II. — ETIOLOGIE

Dans toute fracture, il faut considérer deux facteurs:

a. La violence;

b. La résistance du squelette.

La fracture se produit lorsque la première triomphe de la seconde.

La violence. — Ou bien elle est extérieure, c'est le cas le plus fréquent ; il est inutile d'énumérer ici les causes si diverses qui constituent l'étiologie courante des fractures, nous les retrouverons à propos de l'étude de chacune d'elles en particulier.

Ou bien elle a son origine dans le système musculaire même de l'individu (fracture par contraction musculaire), qu'il s'agisse de contractions pathologiques au cours d'une crise convulsive (épilepsie, éclampsie, tétanos), ou d'une contraction volontaire excessive. Les cas de cette sorte sont relativementfréquents au niveau des os courts, des apophyses; ils sont plus rares, quoique indiscutables, lorsqu'il s'agit de diaphyses, en dehors des cas, bien entendu, où la résistance osseuse se trouve pathologiquement diminuée. Malgaigne, Hamilton,

(1) Les statistiques récentes de Loxharv (Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXXIII, 1911) et de Braatsgh [Arch. f. klin. Chir., 1909, Bd. LXXXVI1I. p. 797) confirment cette proportion :

Sur 428 fractures des membres, Lonhard en compte 360 chez des hommes et 68 chez des femmes ; Braatsch, sur 2 009 fractures, en trouve 1 359 chez des hommes et 650 chez des femmes.

ETIOLOGIE DES FRACTURES. 13

Lonsdale, les avaient signalées. Gurlt en a réuni 85 cas, dont plus de la moitié concernent l'humérus (1). Cornière, Lucas-Championnièrer Charon, Milbradt, etc., en ont rapporté des observations; Rieffel estime leur fréquence à 1 p. 100. Elles ne peuvent s'expliquer que par le mécanisme de la secousse, c'est-à-dire de la concentration de l'effort en durée et en étendue.

La violence est extrêmement variable dans son intensité; dans certains cas elle peut être si minime que la fracture survient, en quelque sorte, sans cause apparente; elle est dite alors pathologique ou spontanée. Ces fractures feront l'objet d'un chapitre particulier.

L'os peut être fracturé, soit au point même d'application de la violence, la fracture est dite directe) soit à une certaine distance de ce point, la fracture est dite indirecte ou par contre-coup.

1° Fractures directes ou par cause directe. — Le plus souventy cette cause est un choc, choc d'une pierre, d'un projectile, coup de bâton, coup de pied, etc.

La fracture peut se produire après flexion préalable de l'os ; le plus souvent, celle-ci n'a pas le temps de se produire; <* la cohésion des molécules osseuses est instantanément détruite par une violence agissant avec rapidité et précision sur un point limité de l'os » (Rieffel).

Les lésions siègent au point d'application de la violence; elles

augmentent de complexité au fur et à mesure que la puissance vul-

/ M.V2\ nérante — ~ — ) augmente elle-même et peuvent aller de la fracture

incomplète, de la simple fissure, à l'extrême comminution.

D'autres fois, la puissance vulnérante agit de façon continue et progressive : tels sont les écrasements ou broiements par roues de voiture, ou d'engrenages, morsures d'animaux, etc.

Les os les plus superficiels sont évidemment les plus exposés aux fractures par cause directe ; le tibia, le cubitus occuperont donc le premier rang.

Les fractures directes s'accompagnent habituellement d'une attrition plus ou moins profonde des parties molles, due à la violence elle-même.

2° Fractures indirectes ou par contre-coup. — Ce sont les plus fréquentes; elles résultent habituellement d'une chute. La violence produit tantôt l'exagération, tantôt le redressement de la courbure normale d'une diaphyse, tantôt sa torsion, d'autres fois, une compression ou encore un arrachement par l'intermédiaire des ligaments ou des muscles.

(1) Sur les 85 cas réunis par Gurlt, 57 concernent l'humérus, 15 le fémur, 8 1» jambe et 5 lavant-bras.

3° Fractures mixtes. — Enfin, il est un certain nombre de fractures qui tiennent, quant à leur étiologie, à la fois des fractures directes et indirectes : ce sont les fractures mixles. Elles s'observent particulièrement sur la boîte crânienne, la cage thoracique et le bassin.

Aux recherches déjà anciennes de Muschenbroek, de Troja, de Rauber, il faut ajouter celles, plus récentes, de Messerer, Charpy, Bruns, Aievoli (1).

