FERMÉES

Les fractures du squelette s'accompagnent habituellement de lésions des parties molles voisines, très variables d'ailleurs, suivant la nature de la violence. L'ensemble des parties intéressées par le traumatisme porte le nom de « foyer de fracture ». Nous étudierons successivement : les lésions osseuses et les lésions des parties molles.

Quelques définitions s'imposent toutefois dès l'abord : On désigne, sous le nom de fractures simples ou abritées, les fractures sous-cutanées, sans solution de continuité des téguments. On réserve le nom de fractures compliquées à celles dans lesquelles une plaie tégumentaire fait communiquer le foyer de fracture avec l'air extérieur. Ces dernières méritent une étude particulière ; nous ne nous occuperons donc ici que des fractures simples.

Lésions osseuses.

Suivant que le trait de fracture « se borne à une portion de l'épaisseur de l'os » (Malgaigne), ou intéresse au contraire ce dernier dans sa totalité, la fracture est dite incomplète ou complète. Les unes et les autres présentent plusieurs variétés qu'il nous faut successivement étudier.

a. Des courbures traumatiques ;

b. Des inflexions ;

c. Des infractions ;

cl. Des enfoncements ou impressions ;

e. Des écrasements partiels;

/'. Des fissures ou fêlures.

a. Courbures traumatiques. — Elles se caractérisent par l'incurvation permanente d'une diaphyse avec absence de toute interruption de la substance osseuse.

Lorsque la courbure intéresse un segment de membre à os unique, la diaphyse reprend sa forme primitive, en vertu de son élasticité, dès que la violence a cessé. Sur un segment de membre

à deux os, si Tune des diaphyses présente une fracture complète ou en bois vert et l'autre une courbure traumatique, cette dernière persiste.

Ces faits, de connaissance courante depuis la radiographie, sont très souvent observés à la jambe, où une courbure traumatique du péroné accompagne fréquemment une fracture du tibia (fig. 9).

Les courbures traumatiques s'observent presque exclusivement chez l'enfant, car une telle lésion nécessite des os très élastiques et relativement pauvres en sels calcaires. Uhde (1) en aurait toutefois observé un cas sur un cubitus d'adulte.

b. Inflexions ou bois vert. — Deux risent la fracture en fracture incomplète, permanente (fig. 10).

Produites presque toujours par inflexion d'un os long, ou bien elles n'intéressent que l'écorce compacte d'un côté, ou bien elles pénètrent jusqu'au canal médullaire. Leur trait, transversal, généralement dentelé, siège sur la convexité de l'os ; il est parfois le point de départ de quelques incisures longitudinales. Du côté concave persiste une lame osseuse compacte, infléchie, mais non fracturée; il y a un peu d'éclatement longitudinal entre la lame infléchie et la lame brisée. Les extrémités des fibres osseuses fracturées s'engrènent, s'arc-boutentles unes contre les autres, s'opposent au redressement de l'os (Gampaignac), si bien que la courbure persiste, le changement de forme est définitif. Cette courbure peut cependant disparaître à la longue, moins par suite de l'élasticité de l'os, comme l'acceptaient Hamilton, Reclus, Bardenheuer, que par formation d'os sous-périosté sur la face concave de la diaphyse; le

fractures en faits caracté-

bois vert : la la courbure

Fis. 9

traumati-

Courbure que du péroné accompagnant une fracture en bois vert du tibia (Broca).

(1) Uhde, Arch. f. klin. Chir., Bd. XX, p. 635 (cité par Rieffel, p. 12).

cal rend alors à celle-ci sa rectitude primitive. Le périoste est déchiré du côté de la fracture et laisse saillir les deux bouts de Fos incomplètement brisé.

Fig. 10. — Fracture en bois vert du fémur (Rieffel).

D'après Messerer, Charpy, on peut observer ces inflexions, sur tous les os et à tout âge, mais c'est surtout chez l'enfant et, en particulier, entre trois et dix ans, qu'on les voit. Elles seraient particulièrement fréquentes sur la clavicule, l'humérus, les os de l'avanl-bras et les côtes. Les plus intéressantes sont celles du col fémoral, en raison de leur méconnaissance habituelle et de la coxa vara traumatique qui en est la conséquence. Celles que Ton a décrites chez l'adulte et chez le vieillard, très rares d'ailleurs, sont en réalité des fissures ou des fêlures.

c. Infractions. — Les inflexions et les infractions représentent les fractures incomplètes proprement dites.

