Tome V. 186G

Historique.

L'histoire d'un nom propre nosologique doit exposer l'évolution successive des idées formulées sur le fait morbide que ce nom sert à désigner; elle doit aussi mettre en évidence et faire apprécier les principes à l'aide desquels la science a spéciQé un type de maladie abstrait de nombreuses observations cliniques.

Pour déterminer les maladies, l'antiquité médicale ne disposait que des manifestations morbides directement accessibles à l'observation clinique. Les recherches nécroscopiques étant inconnues, interdites ou négligées, c'est aux symptômes que l'on dut de préférence demander le principe de spécification des maladies. Ce principe domine la nosologie ancienne.

Histoire des idées symptomatiques sur l'apoplexie. Il est des manifestations symptomatiques qui s'imposent d'autorité. De ce nombre sont les symptômes apoplectiques. Quoi de plus étrange, de mieux fait pour attirer et fixer l'observation médicale que cette atteinte subite qui frappe l'homme souvent en pleine santé, le foudroie et le tue, ou le laisse privé de connaissance, de sensibilité et de mouvement, avec une respiration stertoreuse, et une circulation plus ou moins troublée. H était naturel que le nom propre imposé à des phénomènes si remarquables fût choisi de manière a rappeler les caractères les plus accentués du trouble morbide. Telle est l'origine et

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la signification primitive du mot apoplexie : ànonh'iaoM, ànonlri^ia , aTtonlrj^iq, aTtonXijXTixov voorjfia, apojdexia, apoplexuSf d'dnoTïXtjaGeiv, abattre.

Beaucoup d'expressions synonymes, d'origine plus récente, se rapportent au même ordre d'idées. Telles sont les mots de sîderatio{N)'manx\, 1629), morbus altonitus puisé dans Celse (Gortum, 1685), attonitus stupor, morbus sideratus, resolutio nervorum; les noms allemands de Sclilag, Schlagflms, etc.

Hippocrate désigne comme apoplectiques {anonlexTixoL) ceux qui « en santé sont pris de douleurs dans la tête, gisent privés subitement de la parole, ayant la respiration stertoreuse; ceux-là périssent en sept jours, k moins que la fièvre ne vienne» (Àphor., 51, VP sect., Œuvres compl. d'Hippocrate , traduites par Littré). Dans le IV^ livre des Maladies on retrouve de l'apoplexie, au § 2, le passage suivant : «Le malade en santé est pris d'une céphalalgie soudaine, il perd aussitôt la parole, il râle, la bouche est entr'ouverte, si on l'appelle ou le bouge il ne fait que gémir mais ne comprend rien, il urine beaucoup, et urine sans s'en apercevoir. » Galien dit : « Quum omnes pariter nervi, tum sensum, tum modum amiserint apoplexia affectio appellatur)) {Gai. opéra, édit. Kûhn, 1824, vol. VIII, p. 208). Celse, Paul d'Egine, tous les médecins de l'antiquité et aussi beaucoup d'auteurs des temps plus modernes ont maintenu au mot apoplexie sa signification symptomatique primitive, tout en cherchant à mieux spécifier les caractères des phénomènes apoplectiques. La définition d'Archigène, citée par Aetius (lib. VI, cap. xvii), relève plus spécialement un fait qui plus tard fut généralement admis parmi les caractères de l'apoplexie, à savoir la persistance de la respiration et de la circulation : « Utque absolute dixerim in hanc incidunt œgritudinem, sensu omnino carentes, mortui vivunt. »

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La douleur de tête subite admise par Hippocrate (voy. loc. citât.), et déjà abandonnée par Galien, disparaît du groupe des symptômes essentiels, tandis que la paralysie subite au contraire, révélée par l'observation clinique comme phénomène plus constant, est mieux accentuée dans certaines définitions. Voici comment Paul d'Egine s'exprime : « Commune nervorum principio affecto, et inde omnibus corporis partibus perdentibus motum simul et sensum, apoplexia morbus vocatur. »

'Longtemps la perte subite de connaissance, de la sensibilité et du mouvement avec persistance de la respiration stertoreuse, restent comme caractères essentiels. On les retrouve dans la définition de Boerhaave, considérée jusque par M. Trousseau {Clinique de l'Hôtel-Dieu, t. II, p. 56) comme la meilleure qui ait été donnée de l'apoplexie. «Apoplexia dicitur adesse, quando repente actio quinque sensuum externorum, tum internorum, omnesque motus voluntarii abolentur, superstite pulsu plerumque forti, et respiratione difficile , magna, stertente, una cum imagine profundi perpetuique somni. »

Il était cependant impossible, même du point de vue symptomatique, de méconnaître l'analogie frappante qui existe entre le mode d'invasion et la nature de certaines paralysies subites, les hémiplégies surtout, sans perte de connaissance, et l'attaque apoplectique complète et proprement dite. Aussi certaines paralysies subites furent-elles admises comme caractérisant un plus faible degré de l'ictus apoplectique.

