DE L'HUMÉRUS
Gùrlt, Malgaigne, Bruns les considéraient comme les moins fréquentes de toutes les fractures numérales et estimaient leur pro. portion à environ 2 p. 100. Cependant Poirier, en 1895, revenait sur cette opinion (1), et depuis que, grâce à la radiographie, nous connaissons mieux leurs différentes variétés, elles se sont montrées beaucoup plus fréquentes que les fractures de la diaphyse, à peu près aussi fréquentes que celles de l'extrémité inférieure. Elles représentent environ 5 p. 100 de la totalité des fractures (Plagemann) (2).
Leur histoire associe les noms de J.-L. Petit, Duverney, Moscati, A. Cooper, Desault, Dupuytren, Malgaigne, Smith, Gurlt, Hamilton, Stimson, etc. Plus près de nous, nous citerons les importants travaux de Hennequin, Decamps, Poirier et Mauclaire, ceux de Delbet, Judet, Dupuy de Frenelle, Buchanan, Mason, etc., dont on trouvera plus loin l'indication.
D'une façon générale, on fait rentrer dans le groupe des fractures
(1) Poirier, Congr. franc, de chir., 1895, p. 481. Sur 68 fractures de l'humérus, il en comptait 41 de l'extrémité supérieure, 15 du corps, et 12 de l'extrémité infé-
rieure,
(2) Hitzrot, sur un total de 351 fractures de l'humérus, en trouve 141 de l'extrémité supérieure, 70 de la diaphyse et 140 de l'extrémité inférieure.
Plagemann, sur 194 fractures de l'humérus, en trouve 73 de l'extrémité supérieure, \.8 de la diaphyse et 103 de l'extrémité inférieure.
de l'extrémité supérieure de l'humérus toutes celles qui siègent, sur cet os, entre l'interligne articulaire et le bord inférieur de l'insertion numérale du grand pectoral (Malgaigne, Stimson, Riefîel) ; les fractures sous-jacentes appartiennent à la diaphyse. Mais la difficulté apparaît lorsqu'il s'agit d'établir une classification de ces fractures qui corresponde à l'anatomie pathologique.
A. Gooper, Malgaigne, les divisaient en fractures intra et extracapsulaires; les premières comprenaient celles de la tête et du col anatomique, les secondes celles du col chirurgical. Un troisième groupe de fractures mixtes, à la fois intra et extra-capsulaires, comprenait certaines variétés intermédiaires, parmi lesquelles les fractures dites longitudinales, par exemple.
Nous abandonnerons cette classification. La disposition anatomique de la capsule la rend inexacte, comme à l'extrémité supérieure du fémur d'ailleurs; en outre, elle ne répond pas à la réalité anatomo-pathologique.
CLASSIFICATION. — Au niveau de l'extrémité supérieure de l'humérus, trois grandes variétés de fractures s'observent :
1° Les fractures du col anatomique; c
2° Les fractures du col chirurgical ;
3° Les fractures à trois fragments, auxquelles nous donnerons, avec Delbet, et par analogie avec ce que Ton peut observer à l'extrémité supérieure du fémur, le nom de fractures cervico-trochitériennes .
Les premières sont des fractures articulaires, les secondes des fractures juxla-articulaires, les dernières des fractures mixtes, à la fois articulaires et juxta-articulaires.
A côté de ces trois variétés principales, il en est d'accessoires, ce sont :
Les fractures de la tête humérale ;
Les décollements épiphysaires ;
Les fractures des tubérosilés.
Les fractures du col anatomique sont faciles à définir, le col anatomique de l'humérus répondant à un point anatomique précis.
Plus vague est le col chirurgical, zone tout arbitraire et dont les limites varient avec les auteurs; aussi le terme de « fracture du col chirurgical » demande-l-il à être précisé.
La zone osseuse étendue du col anatomique au bord inférieur de
Fig. 393. — Schéma des diverses variétés de fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus — aa', fracture du col chirurgical ; bb', fracture pertuberculaire ; ce', fracture du col anatomique ; dd', fracture de la grosse tubérosité; aa'-cc', fracture cervico-trochitériennc.
l'insertion des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond — zone recouverte en totalité par le deltoïde — comprend, de haut en bas :
1° Un massif spongieux, étendu du col anatomique à la base des trochanters, massif comprenant les tubérosités humérales et parcouru par le cartilage de conjugaison humerai supérieur;
2° Une région étendue de la base des trochanters à la limite inférieure d'insertion des muscles grand pectoral et grand dorsal, région diaphyso-métaphysaire et zone de moindre résistance de l'os.
C'est à l'union de ces deux zones, c'est-à-dire à la région comprise entre la base des trochanters et le bord supérieur des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, zone de moindre résistance, où la diaphyse se sépare nettement de la partie spongieuse, que l'on devrait réserver le nom de « col chirurgical ».
En pratique, le terme est devenu plus compréhensif, et le nom de « fractures du col chirurgical » s'applique à toutes les fractures occupant les deux zones précédentes. Nous garderons ce terme consacré par l'usage, mais nous distinguerons dans les fractures du col chirurgical :
l°Les fractures trans-tubérositaires, ou per-tuberculaires (Kocher), ou fractures hautes du col chirurgical)
2° Les fractures sous-tubérositaires ou sous-tuberculaires, on fractures basses du col chirurgical.
Quant aux fractures cervico-trochitériennes, elles représentent la combinaison d'une fracture du col anatomique et d'une fracture haute ou basse du col chirurgical.
La classification des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus devient donc la suivante :
1° Fractures de la tête humérale ;
2° Fractures du col anatomique ou fractures sous-capitales ;
Ces deux variétés représentant les fractures de la portion articulaire de l'extrémité supérieure de l'humérus ;
3° Fractures du col chirurgical : a) Fractures pertuberculaires ; b) fractures sous-tubérositaires ;
4° Fractures cervico-trochitériennes ;
5° Décollements traumatiques de Vépiphyse ;
6° Fractures des tubérosités.
Le schéma ci-joint montre ces variétés (fig. 393). On y voit que, du côté interne, les traits des fractures sous-capitales, pertuberculaires et sous-tubérositaires, aboutissent en des points très voisins les uns des autres; ce n'est donc pas, comme le fait remarquer Kocher, le niveau interne du trait qui permet le diagnostic, mais seulement son niveau externe.
Fréquence. — En ce qui concerne la fréquence respective de ces différentes variétés de fractures de l'extrémité supérieure de
l'humérus, le premier rang appartient aux fractures du col chirurgical; viennent ensuite, par ordre décroissant, les fractures cervico-trochitériennes, celles de la grosse tubérosité, puis les décollements épiphysaires, et enfin, les fractures du col anatomique; les fractures de la tête sont exceptionnelles.
Sur un total de 79 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus que nous avons personnellement colligées, nous trouvons 51 fractures du col chirurgical, 17 fractures cervico-trochiténennes, 5 fractures de la grosse tubérosité, 3 fractures du col anatomique et 3 décollements épiphysaires (l).
Il est à remarquer qu'au fur et à mesure que l'on avance en âge, le trait de fracture se rapproche du col anatomique. Les fractures sous-tubérositaires sont des fractures de l'âge adulte, de l'adolescence et de l'enfance, les fractures trans-tubérositaires et les fractures cervico-trochitériennes sont fréquentes à l'âge mûr, la fracture sous-capitale est l'apanage de la vieillesse.
I. — FRACTURES DE LA PORTION ARTICULAIRE DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L'HUMÉRUS.
Elles comprennent :
1° Les fractures de la tête humérale ;
2° Les fractures du col anatomique.
Isolées, elles sont rarissimes. Elles s'observent beaucoup plus souvent en tant que complication des fractures sous-capitales; le fragment supérieur, la tête humérale, se trouve alors subdivisé en trois ou quatre fragments, par des traits secondaires intra-articulaires (fractures du col anatomique compliquées d'éclatement intra-articulaire de la tête humérale).
Leur étiologie comporte ordinairement une chute sur l'épaule ou sur le coude, le bras fixé en abduction. On les a vues succéder à une contraction musculaire brusque et violente, survenir au cours d'une crise d'éclampsie par exemple (Pollosson).
Elles sont incomplètes ou complètes.
Fractures incomplètes. — Elles se résument, soit à des fissures intéressant le cartilage et l'os sur une profondeur variable (Gosselin), soit à des écrasements ou des enfoncements limités du tissu spongieux sous un cartilage intact (Pollosson) (2). Destot et Gallois ont
(1) Sur 73 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, Plagemann compte 4 fractures du col anatomique, 10 fracturespertuberculaires, 22 fractures sous-tubérositaires, 7 décollements épiphysaires, 30 fractures de la grosse tubérosité.
(2) Pollosson (Revue de chir., 1888) a observé un enfoncement limité et symétrique de la partie cartilagineuse de la tète humérale ayant pour cause de violentes contractions musculaires au cours de crises d'éclampsie. L'enfoncement siégeait sur la partie antérieure de la tête, au-dessus du petit trochanter, et répondait au bord antérieur de la cavité glénoïde.
observé, chez un sujet qui avait eu le bras pris dans un volant de machine et violemment ramené en dedans, une fracture écailleuse de la tête humérale. Sur cette tête existaient : une encoche, due à la pénétration du bord antérieur de la glène et, en avant de l'encoche, un petit fragment incomplètement détaché.
Exceptionnellement, renfoncement intéresse la totalité de la calotte cartilagineuse de la tête qui pénètre dans la portion spongieuse de Fos (Staffel) (1) (fig. 394).
Fractures complètes. — Un ou plusieurs traits de fracture isolent un ou plusieurs fragments osseux qui se trouvent, ou bien
complètement libres, ou bien adhérents au reste de la tête humérale (Gross, Paletta). Ces fractures peuvent s'accompagner de pénétration des fragments dans le tissu spongieux sous-jacent. Gurlt a observé un broiement de la tête humérale droite qui, fracturée en trois endroits, pénétrait dans la diaphyse de telle sorte qu'elle se trouvait à 1 centimètre et demi plus bas que le col de Fos. Gérard-Marchantet Lenoir (2) ont observé une fracture de la moitié postérieure de la tête avec pénétration du fragment ostéo-cartilagineux dans la petite tubérosité qu'il avait fait éclater.
Ces fractures sont habituellement méconnues et prises pour des contusions; la radiographie elle-même est assez souvent infidèle, en particulier dans les fractures avec enfoncement (Staffel). Cliniquement, elles se traduisent par les symptômes de tout traumatisme articulaire : gonflement, hémarthrose, douleur à la pression, impotence fonctionnelle sans raccourcissement ni déformation, limitation plus ou moins marquée des mouvements.
Leur pronostic est grave, lefragmentlibre devientun corps étranger articulaire, rankyîose est leur terminaison habituelle.
Le traitement consistera uniquement en une immobilisation du membre dans une écharpe pendant quelques jours pour favoriser la résorption de l'hémarthrose et la disparition de l'arthrite, puis en massage et mobilisation précoces.
[Synonymes : fractures par décapitation (Delbet), fractures souscapitales, fractures intra-capsulaires (Cooper, Malgaigne), fractures sus-tuberculaires (Kocher)] (3).
(1) Staffel, Arch. f. klin. Chir., 1908, t. LXXXV, p. 827.
(2) Gérard-Marchant et Lenoir, Bévue dorthop., 189 i, p. 255.
(3) Voy. Buchanan, Aimais ofSurg., 1898, vol. XLVII, p. 659. — Dupuy de Fre-
Fig. 394. — Enfoncement de la totalité de la calotte cartilagineuse dans l'extrémité spongieuse humérale supérieure (Staffel).
ÉTIOLOGIE. — Elles sont relativement rares (2 cas sur 41, Poirier; 4 sur 73, Plageraann), et s'observent surtout, sinon presque exclusivement, chez les vieillards.
Elles sont habituellement de cause directe et surviennent à la suite de chutes sur le moignon de l'épaule, même d'une très faible hauteur, le membre étant en rotation interne ou externe. La raréfaction sénile du tissu spongieux de la tête numérale, l'existence à peu près constante d'une géode, chez les gens âgés, les fréquentes lésions d'arthrite sèche de l'articulation scapulo-humérale, toutes causes qui augmentent la fragilité osseuse, favorisent leur production et expliquent leur plus grande fréquence, d'une part à partir de quarante à cinquante ans, d'autre part chez la femme, chez laquelle l'ostéoporose sénile débute de façon plus précoce.
Ce sont des fractures par compression ou écrasement. La pénétration, l'existence fréquente, à côté du gros fragment capital, de fragments secondaires provenant des tubérosités, sont la signature du mécanisme. L'élasticité de la calotte cartilagineuse qui recouvre la tête, rend la fragmentation de cette dernière relativement peu fréquente.
La fracture peut être consécutive à une chute sur le coude ou sur la main ; pour Hennequin, cette éventualité serait la plus fréquente. Todd a observé, à la suite d'une chute sur les mains, une fracture bilatérale du col anatomique.
Dans les deux cas le mécanisme est le même : « La tête humérale se met en rapport, par sa partie supérieure et médiane, avec la cavité glénoïde et se trouve comprimée entre le sol, qui représente la résistance (au moment de la chute sur la main ou le coude écarté du tronc) et la cavité glénoïde qui représente le point d'appui. Dans ces conditions, il est facile de comprendre que, suivant le degré de la violence, il se produira, soit une fracture simple du col anatomique, soit une fracture compliquée de pénétration de la tête humérale dans le fragment inférieur » (Poirier et Mauclaire).