Les infractions s'observent chez l'enfant et en des lieux d'élection qui sont : l'extrémité inférieure du radius et du fémur et l'extrémité supérieure de l'humérus, à l'union de la métaphyse spongieuse et de

la diaphyse compacte. Ce sont des fractures sous-périostées. Elles succèdent habituellement à une violence s'exereant dans le sens de Taxe de l'os, c'est-à-dire à une compression. Elles se traduisent par « un tassement spécial qui se marque, sur le cliché radiographique, par un épaississement annulaire, quelquefois par un bourrelet régulier, sans déviation de Taxe. Mais, la plupart du temps, on voit, sur une des faces, une encoche anguleuse, indice d'un léger déplacement. Il s'agit là d'une fracture par pénétration comparable à l'écrasement d'une motte de beurre » (Broca). Ces fractures s'accompagnent ordinairement d'une angulation plus ou moins marquée (fig. 11).

Fig. 11. — Infraction de l'extrémité inférieure du fémur (Joùon).

d. Dépressions. — Impressions. — Enfoncements. — L'enfoncement permanent, portant sur une seule des deux tables d'un os plat (os iliaque, crâne), correspond, pour Malgaigne et Bruns, à l'infraction des os longs. Il faut le distinguer de l'enfoncement de toute l'épaisseur de l'os, si fréquent au crâne (ernbarrure), qui nest autre chose qu'une fracture totale avec enfoncement du fragment et fissures nombreuses.

e. Tassements trabéculaires. — On peut observer sur les épiphyses volumineuses, sur certains os spongieux courts tels que le calcanéum, l'astragale, les vertèbres, un véritable tassement des trabécules osseux du tissu spongieux. L'os diminue de hauteur, s'aplatit; les corticales compactes ne montrent aucune fissure. Seule la radiographie indique ce tassement sous forme d'une zone plus sombre que normalement, dans laquelle les lignes de trabéculation normale ont disparu (Voy. Fractures du calcanéum). Bruns considère ce tassement comme l'infraction des os spongieux.

f. Fissures. — Fêlures. — Rietfel les définit : des fractures incomplètes caractérisées par :

a. L'existence d'une fente, de longueur et de profondeur variables, ne circonscrivant pas un fragment au sens propre du mot;

p. Un défaut d'écartement des bords ne permettant qu'une mobilité anormale ou nulle.

Tous les os sont susceptibles de présenter des fissures ou des fêlures.

Sur les os plats (os iliaque, omoplate, crâne, maxillaire inférieur), elles sont extrêmement fréquentes, intéressent soit les deux tables, soit une seule. On connaît, au crâne, la fréquence des fêlures limitées à la vitrée.

Sur les os courts, spongieux (calcanéum, astragale, rotule, phalanges, etc.), sur les épiphyses des os longs également, la radiographie a montré que les fissures et les fêlures étaient plus nombreuses qu'on ne le croyait.

Sur les os longs, elles sont très fréquentes. Tantôt elles se surajoutent à une fracture diaphysaire, — le fait est constant dans les fractures par coup de feu et dans les fractures spiroïdes ; — tantôt, et ce sont les seules qui nous intéressent, elles s'observent isolément; la radiographie, en rendant très facile un diagnostic à peu près impossible cliniquement, en a montré la fréquence, surtout chez les enfants ; chez ces derniers, elles sont sous-périostées.

Elles peuvent n'intéresser que l'écorce diaphysaire, ou bien pénétrer jusqu'au canal médullaire (fissures incomplètes de quelques auteurs (fig. 12)], ou bien, au contraire, atteindre les deux parois du cylindre diaphysaire (fissures complètes, fig. 13 et 14).

A l'encontre de l'opinion de Bruns qui les définit : « des fractures incomplètes longitudinales ou obliques », les traits fissuriques peuvent présenter toutes les directions : longitudinale, oblique, spiroïde, transversale. Cette direction dépend de la nature de la violence et du mécanisme de production de la fracture.

