C. DÉPLACEMENT SUIVANT LA DIRECTION OU DEPLACEMENT ANGULAIRE

— Il est fréquent, constant même pour certaines fractures (fractures sous-trochantériennes du fémur, par exemple). Les deux fragments forment un angle d'importance variable, pouvant aller jusquaOO»

Tantôt un seul des fragments se déplace, le fragment distal le plus souvent, tantôt les extrémités des deux fragments se trouvent portées dans le même sens. L'angulation peut exister a la fois dans deux directions, antéro-postérieure et latérale (fig. 24).

Ce déplacement s'accompagne soit de persistance, soit de perte

Fig. 26. — Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus avec pénétration totale (Musée du Val-de-Grâce).

du contact des fragments. Dans le premier cas, il y a ordinairement engrène ment ou pénétration des fragments (fig. 26) ; dans le second, le déplacement angulaire coexiste avec d'autres déplacements, le chevauchement toujours, la rotation souvent.

C'est au membre inférieur que le déplacement angulaire acquiert son maximum de gravité, en raison de la modification de la statique qu'entraîne la déviation de l'axe du membre. Aussi sa réduction prime-t-elle celle de tous les autres déplacements. Dans les

Fig. 27. — Fracture du radius avec rotation du fragment inférieur, décalage et déplacement latéral (face et profil) (Collection personnelle).

segments de membre à deux os il peut avoir comme conséquence la suppression de l'espace interosseux.

<l. Déplacement suivant la circonférence ou déplacement par rotation. — Les deux fragments peuvent subir une rotation de sens inverse, le fait est fréquent dans les fractures del'avant-bras (fig. 27) ; d'autres fois, celle-ci n'intéresse que le fragment dislal. L'action musculaire, le poids du segment périphérique du membre en sont les causes ordinaires ; quelquefois, c'est une manœuvre thérapeutique.

La rotation peut coexister avec un déplacement suivant l'épaisseur, un chevauchement, une pénétration (fractures cervico-trochantériennes du col fémoral), elle s'accompagne assez souvent de perte du contact des surfaces osseuses.

Tels sont, schématiquement, les déplacements principaux que peuvent présenter les fragments d'une fracture diaphysaire unique.

Il faut retenir surtout qu'ils sont rarement isolés, habituellement combinés, et qu'une étude attentive de tous ces déplacements est la première des conditions nécessaires pour une bonne réduction.

Le déplacement, dans les fractures avec fragments intermédiaires, échappe à toute description d'ensemble. Le fragment intermédiaire peut présenter, vis-à-vis d'un seul ou des deux fragments principaux, tous les déplacements que nous venons d'indiquer ; on peut le voir se placer perpendiculairement à l'axe du membre.

Dans les fractures esquilleuses comminulives, les esquilles peuvent, ou bien rester en place, maintenues par leurs adhérences avec le périoste et les muscles — en s'écartant toutefois excentriquement du foyer de fracture (fig. 28) — ou bien, lorsqu'elles ont perdu leurs connexions périostiques et musculaires, affecter une position quelconque tout en restant dans le foyer de fracture, ou bien enfin, ayant perdu tout rapport avec le squelette, se trouver au sein des masses musculaires avoisinantes. Aux premières, on donne le nom d'esquilles adhérentes ; aux secondes, celui d'esquilles libres sédentaires ; aux troisièmes, celui d'esquilles libres transportées.

Enfin, dans les fractures partielles, apophysaires ou parcellaires, le déplacement est des plus variables. Le fragment osseux, arraché par le tendon ou le ligament auquel il reste adhérent, est attiré dans

Fig. 28. — Fracture comminutive du fémur avec déplacement excentrique des esquilles (Legueu, cl. Maingot).

le sens de la rétraction de celui-ci. Il peut subir en outre et concomitamment un mouvement de bascule ;ou de rotation qui modifie son orientation (fracture du condyle humerai externe, fracture de l'épitrochlée, etc.).

Causes des déplacements. — Ou bien les déplacements se produisent en même temps que la fracture : ils sont dits primitifs, ou bien ils n'apparaissent que quelques heures ou quelques jours après : ils sont alors secondaires, précoces ou tardifs.

Les déplacements primitifs sont de beaucoup les plus importants. Ils reconnaissent comme cause principale, sinon unique, la violence extérieure dont la fracture n'a pas épuisé la puissance.

Les déplacements secondaires, précoces ou tardifs, peuvent être sous la dépendance de causes contingentes (mouvements intempestifs imprimés au membre pendant un transport ou un examen, réduction défectueuse, etc.) ; en fait, leur étiologie se réduit à deux causes : le poids du membre fracturé, l'action musculaire. La forme anatomique du trait de fracture détermine le sens du déplacement.

L'action de la pesanteur sur le fragment distal d'un membre fracturé est en cause dans le déplacement par rotation, la rétraction musculaire est responsable de l'écartement, la contracture et la tonicité musculaires peuvent augmenter le chevauchement vertical et l'angulation.

La forme et la direction du trait de fracture favorisent ces déplacements et, en particulier, le chevauchement vertical — c'est le cas des fractures obliques, dont les surfaces peuvent glisser facilement l'une sur l'autre.

On a souvent exagéré le rôle de la contraction et du spasme musculaires dans la production des déplacements. En fait, le rôle principal revient à la violence, et la preuve en est fournie facilement par certains déplacements — que l'on peut observer à l'humérus, par exemple — qui se font en sens inverse de l'orientation des surfaces fracturées.

On peut donc dire, en résumé, que la violence traumatique crée le déplacement, que la contraction musculaire le complique quelquefois, l'exagère et le maintient toujours.

