SUPÉRIEURE

Il correspond en quelque sorte, chez l'enfant, à la fracture du col anatomique des vieillards.

Reichel, Bertrandi, l'ont nettement observé ; il a été étudié par Pajot, Foucher, Guérétin, Smith, Bruns, Rollet, Berger, Jetter, plus récemment par Kirmisson, Broca, Walther, etc. Joûon lui a consacré, en 190*2, un remarquable travail, Lamante, Barbaste en ont fait le sujet de leur thèse inaugurale (2).

FRÉQUENCE. — Alors que Jetter luiassignele premier rang, comme fréquence, parmi la totalité des décollements épiphysaires, et Poland le second, il ne viendrait, pour Bruns, qu'au troisième rang (11 p. 100), après le décollement traumatique de Tépiphyse inférieure du fémur (28 p. 100) et celui de l'extrémité inférieure du radius (25 p. 100).

Le décollement traumatique de Tépiphyse humérale supérieure

(1) In Thèse Facque, Paris. 1909.

(2i Voy. Albée, Med . Record, 1912. — Albertin, Lyon mèd., 1897. — Bibard, Thèse de Paris, 1896-97. — Broca, Congr. franc, de chir., 1901, el Presse mèd. ,1905.

— Barbaste, Thèse de Paris, 1911. — Bertrandon, Thèse de Paris, 190G. — Conte, Thèse de Lyon, 1896. — Delbet, Bail, de la Soc. de chir., Paris, 1900. — Derocque, Normandie méd., 1910. — Destot, Lyon mèd., 1909, t. I, p. 61. — Froelich, Congr. franc, de chir., 190 i. — Gôbell, Mùnch. med. Woch., 1909. — Hawkes, Annals of Surg., t. LUI, 1911, p. lia. — Jetter, Beitr. z. klin. Chir., Bd. IX, 1892. — Joûon, H ec ne d'orthop., 1902. — Kirmisson, Congr. franc, de chir., 1901, p. 631. — Kocher, Les fractures de l'humérus et du fémur, traduct. franc., Alcan, Paris, 190 i. — Lamante, Thèse de Lyon, 1912. — Lardennois, Bull, de la Soc. anat., Paris, 21 déc 1909, p. 756. — Lejars, Revue de chir., 1894.

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DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE. 761

est rare chez l'enfant, alors que la fracture est la règle. C'est surtout dans la deuxième enfance etdans l'adolescence, de dix à dix-neuf ans, qu'on le rencontre. Il est plus fréquent chez les garçons que chez les filles (85 garçons et 19 filles sur 104 cas, Poland), fait en rapport avec le genre de vie et les occupations des sujets des deux sexes.

Constitution anal omique et développement de l'épiphyse numérale supérieure. — A la naissance, l'extrémité supérieure de l'humérus est entièrement cartilagineuse et ce bloc cartilagineux empiète même sur la diaphyse.

Vers le milieu de la première année, apparaît le centre d'ossifica-

Fig. 425. — Ossification de l'épiphyse numérale supérieure.

n, chez le nouveau-né : l'épiphyse est entièrement cartilagineuse et descend bas sur la diaphyse.

b, à trois ans et demi : le point osseux de la tête et les deux points tubérositaires sont distincts.

c, à six ans : les deux points tubérositaires sont soudés entre eux.

d, à dix ans : l'épiphyse forme une calotte osseuse qui coiffe l'extrémité supérieure de la diaphyse. (D'après Kùstner et Judet.)

tionde la tête ; àdeuxanset demi, celui de la grosse tubérosité; celui de la petite tubérosité n'apparaît guère avant la fin delà quatrième année. De quatre à cinq ans, les deux points tubérositaires se soudent pour former la coulisse bicipitale. Acetâge, il existe donc deux noyaux osseux : la grosse tubérosité en dehors, la tète numérale en dedans; ces deux noyaux se réunissent vers huit ans. En même temps, le cartilage de conjugaison, situé sur la diaphyse chez le nouveau-né, se rapproche de plus en plus de la lêle (fig. 425).

L'épiphyse entièrement ossifiée comprend la tête numérale, le col anatomique, les deux tubérosités et le quart supérieur de la coulisse bicipitale. Elle est séparée de la diaphyse par un cartilage de conjugaison légèrement oblique en bas et en dedans, qui commence, en dehors, immédiatement au-dessous des tubérosités, se termine, en dedans, immédiatement au-dessous de la surface cartilagineuse de la tête, et remonte à sa partie médiane et centrale, de façon à dessiner un V renversé dont le point culminant est un peu

en dehors du milieu de la largeur de l'os (fig. 426). L'épiphyse représenle en somme, comme le dit Poirier, « une sorte de calotte dont le centre déprimé reçoit une sorle d'éperon, la saillie pointue qui émane du milieu de la surface diaphysaire sous-jacente ».

La soudure épiphyso-diaphysaire se fait vers vingt-deux ans chez la femme, vers vingt-cinq chez l'homme.

L'épiphyse numérale supérieure est mixte, c'est-à-dire à la fois

Fig. 426. — a, extrémité supérieure de l'humérus (sujet de dix-huit ans) montrant les parties constituantes de l'épiphyse et l'éperon central médian de la diaphyse. — jb, coupe frontale de la précédente (d'après Poland).

intra et extra-ligamentaire, le cartilage de conjugaison, intra-articulaire en dedans, est extra-articulaire en dehors (1).

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Il faut faire une place à part aux décollements épiphysaires d'origine obstétricale, d'ailleurs assez rares (2); la plupart des faits rapportés sont en réalité des décollements pathologiques.

Ils s'observeraient surtout dans les présentations du siège et de l'épaule, pendant les manœuvres de dégagement du bras, par une

(1) La diaphyse pénètre de 2 millimètres dans la synoviale à cinq ans, de 5 à 6 millimètres à treize ans.

(2) Tout récemment {XIVe Conçjr. nllem. de radioyr., 1913), Hoemisch (de Hambourg), a signalé plusieurs cas de décollement épiphysairc de l'extrémité supérieure de l'humérus, chez des enfants âgés de huit jours à cinq mois et atteints de « soidisant paralysies obstétricales ».

DÉCOLLEMENT DE L'ÈPIPHYSE HUMERALE SUPERIEURE. 763

traction du doigt en crochet dans Faisselle. A la traction, que l'expérimentation a montré être absolument insuffisante pour décoller une épiphyse saine, s'ajoute surtout, d'après Kïistner, un mouvement de rotation forcée de la diaphyse, mouvement que l'épiphyse ne peut suivre, maintenue qu'elle est par sa capsule et par la pression antéro-postérieure qu'elle subit.

Le fragment supérieur comprend toute l'épiphyse, en totalité cartilagineuse. Le cartilage de conjugaison étant bas situé, la ligne de séparation correspond à celle des fractures sous-tubérositaires basses de l'enfant.

Des violences directes et indirectes se partagent, très inégalement d'ailleurs, l'étiologie des décollements épiphysaires supérieurs de l'humérus.

Les premières, de beaucoup les plus fréquentes (1), consistent surtout en chutes ou chocs sur la région antéro-externe de l'épaule, et Rollet va jusqu'à faire de cette notion étiologique un élément important de diagnostic différentiel, les fractures du col chirurgical, chez l'enfant, étant, au contraire, dans la plupart des cas, consécutives à une chute sur le coude en abduction ou en adduction.

Parmi les violences indirectes, on relève une chute sur le coude, ordinairement en projection postérieure et abduction (Demoulin, Derocque), une chute en avant le bras étendu (Jetler), une violente torsion manuelle du bras (Ricard), une torsion du bras engagé dans les rais d'une roue de voiture (Champion, Esmarch), ou pris dans une courroie de transmission (Smith) (2).

