (3), les lésions osseuses
(1) Le cas de Quintard {Arch. de méd., Angers, 1904) est très curieux Un homme soulève une pile de chaises à bras tendu, lorsque quelqu'un fait mine de frapper sur son bras avec sa canne. Quoiqu'il n'eût pas été touché, il ressentit une douleur violente au niveau du biceps, les chaises tombèrent et le bras retomba inerte. La fracture était certainement due, dans ce cas, à la contraction brusque du grand pectoral, du grand dorsal et du grand rond.
(2) Lyon, cité par Packard (Encyclop. intern. de chir., IV), rapporte un cas de fracture comminutive du bras, produite dans un effort pour lancer une
balle.
(3) Kinnicut a observé 5 cas de fracture spontanée de l'humérus pur métastase de cancer primitif de la capsule surrénale.
syphilitiques tertiaires, en représentent les causes les plus fréquentes.
Les fractures intra-utérines de l'humérus occupent le premier rang dans cette catégorie de fractures. Les unes sont réellement intra-utérines et résultent d'un traumatisme qui a atteint le ventre de la mère; les autres sont obstétricales et résultent, soit de la contraction utérine seule, le bras étant pressé entre la tête et l'excavation (1), soit d'une contraction survenant pendant une version, un
dégagement du bras dans une présentation du siège, soit d'une traction au moyen du doigt placé dans l'aisselle pour dégager les épaules.
Ce sont des fractures par flexion ou par torsion.
ANATOMIE PA- THOLOGIQUE. — Siège. — Il est très variable suivant la nature de la fracture : au point d'application delà violence dans les fractures directes, ordinairement à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur dans les fractures indirectes, au-dessous de l'empreinte deltoïdienne dans les fractures par contraction musculaire. Le trait est ordinairement unique.
Direction. — Les fractures incomplètes, les fractures sous-périoslées ne s'observent que chez les enfants. Elles sont d'ailleurs beaucoup plus rares qu'aux autres diaphyses, le péroné excepté, et ordinairement transversales, alors qu'elles sont plutôt obliques au tibia et au fémur (Broca).
Les fractures complètes sont la règle chez l'adulte ; le trait peut être transversal, oblique ou spiroïde (2).
(1) Voy. Decourt, Journ. deméd. et de chir. prat., Paris, 1897. ^2) Sur 18 fractures, Plag*emaisn compte 11 fractures transversales, 2 fractures obliques, 3 fractures spiroïdes et 2 fractures à trois fragments.
Fig. 374. — Fracture oblique de la partie moyenne de la diaphyse numérale avec forte abduction du fragment supérieur (Delbet, cl. Gontremoulins).
Krônlein a observé une fracture longitudinale intéressant l'os d'une extrémité à l'autre; c'est le seul cas de ce genre connu.
Les fractures transversales sont de beaucoup les plus fréquentes (11 sur 18, Plagemann). Il est exceptionnel d'observer une fracture en rave; le plus souvent, le trait dessine une marche d'escalier plus ou moins accusée, qui permet l'engrènement des fragments (Voy. fïg. 15 et 16, p. 28) Elles présentent assez souvent, sur la face interne ou externe de la diaphyse, suivant le sens de la flexion, un
Fie 375 Fracture spiroïde de la diaphyse humérale au tiers intérieur, avec troisième fragment rhomboïdal.- A, face; B, profil (Delbet, cl. Gontremouhns).
troisième fragment cunéen, de dimensions restreintes (Voy. fig. 387,
Les fractures obliques sont moins rares que ne l'indique la statistique de Plagemann (2 sur 18). La direction du trait est variable. Pickering Pick estime qu'il est, le plus souvent, oblique en bas et en dehors. Cette assertion est surtout exacte pour les fractures du tiers inférieur; dans celles du tiers moyen, l'obliquité la plus fréquente est en bas, en avant et en dedans (fig. 374).
Les fractures spiroïdes étaient considérées comme des raretés et les observations de Krôll, Lauenstein, Bauchet, Moncks, tenues pour exceptionnelles. La radiographie a montré qu'elles sont, en réalité, fréquentes, comme sur toutes les grandes diaphyses, aussi fréquentes, sinon plus, que les fractures obliques. Les fractures
à long- biseau, dites « en bec de flûte », sont, en réalité, des frac-
tures spiroïdes.
Elles ont deux sièges d'élection :
D'une part, l'union du tiers inférieur et du tiers moyen de la
diaphyse (fïg. 375) ;
D'autre part, l'union du tiers moyen et du tiers supérieur.
Dans ces dernières, le trait spiroïde est souvent très long; il commence, en bas, à la partie moyenne de la diaphyse, et se termine, en haut, dans le col chirurgical (fig. 376).
Il n'est pas rare de voir une esquille, de forme rhomboïdale et de dimensions souvent assez considérables, détachée de la face interne ou de la face externe de la diaphyse, plus souvent de la face interne, constituer un troisième fragment (fig. 385). D'autres fois, ce troisième fragment n'est qu'ébauché, une fissure longitudinale, qui descend sur le fragment inférieur, tend à l'isoler.
Les fractures doubles s'observent surtout après les traumatismes directs, le fragment diaphysaire intermédiaire est de dimensions très variables.
Enfin, les fractures comminu Hues, consécutives aux écrasements, aux coups de feu, aux morsures d'animaux, présentent, en outre de multiples esquilles,
des lésions plus ou moins étendues des parties molles.
Fig-. 376. — Fracture spiroïcle de la diaphyse humorale ] au tiers supérieur (Broca).
Déplacement. — Il manque dans les fractures incomplètes; dans les autres cas, il est à peu près constant.
D'une façon générale, il est complexe et se fait, suivant la direction — angulation — , suivant la longueur — chevauchement— , suivant l'épaisseur et suivant la circonférence, ces déplacements pouvant exister isolément ou être associés; nous en indiquerons d'ailleurs les variétés suivant le type de la fracture.
De tous les déplacements, le plus important et le plus constant est le déplacement angulaire. Il peut exister alors que les fragments
restent au contact - c'est le cas des fractures sous-périostées de Tenfant —, ou s'associer avec un déplacement suivant l'épaisseur, antéro-postérieur ou transversal. Il s'observe à tous les niveaux; sous l'influence des muscles scapulo-trochitériens et du deltoïde, le fragment supérieur se met en abduction, l'inférieur, maintenu en position verticale par le poids du bras, fait avec lui un angle ouvert en dedans et en bas (fig. 374).
Le chevauchement est également à peu près constant dans les fractures obliques; dans les fractures transversales, il n'existe que si le déplacement suivant l'épaisseur est complet ; il est fonc tion de Faction des muscles à fibres longues parallèles à la diaphyse.
