PORTE-CAUSTIQUE DROIT ET COURBE A MANDRIN ARTICULÉ

(ün&wmi w&mNiu

SECTION PREMIÈRE

Porte-caustique de Ducamp (1 ) et sondes a cautériser y droite et courbe y du professeur Lallemand,

Wiseman et Hunter eurent de beaux succès dans le traitement des rétrécissemens de

(1) Peu de médecins savent que 1 éducation de Ducamp avait été très-négligée jusqu’à 1 âge de dix-sept ans, et qu’avant d’étudier la médecine et de me remplacer, en qualité d’élève payant, chez M. Treyeran,

l’urèthre , qu'ils cautérisaient d'avant en arrière avec le nitrate d’argent. Mais ce procédé j radicalement vicieux , occasionnait souvent des accidens très-graves, réclamait une réforme sévère, et fut néanmoins importé en France , où le célèbre Delpech et M. Petit lui firent subir quelques modifications. Ducarnp , peu satisfait de ces presqu'insignifiantes améliorations, s’empara de ce beau sujet en homme supérieur, en homme ingénieux qui se frayait une route nouvelle , conserva le nitrate d’argent comme caustique , et le porta sur les

ancien chirurgien en chef de l’Hôlel-Dieu Saint-André de Bordeaux , il était garçon chandelier à Dax (Landes) , où il avait eu le bon esprit d’apprendre l’arithmétique et un peu de géométrie. La famille trèshonorable de notre compatriote s’aperçut cependant de ses heureuses dispositions , et lui fit embrasser une profession dans laquelle ses premiers pas n’eurent rien de plus remarquable que le commun des élèves d’alors (1810, 11 et 12). On sait ce qu’il fut depuis et par quelle œuvre il débuta dans la carrière.

coarctations uréthrales, préalablement explorées , à l’aide de son porte-caustique qui est ingénieusement construit , mais auquel on fait des reproches mérités que je ne reproduirai pas ici.

Peu de temps apres la mort de Ducamp , M. Lallemand modifia très-avantageusement le porte-caustique, fit construire ses sondes droite et courbe à cautériser, et obtint des succès plus nombreux et plus durables que son jeune prédécesseur.

Je laisserai maintenant de côté le portecaustique de Ducamp, quoique la plupart des praticiens de province s’en serve encore à-peuprès exclusivement, tant est fort l enipire de l’habitude et de la routine ; je ne m’occuperai pas davantage du mode à suivre pour cautériser les rétrécissemens , puisque tous les médecins le connaissent , et qu’il est d’ailleurs consigné dans une foule d’ouvrages trèsrépandus. Je vais me borner pour le moment

à signaler les vices de construction de la sonde à cautériser, droite et courbe , de M. Lallemand , et à indiquer les améliorations que je propose touchant cet ingénieux instrument. Quoi qu’il en puisse être de ces améliorations, le savant professeur, dont je me permets quelquefois de ne pas partager l’opinion , n’en est pas moins un des hommes les plus éminens de notre époque ; il mérite à tous égards les nombreux éloges dont il a été l’objet ; il méritait surtout que le professeur Broussais dît de lui : « M. Lal-

lemand est du petit nombre des hommes à qui la nature donne le génie. Sa conception est vaste, sa mémoire forte, son attention soutenue ; il voit dans le détail aussi nettement qu’il voit dans l’ensemble ; il n’oublie rien , et ses œuvres portent l’empreinte de l’unité systématique bien conçue » . [Examen des doctrines médicales et des systèmes de nosologie j par F. J. Y. Broussais, tom.

4, pag. 709 j troisième édition. 1854).

Les instrumens de M. Lallemand sont gradués depuis le N.° 1 jusqu'au N.° 6, et consistent en une sonde a cautériser , droite ou courbe , se composant : L 0 d’un tube de platine ouvert à ses deux extrémités, destiné à protéger le nitrate d’argent; 2.° d’un mandrin ayant un diamètre en rapport avec le cabbre du tube, portant le caustique en haut ou en bas seulement, plus long de sept lignes que la sonde et bouchant son extrémité inférieure par un renflement olivaire; 5.° d’un écrou vissé à l’autre extrémité du mandrin, pouvant être rapproché ou éloigné de la sonde pour limiter à volonté l’étendue de la cautérisation; 4.° enfin d’un curseur armé d’une vis de pression, pour indiquer la profondeur à laquelle pénètre l’instrument.