Le mécanisme se réduit, dans ces cas, à l'abduction forcée et à la torsion, agissant seules ou combinées, causes qui, chez l'adulte, produisent habituellement la luxation de l'épaule.

Colignon a reproduit expérimentalement ce décollement en imprimant au bras des mouvements d'abduction forcée, combinés à une rotation externe, Gurlt, par une abduction violente, l'épiphyse étant fixée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le décollement épiphysaire est pur ou mixte, c'est-à-dire, dans ce dernier cas, compliqué de fracture partielle de la diaphyse numérale.

Dans le décollement pur, le plus rare, la solution de continuité se fait, dans toute son étendue, entre le cartilage conjugal — qui reste adhérent à l'épiphyse — et la diaphyse, et présente, par suite, une

(l)Sur 5i cas, Aldehtin en complc 19 par violence directe, contre 5 par violence indirecte, soit 10 pour 1 ; Poland, 27 par violence directe sur 10.

(2) Nous rappelons que le contact du col anatomique et du rebord glénoïdien limite le mouvement de rotation interne (Voy. p. 7l(i). 11 est donc possible qu'un mouvement forcé de rotation interne soit la cause d'un décollement épipbysaire; cette étiolojne semble en cause dans les cas de Ricard et de Champion.

direction en accent circonflexe, comme le cartilage lui-même

(fig. 427). Dans un cas observé par Esmarch, le trait passait en

plein cartilage épiphysaire.

Le décollement pur s'observe surtout dans les premières années

de la vie, entre cinq et dix ans (Vogt): cependant Jetter l'a constaté

opératoirement chez une femme de vingt-trois ans.

Dans le décollement mixte (fig. 4*28), le plus fréquent, surtout de

dix à vingt-cinq ans, la solution de continuité, après avoir, en grande

partie, suivi la ligne épiphysaire, descend obliquement dans la diaphyse, dont elle atteint le bord plus ou moins loin de la ligne conjugale, si bien qu'un fragment diaphysaire cunéen plus ou moins volumineux reste adhérent à l'épiphyse. Ce fragment peut être interne ou postéro-interne (Lange, Barbaste) ; le plus habituellement, il est antérieur et externe; la partie postérieure du cartilage est décollée, mais, en avant, le trait descend très au-dessous du cartilage de conjugaison.

Fis-. 427. — Décollement pur de 0 .. ,, ,. , .

i" • v, i mx„nia ..,^L,«„v,o Sur un cliché radiographique, on 1 epiphyse numérale supérieure, o r t '

déplacement léger de la diaphyse Croit à une fracture SOUS-tubercu-

en dehors (Broca). \airei }a lig-ne claire du cartilage

conjugal se trouvant au-dessus du trait de fracture, alors que, cependant, il ne s'agit que d'un écran osseux antéro-externe qui masque le décollement postérieur (Broca).

Comme dans tous les décollements épiphysaires, le périoste, très épais, reste adhérent à l'épiphyse et se décolle de la diaphyse. Le plus souvent, il se déchire à sa partie antérieure pour laisser passer le fragment diaphysaire, mais reste intact à sa partie postérieure et limite ainsi le déplacement; même dans les grands déplacements, un sautoir périostique réunit ordinairement les deux fragments.

Un lambeau de périoste arraché peut venir coiffer l'extrémité supérieure du fragment diaphysaire et s'interposer ainsi entre les deux fragments.

Enfin, étant donnés les rapports delà synoviale avec le cartilage de conjugaison, l'articulation est toujours ouverte dans le décollement épiphysaire.

Déplacement. — Tout déplacementpeut manquer, les fragments restent au contact. La radiographie, qui seule permet, dans ces cas, un diagnostic précis, montre un intervalle diaphyso-épiphysaire

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPJPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE. 765 plus considérable en dedans ou en dehors, le plus souvent en

dehors. , .

Toutefois, dans ces décollements sans déplacement — et c est le cas des décollements obstétricaux - alors que Yépiphijse se met en supination sous l'action des muscles rotateurs externes, la diaphijse humerait se met en pronation forcée sous Faction combinée du grand pectoral, du grand rond et du grand dorsal. 11 en resuite,

Fig. 428. — Trois types de décollement mixte de l'épiphyse numérale supérieure.

a, décollement avec fragment diaphysaire antérieur. — b, décollement avec fragment interne. — c, décollement avec fragment externe.

si la consolidation se fait dans cette position des fragments, une diminution de l'angle de déclinaison de la tête humérale, un décalage avec limitation des mouvements de supination, éventualité dont il faut connaître l'existence pour la prévenir et ne pas mettre cette impotence particulière sur le compte d'une paralysie obstétricale (Voy. p. 751, note 1).

Lorsque le déplacement existe, il intéresse toujours la diaphyse ; il est incomplet ou complet.

a. Déplacement incomplet.-— C'est, pour Moore et Bardenheuer,

la forme la plus fréquente. Les fragments restent au contact par une partie plus ou moins grande de leur surface, quelquefois la moitié, d'autres fois par un bord seulement, et sont maintenus dans cette situation par le périoste incomplètement déchiré et par l'engrènement des saillies diaphysaires dans les dépressions de la surface épiphysaire. Le fragment inférieur glisse, soit en avant et en dedans, soit en avant et en dehors, soit même, mais plus rarement, en arrière du fragment supérieur. Le déplacement de la diaphyse en dedans ou en dehors s'accompagne d'une bascule plus ou moins accusée et inverse de lépiphyse. en haut et en dehors dans le premier cas, en bas et en dedans dans le second, et, par suite, d'une angulation des deux fragments (fig. 427 et 428, c).

b. Déplacement complet. — Il est analogue au déplacement des fractures sous-tubérositaires ; comme lui, ordinairement considérable et de réduction difficile ; il nécessite, pour se produire, une violence considérable et une déchirure périostique étendue.

Il peut se faire dans divers sens. Dans sa forme typique, le fragment inférieur se porte, sousl'acv tion combinée de la violence et de

Fig. 429. — Décollement mixte de l'épiphyse numérale supérieure. Déplacement de la diaphyse en avant et en dedans (Broca).

Fig. 430. — Décollement pur de l'épiphyse numérale supérieure. Déplacement de la diaphyse en haut et en dehors. Rotation considérable de l'épiphyse dont la surface cartilagineuse regarde en bas (Broca).

la contraction musculaire, en haut, en avant et en dedans, jusqu'au voisinage de la coracoïde (fig. 429). Il fait, sous la paroi axillaire antérieure, une saillie souvent prise pour la tête numérale luxée; le bras est en abduction. L'épiphyse reste fixée dans la glène par la capsule et les muscles scapulo-tubérositaires; sous l'action de ces derniers, elle se place habituellement en rotation externe et abduction. L'abduction n'est jamais très considérable, car elle se trouve limitée par le lambeau périostique postérieur qui s'applique sur sa surface cruentée.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE 767

Assez souvent, la diaphyse se déplace" en haut, en avant et en dehors (1) (fig. 4:27 et 428, b) ; dans ce cas, l'abduction de la tête numérale est très marquée, sa surface cruentée se met au contact de la face interne du fragment diaphysaire; dans les cas extrêmes, la surface cartilagineuse peut regarder directement en bas (fig. 430). Cette variété de déplacement, que Ton considère comme exceptionnelle, est en réalité fréquente, plus fréquente peut-être que le déplacement précédent considéré comme typique.

Exceptionnellement, la diaphyse se porte en arrière de l'épiphyse (Poland).

Hawkes a vu lefragment supérieur se placer au-dessous delà glène et le fragment inférieur porté en avant et en dedans ; cette association d'une luxation et d'un décollement épiphysaire est rarissime.

Dans tous les cas, le tendon du biceps est luxé en dehors de sa coulisse.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Nous distinguerons trois cas, suivant qu'il y a, ou non, déplacement diaphysaire, et que ce déplacement est complet ou incomplet.