Fractures du tiers supérieur, intra-deltoïdiennes. — Si la fracture est de cause directe, le sens du déplacement est fonction du sens de la violence. La face antéro-externe étant la plus exposée, la violence refoule ordinairement le fragment inférieur, le plus mobile, en dedans, et en arrière ou en avant du fragment supérieur. Quant au fragment supérieur, attiré en dehors par les muscles scapulo-trochitériens, il se met en abduction plus ou moins marquée. Le déplacement est analogue à celui que nous décrirons pour les fractures du col chirurgical de l'humérus. Secondairement, l'action musculaire exagère le chevauchement.
Si la fracture est de cause indirecte, le sens du déplacement varie
selon la direction du trait.
Le plus souvent, le fragment supérieur se met en abduction sous Faction des muscles rotateurs, le fragment inférieur reste plus ou moins vertical, les deux fragments font un angle ouvert en dedans et ordinairement un peu en arrière. La disposition inverse peut s'observer, le fragment supérieur est en dedans de l'inférieur, son abduction est limitée par ce dernier, les deux fragments font un angle ouvert en dehors (fig. 377).
Fractures de la partie moyenne, fractures sous-deltoï-
Fig\ 377. — Fracture spiroïde du tiers supérieur de la diaphyse numérale, avec déplacement externe du fragment -inférieur (Collect. personnelle).
diennes. — Le fragment supérieur, obéissant à l'action du deltoïde, se met en abduction : le fragment inférieur, sur lequel agit la pesanteur, reste vertical. Les deux fragments font entre eux un angle ouvert en bas et en dedans, angle qui peut atteindre 45° (fig. 374). La situation du fragment inférieur, en dedans ou en dehors du su-
Fig\ 378. — Fracture de la diaphyse numérale au tiers inférieur. Déplacement du fragment supérieur en dedans, annulation à sinus postérieur. Vue de face.
périeur, dépend du sens d'action de la violence dans les fractures directes et de la disposition du trait dans les fractures indirectes.
Assez souvent, il n'y a aucun déplacement antéro-postérieur, le brachial antérieur, en avant, le triceps, en arrière, s'équilibrant. D'autres fois, la contraction du triceps, jointe au poids del'avantbras, détermine la formation d'un angle ouvert en arrière qui s'exagère, lorsqu'on fléchit l'avant-bras, par l'action du long supinateur (Bouilly).
Fractures du tiers inférieur. — Dans les fractures par choc direct, c'est ordinairement le fragment supérieur, le plus long et le plus mobile, qui se porte en dedans du fragment inférieur,
ce dernier restant à peu près vertical; les deux fragments font un angle ouvert en dehors. Le même déplacement antéropostérieur que dans les fractures de la partie moyenne peut s'observer (fîg. 378 et bis).
Dans les fractures indirectes, le déplacement est fonction de la
Fig. 378 bis. — La précédente, vue de profil.
direction du trait. Si celui-ci est oblique en bas, en avant et en dehors — fait le plus fréquent — le fragment supérieur se porte en dehors, en abduction; le fragment inférieur restant à peu près vertical, les deux fragments font un angle à sinus interne, l'avant-bras se dévie en dedans, il y a cubitus varus diaphysaire (Voy. fig. 375). Le déplacement inverse s'observe lorsque le trait est oblique en bas et en dedans; le fragment supérieur reste vertical, le fragment inférieur s'incline en bas et en dedans, l'angle des fragments est ouvert en dedans ; il y a, là encore, cubitus varus diaphysaire
Chirurgie. IV. 44
(fig. 379). Dans les deux cas, le fragment supérieur se porte tantôt en avant, tantôt en arrière du fragment inférieur.
SYMPT0MAT0L0GIE. — C'est celle que nous retrouvons dans toutes les fractures complètes des os longs, et que nous avons prise
Fig. 379. — Fracture du tiers inférieur de la diaphyse, oblique en bas et en dedans. Bascule du fragment inférieur, annulation interne, cubitus varus diaphysaire (Collect. personnelle). — A, lace ; B, profil.
comme type (Voy. p. 42). Le gonflement plus ou moins considérable, l'ecchymose tardive, la douleur spontanée, l'impotence fonctionnelle, la douleur localisée à la pression, la mobilité anormale, la crépitation osseuse, sont des signes suffisamment nets pour permettre d'affirmer le diagnostic.
S'il existe un déplacement, aux signes précédents s'ajoutent la déformation et le raccourcissement.
La déformation est variable suivant le sens du déplacement : coup de hache externe dans quelques fractures du tiers supérieur, déformation en crosse à convexité antérieure ou antéro-externe dans la plupart des cas.
Le raccourcissement, mesuré de l'acromion à l'épicondyle, varie en moyenne entre 1 et 3 centimètres et peut même atteindre 4 et 5 centimètres.
PRONOSTIC — ÉVOLUTION. — Les fractures de la diaphysc humé-
raie se consolident habituellement en vingt à trente jours. Toutefois, leur pronostic est assombri, dune part, par la fréquence des pseudarlhrbses, d'autre part, par celle des paralysies concomitantes du nerf radial.
Nous étudierons ces dernières h propos des complications, nous pouvons dire toutefois, dès maintenant, que leur fréquence implique la nécessité de leur recherche soigneuse et souvent renouvelée, lors du premier examen, dans le cours du traitement, et après la consolidation.
Pseiulîirthroses. — C'est a l'humérus qu'elles présentent leur fréquence maxima. Les pseudarthroses de cet os représentent, en effet, environ 20 p. 100 du chiffre total (1). Elles sont particulièrement fréquentes dans les fractures de la partie moyenne, extrêmement rares, au contraire, au tiers supérieur (2).
Un bon nombre de ces pseudarthroses sont d'ordre mécanique, et reconnaissent comme cause une interposition des parties molles, exceptionnellement celle du nerf radial, ordinairement une interposition musculaire. L'existence d'un important manchon musculaire péri-osseux, l'obliquité du trait, taillant les fragments en pointe acérée, le chevauchement fragmentaire, facilitent cette interposition musculaire.
Il est possible, comme y insiste Silhol, que la rotation en dedans du fragment inférieur, qui se produit lorsqu'on amène ce dernier au-devant de la poitrine, ouvre le trait d'une fracture oblique, de telle sorte que les plans des deux surfaces de fracture peuvent former un angle droit, et favorise, par suite, l'interposition, soit des muscles, soit du nerf radial.
La mobilité en fléau, l'absence de crépitation, l'agitation d'un fragment lors de la contraction de certains muscles (du fragment supérieur par la contraction du brachial antérieur, par exemple), traduisent l'interposition musculaire.
L'interposition du nerf radial sera reconnue par les douleurs irradiées dans le territoire de distribution de ce nerf, que provoque le refoulement du fragment inférieur contre le supérieur (Ollier et Mondan).
A côté de ces pseudarthroses mécaniques, il en est d'ordre Irophique, dont la cause échappe, et elles sont particulièrement fréquentes à l'humérus. Dans un cas de Dupuytren, une fracture sans aucun déplacement ne se consolida pas ; dans un cas de fracture double de l'humérus, observé par Billroth, la consolidation se lit très rapidement entre les fragments supérieur et moyen, alors qu'une pseudarthrose se développa entre les fragments moyen et inférieur;
(1) Sur 259 cas. Bérenger-Féraud en trouve 10» intéressant l'humérus.