Lorsque le rétrécissement est situé au-delà de la courbure sous-pubienne, il faut se servir d’une sonde courbe et de mandrins

courbes aussi, pour cautériser soit la moitié supérieure, soit la moitié inférieure de l'obstacle.

La sonde droite à cautériser de M. Lallemand est fort bien conçue ; le mandrin droit dont elle est pourvue vire parfaitement dans le tube droit, et porte conséquemment le caustique sur tous les points de la circonférence du rétrécissement. En un mot, la cautérisation circulaire s’opère on ne peut mieux quand un obstacle central en indique l’application.

La sonde courbe à cautériser du même auteur , est bien loin d’offrir les mêmes avantages, à cause de l’imperfection de ses mandrins. Si on n’avait toujours à cautériser que les points des parois supérieure et inférieure de l’urèthre, qui sont au-delà de la courbure sous-pubienne, ces mandrins porte-caustiques suffiraient sans doute; mais la cautérisation circulaire de cette même portion du

canal est fort importante et mérite bien qnelqu attention, quoi qu’en ait dit M. Lallemand.

Je suppose, pour un instant, qu’on ait à cautériser, en haut et en bas, l’un des points situés au-delà de la courbure sous-pubienne de l’urèthre, avec la sonde courbe à cautériser du professeur Lallemand : cette opération est déjà longue, compliquée, embarrassante et le plus souvent douloureuse. Pour cautériser en haut, il faut que la cuvette du mandrin soit dirigée dans ce sens; pour cautériser en bas, le même instrument ne peut plus servir, car son inflexibilité s’opposant à ce qu’il puisse tourner sur son axe, à ce qu’il puisse virer dans la courbure de la canule pour porter le caustique sur la paroi inférieure de l’urèthre, il faut nécessairement retirer la sonde porte-caustique du canal, l’armer d’un nouveau mandrin, et le réintroduire, ce qui fait deux opérations.

Quand le rétrécissement ultra sous-pubien est circulaire , les vices de construction de la sonde courbe à cautériser sont encore plus marqués, en ce sens qu'il faut introduire et retirer la sonde quatre fois pour cautériser en haut, en bas , à droite et à gauche. Il est assurément impossible de se dissimuler la complication d'une opération quatre fois répétée à un ou plusieurs jours de distance, pour avoir un résultat que j'obtiens à coup sûr et sans inconvéniens en une seule séance. Voici du reste comment s'exprime a cet égard M. Lallemand lui-même : « Enfin, je rencontre au-delà de la courbure sous-pubienne un rétrécissement circulaire. A l’aide d’une sonde courbe, je cautérise, avec les mêmes précautions, la moitié supérieure du rétrécissement, au moyen d’un mandrin portant le nitrate d’argent sur sa concavité. Puis le lendemain, ou apres la chute des escliarres, je cautérise la moitié inférieure du même ré-

trécissement, à l aide d’un mandrin portant le nitrate d’argent sur sa convexité. Si le rétrécissement était à droite ou à gauche , on conçoit que la coche du mandrin devrait

être dans ce sens » il/. F. Lallemand.

— Observations sur les maladies des organes génito-urinaires y \.re partie j 482o, pag. 216.

Ducamp avait bien senti tout l’avantage qu’on retirerait de cautériser en un seul temps les rétrécissemens circulaires de la portion sous-pubienne de l’urèthre. « A six pouces du méat urinaire , dit-il, on peut se servir du porte-caustique dont j’ai parlé, parce que la courbure que l’urèthre présente jusqu’à cette distance n’est pas considérable; mais au-delà de six pouces, il faut se servir d’un instrument légèrement modifié. Celui dont je fais usage est monté sur un tube de gomme élastique, présentant à son extrémité une légère courbure, et les deux coulisses que la

douille de platine porte dans son intérieur se terminent en pointe à deux lignes de l'extrémité de cette douille , de sorte qu’en tournant la tige qui supporte le petit cylindre garni de caustique, on fait mouvoir ce dernier sans tourner la canule de gomme élastique. L’application de cet instrument se fait de la même manière que l’autre, avec cette seule différence, que le caustique étant dans le rétrécissement , on le porte à droite ou à gauche suivant le besoin, en faisant mouvoir la tige intérieure , pendant que le tube de gomme élastique et la douille de platine qui le termine restent immobiles » . Ducamp Traité des Rétentions d’urine ^ etc. Paris ^ 1823. Seconde édition j pag. 195 et 196. Quoi qu’il en soit de cette modification pour cautériser les rétrécissemens circulaires ultra sous-pubiens , M. Lallemand lui fait des reproches fondés, quoiqu’un peu exagérés, ce me semble. « La courbure qu’il (Ducamp)