1° Décollements sans déplacement. — Ces cas s'observent surtout dans la première enfance. Les signes en sont peu nets et se réduisent à une douleur localisée, à un gonflement peu marqué, aune mobilité anormale très peu étendue. Il n'existe pas de déformation; cependant, en mettant le bras en abduction, on peut voir se former un angle au niveau de la disjonction. L'impotence fonctionnelle est complète, le bras pend inerte le long du corps. On peut obtenir la crépitation cartilagineuse caractéristique, en imprimant au bras des mouvements de rotation.

2° Décollements avec déplacement incomplet. — C'est la forme la plus fréquente. Le gonflement est considérable, l'impotence fonctionnelle complète, mais tous les mouvements passifs sont possibles, quoique limités. La pression localisée détermine une douleur vive, immédiatement au-dessous des tubérosités, la pression dans l'axe également.

Suivant le sens du déplacement de la diaphyse, en avant et en dedans ou en dehors, on perçoit à la palpation, au-dessous de la coracoïde, ou à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion, une saillie plus ou moins marquée, douloureuse à la pression, présentant un bord mousse et non abrupt, et qui répond à l'extrémité supérieure de la diaphyse partiellement déplacée.

La mobilité anormale est nette et son niveau se trouve à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion ; la crépitation douce, voilée,

(1) Il semble, d'après Bhoca, que, dans les décollements purs, il y ait plutôt déplacement — complet ou incomplet — en dehors, en dedans dans les décollements mixtes.

cartilagineuse, caractéristique du décollement, est ordinairement perçue pendant cette recherche de la mobilité anormale; on ne l'obtient, quelquefois, que lorsque l'ancsthésie générale a fait disparaître la contracture des muscles péri-articulaires. Le raccourcissement est nul.

3° Décollements avec déplacement complet. — Les symptômes, dans le cas de déplacement typique du fragment inférieur en bas et en avant, sont calqués sur ceux des fractures sous-tubérositaires : gonflement considérable, ecchymose diffuse, augmentation du diamètre antéro-postérieur du moignon, conservation de son relief convexe, avec coup de hache au-dessous, mobilité anormale nette, sous-acromiale.

Le bras est en abduction, Taxe de l'humérus, prolongé en haut, tombe en dedans de la glène; cette abduction est toutefois facile à corriger; on peut, sans effort, rapprocher le coude du tronc.

En examinant le moignon de l'épaule de profil, on constate, sur la paroi antérieure de Faisselle, au-dessous de la coracoïde ou un peu en dehors d'elle, au-dessous du milieu de l'espace acromio-coracoïdien, l'existence d'une saillie assez forte qui augmente dans l'abduction du bras. Cette saillie, douloureuse à la pression et mobile avec le bras, présente, lorsque la palpation en est possible, des bords arrondis, mousses et non abrupts, une surface irrégulière mamelonnée — c'est l'extrémité supérieure de la diaphyse. Inversement, à la partie postérieure de l'épaule, existe une sorte d'enfoncement, une dépressibilité plus accusée de la paroi.

La tête numérale est en place dans la cavité glénoïde et ne participe pas aux mouvements imprimés à l'humérus, alors que ceux-ci se transmettent à la saillie axillaire antérieure. La crépitation cartilagineuse manque. Le raccourcissement atteint 2 à 3 centimètres.

Les mouvements actifs sont impossibles, les mouvements passifs douloureux et très limités, en particulier la projection du bras en avant, l'abduction et la rotation externe, le fragment inférieur venant immédiatement buter contre la coracoïde ou l'épiphyse.

Si le déplacement diaphysaire s'est fait en avant et en dehors, le bras est pendant le long du corps. La tète, ordinairement fortement basculée, ne présente plus le môme relief, le moignon de l'épaule est aplati, la zone sous-acromiale dépressible, mais cette dépressibilité est toujours moins marquée que dans la luxation ; à deux travers de doigt au-dessous de l'acromion, on voit et on sent la saillie en marche d escalier de l'extrémité diaphysaire, dont il est souvent facile de palper la surface supérieure.

DIAGNOSTIC. — Un décollement épiphysaire complet avec déplacement du fragment diaphysaire en avant, en haut et en dedans,

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE. 769

peut être confondu, soit avec une luxation de l'épaule en avant, soit avec une fracture sous-tubérositaire haute ou basse.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic différentiel d'avec la luxation, car il repose sur les mêmas signes que celui de la fracture sous-tubérositaire et de la luxation, entre autres l'élasticité de l'attitude vicieuse du membre supérieur. L'âge du sujet, d'ailleurs, permet d'éliminer a priori la luxation, car on sait que celle-ci ne s'observe à peu près pas chez l'enfant.

Beaucoup plus difficile est le diagnostic différentiel du décollement épiphysaire et de la fracture du col chirurgical. La saillie antérieure du fragment diaphysaire est plus grêle dans la fracture, les bords en sont abrupts, tranchants, irréguliers — mousses et réguliers, au contraire, dans le décollement ; la crépitation est rude, éclatante dans la fracture, sourde, voilée, dans le décollement; en outre, l'hémarthose, avec sa tuméfaction fluctuante, appartient au décollement.

Ce sont là des signes souvent difficiles à apprécier, en raison du gonflement, et c'est à la radiographie que l'on demandera un diagnostic précis. En son absence, on retiendra « que l'existence dune mobilité étendueetd'ungrand déplacement, coïncidant avec l'absence de crépitation, doit toujours, chez un jeune sujet, éveiller l'idée d'un décollement épiphysaire » (Kirmisson).

PRONOSTIC. — Un décollement épiphysaire sans déplacement, ou avec déplacement réduit, se consolide en vingt à trente jours par un cal osseux. Siledéplacementn'estpas réduit, 'la consolidation vicieuse aboutit, d'une part, à une difformité permanente avec limitation plus ou moins marquée des mouvements, d'autre part, à un arrêt d'accroissement du membre, d'autant plus considérable qu'il s'agit de l'épiphyse fertile et que le sujet est plusjeune. Dans un cas de Vogt, le raccourcissement atteignit 13 centimètres, 14 dans un cas de Bruns, 8 dans un cas de Tubly, etc.

Le décalage peut être, à lui seul, une cause d'impotence fonctionnelle notable. C'est une terminaison assez fréquente du décollement épiphysaire obstétrical. Le bras est pendant le long du corps, en pronation forcée, sa rotation externe esta peu près nulle et l'élévation fortement amoindrie. On porte habituellement le diagnostic de paralysie obstétricale, alors que l'examen électrique démontre que les nerfs et les muscles réagissent parfaitement (Voy. p. 751).

COMPLICATIONS. — Des fractures de la tète numérale, de la grosse tubérosité (Gïirlt), peuvent accompagner le décollement épiphysaire; c'est exceptionnel.

Il n'est pas rare de voir, dans les décollements avec grand déplacement de la diaphyse en avant et en dedans ou en dehors, le fragment inférieur, déplacé, embrocher le deltoïde, le dilacérer, soulever

Chirurgie. IV. 49

les téguments qu'il menace. L'aspect est alors typique : les téguments sont soulevés par une pointe saillante, adhérents à elle et mobiles avec elle; entre la saillie et la voûle acromio-coracoïdienne existe une dépression assez profonde, ^u niveau de laquelle la peau est rétractée.

Les téguments peuvent être perforés et la diaphyse fait issue à l'extérieur au travers de la plaie cutanée (Tubly). Ces décollements compliqués de l'épiphyse numérale supérieure sont toutefois assez rares. Joûon en a réuni 7 cas: « dans 2 cas, la plaie tégumentaire siégeait du côté interne du deltoïde, dans les 5 autres, du côté externe de ce muscle ; 2 de ces derniers cas se terminèrent par la mort ».