(2) Dans sa statistique de 685 cas de pseudarthroses, dont 167 pour 1 humérus. Agnevv eu trouve 17 seulement au tiers supérieur ou au col chirurgical, 1 sur le condylc cx.terne et 119 sur la partie moyenne de la diaphyse.
toutes les tentatives pour obtenir la consolidation échouèrent. Dans un cas de Arrou (1), une fracture de l'humérus, chez un homme jeune et vigoureux, mit huit mois pour se consolider, malgré un avivement des surfaces et une ligature en cadre.
COMPLICATIONS. — a. Communication du foyer avec l'extérieur. — D'après Gùrlt, les fractures exposées représentent environ 6 p. 100 du chiffre total des fractures numérales. Cette complication est à peu près la règle dans les fractures par écrasement.
Dans les fractures obliques ou spiroïdes avec déplacement, en particulier dans celles du tiers inférieur, on peut voir l'extrémité inférieure, acérée et saillante, du fragment supérieur, perforer les muscles, l'aponévrose et les téguments; le fait est toutefois rare.
b. Lésions vaseulaires. — On a vu la veine basilique déchirée par le fragment inférieur (Carter) ; Soubeyran (2) a observé une perforation de la veine humîrale par un fragment, dans une fracture de la partie moyenne de la diaphyse.
L'artère humérale peut être contusionnée ou déchirée, dans les fractures du tiers supérieur de la diaphyse (Richet). Un hématome considérable, la suppression du pouls périphérique, le refroidissement du membre, puis la gangrène, si la circulation collatérale est insuffisante, en sont la conséquence. L'artère peut être simplement comprimée par un fragment, la réduction fait disparaître cette compression et le pouls reparaît.
c. Lésions nerveuses (3). — Elles peuvent intéresser le médian, le cubital ou le radial, isolément ou simultanément.
Diederichs a observé un cas de compression du médian, avec troubles paralytiques de la main, dans une fracture du tiers supérieur de l'humérus à grand déplacement; Reboul, une paralysie totale du nerf cubital, s'accompagnant de la griffe typique, après
(1) Arrou, Communication personnelle.
(2) Soubeyran, Congr. franc, de chir., 1911.
(3) Voy. Aminoff, Thèse de Paris, 1899. — Bac, Thèse de Lyon, 1911. — Blencke, Monatschr. f. Unfallheilk., janvier 1903. — Bexwald Brown, Calif. State Journ. of. med., août 1910, t. VIII, p. 201. — Diehl, Thèse de Paris, 1906. — Duroux, Prov. med., n° 12, 22 mars 1913, p. 127. — Els, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXVIII,1910.— Ferraton, Bull, de la Soc. dechir., Paris, 20 février 19J2. — Guyot, Congr. franc, de chir., 1906. — Harrisson, The practitioner, vol. XXXIII, 1909, p. 698. — Jeanne, Bull, de la Soc. dechir., Paris. 31 oct.etHnov. 1911. — Kisselkoff, Thèse de Lille, 1900. — Krabbel, Deut. Zeit. f. Chir.. Bd. XCIX, p. 320.— Lance, Paris chir., nov. 1911. — Launois et Lejars, Bevuede chir., 1903, t. XXXIII, p. 575. — Mally, Bevuede chir., 1899. — Maugard, Thèse de Paris, 1895. — Maynieb, Thèse de Paris, 1910. — Moreau, Thèse de Paris, 1913. — Beboul. Congr. franc, de chir., 1898. — Beisinger, Beitr. z. klin. Chir., Bd. XXXVI. 1902. — Biethus, Beitr. z. klin. Chir., 1kl. XXIV, H. 3. — Hochabd, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 20 mai 1903. — Boques de Furs.vc, Congr. franc, de chir., 1900. — Schw.uîtz. Bull, de la Soc. de chir., Paris, 24 oct. 1911. — ScuDDERet Walter Paul, Pub.of the Massachusetts gen. Hosjk, 1910, vol. III, p. 308. — Sick et Sùnger, Arch. f. klin. Chir., Bd. LIV, p. 271. — Vrignaud, Thèse de Bordeaux, 1913.
une fracture du tiers moyen de l'humérus gauche : le nerf était comprimé à la fois par le fragment et par le cal. Bérard, après une fracture cqmminutive de l'humérus, a vu survenir une paralysie du médian et du cubital.
En fait, les lésions nerveuses frappent surtout le radial, ce qu'expliquent les rapports intimes de ce nerf et de la diaphyse sur une longueur de 8 à 10 centimètres, au niveau de la gouttière de torsion. Ce sont les plus fréquentes des lésions nerveuses accompagnant les fractures des os longs; sur 189 cas de cet ordre, Bruns en trouve, en effet, 77 intéressant le radial. D'après Brown, elles s'observent dans 5 à 8 p. 100 des fractures de la diaphyse numérale. Ce sont surtout les fractures du tiers moyen et du tiers inférieur qui s'accompagnent de cette complication (1).
La nature de la violence entre en ligne de compte ; c'est ainsi que les fractures esquilleuses, en particulier les fractures par coup de feu, les fractures doubles, les écrasements par des machines, les morsures d'animaux exposent plus aux complications nerveuses que les fractures simples sans forte dislocation.
La lésion du nerf radial se traduit par une paralysie primitive ou secondaire, c'est-à-dire contemporaine de la fracture ou apparaissant un temps variable après elle, ordinairement pendant la période de consolidation.
Paralysies primitives. — Elles sont loin d'être rares ; sur 28 fractures de l'humérus, Lambotte compte 6 lésions primitives du radial.
Elles s'observent surtout dans les fractures directes, le traumatisme contusionne ou sectionne le nerf en môme temps qu'il fracture l'os. Elles sont plus rares dans les fractures indirectes et dues à la lésion du nerf par les fragments osseux.
Elles demandent à être cherchées systématiquement, car, très souvent, les troubles moteurs par lesquels elles se traduisent sont mis sur le compte de l'impotence fonctionnelle due à la fracture.
La lésion consiste :
Soit en une section complète du tronc nerveux par une arête fragmentaire [Busch (2 cas), Lannelongue, Sick et Siïnger, Trendelenburg (2 cas), Charbonnel, Harrison] ou par l'agent vulnérant, surtout lorsqu'il s'agit d'un projectile (deux observations personnelles) ;
Soit en une section incomplète, une piqûre, une dilacération par l'extrémité acérée d'un fragment ou par une esquille (Quénu) ;
Soit en une contusion directe du nerf par l'agent traumatique (contusion extrinsèque); c'est le cas des fractures par écrasement, des fractures par coups de feu ;
(1) Sur 18 cas où le niveau de la fracture était indiqué, Bruns compte : 5 paralysies radiales dans des fractures du tiers supérieur de L'humérus, soit s, 3 p. lot); 25 paralysies radiales dans des fractures du tiers moyen, soit 52,1 p. 100; I ï» paralysies radiales dans des fractures du tiers inférieur, soit 39,3 p. 100.