( uv

était obligé de donner à l’instrument pour l’adapter à la forme du canal , dit ce professeur , ouvrage cité , pag. 201 et 202 (1) , ne lui permettait plus d’exécuter les mouvemens de rotation nécessaires pour que la cautérisation fût circulaire ^ et il a imaginé d’y suppléer en faisant tourner la bougie dans l’intérieur de la sonde. Comme elle ne la remplit pas exactement, elle peut tourner dans sa cavité; mais comme elle est courbée aussi, ses mouvemens de rotation exigent quelle se redresse et se courbe alternativement; ce qui entraîne des frottemens et des secousses. D’un autre côté , la tige de platine fixée à l’extrémité d’un levier qui se redresse et se recourbe , ne peut tourner exactement sur son axe sans changer de direction , et ses mou-

(1) J’ai multiplié les citations afin que mes lecteurs pussent avoir sous les yeux les pièces originales du procès. Ils pourront de la sorte juger avec connaissance de cause.

vemens doivent être aussi gênés dans le rétrécissement , que ceux de la bougie dans la sonde. Jai vu plusieurs porte - caustiques construits d’après l’instrument fourni par Ducamp. Lorsque le tube de gomme élastique était assez courbé pour s’adapter à la forme du canal , les mouvemens de la bougie et de la tige de platine étaient difficiles et irréguliers. J’en ai fait construire un par un mécanicien habile; il n’a pu éviter ces secousses et ces inégalités dans les mouvemens de la bougie et de la tige de platine.

» Il est donc très-difficile de cautériser circulairement au-delà de la courbure sous-pubienne , et cette difficulté inhérente à la forme du canal n’est que diminuée par la modification indiquée par Ducamp ».

Nous verrons un peu plus loin si cette difficulté est insurmontable, et si le problème que Ducamp avait essayé de résoudre est insoluble.

SECTION II. j

Description de tubes brisés droits et courbes j destinés à recevoir des mandrins.

Les tubes représentés sur la planche , Jig. 6 et 7, ne sont que l imitation de ce qu’on fait pour avoir à volonté, dans une trousse, une sonde d’homme ou de femme.

Le tube A, B, fi g. 6, se visse sur le tube D, E , Jig. 6, pour former une sonde droite représentée par la Jig. \ 0. Le tube \ , Jig. 7 , se visse sur le tube courbe 5 , 4, 5 , Jig. 7, pour former une sonde courbe représentée par la Jig \\. — Ces dispositions m’ont paru devoir être avantageuses, en ce quelles sont économiques d’abord, surtout si on fait fa-

briquer ces instrumens en platine ; puis , en ce qu'elles permettent de porter dans la poche, des sondes dont la longueur ordinaire est embarrassante. Je ne pense pas qu'on puisse craindre le dérangement ou la brisure de ces cylindres creux, puisque le pas de vis et l'écrou, qui sont destinés à les réunir, ont une assez bonne longueur , et que les cannelures et les hélices spirales de l’un et de l’autre ont une profondeur et un relief qui doit rassurer les plus timides.

Je tiens du reste fort peu à cette modification, que je n’ai adoptée, pour mon appareil instrumental , que dans un but de simple commodité. En somme, et à part le mode d’union, ces sondes, Jig. fi et 7, sont les mêmes que la sonde droite et courbe de M. Lallemand.

SECTION III

Description d'un mandrin articulé > a l'aide duquel on peut cautériser circulairement et avec la plus grande facilité les retrecissemens de ï urèthre } situés au- delà de la courbure sous -pubienne.

Pendant lin séjour de onze ans dans une petite ville, j’ai eu l’occasion de traiter un assez grand nombre d’anciens militaires et de marins porteurs de rétrécissemens de l’urèthre. Ce fut à l’occasion des difficultés que j éprouvais sur l’un de ces malades , pour cautériser circulairement un rétrécissement situé au-delà de la courbure sous-pubienne, que je communiquai en \ 828 à M. le docteur

Théry, de Langon, ami intime et ancien condisciple du professeur Lallemand, quelques idées sur la construction d’un mandrin flexible propre à être mû circulairement et sans difficulté dans la sonde courbe. Je ne songeais plus a cette modification, lorsque je fis un voyage à Paris, au commencement de Janvier 4830, pour lire à l’Institut un mauvais mémoire sur la lithotritie, que j’eus le bon esprit de ne pas publier.