Hippocrate déjà distingue l'apoplexie en générale et partielle. (( Si donc la fluxion sanguine ou autre s'étend à toutes les parties, ou à une seulement, l'apoplexie est générale ou partielle; elle est permanente ou passagère, suivant que la fluxion s'ouvre un passage ou séjourne plus longtemps » {De morb. socr., trad. par de Mergy, p. 153). •

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Thémison, il est vrai, s'efforce d'effacer plus tard celte spécification de l'apoplexie en partielle et générale ; il veut que le nom de paralysie soit réservé à la résolution de quelques membres, sans perte de connaissance, et le nom d'apopleooie à la résolution de tous les membres, avec perte de connaissance (in Coinp, méd. prat., t. I, p. 198). Mais cette distinction absolue ne peut pas résister k l'analogie de nature révélée par l'observation clinique entre ces deux ordres de phénomènes. D'un autre côté, les pertes subites de connaissance avec résolution momentanée, ou même sans paralysie, ni convulsion, mais avec persistance de la respiration et de la circulation, furent également maintenues dans l'idée symptomatique que le mot apoplexie résume.

Les divisions en apoploxie partielle et générale, forte, moyenne et légère, avaient pour but de spécifier ces variétés symptomatiques.

Hippocrate ne désigne nulle part le cerveau comme l'organe plus spécialement atteint par l'apoplexie. Galien au contraire est explicite à cet égard : « Apoplexia omnes simul animales actiones laedens, nobis cerebrum ipsum affectum esse manifeste déclarât» (De locis affectis, liv. III, chap. xiv).

Depuis Galien, tout en restant symptomatique, le mot apoplexie fut donc plus spécialement appliqué à un groupe de symptômes cérébraux, à une affection du cerveau caractérisée par les phénomènes dits apoplectiques. Cette idée du siège cérébral n'est pas toujours explicitement exprimée dans les définitions, mais elle se confond d'autant plus intimement avec l'idée symptomatique, que la physiologie apprend à mieux connaître les fonctions cérébrales. »

Certaines paraplégies subites furent plus tard appelées du nom d'apoplexie spinale, en opposition avec V apoplexie du cerveau; mais c'est moins du point de vue symptomatique

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que du point de vue anatomo-pathologique que la dénomination d'apoplexie subit cette extension nouvelle. Nous y reviendrons plus loin.

Telle qu'elle s'est développée, l'idée symplomatique attachée au mot apoplexie ne limite donc pas rigoureusement le sens de cette dénomination aux pertes subites de connaissance avec paralysie complète ou partielle des membres, et persistance de la respiration et de la circulation. Elle l'étend, au contraire, d'un côté à certaines paralysies subites et partielles d'origine cérébrale, et de l'autre à de simples pertes de connaissance, de même origine, sans paralysie persistante.

C'est contre cette dernière forme (généralement attribuée à des congestions cérébrales passagères) que M. Trousseau s'est élevé dans ces derniers temps. Il considère ces attaques comme l'expression de Vépilepsie. Tout un chapitre de la Clinique de r Hôtel-Dieu (t. II, chap. xo) est consacré à la démonstration de cette idée; nous verrons plus loin ce qu'il faut en penser; mais cette discussion, même soulevée jusque dans les temps modernes, prouve combien a été lente et pénible l'évolution de l'idée symptomatique attachée au mot apoplexie.

Histoire des idées étiologiques sur Vapoplexie. Pour les anciens comme pour les modernes, les symptômes apoplectiques étaient la manifestation extérieure de la maladie : l'effet d'une cause. Celle-ci, cachée dans les profondeurs de l'organisme, resta longtemps abandonnée à l'hypothèse. L'imagination, appuyée sur de vagues analogies, sur des doctrines physiologiques fausses ou incomplètes, fit les frais des suppositions émises sur la cause et le mécanisme de production des phénomènes apoplectiques. Toutefois, dès l'origine de la science se trouvent déjà indiquées comme causes de l'apoplexie, d'un côté, la lésion de l'action fonctionnelle, de l'autre les conditions matérielles qui peuvent la déterminer. Ne peut-on pas