La fracture du col anatomique peut, chez le vieillard, succéder à un mouvement de rotation interne forcé du bras (1 .). Ce mouvement
nelle, Paris chir., avril 1911. — Facque, Thèse de Paris, 1909. — IIitzrot, Annalsof Surg., t. LV, 1912. — R. Jones, Brit. med. Journ., 1906, t. I,p. 1385.— Johnson, Annals of Surg . , 1909 et 1910, t. 1, p. 207. — Judet, Paris chir, avril 1911. — Le Bras,' Thèse de Paris, 1904. — Leuret, Paris chir., avril 1911. — Linon, Bull, de La Soc. de chir., Paris, 1898. — Lorthioir, Bull, de la, Soc. belge de chir., 25 février 1911. — Mason, Annals of Surg., t. XLV, 1908. — Ozenne, Pari-; chir., avril 1911. — Péraire, Ibid. — Pfrier, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1899, p. 788, et Congr. franc, de chir., 1 89 i . — Reynier, Bull, de la Soc. de chir.. Paris, 1899. — Robert, Ibid., 1899, p. 781. — Rouai.et, Thèse de Lyon, 1901. — Shands, The amer. Journ. of orthop. Surg., 1910, t. VIII. — Tuffier, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1901, p. 192. — Van verts, Ibid., 1904, p. 443. — Warren Write, Journ. of amer. med. Assoc, 8 juillet 1911, t. LVII, p. 112. (1) Voy. Gaeeois, in Thèse Sauvage, Lyon, 19]}.
J. TAN TON
est en effet limité par la rencontre du rebord glénoïdien et du col anatomique ; chez des sujets âgés, l'humérus, fragile, se décapite sur l'enclume de ce rebord; chez l'adulte, ce mécanisme ne produit que des fractures partielles ou des encoches par enfoncement.
Dans un cas de Gosset, une fracture du col anatomique se produisit dans un mouvement combiné d'abduction forcée et de traction du bras (1).
En fait, les fractures sous-capitales reconnaissent le plus souvent, comme cause, une chute sur le moignon de l'épaule ('22 fois
sur 29, Buchanan).
Dans une fracture sous-capitale ty-
^ pique, le trait, fortement oblique en
JÊÊ j^ ^ bas et en dedans, suit exactement le
coi anatomique; il est donc entièrement intra-articulaire, et la tête, souvent sans connexions capsulaires ou périostiques, constitue un véritable corps étranger intra-articulaire recouvert de cartilage sur toute sa périphérie.
Cette fracture est rare à l'état de pureté (fi g. 395). Assez souvent, le trait empiète, soit en bas et en dedans sur ladiaphyse, soit, surtout, en haut et en dehors sur les tubérosités numérales ; au fragment capital sont alors adhérents des lambeaux de capsule et de périoste qui assurent sa vascularisation.
Tantôt le fragment capital reste intact, tantôt, particulièrement chez les vieillards, il est lui-même fracturé plus ou moins comminutivement, les fragments étant, ou non, maintenus par la calotte cartilagineuse de la tête. On dit alors que la fracture du col anatomique s'est compliquée d'un éclatement intra-articulaire de la tête numérale. Ces fractures se compliquent quelquefois de pénétration. Tantôt c'est l'extrémité inférieure et interne du fragment capital qui pénètre dans le tissu spongieux du fragment inférieur, la pénétration est alors partielle (Krônlein, Kôrte, Nimier); tantôt, c'est le fragment inférieur qui pénètre dans le supérieur et produit, lorsque la violence est considérable, un éclatement intra-articulaire de la tête. De tels faits peuvent s'observer, même chez les adultes jeunes (de Diétrich).
(1) Gosset, in Thèse Facque, Paris, 1909.
Fig. 395. — Les deux fragments d'une fracture du col anatomique de l'humérus (Musée du Val-de-Grâce) .
FRACTURES DU COL ANATÔMIQUE DE L'HUMÉRUS. 717 Déplacement. — Il est rare qu'il manque. Il intéresse la diaphyse et la tête numérale.
a. Du côté de la diaphyse, c'est un déplacement dans le sens de la longueur, une ascension. En effet, comme le fait remarquer Hennequin, les muscles scapulo-huméraux et thoraco-huméraux se faisant équilibre, le fragment inférieur, diaphysaire, ne reste soumis qu'à Faction des muscles deltoïde, triceps, biceps et brachial antérieur dont la rétraction l'attire en haut. « Or, il ne peut s'élever qu'en se portant en dehors; il y est du reste sollicité par la direction, oblique en haut et en dehors, du trait de fracture, et la glène l'empêche de se porter en dedans... La tête elle-même dirige dans ce sens le fragment inférieur, car elle tourne autour de son axe de dedans en dehors et forme un plan incliné qui rejette en dehors le fragment inférieur dont l'extrémité vient faire saillie sous le deltoïde, immédiatement au-dessous du bord externe de l'acromion. » Cette ascension, limitée parla capsule articulaire qui s'insère sur le fragment inférieur, au pourtour de la surface fracturaire, n'est toutefois jamais considérable, et il est rare que l'extrémité supérieure du fragment inférieur perfore les muscles.
6. Les déplacements propres de la tête humérate se font, ou bien dans l'articulation, ou bien en dehors de cette articulation.
a. Déplacements intra-capsulaires. — La tête humérale, glissant sur la surface fracturée du fragment diaphysaire, se porte, le plus souvent en bas et, soit en avant, soit en arrière, quelquefois, mais plus rarement en haut (fig. 396). Elle peut se fixer dans cette situation, par suite de l'engrènement des dentelures des surfaces de fracture. Elle peut subir également un mouvement de rotation suivant un de ses trois axes, vertical, transversal et antéro-postérieur. Ce dernier peut être tel,
que sa Surface cartilagineuse se Fig> 396 Déplacement intra-capsulaire
trouve au contact de la surface du fragment capital dans une fracture
, 0 , ■ Cj • du col anatomique. —a, déplacement en
fracturée du fragment inférieur ba§ . ^ déplacement en haut (d'après (Hutchinson, Bardenheuer, Lor- Rocher).
thioir, etc.).
Ces déplacements intra-capsulaires, comme d'ailleurs la pénétration, modifient l'orientation normale de la tête humérale. Si la consolidation se fait avec persistance du déplacement, il se produit une scapula valga ou vara(que nous appellerons sous-capitale, par opposition aux variétés suivantes), selon que l'angle d'inclinaison de la tête humérale est ouvert ou fermé.
p. Déplacements extra-capsulaires. — La tête peut s'énucléer hors de l'articulation, à la faveur d'une déchirure capsulaire concomitante, le fragment diaphysaire, restant en place, maintenu par ses attaches capsulaires ; la fracture du col anatomique est alors dite « compliquée de déplacement exlra-capsulaire de la lêle » (Hennequin, Poirier).
Cette complication a été signalée pour la première fois en 1808 par Houzelot, dont le cas fut rapporté par Delpech en 1823. Depuis Houzelot, A. Cooper, Morton, Oger, Hennequin, Poirier et beaucoup d'autres Font observée. Elle est cependant relativement rare. Buchanan, en 1908, en colligeait 34 cas certains, vérifiés par l'intervention chirurgicale ou l'autopsie, et 9 douteux, chiffre certainement inférieur à la réalité.
Elle s'observe dans les fractures sous-capitales directes et indirectes.
Dans le premier cas, suivant Delpech, Hennequin, Lefort et Oger, la fracture est le phénomène initial. A la faveur d'un mouvement de rotation du bras en dehors, la violence agissant en arrière du diamètre transversal de la tête, le col anatomique vient se briser sur le rebord glénoïdien, puis, le fragment, pressé entre le col et la glène, est chassé comme un noyau de cerise hors de la capsule, que la violence traumatique déchire à sa partie antérieure. La déchirure capsulaire et l'énucléation de la tête se feront en arrière si la rotation du bras se fait en dedans
Dans les fractures indirectes, consécutives à une chute sur le coude ou sur la main, le bras en abduction, Poirier et Mauclaire (1), après Cooper, Malgaigne, Bell, admettent que le premier temps est une subluxation antérieure de l'humérus. La tête de l'os, ayant quitté la cavité glénoïde, vient presser contre la partie inférieure de la capsule qui se déchire, le col anatomique se place sous le bord antéro-inférieur tranchant de celle-ci ; la violence repoussant le col, par l'intermédiaire du bras, contre ce bord, ce dernier agit comme un coin et détache la tête humérale. La tête glisse alors le long de la face interne de l'humérus et s'échappe par la boutonnière capsulaire inférieure. Dans les deux cas il y a donc déchirure capsulaire, à la face antérieure de la capsule dans les fractures directes, à sa face antéro-inférieure dans les fractures indirectes (2).
(1) Poirier et Mauglaire, Revue de chir., 1892.
(2) A l'appui de ce mécanisme viennent les « impressions » que Malgaigne signalait dans un certain nombre de luxations anciennes non réduites, véritables gouttières ou rainures existant, soit sur la tête, soit sur le col anatomique de l'humérus. Eve (Med. chir. Trans., 1886, t. LXIII, p. 317), Cairo (Edimb. med. Journ. 1887, t. XXXII), Broca et Hartmann (Bull, de la Soc. anat., Paris, 1890, n° 14) en ont observé des cas ; la lésion est, à l'heure actuelle, bien connue.
Sur les parties postéro-supérieure ou postérieure du col anatomique, existaient des rainures de 2 à 3 centimètres de long, profondes d'un demi à 1 centimètre et admettant exactement la lèvre antérieure ou inférieure de la cavité glénoïde. C'est
La tête énucléée occupe une situation très variable ; Houzelot Ta vue dans la fosse sous-épineuse, c'est exceptionnel ; habituellement elle reste dans la cavité axillaire, tantôt en position sous-glénoïdienne, tantôt derrière le grand pectoral, tantôt, et le plus souvent, sous la coracoïde (75 p. 100 des cas) (fig. 397) ou môme en dedans d'elle (20 p. 100 des cas) (1). Très souvent, elle est en rapport intime avec le paquet vasculo-nerveux qu'elle peut comprimer ; dans un cas de Buchanan, sa tranche de section était enclavée au milieu de ce paquet
Fig. 397. — Fracture du col anatomique de l'humérus avec déplacement extracapsulaire de la tête humérale en position sous-coracoïdienne (schématique, d'après Buchanan).
vasculo-nerveux. Dans cette situation anormale, ou bien elle conserve son orientation régulière, ou bien elle présente en avant, le plus souvent sa face cartilagineuse, quelquefois sa surface cruentée. La tête déplacée s'atrophie ordinairement et subit une dégénérescence graisseuse. Kœnig Ta vue se résorber, c'est exceptionnel;
là, en quelque sorte, le premier degré de la fracture ; la violence s'est trouvée nsuffi santé pour détacher complètement la tête de la diaphyse. Mais ce contact ne peut se produire que s'il y a, en même temps, déchirure capsulaire ou désinsertion d'une partie du bourrelet glénoïdien avec décollement périostique concomitant; ce sont les lésions de la luxation scapulo-huméralc récidivante.
(1) Sur 29 cas vérifiés par l'intervention chirurgicale ou l'autopsie et colligés par Buchanan (Annals of Surg , 1908, t. XL VII) on trouva la tête : une fois dans la fosse sous-épineuse, deux fois en position sous-glénoïdienne, deux fois en position sous-coracoïdienne, une fois en position intra-coracoïdienne, une fois incluse dans les fibres du grand pectoral, une fois sous la clavicule. Dans les autres cas, sa situation n'était pas précisée.
habituellement, elle contracte très rapidement des adhérences intimes, soit avec l'humérus — à la face interne duquel elle se soude — , soit avec les tissus mous environnants, ce qui rend son déplacement irréductible et même son excision très difficile (fig. 398). Quant au fragment inférieur, il subit une ascension légère, sa surface fracturée correspond à la cavité glénoïde, avec laquelle il
Fig. 398. — Fracture ancienne du col anatomique, avec énucléation de la tète humérale dans l'aisselle. Le fragment capital est relié à l'humérus par des néoproductions osseuses ; il s'est formé une néarthrose huméro-glénoïdienne, l'abduction entraîne l'omoplate à partir de 35° (Collect. personnelle).
peut, ou bien contracter des adhérences étroites qui créent une ankylose, ou bien faire une néarthrose (1).
SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes sont souvent peu nets ; c'est dire que le diagnostic clinique de la fracture et surtout de sa variété est difficile, les erreurs fréquentes, et que la radiographie sera d'un très grand secours.
Uatlitude est celle de tous les traumatismes de l'épaule et de la clavicule et n'a rien de caractéristique. Parfois le contour de l'épaule n'est pas modifié; par contre, si le fragment inférieur est fortement
(1) Il est très rare d'observer Je déplacement inverse, c'est-à-dire la luxation sous-coracoïdienne du fragment diaphysaire, le fragment supérieur capital restant au contact de la glène (obs. Warren White, Journ. of Amer, med. Assoc, 8 juillet 1911, t. LVII, p. 112; Terrier et Gosset, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1900, p. 651).
remonté, il refoule le deltoïde, et l'ait saillie immédiatement en dehors du bord externe de l'acromion.
Le gonflement, fonction en grande partie de Thémarthrose, est surtout marqué en avant et efface le sillon delto-pectoral; Yecchymose tardive intéresse particulièrement la face interne du bras, rarement le tronc.
L'impotence fonctionnelle est complète, les mouvements passifs d'abduction du bras sont cependant en partie possibles. La mobilité anormale ne peut se distinguer de la mobilité normale intra-articulaire et n'est d'aucun secours pour le diagnostic.
Le raccourcissement du membre supérieur, mesuré de l'acromion à l'épicondyle, est très peu marqué (un demi-centimètre), parfois même nul.
La palpation réveille une douleur vive dans la région de la tête. Il est facile de reproduire cette douleur par une percussion légère du moignon de l'épaule, de dehors en dedans. Elle apparaît également, mais moins vive, si Ton percute l'humérus de bas en haut. Il est parfois possible de percevoir à la palpation, lorsque la tête est déplacée en avant, l'arête tranchante postérieure du fragment diaphysaire.
La crépitation osseuse s'obtient très facilement, surtout dans les fractures comminutives, crépitation fine, abondante, se produisant à l'occasion de tous les mouvements du bras et même sans mouvement, par la seule palpation du moignon de l'épaule.
Lorsque la fracture se complique d'un déplacement exlra-capsulaire de la tête dans l'aisselle, le moignon de l'épaule est un peu aplati, racromion légèrement saillant; au-dessous de lui existe une faible dépression, mais la dépressibilité n'est que minime, la cavité glénoïde étant en partie comblée par le fragment inférieur qui vient à son contact. Le coude est un peu écarté du thorax, mais peut en être très facilement rapproché. La palpation révèle l'existence, dans i'aisselle, d'une saillie plus ou moins arrondie, régulière, dure, un peu mobile latéralement — parfois très mobile, à tel point qu'on peut changer son orientation, surtout lorsque le bras est en abduction, — dont la surface lisse est ordinairement tournée en bas et un peu en dedans, saillie qui n'est autre que la tête humérale. Cette saillie ne participe pas aux mouvements imprimés à la diaphyse humérale, alors que les tubérosités numérales y participent. En oulre, il n'est pas rare, dans ces cas, de voir le malade accuser, dans les doigts du côté lésé, des fourmillements douloureux dus à la compression des troncs nerveux par la tête humérale déplacée.