Dans un cas d'Esmarch et un de Clark, où le membre supérieur avait été porté violemment en haut et en dehors, le fragment inférieur, diaphysaire, faisait issue à l'extérieur, au travers de la paroi inférieure de l'aisselle.

Jetter, Esmarch, Bruns ont rapporté des cas de suppuration du foyer abrité : ils'agissait, leplussouvent, de décollements pris pour des luxations et ayant été l'objet de nombreuses tentatives de réduction.

Les lésions vasculo-nerueuses sont rares. Dans deux cas de Tubly et de Clark, la lésion de Tartère axillaire fut suivie de gangrène du membre.

Middeldorpf a observé deux fois des contusions du plexus brachial, Frœlich (1) une parésie secondaire du cubital par contusion du tronc nerveux.

On peut voir apparaître, quelques jours après le traumatisme, et dans des décollements primitivement sans déplacement, un déplacement secondaire de la diaphyse en avant et en dedans ou en dehors; ces déplacements secondaires sont dus à l'action musculaire et s'observent lorsque l'humérus n'a pu être suffisamment immobilisé. Il en est de même des déplacements plus tardifs qui reconnaissent pour cause une résistance insuffisante du cal à la traction des mus-. clés huméro-thoraciques.

Décollements épiphysaires anciens vicieusement consolidés. — Les consolidations vicieuses sont fréquentes, plus fréquentes même que dans les fractures sous-tubérositaires. Bruns en compte 5 sur 8 décollements; sur 16 traumatismes de l'extrémité supérieure de l'humérus consolidés vicieusement, Lejars trouve 7 fractures du col chirurgical et 9 décollements épiphysaires.

Ou bien la consolidation s'est faite avec persistance du déplacement de la diaphyse en haut, en avant et en dedans, sousla coracoïde ; « le relief plus ou moins apparent qu'elle forme sous la peau est caractéristique dans tous les cas, depuis ceux où le deltoïde respecté en arrondit les contours, en émousse les arêtes, jusqu'à ceux

(1) Frœlich, Congr. franc, de chir.., 190Î, p. 546.

DECOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE. 771

où la peau, prête à se perforer, semoule exactement sur la saillie, à laquelle elle peut même adhérer ». Le deltoïde est atrophié, les mouvements actifs sont très limités, en particulier l'abduction, la projection en avant et la rotation externe, le fragment inférieur venant buter contre la coracoïde.

Ou bien la consolidation s'est faite avec persistance du déplacement du fragment inférieur en haut et en dehors (fig. 431) ; la tête s'est soudée transversalement, à angle droit, par sa face cruentée, à la partie postérointerne de la diaphyse ; c'est alors le heurt de l'extrémité diaphysaire contre l'acromion qui limite les mouvements et, en particulier, l'abduction.

Dans tous les cas, l'humérus est raccourci, du fait du déplacement et de l'arrêt d'accroissement consécutif.

L'ankylose vraie est exceptionnelle.

Fig. 43J . — Disjonction de l'épiphyse humérale supérieure avec déplacement de la diaphyse en haut et en dehors, vicieusement consolidée (Ricard et Demoulin).

TRAITEMENT. — 1° Disjonctions sans déplacement. — Même dans ce cas, il est prudent d'immobiliser le membre dans un appareil plâtré pendant douze à quinze jours, pour éviter un déplacement secondaire. La reprise précoce des mouvements du membre, dès l'ablation de l'appareil, est la meilleure des mobilisations.

2° Disjonctions avec déplacement. — Il faut réduire et coapter de façon parfaite.

L'anesthésie générale est de rigueur. Les manœuvres de réduction seront conduites comme pour les fractures sous-tubérositaires (Voy. p. 750). Des tractions, pratiquées sur le bras que l'on porte progressivement en abduction horizontale, abaissent le fragment inférieur, puis la coaptation est faite par des manœuvres directes. On corrigera le décalage en imprimant à la diaphyse un mouvement de rotation externe qui porte l'épicondyle en avant.

Si la réduction est parfaite, l'engrènement des surfaces peut maintenir les fragments au contact, si bien qu'il est possible de rapprocher le bras du tronc et de l'immobiliser en position verticale. Cependant,

la reproduction delà déformation dans l'appareil n'est pas rare. Mieux vaut immobiliser le bras en abduction, au moyen d'un appareil plâtré Ihoraco-brachial analogue à celui que nous avons décrit pour les fractures sous-tubérositaires (fig. 432). Dans cette position d'abduction, l'épiphyse se trouve maintenue par la capsule articulaire et la réduction reste acquise. Le degré d'abduction du bras dépend de

Fig\ 432. — Décollement de l'épiphyse numérale supérieure. Réduction et immobilisation, dans un appareil plâtré thoraco-brachial, le bras en abduction à 90° (Whitmanï.

celui de l'épiphyse; il sera plus marqué dans les cas où la diaphyse est déplacée en dehors, la rotation de la tête en bas et en dedans se trouvant très considérable, le bras est alors placé non plus en abduction, mais en élévation (fig. 433).

Le plâtre ne sera maintenu que quinze à vingt jours, puis la mobilisation commencée. Le massage est inutile chez les enfants, quand il n'est pas dangereux, les décollements périostiques étant ordinairement suivis d'un cal volumineux.

Lorsqu'il persiste, après réduction, un peu de déplacement

DÉCOLLEMENT DE L'ËPIPHYSE HUMÉRALE SUPÉRIEURE. 773

en épaisseur, la néoformation osseuse comble le sinus de l'angle et rétablit la direction de la diaphyse.

La réduction peut être impossible, lorsque le déplacement est considérable, lorsque l'extrémité supérieure du fragment inférieur s'est fichée dans le deltoïde ou a perforé les téguments, lorsque le décollement date de plusieurs jours ou de plusieurs semaines, et que la boutonnière musculoaponévrotique et capsulaire, rétractée, bride la diaphyse, ou lorsqu'un lambeau périostique s'est interposé entre les fragments ; enfin, lorsqu'existe un pont périostique postérieur qui maintient le chevauchement d'autant plus énergiquement que les tractions exercées sont plus fortes.

Aux fractures irréductibles par les moyens précédents, on peut appliquer Y extension continue, que Bardenheuer et Kocher emploient systématiquement. Les tractions seront faites, le bras en abduction, en raison de la bascule du fragment supérieur. Les appareilsdeDelbet, Heitz-Boyer, Dupuy de Frenelle, les appareils improvisés que nous avons décrits, trouvent là leur indication.

Si l'extension continue échoue, la réduction sanglante est indiquée. Quelquefois, le simple débridement de la boutonnière musculo-aponévrotique et capsulaire qui bride le fragment inférieur, peut permettre la réduction; dans d'autres cas, il faut y joindre l'ablation de lambeaux périostiques interposés entre les fragments. On s'aidera, pour obtenir la réduction dans ces cas, de manœuvres de flexion, de levier, pratiquées avec la rugine de Lambotte par exemple; toute résection diaphysaire doit être proscrite, en raison du raccourcissement immédiat et surtout ultérieur qu'elle entraîne.

Uostéosynlhèse, si elle paraît nécessaire, sera faite, soit par vissage direct — procédé de choix pour Lambotte — soit par agrafage.

Fig. 433. — Décollement épiphysaire humerai supérieur. Immobilisation du bras en abduction extrême (Whitman).

Consolidations vicieuses. — La conduite à tenir est variable suivant le degré des l roubles fonctionnels.

Si la déformation est minime, les troubles fonctionnels peu accentués, Taxe du membre se trouve rétabli par l'ossification périostique et les remaniements secondaires du squelette; la mobilisation suffit à rendre à l'article tous ses mouvements.