Soit en une contusion indirecte (contusion intrinsèque), par un fragment déplacé, l'inférieur habituellement, sur lequel le nerf se trouve tendu et contus;
Soit, enfin, dans Y interposition du radial entre les surfaces fracturées (Nélaton, Ollier, Mondan, Gross, Bardenhcuer, Weinlehner, Iïarrison, Lucas, 2 cas) (1).
Lorsque la section du tronc nerveux est complète, les deux bouts s'écartent; l'écartement peut atteindre 4, 5 et même 7 centimètres (Trendelenbur^).
Paralysies secondaires. — Elles surviennent pendant la période de réparation et apparaissent de une à quatre semaines après la fracture.
Leurs causes sont multiples:
Les plus précoces, qui s'observent du dixième au quinzième jour, alors qu'il ne saurait être question d'une compression par le cal. reconnaissent comme cause, soit la compression du nerf par du tissu cicatriciel indépendant du cal et provenant de la transformation scléreuse des tissus mous également contus ou emprisonnés dans le processus plastique péri-fragmentaire, soit sa confusion chronique sur l'extrémité saillante d'un fragment osseux (2).
Les autres, plus tardives, apparaissent ordinairement de quatre à six semaines après la fracture, alors que la consolidation est complète.
Elles résultent :
1° De Vélongalion et de la compression du nerf refoulé excentriquement par un cal exubérant, sur lequel il est tendu comme une corde de violon sur son chevalet et étalé (Trélat, Duplay) ;
2° De V enclavement du nerf, soit dans un cal osseux, fait très rare, — le nerf est alors contenu dans un tunnel plus ou moins irrégulier, sinueux ou hérissé d'aspérités, de spicules, — soit dans un tunnel ostéo-fibreux (Busch, Ollier, Le Fort, Terrier, Sonnenburg, Schwartz, Lejars, Pierre Delbet, etc.);
3° Et surtout, de son inclusion dans du tissu cicatriciel qui le fait adhérer intimement au cal osseux; c'est le cas de beaucoup le plus fréquent (3) (fïg. 380).
(1) Lucas, Trans. of the clin. Soc, London, 1899.
(2) Le cas de Tiersch est très typique : la paralysie apparut le quatorzième jour après la fracture, le lendemain d'une tentative de réduction des fragments, au cours de laquelle le nerf dut être contusionné. A l'intervention, on trouva le nerf soulevé par la saillie d'un des fragments.
(3) 11 n'est pas rare de voir une paralysie primitive, duc à la contusion du nerf par l'agent vulnérant ou un fragment, persister sans, modifications, le nerf se trouvant secondairement englobé dans le tissu fibreux cicatriciel. Les deux processus se suivent sans interruption. Ce sent des paralysies mixtes. Le cas es! relativement fréquent dans les fractures par choc direct, en particulier par armes à feu; nous avons eu personnellement l'occasion de le constater trois fuis sur le radial dans des fractures comminutives de l'humérus par coup de feu. La libération secondaire du nerf fut suivie du retour intégral des fonctions.
- Le nerf présente une coloration grisâtre ou rouge sombre; il est aplati, rubané, ou, au contraire, étranglé, sur toute la zone de strictiQn et renflé au-dessus de cette zone. Il peut être transformé en tissu fibreux sur une étendue plus ou moins considérable (12 centimètres, Jeanne). Dans un cas d'Ollier, les deux bouts du nerf n'étaient plus unis que par deux filaments fibreux.
Quelle que soit sa cause, la paralysie radiale se traduit par des troubles moteurs, sensiti/'s et trophiqu.es plus ou moins accentués.
Le poignet est fléchi à angle droit, les doigts sont en flexion légère, le malade ne peut, ni relever le poignet, ni le mouvoir latéralement lorsque 1' avant-bras et la main reposent sur un plan horizontal — ce qui traduit la paralysie des extenseurs, des radiaux et du cubital postérieur — ; l'extension de la première phalange des doigts, l'extension et l'abduction du pouce sont supprimées. Le long supinateur est paralysé et sa corde n'est plus perceptible dans la flexion contrariée de l'avantbras. La supination de l'avant-bras est impossible si le bras est en extension, en raison de la paralysie du court supinateur ; elle se produit encore dans la flexion, sous l'action du biceps.
Le triceps estlui-même paralysé et, par suite, l'extension active de l'avant-bras supprimée, si la lésion radiale porte au-dessus de l'origine des rameaux moteurs de ce muscle.
Les troubles sensitifs sont assez irréguliers, modifiés par la sensibilité récurrente, les suppléances nerveuses normalesouaccidenlelles, les anomalies de distribution des rameaux nerveux.
L'œdème chronique, la sudation, la causalgie, etc., sont des troubles trophiques qui traduisent l'existence d'une névrite chronique, souvent extensive.
L'évolution de ces complications nerveuses est différente suivant la nature de la lésion.
Il est des contusions bénignes, se traduisant, au point de vue au:itomo-palhologique, par des ruptures partielles ou des attrilions Légères des tubes nerveux, des infiltrations hématiques dans le tissu conjonctif inter-fasciculaire,qui sont susceptibles de guérir spontanément en quelques mois. Par contre, les contusions graves, qui se traduisent par le broiement complet du nerf, s'accompagnent de
Fig. 380. — Inclusion du nerf radial dans du tissu cicatriciel au niveau du cal, dans une fracture de l'humérus à la partie moyenne (Duroux).
paralysie définitive, incurable, au même titre qu'une section complète.
Le diagnostic différentiel est à peu près impossible entre une contusion grave et une seclion nerveuse complète; les deux lésions ont les mômes symptômes, à savoir :
— Une paralysie motrice complète et immédiate dans le domaine du nerf intéressé;
— La suppression de l'excitabilité électrique du nerf;
— Une atrophie musculaire rapide, constante, atteignant très rapidement son maximum;
— L'apparition précoce, vers la fin de la première ou de la deuxième semaine, des modifications des réactions électriques des muscles, qui constituent la réaction de dégénérescence (1).
On ne saurait même faire intervenir, en faveur de la section, l'instantanéité de la paralysie, qui seproduitenmêmetempsquela fracture.
Le diagnostic est possible, par contre, entre les contusions bénignes et les contusions graves. Les premières ne s'accompagnent jamais de modifications de l'excitabilité électrique du muscle, quel que soit le degré d'atrophie, la paralysie est incomplète, l'excitabilité du nerf persiste pendant toute la durée de la paralysie, les réflexes tendineux sont conservés ; les secondes — paralysies dégénératives — présentent très rapidement les caractères de la R. D. Entre ces deux extrêmes, d'ailleurs, existent toute une série d'intermédiaires : paralysies dégénératives partielles avec persistance plus ou moins atténuée de l'excitabilité du muscle au courant faradique, coexistant avec l'hyperexcitabilité galvanique avec ou sans inversion de la formule.