DIAGNOSTIC. — L'erreur habituellement commise est de confondre une fracture du col anatomique avec une luxation antérieure de l'épaule, en particulier une luxation sous-coracoïdienne ; on pratique des manœuvres de réduction, puis on immobilise un temps
variable, au bout duquel on constate souvent que le membre est ankylosé.
L'absence de déformation « en épaulelle » et (Je dépression sousacromiale nette — la glène étant occupée par la diaphyse, — la possibilité de rapprocher le coude du tronc, s'il s'en trouve écarté (signe du coude, Berger), et même de le placer sans grandes difficultés au devant de la poitrine, la main sur l'épaule opposée, une douleur vivedans les mouvements de rotation de l'humérus (Gangolphe) — absente dans les luxations — permettent d'éliminer la luxation de l'épaule; la transmission des mouvements aux tubérosités numérales, élimine la fracture du col chirurgical.
Enfin, la constatation d'une masse osseuse mobile dans l'aisselle,, d'une part, et, sous î'acromion, d'une extrémité osseuse comprenant les tubérosités à laquelle se transmettent les mouvements que l'on imprime à l'humérus, d'autre part, feront penser à la fracture du col anatomique avec énucléation de la tête numérale.
COMPLICATIONS. — Elles sont relativement rares, beaucoup plus, rares que dans les fractures du col chirurgical. On peut observer :
1° h" association à la fracture du col anatomique d'une fracture de la glène, de I'acromion, de la coracoïde ou du col de l'omoplate; nous y reviendrons à propos de l'étude des fractures associées de l'épaule;
2° La suppuration du foyer de fracture, faitexceptionnel. Delpech,. Kauffmann et Germain, etc., en ont observé des cas (1);
3° La nécrose du fragment capital, fait rare (Bardenheuer Ta observée 3 fois), ou bien sa résorption partielle (Boyer, Gibson) ;
4° Dans les fractures qui s'accompagnent d'énucléation extracapsulaire de la tête numérale, des lésions vasculaires — déchirures de l'artère axillaire par le bord tranchant de la tête énucléée dansl'aisselle (Buchanan) (*2), — Yirritation ou la contusion chroniques des gros troncs nerveux de l'aisselle par la tête numérale déplacée, surtout lorsque celle-ci est en contact avec ces troncs par sa surface de fracture. Cette irritation se traduit par des fourmillements des. doigts, des douleurs, et peut aboutir à des névrites. Buchanan a ainsi observé une névrite du médian.
ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — La consolidation osseuse est habituelle, même s'il persiste un certain degré de déplacement, pour peu que quelques adhérences capsulaires maintiennent les deux fragments au contact.
Toutefois, comme pour toutes les fractures articulaires, le pronostic reste réservé. Plusieurs éventualités peuvent s'observer, qui l'assombrissent :
(1) Kauffmann et Germain, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1907.
(2) Buchanan, Sury. Gyn., Obst., t. XV. décembre 1912, p. 6i8.
1° La non-consolidation des fragments; la têle reste libre dans la cavité articulaire et y joue le rôle de corps étranger. Cette nonconsolidation est fatale lorsque la tête a subi un mouvement de rotation qui place sa surface cartilagineuse au contact de la surface fracturée du fragment diaphysaire; elle serait à craindre lorsque le fragment détaché ne comprend pas la totalité de la tête et surtou la partie postéro-inférieure, voisine du col anatomique, par où pénètre la principale voie de nutrition supplémentaire (Dupuy de Frenelle) ;
2° La production de stalactites osseuses, d'ostéophytes, qui entourent la tête fracturée et limitent considérablement l'étendue des mouvements articulaires;
3° La production de raideurs articulaires et péri-articulaires, l'ankylose scapulo-humérale, surtout lorsqu'il existe en même temps une fracture de la tête numérale; enfin, la possibilité de l'apparition tardive d'une arthrite déformante.
Nous étudierons en détail le pronostic fonctionnel à propos des fractures du col chirurgical.
TRAITEMENT. — Plusieurs cas peuvent s'observer :
a. La f raclure s' accompagne d1 une ascension plus oumoins marquée de la diaphijse et d'un glissemen t léger intra-capsulaire de la le te humé raie. — Le traitement de choix est alors Y extension continue. On la réalisera au moyen d'un des appareils improvisés ou définitifs que nous avons décrits à propos du traitement des fractures de la diaphyse numérale (Voy. p. 699). L'extension continue abaisse le fragment inférieur, haie la résorption de l'hémarthrose et, diminuant la pression des surfaces articulaires, supprime les douleurs. Le massage immédiat de l'épaule et la mobilisation très précoce, dès le sixième ou septième jour, sont indispensables.
Il est d'autant plus important de commencer la mobilisation de bonne heure que la fracture s'est produite chez un vieillard, car Ion sait avec quelle rapidité se fait, chez eux, l'enraidissement de l'articulation.
b. La fracture s'accompagne d'une bascule ou d'une rotation intra-capsulaire marquée de la têle. — Les tentatives de réduction échouent habituellement; la non-consolidation est fatale et l'ankylose à craindre ; l'intervention sanglante est alors indiquée.
Une longue incision antérieure, tracée dans l'espace delto-pectoral et descendant jusqu'à l'insertion du deltoïde (Lambotte), complétée, si c'est nécessaire, par une incision transversale menée à 1 centimètre au-dessous de la clavicule et du bec de l'acromion (incision en L renversé), au besoin, la section de l'acromion (Duplay)r ou l'incision postérieure de Kocherà lambeau ostéo-cutané, permettront d'ouvrir largement l'article et l'on pratiquera, soit la répo-
sition suivie d'osléosynthèse par enchevillement ou vissage direct, soit l'ablation du fragment capital.
c. La fracture s accompagne d'un déplacement exlra-capsulaire de la tête numérale. — Tout essai de réduction du fragment déplacé par manœuvres externes — refoulement du fragment associé à une traction du bras en abduction forte — est illusoire, l'échec est d'autant plus fatal que la tête est désorientée (1).
En pratique, deux procédés peuvent être employés :
1° Ou bien laisser la tête numérale en place et chercher, par une mobilisation précoce et prolongée, à obtenir une néarthrose numéroglénoïdienne (méthode de Riberi);
2° ou bien pratiquer Vablation sanglante du fragment supérieur déplacé (méthode de Delpech).
La méthode de Riberi a donné de nombreux succès; elle s'impose lorsque l'intervention sanglante est contre-indiquée par l'âge du malade, par certaines affections concomitantes (diabète, tuberculose, etc.), ou refusée. Même dans les autres cas, c'est encore le procédé de choix. L'intervention sanglante n'est indiquée que dans les cas où le déplacement de la tête s'accompagne de lésions vasculo-nerveuses; elle ne dispense d'ailleurs nullement de la mobilisation.
L'intervention sanglante comporte deux procédés : ou bien X excision de la tête (Delpech), pratiquée pour la première fois par Morton en Amérique, en 1884, ou bien, au contraire, la réposition après large arthrotomie (2).
La réposition a été plusieurs fois pratiquée ; Buchanan, Lambret, Hitzrot, en ont obtenu des succès. Il ne semble cependant pas qu'elle donne des résultats supérieurs à ceux de l'ablation de la tête, et ce dernier procédé est, à l'heure actuelle, le procédé de choix. Sur 14 cas colligés par lui et traités par l'excision de la tète numérale déplacée, Buchanan compte 2 résultats excellents, 6 résultats bons, 1 satisfaisant et 2 morts, dont une sans rapport avec l'intervention.
Il faut intervenir de très bonne heure, la tête numérale contractant rapidement de solides adhérences avec les parties molles. L'intervention est souvent difficile, lorsque la tête est en luxation sous-glénoïdienne, ou en contact avec le paquet vasculo-nerveux; on l'abordera, de préférence, dans ces cas, par une incision axillaire menée derrière le grand pectoral (Poirier) (3). Le paquet vasculo-nerveux, ordinairement soulevé par elle, est découvert, récliné, et la tête,
(1) La réduction au moyen du poinçon de Duplay enfoncé dans le fragment capital à travers les téguments, ou au moyen du crochet de Mac Burney enfoncé également dans la tête, mais après incision des parties molles, est à rejeter.
(2) Voy. Thèse Roualet, Lyon, 1902.
(3) L'incision dclto-pectorale est ordinairement insuffisante, et les opérateurs qui l'ont pratiquée primitivementont dû aborder la tète par une deuxième incision axillaire.
libérée de ses adhérences, extirpée. La mobilisation et le massage précoces sont indispensables et doivent être méthodiquement appliqués et longtemps poursuivis.
Division. — Au point de vue anatomo-palhologique, et d'après le siège du trait de fracture, elles comprennent deux variétés :
1° Des fractures per-tuberculaires (Kocher) ou // ans-tnbérosilaires (Gûrlt), ou fractures haules du col chirurgical ;
2° Des fractures soiis-liiberculaires ou sous-tubérositaires , ou fractures basses du col chirurgical.
Au point de vue clinique, elles méritent d'être réunies dans un même groupe, en raison de leurs analogies (1).
Fréquence. — A«*e. — La radiographie a montré la fréquence relative des fractures perluberculaires. Plagemann en compte 10 sur 73 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus.
Elles sont fréquentes chez les adolescents de dix à dix-huit ans (Kocher). En réalité, ce sont, à cette période de la vie, des décollements épiphysaires traumatiques ou plutôt des fractures juxta-épiphysaires, le trait de fracture empiétant plus ou moins sur le tissu spongieux de la métaphyse.
Après vingt-cinq ans, alors que la soudure diaphyso-épiphysaire est effectuée, et surtout à l'âge mûr, entre quarante et soixante ans, elles se montrent assez nombreuses, particulièrement chez la femme (2).
(1) Voy. : Ballance, Proced. roy. Soc. med., t. If, 6 avril 1909, p. 148. — Bardenheuer, Zeitschr. f. orthop. Chir., Bd. XIX, 1908, p. 1. — Bertrandon, Thèse de Paris, 1906. — Broca, Revue mens, des maladies de l'enfance, 1905, et Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1905. — De Diétrich, Thèse de Montpellier, 1900. — Dupuy i>e Frenelle, Paris chir., janvier-février 1909, et Congr. franc, de chir., 1909, 1910 et 1911. — Facque, Thèse de Paris, 1909. — Gaisgolfhe, Lyon mêd.y 1901. — Gaudier, Bull, delà Soc. de chir., Paris, 1904, p. 816. — Hennequin, Hernie de chir., 1887, p. 421. — .Toises, Brit. med. Journ., 1906, t. I, p. 1305. — Judet, Bull, méd., 17 et 24 nov. 1906. — Kocher, Les fractures de l'humérus et du fémur, traduct. franc., Alcan, Paris, 1904. — Lejars, Revue de chir., 1894. — Loison, Congr. intern. de chir., Paris, 1900. — Lucas-Championnière, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1901 et 1903, et Journ. de méd. et de chir. pratiques, février 1909. — Luxembourg, Deulsch. Zeitschr. f. Chir., 1912, Bd. CXI V,p. 488. — Poirier, Congr. franc, de chir., 1895, p. 471, et Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1901. — Poirier et Mauclaire, Revue de chir., 1902. — Quénu, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 8 juin 1910, p. 683. — Ruotte, Lyon méd., 1903. — Schwahtz, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1902. — Sentoux, Thèse de Paris, 1900. — Tuffier, Bull, de la. Soc. de chir., Paris, 1903 et 1910. — Walther, lbid., 1901. — Whitman, Annals ofSurgery, 1908, t. XL VII, p. 706.
|2) Les 10 cas signalés dans la statistique de Plagemann concernent uniquement d<s adultes ou des vieillards. Leur répartition est la suivante :
De 31 à 40 ans, 2 cas ; de 41 à 50 ans, 2 cas ; de 51 à 60 ans, 4 cas ; de 61 à 70 ans, 2 cas.
Les fractures sous-luberculaires sont, de beaucoup, les plus fréquentes de lotîtes les solutions de continuité de l'extrémité supérieure de l'humérus. Hennequin les estime dix fois, et Albert vingt lois plus nombreuses que les fractures sous-capitales. Plagemann en compte 22 sur 73 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus ; nous en avons compté nous-mème 51 sur 79 fracture-.
Elles s'observent surtout chez l'adulte (1); elles sont eependant beaucoup plus fréquentes chez l'enfant qu'on ne l'admet ordinairement, mais revêtent un type anatomique particulier ('2). Elles sont même beaucoup plus fréquentes chez lui que les décollements épiphysaires, et il est intéressant de constater que c'est surtout dans la deuxième enfance qu'elles s'observent; à l'adolescence appartiennent plutôt les décollements épiphysaires.
D'après Judet, leur proportion, vis-à-vis des fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, est de 1 fracture pour 6 ou 7 de ces dernières.
ETIOLOGIE. — Qu'elles soient per ou sous-tuberculaires, les fractures du col chirurgical reconnaissent comme cause, soit un traumatisme direct — chute sur le moignon de l'épaule, en particulier sur sa face antérieure ou externe, chute sur le bras dont la face externe porte sur un corps saillant, sur le bord d'une marche d'escalier par exemple, — soit, et le plus souvent, un traumatisme indirect — chute sur la main ou sur le coude. Ce dernier mécanisme est toujours en cause dans les fractures qui s'accompagnent de pénétration; le sens et le degré de la pénétration résultent de l'intensité de la violence et de la direction de la force transmise par l'humérus.
Dans les fractures avec déplacement, l'attitude de chute — le bras en abduction ou en adduction — commande le déplacement du fragment inférieur, en dedans ou en dehors.
Exceptionnellement, une torsion exagérée est en cause ; telles sont les fractures du col chirurgical consécutives à la réduction de luxations déjà anciennes de l'épaule parle procédé de Kocher.