Si lès troubles fonctionnels et la déformation sont notables, l'intervention sanglante est indiquée. Deux cas peuvent se présenter :

a. Le déplacement était incomplet, la limitation des mouvements est due au butoir diaphysaire; à la gène fonctionnelle s'ajoute la douleur qu'entraîne la contusion permanente du deltoïde par la saillie diaphysaire (1). A ces cas convient l'abrasion pure et simple, au ciseau et au maillet, de cette saillie diaphysaire. Une longue incision tracée dans le sillon delto-pectoral suffit à découvrir largement la région.

b. Le déplacement était complet, la tête s'est soudée à la diaphyse en position anormale, il existe une pscudo-ankylose.

A ces cas conviennent l'ostéotomie du cal vicieux, de façon à reproduire la fracture primitive, puis la réduction, en s'aidant, si c'est nécessaire, dune résection diaphysaire que l'on fera aussi économique que possible.

Les troubles fonctionnels qu'entraîne le décalage sont justiciables, soit d'une ostéotomie passant entre les rotateurs internes et les rotateurs externes, suivie de correction du déplacement par rotation, soit d'une résection de la tête humérale (Destot).

Des deux tubérosités numérales, le trochin, ou petite tubérosité, est exceptionnellement fracturé. Il peut être arraché par le sousscapulaire dans une luxation de l'épaule; sa fracture isolée n'a été signalée que très rarement. Giïrlt en rapporte 3 cas, dont un seul est certain.

La constatation, dans la région de la petite tubérosité, d'un fragment osseux mobile et douloureux à la pression, donnant de la crépitation quand on le déplace, des troubles fonctionnels très marqués, portant surtout sur la rotation du bras, traduisent cette fracture.

En réalité, seules les fractures du trocliiter, ou grosse tubérosité, ont une histoire anatomo-clinique.

FRACTURES DE LA GROSSE TUBÉROSITÉ Malgaigne, le premier, mit en lumière Vassociation de la fracture

(1) 11 n'est pas rare d'observer la formation d'une bourse séreuse au niveau de la saillie du fragment diaphysaire.

de la grosse tubérosiié et de la luxation de V épaule. Cruveilhier, Smith, Gïirlt, Stimson, Hamilton, Poirier et Mauclaire, ont décrit ces fractures d'après des pièces anatomiques. Considérées autrefois comme exceptionnelles, et habituellement méconnues, les cas se sont multipliés depuis la radiographie. A leur étude se rattachent les noms de Tuffier, Wohlgemuth, Jacob, Bardenheuer, Melchior, Nielzka; parmi les travaux récents, les thèses de Forget, Buisson, Poutrin, Velut, Levère, sont à citer (1).

FRÉQUENCE. — La fracture de la grosse tubérosité numérale, ou bien s'associe avec une fracture du col chirurgical de cet os (fractures cervico-trochitériennes), ou bien complique une luxation de l'épaule,

— éventualité assez fréquente, puisque, sur 48 luxations de l'épaule, Bardenheuer en compte 24 compliquées de fractures tubérositaires,

— ou, enfin, s'observe isolément ; celte dernière variété est la seule dont nous nous occuperons ici. Sa fréquence est devenue assez considérable depuis que la radiographie a permis de la dépister; c'est ainsique, sur lOOtraumatismesde l'extrémité supérieure de l'humérus, Dupuy deFrenelle trouve 20 fractures isolées de la grosse tubérosité, Bardenheuer 38 sur 80, et que Melchior pouvait en réunir 30 cas observés, dans la même clinique, dans une période de huit années.

Ce sont des fractures de l'adulte et du vieillard; elles sont exceptionnelles chez l'enfant.

ÉTI0L0GIE. — Les fractures du trochiter reconnaissent pour cause, ou bien une violence directe ouindirecte, ou bien la contraction musculaire.

Les -violences directes sont de beaucoup les plus fréquentes. La fracture survient à la suite d'une chute ou d'un choc sur la partie antéro-externe du moignon de l'épaule; il n'est pas nécessaire que la violence soit considérable. Ce sont des fractures par écrasement, surtout fréquentes chez le vieillard.

(1) Voy. Bardenheuer, Zeit. f. ortfwi). Chir., 1908, Bd. XIX. — Bergemamv et Stiéda, Mûnch. med. Woch., 1908, n° 52. — Billet, Bull, de la Soc. de méd. milit.. 1912. — Buisson, Thèse de Bordeaux, 1903. — Codman, Boston med. Journ., 1908. — Dupuy deFrenelle, Conyr. franc, de chir., 1911. — Forget, Thèse de Paris, 1901. — Gibooïss, Bril. med. Journ., déc. 1909, p. 167i. — Jacob, Gaz. des hôp., 1903, nos 12 et 15, p. 109-113. — Keen, Annals ofSurg., 1907, t. XLV, p. 936. — Rocher, Les fractures de l'humérus et du fémur, traduct franc., Alcan, Paris, 190 i. — Levère, Thî'se de Montpellier, 1911. — Melchior, Beilr. z. klin, Chir., 1911, Bd. LXXV, II. 1-2. — Nietzka, Deuts.Ztit. f. Chir., 1908, Bd. LXXXII, p | KK Painter, Boston med. and surg. Journ., 1908. — Pearce Cônes, Boston med and aurg. Journ., 1912, t. CLXVI, p. 821. — Piiemister, Annals of Surg., sept. 1912, p. iîo. — Poutrin, Thèse de Lyon, 1902. — G. Boss et Stewart, Annals of Surg., 1912. t. LY. — Taylôr, Annals of Surg., 1908, t. XLYII. — ïoubert, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1908. — Tuffier, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1895, el Presse méd., 1900. — Velut, Thèse de Paris, 190 i. — Wohlgemuth, Berl. klin. Woch., 1900, Bd. XXXVII, p. 949, et Arch. f. klin. Chir., Bd. LXI, 1900, p. 761.

Les violences indirectes interviennent rarement. La fracture peut s'observer, par exemple, à la suite d'un mouvementd' élévation forcée du bras (brusquement tiré en haut, en arrêtant un cheval emballé, Phemisler), ou d'une chute sur le bras allongé; dans ces conditions, la grosse tubérosité vient heurter l'acromion et se brise contre lui (1).

La contraction musculaire est très souvent en cause ; la fracture se fait alors par arrachement. A ce mécanisme répondent surtout les fractures parcellaires, les arrachements de la corticale tubérositaire, plus rarement les fractures partielles. Pitha en a cependant observé une chez un individu qui lançait des boules de neige, Gibbons chez un homme qui poussait des barriques sur un plan incliné montant.

Les fractures partielles, complètes ou incomplètes, qui détachent un fragment tubérositaire plus ou moins volumineux, sont, dans la plupart des cas, des fractures par choc direct ou indirect, ou bien des fractures mixtes. Une contraction réflexe, violente et brusque, des muscles rotateurs externes s'associe, en effet, très souvent, à la violence pour fracturer la tubérosité.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Deux sortes de fractures s'observent au niveau de la grosse tubérosité :

1° Des fractures parcellaires, simples arrachements corticaux :

2° Des fractures partielles, qui détachent un fragment plus ou moins considérable de la tubérosité (2). Ces dernières accompagnent le plus souvent des luxations et sont relativement rares à l'état isolé.

1° Fractures parcellaires. — Une, deux, ou simultanément les trois facettes d'insertion des muscles scapulo-trochitériens sont intéressées ; le plus souvent, la lésion porte à la fois sur les deux facettes supérieures des sus et sous-épineux (3). Dans tous les cas, la corticale compacte qui les recouvre est arrachée avec une minime épaisseur du tissu spongieux sous-jacent (fig. 434).

L'arrachement des trois facettes crée, au niveau de la région tubérositaire, une perte de substance capable de loger la pulpe du pouce (Malgaigne).

Cet arrachement peut être incomplet, — le petit fragment osseux reste alors adhérent à Pépiphyse humérale par un de ses bords, — ou complet, il est, dans ce dernier cas, entraîné par les tendons qui s'in-

(1) Ce mécanisme est démontré par la rupture concomitante de l'acromion, qui, quoique rare, a été observée quelquefois par Melchior.