Dans les fissures transversales, le trait peut occuper un niveau di lièrent sur les deux faces de l'os.

La radiographie a montré que les fissures obliques sont très fréquentes sur toutes les diaphyses, mais particulièrement sur le tibia

J. T ANTON

et chez l'enfant (Broca, Ludloff), plus fréquentes môme que les transversales; les fissures spiroïdes isolées s'observent également assez souvent.

Fig.. 12. — Fissure oblique incomplète Fig. 13. — Fissure longitudinale comde l'extrémité inférieure du fémur plète de l'extrémité inférieure du

(Musée du Val-de-Grâce). radius (Musée du Val-de-Grâce).

Les fissures longitudinales peuvent être très étendues: Chaput a observé, sur le tibia, une fissure de 23 centimètres de longueur (1) ; dans un cas de Campaignac, une fissure longitudinale de l'humérus commençait au-dessus du massif condylien, se poursuivait jusqu'à l'insertion deltoïdienne, et les bords en étaient écartés, surtout en bas, au point qu'on pouvait introduire entre eux une lame de couteau (Malgaigne). Cloquet reproduit dans sa thèse une fissure du fémur allant depuis l'échancrure intercondylienne jusqu'au-dessous du petit trochanter (fig. 14).

Une fissure longitudinale peut résumer à elle seule la lésion produite par un petit projectile (Voy. Fractures par coups de feu) ; il n'est pas rare de la voir, dans ces cas, atteindre 12, 14 et 18 centimètres, suivant la diaphyse intéressée.

Les fissures diaphysaires longitudinales se propagent très souvent, tout au moins chez l'adulte, jusque dans l'épiphyse ; chez l'enfant, le cartilage de conjugaison empêche cette irradiation.

(1) Chaput, Bull. Soc. chir., Paris, 190 5.

II. FRACTURES COMPLÈTES. — De beaucoup les plus fréquentes et les plus graves, ce sont celles qu'il importe de bien connaître.

Fig. 14. — Fissure longitudinale complète du fémur (d'après Cloquet).

A. Le trait de fracture. — La direction du trait de fracture permet de les classer en quatre variétés :

a. Les fractures transversales;

b. Les fractures obliques ; c Les fractures spiroïdes;

d. Les fractures longitudinales.

a. Fractures transversales. — Le trait est plus ou moins perpendiculaire au grand axe de l'os. Très fréquentes sur les os courts (rotule, phalanges), sur les os plats ^omoplate, maxillaire inférieur), elles le sont moins au niveau des diaphyses. Elles reconnaissent, comme cause habituelle, une violence directe frappant l'os perpendiculairement à son axe, quelquefois une violence indirecte — flexion forcée — ; dans ce dernier cas, on peut voir des fissures obliques, ordinairement incomplètes, ébaucher un troisième fragment cunéiforme.

Les surfaces de fracture sont tantôt lisses, unies — fracture en rave (fig. 15) — ; le fait est rare et ne s'observe guère que chez l'enfant; tantôt, et le plus souvent, sur les diaphyses de l'adulte, hérissées de dentelures plus ou moins irrégulières, dentelures qui tiennent à la rupture des fibres osseuses longitudinales à différentes hauteurs (V\^. 16). L'engrènement de ces dentelures peut s'opposer au déplacement des fragments et, inversement, rendre

difficile leur coaptation lorsque le déplacement s'est produit (1). h. Fractures obliques. — Elles s'observent fréquemment au niveau des grandes diaphyses et reconnaissent habituellement comme cause une flexion forcée. Le trait peut être oblique soit dans le sens latéral, soit dans le sens antéro-postérieur, très souvent dans les deux à la fois. Le degré d'obliquité est des plus variable. Lorsque celle-ci dépasse 45°, le fragment supérieur, très long, se trouve taillé en pointe aiguë, la fracture est alors dileen bec de flûte (fig. 17).

Fig. 15. — Fracture transversale

presque en rave de l'humérus.

(Delbet, cl. Contremoulins.)