Goyrand, Kœnig, Bruns ont observé des fractures du col chirurgical par contraction musculaire.
Des fractures du col chirurgical peuvent succéder à des manœuvres obstétricales (rotation des épaules au moyen d'un doigt placé dans l'aisselle) ; les fractures obstétricales du col chirurgical
(1) Les 22 cas observés par Plagemann se répartissent de la façon suivante: De là 10 ans, 1 cas ;de 11 à 20 ans, 6 cas ; de 31 à 41 ans, 4 cas ; de 41 à 50 ans, 3 cas ; de 51 à 60 ans, 6 cas ; de 61 à 70 ans, 1 cas ; de 71 à 90 ans, 1 cas. " (2) La fréquence des fractures sous-tuberculaires dans la deuxième enfance a d'ailleurs une raison anatomique : dans la première enfance, c'est surtout la clavi* cule, dont l'ossification est précoce, qui se casse ; à partir de cinq à six ans, l'humérus, commençant à s'ossifier, se trouvera plus souvent lésé.
:sont cependant beaucoup moins fréquentes que celles de la diaphyse humera le.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1° Fractures pcrtuhercu-
laircs. — Le trait est à peu près transversal ou très légèrement •oblique en bas et en dedans. Il commence, en haut et en dehors,
Fig. 399. — Fracture pertuberculaire avec pénétration partielle légère chez un adulte de 36 ans (Collcct. personnelle).
environ à la partie moyenne de la grosse tubérosité, traverse la petite tubérosité et se termine, en bas et en dedans, au niveau de l'extrémité inférieure du col anatomique. Il est, comme niveau et comme direction, intermédiaire à la fracture sous-capitale et à la fracture sous-tuberculaire, inlra-articulaire en dedans et extra-articulaire en dehors, et répond, en quelque sorte, aux anciennes fractures mixtes, à la fois intra et extra-capsulaires de Malgaigne (1)
(1) Dans les décollements [épiphysaires, le trait, qui suit le cartilage de conju-
J. TAXTON.
Les caractères anatomo-pathologiques des fractures pertuberculaires sont les mêmes que ceux des fractures sous-tuberculaires ; la pénétration de ladiaphyse dans l'épiphyse, le déplacement du fragment inférieur en haut, en avant et en dedans s'y observent comme dans celles-ci ; nous les décrirons à propos de la variété suivante. Aux fractures pertuberculaires se rattachent les fractures: longitudinales des anciens auteurs (Guthrie, Smith, Ogslon). Le Dentu, Delorme, en ont rapporté des observations. Le trait de fracture, fortement oblique en bas et en dedans, ou presque vertical, commence, en haut, près du col anatomique, traverse le massif
tubérositaire et se termine,, en bas et en dedans, sur le bord interne de la diaphyse.
Le fragment interne comprend la tète numérale, la petite tubérosité et un coin diaphysaire interne; le fragment externe, la diaphyse et la grosse tubérosité (fig. 400).
2° Fractures soustubérositaires. — Le nom indique la situation du trait (Voy. fig. 393, p. 711).
La fréquence de la fracture en ce point s'explique par la réduction du tissu compact de la diaphyse à une mince corticale recouvrant le tissu spongieux de la métaphyse. Il existe là,, comme l'avait déjà fait remarquer Malgaigne, un point de moindre résistance de l'os.
Toutefois, tout en restant sous-tubérosilaire, le trait de fracture est de siège variable, suivant qu'il s'agit de l'adulte ou, au contraire, de l'enfant et de l'adolescent; la fracture mérite donc, au point de vue anatomo-pathologique, d'être étudiée séparément chez l'un et l'autre.
A. Fractures chez ïadulte et le vieillard. — Le trait, transversal ou légèrement oblique, passe assez exactement au-dessous du massif tubérositaire.
Dans les fractures transversales, de beaucoup les plus fréquentes.
Fig. 400. — Fracture longitudinale de l'extrémité supérieure de l'humérus. Luxation sous-coracoïdienne du fragment interne.
gaison, est, dans son ensemble, transversal. Or, vers vingt ans, à la fin de la périodede croissance, la ligne diaphyso-épiphysaire se relève un peu en dehors, si bien que la fracture épiphysaire de l'adolescence ressemble à la fracture pertuberculaire de l'adulte.
le trait est ordinairement irrégulier, hérissé de dentelures très saillantes qui peuvent s'engrener et s'opposer au déplacement.
Dans les fractures obliques, les moins nombreuses, le trait est ordinairement oblique en bas, en dehors, et en arrière fig. 401), plus rarement oblique en bas, en avant et en dedans.
Les fractures spiroïdes peuvent s'observer ; elles sont exceptionnelles (fig. 402).
Déplacement. — En dehors de quelques rares cas où l'engrènement des dentelures fixe les fragments, les fractures du col chirurgical de l'adulte s'accompagnent ordinairement de déplacement fragmentaire.
Celui-ci présente deux variétés :
1° La pénétration, qui appartient surtout aux fractures transversales ;
2° Un déplacement complexe, se faisant à la fois siivant C épaisseur — dans les sens antéro-postérieur et transversal — et suivant Vaxe, déplacement qui s'observe aussi bien dans les fractures transversales que dans les fractures obliques (1).
Ces deux variétés de déplacement peuvent exister isolément; elles s'associent toutefois très souvent dans la même fracture, si bien, qu'au total, trois tvpes anatomo-pathologiques peuvent s'observer:
1° Des fractures avec pénétration]
2° Des fractures avec déplacement complet et fragments libres;
(1) Les deux variétés sont d^ fréquence à peu près égale ; c'est ainsi qnc sur 1»1 fractures du col chirurgical, Hitzrotcu trouve 67 avec pénétration et (35 arec grand déplacement.
Fig. 401. — Fracture du col chirurgical de l'humérus, à trait oblique e.i bas et en dehors, léger déplacement de la diaphyse en haut, en avant et en dedans (Collect. personnelle).
3° Des fractures avec déplacement incomplet et engrène ment ou pénétration partielle des fragments.
1° Fractures avec pénétration. — C'est toujours la diaphvse qui pénètre dans lépiphyse (Voy. fig. 26, p. 36). Lorsque la pénétration «st considérable, elle peut s'accompagner d'éclatement du massif lubérosi taire; la fracture devient alors comminulive, cervico-trochitérienne.
La pénétration peut être directe, régulière, la tête ne^subit pas de
déviation spéciale ; c'est la fracture par pénétration simple de Malgaigne.
Le plus souvent elle est irrégulière, plus marquée en un point de la surface de fracture. II en résulte une déviation angulaire des fragments et une modification de l'orientation de la tête huméraie. Cette dernière est fonction du sens et du degré de la pénétration.
Un grand nombre de variétés anatomiques peuvent s'observer.
Pour Malgaigne et Giïrll, la pénétration se fait surtout en dedans, la tête humérale se dévie alors en bas et en dedans, l'angle d'inclinaison se ferme, il se produit une scapula vara traumatique sous-lubérositaire (1) (Voy.
fig. 26 et 403).
A l'inverse des auteurs précédents, Poirier considère cette pénétration directement en dedans, comme très rare (1 cas sur 23).
La pénétration externe est assez fréquente (6 cas sur 33, Poirier) ; la tête se met alors en rotation externe, l'angle d'inclinaison s'ouvre, il se produit une scapula valga (fig. 404).
En outre, suivant que la pénétration est plus marquée en avant ou en arrière, la tête subit un mouvement de rotation plus ou moins marqué en avant ou en arrière; la rotation en arrière serait, pour Poirier et Mauclaire, la plus fréquente ; elle peut
Fig. 402. — Fracture spiroïde du col chirurgical do l'humérus (Legueu; cl. Maingot).
(1) L'angle normal que fait la tète humérale avec la diaphyse, ou angle d'inclinaison, est de 130 à 140°; il peut se réduire à 90<> par suite de la pénétration.
•être telle que la tête regarde directement en arrière et la face externe de la grosse tubérosité presque directement en avant.
Parmi toutes ces variétés de déplacement, il en est une habituelle ; c'est celle dans laquelle la pénétration de la diaphyse se fait surtout en dedans et en arrière) elle peut atteindre '2 à 3 et 4 centimètres du côté interne, alors que, du côté externe, elle est toujours minime.
Cette pénétration entraîne :
1° Une rotation de la tête hwnérale en arrière et en bas ; par suite, la
Fig. 404. — Fracture du col chirurgical de l'humérus ( varié ti sous-tuberculaire) avec pénétration externe très marquée, scapula valga (Collect. personnelle; Cl. Ilaret).
Fig. 403. — Fracture du col chirurgical de l'humérus (variété pertuberculaire) avi c pénétration interne très marquée et scapula vara (Legueu ; cl. Maingot).
diminution de l'angle d'inclinaison de la tôle numérale et mie scapula vara sous-tubérositaire ;
2° Une déviation angulaire des fragments, le sommet de l'angle faisant saillie en avant et en dehors, déviation qui se traduira par une déformation en crosse à convexité antérieure.
2° Fractures avec déplacement complet, ou fractures à fragments libres. — Les surfaces fracturées des deux fragments ont perdu
tout contact, les fragments sont libres, la fracture est à grandedéformation.
Le déplacement peut être de sens variable; toutefois il existe un type habituel, classique, qui est le suivant : le fragment inférieur, diaphysaire, se porte en haut, en dedans et légèrement en avant, il se met en luxation sous-coracoïdienne (fig. 405).
Si le mouvement d'ascension est plus accentué, le fragment diaphysairese porleen haut,en dedanset franchement en avant, en luxation intra-coracoïdienne. En outre, il se place en rotation interne d'autant plus marquée, que l'avantbras, demi-fléchi, est ordinairement ramené au-devant de la poitrine.
Quant au fragment supérieur, obéissant à l'action des muscles scapulo-trochitériens ,.
il se place en abduction plus ou moins forte et en rotation externe. Cette abduction peut êtretelle, que le grand axe du fragment devient, horizontal et que sa surface fracturée regarde directement en dehors et prend contact avec le deltoïde (fîg. 406). Dans un cas observé par Malgaigne, le trochiter se trouvait caché sous l'acromion, par suite de l'abduction du fragment supérieur dont la position répondait à la plus forte déviation du bras à l'état normal.
Cette variété de déplacement s'observe dans les fractures transversales par choc direct, surtout lorsque le choc agit sur la face externe du bras, et dans les fractures transversales ou obliques decause indirecte, consécutives à une chute sur le coude ou la mainr le membre en abduction.
A côté de ce déplacement type, il en est d'autres variétés, considérées comme plus rares.
Fig. 405. — Fractur? sous-tubcrositaire de l'humérus à fragments libres. Déplacement du fragment diaphysaire en haut, en avant et en dedans, au-dessous de la coracoïde (Delbet : cl. Gonl remoulins).
Le fragment inférieur peut se déplacer, soit directement en avant -et en haut — variété que Cooper, Bichat considéraient comme fréquente, — soit directement en dehors, soit en avant, en haut et en dehors (fig. 407). Cette dernière variété nous paraît tout aussi fréquente que le déplacement typique en haut, en avant et en dedans. Elle s'observe particulièrement dans les fractures transversales ou obliques de cause indirecte, consécutives • à une chute . sur la main, le bras en adduction.
L'a scension du ragment inférieur peut être telle, lorsque la violence est considérable, queTextrémité supérieure du fragment inférieur vient se ficher dans le deltoïde qu'elle traverse, soulève et menace la peau ; il en résulte un raccourcissement qui peut atteindre 7 à 8 centimètres (Reclus) .
Quant au fragment supérieur, ou bien il reste à peu près vertical, sa face externe répondant au fragment inférieur, ou bien il se met en abduction plus ou moins marquée; dans les cas extrêmes, son grand axe devient horizontal et la surface de fracture répond à la face latérale interne du fragment inférieur.
3° Fractures avec déplacement incomplet, engrénement ou pénétration partielle des fragments. — Ce sont, de beaucoup, les plus fréquentes. Le déplacement est incomplet, à la fois dans le sens antéropostérieur et dans le sens transversal, la diaphyse conserve un contact partiel avec le fragment supérieur, les dentelures des surfaces s'engrènent, ou bien les fragments se pénètrent partiellement.
Tous les degrés s'observent dans le déplacement : le contact des surfaces fracturées peut même ne se faire que par une surface très
Fig. 406. — Fracture sous-tubérositaire de l'humérus. Déplacement de la diaphyse en haut, en avant et légèrement en dedans ; abduction extrême du fragment supérieur dont la l'ace cruentée regarde directement en dehors (Delbet ; cl. Contrcmoulins).
restreinte; l'engrènement est alors simplement partiel, périphérique.
Les deux types de déplacement des frac! lires à fragments libres
se retrouvent ici :
a. Le fragment inférieur se parle en avant et en dedans, l'épi phvse numérale conserve son orientation normale ou bien s'incline en dedans, en adduction; les deux fragments font un angle ouvert en dehors (fig. 408);
b. Le fragment inférieur se porte directement en avant, ou en
Fig. 407. — Fracture du col chirurgical de l'humérus à grand déplacement. Déplacement de la diaphyse en dehors, en avant et en haut, abduction extrême du fragment supérieur fCollect. personnelle).
avant et en dehors, et pend verticalement; le fragment supérieur est en abduction plus ou moins forte, les deux fragments font un angle ouvert en dedans et en arrière, la saillie de l'angle se traduit par une déformation en crosse à convexité antéro-externe (fig. 409). Cette variété de déplacement est plus fréquente que la précédente (*20 fois sur 50 fractures, Dupuy de Frenelle).
B. Fractures chez 1 enfant et l'adolescent. — A l'inverse de l'opinion classique, les fractures sous-tubérositaires semblent plus fréquentes chez eux que les fractures trans-tubérositaires. Le trait, ordinairement transversal ou faiblement oblique en bas et en dedans, n'a pas un siège précis, mais peut présenter tous les intermédiaires
FKACTURES DU COL CHIRURGICAL DE L'HUMERUS. 785 entre la fracture trans-tubérositaire et la fracture diaphysaire (1). Le type habituel est celui que représentent les figures 410 et 411, où le trait passe à 3 ou 4 centimètres au-dessous du cart.lage de conjugaison, c'est-à-dire beaucoup plus bas que chez I adulte, a peu près au point où se trouve le cartilage de conjugaison chez le
nouveau-né. .