{'!) Il est possible que des décollements de la tubérosité existent, surtout si la soudure de cette dernière à la tête se fait tardivement. Ils sont d'une extrême rareté. Cônes en a observé un cas chez un enfant de douze ans.

(3) Sur 20 cas, Dupuy de Fkenelle compte 3 arrachements de la partie supérieure de la grosse tubérosité (insertion du sus-épineux), 7 de la moitié supérieure (sus et sous-épineux), 5 de la totalité, 1 de la partie moyenne (sous-épineux).

FRACTURES DE LA GROSSE TUBÉROSITÉ HUMÉRALE. 777

sèrent sur lui et peut venir se placer au-dessous de racromion, entre lui et la tête numérale.

2° Fractures partielles. — Elles sont incomplètes ou complètes.

a. Fractures incomplètes. — On peut observer des fissures uniques ou multiples de la tubérosité (Melchior).

Fig. 434. — Fracture parcellaire ue la gru -se tubérosité de l'humérus

(Gollect. personnelle).

Ordinairement, il s'agit de fractures, mais la séparation du fragment est incomplète en bas; en haut, les surfaces fracturées sont distantes Tune de l'autre, d'où un aspect en fourche de l'extrémité supérieure de l'humérus (Poirier et Mauclairc).

b. Fractures complètes. — On observe des enfoncements du tissu compact cortical dans le tissu spongieux de la grosse tubérosité ; la saillie tubérositaire fait alors place à une dépression « en coup de pouce » (Jacob). La raréfaction précoce (débutant vers quarante ans) du tissu spongieux de l'apophyse et l'existence, à sa partie centrale, d'une géode volumineuse communiquant avec la cavité médullaire delà diaphyse, les facilitent singulièrement (1). Ces enfoncemenls peuvent même s'observer chez les jeunes gens;

(1) Poirikr a montré qu'il est assez facile de reproduire cet enfoncement par une simple pression du doigt, sur une grosse tubérosité présentant une géode centrale.

Fig. 435. — Fracture partielle de la grosse tubérosité de l'humérus ; ascension du fragment tubérositaire (Gollect. personnelle).

Fig. 436. — Fracture partielle de la grosse tubérosité de l'humérus. Déplacement de la tubérosité en bas (Collect. personnelle).

FRACTURES DE LA GROSSE TUBEROSITE HUMERALE. 779

dans ces cas, la radiographie montre un tassement des trabécules du tissu spongieux, et parfois l'existence de fissures delà diaphyse (Hofla, Poutrin).

Le plus souvent, un trait vertical, ou oblique en bas et en dehors, détache la grosse tubérosité, sous forme d'un fragment ordinairement triangulaire à base supérieure et dont le sommet empiète plus ou moins sur le col chirurgical de l'humérus (fig. 435).

Le trait de fracture, qui commence au niveau du col anatomique, peut intéresser la coulisse bicipitale, et le tendon du biceps s'interposer entre les deux fragments. Le fragment tubérosi taire peut être lui-même subdivisé en deux ou trois fragments secondaires (Le Dentu).

Déplacement. — Il peut manquer, le fragment étant maintenu en place par le surtout fîbro-périostique ; il persiste, toutefois, une saillie anormale de la grosse tubérosité, qui ne pourra plus passer sous la voûte acromio-claviculaire, dans l'abduction du bras.

Si le fragment est libre, il est habituellement attiré en haut et en arrière et se coince entre la partie postérieure de l'acromion, ou l'origine de l'épine de l'omoplate, et la tête numérale. Ce coincement aura pour conséquence la limitation mécanique de l'abduction du bras. Quelquefois, plus rarement, il est attiré en bas (fig. 436). L'action du sus-épineux est prédominante dans le premier cas, celle des muscles sous-épineux et petit rond dans le second.

Fait important: par suite de ladésinsertion des rotateurs externes, l'équilibre musculaire est rompu ; les muscles thoraco-huméraux, n'ayant plus d'antagonistes, mettent la diaphyse numérale en rotation interne.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes qui caractérisent la fracture isolée des tubérosités, dit Hamilton, sont plus obscurs que ceux de tout autre traumatisme. D'une façon générale, la fracture peut être plutôt soupçonnée qu'affirmée et c'est à la radiographie que l'on demandera un diagnostic précis.

Le tableau clinique est différent suivant qu'il s'agit de fracture partielle ou de fracture parcellaire.

a. Fractures partielles. — L'augmentation du diamètre antéropostérieur du moignon de l'épaule, la saillie antérieure de la tête numérale, reproduisant l'apparence d'une subluxation antérieure (Mayo, Adams) (1), sont rares et ne s'observent que dans les fractures avec fragment libre et déplacé en totalité.

L'ecchymose tardive ne manque jamais et se présente sous deux aspects :

(1) Cette saillie antérieure de la tète, qui a fait dire à Mayo et Adams que les fractures tubérositaires ressemblaient à une subluxation en avant, est due à l'action prédominante de* muscles thoraco-huméraux dont les antagonistes ont perdu leur insertion humérale.

Ou bien, comme Ta signalé Young, le sang épanché suit le tendon du biceps et l'ecchymose apparaît au devant du bras, vers le coude;

Ou bien elle est diffuse, très étendue, sans caractères.

La palpation, minutieusement pratiquée et faite avant l'apparition du gonflement qui noie les reliefs, révèle l'existence d'un point douloureux au niveau de la grosse tubérosité, à la partie anléro-externe du moignon, à un travers de pouce au-dessous de l'acromion, et, quelquefois, d'une dépression plus ou moins profonde. En outre, il est parfois possible de sentir, au-dessus et en arrière de la tête numérale, au-dessous du bord postérieur de l'acromion, une petite tumeur dure, mobile : la grosse tubérosité arrachée et déplacée. Si, d'un doigt, on applique ce fragment contre la tête numérale, pendant que, de l'autre main, on fait exécuter à l'humérus des mouvements de rotation, on perçoit une crépitation osseuse. En pratique, ces deux symptômes, mobilité anormale et crépitation, sont difficiles à percevoir.

L'impotence fonctionnelle est complète au début, le bras inerte. Lorsque la douleurs'est atténuée, les mouvements actifs redeviennent possibles, mais restent très limités, en particulier Yabduction et la rotation externe. Cette dernière peut être complètement supprimée; c'est là un signe caractéristique. La limitation de l'abduction est due à la perte de l'insertion du sus-épineux et au coincement du fragment tubérositaire entre la tête et l'acromion, celle de la rotation externe à la perte de l'insertion desmuscles rotateurs scapulotrochitériens.

Les mouvements passifs sont possibles, et ne deviennent douloureux qu'à la fin de leur excursion, mais l'abduction est limitée.

L'atrophie du deltoïde, des muscles sus et sous-épineux, apparaît rapidement.

Si le déplacement manque, il n'y a ni tumeur osseuse, ni crépitation ; le tableau clinique se résume à l'existence d'une douleur exquise en un point fixe, correspondant à la grosse tubérosité, à répaississement plus ou moins marqué de la région de la grosse tubérosité, à la limitation des mouvements actifs de rotation externe du bras et surtout d'abduction, car le fragment tubérositaire, encore adhérent, mais anormalement saillant, vient, dans l'abduction active ou passive, heurter le bec de l'acromion.

6. Fractures parcellaires. — Elles présentent deux périodes dans leur évolution.

a. Une première période, immédiatement consécutive au traumatisme, très rarement observée d'ailleurs, car les malades ne se présentent pas au médecin, et dans laquelle ce sont les symptômes, de la contusion qui dominent: douleur diffuse du moignon, impotence très accusée — fonction de la douleur — mais coexistant avec une mobilité passive complète.