Les os possèdent deux propriétés principales qui leur permettent de résister aux violences.

1° L'élasticité, en vertu de laquelle ils reviennent rigoureusement à leur forme et à leur volume primitifs quand Faction déformatrice a cessé d'agir. Cette élasticité est relativement restreinte, et la limite de déformation devient une limite de rupture lorsque la déformation qui s'effectue se produit trop brusquement.

2° La ténacité, c'est-à-dire la résistance qu'ils opposent aux ruptures par la cohésion de leurs molécules; cette résistance est proportionnelle au volume de l'os, c'est-à-dire à la grandeur de sa section (Charpy).

Or un os — et en particulier une diaphyse — peut être soumis à une série de forces dont le point d'application et la direction sont des plus variables. Elles se résument en forces de traction, de compression, de flexion et de torsion, chacune d'elles étant susceptible de produire des fractures.

1° Traction. — Elle est peu intéressante en pratique, par suite de sa rareté et en raison de la résistance considérable de l'os à la traction directe (ténacité). Expérimentalement, Messerer a réussi à rompre ainsi le fémur et l'humérus d'une jeune fille de vingtcinq ans, sous des tractions de 1550 kilos pour le premier, de 800 kilos pour le second.

En pratique, les fractures par traction ou par arrachement ne s'observent guère que sur les extrémités spongieuses des os longs, sur les saillies apophysaires et sur les os courts.

Ce ne sont que des arrachements partiels, reconnaissant comme cause la traction d'un ligament ou d'un tendon (2). Il n'y a pas d'arrachements totaux (Charpy), car, la résistance d'un os étant proportionnelle à sa surface de section, — toute l'épiphyse dans le

(1) Messerer, Stuttgart, 1880. — Charpy, Rev. de chir., 1885, p. 465. — Aievoli, Arch. di ortopedia, 1898, n° 6, p. 465.

(2) Ces arrachements partiels (sprain-fractures) jouent un rôle considérable dans la production et la récidive des luxations, lorsqu'ils se produisent sur des extrémités articulaires.

cas particulier, — elle se trouve supérieure à celle des ligaments, et ce sont ceux-ci qui cèdent.

2° Compression ou écrasement. — La résistance d'un os à l'écrasement croit avec l'augmentation de sa section et diminue avec l'augmentation de sa longueur. Elle est d'autant plus forte que la section est circulaire et que la cavité centrale (canal médullaire) est plus grande.

Cette résistance est considérable ; d'après Messerer, la limite de résistance du fémur atteint 800 kilos, celle de l'humérus 600 kilos. D'après les recherches d'Aievoli, la résistance à la pression est de 20kg,50 par millimètre carré selon l'axe longitudinal, de I5k§,50 par millimètre carré selon la perpendiculaire à l'axe longitudinal.

Les fractures par compression longitudinale, c'est-à-dire consécutives à une pression exercée sur l'extrémité d'un os long et parallèlement à son grand axe, s'observent surtout au niveau des épiphyses, plus rarement au niveau des diaphyses.

Les chutes d'une hauteur variable sur les pieds, sur la paume des mains, le coude, les précipitations, en représentent l'étiologie habituelle.

Ou bien la violence ne produit qu'un simple tassement du tissu spongieux de l'épiphyse, ou bien une fracture se produit au lieu de moindre résistance (région diaphyso-métaphysaire) et, fréquemment, la diaphyse s'enfonce dans le tissu spongieux de la métaphyse (fracture avec pénétration) (fig. 4). D'autres fois, la compression longitudinale incurve la diaphyse et la fracture par flexion.

Les fractures par écrasement transversal, c'est-à-dire par compression perpendiculaire au grand axe de l'os, s'observent à la suite de morsures d'animaux, de passage d'une roue de voiture sur le membre; ce sont des fractures par cause directe. C'est également à l'écrasement transversal qu'appartiennent les fractures par coups de feu.

Suivant l'intensité de la violence, on observe soit des fissures longitudinales— c'est-à-dire parallèles aux fibres de l'os — plus ou moins élendues, soit, et le plus souvent, des fractures esquilleuses plus ou moins comminutives, parfois un véritable broiement de l'os.

3° Flexion. — C'est un effort angulaire qui tend à rapprocher les deux extrémités d'un os, ou même deux de ses parties quelconques (Charpy).

