V. — SYMPTOMATOLOGIE

Nous prendrons comme type de notre description une fracture diaphysaire complète.

Toute fracture constituée présente à considérer deux ordres de signes :

1° Des signes rationnels ou subjectifs;

2° Des signes physiques dits objectifs ou sensibles.

1° Signes rationnels. — Ils sont au nombre de deux :

a. La douleur ;

b. L'impotence.

a. Douleur. — Spontanée, elle est très variable dans son intensité;

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on peut dire toutefois qu'elle ne manque jamais chez les individus sains. Son absence, — en dehors des crises d'excitation alcoolique aiguë qui s'accompagnent fréquemment d'une indolence telle que l'on peut voir un sujet marcher sur son membre inférieur fracturé — devient un signe important de fracture pathologique et doit faire penser tout d'abord au tabès dorsalis (Voy. Fractures spontanées). Elle disparaît assez rapidement et ne se manifeste plus alors qu'à l'occasion d'un mouvement ou d'une pression sur les os fracturés : c'est la douleur provoquée.

La recherche et l'appréciation de cette dernière peuvent être difficiles dans les fractures directes, où la contusion plus ou moins violente des parties molles la produit constamment à un degré souvent intense. Dans les fractures indirectes, par contre, sa constatation présente une très grande valeur diagnostique — sur laquelle ont insisté Le Dran, Malgaigne, Nélaton, Tillaux — lorsqu'elle se présente avec les deux caractères de :

Douleur exquise, maxima, déterminée par la pression localisée en un point très limité du squelette qui n'a subi aucune violence extérieure;

Douleur constamment réveillée par la pression au même point.

Sa recherche doit être faite avec un objet mousse, arrondi, de volume restreint (extrémité d'un crayon); toute la région squelettique sera interrogée successivement et minutieusement, demi-centimètre par demi-centimètre, jusqu'à détermination du point où la douleur présente son intensité maxima. Ce point de douleur maxima et constante correspond au trait de fracture, et il est très souvent possible de déterminer la direction de celui-ci d'après le trajet douloureux.

Dans un certain nombre de cas (fractures incomplètes), et en dehors de l'examen radiographique, la recherche de la douleur provoquée est le seul symptôme qui permette de porter le diagnostic de fracture.

A côté de cette douleur provoquée in situ, et dans les cas où sa recherche est difficile ou impossible, en raison par exemple de l'épaisseur des masses musculaires, on peut rechercher la douleur provoquée à distance.

Dans les segments de membre à un seul os, on utilisera, dans ce but, le procédé de la pression dans l'axe (percussion du talon dans les fractures du col fémoral, par exemple, refoulement d'un orteil sur la tête d'un métatarsien, etc.), c'est le refoulement des deux extrémités fragmentaires l'une contre l'autre qui produit la douleur.

Dans les segments de membre à deux os, on peut réveiller la douleur à distance en rapprochant les deux os l'un de l'autre par une compression transversale exercée à l'une des extrémités du membre : la douleur apparaît au foyer de fracture lorsqu'on produit et relâche la

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pression. Ajoutons que, dans les fractures apophysaires, la douleur est réveillée par la contraction des muscles qui s'insèrent sur le fragment ou l'exagération du mouvement qui a provoqué la fracture.

b. Impotence fonctionnelle. — Ce terme se définit de lui-même. L'impotence fonctionnelle reconnaît deux causes :

a. La douleur;

p. La rupture du levier osseux.

La douleur peut entraîner, à elle seule, l'impotence fonctionnelle sans qu'il y ait fracture, le fait s'observe dans les contusions articulaires violentes.

La rupture du levier osseux peut exister sans qu'il y ait impotence fonctionnelle, lorsque la fracture n'intéresse qu'un os sur un segment de membre à deux os, ou lorsque la continuité du squelette se trouve rétablie par l'engrènement ou par la pénétration. L'impotence est incomplète dans les fractures sous-périostées; elle manque dans les fractures incomplètes.

2<> Sig-nes physiques, objectifs. — Ces signes, de beaucoup les plus importants, sont au nombre de quatre :

a. L'ecchymose;

b. La déformation ;

c. La mobilité anormale;

d. La crépitation.

a. Ecchymose. — Apparaissant dans les vingt-quatre premières heures et siégeant au point où a porté le traumatisme, elle n'a pas de valeur particulière et tient à la contusion des parties molles.

Tardive, apparaissant du deuxième au quatrième jour seulement après le traumatisme, siégeant souventà distance du point traumatisé, progressant pendant quelques jours, elle est révélatrice d'une fracture et a son origine dans un épanchement sanguin profond qui s'infiltre peu à peu jusqu'aux téguments.

Quelques-unes, même, ont une valeur pathognomonique : ainsi l'ecchymose transversale du pli du coude dans les fractures supracondyliennes (Kirmisson) (1), l'ecchymose en V du V deltoïdien dans les fractures de la grosse tubérosité numérale, l'ecchymose « en languette » dans les fractures métatarsiennes (Verneuil, Thiéry), l'ecchymose nummulaire des bourses dans les fractures de l'acétabulum (Destot), etc.

b. Déformation. — Elle est due :

a. Au déplacement des fragments;

p. A la tuméfaction des parties molles. Elle peut être générale ou locale.

(1) L'ecchymose linéaire transversale du pli du coude aune pathogénie particulière ; elle est due à la contusion directe des parties molles et des téguments par le bord inférieur du fragment humerai supérieur.

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Générale, elle intéresse tout le membre fracturé; locale, elle siège au niveau même de la fracture.