L'ecchymose tardive est, cependant, souvent caractéristique : elle dessine les deux branches du V deltoïdien, auxquelles elle se localise (1).

(3. Une deuxième période, qui commence après le premier septénaire, dans laquelle les symptômes sont ceux de la péri-arthrite.

La persistance des phénomènes douloureux, la limitation des mouvements, l'augmentation progressive de cette limitation, contrastant de façon frappante avec l'intégrité à peu près complète de la fonction immédiatement après le traumatisme, amènent le blessé au médecin.

La palpation, plus facile alors, en raison de l'absence de gonflement et de l'atrophie du deltoïde, révèle un épaississement très léger de la grosse tubérosité, ou bien, simplement, un point douloureux à sonniveau (2). La tête numérale fait parfois saillie enavant.

L'atrophie musculaire est considérable; elle atteint tous les muscles péri-articulaires, mais particulièrement le deltoïde et les sus et sous-épineux.

Les mouvements sont limités et douloureux. L'abduction entraîne très rapidement l'omoplate, la rotation externe est à peu près nulle, les mouvements de propulsion et de rétropulsion du bras sont également notablement restreints. L'abduction combinée à la rétropulsion est à peu près complètement impossible, le sujet ne peut porter, par exemple, sa main malade sur la région lombaire (3). Tous ces mouvements s'accompagnent de craquements superficiels.

Dans certains cas, lorsque l'augmentation de volume du trochiter n'est pas trop considérable, il est possible de vaincre la résistance au mouvement passif d'abduction, la main perçoit un ressaut et l'abduction se complète, en même temps que le malade accuse une douleur.

DIAGNOSTIC. — Deux erreurs peuvent être commises:

Au début, la fracture tubérositaire est méconnue et confondue

avec une contusion de l'épaule (4).

Tardivement, l'impotence persistante est mise sur le compte

d'une contusion du circonflexe ou d'une péri-arthrite.

(1) Cet aspect n'a jamais été décrit ; nous l'avions constaté chez un premier malade ; instruit par ce cas, nous avons pu faire, a priori, dans un second cas, le diagnostic de fracture tubérositaire, sur la simple constatation de cette ecchymose, diagnostic d'ailleurs confirmé par l'examen clinique et la radiographie.

(2) Nous conseillerons, dans les cas difliciles, de pratiquer cette palpation en se plaçant du côté opposé à l'épaule malade, le bras passé derrière la nuque du sujet; les doigts recourbés en crochet, remontant de bas en haut le long du moignon, accrochent, par la pulpe, le relief tubérositaire.

(3) Wohlgemûth accorde à ce mouvement, auquel il donne le nom de mouvement de bretelle, une valeur presque pathognomonique.

(4) Dans 23 cas où le diagnostic fut contusion de l'épaule, Bahdenheuer a trouvé une fracture tubérositaire.

J. TANTON

La contusion de Vépaule, comme la fracture, s'accompagne d'ecchymose, de gonflement et d'impotence notable ; mais, alors que dans la contusion les symptômes vont en s'améliorant rapidement, l'impotence s'aggrave, au contraire, et la douleur persiste dans la fracture tubérositaire. Aussi, dans tout traumatisme assez violent de l'épaule, alors que la conservation de la forme et la régularité du moignon éliminent la luxation et la fracture du col, dans toute contusion qui ne guérit pas par des moyens simples, faut-il penser à la fracture tubérosilaire et radiographier systématiquement les malades.

Dans la contusion du circonflexe, l'abduction est complètement

Fig. 437. — Calcification de la bourse sous-deltoïdienne (Bergonié et Spéder).

supprimée, alors qu'elle peut se faire jusqu'à un certain degré dans la fracture tubérositaire ; en outre, cette contusion s'accompagne de modifications des réactions électriques du deltoïde.

Le tableau clinique des fractures parcellaires est, à l'épaississement de la grosse tubérosité près, calqué sur celui que Duplay avait tracé pour la péri-arthrite scapulo-humérale traumalique primitive, c'est-à-dire, l'inflammation de la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne, et, jusqu'à la radiographie, de nombreuses fractures tubérositaires ont été méconnues et étiquetées péri-arthrite scapulohumérale.

La confusion est d'autant plus facile que la péri-arthrite scapulohumérale traumatique existe en dehors de toute fracture — tubérositaire ou autre — de l'extrémité supérieure de l'humérus et que

cette péri-arthrite est une des conséquences des fractures tubérositaires. Les signes distinclifs que l'on en a donnés, entre autres le signe de Dawbarn, que Codman considère comme pathognomonique de la péri-arthrite aiguë, s'observent également dans les deux affections (1).

Seule, la radiographie permet de rapporter l'affection à sa véritable cause. Elle sera faite, le bras en forte rotation externe, le coude rapproché du corps, les deux épaules seront radiographiées en même temps, pour permettre la comparaison.

Il est, toutefois, même avec la radiographie, une cause d'erreur : c'est la calcification des bourses séreuses sous-acromiale et sousdeltoïdienne(f\g. 437). L'erreur est d'autant plus facile que, en dehors de quelques cas où elles reconnaissent pour cause le rhumatisme ou la goutte, ces calcifications succèdent à des traumatismes et apparaissent de très bonne heure, si bien que l'ombre qu'elles produisent est prise pour celle d'un éclat osseux et que Ton porte le diagnostic de fracture parcellaire.

La situation des ombres, leurs contours moins nets, leurs angles moins aigus, l'absence de structure osseuse, le contour régulier de l'épiphyse numérale feront penser à une calcification (2).

PRONOSTIC. —ÉVOLUTION. — Le pronostic d'une fracture tubérositaire est réservé. Même dans les cas où un traitement immédiat et rationnel est appliqué, il persiste une limitation fonctionnelle notable; abandjnnée à elle-même, la lésion aboutit progressivement à Yankylose, ordinairement incomplète, de l'article.

La limitation des mouvements reconnaît deux causes:

Ou bien le heurt de la tubérosité hyperostosée, ou du fragment déplacé consolidé en position vicieuse, contre V acromion ;

Ou bien la péri-arthrite secondaire consécutive.

Tel malade qui, immédiatement après son accident, mobilisait assez librement son bras, voit, peu à peu, les mouvements de celui-ci diminuer d'amplitude et devenir douloureux, l'amyotrophie apparaître et progresser. Le fait est surtout sensible pour le mouvement d'abduction; l'omoplate est entraînée à partir de 30 ou 40°, ou même

(1) Ce signe consiste en ceci : il existe un point douloureux sur l'humérus, immédiatement au-dessous de la saillie de l'acromion et en dehors de la coulisse bicipitale. Dans l'abduction du bras, ce point douloureux, se trouvant reporté sous l'acromion, disparaît.

(2) Des dépôts calcaires de phosphate et de carbonate de chaux peuvent se faire, soit dans la bourse séreuse sous-acromio-deltoïdiennc, soit au niveau des attaches tendineuses péri-tubérositaires (sus et sous-épineux), soit dans le tissu conjonctif interstitiel. Ces incrustations, signalées en 1908 par Painter, puis par Bergemann et Stikda, Bekgonié et Spbder, Hônisch, Wredb, peuvent être le résultat d'inflammations anciennes, chroniques, des bourses séreuses et des tissus péri-articulaires ; elles constituent une des modalités anatomiques de la péri-arthrite dont elles reproduisent le tableau clinique.

moins ; l'incapacité de travail partielle permanente peut atteindre 30 à 40 p. 100.

TRAITEMENT. — A. Fractures récentes. — a. Fractures parcellaires. — Le traitement consistera, après deux ou trois jours d'immobilisation du bras dans une écharpe, dans l'emploi du massage et de la mobilisation.