Les fractures sont, ou bien complètes, ou bien incomplètes.
Fig. 408. — Fracture sous-tubérositaire de l'extrémité supérieure de l'humérus. Déplacement partiel de la diaphyse en dedans et en avant, engrènement des fragments (Collect. personnelle).
Fi°-. 409. — Fracture sous-tubérositaire de l'extrém ité supérieure de l'humérus avec déplacement partiel du fragment diaphysaire en avant et en dehors. Abduction légère du fragment supérieur (Collect. personnelle).
Fractures incomplètes. - Elles se présentent sous le type anatomique de la fracture en bois vert ou de l'infraction, cette dernière particulièrement fréquente chez les enfants rachitiques. La radiographie montre un tassement des trabécules osseuses au niveau de l'infraction, une moue plus ou moins accusée sur un bord de 1 o s le bord opposé restant souvent intact. Elles s'accompagnent d'unecourbure de l'os à concavité interne ou externe (fig. 410).
(1) Il semble quele trait se rapproche du massif tubérositaire au furet à m*»ure cp 'enfant avance en âge. La fracture est sous-lubén,s„a„v «ssedansla ™ enfance, elle est sous-tubérositaire haute ou même pertuberculaire che« lado-
lescent.
./. TA y TON. - FRACTURES.
Fractures complètes. — Ou bien elles sont sous-périostées, ou bien elles s'accompagnent de déplacement des fragments.
Dans les fractures sous-périostées, les fragments restent ordinairement bout à bout, engrenés par leurs dentelures, mais ils s'inclinent habituellement l'un sur l'autre et font un angle à sinus ouvert en dehors ou en dedans (Voy. fig. 411).
Les fractures compté tes avec déplace-
Fig. 410. — Infraction du col chirurgical, angulation à sinus interne (chez un adolescent) (Broca).
ment reproduisent les types anatomo-pathologiques que nous avons décrits chez l'adulte :
a. Fractures à fragments libres et grand déplacement, la diaphyse se portant en haut, en avant et en dedans, — c'est le type classique — ou bien en haut, en avant et en dehors, — type considéré comme rare et peut-être, en réalité plus fréquent que le précédent (6 fois contre 3 fois le précédent, Nové- Josserand) (fig. 412) — , plus rarement directement en avant;
p. Fractures avec déplacement incomplet de la diaphyse en avant et en dedans, ou en avant et en dehors et avec engrènement ou pénétration partielle des fragments.
Même dans les fractures complètes et sans engrènement, le déplacement fragmentaire est souvent peu marqué. Cela tient à ce
Fig. 411. — Fracture complète souspériostée du col chirurgical de l'humérus chez l'enfant, avec angulation des fragments à sinus externe (Mouchet); cl. Gaston).
que le périoste est à peu près toujours incomplètement déchiré; le fragment diaphysaire crève la gaine périostique du côté où il se déplace, mais il persiste, du côté opposé, et particulièrement en arrière, un sautoir périostique qui unit les fragments et limite le déplacement latéral et le chevauchement (fig. 413).
Le sens de l'incurvation de la diaphySe — ou du déplacement, quand il existe — dépend du mécanisme de production de la fracture et on peut, avec Broca (1), distinguer deux types :
Le premier type, caractérisé par la production d'un angle ouvert en dehors (Voy. fig. 411) — ou le déplacement en dedans du fragment diaphysaire, __ reconnaît probablement comme mécanisme, « soit l'abduction
Fig. 412. — Fracture du col chirurgical de l'humérus, à grand déplacement, chez reniant. Déplacement de la diaphyse en dehors et en haut.
Abduction du fragment supérieur (Broca).
Fig. 413. — Fracture du col chirurgical de l'humérus chez un entant .
Déplacement partiel de la diaphyse en dedans. Sautoir périostique externe et postérieur (Mouchet ; cl.
Gastou).
(1) BnocA, Journal des praticiens, ï\ décembre 1910, p. 83 i.
forcée du bras, avec fracture audessous du point d'appui donné par l'appareil ligamentaire, entre la résistance de la tête contre la giène et la violence appliquée à l'extrémité du membre, soit une chute sur le coude en abduction avec effort du poids du tronc sur le haut de l'humérus de dedans en dehors ».
Le deuxième type, caractérisé par une incurvation à concavité interne — ou le déplacement du fragment diaphysaire en haut et en dehors, — serait dû, soit à un choc direct sur le moignon, soit à une chute sur le coude en adduction (fig. 412).
SYMPT0MAT0L0GIE. — Au point de vue clinique, nous distinguerons :
1° Des fractures sans déplacement ni déformation ;
2° Des fractures avec pénétration et déformation légère; 3° Des fractures avec grand déplacement et grande déformation.
1° Fractures sans déplacement ni déformation. — Le
type en est l'infraction du col chirurgical de l'enfant.
Les symptômes se réduisent à une douleur à la pression, localisée à trois ou quatre travers de doigt au-dessous du bec de l'acromion, une douleur provoquée, à distance, en refoulant le coude de bas en haut (pression dans l'axe), à une impotence fonctionnelle plus ou moins accentuée, mais jamais absolue, à un léger degré de flexibilité anormale en charnière, plus nette dans les fractures complètes sous-périostées. Dans celles-ci, l'impotence fonctionnelle est complète, une déviation angulaire, de sens variable et plus ou moins marquée, peut s'ajouter aux symptômes précédents.
2° Fractures avec pénétration et déformation légère. — Le traumatisme a été plus violent, le gonflement du membre est plus considérable, un épanchement sanguin abondant fait bomber le deltoïde en avant et en dehors, une ecchymose tardive se montre à la face antérieure du bras, au niveau du V deltoïdien, puis envahit sa face interne.
Si la pénétration est à peu près régulière, la déformation est minime ; dans la majorité des cas, la pénétration est irrégulière et se traduit par une déformation en crosse, à convexité antérieure ou antéro-externe, siégeant environ à trois à quatre travers de doigt au-dessous du bec de l'acromion. Au niveau de cette saillie, la pression réveille une douleur vive.
L'existence de la pénétration supprime la mobilité anormale et la crépitation osseuse et diminue l'impotence fonctionnelle. Le raccourcissement est fixe et varie de 1 à 2 centimètres en moyenne.
3° Fractures avec grand déplacement et grande déformation. — Les types cliniques sont variables suivant le sens et le degré du déplacement.
A. Le déplacement fragmentaire est classique, le fragment inférieur en luxation sous ou intra-coracoïdienne.
Le tableau clinique est le même pour les fractures per-tuberculaires et sous-tuberculaires.
Le gonflement est considérable ; une ecchymose transversale précoce, due à la contusion des parties molles par le fragment inférieur déplacé, se voit à la face antérieure du moignon de l'épaule ; une ecchymose tardive, très étendue, apparaît d'abord sur la face interne du bras, descend vers le coude, envahit la paroi thoracique latérale, le flanc et peut même descendre jusqu'à la crête iliaque (Malgaigne, Hennequin). A l'inspection, deux symptômes attirent tout d'abord l'attention :
d'une part, la déviation de l'axe de l'humérus; d'autre part, la déformation de ta région.
Le moignon de l'épaule a conservé sa rondeur, mais, à deux ou trois travers de doigt au-dessous du bec de l'acromion, à peu près à mi-chemin entre lui et l'insertion deltoïdienne, existe une sorte de coup de hache\ Taxe du membre supérieur est brisé, la partie inférieure du bras est en abduction marquée, de telle sorte que, si l'on prolongeait en haut l'axe de la diaphyse, il viendrait tomber en avant et en dedans de la cavité glénoïde, au niveau de la coracoïde, ou même en dedans d'elle, à l'union du tiers externe et du tiers interne de la clavicule (fig.414). La dépression en coup de hache est le siège d'une douleur très vive à la pression.
Sur la paroi antérieure de l'aisselle, on voit, audessous de la coracoïde, une saillie très marquée qui soulève le deltoïde, efface le sillon delto-pectoral et augmente le diamètre antéro-postérieur du moignon. En ce point, la palpation révèle une douleur vive; si le'gonflement n'est pas trop considérable, on peut reconnaître l'extrémité supérieure du fragment inférieur sous forme d'un cylindre étroit, percevoir sa surface fracturée horizontale irrégulière et son rebord abrupt et tranchant qui soulève et menace les téguments. Cette extrémité osseuse participe aux mouvements que l'on imprime au bras.
Au-dessous de l'acromion, on reconnaît, souvent difficilement en raison du gonflement, la tête numérale, en place dans la cavité glénoïde. Au-dessous d'elle, à quatre travers de doigt au-dessous de l'acromion, le deltoïde se laisse déprimer plus facilement, on ne perçoit plus la sensation de résistance que donne normalement le squelette sous-jacent.
La mobilité anormale, donl le siège se trouve très au-dessous de l'acromion, est considérable ; on peut très facilement augmenter l'abduction du bras et exagérer le coup de hache ou, au contraire, réduire cette abduction et rapprocher le coude du tronc.
En outre, si l'on saisit, entre l'index et le pouce d'une main, la grosse tubérosité numérale, on se rend compte que les mouvements
Fig. 414. — Fracture du col chirurgical de l'humérus droit. Abduction du fragment diaphysaire. Coup de hache externe. On voit la non-concordance des axes des deux humérus.
que Ton imprime à la diaphyse numérale ne lui sont pas transmis, la tête reste immobile.
La crépitation osseuse est facile à obtenir en imprimant au fragment inférieur des mouvements de rotation ou d'abduction et d'adduction. Elle manque lorsque le fragment supérieur est en abduction marquée et que le fragment inférieur a embroché les muscles.
Enfin, la mensuration, pratiquée du bec de l'acromion à l'épicondyle, ou de l'angle postérieur de l'acromion au sommet de l'olécrâne, l'avant-bras étant fléchi à angle droit, permet de constater un raccourcissement des plus net, variant entre 2 et 4 centimètres.
B. Le fragment inférieur s'est porté en avant et en haut, ou en dehors et en haut; le déplacement est complet, ou incomplet avec engrènement ou pénétration partielle des fragments.
Le symptôme capital est
Fig. 415. — Fracture du col chirurgical n i •*•
de l'humérus, avec déplacement en 1 existence d une déformation
haut et en avant de l'extrémité supé- en crosse à convexité antérieure
rieure de la diaphyse. On voit la proé- qu anfër0 externe plus ou moins mmence de la région antérieure du r
deltoïde due au déplacement en avant accentuée (fig. 415). Cette dé-
de l'humérus, l'angle antérieur de l'a- formation s'apprécie surtout en cromion reste en arrière (d'après . . , P1 ,
Kocheri examinant de protil le moignon
de l'épaule :
L'acromion est plus saillant que normalement, le sommet de l'épaule paraît aminci. Au lieu du relief régulièrement arrondi que présente la face antérieure d'une épaule normale, une proéminence plus ou moins accusée, due au déplacement en avant du fragment humerai inférieur, fait bomber cette paroi et soulève le deltoïde ; la saillie du bec de l'acromion se trouve sur un plan très postérieur.
La face antérieure du moignon est en outre le siège d'une ecchymose limitée, de couleur très foncée.
Lorsque l'extrémité supérieure du fragment inférieur a embroché le deltoïde et la face profonde de la peau — sans toutefois perforer cette dernière — la déformation est encore plus nette; entre la saillie
diaphysaire et racromion existe une dépression au fond de laquelle la peau s'est rétractée, les parties molles suivent les mouvements imprimés au fragment inférieur. Ce signe permet de faire le diagnostic de perforation musculaire.
Le bras est en attitude normale ou en adduction, le coude rapproché du tronc.
En palpant de haut en bas, on reconnaît en avant, à travers le deltoïde, la surface supérieure et le bord antérieur tranchant du fragment inférieur, douloureux à la pression. En arrière, on peut sentir, en palpant de bas en haut, la surface inférieure et la crête tranchante du fragment supérieur.
Mobilité anormale et crépitation sont nettes et considérables lorsque le déplacement est complet, les mouvements imprimés au bras ne se communiquent pas au fragment supérieur.
Au contraire, si les fragments sont engrenés ou se pénètrent partiellement, la crépitation manque, le fragment supérieur est mobile avec le bras ; on peut toutefois, sous anesthésie, en immobilisant fortement le fragment supérieur avec les doigts, mettre en évidence l'existence d'une mobilité anormale sous-articulaire.
Le raccourcissement atteint 1 à 2 centimètres.
DIAGNOSTIC, — Deux erreurs peuvent être commises :
1° On peut méconnaître la fracture et la confondre avec une simple contusion de Vépaule, d'autant que celle-ci s'accompagne habituellement d'une impotence fonctionnelle marquée; le fait est fréquent dans les fractures sans déplacement de l'enfant et dans les fractures avec pénétration du vieillard.
La douleur fixe et localisée, l'ecchymose étendue, et surtout le raccourcissement, lorsqu'il existe, parlent en faveur de la fracture. La radiographie sera faite systématiquement :
2° On peut confondre, et le cas s'observe fréquemment, une fracture per ou sous-tuberculaire, avec déplacement considérable et classique du fragment inférieur en avant, en haut et en dedans, avec une luxation antérieure de V épaule, sous ou intra-coracoïdienne. La diminution de la saillie sous-coracoïdienne à l'occasion de manœuvres de réduction de la soi-disant luxation, confirme dans cette erreur.
Un examen attentif permet cependant le diagnostic.
Dans la luxation, l'aspect du moignon de l'épaule est modifié, la déformation en épaulette très marquée, l'acromion fait une saillie considérable, au-dessous de laquelle existe une zone dépressible, correspondant à la glène déshabitée (1).
(1) Hamii.ton a indiqué le procédé suivant pour savoir si la tête est dans la cavité glénoïde : « Tant que la tète numérale est contenue dans sa cavité, si on
Dans la fracture, au contraire, la tête restant en place, le relief arrondi de la région sous-acromiale est conservé, et le doigt est arrêté par la saillie de la tête numérale.