Fig. 16. — Fracture transversale dentelée de l'humérus avec déplacement incomplet. (Delbet, cl. Contremoulins.)

En réalité, les fractures en bec de flûte sont, dans la majorité des

(1) Il est indispensable de bien préciser la différence qui existe entre l'engrèncment et la pénétration; les deux mots sont souvent pris l'un pour l'autre et, cependant, désignent des choses tout à tait différentes. Il y a engrènement lorsque les dentelures qui hérissent les surfaces de fracture sont emboîtées « en jeu de patience »; ily a pénétration lorsqu'un fragment s'enfonce par une partie ou la totatalité de sa surface plus ou moins profondément dans le fragment opposé. La pénétration, en même temps qu'elle supprime la mobilité anormale, crée un raccourcissement et fixe les déplacements fragmentaires.

cas, des fractures spiroïdes et non des fractures obliques. La radiographie a d'ailleurs montré que les fractures obliques sont moins fréquentes qu'on ne le croyait et, inversement, les fractures spiroïdes plus nombreuses. « La fracture oblique par flexion se distingue des fractures obliques par torsion (spiroïdes) par sa faible obliquité, son bout arrondià la pointe et taillé carrément à labase » (Gharpy) (fig. 18).

Fig. 17. — Fracture en bec de flûte du tibia (Dr Mouchet, cl. Gastou).

Fig. 18. — Fracture oblique de l'extrémité inférieure du fémur (Collection personnelle).

D'après Messerer, une fissure oblique, soit simplement ébauchée, soit complète et de sens opposé au trait principal, se branche souvent sur celui-ci et délimite un fragment cunéiforme dont la base répond au point d'application de la violence. Le fait est fréquent sur le tibia et facile à constater à la radiographie (fig. 5-6, 6 et 7).

c. Fractures spiroïdes. — Synonymes: fractures en F(Gosselin); fractures spirales (Gerdy); fractures hélicoïdales (Tillaux) ; fractures en coin ou cunéennes (Larrey).

Ce sont des fractures par torsion. On peut cependant les observer à la suite de chocs directs, si la violence frappe l'os obliquement

(Charpy). Elles s'observent sur tous les os longs, mais avec une certaine élection sur le tibia, les métacarpiens, les métatarsiens et les phalanges Elles sont plus fréquentes qu'on ne le croyait avant la radiographie (1).

Rieiî'el les définit ainsi : « Les fractures spiroïdes se composent d'une ligne spirale ou hélicoïdale dont les deux extrémités sont réunies par un traitlongitudinal parallèle au grand axe del'os. Chacun des fragments se termine, d'un côté par une pointe, de l'autre par un angle rentrant (Voy. fig. 8, p. 19). La pointe et l'angle sont limités tous les deux par un bord sensiblement rectiligne et par un bord enroulé en pas de vis » (fig. 19, A et B).

Fig. 19. — Fracture spiroïde du tibia avec fissure intra-articulaire (Musée du Val de-Grâce). — A, face antérieure ; B, face postérieure.

Cette fracture s'accompagne souvent de fissures, au moins sur un des fragments. La plus constante est une fissure hélicoïdale partant du sommet d'un angle rentrant où elle fait suite à la ligne courbe

(I) Lauenstein (Deuts. Zeitachr. f. Chir., 1902), sur 339 fractures des os longs, en trouve 32 du type spiroïde, dont 25, soit 8 sur 10, à la jambe.

de la cassure et contournant l'os en pas de vis sur une longueur parfois très grande. Celte fissure occupe ordinairement le fragment inférieur, exceptionnellement le supérieur (fig. 20) ; elle tend toujours à gagner l'extrémité la plus voisine et, lorsque la fracture siège près d'une articulation, elle peut y pénétrer: c'est le cas de la fracture de Gosselin (fig. 19, A et B). Elle peut toutefois manquer, Desguin la considère comme très rare. Inversement, dans les torsions extrêmes, on peut voir des tissures sur les deux fragments.

Ces fissures résultent non pas, comme l'a dit Tillaux, de la pénétration réciproque des deux fragments au niveau d'un angle, mais de la torsion excessive de la diaphyse.