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reconnaître ici l'intuition de la cause prochaine et de la cause éloignée de l'apoplexie? C'est ainsi que nous voyons Hippocrate regarder comme cause prochaine de l'apoplexie l'arrêt de la circulation de l'esprit vital dans les veines. Galien attribuait Tapoplexie à des causes éloignées diverses produisant l'arrêt de la force vitale, telles que l'afflux du sang, l'opplétion subite des ventricules par une humeur pituiteuse, etc. Pour Avicenne l'arrêt des esprits sensitifs et moteurs est la cause prochaine de l'apoplexie; ces causes éloignées sont des lésions variées du cerveau, les obstacles matériels et surtout l'obstruction des vaisseaux. L'arrêt des esprits animaux (influx nerveux des modernes), et les obstacles apportés à leur libre circulation et à leur répartition régulière par Vohstruction des vaisseaux produite elle-même par le sang, la pituite, l'humeur séreuse ou phlegmasique, l'atrabile, etc., sont admis par la plupart des auteurs qui ont écrit jusqu'à la fin du dixseptième siècle (NymanUj 1629; Plater, 1650; Gortum, 1685; Malpighi, 1687 ; Sylvius, 1693). Ces idées persistent même chez Ponsart (1775) alors que déjà l'arrêt des esprits animaux par la compression du cerveau était plus généralement admis.

Basée sur des idées physiologiques plus justes, la compression du cerveau, en tant que condition mécanique du trouble fonctionnel apoplectique et de l'arrêt de l'influx nerveux, est appréciée à sa juste valeur par Bayle, 1678; F. Hoff'mann, 1733; Pinel, Burdach, 1808; Montain , 1811; Portai, 1812, etc.; et leur permet de comprendre comment des lésions cérébrales différentes pouvaient produire l'apoplexie. Mais déjà depuis la Renaissance, l'anatomie pathologique, cultivée avec ardeur, avait établi comme causes éloignées de l'apoplexie un certain nombre de lésions cadavériques. Vepfer (Observ. anatom. de apopleœia, 1675) insiste sur l'importance

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(le la distribution vasculaire à la base du cerveau , et relate comme apoplexies les observations de malades qui ont succombé à des hémorrhagies cérébrales ou méningées, même iraumatiques. Bayle [De apoplexia, La Haye, 1678) signale comme cause de l'apoplexie l'épanchement séreux ou la pituite comprimant la base du cerveau et l'origine des nerfs (p. 25et5/i).

V hémorrhagie cérébrale est surtout mise en évidence par les belles recherches de Morgagni [De sedih. et causis morbor., in epist. 2, 3, li, 5 et 60). Il décrit les foyers apoplectiques et leur évolution anatomique. Mais il admet aussi l'apoplexie séreuse et enfin (epist. 5) une apoplexie qui n'est ni sanguine ni séreuse. Il cite d'après Valsalva une apoplexie par suite d'abcès du cerveau.

F. Hoffmann (Opéra omnia, Genève 1753, t. II, p. 120) donne déjà de Vhémorrhagie cérébrale une description toute spéciale et la signale comme la cause la plus fréquente ; mais il reconnaît aussi une apoplexie sanguine et une apoplexie séreuse phlegmasique ou pituiteuse. La première serait due à une distension trop considérable des vaisseaux cérébraux par un sang rouge et abondant (congestion cérébrale) ; la deuxième à la pituite et au relâchement des parties.

A mesure que les recherches anatomiques se multiplient et révèlent chez les apoplectiques des lésions différentes, le principe anatomique intervient pour établir des espèces nouvelles. La congestion et l'hémorrhagie cérébrales représentent les variétés de Vapoplexie sanguine. Les exsudats séreux donnent Vapoplexie séreuse.

Ponsart (T'/mYe de Vapoplexie, Liège 1775), après avoir admis la division de l'apoplexie en sanguine et en séreusCj signale, avec Lieutaud et Petit, comme causes éloignées de l'apoplexie : des concrétions polypeuses dans les vaisseaux

NliVROPATIIlES.

du cerveau et des méninges ; des tumeurs variqueuses anévrysraales; le déchirement des artères carotides et vertébrales; des extravasats sanguins entre le cerveau et les méninges, et quelquefois dans la substance même de «ce viscère qui est forcé par le volume du sang, et présente de nouvelles cavités plus ou moins considérables. Mais ces épanchements ne sont pas toujours le produit de la pléthore, d'autant que ces crevasses n'y sont pas communes. »

Appuyés sur l'observation de cas d'apoplexie où les recherches nécroscopiques n'avaient pu mettre en évidence aucune lésion, quelques auteurs crurent devoir opposer aux apoplexies avec altération celles où cet élément étiologique n'existait pas. Ils admirent des apoplexies essentielles, des apoplexies sine materia. L'admission de cette espèce était largement préparée par les idées formulées sur la cause prochaine : Varrét des esprits animaux. Willis {Opéra omn., Lyon 1681, t. II, p. 196) attribue dans ces cas l'apoplexie à la suffocation des esprits animaux subitement éteints par certaines particules malignes ou narcotiques', Sulmatter, a un relâchement subit des nerfs; Nicolaï, à un spasme des méninges; Lecat et Weikhardt,' à un spasme des nerfs et des vaisseaux du cerveau (in Abercrombie, Rech. sur les mal. de Vencéph., trad. Gendrin, p. 293). C'est Gortum qui le premier appelle cette espèce sans lésion apoplexie nerveuse. On retrouve cette spécification jusque dans les livres les plus récents.