Ci r>c on/eren^c e eiu, iras •S
Fig. 381, — Patron de la gouttière d'Hennequin.
TRAITEMENT. — a. Fractures sans déplacement. — Bien que les fragments restent au contact, il existe fréquemment une déformation angulaire qui doit être soigneusement réduite.
Le bras sera ensuite immobilisé dans une
gouttière plâtrée embrassant le coude fléchi à
angle droit, en position intermédiaire ; après une semaine, la gouttière
plâtrée sera enlevée tous les jours pour permettre le massage et
(1) Ces réactions consistent essentiellement dans la disparition de la contractilité faradique, la conservation ou même l'exagération de la contractilité galvanique avec inversion de la formule, puis, au bout d'un temps variable (un à deux ans , la perte de l'excitabilité galvanique.
la mobilisation, puis replacée. La mobilisation sera d'abord passive, les mouvements actifs ne seront guère commencés que du vingtième au vingt-cinquième jour.
Chez le nourrisson, une gouttière en carton mouillé, allant de Faisselle au poignet, immobilise le membre que Ton fixe ensuite au tronc par quelques tours de bande. L'emploi pur et simple de
1er temps. L'extension et la contre-extension 2e temps. L'appareil est appliqué, sont réalisées.
Fig. 382. — Appareil d'Hennequin pour les fractures de l'humérus.
l'écharpe expose à une consolidation défectueuse angulaire, par flexion dans le foyer de fracture.
b. Fractures avec déplacement. — Deux indications doivent être remplies :
Réduire le déplacement;
Maintenir la coaptation.
La réduction est importante, car, sans aller aussi loin que Davis (1), qui conclut que l'enclavement du radial est le fait de
(1) Davis, Annnls of Surgery, 1 90 4 .
J. TAXTON.
l'irréduction et d'un mauvais cal, c'est-à-dire du chirurgien, beaucoup plus que de la fracture elle-même, il est certain que la persistance du chevauchement expose à la pseudarthrose et, dans les fractures de la partie moyenne, à l'enclavement du nerf radial.
11 est classique d'appliquer à ces fractures le procédé de réduction d'Hennequin, par traction continue temporaire, et de les contenir en immobilisant le membre dans la gouttière plâtrée en H du môme auteur (fig. 381).
La figure 382 montre la technique du procédé que l'on trouvera
décrit dans tous les ouvrages de petite chirurgie.
A vrai dire, procédé et appareil ne nous paraissent nullement à l'abri de toute critique.
La durée de l'extension continue est insuffisante pour réduire le déplacement du fragment inférieur, le fragment supérieur reste en abduction, enfin, l'immobilisation de l'épaule et du coude est au moins inutile, sinon dangereuse (1).
En pratique, deux procédés peuvent être employés :
1° La rédaction par des manœuvres manuelles extemporanées ;
2° L'extension continue.
1° Réduction manuelle extemporanée. — Chez l'enfant, c'est le procédé à préférer.
Sous anesthésie, le fragment inférieur estabaissépar des tractions jusqu'au niveau du supérieur, puis coapté par des pressions directes; la réduction obtenue, le membre sera immobilisé dans une gouttière plâtrée embrassant le coude fléchi à angle droit. La gouttière d'Hennequin peut être utilisée pour cela.
Après réduction, Vépicondyle doit regarder directement en avant
et se trouver sur la même ligne verticale que le irochiter et Vacromion.
Si la fracture est oblique et que l'un des fragments soit saillant
Fi#. 383. — Extension continue pour une fracture de la diaphyse numérale.
Appareil improvisé (cl. personnel).
(1) Cet appareil, d'application délicate, peut laisser subsister la crosse à convexité externe qui tend spontanément à se produire, par suite de l'abduction du fragment supérieur,, si bien que Lucas-Championnière a dit de lui « qu'il combine, avec l'immobilisation et l'enraidissement, le maximum de déformation » (Bull, de laSoc.de chir., Paris, 8 juin 1910).
sous la peau, il faut, pour supprimer l'interposition musculaire, exagérer le déplacement produit par le traumatisme, exercer de
Fig. 3S4. — Coussin de Stromeyer.
Fig\ 385. — Attelle grillagée triangulaire permettant une abduction variable du bras (Judct).
fortes tractions sur le fragment inférieur ainsi placé, et non pas pratiquer d'emblée des tractions directement dans Taxe du fragment supérieur.
2° Extension continue. — Chez l'adulte, c'est le procédé de choix.
On peut la réaliser, soit au moyen d'appareils improvisés, soit au moyen d'appareils définitifs, parmi lesquels ceux de Delbet, deHeitz- Boyer et de Dupuy de Frenelle nous paraissent à retenir.
Appareils improvisés.
— Le plus simple est constitué par une cravate embrassant l'extrémité inférieure du bras et dont les deux chefs, se croisant sur la face antérieure de l'a van tbras, viennent se nouer au-dessous du coude ; un poids de 1 kilogramme y est suspendu (Ghaput, Morestin).
La cravate peut être remplacée par une anse de leucoplaste embrassant l'extrémité inférieure du bras, débordant légèrement au-dessous du coude et fixée par des circulaires de leucoplaste (1).
Fig. 380. — Appareil à extension continue de Delbet pour fractures de l'humérus.
(1) A défaut de leucoplaste, on peut employer des bandes de loile que l'on
J. TAN TON
Un poids de 1 kilogramme à lks,500 est attaché à l'anse, le poignet est soutenu par une bande qui embrasse le cou (fig. 383). Pendant la nuit, le poids est supprimé; le bras reposant sur des coussins, on fixe à l'anse de leucoplaste l'extrémité proximale d'une cordelette qui se réfléchit sur une poulie placée au pied du lit et dont l'extrémité distale supporte un poids de 2 kilogrammes.
Il est préférable, comme le fait Destot, de remplacer le poids et l'anse de leucoplaste par un petit sac de faible diamètre, en forme de boudin, contenant de la grenaille de plomb jusqu'à concurrence de 1500 à 2000 grammes, et entourant en bracelet l'extrémité inférieure du bras. Le ballottement du poids se trouve ainsi supprimé et l'extension se fait plus régulièrement.
D'une façon habituelle, l'abduction du fragment supérieur cède rapidement sous l'influence de l'extension continue, le fragment redevient vertical. Si la correction de cette abduction est incomplète malgré l'extension continue, il faut mettre le fragment inférieur dans le prolongement du supérieur, c'est-à-dire dans un degré d'abduction cor-
Fig. 387. — Le même appareil en place. Réduction de la fracture. On a obtenu une hypercorrection en longueur qu'il est facile de corriger en diminuant la tension du ressort (Delbet).
respondant. On y arrivera en interposant, entre le bras et le tronc, un coussin plus ou moins
rendra adhésives en les recouvrant de colle de Unna dont voici la formule :
Gélatine 1 000 gr.