La mobilisation sera précoce et rapide, c'est là un point important. « Il faut imprimer au membre des mouvements aussi étendus que faire se pourra. On devra, en particulier, faire exécuter des mouvements de circumduction » (Lucas-Championnière), de façon à modeler le cal.

b. Fractures totales avec déplacement. — Le fragment détaché est attiré en haut et en arrière.

Toute réduction par action directe sur le fragment est impossible, en raison du faible volume de celui-ci.

Deux procédés peuvent être employés :

1° Le traitement par ta position ;

2° La réposition sanglante et ïostéosynthèse du fragment.

1° Traitement par la position. — Le bras est immobilisé pendant douze à quatorze jours, en abduction à angle droit et rotation externe. On peut, à cet effet, utiliser, soit le coussin de Stromeyer, soit un appareil plâtré, soit l'extension continue (Wohlgemïith). Le massage et la mobilisation y seront avantageusement combinés, le premier d'emblée, la seconde après début de la consolidation.

2° RÉPOS1TION SANGLANTE ET OSTEOSYNTHÈSE PAR VISSAGE DIRECT OU

enclouage. — Keen, Phemister l'ont employée avec succès. Elle ne doit être, toutefois, qu'exceptionnelle ; elle convient aux fractures avec fragments volumineux déplacés, gêne fonctionnelle considérable, et dans lesquelles la réduction du fragment n'est obtenue par aucune position du bras.

B. Fractures anciennes. — La limitation des mouvements peut être due à l'exubérance du cal dune fracture parcellaire ; la. mobilisation progressive, voire même forcée, a donné, dans de semblables cas, des succès à Jacob.

Pour remédier à la perte des mouvements de rotation externe du bras qu'entraîne leur arrachement, Schûller a pratiqué la réinsertion des tendons des sus et sous-épineux à la capsule.

Lorsque la limitation des mouvements est due au butoir que forme la grosse tubérosité, augmentée de volume par suite du cal, ou soudée en position anormale, sa résection peut être indiquée (Schûller, Wohlgemuth, Mason).

La péri-arthrite a un pronostic réservé, car elle peut persister indéfiniment. On aura recours au massage, à la mobilisation méthodique,

à réleclrisation (faradisation), à l'aéro-thermo-thérapie. La rupture des brides péri-articulaires, par mobilisation forcée sous anesthésie, est à rejeter, car elle augmente les raideurs articulaires. Dans un cas de cet ordre, où la raideur était due à l'épaississement de la capsule fibreuse au niveau de la tubérosité arrachée, Bardenheuer a fait, avec succès, l'excision partielle de cette capsule épaissie.

L'angle antérieur ou angle supéro-externe de l'omoplate, véritable apophyse articulaire portant la glène numérale, comprend trois parties :

1° La cavité glénoïde ;

2° Le col anaiomique, portion osseuse vaguement rétrécie qui supporte la glène et se trouve immédiatement en arrière du bourrelet glénoïdien ;

3° Le col chirurgical, représenté par une ligne qui, partant de l'échancrure coracoïdienne, aboutit à 1 centimètre au-dessous du tubercule sous-glénoïdien, en passant au-devant du bord externe, concave, de l'épine de l'omoplate.

A cet angle doivent être rattachées les deux saillies qui forment la voûte osseuse de l'articulation, c'est-à-dire l'acromion et l'apophyse coracoïde. La clavicule, par contre, ne fait pas partie de l'épaule et ses fractures ne retentissent pas sur le fonctionnement de l'articulation.

La radiographie a singulièrement modifié nos connaissances en ce qui concerne les fractures du col anatomique, du col chirurgical et de la cavité glénoïde de l'omoplate. Jusqu'à elle, l'opinion de Boyer sur les fractures du col chirurgical de l'omoplate et de la coracoïde avait prévalu ; on ne concevait pas leur existence sans un traumatisme direct d'une violence considérable. « On parle encore, écrivait Boyer, des fractures de l'apophyse coracoïde, et même du col de l'omoplate ; mais, quoiqu'on ne puisse pas nier que la conformation de ces parties, considérées sur le squelette, ne soit propre à faire regarder ces accidents comme très possibles, cependant, la situation profonde de ces deux parties rend leur fracture si difficile qu'on en cite à peine quelques exemples. Il faut des causes directes d'une force énorme pour produire ces sortes de fractures, qui, toujours alors, sont accompagnées d'une contusion si violente qu'elle devient une maladie plus grave que la fracture elle-même. »

Alors que Gooper, Hamilton, Gurlt, déclaraient qu'il n'existait

pas un seul cas connu et confirmé par une pièce anatomo-patholo-

gique, de fracture du col anatomique, si bien que l'existence de cette

fracture restait à prouver, que, en 1895, RiefTel ne pouvait citer

Chirurgie. IV. 50

qu'une seule observation de cet ordre, celle de llennenway. que lout récemment encore, Morestin, Baudouin ne comptaient dans la littérature que trois cas non douteux de fractures du col chirurgical de l'omoplate (1), la radiographie a montré que cette rareté n'était qu'une méconnaissance, et que les fractures de l'angle antérieur de l'omoplate, d'une façon générale, sont, de toutes les fractures de cet os, les plus fréquentes [15 sur 19 fractures de l'omoplate (Plagemann)] (*2).

Parmi les fractures de l'angle antérieur de l'omoplate, celles du col anatomique seraient, pour certains, encore plus fréquentes que celles du col chirurgical. Cette dernière assertion ne paraît cependant pas confirmée par d'autres auteurs, en particulier Grune, Preiser, Kôlliker (3), et, de l'ensemble des observations, on peut conclure :

1° Que les fractures du col chirurgical de l'omoplate sont très fréquentes ;

2° Que les fractures du col anatomique sont, au contraire, relativement rares.

Le rigorisme dont on faisait preuve, jusqu'ici, vis-à-vis de la première de ces fractures, pour en admettre la réalité clinique, semble donc exagéré, et les observations de Cooper, Richet, Bazy, Parker, doivent être tenues actuellement pour véridiques, encore que non vérifiées anatomo-pathologiquement.

Dans beaucoup d'observations, la fracture n'est qu'imparfaitement désignée ; l'expression de « fracture du col de l'omoplate » signifie fracture du col chirurgical. En pratique, d'ailleurs, celles-ci sont de beaucoup les plus importantes.

Classification. — Nous distinguerons, à l'angle supéro-externe de l'omoplate, deux variétés de fractures : 1° Des fractures articulaires; 2° Des fractures juxta-arliculaires.

Les fractures articulaires comprennent les fractures du col anatomique et les fractures de la glène.

Dans le groupe des fractures juxta-articulaires rentrent celles du col chirurgical, de l'apophyse coracoïde et de l'acromion.

(1) Morestin ( Bu II. delà Soc. anat., Paris, J 89 î, p. 633) estime que, des 3 cas de Gïjrlt, un est douteux et un insuffisant. La seule observation, avec pièces anatomiques, connue en France est celle de Duvernev (1751). Il existe, en outre, 2 pièces anatomiques, l'une au Guy's Hospital, l'autre au musée du Collège royal de chirurgie de Londres, ces dernières avec cal.

(2) Sur un chiffre total de dix-neuf fraclures du scapulum, Plagemann (Beilr. z. klin. Chir., t. LXXIII, 1911), compte en effet : 3 fractures du col chirurgical, dont une avec fissure du corps de l'omoplate, 3 fractures pures du col anatomique, 3 fractures du col anatomique avec fissures articulaires, 3 éclatements isolés de la glène, 3 fractures isolées de l'acromion, 3 fractures isolées du corps de l'os, 1 fracture isolée de L'angle inférieur.

(3) Grûne, Zeil. f. orthop. Chir., t. XXXIX, II. 1 et 3. —Preiser, Ceniralbl. fur G /il r., juin 191*2. — Kôlliker, Centralbl. fur Chir., p. 1046.