La saillie antérieure, pré-glénoïdienne, cylindrique et de faible volume, du fragment inférieur, dans les cas de fracture, ne ressemble en rien à la saillie volumineuse, lisse et régulière de la tête numérale luxée; douloureuse à la pression dans la fracture, cette saillie est indolore dans la luxation.
Le coup de hache externe, l'abduction du bras, le changement d'axe de l'humérus, existent dans la luxation comme dans la fracture, mais, alors que dans la fracture il est facile de rapprocher le bras du tronc, on éprouve une résistance considérable dans la luxation. Enfin, dans la luxation, la crépitation osseuse manque et le bras n'est pas raccourci.
Chez l'enfant, on doit, a priori, éliminer la luxation de l'épaule qui est rarissime, pour penser, .soit à la fracture sous-tubérositaire, soit au décollement épiphysaire, les deux affections ayant la même apparence clinique.
Beaucoup plus difficile est le diagnostic de la variété de fracture, et en particulier la différencia tion d'une fracture sous-capitale et d'une fracture sous-tubérositaire; Nélaton et Gosselin le considéraient comme impossible.
Dans les fractures du col anatomique, le bras est plutôt pendant qu'écarté, son axe n'est pas modifié, le raccourcissement nul ou faible (un demi-centimètre), le foyer douloureux situé immédiatement au-dessous du bord externe de l'acromion; enfin, les mouvements que l'on imprime au bras se transmettent aux tubérosités.
Aux fractures sous-tubérositaires, au contraire, appartiennent : l'élargissement antéro-postérieur du moignon de l'épaule, l'ecchymose très étendue, intéressant le bras, la face latérale de la poitrine, le flanc, le soulèvement persistant du sillon delto-pectoral par une saillie osseuse, la douleur à la pression à trois travers de doigt au-dessous de l'acromion et au-dessous de la coracoïde, dans le sillon delto-pectoral; enfin, caractère important, les mouvements imprimés au bras ne se transmettent pas aux tubérosités.
En fait, ces signes n'ont rien de pathognomonique; c'est ainsi que la transmission aux tubérosités des mouvements imprimés à l'humérus, par exemple, s'observe dans les fractures sous-tubérositaires avec pénétration. En pratique, il ne reste guère que le siège plus élevé de la douleur, l'absence de déformation et surtout l'examen radiographique.
applique une règle sur le côté externe du bras, depuis l'épaule jusqu'au coude, elle ne touchera pas l'acromion, mais en demeurera distante d'au moins 1 centimètre et, en général, de 2 centimètres et demi. Au contraire, la tête numérale est-elle luxée, la règle, placée de la façon indiquée, louchera l'acromion. »
COMPLICATIONS. — La perforation des téguments, de dedans en
dehors par l'extrémité supérieure acérée du fragment inférieur est
exceptionnelle (Debrou). Par contre, l'embrochement du deltoïde
par le fragment diaphysaire est fréquente.
L'interposition du tendon du long biceps entre les fragments a été observée dans les fractures longitudinales, ainsi que sa déchirure partielle ou complète, dans les fractures à grand déplacement. .
Au premier rang des complications se placent les lésions vasculonerveuses. Leur fréquence relative tient à ce que le paquet vasculonerveux vient se mettre en rapport avec le col chirurgical à 3 centimètres environ au-dessous de la tête numérale.
Ce sont des plaies ou des déchirures de l'artère axillaire (Holmes, Fraser, Desprès, Nimier, von Eiselsberg) ou de la veine axillaire (Fraser) par un fragment, lésions qui s'accompagnent d'un hématome considérable; des thromboses de l'artère axillaire (Barthélémy, Holt). Dans un cas d'Angerer, « la gangrène survint par compression des vaisseaux soulevés dans une véritable fourche formée par le fragment diaphysaire ; le nerf radial était en outre déchiré ». Reboul (1) a observé deux cas et Gangolphe un, de gangrène du bras à la suite de la compression de l'artère numérale par
un fragment.
Berger a vu le nerf radial comprimé par le fragment inférieur, porté en haut et en dedans. Vogt a également observé un cas de paralysie radiale. Ballance a vu les nerfs radial et cubital partiellement déchirés; la contusion du circonflexe, suivie de paralvsie du deltoïde, a été plusieurs fois signalée. Enfin Duplay a attiré l'attention sur la coexistence de paralysies radiculaires du plexus brachial, reconnaissant probablement pour cause, une élongation des racines de ce plexus lors du traumatisme.
Coexistence dune luxation de ï extrémité supérieure de 1 humérus avec une fracture sous-tubérositaire. — Le fait n'est pas très rare, puisque Mason (2) a pu en réunir 180 cas, chiffre certainement inférieur à la réalité (3).
Dans ces cas, c'est la luxation qui est le fait initial, la fracture est secondaire. Ce sont donc des luxations compliquées de fracture, à distinguer des fractures du col anatomique compliquées de déplacement extra-capsulaire de la UHe numérale (4). Leur étude appar-
(\) Reboul, Conyr. pour Vavnnc. des sciences, 1898.
(2) Mason, Annkls of Surgr., 1908, p. 672.
(3) Sur 200 luxations de l'épaule vérifiées radiographiquement, Jones (Vint. mai. Journ.. 1906, t. I, p. 1385) en trouve 16 avec fractures du col chirurgical.
(4) Nous ne signalons que pour mémoire la coexistence d'autres fractures du membre supérieur, fractures de l'extrémité inférieure du cubitus, décollement épiphysaire traumatique de l'extrémité inférieure du radius, signature de l étiologie indirecte du traumatisme (chute sur la paume de la main).
tient donc plutôt aux luxations; néanmoins leur importance clinique est telle, que nous nous y arrêterons quelque peu.
Elles s'observent à peu près uniquement chez l'adulte, exceptionnellement chez des adolescents (1), se produisent à la suite d'une chute sur le moignon de l'épaule, en particulier sur sa face postéro-externe, ou encore sur la main ou sur le coude, le membre supérieur en abduction et projection postérieure.
Fig. 416. — Luxation sous-coracoïdienne de l'extrémité supérieure de l'humérus, compliquée de fracture du col chirurgical (variété pertuberculaire) chez un homme de quarante-six ans (Roualet).
Deux cas se présentent :
1° L'extrémité supérieure de l'humérus est luxée, le col chirurgical de l'humérus est brisé, mais la fracture est sans déplacement (Voy. fig. 4-23, p. 758).
2° La tête humérale est luxée, mais la fracture du col chirurgical s'accompagne de déplacement, la diaphyse remonte plus ou moins en avant, en haut et en dedans (fig. 416).
Le fragment supérieur, volumineux, car il comprend toute l'extrémité supérieure de l'humérus jusqu'au col chirurgical, est, ou bien complètement libre, ou bien encore adhérent à la diaphyse par des lambeaux périostiques.
La luxation est ordinairement sous-coracoïdienne, rarement
(1) Shands [The amer. Journ. of Surg., t. VIII, 1910), Péraire (Soc. de ïinternnt, I907j ont observé cette lésion chez des sujets âgés de quinze ans.
intra-coracoïdienne, exceptionnellement sous-claviculaire (Péraire, Gardner), ou sous-glénoïdienne (Linon) (1). La tête se place très souvent, directement derrière le paquet vasculo-nerveux, sa surface fracturée peut comprimer les vaisseaux et les nerfs ou même les déchirer. Skey a observé la rupture de l'artère axillaire, Gangolphe, sa compression suivie de gangrène du membre, Linon, la paralysie des fléchisseurs de lavant-bras et de la main.
L'aspect clinique est celui d'une luxation simple de l'épaule ; le coup de hache sous-deltoïdien, la déviation de Taxe humerai en dedans, vers la coracoïde, l'abduction du coude, l'aplatissement et la déformation en épaulette du moignon de l'épaule, la saillie de l'acromion, la dépressibilité du deltoïde immédiatement au-dessous de lui, indiquant que la glène est déshabitée, l'existence d'une saillie sous-coracoïdienne, s'y observent comme dans la luxation de l'épaule et la confusion a été souvent faite (six fois sur sept, Kocher).
Il y a toutefois des divergences qui permettent le diagnostic. Au lieu d'être en abduction fixe, comme dans la luxation simple, le coude peut être, sans effort, rapproché au contact du tronc et reste dans cette situation quand on ta lui a donnée (Berger) ; c'est là un signe capital (2); la main du côté blessé peut même être placée sur l'épaule du côté sain (signe de Dugas), toutes choses impossibles dans la luxation simple.
Si l'on imprime au bras des mouvements de rotation, on constate :
1° Que le mouvement de rotation est très douloureux et relativement facile, alors qu'il est indolore et difficile à réaliser dans la luxation ;
2° Pendant ces mouvements, ou bien la tête ne bouge pas, la rotation se passe au-dessous d'elle et les mouvements s'accompagnent de crépitation. Ou bien, au contraire, la saillie souscoracoïdienne est mobile avec l'humérus et en impose au premier abord pour la tête humérale; mais, en palpant par le creux de l'aisselle, la main du côté blessé reposant sur l'épaule saine, on sent la saillie du fragment diaphysaire qui se dirige vers la coracoïde; en arrière et en dedans d'elle, on perçoit une autre saillie, volumineuse et arrondie ; la première se meut avec le bras, la deuxième ne bouge pas ; la première est l'extrémité supérieure de la diaphyse, la deuxième la tête humérale.
ÉVOLUTION. — Une fracture du col chirurgical de l'humérus se consolide en moyenne en trente à quarante jours.
(1) Lallement a vu les deuxième, troisième et quatrième côtes fracturées par la tète humérale projetée contre le gril costal; dans un cas observé par Piiochaska, la tête humérale luxée, pressant sur un espace intercostal, avait écarté les côtes et pénétré dans l'intérieur du thorax.
(2) Cette mainruvre est souvent désignée sous le nom de : signe du coude nu corps.
Les pseudarthroses y sont rares. Hcnncquin déclare n'en avoir jamais observé. Dans sa statistique (Je 167 cas, Agnew n'en trouve que 17 intéressant le tiers supérieur de l'humérus ou le col chirurgical. Elles s'observent surtout dans les cas où l'abduction du fragment supérieur n'a pas été réduite. Mauclaire a vu une pseudarthrose du col chirurgical par interposition du nerf radial.
Par contre, les consolidations vicieuses sont relativement fréquentes, surtout dans les fractures à grand déplacement, lorsque la réduction s'est trouvée insuffisante.
Fractures vicieusement consolidées. — Le cal peut être
exubérant. L'humérus est, avec la clavicule, le siège par excellence de ces cals exubérants chez les enfants et les adolescents. Ils s'observent surtout après les fractures souspériostées complètes ou incomplètes, sans déplacement, particulièrement lorsqu'il s'est fait au môme point une série de fractures itératives, par suite de l'indocilité du blessé; or, l'extrémité supérieure de l'humérus est un des sièges de prédilection des fractures itératives.
Des ostéomes peuvent se développer au niveau du trait de fracture ; les figures 76 et 77, p. 182 et 183, en montrent un exemple remarquable.
Le diagnostic, dans ces catégories de cas, est très difficile avec un ostéo-sarcome, et la radiographie n'apporte pas toujours la solution du problème. La connaissance du traumatisme initial ou des traumatismes successifs, l'âge du sujet, le siège de la lésion, permettront souvent de conclure à un cal exubérant.
Trois types de consolidations vicieuses peuvent s'observer (1) : 1° Le premier, le plus fréquent, reproduit le déplacement classique. Le fragment inférieur, en luxation sous ou intra-coracoïdienne, se soude, par sa face postérieure, à la tête numérale (fig. 417), la déformation reproduit celle de la fracture récente, le bras est en
Fig. 417. — Fracture du col chirurgical de l'humérus avec consolidation vicieuse, vue d'en avant (Helferich).
(1) Les consolidations vicieuses ont été bien étudiées par Ledran et Boyer, Le Dentu, Bruns, IIennequin, Decamps, Le jars. Sur 16 consolidations vicieuses de cet ordre, Lejars trouve, à l'origine, 7 fractures du col chirurgical et 9 décollements épiphysaires.
FRACTURES DU COL CHIRURGICAL DE L'HUMÉRUS. 747 abduction fixe. La projection du bras en avant et son élévation sont très fortement limitées ; l'extrémité supérieure du fragment diaphysaire venant très rapidement buter contre la voûte acromio-coracoïdienne, il en résulte une pseudo-ankylose de l'articulation ;
2° Le fragment inférieur est déplacé en haut, en avant et en dehors, la tête numérale en abduction plus ou moins marquée, la consolidation s'est faite en crosse. La crosse est constituée surtout par la saillie antérieure du fragment diaphysaire(fig. 418), l'abduction se trouve limitée par la rencontre de celle-ci et de l'acromion.
Fig 418 — Fracture du col chirurgical de l'humérus chez un enfant, un an après l'accident Consolidation en crosse par saillie antérieure du fragment diaphysaire. La radiographie a été faite en forte rotation externe du bras de lace, de façon à obtenir" le profil de la déformation (Judet).
Le rayon de courbure de la crosse est d'autant plus grand que la fracture siège plus bas ; c'est le cas chez l'enfant. Si la fracture est haute, pertuberculaire, par exemple, la tète numérale se met en abduction extrême, le fragment inférieur est en rectitude. La consolidation des deux fragments se fait à angle droit, la crosse fait place à une déformation angulaire (fig. 419), l'angle d'inclinaison de la tête humérale se ferme considérablement, il y a scapiiUi vara;
3° La fracture compliquait une luxation, l'extrémité supérieure de la diaphyse se trouve en face de la cavité glénoïde, mais le fragment capital luxé na pas été réduit, sa face cruentée contracte des adhé-
j. TANTON. — FRACTURES.
rences avec la face interne de la diaphyse ; la soudure peut se faire dans les attitudes les plus diverses suivant le type de la luxation (sous-glénoïdienne, sous-coracoïdienne, etc.); communément, la tête
humérale fait avec la diaphyse un angle droit. Les adhérences que la tête contracte
Àk* HlnÉËB en ou^re avec les parties molles voisines,
la rencontre de l'extrémité supérieure de la diaphyse et de la cavité glénoïde, limitent considérablement les mouvements, l'ankylose est à peu près complète.