Eau 2 000 —
Fondre au bain-marie et ajouter :
Oxyde de zinc en poudre 300 gr.
Glycérine blanche 150 —
Salol 20 —
Faire chauffer au bain-marie pour utiliser.
FRACTURES DU BRAS. 70t
analogue à celui de Stromeyer (ftg. 384), ou, plus simplement, une attelle triangulaire de Middeldorpf que l'on peut improviser, comme le fait Judet, en repliant en triangle une attelle métallique (fig. 385).
Appareils définitifs. — Ils utilisent, comme agent d'extension et de contre-extension, l'élasticité des ressorts.
Fig-. 388. — Appareil à extension du professeur Pierre Delbet, appliqué sur un blessé atteint de fracture de la diaphyse numérale par balle de fusil ; vu de face.
Appareil de Delbet. — La ligure 386 le représente.
Les points d'appui « sont pris, d'une part, au moyen d'un arc métallique, sur l'aisselle protégée par un coussin plâtré, d'autre part, par un demi-bracelet métallique, sur l'origine de Lavant-bras maintenu en flexion à angle droit par quelques bandes plâtrées. Du bracelet inférieur part une tige métallique creuse qui lui est reliée par une articulation à genou. De Laxe supérieur part une tige pleine qui entre dans la tige creuse et peut y glisser. La traction est réalisée par un ressort à boudin qui tend à écarter les deux tiges. Celles-ci sont percées de trous destinés à recevoir une goupille au
moyen de laquelle on peut raccourcir le ressort et par conséquent régler l'extension ». Cet appareil permet de réduire rapidement des chevauchements importants (fig. 387). En outre, tout en étant à la ibis conlcntil* et immobilisateur, il laisse au malade la possibilité d'effectuer des mouvements de légère abduction du bras, de pronation et de supination de l'avant-bras. La région traumatisée se trouvant à
Fig. 389. — Même appareil vu de profil.
découvert, le massage en est possible dès l'origine dans les fractures abritées, le pansement des plaies très facile dans les fractures ouvertes pour lesquelles il représente l'appareil de choix (Fig. 388 et 389). Appareil de Heitz-Boyer. — Heitz-Boyer a perfectionné l'appareil de Delbet en utilisant deux tubes-attelles extenseurs parallèles, un interne et un externe, et, surtout, en laissant libre l'articulation du coude. Le point d'appui supérieur est toujours Faisselle, protégée par un coussin liquide; le point d'appui inférieur est Fépicondyle et Fépitrochlée, protégés également par des coussinsliquides qui se moulent exactement sur les reliefs.
Dans ces deux appareils, l'abduction du fragment inférieur est obtenue au moven de coussins axillaires.
Appareil de Dupuy de Frenelle [fig. 390). - Le point d'appui axillaire peut devenir douloureux et dangereux pour le paquet vasculo-nerveux, et compromettant pour le fragment supérieur que la pression sur les muscles thoraco-huméraux attire en dedans. Il se trouve supprimé dans l'appareil de Dupuy de Frenelle.
L'extension y est également réalisée par deux tubes - attelles à ressort, mais ceuxci prennent point d'appui, en haut, sur une pièce tho-
racique, en
bas,
Fi
„. 390. — Appareil à extension continue de Dupuy de Frenelle pour fractures de l'humérus. En B, les tubesattelles extenseurs ; en A, la tige d'abduction à glissière.
sur le coude fléchi.
Une tige d'abduction à glissière permet de régler la direction du fragment inférieur sur celle du fragment supérieur.
L'extension sera maintenue pen dant vingt-cinq à trente jours. L'appareil permet la mobilisation del'épaule, du coude,
du poignet et des doigts, le massage précoce des muscles du bras et de l'épaule qui restent largement découverts. On insistera d'autant plus sur la mobilisation précoce des articulations voisines que le sujet sera plus âgé.
Fractures anciennes vicieusement consolidées. —La cou
solidation angulaire, des fragments est fréquente, quel que soit le niveau de la fracture. Elle l'est particulièrement dans les fractures du tiers inférieur; le fragment supérieur se consolidant en abduction permanente, il en résulte une attitude en varus de l'avant-bras (fi- 391) Il est rare que cette altitude soit telle, qu'elle entraîne une diminution de la valeur fonctionnelle du membre et nécessite une ostéotomie cunéiforme pour rétablir l'axe normal (fig. 392 et fig. 75, p. 180).
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS. — a. Psciidarlhroses. —
Le diagnostic d'interposition musculaire implique une intervention précoce, puisque le tissu interposé est inossifiable. Dans les autres cas, on interviendra, chez des sujets sains, dès que les délais normaux de la consolidation se seront écoulés, sans qu'il y ait trace de réparation. La technique à employer a été étudiée précédemment (Voy. p. 219). L'humérus sera abordé par la voie externe, le nerf
radial découvert et soigneusement mis à l'abri sous un écarteur (1).
b. Lésions nerveuses. — Il faut distinguer les paralysies primitives et secondaires.
Paralysies primitives. — Il en est, parmi elles, qui commandent une intervention immédiate. Telles sont celles qui résultent de l'interposition du nerf radial entre les fragments.
Le diagnostic peut en être fait par les signes qu'a indiqués Ollier : apparition de douleurs et de fourmillements dans le territoire du nerf, à la percussion du fragment inférieur de bas en haut et à l'occasion de certains mouvements du bras. Dans son cas, Ollier réussit à supprimer l'interposition par des manœuvres combinées de traction et de circumduction du fragment inférieur.
L'intervention sanglante nous paraît préférable à des manœuvres qui risquent de contusionner le nerf. Elle se complétera par l'ostéosynthèse des fragments ; le nerf sera mis, par transposition, à l'abri d'un englobement possible par le cal ou le tissu fibreux cicatriciel.
En dehors de ces cas, d'ailleurs exceptionnels, la conduite à tenir est encore discutée. Certains, comme Morestin, Lambotte, Sonnenburg, Rexwald Brown, Scudder et Walter, Charbon nel, etc.,
(1) Maurice Guillot et de Boissièke, in thèse de Boissière, Paris, 1903, recommandent la voie interne : incision le long du bord interne du biceps, le paquet vasculonerveux est rapidement isolé et mis à l'abri sous un écarteur. Cette incision permet, après écartementdu biceps en dehors, du coraco-brachial en haut, du brachial antérieur, en bas et en dedans, de découvrir très facilement la diaphyse sur une longueur qui n'est jamais inférieure à 16 centimètres. Ce serait, pour ces auteurs, la voie de choix pour aborder la diaphyse.
Fig. 391. — Fracture du tiers inférieur de l'humérus vicieusement consolidée, avec abduction permanente du fragment supérieur.