M. Pravaz présenta son lithotriteur courbe à TAcadémie royale de Médecine, dans sa séance du 26 Janvier 1830, à laquelle j’assistai. Je saisis à l’instant tout le parti qu’on pouvait tirer de ce mécanisme, pour l’adapter à la sonde courbe à cautériser de M. Lallemand, fis construire par MM. Bataille, de Bordeaux, un mandrin articulé et calibré de façon à ce qu’il put jouer dans la canule courbe, et priai M. le docteur Dupuch-Lapointe de vouloir bien présenter cet instrument à

la Société royale de Médecine de Bordeaux, dont il était alors secrétaire -général — Ce mandrin articulé, Jig. 8, n est qu’une imitation du forêt brisé de M. Pravaz , et consiste en une tige flexible dont les deux pouces huit à dix lignes, situés immédiatement auprès de la cuvette renfermant le caustique, répondent aux deux pouces huit à dix lignes de la portion courbe de la sonde, et sont une suite de vingt pièces à articulations gynglimoïdales ou à charnières, réunies par tenons et mortaises , disposées en spirale , d’une solidité à toute épreuve, et permettant des mouvemens circulaires parfaits et en masse, puisque leur réunion n’offre aucun changement brusque de lignes, quelqu’incurvation qu’on ait donnée au tube dans lequel on les fait mouvoir. On pourra facilement se convaincre de l’exactitude de ce que j’avance, en faisant virer le mandrin articulé dans une sonde en S de Petit, et mieux dans la rainure d’un ca-

théter, pour le faire fonctionner à découvert.

Lorsque le nitrate d’argent est dans la coche , et qu’on a poussé le mandrin au-delà de l’orifice vésical de la sonde , les mouvemens circulaires qui lui sont imprimés ont lieu selon l’axe de l’extrémité postérieure du tube, et la cuvette tourne sans décrire un léger cône.

Les avantages de ce mandrin articulé sont positifs , son jeu est facile, et la cautérisation circulaire des rétrécissemens uréthraux, situés au-delà de la courbure sous-pubienne, peut être faite avec infiniment plus de précision et de sûreté qu’on n’a pu y procéder jusqu’ici à l’aide de mandrins courbes, inflexibles et ne pouvant conséquemment pas virer dans la sonde.

De son côté, M. Ségalas eut la même idée que moi , et présenta à l’Académie royale de Médecine, le 9 Mars 1850, un mandrin articulé absolument calqué , aux dimensions près, sur le lithotriteur courbe de M. Pra-

vaz, auquel, du reste, tout le mérite de l’invention appartient. En supposant d’ailleurs la question de priorité indécise entre M. Ségalas et moi , touchant les applications du mécanisme d’un instrument au mécanisme d’un autre instrument , il n’en est pas moins vrai que nous n’avons fait qu’exploiter les idées, l’ingénieuse conception d’un très -habile confrère , et que ce sont là des raisons très-plausibles pour ne pas m’appesantir beaucoup sur un point litigieux, que je défendrais plus vivement s’il y avait lieu.

Comme la chaîne articulée du mandrin , fig. 8, est coûteuse, j’ai pensé qu’on pourrait la remplacer par une tige en baleine , fig. 9, ayant trois quarts de ligne de diamètre à ses deux extrémités, et demi -ligne seulement dans les points qui doivent correspondre aux deux pouces dix lignes de la courbure du tube. Avec de pareilles précautions , ce mandrin peut très-bien exécuter les

mouvemens de rotation nécessaires pour que la cautérisation soit circulaire , sans qu’il se redresse et se courbe alternativement , ce qui entraînerait des frottemens et des secousses.

On se sert des sondes porte-caustique droite et courbe , et des pièces qui les composent , fîg- 6,7,8, 9,10 et 11, absolument comme des sondes porte -caustique droite et courbe du professeur Lallemand, dont les Observations sur les maladies des organes génitourinaires ( deux parties , 1 825 et 1 827) sont dans les mains de tous ceux qui s’occupent des rétrécissemens de l’urèthre. J’y renvoie le lecteur.

Le curseur cannelé et à vis de pression ^>^>flg' et B, C, fig- H , est traversé, selon sa longueur , par une ouverture centrale destinée à permettre le passage de la tige flexible du mandrin A, A, fig. i 0 et 1 1. Je 1 ai armé d’une vis de pression C, C ,Jig- 10 et 1 1 , destinée à le fixer sur tel ou tel

point de ce même mandrin. Ce curseur a du reste les mêmes usages que celui dont les sondes à cautériser de M. Lallemand sont pourvues , et il est plus commode.