APOPLEXIE SPINALE

seaux) fait défaut, et les caractères symplomatiques de la

maladie tout entière sont très-différents. La discussion sur les possibilités du diagnostic différentiel

ne fait que confirmer la première idée qui s'impose à notre esprit, celle d'une affection de nature hémorrhagique. Mais si c'est une hémorrhagie, et selon toutes les probabilités une hémorrhagie intéressant la moelle épinière, quel en est le siège? Est-elle circonscrite ou diffuse? Est-ce une lésion à foyer apoplectique intra-médullaire, ou un extravasat sanguin étendu en surface et plus spécialement péri-médullaire ? Cette question est intéressante et mérite un examen sérieux.

Je ne reviendrai pas sur les particularités qui nous ont fait exclure toute idée d'hémorrhagie cérébrale ; aucun point lésé ni des hémisphères du cerveau, du cervelet ou des pédoncules ne pouvait produire la forme paralytique qui nous occupe. Des foyers cérébraux multiples ne rendraient pas davantage compte de la forme singulière de cette paralysie. Il nous est également difficile de localiser la lésion dans un point circonscrit du bulbe ou de la partie supérieure de la moelle. Si nous étions en présence d'une simple hémiplégie alterne, d'une paralysie faciale mieux accentuée à droite et d'une simple paralysie du membre supérieur et inférieur gauche, on pourrait être tenté de placer le foyer hémorrhagique dans la protubérance. Mais comment trouver un point où seraient réunies les fibres motrices des deux extrémités inférieures et de l'extrémité supérieure gauche, de manière à ce qu'un extravasat intra-médullaire puisse comprimer ou détruire complètement les fibres motrices des deux extrémités inférieures, sans atteindre, au même degré, celles de l'extrémité supérieure gauche, et pas du tout celles du bras droit ? L'idée d'une lésion placée au lieu de décussation des pyramides antérieures peut se présenter à l'esprit, mais indépendamment de toute

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autre considéraiion, cclLo idée ne saurait se soutenir en face des singulières particularités qui caractérisent la paralysie qui nous occupe. En supposant une lésion à foyer trèscirconscrit intra-médullaire de la partie supérieure de la moelle allongée ou de la protubérance, comment pourrait-on rendre compte de l'abolition complète de tout mouvement réflexe, de l'atrophie musculaire rapide des membres paralysés et de l'abolition de l'excitabilité galvanique constatée par M. le docteur Duhamel peu de temps après l'invasion de la paralysie?

Une hémorrhagie à foyer circonscrit, au lieu de décussation des pyramides antérieures, laissant intacte toute la moelle épinière, n'eût pas aboli la réflectivité de la moelle; elle n'eût pas amené une extinction si rapide et si complète de l'excitabilité galvanique dans les muscles des membres inférieurs. On ne comprend pas davantage pourquoi la paraplégie serait restée presque absolue, tandis que la paralysie du bras n'a été que temporaire. Si l'on veut admettre une hémorrhagie intra-médullaire, il faut, de toute nécessité, admettre dans le cas spécial au moins deux foyers spinaux hémorrhagiques : l'un occupant le renflement lombaire et intéressant plus spécialement les cordons antérieurs de la moelle; l'autre, plus petit, occupant un point de la région cervicale et intéressant plus particuUèrement le cordon antéro-latéral gauche, destiné à fournir les fibres motrices de l'extrémité supérieure gauche.

Une observation d'hémorrhagie intra-médullaire de la partie inférieure de la moelle, publiée par le docteur Levier {Dissertation inaugurale sur V apoplexie spinale, i86/i), démontre que dans ces afl'ections l'excitabilité réflexe, aussi bien que l'excitabilité galvanique des muscles paralysés, disparaissent complètement et rapidement, et que les muscles subissent de bonne heure une atrophie consécutive graisseuse.

Vl'OPLEXIE SPINAL li.

Il ne serait donc pas absolument impossible de rendre compte de la forme si singulière de la paralysie spinale du cas que nous analysons, en admettant un double foyer hémorrhagique intra-médullaire.

Mais ne pourrait-on pas admettre aussi dans le cas spécial une hémorrhagie péri-médullaire, une hémorrhagie méningée diffuse, occupant plus spécialement la partie antéro-latérale de la moelle? Il est vrai que la plupart des hémorrhagies méningées publiées jusqu'à ce jour étaient caractérisées, à leur début, par des symptômes de convulsion et de contracture; mais il est aussi des cas où la paralysie s'est manifestée d'emblée sans symptômes d'excitation motrice antécédents.

Dans cette hypothèse, le processus morbide pourrait être conçu de la manière suivante : la ménostasie est suivie d'un état congestif, véritable molimen hémorrhagique ; il est annoncé par la lassitude, la céphalalgie, les douleurs des membres.

L'ictus paralytique annonce la rupture vasculaire; l'extravasat sanguin se produit, le sang épanché s'étend et fuse de haut en bas; il a pu s'étaler plus particulièrement à la partie inférieure et antérieure de la moelle, au devant du renflement lombaire et des racines antérieures de la queue de cheval.

Qui sait si la malade, tombée ou couchée sur le côté gauche^ n'a pas favorisé l'accumulation et la coagulation du sang en avant et à gauche, autour des racines antérieures du renflement cervical ?

Si la nappe de sang s'est plus spécialement répandue à la partie antérieure, elle a pu être arrêtée en partie par le ligament dentelé et par les racines antérieures. Du reste, les douleurs du début, qui ont duré près de deux semaines, prouvent que les racines postérieures ont été irritées sans être comprimées au point de cesser leur fonction.

NiiVUOPATIIiES.

Au bout d'un certain temps, le sérum se résorbant, la compression de la moelle et des racines postérieures a cessé, la sensibilité est redevenue normale, tandis que la fibrine du sang coagulé autour des racines antérieures maintient la compression et la paralysie motrice qu'elle détermine. Le contact du sang épanché a dû et pu agir comme corps étranger, et a pu déterminer une légère inflammation des méninges, la formation de nouveaux produits avec lesquels ce coagulum constitue une masse persistante, intéressant les racines spinales antérieures.

Les fourmillements douloureux ressentis dans la joue droite et la très-légère paralysie faciale peuvent paraître inexplicables dans Thypothèse d'une hémorrhagie méningée. Mais si le sang coule et s'étend en nappe de haut en bas, pour s'accumuler en plus grande abondance au devant du renflement lombaire, ne peut-on pas admettre un reflux de bas en haut au devant du bulbe et de la protubérance? Ne voit-on pas dans les hémorrhagies intra-crâniennes le sang couler dans le rachis, et le reflux inverse serait-il impossible ? Quoi qu'il en soit, si en face d'une double possibilité on peut rester dans le doute sur le siège intra- ou. péri-méduUaire de l'extra vasat, la nature hémorrhagique de l'affection ne saurait être contestée. L'étiologie, le mode d'invasion, la nature et la marche des symptômes nous autorisent à ranger cette affection dans la catégorie des apoplexies, ou mieux, des hémorrhagies spinales.

En tout état de cause, le pronostic est grave et le retour des fonctions douteux.

En effet, s'il existe deux foyers apoplectiques intra-médullaires, l'un occupant la région cervicale supérieure de la moelle, l'autre inférieur, dans la partie antérieure du renflement lombaire, ce dernier a dû avoir une certaine étendue et a détruit les fibres motrices des cordons antérieurs de la