Cubitus varus diaphysaire (Collect. personnelle).
conseillent l'intervention immédiate (t), Bardenheuer, Riberi, Krabbel l'intervention précoce, du dixième au quatorzième jour. Cette conduite ne nous paraît pas à adopter : l'intervention, dans de tels cas, est complexe et délicate; elle comporte la mise à nu du foyer de fracture, la libération du nerf, l'ablation des esquilles osseuses, des pointes fragmentaires menaçantes, la réduction des fragments et leur ostéosynthèse, la suture des deux bouts du nerf s'il est sectionné, et, enfin, sa transposition loin du foyer de fracture pour éviter
Fis 392 - Fracture de ladiaphyse humérale à l'union des tiers moyen et inférieur. Angulation des deux fragments à sinus interne et postérieur. Osteome. - A, face; B, profil (Gollect. personnelle).
sa compression secondaire dans le tissu fibreux péri-fracturaire.
Or, un bon nombre de paralysies primitives dues à la contusion du tronc nerveux ouérissent spontanément en quelques mois ; la lésion ne demande donc, dans toute une série de cas, qu'une bonne réduction, une contention parfaite et un traitement électrique.
Le diagnostic de section nerveuse ne saurait être établi de façon précise, mais, même dans ces cas, l'expérience montre
(I)Rexwald Brown déclare que, pour prévenir une paralysie radiale par le cal, toute fracture de la diaphyse humérale ouverte ou fermée doit être traitée par la suture osseuse. C'est là une opinion excessive, que les faits ne confirment pas. La compression par le cal est, d'ailleurs, la cause la moins fréquente des paralysies radiales secondaires au cours des fractures de la diaphyse humérale et la suture osseuse ne met pas à l'abri de cette paralysie radiale. On a vu des paralysies secondaires survenir alors que l'ostéosynthèse des fragments avait ete pratiquée (obs. Tixier, J.-L. Faure).
Chirurgie. IV. 45
« qu'aucun parallélisme ne peut être établi entre la précocité de l'intervention et la rapidité du retour des fonctions » (Lance). L'intervention secondaire ne nuit en rien à la restauration fonctionnelle ultérieure du membre, puisque la neurotisation du bout périphérique du nerf se fait, au moins en partie, alors même que les tronçons nerveux restent séparés, grâce aux voies collatérales (Cunéo).
Si bien que, d'une façon générale, l'intervention secondaire est à préférer. L'intervention précoce n'est indiquée que si la réduction n'est pas satisfaisante, si la persistance d'une saillie fragmentaire ou d'une pointe osseuse, mise en évidence par la radiographie, fait craindre une contusion permanente du nerf.
La conduite à tenir nous paraît être la suivante :
Toute paralysie radiale primitive nécessitera un examen électrique minutieux. Si cet examen montre la persistance de la conductibilité électrique, on se contentera de réduire la fracture de façon aussi parfaite que possible, afin de supprimer toute saillie fragmentaire offensante pour le nerf. L'examen électrique sera répété à intervalles de dix à quinze jours. Aussi longtemps que l'excitabilité électrique des muscles n'est pas modifiée, on peut attendre. Au bout de trois à quatre semaines, ordinairement, une amélioration se dessine; c'est la preuve qu'il ne s'agit que de contusion bénigne. Par contre, si la paralysie reste stationnaire, ou même s'aggrave, a fortiori si les phénomènes de la réaction de dégénérescence partielle s'installent, ou si des phénomènes nouveaux — douleurs, troubles trophiques cutanés — apparaissent, qui traduisent l'existence d'une névrite traumatique progressive, l'intervention est indiquée et ne doit plus être différée. Il s'agit alors, probablement, d'une paralysie mixte, par contusion primitive et compression secondaire du nerf par le tissu fibreux péri-fracturaire.
Si l'examen montre, dès le début, une perte de l'excitabilité électrique du nerf, puis, au bout de quelques jours, l'apparition des premiers phénomènes de la réaction de dégénérescence, il faut intervenir, il s'agit de contusion grave ou de section. L'intervention sera pratiquée du huitième au quinzième jour, c'est-à-dire à la période optima pour la réduction sanglante de la fracture, et sera conduite comme nous l'avons précédemment indiqué.
Si le nerf est complètement sectionné, les deux bouts en seront avivés et suturés, puis le tronc transposé. S'il s'agit de contusion grave, la transposition du tronc nerveux loin du foyer de fracture, par interposition d'un plan musculaire entre lui et le squelette, le mettra à l'abri d'une compression secondaire par le tissu fibreux ; le traitement électrique reste le seul secours; la paralysie est très souvent incurable.
Paralysies secondaires. — A l'inverse des précédentes, les paralysies secondaires réclament une intervention sanglante hâtive,
car, en raison même de leur cause, elles ne sauraient que s'aggraver* Temporiser \est dangereux. En outre, la restauration fonctionnelle sera d'autant plus rapide et complète, que l'intervention aura été plus précoce.
L'intervention varie avec la nature de la lésion : évidement ou résection du cal (Delbet), excision du tissu cicatriciel qui englobe le nerf et le fait adhérer au cal, nivellement de ce dernier, etc. Dans un cas,Trendelenburg dut refracturer le cal pour dégager le nerf.
La recherche du nerf sera faite toujours en tissu sain, au-dessous et au-dessus du foyer de fracture, car ses changements de coloration, sa transformation fîbroïde fréquente, le déplacement qu'il subit souvent par suite de la rotation interne du fragment inférieur, modifient son aspect et ses rapports, et rendent sa recherche, au niveau du foyer de fracture, ardue et infructueuse. Une fois découvert en tissu sain, il sera suivi jusqu'au foyer de fracture et prudemment libéré à la rugine, celle-ci mordant l'os, sur toute la zone d'adhérence.
Même dans les cas où le nerf est transformé en tissu fibreux sur une plus ou moins grande longueur (12 centimètres, Jeanne), il ne faut pas le réséquer pour le suturer ensuite, «car un nombre restreint de cyliudraxes est susceptible de déterminer la neurotisation d'un segment dégénéré de volume proportionnellement beaucoup plus considérable » (Cunéo).
Pour éviter la récidive de l'englobement du nerf dans le tissu fibreux cicatriciel — accident signalé par Jaboulay, Wôlfler, Neugebauer, Tixier — ou même son enclavement dans le cal (Rieffel), et, par suite, le retour de la paralysie, il est bon, soit de l'enrober, après libération, dans un fragment de veine (Hashimoto et Sô), soit d'interposer entre lui et le squelette un lambeau musculaire taillé aux dépens du vaste externe (Riethus, Reisinger, Rieffel, Mouchet), soit, plus simplement, de transposer le nerf au-dessus d'un lit musculaire obtenu par la suture de la face profonde du long supinateur à celle du brachial antérieur (Guyot), ou même de le placer au-dessous de l'aponévrose superficielle, comme nous l'avons fait dans un cas personnel. Ces procédés sont préférables à l'enrobement du nerf dans un lambeau cutané introduit dans la plaie (Neugebauer) — procédé qui expose à l'infection — ou dans un fragment de graisse sous-cutanée (Schede).
Un traitement électrique longtemps poursuivi sera le complément nécessaire du traitement chirurgical.