PRONOSTIC. — Le pronostic fonctionnel d'une fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus dépend du degré de retentissement de la fracture sur l'articulation de l'épaule. Ce retentissement est fonction de plusieurs facteurs :
1° La variété de la fracture et l'âge du sujet;
2° La nature de la consolidation, vicieuse ou non;
3° La réaction des tissus péri-articulaires. Les fractures du col anatomique, les fractures de la tête, les fractures cervico-trochitériennes, qui seront étudiées au chapitre suivant, sont graves parce que articulaires. L'ankylose scapulo-humérale, l'arthrite déformante en sont des terminaisons fréquentes, sinon habituelles. Chez l'enfant, les fractures du col chirurgical de l'humérus, bas situées, éloignées de l'articulation, ont un pronostic d'autant plus favorable que la récupération fonctionnelle est rapide à cet âge. Chez l'adulte, et surtout chez le vieillard, le pronostic doit être beaucoup plus réservé, en raison même du retentissement de la lésion sur les tissus péri-articulaires. Les trois mouvements compromis sont Yabduction, Yèlévation et la rotation externe.
La modification de l'angle d'inclinaison (scapula vara ou valga), conséquence de la pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse, a ordinairement peu d'importance, tant que son degré est peu considérable; il en est de même des consolidations en crosse à grand rayon de courbure.
La scapula vara qui résulte d'une consolidation à angle droit des fragments (Voy. fig. 419) entraîne la limitation de tous les mouvements, particulièrement de l'abduction ; la compensation par la bascule de l'omoplate reste toujours insuffisante.
Beaucoup plus grave, au point de vue fonctionnel, est la consolida-
Fig. 419. — Fracture pertuberculaire de l'humérus gauche vicieusement consolidée avec scapula vara.
Vue antérieure.
lion vicieuse avec déplacement persistant du fragment inférieur en haut, en avant et en dedans, en raison de la limitation des mouvements qu'elle entraîne. Chez l'enfant, ces troubles fonctionnels peuvent s'atténuer spontanément par suite de la croissance de la diaphyse et du remaniement du squelette : le butoir s'éloigne de la voûte acromio-coracoïdienne en même temps qu'il s'efface, ou tout au moins s'atténue. Chez l'adulte, seule une intervention chirurgicale peut, en supprimant l'obstacle, améliorer le fonctionnement du
membre.
La consolidation avec persistance d'une luxation de la tête aboutit
à l'ankylose complète, à moins qu'une mobilisation précoce n'ait
permis l'obtention d'une néarthrose.
La principale gravité des fractures de l'épaule réside dans la fréquence de deux sortes de séquelles : Yatrophie musculaire d'une part, la péri-arthrite scapulo-humérale de Duplay d'autre part.
\1 atrophie frappe surtout le deltoïde, le seul muscle de l'abduction, puis les sus et sous-épineux et le grand pectoral ; elle est constante, précoce, ordinairement tenace et grave.
La péri-arthrite scapulo-humérale, caractérisée, au point de vue anatomo-pathologique, par la rétraction et la transformation scléreuse des tissus péri-articulaires, la ténosite et la périténosite des tendons des muscles rotateurs, du grand pectoral et du grand dorsal, plus que par les modifications de la bourse séreuse sous-acromiodeltoïdienne, est une terminaison fréquente des traumatismes de l'épaule.
Elle aboutit à la limitation de tous les mouvements de l'articulation; les mouvements d'abduction, en particulier, ne dépassent pas 45° et toute tentative de mobilisation passive s'accompagne de douleurs vives. Sa durée se chiffre par mois, elle est souvent indéfinie, sa gravité fonctionnelle est plus considérable que celle de l'arthrite.
Il faut tenir compte de toutes ces considérations dans l'évaluation de l'incapacité fonctionnelle qu'entraîne une fracture de l'épaule. La limitation des mouvements d'abduction au-dessous de l'horizontale, malgré la suppléance de l'omoplate, entraîne une incapacité moyenne de 40 à 50 p. 100; la persistance d'une certaine quantité de mouvements dans l'articulation scapulo-humérale abaisse ce pourcentage à 15 ou 25 p. 100; l'existence de douleurs (péri-arthrite), l'atrophie musculaire peuvent l'élever jusqu'au chiffre précédent.
L'association à la fracture, d'une paralysie grave ou définitive du circonflexe, ou d'une paralysie radiculaire du plexus brachial peut entraîner une incapacité de 75 p. 100 lorsqu'il s'agit du membre droit.
TRAITEMENT. — 1° Fractures sans déplacement. — Les
fractures incomplètes ou complètes sous-périostées des enfants et, dune façon générale, toutes les fractures sans déplacement, ne nécessiteront qu'une immobilisation de huit à quinze jours dans une écharpe. Il est cependant prudent d'appliquer un appareil plâtré chez les enfants turbulents, pour éviter le déplacement des fragments et les fractures itératives; le massage et la mobilisation précoce sont indiqués chez l'adulte, le massage à rejeter chez l'enfant.
2° Fractures avec pénétration ou engrènement. — a. La pénétration est directe, à peu près régulière; ta déformation est minime ou nulle et il s'agit le plus souvent d'un vieillard.
On s'abstiendra de toute manœuvre de réduction, tout appareil devra être proscrit, le membre sera immobilisé simplement dans une écharpe; le massage, immédiatement commencé, et la mobilisation précoce feront les frais du traitement; la mobilisation active, en particulier avec un bâton manœuvré des deux mains, est surtout recommandable (Bardenheuer). La consolidation demande environ vingt-cinq à trente jours.
La rotation de la tête en bas et en dedans, conséquence fréquente d'une pénétration un peu irrégulière, limite l'abduction du bras. Cette limitation est ordinairement minime et facilement compensée par la mobilité de l'omoplate.
b. La diaphgse est déplacée en haut, en avant et en dehors ; il y a engrènement ou pénétration partielle des fragments. La déformation se traduit par une crosse à convexité antérieure ou antéro-externe suivant le sens du déplacement du fragment inférieur.
Outre la difformité esthétique, il y a gêne fonctionnelle, limitation de la projection en avant, de l'abduction et de l'élévation du bras, la crosse venant buter contre l'acromion.
Il y a donc intérêt à supprimer l'engrènement et à rétablir l'axe du membre.
Sous anesthésie, un aide porte le bras en abduction forcée, pour ouvrir l'angle à sinus interne que forment les deux fragments, tout en exerçant une traction dans l'axe. En même temps, l'opérateur, par une pression énergique des deux pouces, refoule le fragment supérieur en dedans, l'engrènement se disloque, les deux fragments se séparent, la coaptation est alors faite, et le bras immobilisé en abduction, comme nous le dirons plus loin.
3° Fractures à g-rand déplacement et grande déformation. — Nous prendrons comme type les cas avec déplacement classique du fragment inférieur en avant, en haut et en dedans. La déformation rappelle celle de la luxation de l'épaule.
L'indication est de réduire le déplacement aussi exactement que possible, étant donnés les troubles fonctionnels graves qu'entraîne sa persistance.
FRACTURES DU COL CHIRURGICAL DE L'HUMÉRUS. 751 Quelques indications pratiques découlent de la connaissance même du déplacement fragmentaire.
Le fragment supérieur est en abduction, ses dimensions sont trop restreintes pour qu'on puisse avoir une prise directe sur lui; c est donc le fragment inférieur, mobile, qu'on mettra dans le prohn-
qement du supérieur.
La rétraction secondaire des tendons des grand pectoral, grand dorsal et grand rond, lend à limiter l'abduction; on évitera cette rétraction et ses inconvénients en plaçant le segment inférieur du membre, sur lequel ces muscles ont leurs insertions mobiles, en abduction forte. ,
En outre, sousl'aclion des muscles rotateurs externes (petit rond sus et sous -épineux), le fragment supérieur se met en rotation externe, le fragment inférieur est, au contraire, en rotation interne, par suite de l'action des mucleshuméro-thoraciques (grand pectoral, grand dorsal et grand rond), lien résulle un décalagede ladiaphyse humérale, décalage qui s'accroît encore lorsqu'on ramène 1 avantbras au-devant de la poitrine, ce qui exagère la rotation interne du fragment inférieur. Si la consolidation se fait dans cette situation respective des fragments, il en résulte une perte plus ou moins complète de la supination humérale; il faut donc, pour 1 éviter ramener le fragment inférieur à un degré de rotation correspondant à celui du fragment supérieur (1).
Il est tout aussi classique que pour les fractures de la diaphyse humérale, de traiter ces fractures par l'appareil en H de Hennequin. Les objections que nous avons précédemment faites à son emploi conservent ici toute leur valeur :
1° La durée de l'application de l'extension continue est insulhsante pour réduire, dans tous les cas, le déplacement du fragment infe-
rieur *
2° L'abductiondu fragment supérieur n'estpas davantage réduite,
la consolidation se fait en crosse ;
3o L'action des muscles huméro-lhoraciques sur le fragment inférieur n'est pas supprimée, le déplacement latéral persiste ou se reproduit sous l'appareil ;
(1) On peut voir, à la suite de fractures obstétricales du col chirurgical méconnue prises, en particulier, pour des paralysies obstétricales des consolidations
e ZieZ eusement avec décalage ; Dbstot y a longuement insisté. Ces malades on nerdu la supination humérale, les rotateurs internes et externes étant les uns et
es autres à^out de course ; ils marchent le bras collé au corps, a face dorsale de la main contre la cuisse, le bord cubital en avant. Lorsqu'ils veulent travailler, ils jettent le bras en avant, fixent le coude et utilisent les mouvements de pronation et dc supination de lavant-bras. On a réséqué la tète humérale chez de tels malades, d 'ailleurs sans succès; il faut, pour rétablir .a concordance des deux fragments, sectionner le col entre les rotateurs externes et es rotateurs internes et rebander les rotateurs internes, c'est-à-dire les ramener à leur degré de tension normale.
4° L'immobilisation de l'épaule et du coude est inutile ou dangereuse.
Le procédé et l'appareil ne nous paraissent donc pas à recommander.
En pratique, on peut recourir à deux procédés :
1° La réduction exiemporanée par manœuvres externes, suivie de contention au moyen d'un appareil plâtré)
2° L'extension continue.
Le premier est le procédé de choix chez l'enfant, le second le procédé de choix chez l'adulte.
1° Réduction extemporanée. — L'anesthésie est nécessaire. La réduction comprend deux temps :
a. L'abaissement du fragment inférieur par des tractions sur le membre placé en abduction forte, pour le mettre dans Taxe du fragment supérieur ;
b. La coaptation directe des fragments, lorsque leurs extrémités sont ramenées au même niveau.
Un aide exerce des tractions directes sur le bras en abduction à angle droit, Lavant-bras demi-fléchi ; un deuxième aide pratique la contre-extension sur le tronc, au moyen d'une serviette passée dans l'aisselle du côté malade et sur l'épaule du côté opposé; l'opérateur suit des doigts rabaissement du fragment inférieur, puis, par des pressions directes exercées par l'aisselle, il refoule la diaphyse en arrière et en dehors et fait la coaptation.
La coaptation obtenue, il est à peu près indispensable, pour la maintenir, d'immobiliser le membre en abduction, car, dans la plupart des cas, dès qu'on ramène le bras vers le tronc, le fragment supérieur tend à basculer à nouveau en dehors et à abandonner le fragment inférieur si l'engrènement des surfaces fracturées est insuffisant. L'abduction, au contraire, en relâchant les muscles abducteurs, s'oppose au déplacement secondaire du fragment supérieur et permet, en outre, d'éviter la rétraction des muscles humérothoraciques, rétraction qui limite ultérieurement l'abduction du bras.
Enfin, il est avantageux d'immobiliser le membre, le coude fléchi et porté en antéposition légère, de manière à refouler en arrière l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui tend à se déplacer en avant (Judet).
L'appareil d'immobilisation de choix sera, chez l'enfant, un appareil plâtré embrassant à la fois le bras et le thorax (Judet, Royal Whitman) (Voy. fïg. 432, p. 772) (l).
Voici la technique qu'emploie Judet: « Le malade étant assis, et avant toute anesthésie et toute manœuvre sur le membre supérieur, on commence par confectionner, avec des bandes plâtrées de Sayre,
(1) Tuffier, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1903, p. 576. — Judet, Bull, med., 17 et 24 décembre 1906. — Whitman, Annals of Surg., 1908, p. 706.
un bandage entourant la moitié supérieure du thorax et passant sur les épaules. Cet appareil figure, en un mot, la partie supérieure du corset de Sayre. Il est destiné à donner appui à l'appareil brachial proprement dit. Dès qu'il commence à durcir, on endort le palient, on pratique la réduction comme nous l'avons dit précédemment, puis, avec de nouvelles bandes plâtrées (préalablement exprimées de leur excès d'eau, pour rendre leur durcissement plus rapide) on entoure l'épaule malade, le bras et l'avant-bras. Pendant toute cette opération, un aide maintient le coude en abduction modérée — 45° à 50° — en antéposition légère et pratique l'extension. Dans ces conditions, la réduction persiste jusqu'à ce que l'appareil plâtré, devenu résistant, l'assure par lui-même. »
L'appareil est laissé en place douze à quinze jours, puis l'immobilisation continuée au moyen d'une simple écharpe; l'enfant mobilise peu à peu lui-même son articulation, le massage n'est pas indispensable et peut être dangereux.
2° Extension continue. — Chez l'adulte, et en raison même delà facilité avec laquelle se produisent les raideurs articulaires, l'extension continue est préférable. Elle est de mise, quel que soit le sens du déplacement du fragment inférieur, en avant et en dedans, directement en avant, ou en avant et en dehors.
Un bon. appareil doit :
— Réaliser une traction continue, le fragment inférieur étant en abduction;
— Permettre de faire varier le degré d'abduction de ce fragment inférieur, c'est-à-dire du bras ;
— Laisser la région fracturée à découvert pour permettre son massage;
— Permettre la mobilisation des deux articulations sus et sousjacentes, tout en maintenant la coaptation;
— Permettre la déambulation (l).f
Les appareils improvisés et définitifs dont nous avons donné la description à propos des fractures de la diaphyse numérale sont de mise ici. Le degré d'abduction à donner au fragment inférieur n'a d'ailleurs pas besoin d'être très considérable, car, sous l'influence de l'extension continue, au fur et à mesure que la contracture musculaire cède, la tête numérale reprend son orientation normale
Réduction sanglante. — Quelles sont ses indications dans les fractures récentes?