Ou bien la violence agit parallèlement au grand axe de l'os et incurve celui-ci (flexion par compression); la limite de rupture est d'autant plus éloignée que la courbure naturelle est plus grande.

Ou bien un couple de forces parallèles et de même sens agit aux

J. TANTON

deux extrémités de l'os, dont la partie moyenne repose, ou non, sur un point d'appui : c'est le bâton que Ton rompt sur le genou.

Ou bien, et plus fréquemment, l'os étant soutenu à ses [deux extrémités, l'effort s'exerce sur sa partie moyenne.

Ou bien enfin, l'os étant maintenu par une seule extrémité, l'autre est violemment portée en dehors de l'axe vertical (divulsion).

Fig. 4. — Fracture par compression longitudinale de l'extrémité supérieure du tibia avec pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse (Collection personnelle).

La résistance à la flexion est d'autant plus grande que la section osseuse est plus considérable ; elle est moindre, par suite, chez la femme que chez l'homme. Elle varie avec la forme de la section : — un corps de section carrée est plus résistant qu'un corps de section circulaire — , avec le point d'application et le sens de sollicitation de la force.

Messerer, Bornhaupt, ont établi expérimentalement que la résistance des os à la flexion, chez un homme adulte, atteint 400 kilos pour le fémur, 275 à 300 pour le tibia, 100 kilos pour le cubitus, etc. D'après Aievoli, la résistance atteint 10k«,50 par millimètre carré.

Suivant Messerer, la fracture par flexion bilatérale a un aspect assez caractéristique. Les fragments font ordinairement un angle

Fig. 5. — Types de fractures par flexion (d'après Messerer). saillant du côté opposé au point d'application de la violence. Sur le

Fig. 6. — Fracture par flexion, incomplète sur le tibia, complète sur le péroné;

le coin tibial est ébauché (Broca).

sommet de cet angle, c'est-à-dire sur le côté convexe, existe un trait Chirurgie. IV. 2

horizontal plus ou moins long, sur lequel se branchent deux fissures obliques qui délimitent un coin osseux complètement ou incomplètement séparé de la diaphyse; c'est une fracture en Y (fig. 5-c, 6 et 7). Charpy a confirmé la fréquence de ce coin osseux, quel que soit le mode de flexion. Toutefois, la fracture serait assez souvent oblique ou transversale, parfois dentelée, avec des fissures obliques divergentes branchées sur le trait transversal (fig. 5, a et/>). Si la flexion se

Fig. 7. — Fracture par flexion, le coin tibial est complètement détaché (Delbet, Cliché Contremoulins).

fait perpendiculairement à Taxe, la fracture est transversale, si l'os est incliné par rapport à l'action vulnérante, la fracture est oblique.

Les fractures par flexion sont très fréquentes en pratique et consécutives soit à une cause directe (chocs), soit et le plus souvent, à une cause indirecte (chutes). A ce mécanisme de la flexion ressortissent presque tous les décollements épiphysaires.

4° Torsion. — La résistance à la torsion croît proportionnellement à la section de l'os ; elle est ordinairement minime et ne représente que le tiers de la résistance à la flexion. Normalement, en effet, les efforts de torsion doivent se passer exclusivement dans les articu-

lations. Lorsque la fracture se produit, elle va de la périphérie vers le centre (Duguet).

En se servant d'un bras de levier de 10 centimètres, Messerer a réussi à fracturer le fémur avec une force de 89 kilos, l'humérus avec 40, le péroné avec 6 kilos.

Ce mécanisme est des plus fréquent, il s'observe sur tous les os longs, mais particulièrement au membre inférieur et surtout à la jambe. Ou bien, le pied étant fixé, le corps subit un brusque mouvementde rotation et le tibia sebrise partorsion, ou bien, inversement, le corps immobile fixant le tibia par son poids, le pied est violemment tourné en dehors et en dedans et le tibia se brise encore.

Les fractures ainsi produites sont des fractures spiroïdes ou hélicoïdales (fig. 8). Le sens de la spire dépend du sens de la rotation.

De toutes ces considérations mécaniques un peu arides, on peut tirer quelques conclusions pratiques.

1° La résistance maxima des os est la résistance à la compression verticale, ce que faisaient prévoir la disposition architecturale des fibres osseuses et la fonction physiologique des os; la résistance minima est la résistance à la torsion.