Les résultats de ces interventions varient avec la nature et la gravité de la lésion du nerf.
La restauration fonctionnelle a été assez souvent obtenue dans les cas de section nerveuse, plus rapidement, semble-t-il, après les sutures secondaires qu'après les sutures primitives. Sur dix sutures
nerveuses, Blencke compte : un insuccès, une amélioration, une amélioration notable et sept guérisons fonctionnelles survenues entre deux mois et dix ans.
D'une façon générale, elle est longue à se produire, en raison môme de lalenteurde la neurotisation, et demande souvent un, deux, trois ans et plus.
Dans les paralysies secondaires, précoces ou tardives, le laps de temps demandé pour la guérison est des plus variables, de deux mois à plusieurs années (deux ans, Polaillon, Sieur; trois ans, Gangolphe). D'après Lance, dans 11 cas où Ton intervint dans les deux premiers mois, la guérison fut complète et survint, Je plus souvent, en six mois; dans 15 cas où Ton attendit de deux mois à un an pour opérer, on eut 2 échecs et la guérison des 13 autres malades survint en trois, neuf ou dix mois. Enfin, trois cas où l'intervention fut encore plus tardive donnèrent une guérison après six mois, un retour incomplet des fonctions après sept ans, et un échec. La précocité de l'intervention est donc une condition favorable pour la restauration fonctionnelle.
Le retour de la sensibilité est toujours le premier en date; il se fait en quelques jours ou en quelques mois; celui de la motilité ne se fait que lentement et tardivement ; le mouvement d'extension du poignet reparaît en général le premier, ceux d'extension des doigts et d'abduction du pouce sont plus tardifs (1).
Il est des cas (Jaboulay, Busch) où la restauration fonctionnelle sensitive et motrice se fait presque instantanément ; une demi-heure après la libération du nerf, comprimé dans du tissu cicatriciel, le malade de Jaboulay avait recouvré la sensibilité et les mouvements des radiaux, celui de Busch ceux des radiaux et des extenseurs. Dans d'autres cas (Ollier, Blencke, Trendelenburg), les mouvements reparurent le lendemain. 11 s'agit là, probablement, de paralysies par inhibition, plutôt que par compression, et le retour rapide des fonctions s'explique par la conservation de filets non dégénérés dans le cordon nerveux.
Dans les cas anciens, où la section complète du nerf s'accompagne de rétraction considérable des deux bouts, Ollier, Lôbker, Trendelenburg réséquèrent l'humérus d'une quantité égale à l'intervalle inter-fragmentaire (5 centimètres, Ollier). C'est là un gros sacrifice ; le décollement du tronc nerveux, poussé assez loin en haut et en bas,
(1) Gluck, en 1881, avait déjà attiré l'attention sur la sensibilité provoquée par la pression directe du nerf, et montré que l'un des premiers et des meilleurs éléments de pronostic favorable est le retour de la sensibilité du nerf à la pression. « Ce point a d'autant plus d'importance que les jeunes fibres, en voie de reconstitution, sont déjà sensibles à la pression, alors même qu'elles ne sont pas encore capables de transmettre les mouvements volontaires ni de réagir aux excitations électriques directes, si eHes n'arrivent pas encore dans les plaques motrices des muscles. »
permet ordinairement de rapprocher les deux bouts, tant que l'écartement ne dépasse pas 5 centimètres.
On peut encore dédoubler les derniers centimètres du bout supérieur et suturer le lambeau nerveux au bout inférieur. Dans un cas où Harrison tint cette conduite, la guérison était complète au bout d'un an. Roques de Fursac a anastomosé au nerf médian le bout périphérique du radial sectionné. Moullin greffa, sans succès, deux pouces de sciatique de chien entre les deux fragments ; les récentes expériences de Duroux autorisent actuellement cette tentative.
Enfin, on peut fournir, au bourgeonnement des cylindraxes, un tuteur, en engainant dans un fragment de saphène interne, par exemple, les deux bouts du nerf sectionné, rapprochés au maximum sans tension.
Dans les fractures compliquées, infectées, qui s'accompagnent de section du nerf radial, on attendra la cicatrisation du foyer de fracture avant de tenter la suture du nerf. Cette suture secondaire, même tardive, est préférable à une suture primitive faite en milieu infecté. Dans un cas de Ferraton, où la suture du nerf fut faite neuf mois après sa section, la restauration fonctionnelle était complète au bout de quatorze mois (1).
L'extrémité supérieure de l'humérus d'une part, l'apophyse articulaire que représente, en quelque sorte, l'angle antérieur ou supéroexterne de l'omoplate, d'autre part, constituent l'articulation de l'épaule.
Les fractures se répartissent très inégalement, en tant que fréquence, sur ces deux parties constituantes. Bien que la radiographie nous ait montré que les fractures de la cavité glénoïde, du col anatomique et du col chirurgical de l'omoplate sont, au total, moins rares qu'on ne le croyait, elles le sont cependant en comparaison de celles de l'extrémité supérieure de l'humérus. La fragilité de cette dernière, d'autant plus considérable que l'individu est plus âgé, explique que, dans une chute sur le moignon de l'épaule, — étiologie très fréquente dans ces fractures, — ce soit l'extrémité supérieure numérale qui se brise le plus souvent.
De toutes les articulations de l'organisme, celle de l'épaule possède les mouvements de beaucoup les plus étendus ; c'est toutefois la plus fragile, la plus sensible aux traumatismes ; une lésion, même minime, y a souvent pour conséquence des séquelles graves. Le mouvement le plus important est celui d'abduction, un seul muscle y est préposé : le
(1) Dans un cas personnel de suture secondaire faite quatre mois après la section du nerf, dans une fracture comminutivc et infectée de l'humérus par coup de feu, la paralysie restait inchangée au bout de deux ans,
deltoïde; or ce muscle est toujours le plus atteint et les mouvements d'abduction sont les plus compromis. Une suppléance— unique dans l'économie — est toutefois possible à l'épaule ; la bascule de l'omoplate, qui se meut en sonnette, peut, au moins en partie, compenser la limitation des mouvements de l'articulation scapulo-humérale. Normalement, cette bascule de l'omoplate n'entre enjeu que lorsque l'abduction du bras dépasse l'horizontale; pathologiquement, elle commence plus ou moins tôt, suivant le degré de l'ankylose scapulohumérale. Cette suppléance n'est, toutefois, jamais qu'incomplète.
Examen radiographique. — Il est impossible, à l'épaule, de faire deux radiographies dans deux plans perpendiculaires ; l'appréciation du déplacement fragmentaire dans le sens antéro-postérieur est donc très difficile. Pour y parvenir dans la mesure du possible, on fera, comme le conseille Judet, une première radiographie, le bras en position normale, Tépicondyle en avant — la tête humérale regarde alors directement en arrière et se projette de face, — puis une deuxième radiographie, le bras en rotation externe, l'épicondyle en dehors, — la tête regarde alors directement en dedans et se projette de profil.