Helferich, Lange, la pral iquaient d'emblée après échec des moyens ordinaires de réduction; Lambottela considère comme formellement
(1) L extension continue en abduction forte, ou même dans l'axe longitudinal du corps, qu'emploie Bardenheuer, a l'inconvénient de nécessiter le séjour du malade au lit.
Chirurgie. IV. 48
75i J. TANTON. — FRACTURES.
indiquée, chez les sujets jeunes, dans les fractures avec grand déplacement de la diaphyse en avant, car les mouvements de l'articulation scapulo-humérale se trouvent compromis de façon définitive.
Kocher conseille d'opérer après échec de l'extension continue appliquée pendant dix à quinze jours.
En pratique, on la réservera :
— Aux fractures irréductibles, même sous anesthésie, par les moyens ordinaires, en particulier aux cas où le fragment supérieur, en abduction horizontale, s'est fiché dans le deltoïde et ne peut être remis en place ;
— Aux fractures avec chevauchement très considérable, surtout lorsque la fracture date déjà de quelques jours et ne peut être réduite, même avec une traction très forte (60 kilogrammes chez un enfant de dix-sept ans, Le Dentu);
— Aux cas où le fragment inférieur, déplacé en avant, a embroché le deltoïde et ne peut être abaissé, même sous anesthésie.
La résection diaphysaire, en tant que facilitant la réposition, peut être acceptée chez l'adulte; elle doit être proscrite chez l'enfant (l), car on s'expose à voir survenir un arrêt d'accroissement de l'os, d'autant plus important qu'il s'agit de l'épiphyse fertile. On arrivera presque toujours à faire cette réposition en s'aidant de manœuvres de levier, de flexion angulaire, etc.
La réposition ne sera suivie d'ostéosynthèse que si, après réduction, les fragments se trouvent insuffisamment fixés par l'engrènement de leurs saillies naturelles. Le vissage est le procédé de choix dans les fractures pertuberculaires; la prothèse interne, au moyen de plaques fixées par des vis, ou l'agrafage, sont indiqués dans les fractures sous-tubérositaires.
Luxations avec fracture du col chirurgical. — Le point important est la réduction de la luxation, le procédé de choix, la réduction par manœuvres externes ou procédé de Richet :
Sous anesthésie, un aide exerce une traction douce et progressive sur le bras qu'il porte en abduction de plus en plus marquée, de façon à ramener l'extrémité diaphysaire en face de la cavité glénoïde 2 ; le chirurgien, agissant par la cavité axillaire et la paroi antérieure de l'aisselle, refoule alors la tête vers la cavité glénoïde. Une fois la réduction obtenue, on applique un appareil à extension continue, le bras maintenu en abduction légère par un coussin axillaire. Le
(1) Il est démontré, en efl'et, que la croissance de l'os se fait, non pas seulement au voisinage du cartilage de conjugaison, mais dans les 3 ou 4 premiers centimètres de diaphyse sous-jacents à ce cartilage (Voy. p. 2<k>).
(2) C'est le premier temps de la réduction des luxations de l'épaule par le procédé de Mothes. Cette traction doit être très douce, car il faut respecter tous les débris fibro-périostiques qui unissent les fragments et permettent d'agir sur la tête par l'intermédiaire du fragment inférieur.
massage est commencé dès les premiers jours, la mobilisation «à partir du quinzième.
Le procédé de Richet réussit dans la plupart des cas, surtout s'il est appliqué de bonne heure.
Lorsqu'il échoue, deux méthodes restent possibles : ou bien la conservation pure et simple, ou bien l'intervention sanglante (1).
La conservation (méthode de Riberi), avec recherche d'une néarthrose, le plus souvent extra-glénoïdienne, par une mobilisation précoce, est un pis-aller; les adhérences que la tête contracte avec la diaphyse limitent souvent les mouvements (2), des compressions vasculaires et nerveuses peuvent se produire.
L'intervention sanglante est le procédé de choix dans les luxationsfractures irréductibles. Elle est indiquée d'emblée s'il existe des troubles vasculaires ou nerveux, les manœuvres de réduction pouvant aggraver les lésions des vaisseaux. Elle comporte trois procédés :
1° La réduction à ciel ouvert, après arthrotomie ;
2° La réposilion du fragment capital ;
3° La résection de la tête humérale.
La réduction à ciel ouvert après arthrotomie répond aux cas simples, où la fracture qui accompagne la luxation est sans déplacement. Mac Burney la considère comme le procédé de choix, et, sur 22 cas traités par arthrotomie et réposition, Mason compte 19 bons résultats, soit 68,5 p. 100, contre 9 seulement, soit 42 p. 100, sur 21 cas traités par la résection.
La réposition du fragment capital, avec ou sans ostéosynthèse, répond aux fractures avec déplacement et luxation de la tôle. Tuf fier, Lambotte, Lorthioir, Lexer, Perthes, Cahen (3), ont rapporté des cas de greffe de la tète humérale à l'extrémité de la diaphyse avec des suites satisfaisantes.
En pratique, la résection du fragment capital demeure le procédé de choix, lorsque la réduction est impossible. Sous réserve d'une intervention très précoce, avant que l'atrophie musculaire et la rétraction fibreuse péri articulaire n'aient défavorablement modifié les conditions, elle est susceptible de donner de bons résultats fonctionnels.
La mobilisation sera commencée de très bonne heure après l'intervention, et longtemps poursuivie.
(1) Nous négligeons, départi pris, le procédé qui consiste à attendre la consolidation de la fracture, pour, ensuite, réduire la luxation. Comme y insiste Lfjars, les difficultés de réduction des luxations anciennes et leurs résultats fonctionnels précaires suffisent à condamner la méthode.
(2) Ces consolidations se font très souvent en position vicieuse ; dans les cas de Malnouiiy et de Linon, la face articulaire de la tète regardait directement en dehors.
(3) Tuffibb, liull. <l élu Soc. de chir., Paris, 1er mai 1901. — LbxBR, Centr&lbl.f. Chir., Il avril 1913. — Cahbn, Centralbl. Zeit. /'. Chir., 1913, Hd. CXXV.
Fractures anciennes vicieusement consolidées. — Dans les pseudarlhroses, raviveraient des fragments suivi de suture a été tenté; il donne, en général, peu de résultats; il est préférable de réséquer l'épaule.
Lorsque la limitation fonctionnelle est due à une consolidation vicieuse en crosse, une ostéotomie cunéiforme permet de corriger la difformité et de rendre à l'abduction toute son amplitude.
Si cette limitation des mouvements est due au déplacement du fragment inférieur faisant butoir contre la coracoïde, c'est, soit à l'abrasion de la partie saillante de ce fragment, soit à sa résection suivie de réposition et d'ostéosynthèse, qu'il faudra recourir.
Dans les ankyloses vraies, la résection de l'épaule est indiquée; elle sera économique, bien qu'à l'épaule la mobilité prime la solidité.
Synonymes : Fractures comminutives de l'extrémité supérieure de l'humérus, fractures en Y (Kocher), fractures doubles du col anatomique et du col chirurgical (Poirier et Mauclaire) (1)].
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — En principe, ce sont des fractures à trois fragments; elles répondent aux fractures cervico-trochantériennes de l'extrémité supérieure du fémur dont elles sont les homologues au membre supérieur.
La diversité des traits de fracture y peut être très grande, le nombre des fragments très variable.
D'une façon schématique, on peuty distinguer trois types anatomopathologiques :
1° Un type très fréquent, constitué par Y association d'une fracture sous-tubérositaire transversale et d'une fracture verticale de la base de la grosse tubérosité (fig. 420).
La pénétration y est à peu près la règle ; la diaphyse, qui subit souvent un déplacement partiel en avant et en dedans, pénètre dans l'épiphyse, le fragment tubérositaire est refoulé en haut et en dehors, l'orientation de la tête numérale est habituellement modifiée (fig. 421).
2° Un type assez fréquent, constitué par ïassociation d'une fracture per ou sous-tuberculaire et d'une fracture du col anatomique (fig. 433).
(1) On peut discuter le bien-fondé de notre classification, surtout en ce qui concerne les fractures cervico-trochitériennes, et considérer cet te variété comme une complication pure et simple des fractures du col chirurgical. Il nous semble cependant que, par sa fréquence presque aussi grande que celle des fractures du col chirurgical et par sa gravité, elle mérite d'être isolée, comme le fait Pierre Deluet, en un type anatomo-clinique particulier.
FRACTURES CERVICO-TROCHITÉRIENNES.
La pénétration peut manquer, les fragments restent engrenés par leurs dentelures ; lorsqu'elle existe, c'est la tête qui s'enfonce comme un coin entre les tubérosités,et le fragment inférieur. Dans un cas de Smith, la pénétration de la tête dans le tissu spongieux sousjacent avait été si forte, quelle se trouvait abaissée au-dessous du niveau de la grosse tubérosité ; celle-ci avait été arrachée, rejetée en dehors et formait un angle obtus avec la surface fracturée du fragment inférieur. ^ m ^^ cervico.trochitérienne,
trait secondaire sur la tête numérale
Dans Tune ou l'autre de (Facque),. ces deux variétés, des traits
secondaires peuvent fragmenter le fragment capital ou tubérositaire, le plus souvent ce dernier, quelquefois les deux. Facque a compté plusieurs fois six fragments.
Fig. 421. — Fracture cervico-trochitérienne avec pénétration (Collect. personnelle).
La tête numérale peut s'énucléer en dehors de l'article, dans Tais-
758 J. TJNTON. — FRACTURES.
s.lle, accompagnée parfois dans son déplacement par un ou plusieurs fragments tubérositaires ; la diaphyse remontée arrive au contact de la cavité glénoïde. Il est exceptionnel de voir un fragment provenant de la grosse lubérosilé, interposé entre la glène et la diaphyse, écarter les deux fragments l'un de Taulre (Thamhayn).
3° Un type rare est représenté par la figure 423. Un premier traita peu près vertical, ou tout au moins très oblique en bas et en dedans, commençant en haut, soit sur le col anatomique,
Fig. 422. — Fracture cervico-trochitérienne en Y. Association d'une fracture du col anatomique et d'une fracture du col chirurgical (Facque).
Fig. 423. — Fracture cervico-trochitérienne à trait principal longitudinal, avec luxation sous-coracoïdienne de l'humérus (Robert Jones).
soit sur la grosse lubérosité, sectionne verticalement le massif tubérositaire et finit plus ou moins bas sur la diaphyse, quelquefois très bas, à la partie moyenne du bras (ois. Dujarier. Robert Jones).
Un deuxième trait, oblique en bas et en dehors, détachant la grosse tubérosité à sa base, se branche sur le précédent. Les trois fragments sont constitués de la façon suivante :
a. Un fragment supéro-interne, capito-cervico-diaphysaire, qui comprend la tête numérale, le col anatomique et un long fragment interne cunéen de la diaphyse, avec une partie ou la totalité de la petite tubérosité ;
b. Un fragment inféro-externe, diaphysaire, terminé en pointe à son extrémité supérieure;
mBL'i JS *' |
FRACTURES CERVICO-TROGHITÉRIENNES. 759
à. Un fragment externe constitué par la grosse tubérosité. Cette fracture peut compliquer une luxation scapulo-humérale, c'est le cas dans la figure 423.
SYMPTOMATOLOGIE. — Le gonflement est considérable ; une hémarthrose abondante distend la capsule articulaire ; une ecchymose étendue occupe, comme dans les fractures du col chirurgical, la face interne du bras, descend vers le coude, envahit la paroi thoracique latérale et même le flanc.
La pression réveille une douleur vive dans toute la zone sous-acromiale, aussi bien en dehors qu'en avant. Le massif tubérositaire est augmenté de volume dans le sens antéro-postérieur,lagrosse tubérosité fait une saillie anormale. Il est parfois possible, si Ton palpe la région avant l'apparition du gonflement, de sentir plusieurs corps durs, mobiles, qui ne sont autres que des fragments provenant du massif tubérositaire, en même temps que Ton perçoit une crépitation abondante, en sac de noix.
Le raccourcissement est constant et atteint 2 à 3 centimètres.
ÉVOLUTION. — PRONOSTIC. — Ces fractures sont très graves et se terminent habituellement par des raideurs, avec limitation plus ou moins accentuée des mouvements, en particulier de l'abduction, très souvent par une ankylose scapulo-humérale complète. La mobilité de l'omoplate supplée toutefois, au moins en partie, à la limitation des mouvements.
Il n'est pas rare d'observer la production de jetées osléophyliques exubérantes qui enchâssent la têtehumérale et limitent considérablement les mouvements (fig. 424). Dans un cas observé par Gùrlt, des jetées d'os nouveau unissaient le col de l'humérus au col de l'omoplate ; chez un malade de de Anna, dès la quatrième semaine, l'épaule était ankylosée par des ostéophytes.
Les complications nerveuses sont exceptionnelles; cependant, dans un cas observé par Vogt, cinq nerfs du plexus brachial étaient enclavés dans le cal.
Fig. 42 i . — Fracture cervicotrochitérienne, consolidée, avec production abondante d'ostéopliytes (Pièce 91-a, musée Dupuytren).
TRAITEMENT. — Le traitement de choix est l'extension continue associée au massage et à la mobilisation précoces. On mobilisera le
plus tôt possible, mais les mouvements devront être de champ peu étendu et ne pas provoquer de douleur.
Si la grosse tubérosité est déplacée, il est indiqué d'immobiliser pendant quelques jours, le bras en abduction etrolation externe, pour éviter sa consolidation en position vicieuse et la limitation de l'abduction qu'elle entraîne.
Reymond et Facque (1) ont préconisé, dans ces cas, la résection économique des parties fracturées. Il ne semble pas que les résultats fonctionnels obtenus soient meilleurs que ceux que peut donner la méthode de Lucas-Championnière. L'intervention sanglante exige d'ailleurs, sous peine d'aboutir à lankylose, une mobilisation très précoce et très longtemps poursuivie.