Les médecins analomistes des deux derniers siècles, et d'autant plus modernes, tout en mettant en évidence certaines lésions du cerveau ou de ses enveloppes, causes évidentes des manifestations apoplectiques, maintinrent néanmoins au mot apoplexie sa signification symptomatique ancienne.

L'élément anatomique n'intervient que comme principe de spécification secondaire, pour caractériser des espèces diffé-

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rentes d'apoplexie. La division classique en apoplexie : 1" sanguine, congestiveethémorrhagique; 2^* séreuse, et 3° nerveuse, est l'expression de cette première influence des recherches nécroscopiques.

Avec l'école anatoniique moderne , le principe nouveau acquiert peu à peu une prépondérance progressive. Les individualités morbides traditionnelles se décomposent; de nouveaux mots empruntés aux lésions servent à désigner des maladies que l'anatomie pathologique tend à mieux spécifier. Rien de plus légitime, de plus utile à la science. Mais ce qui ne Tétait plus, c'était de fausser le sens des dénominations symptomatiques admises depuis longtemps d'assurer prématurément qu'un groupe de symptômes, désignés jusque-là par un nom propre caractéristique, ne reconnaissait qu'une seule et même lésion organique, et de l'identifier avec cette lésion. Or c'est là ce que Rochoux fit pour Vapoplexie. Personne ne saurait méconnaître l'importance des travaux de Rochoux sur l'hémorrhagie cérébrale (Rech. sur l'apoplexie , 1814) ; mais il est difficile aussi de ne pas frapper d'une critique légitime la confusion de langage et l'exclusivisme doctrinal introduit par Rochoux dans Thistoire de l'apoplexie. Mieux que les anciens anatomistes, Rochoux étudia l'hémorrhagie de la pulpe cérébrale, ses causes, son évolution anatoniique et ses manifestations symptomatiques; ses travaux montrèrent les rapports de causalité qui rattachent les symptômes apoplectiques à l'irruption du sang dans la pulpe encéphalique. Certes il était légitime de faire de l'hémorrhagie cérébrale une affection distincte, spécifiée par une lésion anatoinique, et de la faire entrer comme telle dans le cadre nosologique. Rochoux et son école allèrent plus loin, ils changèrent la signification primitive du mot apoplexie pour l'identifier avec l'idée d'/iemorrhagie cérébrale; ils en firent le synonyme dCencépha-

NÉVAOPATlllES.

iorr/uKjie. Les convictions doctrinales autorisaient cette substitution d'idées et cachaient ce que la conCusion des mots avait de hasardé. Pour Rochoux, en effet, les symptômes apoplectiques n'appartenaient qu'à l'hémorrhagie : syinplônies et lésions étaient dans un rapport de causalité indissoluble, et surtout aucune autre altération ne pouvait produire les mêmes symptômes, dans la même forme et la même succession. Cette grave erreur, aujourd'hui parfaitement démontrée, a eu pour conséquence de fausser le sens du mot apoplexie, en l'identifiant avec l'idée dliémorrhagie de la pulpe cérébrale, et d'autoriser les anatomo-pathologistes à étendre la dénomination d'apoplexie à plusieurs autres hémorriiagies parenchymateuses ; on parla d'apoplexie spinale, d'apoplexie du poumon, d'apoplexie rénale, d'apoplexie de la rate, et en fin de compte la langue médicale moderne accepta le mot apoplexie pour désigner toute espèce d'hémorrhagie interstitielle ou parenchymateuse.

Quoique profonde, l'influence des travaux de Rochoux ne parvint ni à effacer le sens primitif du mot apoplexie, ni à imposer une doctrine erronée dans son exclusivisme. La clinique maintint la dénomination d'apoplexie, de symptômes apoplectiques, d'états apoplectiques, aux manifestations symplomatiques que les anciens avaient ainsi désignées, et protesta toujours contre la dissolution absolue de cette unité symptomatique. L'école anatomique laissa toutefois dans l'histoire de l'apoplexie une empreinte profonde qui n'est pas encore efl'acée. E71 principe, la plupart des auteurs modernes, depuis Rochoux, maintinrent au mot apoplexie sa signification symptomatique traditionnelle ; mais en fait, quand il s'agit de l'histoire de l'apoplexie, on ne trouve plus guère dans les livres de pathologie que celle de la congestion et de l'hémorrhagie cérébrale, telle que Rochoux l'a comprise; c'est par forme et comme appendice que l'on mentionne les épanchements