Dans ce dernier cas, elle peut se réduire à un gonflement banal de la région, c'est le cas des fracturessans déplacement et des fractures incomplètes. Ce gonflement apparaît très vite, en quelques heures souvent (gonflement primitif), augmente encore dans les jours qui suivent en raison des phénomènes inflammatoires consécutifs à la fracture (gonflement secondaire), noie les saillies normales ou anormales et gène considérablement la recherche des déplacements squelettiques.

Ou bien, fonction surtout des déplacements osseux, la déformation peut être typique, pathognomonique d'une fracture — c'est le cas, par exemple, d'une angulation anormale dans la continuité d'une diaphyse — voire même d'une variété de fracture : tels sont le dos de fourchette de la fracture classique de l'extrémité inférieure du radius, le coup de hache de la fracture de Dupuytren, etc. Cette déformation est tantôt fixe, si les fragments sont maintenus dans leurs rapports anormaux par la contraction musculaire, l'engrènement ou la pénétration, tantôt variable lorsque les fragments jouissent d'une mobilité plus ou moins étendue.

Le départ entre la déformation due au déplacement osseux et celle qui est due au gonflement des parties molles est souvent difficile à faire, en raison même de la précocité d'apparition de ce dernier. Le fait est surtout remarquable dans les fractures juxtaarticulaires, où la distension des gaines synoviales par un épanchement peut devenir un élément constitutif important de la déformation.

c. Mobilité anormale. — Sa constatation nette et précise en un point de l'étendue d'une diaphyse a une valeur pathognomonique, elle suffit à affirmer la fracture du levier osseux. Elle manque dans les fractures incomplètes et dans les fractures complètes enclavées, c'est-à-dire avec engrènement ou pénétration. Elle présente toute une série de degrés, depuis la mobilité extrême, en fléau, d'une fracture à grand déplacement, jusqu'à la mobilité obscure d'une fracture sous-périostée ou d'une infraction.

Sa recherche demande toute une série de manœuvres différentes suivant les cas. Il suffit, lorsqu'elle est très étendue et dans les fractures de la partie moyenne d'une diaphyse, de soulever le membre en passant, à plat, une main au-dessous de lui, pour voir une flexion anormale se produire au point fracturé. Dans d'autres cas, chacune des extrémités du membre, au-dessus et au-dessous du lieu de la fracture, doit être prise à pleine main, Tune d'elles étant fixée fortement, on imprime à l'autre des mouvements de latéralité et de flexion, ou bien encore on imprime à chacun des fragments des mouvements de sens inverse.

Cette recherche est souvent malaisée, lorsqu'il s'agit, par exemple, de fractures juxta-articulaires où la mobilité anormale peut être confondue avec la mobilité articulaire, et son appréciation délicate lorsque la mobilité est très restreinte. Nous indiquerons, en étudiant chaque fracture en particulier, les différents procédés de recherche que comporte, suivant les cas, la mobilité anormale.

d. Crépitation. — Elle consiste en une sensation particulière de frottement rugueux perçue par le toucher, et un bruit sec perçu par l'oreille lorsque deux extrémités osseuses frottent Tune contre l'autre. Bien nette, elle est caractéristique d'une fracture.

Elle demande, pour se produire, un contact et une mobilité anormale suffisants des fragments. Elle est d'autant plus nette et plus intense que les fragments sont en contact par déplus larges surfaces et que l'étendue des mouvements anormaux qui se passent dans le foyer de fracture est plus considérable.

La multiplicité des fragments, en augmentant les surfaces de frottement, la rend plus intense, c'est le cas des fractures comminutives, la crépitation qui s'obtient à leur niveau s'entend à distance en même temps qu'elle se perçoit à un très léger contact : c'est la crépitation en sac de noix.

Elle manque dans les fractures incomplètes, dans les fractures complètes avec engrènement, pénétration ou écartement des fragments, dans celles qui s'accompagnent d'interposition de parties molles ou d'un chevauchement considérable. D'après Huguier, elle peut être supprimée par l'épanchement sanguin qui existe entre les deux fragments de l'os fracturé.

Les manœuvres de recherche de la mobilité anormale s'appliquent également à la recherche de la crépitation, l'une et l'autre se constatent simultanément. Il suffit, dans quelques cas, d'exercer sur le foyer de fracture une simple pression, par exemple sur le sommet d'une déviation angulaire, ou de prendre à pleine main un foyer de fracture comminutif pour produire la crépitation osseuse.

Elle doit être distinguée de la crépitation cartilagineuse, plus douce et plus grasse, (spéciale aux décollements épiphysaires) des crépitations sanguine, neigeuse, emphysémateuse, etc., dont les caractères sont plus faciles à apprécier cliniquement qu'à décrire.

Enfin, aux quatre signes objectifs précédents nous en ajouterons un cinquième, très inconstant : l'existence, dans la zone fracturée, de phlyctènes', sous-cutanées, d'apparition très précoce, particulièrement fréquentes dans les fractures de jambe, surtout dans les fractures graves ; nous en reparlerons à propos de ces dernières.

Tels sont les signes qui traduisent l'existence d'une fracture complète. Nous apprécierons, à propos du diagnostic, la valeur de chacun d'eux.

Fractures incomplètes. — Le tableau clinique change si la fracture est incomplète.

La douleur à la pression sur le trajet de la fracture, une ecchymose localisée à une seule face de fos — celle qui est le siège de la fracture — sont les seuls symptômes des fissures et des fêlures.

Une déformation du membre plus ou moins accentuée, une mobilité anormale en charnière (Bruns), la possibilité d'exagérer la déformai ion, opposée à l'impossibilité de redresser la courbure, l'apparition d'une douleur vive provoquée par cette manoeuvre, sont les signes cliniques par lesquels se traduisent une inflexion ou une infraction, car il n'existe ni crépitation, ni chevauchement, ni déplacement latéral.