« Elles représentent la con-

Fig. 20. — Fracture spiroïde du fémur, Fig. 21. — Fracture spiroïde du tibia

fragment rhomboïdal isolé, fissures avec troisième fragment rhomboïdal

du fragment supérieur (Helferich- (Collection personnelle). Delbet).

tinuation de la torsion initiale se déroulant autour de l'os. C'est une deuxième fracture semblable qui s'ébauche ou se complète, suivant que l'effort qui l'engendre s'est épuisé ou non sur la première » (Charpy).

Un deuxième trait de fracture vertical, parallèle au précédent et situé à l'autre extrémité du môme diamètre transversal, détache souvent de la diaphyse un fragment rhomboïdal caractéristique de

cette fracture par torsion. Les deux grands côtés parallèles de ce fragment correspondent aux deux traits parallèles verticaux ; les deux petits côtés obliques sont deux segments du trait despire, la fracture est à trois fragments (fig. 19-B, 20 et 21).

d. Fractures longitudinales. — Entendu au sens strict du mot, fracture longitudinale signifie dédoublement complet de Fos dans toute sa longueur (Bouisson). De telles fractures s'observent surtout sur les os courts et plats, sacrum, rotule ; elles sont exceptionnelles sur les os longs. Krônlein(l)ena réuni 5 cas, 3 concernantles phalanges des doigts, 1 le tibia et 1 l'humérus. Dans ce dernier cas, le trait de fracture commençait à Farticulation de l'épaule, parcourait la diaphyse numérale dans sa totalité pour Finir dans l'articulation du coude. Bâhr (2) en a observé un cas sur un métacarpien.

En fait, les fractures longitudinales vraies sont rares, et on désigne, à tort d'ailleurs, sous ce nom, dans le langage courant, des fractures dont le trait, extrêmement oblique, se rapproche de la verticale. Telles sont les fractures, dites longitudinales, de l'extrémité supérieure de l'humérus par exemple, certaines fractures, dites longitudinales, des phalanges. En réalité, cette dernière variété ne mérite pas de constituer une catégorie spéciale et rentre dans le groupe des fractures obliques.

B. Les fragments. — L'étude des fragments comprend, d'une part, leur nombre et leur volume, d'autre part et surtout, leur déplacement.

1° Nombre et volume des fragments. — Ces deux termes s'opposent l'un à l'autre, car, plus le nombre des fragments augmente, plus leurs dimensions sont restreintes.

a. Le plussouvent, il n'existe que deux fragments, tantôt de volume à peu près identique, lorsque la fracture siège à la partie moyenne d'une diaphyse, tantôt et le plus souvent, de volume inégal (fracture au tiers supérieur ou inférieur d'une diaphyse).

Ces fractures à deux fragments sont dites uniques.

b. Lorsque existent, sur la même diaphyse, plusieurs solutions de continuité qui l'intéressent chacune en totalité, on dit que la fracture est double, triple, quadruple, ou encore à fragment moyen ou intermédiaire pour les fractures doubles, à quatre fragments pour les fractures triples, etc. (fig. 22).

c. Lorsque les fragments ne comprennent pas toute l'épaisseur ou toute la largeur de l'os, ils portent le nom d'esquilles. Une fracture peut présenter une ou plusieurs esquilles. Le premier cas s'observe fréquemment au tibia, dans les fractures obliques par flexion, ou dans les fractures spiroïdes par torsion ; une grande esquille

(1) Krônlein, Deuls. Zeilschr. f. Chir., 1887.

(2) Bahr, Centrnlbl. f. Chir., 1898.

latérale en forme de coin, dans le premier cas, une esquille rhomboïdale, danslesecond, se trouvent souvent complètement ou incomplètement détachées (fîg. 7, 20 et 21).

cl. A côté des fractures pauci-esquilleuses, telles que les précédentes, il en est dans lesquelles le fracas osseux étant extrême, le

Fracture double du tibia avec fragment intermédiaire (Musée du Valde-Grâce). — A, face; B, profil.

nombre des esquilles est très considérable, leurs dimensions sont, par contre, très réduites ; ces fractures sont dites comminutives. Tous les degrés s'observent dans la comminution.