Lésions des parties molles.

Le périoste est en général déchiré, tout au moins chez l'adulte, et sa déchirure, habituellement régulière, circulaire, correspond au trait de fracture.

Chez l'enfant, il se comporte différemment : ou bien il se rompt

/. T ANTON

du côté opposé au sens du déplacement, se décolle sur la face du fragment fixe correspondante au sens de ce déplacement sur une étendue plus ou moins considérable et forme entre les deux fragments un pont, un sautoir qui, dans beaucoup de cas, gêne la réduction (fig. 29) (fractures numérales supracondyliennes, par exemple) ; ou bien, le manchon périostique épais, résistant, élastique, facilement décollable, résiste en totalité, alors que la diaphyse se rompt. Dans ce dernier cas, la fracture est dite sous-périostée ou intrapériostèe (fig. 30). Ces fractures sont spéciales à l'enfance, car ce n'est que chez l'enfant que le périoste présente les conditions nécessaires à la production de cette variété particulière de fractures : épaisseur considérable et décollement facile.

Les fractures sous-périostées demandent donc à être distinguées et des inflexions et des fractures sans déplacement, car ces termes ne sont nullement synonymes.

Les fractures sous-périostées peuvent être complètes ou incomplètes.

Incomplètes, ce sont les fissures souspériostées, dont nous avons signalé la fréquence chez l'enfant, et les infractions ; complètes, elles se définissent d'ellesmêmes ; le déplacement angulaire y est fréquent, les déplacements suivant l'épaisseur et selon Taxe manquent à peu près toujours (fig. 30).

Les fractures sous-périostées se réparent ordinairement très bien et rapidement, mais avec un cal primitif, périostique, habituellement volumineux. Ce gros cal expose à des erreurs de diagnostic, fait croire à une tumeur, à une ostéopériostite, à une ostéomyélite, lorsque la fracture primitive est passée inaperçue, le fait est fréquent sur la clavicule, riiumérus, particulièrement chez les nourrissons et les enfants du premier âge. La radiographie permet le diagnostic en montrant, « au milieu de l'os nouveau sous-périostique qui constitue le cal, la solution de continuité de l'ancienne diaphyse qui reste visible pendant plusieurs semaines » (Broca).

Les articulations sont fréquemment, même dans les fractures diaphysaires, le siège d'un épanchement séreux, sanguin ou séro-sanguinolent. On connaît bien les épanchements intra-articulaires du genou dans les fractures du fémur et du tibia. La pathogénie en est encore discutée : propagation fissurique intra-articulaire,

Fig. 29. — Fracture du radius avec déplacement fragmentaire et décollement périostique étendu (Beck).

lésions d'entorse concomitante, ou propagation inflammatoire. Les muscles sont toujours infiltrés de sang et cette infiltration peut s'étendre très loin, assez souvent contusionnés, soit de dedans, en dehors par les fragments, soit de dehors en dedans par la cause vulnérante elle-même. Ils sont fréquemment, dans les fractures en bec de flûte, déchirés, embrochés par l'extrémité acérée d'un frag-

Fig. 30. — Fracture sous-périostée des deux os de l'avant-bras, angulation des fragments (enfant de deux ans) (Collection Riefl'el).

ment ; une certaine épaisseur de muscle se trouve alors interposée entre les fragments et empêche leur contact.

Les tendons sontrarementdéplacés (luxés), déchirés ou sectionnés; par contre, leur contusion est fréquente, leurs gaines synoviales sont souvent le siège d'épanchements séreux ou séro-sanguins ; elles peuvent être déchirées par un fragment osseux lorsqu'elles sont adhérentes au périoste.

Les nerfs contigus au squelette sont souvent contusionnés, au moment du traumatisme, soit par la cause vulnérante, soit par les

fragments, soit parles deux réunis, rarement sectionnés ou interposés entre les fragments, assez fréquemment comprimés ou élongés sur un fragment saillant ou un cal exubérant. Ces complications, fréquentes à l'humérus (radial), à la cuisse et à la jambe (sciatique poplité externe), seront étudiées ultérieurement en détail.

Vaisseaux. — Nous étudierons plus loin les lésions des troncs artériels et veineux et la thrombose des veines profondes, très fréquente dans les fractures (Voy. p. 136). L'épanchement sanguin résultant de la rupture des vaisseaux médullaires, osseux et périostiques, plus rarement musculaires, est constant. Son importance est variable, il est surtout abondant dans les fractures directes. Il infiltre tout le foyer de fracture, noie les extrémités fragmentaires dont il accroît la mobilité, infiltre la moelle, remonte progressivement dans les espaces intermusculairesintra et périfasciculaires, souvent môme à une grande distance du foyer de fracture. Arrêté un moment par l'aponévrose, il franchit cette barrière, infiltre le tissu cellulaire sous-cutané, puis la peau, au niveau de laquelle apparaissent des ecchymoses. Il reste très longtemps liquide et, lorsqu'il est très abondant, peut menacer la vitalité des téguments.

Les téguments sont intacts dans les fractures simples, mais il n'est pas rare, surtout dans les fractures de jambe, de constater l'apparition, au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, de phlyctènes variables comme nombre et comme volume, contenant un liquide sanguin ou séro-sanguin roussàtre. Leur pathogénie est encore mal connue ; elles sont, au point de vue clinique, un témoin de la gravité du dégât osseux, de l'importance de l'épanchement sanguin et de son extrême tension. Elles demandent à être soignées attentivement, car leur infection peut être l'origine de lymphangites superficielles ou profondes qui assombrissent singulièrement le pronostic de la fracture.