2° La résistance d'un os augmente avec le diamètre de sa section. Les os de l'homme sont plus résistants que ceux de la femme, la section de ceux-ci étant moindre ; les os de l'adulte sont plus résistants que ceux du jeune enfant ; chez celui-ci, l'augmentation de l'os en épaisseur ne marche pas de pair avec l'augmentation en longueur.

3° Il y a, dans les os, une « section périlleuse » ; c'est celle qui ne correspond pas aux lois générales précédemment indiquées (section trop faible pour la longueur, section circulaire qui devient triangulaire). Elle crée à son niveau un locus minoris resistentiœ où la fracture se produira de préférence.

4° Enfin la violence n'est pas tout, et il faut faire une grande part, chez l'adulte, à la contraction musculaire instinctive, subite, qui fixe l'os et offre à la rupture les conditions les plus favorables (Charpy). Cette contraction synergique des muscles, qui est le résultat d'un long apprentissage chez l'homme, n'existe pas chez l'enfant ni chez les sujets ivres, elle manque également sur le cadavre et explique, ■dans tous ces cas, la rareté des fractures indirectes (Charpy).

Fig. 8. — Fracture spiroïde par torsion (Helferich-Delbet).

Fractures intra-utérines. — Elles ont deux origines :

Les unes se produisent pendant l'accouchement, ce sont les fractures obstétricales ; les autres, pendant la grossesse, ce sont les fractures intra-utérines proprement dites.

Les fractures obstétricales n'ont rien de spécial ; abstraction faite des fractures du crâne, elles sont consécutives, le plus souvent, à des manœuvres de version ou à des tractions. Une contraction utérine peut parfois fracturer un membre vicieusement placé. Dans la plupart des cas, elles reconnaissent comme mécanisme la flexion. Elles sont assez fréquentes et intéressent surtout l'humérus, la clavicule, plus rarement le fémur (Pottier) (1).

Les fractures intra-utérines proprement dites comprennent deux variétés : les fractures traumatiques et les fractures pathologiques, spontanées.

Les fractures traumatiques sont ordinairement consécutives à une violence extérieure directe assez considérable qui frappe le ventre de 'la mère alors que la grossesse est déjà assez avancée (surtout du cinquième au huitième mois). Elles intéressent, par ordre de fréquence, les os de la jambe, la clavicule, le fémur, les os de l'avant-bras, l'humérus, etc.

Uniques ou multiples, complètes ou incomplètes, elles sont ordinairement abritées, mais s'accompagnent quelquefois de plaies. La consolidation peut manquer; les consolidations vicieuses, le plus souvent angulaires, ne sont pas rares.

Les fractures pathologiques comprennent des arrêts de développement des membres et des fractures spontanées.

Les premiers, auxquels appartiennent le plus grand nombre des pseudarthroses congénitales du tibia, n'ont aucun rapport avec les fractures traumatiques et sortent de notre sujet.

Les secondes ont été mises sur le compte du rachitisme fœtal (Pinel, Chaussier, Trousseau, Tripier), de la syphilis (Parrot, Pallizari et Taffani, d'une ostéomalacie intra-utérine (Delore) (2). En fait, aucune de ces hypothèses n'est encore démontrée.

La connaissance des troubles fonctionnels des glandes à sécrétion interne et, en particulier, de la thyroïde et des surrénales, est probablement destinée à jeter un certain jour sur l'étiologie de ces fractures spontanées intra-utérines. Une observation de Plauchu et Laurent (3) est, à ce point de vue, intéressante. Un fœtus né d'une mère ayant subi une thyroïdectomie partielle et accouché mort

(l) Pottier, Thèse de Paris, 1908, a recueilli 108 fractures de la clavicule, 37 de l'humérus, 3i du fémur.

(•2) Chatjssier en a rapporté deux observations curieuses, Tune d'un foetus dont le squelette présentait 43 fractures, l'autre d'un enfant à terme qui était porteur de 112 fractures.

(3) Plauchu et Laurent, Lyon médical, 1908, I, p. 496.

présentait, sur presque toutes les diaphyses, humérus, radius, cubitus et péroné, sur les clavicules et les côtes, des fractures pathologiques intra-utérines avec mobilité anormale et crépitation. La mère avait présenté, pendant la grossesse, un syndrome de Basedow net et une adiposité rapide ; les auteurs mettent les fractures observées sur le compte de troubles probables de dysthyroïdie ayant retenti sur le squelette fœtal.