e. Lorsque le traumatisme, respectant la continuité de l'os, ne détache qu'un fragment de très petit volume, un rebord articulaire, une saillie apophysaire, etc., les fractures sont dites partielles, parcellaires, apophysaires, tuberculaires, etc. (anciennes fractures esquilleusesde Malgaigne). Telles sont les fracturesde l'épitrochlée, de la tubérosité antérieure du tibia, la fracture de Sheperd, etc..

f. Enfin, lorsque la fracture intéressée la fois deux diaphyses d'un même segment de membre (avant-bras, jambe), elle est dite simul-

Chirurgie. IV. • 3

tante. Les fractures simultanées de plusieurs os du squelette sont des fractures multiples.

2° Déplacement des fragments. — Les fragments peuvent rester en contact, le déplacement est alors nul. C'est tantôt l'engrènement des dentelures des surfaces fracturées, tantôt l'intégrité d'un surtout capsulo-ligamenteux (fractures du coude, de la

Fig. 23. — Fracture de la diaphyse fémorale avec déplacement latéral complet et chevauchement (vue de face) (Delbet. Cl. Contremoulins).

Fig. 24. — La même, avec déplacement antéro-postérieur complet, chevauchement et angulation (profil) (Delbet. Cl. Contremoulins).

rotule), l'intégrité du manchon périostique dans les fractures souspériostées, qui maintient les fragments au contact.

Le plus souvent, les fragments perdent leurs rapports normaux : il y a déplacement. Le déplacement, dans les fractures des os longs, se fait dans divers sens : suivant l'épaisseur, suivant la longueur, suivant la direction et suivant la circonférence.

a. Déplacement suivant l'épaisseur. — Il se fait soit dans le sens transversal (frontal), soit dans le sens antéro-postérieur

(sagittal), soit dans les deux simultanément. Le déplacement est complet ou incomplet, suivant que les surfaces fracturées conservent encore un contact partiel (fig. 16, p. 28) ou qu'elles se sont complètement abandonnées (fig. 23). Dans ce dernier cas, les fragments peuvent ou bien être en contact par leurs faces latérales, ou bien se trouver séparés par des parties molles, le plus souvent une masse musculaire de volume variable.

Une pseudarthrose par interposition, un retard de consolidation,

Fig. 25. — Fracture de la diaphyse fémorale avec chevauchement considérable

(Berger, cl. Gontremoulins).

la compression d'organes voisins, en particulier de troncs nerveux, la limitation des mouvements d'une articulation voisine par le fragment dévié, sont des conséquences possibles et fréquentes de ces déplacements.

b. Déplacement suivant la longueur, chevauchement vertical ou axial. — C'est, de tous les déplacements, le plus fréquent. Il implique l'existence d'un déplacement complet suivant l'épaisseur. Il a comme résultat le raccourcissement du levier osseux,

J. TANTON. - FRACTURES, l'importance du chevauchement

variable suivant l'importance au cnevaucnemeiu (fig. 2ar). En fait, son importance tient moins au raccourcissement lui-même, qui peut être minime, qu'à l'impossibilité où Ion se trouve, tant que les extrémités fragmentaires n'ont pas été amenées au même niveau, de réduire le déplacement suivant l'épaisseur coexistant. A ce mode de déplacement s'en rattachent deux autres :

a. La pénétration ; t I p. L'écartement.

a. La pénétra lion s'observe surtout dans les fractures juxta-articulaires. C'est ordinairement la diaphyse compacte qui pénètre dans la métaphyse spongieuse. La pénétration est partielle ou totale suivant que l'extrémité diaphysaire pénètre dans la métaphyse par une partie ou la totalité de sa circonférence (fig. 26). Elle s'accompagne d'un raccourcissement dont l'importance correspond au degré de pénétration. Suivant l'orientation des deux extrémités télescopées, le raccourcissement se combine avec d'autres déviations (angulation, bascule, rotation, etc.).

p. Vécartement ou diastasis ne s'observe guère que lorsque l'extrémité osseuse fracturée donne insertion à un tendon (rotule, olécrâne); son importance varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres.